我院病历的质量控制主要为

第一篇：我院病历的质量控制主要为

我院病历的质量控制主要为：临床医师——科内负责医师——科主任，三级质量控制模式，完成后直接归档。一方面，病历主要由临床医师，按照自己在医疗工作的实际情况记录，并根据《湖南省病历书写规范》归类整理，由于工作经验不足或对《规范》的理解差异，容易出现疏漏个别病情记录或缺少对病历质量的自检，出现一些不规范描述、字迹潦草、附页的检查报告单粘贴混乱的现象。另一方面，各科的工作强度都比较大，上一级负责医师、科主任在繁忙工作中，难免出现对下级医生病历质量督察不到位就予过关，将病历档案；或者没有督促下级医生及时完成病历将其归档，这些问题的出现说明现有病历质控体系，对病历质量控制存在不足之处。我院医务科为纠正这些现象，从实处落实，明确专门的督查负责人狠抓病历质量，改变过去对病历质量的质控模式，建立了环节质量控制（科内三级质控）+终末质控（督察，反馈、整改，限时归档）相结合的病历质控模式。一 病案质量管理的原则

病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。

二 病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。

（一）医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

（二）质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。

（三）科室主任是科质控小组负责人，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。

（四）主诊医师负责主诊小组单元内部病历质量考核，具体落实组内质量监督，是科内质控活动的主要承担者，包括指导下级医师的病历书写，侧重于内涵质量的监控，是实时监控的重要一环。

（五）医务人员为个体的基本单元是病历内容体现的主体。其通过不断学习自我完善，确保病历质量各个要素的完备及内涵质量的提高。

三 我院提高病历质量的一些措施

（一）加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。针对行政管理人员组织院内外培训再教育，邀请上级单位知名专家讲座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。

1.重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。

2.院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。督查手术病例的术前各项准备工作的完善，包括术前手术风险评估及是否符合手术分级管理规范的要求，对未能按照要求完善术前准备的，责令暂停手术；督查六类特殊住院病例的相关制度的执行情况，如诊断不明、疗效不佳病例的讨论记录，危重病例科主任或副主任医师以上专业技术任职资格医师的查房记录，二次手术病例的规范术前讨论记录及医患沟通记录，严重并发症病例是否及时采取有效治疗措施。对存在问题及时反馈，院周会上通报。

第二篇：把控病历书写质量

把控病历书写质量，提升医疗服务品质

医疗质量管理是医院的永恒主题，病历质量是医院医疗质量的综合反映。病历的规范书写反映了医院核心制度的落实情况。五月份有关专家对我院进行了等级医院的复评，其中病案评审是必不可少的内容，总体得到了专家组的好评，但也存在很多缺陷和问题。而因为临床工作的繁忙，我们很多科主任及质控员也不太重视病案质量的管理，到6月份为止，几乎没有一个质控员上交病历质控单，也就是说今年以来病历质量控制就等于零，这是一个比较严重的问题，我们医务科认为到了不得不整改的时候，根据我院的实际情况，提出以下几项整改措施

一、领导重视，科室积极参与

随着《侵权责任法》的出台，人们的法律意识和自我保护意识的不断增强，病历作为医疗机构的重要文书已逐步走向公开，这也是在病历管理上对我们提出了严峻的挑战。目前，各医疗机构的业务建设普遍有所加强，虽然生化学、细菌学、X线、超声波、CT、核磁共振、同位素及电子计算机等已广泛应用于临床，但病历的地位不可动摇，仍是建立诊断的主要依据，所以在整个医疗行为过程中，病历管理显得尤为重要，因此应在加强业务管理和质量控制基础上，加大对病历质量控制方面的力度，各位临床科主任要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。

我院领导在病历管理上已经十分重视，成立了专门的病案质量管理领导小组，并有院长亲自担任组长，但在实际工作中，各位科主任因为业务工作繁忙往往有所忽略，据此我们提出重整病历质控员队伍，由各科主任选拔责任心强，工作积极，有培养前途的年轻人做质控员（具体要求另述），配合医务科做好工作。

二、质控管理内容完备，流程流畅，奖惩措施有力

医院这几年已经逐步完善了病案管理的各项制度，并以文件形式发至各临床科室，只是最近两年因为不断增加的繁重工作，而使得文件基本流于形式，没有得到很好的实施，希望通过本次整改，能使质量控制的内容趋于完备。

质控流程在我院已经有过几次改变，但流畅程度一直是一个问题，在此我们重申一下病历质控流程：临床医师-接受规范化病历书写培训（最主要是针对新进人员）→质控医师对本科室所有住院病历进行质量检查，并把发现的问题（包括好的和坏的）回报科主任→科主任每月抽查十份有质控员检查过的病历，将结果及整改情况上报医务科→医务科随机抽取全院归档病历的5%有各科室质控员轮流集中检查，并将病案书写缺陷及问题记录并反馈给本人→院部根据检查结果对病历书写医师进行相应的奖惩。

病历书写的奖惩措施医院一直都在做，但不是十分有力，在此建议将病历书写质量的好坏与科室奖金挂钩，奖可以重奖，罚可以重罚，并可以挂网公示，而对医生本人而言，病历书写质量应与个人职称晋升关联，比如说在五年内发现书写有一份丙级病历或三份乙级病历的医师可以延缓晋升或延迟聘任。

三、病历质控要抓重点，抓难点 所谓重点难点有两方面的意思，一是个别科室的科主任及质控员本身就不重视病历书写质量，因此要加大力度做好这部分人的思想工作，真正意义上做到全院医生全参与。二是把在屡次检查中存在病历书写缺陷的医师作为重点人员，加大对他们的培训力度和检查次数，如果屡教不改的可以调离临床一线工作，只有这些重点医师的病历写好了，才能使医院病历质量得到整体提高。

第三篇：成本科学控制为目的

成本科学控制为目的，采取有效措施，严格按照《材料管理考核管理办法》严把材料消耗关，大刀阔斧降成本。

通过下发红头文件、召开专业学习及考试等形式，全方位多渠道开展宣传活动，普及节能降耗知识。深入开展节能降耗，积极倡导健康、节约、环保型的生活方式，引导职工从点滴做起，从自身做起，培育节能减排先进典型，奖惩严明，使节能降耗成为广大职工的自觉行动。提高意识促节约。开展节能降耗等宣传活动，增强干部职工的节能意识。加大节能降耗监督网络建设，增强职工做好节支降耗工作的责任感和使命感，弘扬艰苦朴素、厉行节约、精打细算的优良作风，开展 “ 争当节约型班组、节约能手 ” 活动，从制度上确保节支降耗活动形成长远机制。

本着“谁使用、谁管理、谁负责”的原则，做好用电管理，落实节电降耗工作管理范围，及时掌握用电、节电动态。加强对井上下用电管理，井下严禁空开皮带、溜子，井上生活区杜绝长流水、长明灯现象，公寓内做到人走电源关，严禁个人使用非矿发各类电器，发现一次处以一定的经济处罚，确保矿井用电控制在指标内。

从严抓制度、细化管理、深挖内潜三方面入手，科学使用设备、材料。将材料消耗指标分解到区队、核算到班组、量化到岗位，强化事前控制、事中监控及事后分析，全过程、全方位控制成本费用。要求全矿干部职工特别是管理人员算细账，把每一分钱都用在刀刃上...矿煤节支降耗降低成本工作总结范文(全文共有1552个字)可完全免费阅读或下载全文。香当网为全国范文类知名网站，每一篇范文均为原创WORD文档，可以说是独一无二，稍作修改便可使用，即刻完成写稿任务。阅读与下载全文：

第四篇：病历质量管理制度

病历质量管理制度

1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：

1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。

1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。

1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。

3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。

6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则（试行）》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

第五篇：病历质量考核办法

遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）

为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。

一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。

二、考核办法： 2.1考核机构与组织

全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。

科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。

2.2终末质量评价：

2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。

2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。

2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。

2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案

2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：

1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成

4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成

5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录

6、缺病重（病危）患者护理记录

7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论

8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字

9、无麻醉记录

10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。

11、缺患方签名的知情同意书

12、首页主要信息未填写

13、缺手术安全核查记录

14、缺手术清点记录

2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：

1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。

2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷

三、住院病历管理要求 3.1住院处

病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。

3.2 医师主要职责

在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。

四、奖惩办法 4.1、住院病历：

按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:

（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。

（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。

（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。

（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。

（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。

（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。

（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。

（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。

（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。

4.2

门（急）诊病历

所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：

㈠ 对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元； ㈡ 不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元；

㈢ 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；

㈣ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：

1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）

2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；

3、漏填写疾病有关既往史等；

4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；

5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；

6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；

7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；

8、无治疗意见；

9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）

10、传染病漏报；

11、缺经治医师签名；

㈤ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：

1、主诉描述有缺陷者；

2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）

3、手术操作记录有缺陷、过简单者；

4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）

5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；

6、急危病人无上级医师的指导意见。

五、本办法至2017年1月1日起执行。

二〇一七年一月一日