第一篇：新野县景仁堂医院外科医疗质量考核标准(外科)
新野县景仁堂医院外科医疗质量考核标准
（2016年上半年）
一、规章 制 度 10分
1、首诊负责制度
严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。
2、会诊制度
1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。
2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。
3、危重患者抢救制度
科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。
4、查对制度
医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。未严格执行查对制度，发现一次扣1分。
5、医师值班、交接班制度 科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。
6、新技术准入制度
开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。
7、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。
科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。
二、质量控制12分
1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。
2、合理检查，DR检查阳性率＞50%，CT检查阳性率＞60%。
根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检查阳性率每降低5%，扣0.5分。
3、合理用药，药占比符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。
4、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。
5、中药各项指标符合医院相关规定。
根据药剂科统计资料，每超过或降低1%扣1分。
三、中医药特色16分
优势病种 8分
1、科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方案春夏秋冬走健康之路看四季养生网基本要素齐全。无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣2分。诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不齐，每个病种每项扣0.5分；未体现本科临床特色，每个病种扣1分。
2、医师掌握本专科诊疗方案。抽查2名医师，未掌握，每人扣2分，部分掌握，每人扣1分。
3、每年对诊疗方案实施情况及疗效进行分析、总结和评估、优化。（半年不考核）未对中医优势病种的疗效与特色 进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 1分，优化不符合要求，酌情扣分。
临床路径6分
1、科室至少选择2个病种进行中医临床路径管未实施中医临床路径管理，不得分，少1个病种扣1分。
2、医师掌握本专科常见病及优势病种临床路径。抽查2 名医师，未掌握中医临床路径，每人扣2分，掌握不全面，每人扣1分。
3、每年对中医临床路径的实施情况进行统计分析、提出完善和改进路径标准的建议。（半年不考核）未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析，不得分，未提出改进措施，扣1分。
中医服务项目2分 按要求开展中医特色服务项目。
根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2 项开展情况，未开展，每项扣1分。
四、医疗 文书35 分 病历 31分
1、严格执行《中医电子病历基本规范》。入院记录四诊资料完整；首次病程记录体现理法方药一致；病程记录体现理法方药一致；中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求；辩证使用中成药（含中药注射剂）。抽查5份归档病历，四诊资料不完整，每份扣0.5分；首次病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；中医方药记录格式不符合要求，每份扣0.5分；使用中成药无记录、未辩证或辩证不正确，每份扣0.5分。
2、落实三级医师查房制度。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查5份归档病历（可与第1条同时查），上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份扣0.5分
归档病历1分；上级医师对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份扣0.5分。
3、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。查疑难病例讨论记录本，并抽查2份讨论病历。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分，讨论中无中医内容，每份扣0.5分。
4、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，并抽查2份死亡病历，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣0.5 分。
5、严格执行临床输血相关法律、规范；加强临床医师输血知识教育与培训，严格掌握输血适应症；开展输血全过程质量管理监控与效果评价；及时识别输血不良反应，并采取应急措施。抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单，每份扣0.5分，申请单缺项酌情扣分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份病历扣0.5分；未落实输血前相关检测规定，每份病历扣0.5分；输血过程信息及效果评价不完整，每份病历扣0.5分；发生输血不良反应未及时采取应急措施并记录在病历中，每份扣0.5分。（输血科同时扣分）。
6、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份优势病种的归档病历，未执行本科诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符每份扣1分；部分执行，每份扣0.5分。
7、常见病及优势病种中医临床路径在临床中得抽查2份中医临床路径的归档病历，无临床路径表单，每份病历4 到应用。扣1分；未执行临床路径，每份病历扣1分；部分执行，每份病历扣0.5分
8、落实抗菌药物临床应用相关规定。可在上述备查病历中同时检查，发现使用抗菌药物不符合规定的，每份扣0.5 分。
9、制定常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分。抽查2份围手术期诊疗方案病种的病历，未按诊疗方案正确配合使用中医药，每份病历扣1分。
10、落实手术安全核查和手术风险评估制度、患者病情评估和术前讨论制度、患者知情同意制度等，手术全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中，手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。抽查3份手术病历。未按规定填写手术安全核查表、手术风险评估表，每份扣0.5分；未按规定签署手术知情同意书的，每份扣0.5分；未进行患者病情评估和术前讨论的，每份扣0.5分；未按规定书写术后病程记录的，每份扣0.5分；肿瘤手术离体组织未作病理学检查，每份扣0.5分。在架病历 科室按要求及时完成在架 6 病历书写。随机抽取在架病历进行检查，发现问题，每项扣0.5分。处方4分
1、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》的要求。抽查10张门诊中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5分。
2、严格执行《中成药临床应用指导原则》。抽查10张中成药处方，无病名诊断、证候诊断，每张扣0.5分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原则），每张扣0.5分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣0.5分。
五、设施设备管理 4分
1、按要求配置、应用中医诊疗设备。根据科室中医诊疗设备清单，抽查2种设备的使用情况，未使用，不得分；员工不能熟练操作设备，每人扣1分。
2、科室有专人管理抢救药品、器材、设备，定期检修、保养、消毒，及时补充，班班清点交接，随时处于齐全备用状态。无专人管理抢救药品、器材、设备，扣1分，交接不清扣0.5分，不能随时取用，扣0.5分。
六、医疗安全 12分
1、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.5—1.5分。对危急值未积极处理的，一次扣1分。
2、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报 7 相关职能科室。抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。
3、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣1—5分。
4、按照规定上报药物不良反应及药害事件。
根据药剂科资料，发现未按规定上报药品不良反应及药害事件，每例扣0.5分（药剂科同时扣分）。
七、人员培训 6分
1、科内业务学习每月不少于2次，每次参加人员比例大于80%，有培训计划、培训资料并记录。查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。
2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。
3、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。
4、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核）查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣1分。科研创新0分每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核）无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院2015 年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。劳动纪律2 分坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。发现迟到、早退、遛岗一次扣0.5分，旷工一次扣1分；发现一2 次着装不整扣0.5分。
八、其他资料3分
传染性疾病报告登记本、科主任月报表（下月10号之前报）、医学证明文书登记本、门诊日志登记本等。平时检查资料情况。每少一种登记本扣1分，登记有缺陷，每项扣0.5分。主任月报表漏报或延期不报一次扣0.5分。平时检查未积极整改，1次扣0.5分。
第二篇：外科科室医疗质量考核管理办法
外科科室医疗质量考核管理办法
为了提高我科医疗质量，减少医疗事故的发生，成立外科肛肠科医疗质量管理小组。
组长：岳正华
副组长：朱光勇
成员：高天林张福林胡远嵘付红碧
工作程序：不定时的对病历质量，护理质量，无菌操作，医务人员手卫生规范，科室卫生，等科室医疗活动进行监督检查。
2013-1-1
第三篇：关节外科医院感染质量控制计划
关节外科医院感染质量控制计划
1、加强医务人员手卫生，做好培训，督导工作发现不到位处，及时整改，使洗手依从性、正确率达95%。
2、加强清洁、消毒工作，搞好病房管理，减少人员探视，做好保洁员，陪人的卫生学管理。
3、做好重点部位医院感染防控工作，特别是手术部位，导尿管留置部位；将泌尿系感染率，手术部位感染绿控制在0.5%以下。保证围手术期术前预防性应用抗菌药物在患者皮肤切开前30分钟-2小时内合理应用抗菌药物，控制预防性应用抗生素的使用率，I类切口控制在50%以下；做好置导尿管前、后的护理。
4、严格遵守无菌技术操作规程。
5、做好医院感染病例的报告，落实医院感染预防与控制措施，对多重耐药菌感染患者做好隔离工作及终末消毒。尽量减少传播，降低医院感染的发生率。
第四篇：医院临床、医技科室医疗质量考核标准
医院临床、医技科室医疗质量考核标准
一、考核方法：
1．工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查，发现问题根据标准扣分。
2．每1分的分值为100元，从每年年终奖励中扣除
二、考核内容
【请示报告】
（1）开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。一次未做到扣2分。一年内至少开展2项新技术、新业务，否则扣１０分。
（2）院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科，并书写相关病情摘要，以便通知有关人员，因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者，扣10分。
（３）请求院外会诊，须提前两天报医疗科，并书写病情摘要，否则扣１０分。
（４）外出会诊、手术应由科主任安排，报院、部领导同意后方可出诊，严禁个人擅自外出会诊、手术。发现一次扣20分。
（５）门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告，认真填写门诊病历，否则扣３分。（６）发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内，将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室，否则扣5分。
（７）科室有重、危伤病员，应及时报告医疗科或医务部值班室，否则扣２分。
（8）设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记，及时维修，严禁私自拆装设备，否则扣5分。
【值班、交班】
（1）科室24小时应有值班医师在位，值班医师确需离开岗位时，科领导应指定人员代班，发现一次值班医师不在岗（会诊除外）扣２分。
（2）抽查发现值班医师未履行职责（值班制度第二条）扣５分。
（3）值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。
【消毒、隔离制度】
无菌操作时应戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；发现无菌操作不符合要求扣5分。
【检诊】
要求2小时内完成：询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”（时间不明确视为不符合要求）。未完成者扣3分。
【重危病人抢救】
积极接收重危病人的抢救任务，推诿或拒收（由医务部或院首长认定）一次扣10分。
【三级查房】
抽查住院病案发现七天以上无主治医师查房记录扣２分，无主任查房记录扣4分；十四天以上无主治医师查房记录扣8分，无主任查房记录扣10分（因公外出不在此范围），查房记录简单，不能反映病情和上级查房医师的水平扣3分。
【会诊】
（1）普通会诊应邀科室应在２４小时内完成。会诊不及时扣5分。
（2）急诊会诊时应邀科室应在电话通知后10分钟内安排医师赶到，会诊不及时扣10分。急会诊电话联系时应互报姓名和核对时间，未做到而致纠纷各扣３分。
（3）会诊科室应安排具有与邀请医师职称相应的医师应诊，会诊医师不能处置时，应及时报告其上级医师再次会诊；病情不明确时应主动、及时随访，不得以“无我科情况”或“排出他科情况……”而推诿。违反上述条款时扣10分。
【急、门诊】
（１）急诊科对急诊危重症病人（生命体征不稳定者）或外科复合伤病人可直接决定收入病房，任何科室
不得拒收，应积极进行诊疗处理，否则视为推诿，一次扣1５分。
（２）门、急诊部主任对本部医师上下班情况实行监督，发现有迟到、早退者，扣当事医师和主任各２分。（３）门、急诊医师实行首诊负责制，接诊病人后应具体询问病史、仔细体检、实施必要的影像和实验检查，作出诊断和处理，并认真、简明书写门诊病历；否则扣３分。
（４）遇疑难、重危或三次以上门、急诊的病人，应及时报告上级医师，共同检诊或专科会诊，否则扣5分。
（５）门、急诊医师为了单纯追求“回扣“，仅处方珍贵药品和大型检查，一例次扣３分。
（６）工作不认真、处理不及时、服务态度不好被投诉者，一经查实扣５分。
【手术室】
（1）各临床科室应于手术前一日（急诊例外）填写好手术通知单，送至手术室。手术通知单应注明非凡用品和可能的感染危险。违反此条例影响手术扣责任科室质量治理分10分。
（2）各科应在手术通知单通知的手术时间前15分钟完成必要的术前预备工作。因术前预备延误接病人属该科室责任，一次扣质量治理3分。因术前预备粗疏而在手术室再次预备，扣所属科室质量治理分5分。
（3）在病人进入手术室后，手术医师应及时进入手术室，协助麻醉并及时进行消毒等工作。发现一次未做到扣质量治理分3分；
（4）麻醉完成后等待手术医师30分钟内者扣5分，30分钟以上者扣10分。
（5）进入手术室的人员应按要求穿戴衣帽，并服从手术室人员的治理。发现一次不符合要求扣其所在科室质量治理分2分，拒不服从治理一次扣其所在科室质量治理分10分。
（6）术后手术医师应与麻醉师、手术护士共同护送病人返回病房，并进行生命体征观察，一例次未做到扣3分。
（7）院内参观必须事先通知，并经麻醉科主任（负责人）同意；院外参观应经医务部同意，否则手术室有权拒绝参观。非凡手术需增加参观人员时，由科主任与手术室护士长联系，安排时间，确定进入人数。不服从治理、擅自闯入扣当事人科室质量治理分10分。
（8）急诊手术应电话通知，并互报姓名和核对时间，及时送缴手术通知单，手术室应在接到电话后尽快（15-30分钟内）接病人；医师应在病人接走后5分钟内到达手术室；发现一次未做到扣相关科室质量治理分5分。
（9）每日下午18：20，应由麻醉科指派专人将当日手术情况录入微机，利于医疗日报上报。发现一次未做到者扣科室２分。连续2次未做到者扣科室质量治理分5分。
【转科】
（1）病人转科须经转入科室会诊同意，否则扣１分。
（2）转科时，转出科写“转出记录”，完善本科室的病历，由医师陪同病人，携带病历资料，一并送达转入科室。转入科接收后进行检诊，处置并写“转入记录”。不得重新办理入院手续。违反上述条款扣当事科室质量治理分３分。
【病案】
（1）病案首页科室填写部分由经治医师完成，要求认真、准确、符合有关规范，主治医师审核并签字，科主任审核并签字。原则上要求在病案送达病案室前（每月10号前）完成，临时出院经治医师不在班可延期三天完成，超一天扣1分。
（2）入院病历或入院记录最迟应在入院后24小时内完成，发现一次逾期未完成扣5分。
（3）复制病历、病历前后不符、病历有错别字、未及时打印、打印后未及时签名者，每发现1项扣2分。
（４）任何记录均应注明年、月、日，必要时应记明时间，书写格式正确，否则扣１分。（５）首次病程记录应在病人入院后2小时内完成。发现一份次未按时完成扣5分；格式不规范扣2分。
（６）病程记录应包括：当前主诉、病情变化、体检和检查结果分析、非凡检查及结果分析、诊疗处置、上级医师查房、手术记录、慢性病的阶段小结、出院小结等，缺一点扣1分。（７）病情危多变时，应随时记录；病重者，至于至少天天记录一次；病情较稳定者，每周不少于一次病情记录。不按规定书写病情记录者扣５分。
（８）病案评审专家检查后，对不合格的病案应由相关科室及时返修，发现一次未按专家意见返修或随意修改扣5分；返修时间为7天，超一天扣1分。
（９）每月病历评审结束后，对达不到要求的病历，每差５个分值，扣质量治理分１０分。
【申请、会诊单】
各种申请单、会诊单应逐项填写不得有误，病史及体检应简明扼要，书写工整，发现一项目不合格扣1分。
【医嘱】
（1）凡用于病人的药品、检查等项目均应下达医嘱，发现一次未做到扣5分。
（2）“作废”不规范或同一医师近期常有（3次以上）“作废”扣2分。
（3）不及时下达医嘱，影响检查、治疗者，发现一次扣３分。
（4）不按操作常规下达医嘱者发现一次扣５分。
【处方】
（1）药房按处方书写标准检出不合格处方，一张次不合格扣2分，（2）本院人员门诊、住院用药一次处方超过七日量，视为不合格处方，发现一张扣开处方者及发药者各2分。
（3）在门药房发现一张拿了医疗补助的本院工作人员的门诊处方，扣发药人员和开处方医师各２分。
【治理】
（1）收容任务达不到者，差1人，扣１０分。
（2）自产药品、检查、治疗项目等各种指标未完成者，差1项次，扣１０分。
（3）非凡医疗项目指标未完成者，差1份，扣5分。
（4）发现迟到、早退者，一人扣1分。
（5）院周会故不参加者，一次扣1分。
（6）私自免费者，按所免金额的5罚款并扣科室10分。
（7）严禁索取、索要财物、请吃、收受红包：一经查实按所收红包的5倍罚款，并扣科室10分。
（8）上级指示落实不果断、制度落实不严，给医院造成负面影响者，扣10分。
（9）因误班，广播通知一次，扣科室治理分2分。
（10）给病人发生纠纷，扣科室治理分2分。
（11）不挂号到科室就诊看病，影响医疗秩序者，发现一人次扣执行科室5分。
（12）由于操作不当或错误操作造成仪器损坏者，给予肇事者以维修费用的2 倍罚款，并扣科室治理分10分。
（13）未经器材科许可，私自拆修仪器，扣治理分5分。
（14）未经医院同意，私自将仪器外借，罚款科室治理分5分.（15）服务态度差，工作责任心差，病人或家属向医院反映，情况属实者：每人次扣科室治理分5分。
【医、技、药】
1、公共走廊、非临床科室卫生应保持清洁，有纸屑、杂物、仪器上有较多灰尘，或被院首长点名指出者，扣科室2分。
2、辅助科室收到标本后应及时检查报告，因未及时检查影响治疗时，扣辅助科室20分。
3、辅诊科室在执行检查后，病房报告应在当天发出，门诊普通报告应在2小时内发出，急
诊报告应及时发出。否则扣２分。
4、各种检查结果要真实可靠，否则，发现假报告一次扣20分。
5、因辅助科室不认真检查，发出错误报告，造成误诊者，扣10分。
6、发现有私自买药、卖药者，一次２0分。
7、严禁不开申请单私自免费检查，一经发现按所免金额的5倍给执行科室罚款并扣科室治理分10分。
8、接到其它科室求助报告，应及时处理并给予答复，举报一次扣科室治理分3分。
【各种诊医疗指标】
门、急诊诊断与出院诊断符合率、临床初诊与确诊符合率等各种指标均应达到三等甲级医院标准，年终由网络中心进行统计，每种指标少一个百分点扣治理分2分。
医疗质量治理常用统计指标
1、入院断与出院诊断符合率 ≥ 95%
2、手术前后诊断符合率≥90％
3、临床诊断符合率 ≥90%
4、CT检查阳性率 ≥ 60%
5、大型X线机检查阳性率 ≥ 50%
6、磁共振检查阳性率 ≥ 70%
7、临床化学室内质控各项CV值 在答应误差范围内
8、细菌质控 达到规定标准
9、危重病人急诊抢救成功率 ≥ 80%
10、危重病人病房抢救成功率 ≥84%
11、无菌手术切口甲级愈合率 ≥97%
12、麻醉死亡率 ≤0.02%
13、门诊、急诊处方合格率 ≥ 95%
14、门诊病历书写合格率 ≥90%
15、甲级病案率（无丙级病案）≥ 95%
16、X线摄片甲片率 ≥ 40%
17、院内感染率 ≤ 10%
18、无菌手术切口感染率 ≤0.5%
19、编制病床使用率 85%-93%
20、平均住院日 ≤18天
21、年病床周转次数 ≥17次
22、万元以上医疗设备、仪器完好率 ≥95%
23、万元以上医疗设备、仪器使用时间 ≥ 30小时/周]
24、医务人员三基考核合格率 100%
25、调配处方出门差错率 ＜1/1000026、灭菌制剂合格率 ≥ 90%
27、普通制剂合格率 ≥95%
28、B超、彩超检查阳性率 ≥ 30%
29、完成指令性任务 100%
30、差错、事故发生率 0
第五篇：2、外科系统质量控制内容及标准
一、外科系统质量控制内容及标准(一)科室管理
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。(2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。(3)执业医师、护士无超范围执业。(4)无虚假、违法医疗广告
(5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求(6)护士与床位比例符合医院规定的要求。(7)在一切医疗行为中无收受红包。(8)在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。
(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突 发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
(1)突发事件应急预案和医疗救助预案。(2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。(1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项 目或科研的能力。
(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委员以上职务。
(二)门诊医疗质量与持续改进
1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
(1)科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定,服从门诊部统一安排。
(2)门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、实习生单独上门诊。
(3)严格执行首诊负责制,门诊会诊制。
(4)对门诊医师。合理检查,合理治疗,合理用药有具体的监督措施。
(5)做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。
(6)在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规范。
(1)门诊病历书写规范,符合要求。
(2)门诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求。(1)执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。
(2)严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。
(3)在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
(4)所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。(三)病区医疗质量与持续改进
1、由具备执业资质的医师、护士,按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
(1)病区执行三级医师负责制度。
(2)普通患者入院后由当班医师和护士接诊,并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划,并在2小时内执行。(3)危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估,立刻通知上级医师到达现场处置病人,确定初步诊疗方案,并立即执行。
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗(药物、手术康复)计划/方案的适宜性,并记入病历。
(1)普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案,并逐步实施。
(2)危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任医师及以上 职称者担任组长,随时记录病人病情变化,及时调整治疗方案(3)在72小时内不能确诊的患者,科室应进行疑难病例讨论,确定诊治方案,并加以实施。
3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作应用临床路径使诊疗流程标准化
(1)根据病人临床特征,辅助检查及初始诊疗效果,确定病人下一步诊疗路径,根据专业特点,尽力达到诊疗流程的标准化。
(2)执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则特别是核心制度必须落实。
①交接班制度:实行晨交班制,每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接,并有记录。危重病人以及当日手术后病人应实行床旁交班。
②查房制度:入院2小时内应有住院医师查房,48小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任及以上职称医师查房:住院医师随时查看病人,主治医师上下午各查看次,危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房。周末应有主治医师及以上职称医师查房,节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
③疑难病例讨论制度:对诊断不明的病例,应进行疑难病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持④术前讨论制度:介入手术应进行术前讨论:对于疑难、复杂等可邀请相关科室参 与,应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
⑤会诊制度:急诊会诊随请随到,应在10分钟内到达现场,平诊会诊应在48小时内完成:会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
⑥转科、转院制度:需转科患者,应有转入转出记录转入科室应按新入院患者标准进行处置:精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,需经医务科同意执行。
⑦临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求:输血前患者应签署用血知情同意书,并进行输血前检查:血袋必须及时回收:输血应有记录。
⑧死亡病例讨论制度:对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。
4、严格执行《病历书写基本规范》。
①严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写,要求24小时内完成入院记录,8小时内完成首次病程记录,6小时内完成抢救记录,24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录,术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
②严格遵循病历的真实性,如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生,严禁伪造病历
③严格执行卫生部病历的相关规定,妥善保存病历,不泄 密。
5、加强医患沟通,维护患者权益。
①应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径,并有记录。
②特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权,并签知情同意书。
(四)护理质量与持续改进
1、加强病房管理工作,为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。
(1)病房环境整洁、安全、秩序良好。
(2)护理人员行为规范,仪表整洁,监护室护理人员职责分明,分床到位。
(3)护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范。(4)物品放置规范,标识、标牌醒目。
(5)病房设施、设备性能良好,确保使用过程中的安。
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程,患者转入、转出监护病房有记录。
(1)护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习,科室开展新业务、新技术建立护理常规及时,护理常规有补充、有修改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。(2)护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
(3)护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。(4)护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度,监护室有危重病人抢救工作流程。
(5)各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准落实到位。
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规,加强“三基三严”培训,“基本理论、基本知识、基本技能”。合格率达100%。
(1)科室有护理人员。三基三严。培训及考核计划,措施有落实,有记录。
(2)。基本理论、基本知识、基本技能。合格率大于100%。
4、临床护理工作以病人为中心,为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度,确保病员的安全,提高护理工作质量。
(1)临床护士实行分床护理,责任护士工作体现以病人为中心。(2)临床护理工作体现人性化服务,体现患者知情同意与隐私保护的责任,执行操作前实行告知义务。
(3)入院教育、住院教育、出院教育落实,记录规范。(4)床单元整洁、平整、无渣屑,物品放置规范,不杂乱。(5)病人衣着整洁,三短六洁。落实到位。(6)各种管理清洁、通畅,固定妥善,管道有标识。
(7)护理人员了解患者病情,主要治疗、护理要点等情况,能正确指导或协助病人采取各种标本。
(8)根据医嘱及病情开展分级护理服务,护理级别实施与医嘱护理级别相符,按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。
(9)提供适宜的康复和健康指导,检查康复训练的情况。(10)各种特殊检查护理措施到位。
(11)每月科室有质控自查记录,对存在问题有分析改进措施和效果反馈,记录完整。
5、加强对急救药品及器材的管理,抢救设备、设施齐备,完好,急救仪器处于备用状态。
(1)各病区的抢救药品、器材齐备,抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。
(2)抢救车实行专人管理,物品、药品定位放置,数量固定,补充及时。
(3)急救药品保存规范,无裸装,无变质及过期,基数固定,有交接、有记录
(4)保证护理人员对急救仪器能正确操作。
6、加强护理缺陷管理,制定并实施不良事件报告和管理制度。(1)病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序,重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。(2)制定预防不良事件的防范措施,上报制度及流程,不良事件报告率100%。
(3)护士严格执行查对制度,认真执行医嘱,有签名、有登记。(4)毒麻药基数固定,专人、专柜、加锁管理,交接班记录及时,未用完的毒麻药品有销毁记录,空安瓿回收。
(5)药品分柜放置,标识明确:药敏标识规范、醒目,高危药品有红色标示。
(6)保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性,危重病人有护理常规,措施要具体,检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效;对危重病人是否实行床旁交接;对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。(7)输血前核查制度,输血操作规范,输血过程实施监测并有记录。
7、按照医嘱要求观察病情,根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。
(1)护理计划及时落实到位,措施有针对性。(2)体温单填写规范,记录完整。(3)医嘱处理及时,查对认真,记录规范。
(4)护理记录客观、真实、及时、完整,重点突出能体现专科特色,记录要具有连续性,频次符合规定要求。
8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加强重点环节的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染(1)护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作,并有效实施。
(2)护士严格遵守无菌技术操作规程,严格按照规程进行护理活动。
(3)护士严格执行手卫生制度,坚持七步。洗手法定期接受手卫生监测。
(4)各种消毒监测达标,资料齐全,记录完整。
(5)无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无过期及破损。(6)使用中的消毒液有监测,有标识,无过期。(7)用后物品处理规范。
(8)垃圾分类存放,锐器有专门容器收集,处理及时(五)患者服务与持续改进
1、医疗服务的可及性与连贯性。
(1)应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院,出院及健康教育和随访的连贯性。
(2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行为规范的要求。
(3)患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
2、维护患者的合法权益。
(1)患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利患者在知情的情况下有选择的权利。(2)科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务,特殊检查,治疗和用药应签订书面。知情同意。(3)保护患者隐私权,尊重民族习惯,宗教信仰。
3、患者投诉与纠纷处理。
科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷并有记录及整改意见。
4、患者及其家属教育与沟通。
(1)医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。
(2)科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊疗活动。
5、就诊环境管理
(1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。(2)保护患者的隐私。
6、患者评估。
(1)科室负责对患者进行病情评估管理。
(2)患者评估的结果应在住院病历中有记录,用于指导对患者的诊疗活动。
(六)患者安全目标与持续改进
1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。
(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。(2)实施任何介入或有创诊疗活动前,应与患者或其家属沟通,并签署知情同意书。
(3)建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段,特别是NCU及手术患者。
2、提高用药安全。
(1)病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报(2)在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。
3、建立实验室“危急值”报告制度。(1)必须执行“危急值”报告制度。(2)科室对“危急值”报告应有登记。
(3)科室对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。
4、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生,防范与减少患者压疮发生。
(1)病区应有警示标识和语言提示等,防止患者跌倒、坠床事件发生。
(2)建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案。(3)建立压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。(4)认真实施有效的预防压疮护理。
5、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。
(2)针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。(3)主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。(七)医院感染防控与持续改进
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。
按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。
2、合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测。
(1)严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。(2)严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则，(3)氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外,其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持
(4)积极开展病原微生物的送检及培养,特别是血尿、便、痰或其他体液
(5)积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的检测,服从医院感染办公室的工作要求。
3、病区医院感染防控。
(1)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术标准预防、手卫生规范。
(2)可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。(3)严格执行医疗废物及污水分类管理,标识清楚。
4、教育与培训。
医务人员必须接受医院感染培训每年不少于2学时。(八)手术治疗管理与持续改进
1、实行手术分级管理,确保手术质量。(1)实行手术四级管理制度
(2)建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范,责任到每一位医师,有定期能力评价与再授权的机制,严禁未经授权越级手术。
(3)特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度
2、实行围手术期质量控制,规避手术风险。
(1)术前:应对患者诊断、手术适应症,术式选择进行充分评估,特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位,手术前各项查对无误。择期手术患者,手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。(2)术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。
(3)术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人,并有记录。做好患者手术后治疗与护理计划工作,并记录在病历中。(4)手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》,规避手术风险。
(5)大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度,达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。
(6)加强“二次手术”。管理,建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
3、积极做好术后教育、功能锻炼和随访,努力提高患者术后生活质量。
术后积极做好康复教育、功能锻炼指导,并建立随访。(九)科室质量评价指标与重点监测指标
1、科室医疗质量评价指标(1)平均住院日≤
天;(2)病床使用率≥
%(3)药品收入占总收入比例为
%(4)择期手术患者术前平均住院日≤3天(5)急危重症抢救成功率≥85%(6)入出院诊断符合率≥95%(7)临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%(8)清洁手术切口甲级愈合率≥95%(9)清洁手术切口感染率≤1.5%(10)甲级病历率≥90%(11)术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%(12)输血适应症合格率100%,成分输血比例≥85%(13)手术安全核查率100%(14)医嘱、处方合格率≥95%(15)医院感染现患率≤10%
2、科室重点监测指标(1)压疮发生率(2)跌倒发生率;(3)管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管胃管、引流管、深静脉插管等):(4)意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等)(5)24/48小时重返ICU率；
(6)手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；
(7)手术患者肺计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数;(8)医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管导致血行感染、留置导管致感染等)；(9)医疗器械不良事件报告。(10)药品不良反应报告。(十二)科室各种记录
1、临床科室主任
(1)会议记录——记录医院召开的各种会议内容,科室召开的各种会议内容。
(2)质控记录——包括科室质量与安全管理的各项工作计划、总结和实施记录。科室质控小组活动记录。记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题及奖惩与改进措施,至少每季一次。
(3)业务及制度、法律法规学习培训记录——记录院科两级各种技术培训、考核、演练、业务学习等方面的内容。(4)疑难、危重病例讨论记录——记录各科室对疑难危重病人病情进行讨论的记录,不得打印、粘贴。
(5)死亡病例讨论记录——记录各科室对死亡病人进行讨论的记录,不得打印、粘贴。
(6)交接班记录——分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进行交接的内容。有入院、转诊、转科的病情交接记录。
(7)医疗安全(不良)事件记录(包括医疗差错记录临床用药 不良反应记录)——记录本科室医护人员在临床医疗工作中发生的差错事故及患者在用药过程中发生的各种不良反应等方面的内容。
(8)急危重症抢救记录本——患者姓名、诊断、参加抢救人员姓名及职称。
(9)抗菌药物应用记录本
(10)出院患者登记本——记录本科室出院病人的个人基本信息及诊疗信息,对出院患者进行健康教育、出院随访、出院预约诊疗均有记录
(11)危急值报告记录一记录相关医技科室报告的患者的。危急值。,医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。(12)单病种临床路径登记本——单病种、临床路径实施的各种记录
(13)非计划再次手术记录本。(14)新技术新项目讨论记录本
(15)医疗纠纷、投诉记录——医疗纠纷、医德医风记事、投诉记录、患者满意度记录等
(16)职业暴露记录——记录医护人员在工作中自身受到的职业伤害。
(17)设施设备定期检查保养记录本。(18)科室质量管理数据库记录
2、临床护士长日常记录除护士长工作手册规定之外还将 增加:(1)医院感染管理记录;(2)患者健康宣教记录;(3)毒麻精药品管理记录;(4)护士绩效考核有记录(5)病情危重患者转运
(6)护理安全(不良)事件有报告记录(十三)科室培训与考核
1、住院医师规范化培训,实地查看教学设备、设施,现场查看培训条件。
2、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
3、相关的法律法规培训与考核。
4、岗位执行规章制度及履行岗位职责的培训及考核。
5、有对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到90%。
6、预案及应急知识培训与考核。
7、技术操作规范和临床诊疗规范培训与考核。
8、相关岗位技能与能力培训与考核。
9、医疗风险事件的预警及防范培训与考核。
10、全面质量管理、安全教育和医疗质量管理制度培训与考核。
11、科室质量管理小组的质量管理和相关质量管理技能培训与考核。
12、医疗纠纷案例培训与考核。
13、知情同意和告知培训与考核。
14、患者安全目标相关制度培训与考核。
15、临床路径和单病种管理培训与考核
16、患者病情评估培训与考核。
17、病历书写基本规范培训与考核。
18、抗生素合理使用培训与考核。
19、特殊岗位（急诊、重症、手术、麻醉、传染病、药事管理等）特殊岗位伦理与技能培训与考核。
20、相关负责人对创建“平安医院”主要内容知晓率和岗位职责知晓率≥90%。
21、各部门管理人员,各科室负责人对医院的规划目标以及本部门,本科室的计划任务知晓率≥90%。
22、多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓医院的宗旨,远景与目标及功能任务员工知晓率≥80%。(十四)科室案例模拟 医疗方面:
1、紧急抢救下口头医嘱、电话医嘱下达的程序。
2、模糊不清、有疑问的医嘱澄清流程。
3、危急值报告及追踪程序。
4、手术安全核查及手术标识，标识执行率100%。现场查看正在进行的手术是否有麻醉医师参加的手术安全核查并签字。
5、手清洁、手消毒、外科洗手的依从性，洗手正确率95%。
6、针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果。现场模拟指定手术与指定患者，了解告知效果。
7、急诊科有重大突发事件医疗抢救演练。
8、现场模拟急危重症患者,了解救治连贯性的体现。
9、三级医师查房。护理方面
1、查对方法正确,出声查对,两种方式核对患者身份。
2、关键流程、重点患者的身份识别与转科交接。
3、紧急抢救下口头医嘱、电话医嘱下达的程序。
4、模糊不清、有疑问的医嘱澄清流程。
5、手术安全核查及手术标识，标识执行率100%。现场查看正在进行的手术是否有麻醉医师参加的手术安全核查并签字。
6、手清洁、手消毒、外科洗手的依从性，洗手正确率95%。
7、特殊药品存放、标示和储存(制度、存放、标识专柜专人、专用账册)。
8、高浓度电解质、听似看似等易混淆的药品的贮存与警 示识别(随机挑选部分此类特殊药品请其辨识)
9、输液反应应急预案。
10、输液正确执行核对100%。
11、护理人员预防压疮操作规范。
12、护理有紧急情况下人力资源调配演练。
13、有围手术期的常规和处理流程，并有效执行。观摩、模拟2名护理人员对围手术期患者实施评估与其本人及家属进行解释教育等有效沟通的情况。
14、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。观摩/模拟2名护理人员对住院患者实施健康指导、教育与促进工作。
15、定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。到病区访谈护士长,用案例说明落实查房、会诊等制度解决疑难护理问题有成效。
16、有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。追踪至少2例手术患者从入手术区域到手术开台的全过程。
17、护士防范给药差错的措施及执行处方或用药医嘱是否核对。
18、护理管理检查非手术科室责任护士,说明对所负责的重症患者分级护理执行情况。
19、现场查看护理单元对优质护理服务措施的实施情况。20、查责任护士“八掌握”情况。了解患者病情及护理的重点内容情况。
21、实地访视:现场查看或追踪查看门诊、病房等部门器械、器具和物品的处理情况。追踪检查临床科室重复使用的物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及灭菌)完成。(十五)应急预案与演练
1、医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程,掌握应急技能和防灾技能。
2、有信息安全应急演练。
3、有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练。
4、有突发食品安全事件应急演练。
5、有安全保卫应急预案,每年至少组织一次演练。
6、特殊部门的消防演练,至少每年进行一次。
7、建立全院保障装备应急调配机制。定期(每年至少一次)进行装备应急调配演练。查看应急物资管理。现场查看库存储备情况。
8、传染病有职业暴露的应急预案,处置流程明确,并组织演练。查看职业暴露的应急预案,处置流程、演练记录。
9、根据传染病疫情,适时开展传染病处置演练,根据演练总结改进传染病管理,提高应急处置能力。
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