神经内科医疗质量考核标准20120809(共5篇)

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第一篇:神经内科医疗质量考核标准20120809

神经内科医疗质量及安全考核标准

一、岗位职责完成情况

1)首诊负责制完成情况(未完成者发现一次 停职一周,并停发当月奖金)2)各级医生查房及时完成情况(发现一次扣1分)(各级医生不及时查房发生医疗纠纷者按各级医生职者给予相应处罚)

3)主管医生时刻追踪所管病人各种检查结果情况(发现一次扣1分)

4)副班对病房病人的辅助检查报告单分发情况(发现一次扣1分)5)副班对病房病人各种检查异常结果处理及时情况(未完成者发现一次 停职一周,并停发当月奖金)6)下级医生请示报告及时情况(发现一次扣1分)7)白班负责各种会诊及时完成情况(发现一次扣1分)8)任何医生接“危急值”报告后及时处理情况(未完成者发现一次 停职一个月并停发当月奖金)9)发生投拆情况(发现一次扣1分)10)知情告知情况(发现一次扣1分)11)规范化治疗(发现一次扣1分)

二、病历质量 1)病历及病程记录及时完成情况(发现一次扣1分)2)出院病历于三天内按时归档情况(发现一次扣1分)3)病历未及时修改 每月查二次 未完成者每份病扣罚住院医师50元(因同一分病历被罚款三次者计为一次乙级病历 按医院相关规定执行)4)有下列情形之一者每发现一次扣罚 住院医师 30元、主治医师10元、质控医师10元

①未针对病因使用药品(使用以及更换药品无目的)②各种检验检查无目的③检查结果回报后未写明与相关疾病关系(阳性或阴性对相关疾病有什么意义)。

三 临床路径及单病种质控完成情况(发现1例未进入路径者扣1分,发现1例未进行单病种质控者扣2分)

四、每位医生病人平均住院天数为9.7天 超1天者扣1分

五、每位医生药品比例为37.5% 每超过1个百分点扣1分

可扣分之处每发现一次不合格扣1分不封顶,每1 分为当月奖金的10%,所扣奖金按比例发给未扣分者。

停职期间主要学习医疗核心制度及相关的法律法规, 对于明知故犯,屡教不改者,上报医务科及医院人事科,留职观察,留职观察期间仍不悔改者上交到医务科。

2012年8月9日

神经内科

第二篇:神经内科医疗质量管理

内二科室医疗质量管理制度落实

1、病历书写制度的落实

1)、执行病历书写制度,由本科医生书写入院病历。

2)、新入本科室的住院医生需书写8份完整住院病历,并得到本组最高职称医生的允许,科主任同意才能书写入院病历。

3)、实习医生,轮转医生,进修医生一律书写完整住院病历,由主治医生在48小时内修改。4)、新入院的2级护理病人由值班医生书写首次病程记录,次日由床位医生完成入院病历。在入院病人较多的情况下,可呼叫二线或床位医生协助书写。

5)、新入院的1级护理病人由值班医生书写首次病程记录,入院病历。在入院病人较多的情况下,可呼叫二线或床位医生协助书写。

2、查房制度的落实

1)、住院医生保证每日查房一次,负责病人的初步诊断,治疗方案,进一步检查,告知病人与家属病情的初步情况和经济投入等相关问题。如有特殊病情要向值班医生交代。重要检查和重要会诊要参加。

2)、密切观察病情,及时向本组主治医生,首席医生汇报,如其他原因上级医生缺位,可向科室指定的临时负责人汇报。

3)、首席医生对本组病人负责,每周查房两次,新入院的病人次日要有上级医生查房。负责告知病人与家属病情的诊断,预后,风险,对重要治疗作出决定并亲自实施。

4)、在病人发生重大变化,危及病人安危时,或突发事件发生时,对病人预后有重大意义的诊断决策本组有分歧时可越级向科主任汇报。5)、周内未能确诊的病人必须报请科室,申请科内讨论。3、值班制度的落实

1)、服从总住院医生的排班,如有特殊事情需提前通知。

2)、按时接班,对病区的病人须进行巡视,晚查房1次,对重点病人要重点观察。3)、如需离开病房(如急会诊)必须告知值班护士去向,或请2线医生帮助。4)、任何时候如本组上级医生联系困难,可向本科室的其他主治医生,首席医生,科主任汇报,请求支持。

5)、不允许私自调班,需得到总住院医生的同意。

4、会诊制度的落实

1)、科室安排专人会诊,于每日上午12时以前完成头一天的会诊,并登记工作量。如因工作或其他原因不能完成,请及时向总住院医生反映,不得延误。

2)、急会诊由值班医生完成。12时—18时由8—6班完成,18时以后由当日夜班和次日夜班完成。

3)、如有疑难病例会诊困难时,逐级向上级医生反映。

5、专家专科门诊制度的落实

1)、按专家专科门诊的安排准时出门诊,不允许无故停诊,如有特殊情况需要停诊,须提前通知挂号室。

2)、实施首诊负责,当日能解决的当日能解决,当日不能解决的请预约病人。3)、遵守门诊病人登记制度,传染病登记制度。

6、处方书写制度的落实按相关规定执行

7、疑难病例讨论制度的落实按相关规定执行

8、查对制度的落实按相关规定执行

9、交接班工作制度的落实按相关规定执行

10、首诊负责制度的落实

1)、首先检查生命体征,需要抢救时立即在我科进行,待生命体征稳定后在联系他科。2)、生命体征稳定的可联系他科,如他科无床位可征求病人的意见暂时留住我科。

11、病历质量的保证

1)、各级医生必须按病历质量的要求来完成。

2)、首席责任医生负责本组的病历质量及环节质量。3)、总住院医生进行不定期的质量检查。

4)、科主任,科副主任负责终末质量的检查。

5)、每月进行本科室的病历点评,由科主任,科副主任负责。6)、病历质量扣分与考核分挂钩,每月公布一次。7)、科室病历质量的责任人是各组的首席责任医生,总住院医生,科主任,科副主任。

2

第三篇:口腔科医疗质量评价体系与考核标准

口腔科医疗质量评价体系与考核标准

(月份)

评价指标

评价要点

评价方法

分值

评分

一、科室管理(50分)

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当月质控考评为零分。

一票否定或倒扣分(做到打√,做不到打×)

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。

1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括:首诊负责制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级及分类管理制度,术前讨论制度,手术安全核查制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,抗菌药物临床应用管理制度,交接班制度,医师告知与患者知情同意制度,医疗责任追究制度等。

科室规章制度岗位职责不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一条扣1分。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。

每月随机抽查医护人员一至两名,不熟悉相关制度者,酌情扣分。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的,酌情扣分。

4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。

1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。

无相应预案不得分。

2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。

无联系渠道酌情扣分。

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。

无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。

无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。

未进行考评的不得分。

6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。

1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级)继续教育项目或科研的能力。

未达到规定要求的酌情扣分。

2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级)学术组织任委员以上职务。

未达到规定要求的酌情扣分。

二、门诊医疗质量与持续改进(100分)

1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。

1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定,服从门诊部统一安排。

未按规定执行者不得分,不服从门诊部安排者视其情节轻重,酌情扣分。

2、门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。

发现不按时出诊,套排,顶替者不得分。

3、严格执行首诊负责制,门诊会诊制。

未严格执行者视其情况酌情扣分。

4、对门诊医师“合理检查,合理治疗,合理用药”有具体的监督措施。

无监督措施不得分,监督措施不到位者视情况酌情扣分。

5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。

无相应预案及措施不得分。

6、医师以上职称门诊所占比例≥60%。

未达比例者不得分。

7、在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗。

发现医师擅自离岗者不得分。

2、门诊医疗文书书写规范。

1、门诊病历书写规范,符合要求。

不符合书写规范酌情扣分。

2、门诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。

不符合书写规范酌情扣分。

3、严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求。

1、执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。

未及时上报疫情者不得分。

2、严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。

未严格遵照预检、分诊制度,酌情扣分。

3、在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

未执行好消毒隔离措施,酌情扣分。

4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

未做好无菌操作,酌情扣分。

4、口腔专科门诊管理规范。

1、口腔门诊标识清楚,专业布局合理。

未按相关要求执行不得分。

2、严格执行口腔科疾病诊治技术规范和操作规程。

未按相关规范和操作规程执行不得分。

3、严格按照《医院感染管理办法》认真做好口腔门诊医院感染控制工作。

未按《办法》执行不得分。

4、做好门诊口腔病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救药品、药品准备。

无相应预案及措施不得分。

5、口腔专科病例书写规范,符合相关要求。

不符合书写规范酌情扣分。

三、病区医疗质量与持续改进(200分)

200

1、由具备执业资质的医师、护士,按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

1、病区执行三级医师负责制度。

未执行三级医师负责制度不得分。

2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊,并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划,并在2小时内执行。

未在规定时间内执行的酌情扣分。

3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估,立刻通知上级医师到达现场处置病人,确定初步诊疗方案,并立即执行。

未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。

2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗(药物、手术、康复)计划/方案的适宜性,并记入病历。

1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案,并逐步实施。

未按规定执行的不得分。

2、危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任医师及以上职称者担任组长,随时记录病人病情变化,及时调整治疗方案。

未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。

3、在72小时内不能确诊的患者,科室应进行疑难病例讨论,确定诊治方案,并加以实施。

科室未进行疑难病例讨论的不得分。

4、急诊手术必须请示主治以上医师,查看病人确定治疗方案,方能执行。

未按规定执行的不得分。

3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作;应用临床路径使诊疗流程标准化。

1、根据病人临床特征,辅助检查及初始诊疗效果,确定病人下一步诊疗路径,根据专业特点,尽力达到诊疗流程的标准化。

无诊疗路径的不得分,诊疗次序混乱的不得分。

2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则,特别是核心制度必须落实。

1)交接班制度:实行晨交班制,每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接,并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。

2)查房制度:入院2小时内应有住院医师查房,48小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任及以上职称医师查房;住院医师上、下午各查看一次,危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次,副主任以上职称医师每周至少查房一次。

3)疑难病例讨论制度:对诊断不明的病例,应进行疑难病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。

4)术前讨论制度:择期手术应进行术前讨论;对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与,应在副主任医师以上职称医师主持下进行。

5)手术分级制度:病房严格执行各级医师手术分级制度管理。

6)会诊制度:急诊会诊随请随到,应在10分钟内到达现场,平诊会诊应在48小时内完成;会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。

7)转科、转院制度:需转科患者,应有转入转出记录;转入科室应按新入院患者标准进行处置;精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,需经医务科同意执行。

8)临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求;输血前患者应签署用血知情同意书,并进行输血前检查;血袋必须及时回收;输血应有记录。

9)死亡病例讨论制度:对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。

未能落实相应核心制度的,视其情况发现一条未执行该项不得分,对核心制度落实不到位的,视其情况酌情扣分。

4、严格执行《病历书写基本规范》。

1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写,要求24小时内完成入院记录,8小时内完成首次病程记录,6小时内完成抢救记录,24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录,术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。

未在规定时间内完成相应记录的,视其情节轻重酌情扣分。

2、严格遵循病历的真实性,如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件,严禁伪造病历。

一旦出现伪造病历,提前书写病历,电子病历复制的均不得分。

3、严格执行卫生部病历的相关规定,妥善保存病历,不泄密。

出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。

5、加强医患沟通,维护患者权益。

1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径,并有记录。

无相关记录者不得分。

2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权,并签知情同意书。

无相应知情同意记录的不得分,无患者或患者法定代理人签字的不得分。

四、护理质量与持续改进(200分)

200

1、加强病房管理工作,为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。

1、病房环境整洁、安全、秩序良好。

病房环境部整洁、秩序不好扣1分;存在安全隐患扣1分。

2、护理人员行为规范,仪表整洁,监护室护理人员职责分明,分床到位。

不符合要求各扣1分。

3、护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范。

无工作计划及总结各扣2分;护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。

4、物品放置规范,标识、标牌醒目。

物品放置不规范扣1分,物品放置与标识不符扣1分;标识不清扣0.5分。

5、病房设施、设备性能良好,确保使用过程中的安全。

病房基础设施、设备不全扣1分;设施、设备性能不好,不能确保使用过程中安全扣2分。

2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程,患者转入、转出监护病房有记录。

1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习,科室开展新业务、新技术建立护理常规及时,护理常规有补充、有修改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。

未按要求组织学习的每项扣0.5分,护理常规建立不及时扣0.5分,无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。

2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

现场询问3名护士,上述内容掌握不全每人扣1分。

3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

现场查看,落实有缺陷各扣1分。

4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度,监护室有危重病人抢救工作流程。

现场查看落实各项核心制度的情况,未落实扣1分,落实有缺陷扣0.5分。

5、各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准落实到位。

现场抽查3名护士,执行有缺陷每人扣1分。

3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规,加强“三基三严”培训,“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。

1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划,措施有落实,有记录。

科室无相关培训及考核计划的每项扣1分;无培训、考核原始资料扣1分;记录不规范扣0.5分。

2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率大于100%。

现场抽考护士“三基三严”情况,1人不合格扣1分。

4、临床护理工作以病人为中心,为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度,确保病员的安全,提高护理工作质量。

1、临床护士实行分床护理,责任护士工作体现以病人为中心。

未实行分床护理的不得分,未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5~1分。

2、临床护理工作体现人性化服务,体现患者知情同意与隐私保护的责任,执行操作前实行告知义务。

抽查3名患者,不知道责任护士的每人扣0.5分;未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣05.~1分;对患者隐私保护落实不到位扣1分。

3、入院教育、住院教育、出院教育落实,记录规范。

抽查3名患者,健康教育落实不到位每一例扣1分。

4、床单元整洁、平整、无渣屑,物品放置规范,不杂乱。

抽查3名患者,一项未达到要求扣1分。

5、病人衣着整洁,“三短六洁”落实到位。

抽查3名患者,一项未达到要求扣1分。

6、各种管理清洁、通畅,固定妥善,管道有标识。

抽查3名患者,一项未达到要求扣1分。

管道护理未落实扣0.5分,未标识扣0.5分,未达到有效引流扣0.5分,固定不妥善扣0.5分。

7、护理人员了解患者病情,主要治疗、护理要点等情况,能正确指导或协助病人采取各种标本。

抽查3名护士,未达到要求每人扣1分。

8、根据医嘱及病情开展分级护理服务,护理级别实施与医嘱护理级别相符,按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。

抽查3名患者,护理级别与医嘱不符扣0.5分;未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。

9、提供适宜的康复和健康指导,检查术前健康指导和术后康复训练的情况。

抽查3名患者,未落实的各扣1分;落实不到位各扣0.5分。

10、各种特殊检查护理措施到位。

未达到规定要求的每人扣1分。

11、每月科室有质控自查记录,对存在问题有分析、改进措施和效果反馈,记录完整。

无自查原始资料扣1分,对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分,无记录扣1分。

5、加强对急救药品及器材的管理,抢救设备、设施齐备,完好,急救仪器处于备用状态。

1、病区、门诊的抢救药品、器材齐备,抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。

未达到规定要求的每一项扣1分。

2、抢救车实行专人管理,物品、药品定位放置,数量固定,补充及时。

未达到规定要求的每一项扣1分。

3、急救药品保存规范,无裸装,无变质及过期,基数固定,有交接、有记录。

急救药品过期、变质不得分;未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每 一项扣0.5分。

4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。

抽查3名护士,未达到要求各扣1分。

6、加强护理缺陷管理,制定并实施不良事件报告和管理制度。

1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序,重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。

无管理制度、应急预案与处理流程的不得分,不符合要求的各扣0.5分。

2、制定预防不良事件的防范措施,上报制度及流程,不良事件报告率100%。

无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分;隐瞒不报者不得分。

3、护士严格执行查对制度,认真执行医嘱,有签名、有登记。

抽查3名护士,查对制度执行不到位,每人扣1分;医嘱漏执行扣2分。

4、毒麻药基数固定,专人、专柜、加锁管理,交接班记录及时,未用完的毒麻药品有销毁记录,空安瓿回收。

未按规定要求管理不得分;交接记录执行不到位扣1分。

5、药品分柜放置,标识明确;药敏标识规范、醒目,高危药品有红色标示。

药品混装、裸装各扣1分;药敏标识不规范扣0.5分;高危药品无红色标识扣1分。

6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性,危重病人有护理常规,措施要具体,检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效;对危重病人是否实行床旁交接;对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。

对高危患者未进行风险评估扣1分;无警示标识扣1分;护理措施落实不到位,患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。

7、输血前核查制度,输血操作规范,输血过程实施监测并有记录。

执行有缺陷的每项扣0.5分。

7、按照医嘱要求观察病情,根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。

1、护理计划及时落实到位,措施有针对性。

1项不符合要求的每项扣1分。

2、体温单填写规范,记录完整。

体温单填写不全每项扣0.5分。

3、医嘱处理及时,查对认真,记录规范。

医嘱处理不及时扣1分;未做到班班查对扣1分。

4、护理记录客观、真实、及时、完整,重点突出,能体现专科特色,记录要具有连续性,频次符合规定要求。

一项不符合要求扣0.5分。

8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范,加强重点环节的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染。

1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作,并有效实施。

抽查3名护士,不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣1分。

2、护士严格遵守无菌技术操作规程,严格按照规程进行护理活动。

执行有缺陷发现一次扣1分。

3、护士严格执行手卫生制度,坚持“七步” 洗手法,定期接受手卫生监测。

洗手不规范扣0.5分;手卫生监测不合格扣2分。

4、各种消毒监测达标,资料齐全,记录完整。

监测未达标不得分;资料记录不全扣1分。

5、无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无过期及破损。

无菌物品及无菌液体过期不得分;放置不规范扣0.5分。

6、使用中的消毒液有监测,有标识,无过期。

消毒液过期不得分;监测不合格不得分;标识不清扣1分。

7、用后物品处理规范。

用后物品处理不规范扣1分。

8、垃圾分类存放,锐器有专门容器收集,处理及时。

垃圾存放不规范扣1分;处理不及时扣1分。

五、患者服务与持续改进(50分)

1、医疗服务的可及性与连贯性。

1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。

服务流程秩序混乱不得分。

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。

未按要求执行不得分。

3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。

未按要求执行不得分。

2、维护患者的合法权益。

1、患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利,患者及家属在知情的情况下有选择的权利。

不尊重患者或法定代理人知情权,违背患者或法定代理入意愿或选择,不得分。

2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务,特殊检查,治疗和用药应签书面“知情同意”。

无相应知情同意记录的不得分,无患者或患者法定代理人签字的不得分。

3、保护患者的隐私权,尊重民族习惯、宗教信仰。

泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

3、患者投诉与纠纷处理。

1、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。

科室未建立投诉渠道,无相应记录及整改意见不得分,记录或整改意见不完善酌情扣分。

4、患者及其家属教育与沟通。

1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。

不尊重患者价值观或信仰,遭到患者或法定代理人投诉,不得分。

2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊疗活动。

未向患者及家属提供相应教育或指导,不得分。

5、就诊环境管理。

1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。

环境脏乱,遭到患者投诉者不得分。

2、保护患者的隐私。

泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

6、患者评估。

1、科室负责对患者进行病情评估管理。

无患者病情评估不得分。

2、患者评估的结果应在住院病历中有记录,用于指导对患者的诊疗活动。

住院病历中无记录不得分,记录不完善酌情扣分。

3、住院时间超过30天的患者,进行管理评价,优化医疗服务流程。

填写评价表一式两份,一份存科室,一份交医务科。

六、患者安全目标与持续改进(50分)

1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。

1、在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。

未执行查对制度不得分,不足3种识别方法者酌情扣分。

2、实施任何介入或有创诊疗活动前,应与患者或其家属沟通,并签署知情同意书。

未签署知情同意书不得分。

3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。

患者无腕带识别标示不得分。

2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1、择期手术在手术医嘱下达之时,表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。

术前准备工作部充分酌情扣分。

2、建立手术部位识别标志制度。

无手术部位识别标志制度的不得分。

3、严格执行多部门共同合作制度的手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。

无相关手术安全检查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。

3、提高用药安全。

1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报。

发生药物不良反应未上报不得分。

2、在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。

出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。

4、建立实验室“危急值”报告制度。

1、必须执行“危急值”报告制度。

科室未建立报告制度不得分。

2、科室对“危急值”报告应有登记。

无“危急值”报告登记不得分。

3、科室对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。

未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。

5、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生,防范与减少患者压疮发生。

1、病区应有警示标识和语言提示等,防止患者跌倒、坠床事件发生。

无相应警示标识不得分。

2、建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案。

未建立相应报告制度与措施不得分。

3、建立压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。

无相应评估与报告制度不得分。

4、认真实施有效的预防压疮护理。

出现不良后果视其情况酌情扣分。

6、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。

1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。

未主动上报安全(不良)事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。

2、针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。

3、主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。

未进行该项目时酌情扣分。

七、医院感染防控与持续改进(100分)

1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。

1、按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。

医院感染管理规章制度落实不到位不得分。

2、合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测。

1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。

未严格执行分级管理制度视其情况酌情。

2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。

违反抗生素使用原则酌情扣分。

3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外,其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。

违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。

4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素,术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素,术后按照手术切口使用抗生素,I类切口不使用或24小时内停用抗生素,II类切口48小时内停用抗生素,III类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。

每月抽查30份围手术期病历,发现一份不合格的扣1分,扣完为止。

5、积极开展病原微生物的送检及培养,特别是血、尿、便、痰或其他体液。

未开展送检及培养的不得分。

6、积极配合医院多重耐药菌(MDRO)的检测,服从医院感染办公室的工作要求。

不配合医院耐药菌监测的不得分。

3、病区院感防控

1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。

未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。

2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。

未严格按照管理规范执行的不得分。

3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌,置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开,使用时间不得超过24小时。

未按要求执行不得分。

4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室。

未按操作要求的不得分。

5、特殊感染病人需进行隔离。

未按规定执行不得分。

6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各项措施。

未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。

7、加强耐药菌感染管理,对感染及其高危因素实行监控。

未对耐药菌感染实行监控不得分。

8、严格执行医疗废物及污水分类管理,标识清楚。

未严格执行分级分类管理不得分。

4、门诊手术院感防控

1、设置独立的手术操作间,区域划分符合要求,标识清楚,环境卫生符合《医院消毒卫生标准》。手术操作间人员,设备实行专人专管专用。

未按规定执行不得分。

2、医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

未按规定执行不得分。

3、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、药械的管理符合规范。

未按规定执行不得分。

4、实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的实验室符合检查。

未进行相关实验室检查不得分。

5、手术器具及物品的清洗、消毒、灭菌应符合《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》要求。

未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。

6、严格执行医疗废物及污水分类管理、标识清楚。

未按规定执行不得分。

5、口腔诊疗院感防控

1、严格按照《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》执行。

未按《规范》执行不得分。

2、三区划分清楚,标志清晰、流程合理;进出通道分离。

未按规定执行不得分。

3、进入病人口腔内的所有诊疗器械,必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

未按要求执行不得分。

4、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械,使用前必须达到灭菌。接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器械,使用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品,送技工室操作前必须消毒。

未按规定执行不得分。

5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒,遇污染应及时清洁、消毒。

未按规定执行不得分。

6、口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测,有记录。灭菌设备常规使用条件下,至少每月进行一次生物监测。

未按规定进行检测不得分。

7、医护人员应做好个人职业防护工作。

未按要求执行不得分。

6、教育与培训。

1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。

每年抽查医护人员医院感染培训记录,未参加培训的不得分,培训次数不足的酌情扣分。

填报日期: 年 月 日

总分: 科室负责人:

第四篇:病理科医疗质量与安全考核方案及标准

病理科医疗质量与安全考核方案

医疗质量与安全考核方案

1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、危险化学品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理质量与安全控制指标,有明确的科室内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。

3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进,并按要求开展质量控制活动。

4、科室设臵、布局、设备设施符合卫生部《病理科建设与管理指南(试行)》的要求,服务项目满足医院临床诊疗需要。

5、制片与诊断质量符合相关规定要求,能及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度。

6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施,遵照实施并有记录。

7、质量与安全评价指标。

考核标准

1、制度、职责、技术规范、操作规程完善 10分

有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件,有科室医疗质量与安全控制指标,有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度,有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程,在工作中执行各种规章制度,履行岗位职责,遵行技术规范及操作规程。

2、开展的项目满足临床诊疗需要 10分

至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色。

3、专业技术设备使用及保管 10分 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录,有仪器设备的运行、维修档案;有完整的试剂登记、有效期和使用档案;有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程;有冰箱运行温度记录;有仪器设备、试剂使用制度与程序;专业技术设备完善,工作状态良好,仪器专人管理,定期保养有记录;各类人员掌握本工种设备使用;仪器、试剂、耗材符合相关规定。

4、诊断质量(包括标本接收、制作、病理诊断、报告书等)30分 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录,常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。

(1)细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片均由具备病理专业资质的技术人员制作,有质量要求与完成时限。5分

(2)病理医师诊断前,核对申请单和切片是否相符,阅读申请单上所有填写的内容,对于不清楚的内容及时联系送检医师;阅片时必须全面,不遗漏病变;因特殊原因迟发报告,应向临床医师说明迟发的原因;疑难病例,应由上级医师复核,并签署全名;病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明;疑难病例会诊,并有相应的记录和签字。10分

(3)按规范的相关制度与流程出具报告书,有复查制度、科内会诊制度,病理诊断报告书应及时、规范、准确,常规诊断报告准确率≥99%,在5个工作日发出≥95%,严禁伪造诊断报告书,报告书基本要求:病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和(或)住院号,标本的大体描述、镜下描述和病理诊断,其他需要报告或建议的内容,报告医师签名,报告时间,病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整,用中文或者国际通用的规范术语;当病理诊断与临床诊断不符合时,涉及病变部位或病变性质,需重新审查。病理报告发出后,如发现非原则性的问题,可以补充报告的形式进行修改。病理报告发出后,如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师,不得出具病理报告,快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格,并有5 年以上病理阅片诊断经历。10分(4)对细胞学筛查与细胞学诊断执行相关的制度与流程:核对申请单与涂片是否相符。细胞病理诊断报告在2 个工作日内发出,疑难病例和特殊病例除外。细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行,由病理医师复审签字发出。细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。5分

5、质量与安全组织管理与持续改进 10分

科室质量与安全管理小组成员有明确工作职责,制定有工作计划(含科室质量与安全管理培训与教育),根据质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进,每月按规定开展质量控制活动,并有记录,参加行业内组织的各种实验室质控活动,通过室内质控与室间质控不断提高质量。

6、科室管理 5分

科主任按医院规定管理好科室,完成常规和临时任务,主动征求临床科室对病理工作的意见和建议,每半年至少召开一次与临床科室的协调会,月医疗质量各类考核表按时报送医务科。

7、医疗安全(不良事件)管理 5分

严格执行医院医疗安全(不良事件)管理相关规定,积极防范医疗不良事件发生;发生后及时上报并讨论登记。

8、医院感染及生物安全管理 10分 严格执行医院感染及生物安全相关规定。

9、质量与安全评价指标 10分(1)常规诊断报告准确率≥99%。2分

(2)病历诊断报告5个工作日发出率≥95%。2分(3)常规切片优良率≥98%。2分(4)术中快速病理诊断准确率≥95%。2分

(5)病理报告单签字与授权文件符合率100%。2分

第五篇:医院临床、医技科室医疗质量考核标准

医院临床、医技科室医疗质量考核标准

一、考核方法:

1.工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查,发现问题根据标准扣分。

2.每1分的分值为100元,从每年年终奖励中扣除

二、考核内容

【请示报告】

(1)开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。一次未做到扣2分。一年内至少开展2项新技术、新业务,否则扣10分。

(2)院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科,并书写相关病情摘要,以便通知有关人员,因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者,扣10分。

(3)请求院外会诊,须提前两天报医疗科,并书写病情摘要,否则扣10分。

(4)外出会诊、手术应由科主任安排,报院、部领导同意后方可出诊,严禁个人擅自外出会诊、手术。发现一次扣20分。

(5)门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告,认真填写门诊病历,否则扣3分。(6)发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内,将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室,否则扣5分。

(7)科室有重、危伤病员,应及时报告医疗科或医务部值班室,否则扣2分。

(8)设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记,及时维修,严禁私自拆装设备,否则扣5分。

【值班、交班】

(1)科室24小时应有值班医师在位,值班医师确需离开岗位时,科领导应指定人员代班,发现一次值班医师不在岗(会诊除外)扣2分。

(2)抽查发现值班医师未履行职责(值班制度第二条)扣5分。

(3)值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。

【消毒、隔离制度】

无菌操作时应戴口罩、工作帽,一次未做到扣2分;发现无菌操作不符合要求扣5分。

【检诊】

要求2小时内完成:询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”(时间不明确视为不符合要求)。未完成者扣3分。

【重危病人抢救】

积极接收重危病人的抢救任务,推诿或拒收(由医务部或院首长认定)一次扣10分。

【三级查房】

抽查住院病案发现七天以上无主治医师查房记录扣2分,无主任查房记录扣4分;十四天以上无主治医师查房记录扣8分,无主任查房记录扣10分(因公外出不在此范围),查房记录简单,不能反映病情和上级查房医师的水平扣3分。

【会诊】

(1)普通会诊应邀科室应在24小时内完成。会诊不及时扣5分。

(2)急诊会诊时应邀科室应在电话通知后10分钟内安排医师赶到,会诊不及时扣10分。急会诊电话联系时应互报姓名和核对时间,未做到而致纠纷各扣3分。

(3)会诊科室应安排具有与邀请医师职称相应的医师应诊,会诊医师不能处置时,应及时报告其上级医师再次会诊;病情不明确时应主动、及时随访,不得以“无我科情况”或“排出他科情况……”而推诿。违反上述条款时扣10分。

【急、门诊】

(1)急诊科对急诊危重症病人(生命体征不稳定者)或外科复合伤病人可直接决定收入病房,任何科室

不得拒收,应积极进行诊疗处理,否则视为推诿,一次扣15分。

(2)门、急诊部主任对本部医师上下班情况实行监督,发现有迟到、早退者,扣当事医师和主任各2分。(3)门、急诊医师实行首诊负责制,接诊病人后应具体询问病史、仔细体检、实施必要的影像和实验检查,作出诊断和处理,并认真、简明书写门诊病历;否则扣3分。

(4)遇疑难、重危或三次以上门、急诊的病人,应及时报告上级医师,共同检诊或专科会诊,否则扣5分。

(5)门、急诊医师为了单纯追求“回扣“,仅处方珍贵药品和大型检查,一例次扣3分。

(6)工作不认真、处理不及时、服务态度不好被投诉者,一经查实扣5分。

【手术室】

(1)各临床科室应于手术前一日(急诊例外)填写好手术通知单,送至手术室。手术通知单应注明非凡用品和可能的感染危险。违反此条例影响手术扣责任科室质量治理分10分。

(2)各科应在手术通知单通知的手术时间前15分钟完成必要的术前预备工作。因术前预备延误接病人属该科室责任,一次扣质量治理3分。因术前预备粗疏而在手术室再次预备,扣所属科室质量治理分5分。

(3)在病人进入手术室后,手术医师应及时进入手术室,协助麻醉并及时进行消毒等工作。发现一次未做到扣质量治理分3分;

(4)麻醉完成后等待手术医师30分钟内者扣5分,30分钟以上者扣10分。

(5)进入手术室的人员应按要求穿戴衣帽,并服从手术室人员的治理。发现一次不符合要求扣其所在科室质量治理分2分,拒不服从治理一次扣其所在科室质量治理分10分。

(6)术后手术医师应与麻醉师、手术护士共同护送病人返回病房,并进行生命体征观察,一例次未做到扣3分。

(7)院内参观必须事先通知,并经麻醉科主任(负责人)同意;院外参观应经医务部同意,否则手术室有权拒绝参观。非凡手术需增加参观人员时,由科主任与手术室护士长联系,安排时间,确定进入人数。不服从治理、擅自闯入扣当事人科室质量治理分10分。

(8)急诊手术应电话通知,并互报姓名和核对时间,及时送缴手术通知单,手术室应在接到电话后尽快(15-30分钟内)接病人;医师应在病人接走后5分钟内到达手术室;发现一次未做到扣相关科室质量治理分5分。

(9)每日下午18:20,应由麻醉科指派专人将当日手术情况录入微机,利于医疗日报上报。发现一次未做到者扣科室2分。连续2次未做到者扣科室质量治理分5分。

【转科】

(1)病人转科须经转入科室会诊同意,否则扣1分。

(2)转科时,转出科写“转出记录”,完善本科室的病历,由医师陪同病人,携带病历资料,一并送达转入科室。转入科接收后进行检诊,处置并写“转入记录”。不得重新办理入院手续。违反上述条款扣当事科室质量治理分3分。

【病案】

(1)病案首页科室填写部分由经治医师完成,要求认真、准确、符合有关规范,主治医师审核并签字,科主任审核并签字。原则上要求在病案送达病案室前(每月10号前)完成,临时出院经治医师不在班可延期三天完成,超一天扣1分。

(2)入院病历或入院记录最迟应在入院后24小时内完成,发现一次逾期未完成扣5分。

(3)复制病历、病历前后不符、病历有错别字、未及时打印、打印后未及时签名者,每发现1项扣2分。

(4)任何记录均应注明年、月、日,必要时应记明时间,书写格式正确,否则扣1分。(5)首次病程记录应在病人入院后2小时内完成。发现一份次未按时完成扣5分;格式不规范扣2分。

(6)病程记录应包括:当前主诉、病情变化、体检和检查结果分析、非凡检查及结果分析、诊疗处置、上级医师查房、手术记录、慢性病的阶段小结、出院小结等,缺一点扣1分。(7)病情危多变时,应随时记录;病重者,至于至少天天记录一次;病情较稳定者,每周不少于一次病情记录。不按规定书写病情记录者扣5分。

(8)病案评审专家检查后,对不合格的病案应由相关科室及时返修,发现一次未按专家意见返修或随意修改扣5分;返修时间为7天,超一天扣1分。

(9)每月病历评审结束后,对达不到要求的病历,每差5个分值,扣质量治理分10分。

【申请、会诊单】

各种申请单、会诊单应逐项填写不得有误,病史及体检应简明扼要,书写工整,发现一项目不合格扣1分。

【医嘱】

(1)凡用于病人的药品、检查等项目均应下达医嘱,发现一次未做到扣5分。

(2)“作废”不规范或同一医师近期常有(3次以上)“作废”扣2分。

(3)不及时下达医嘱,影响检查、治疗者,发现一次扣3分。

(4)不按操作常规下达医嘱者发现一次扣5分。

【处方】

(1)药房按处方书写标准检出不合格处方,一张次不合格扣2分,(2)本院人员门诊、住院用药一次处方超过七日量,视为不合格处方,发现一张扣开处方者及发药者各2分。

(3)在门药房发现一张拿了医疗补助的本院工作人员的门诊处方,扣发药人员和开处方医师各2分。

【治理】

(1)收容任务达不到者,差1人,扣10分。

(2)自产药品、检查、治疗项目等各种指标未完成者,差1项次,扣10分。

(3)非凡医疗项目指标未完成者,差1份,扣5分。

(4)发现迟到、早退者,一人扣1分。

(5)院周会故不参加者,一次扣1分。

(6)私自免费者,按所免金额的5罚款并扣科室10分。

(7)严禁索取、索要财物、请吃、收受红包:一经查实按所收红包的5倍罚款,并扣科室10分。

(8)上级指示落实不果断、制度落实不严,给医院造成负面影响者,扣10分。

(9)因误班,广播通知一次,扣科室治理分2分。

(10)给病人发生纠纷,扣科室治理分2分。

(11)不挂号到科室就诊看病,影响医疗秩序者,发现一人次扣执行科室5分。

(12)由于操作不当或错误操作造成仪器损坏者,给予肇事者以维修费用的2 倍罚款,并扣科室治理分10分。

(13)未经器材科许可,私自拆修仪器,扣治理分5分。

(14)未经医院同意,私自将仪器外借,罚款科室治理分5分.(15)服务态度差,工作责任心差,病人或家属向医院反映,情况属实者:每人次扣科室治理分5分。

【医、技、药】

1、公共走廊、非临床科室卫生应保持清洁,有纸屑、杂物、仪器上有较多灰尘,或被院首长点名指出者,扣科室2分。

2、辅助科室收到标本后应及时检查报告,因未及时检查影响治疗时,扣辅助科室20分。

3、辅诊科室在执行检查后,病房报告应在当天发出,门诊普通报告应在2小时内发出,急

诊报告应及时发出。否则扣2分。

4、各种检查结果要真实可靠,否则,发现假报告一次扣20分。

5、因辅助科室不认真检查,发出错误报告,造成误诊者,扣10分。

6、发现有私自买药、卖药者,一次20分。

7、严禁不开申请单私自免费检查,一经发现按所免金额的5倍给执行科室罚款并扣科室治理分10分。

8、接到其它科室求助报告,应及时处理并给予答复,举报一次扣科室治理分3分。

【各种诊医疗指标】

门、急诊诊断与出院诊断符合率、临床初诊与确诊符合率等各种指标均应达到三等甲级医院标准,年终由网络中心进行统计,每种指标少一个百分点扣治理分2分。

医疗质量治理常用统计指标

1、入院断与出院诊断符合率 ≥ 95%

2、手术前后诊断符合率≥90%

3、临床诊断符合率 ≥90%

4、CT检查阳性率 ≥ 60%

5、大型X线机检查阳性率 ≥ 50%

6、磁共振检查阳性率 ≥ 70%

7、临床化学室内质控各项CV值 在答应误差范围内

8、细菌质控 达到规定标准

9、危重病人急诊抢救成功率 ≥ 80%

10、危重病人病房抢救成功率 ≥84%

11、无菌手术切口甲级愈合率 ≥97%

12、麻醉死亡率 ≤0.02%

13、门诊、急诊处方合格率 ≥ 95%

14、门诊病历书写合格率 ≥90%

15、甲级病案率(无丙级病案)≥ 95%

16、X线摄片甲片率 ≥ 40%

17、院内感染率 ≤ 10%

18、无菌手术切口感染率 ≤0.5%

19、编制病床使用率 85%-93%

20、平均住院日 ≤18天

21、年病床周转次数 ≥17次

22、万元以上医疗设备、仪器完好率 ≥95%

23、万元以上医疗设备、仪器使用时间 ≥ 30小时/周]

24、医务人员三基考核合格率 100%

25、调配处方出门差错率 <1/1000026、灭菌制剂合格率 ≥ 90%

27、普通制剂合格率 ≥95%

28、B超、彩超检查阳性率 ≥ 30%

29、完成指令性任务 100%

30、差错、事故发生率 0

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