住院部医疗质量考评标准

表1、住院部医疗质量考评标准

年月日

考核

内容

分值

要求

考核检查方法

得分

质量

管理

制度

和

组织

科室有工作制度，有各级人员职责。对核心制度有所了解，科室设有“质量管理小组”，质量管理小组分工合理。

查看文字资料，无制度扣1分，无组织扣1分。对核心制度不知晓扣1分。

医疗

质量

自查

实行质量监控，每月或每季度一次医疗质量（病历质量、医疗安全等）自查，结果有记录，对存在问题有改进措施和整改意见。

质控员介绍质量自查情况；查登记本；未开展工作扣2分；无记录扣2分。

三级

医师

查房

制度

管床医生每日查房不少于2次，二级医师日常查房每周不少于2次，三级医师每周查房不少于1次。普通病人入院24小时内有二级医师查房，有一天内有三级

医师日查房，病危病人要求上级医师随叫随到，病情允许二级医师8小时内，三级

医师24小时内完成首次查房，病危都病情随时记录，病重者至少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者至少5天有1次病程记录，经治医师首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成病历。

抽查院病历。，访问在院病人5人，一处未完成扣1分；入院一天内无上级医师查房扣2分；上级医师无签字一外扣1分；未及时完成病历书写或记录一分扣2分，查房病程记录不确切或不规范一外扣2分。

急诊

会诊

制度

急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。

抽查会诊单；讯问当天收治留住病人；查投诉意见，一次不到位扣2分。发现一人不及时扣2分

疑难

病例

讨论

一般患者住院3天确认；疑难危重病人一周内未能确认者应有合乎讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论记录。

查住院病历；发现1全未做到扣2分

死亡

病例

讨论

死亡病历在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称的医师主持；内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人姓名、专业技术职称、讨论意见记录。

查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一外扣2分。

围手

术期

管理

制度

严格执行手术分组管理制度，对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查；术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否即时，手术记录及时完成）

查手术病历，一例未执行手术分组管理制度扣3分。术前小结、术前讨论、手术同意书等和必要的辅助检查一项未完成扣2分；术后医嘱不合理，不及时一外扣2分

临床路径的实施

制定具体实施计划和进入临床路径的病程，入径率要求达100%。进入临床路径的病种要填写临床路径表单、治疗、检查、护理等

按照临床路径标准流程进行。

未制定临床踒的病种扣2分，查病历，一例没有实施临床路径损耗0.5分。

病案质量

病历所有项目按时完成，书写符要求（按病历评分标准）；抢救成功率>100%；三日确认率>95%；入院诊断准确率>95%；手术前后诊断准确率>95%；临床与病理诊断准确率>90%；治愈好转轨>95%;

处方书写合格率>98%；传染病登记与报告三日内报告率100%

抽查住院病历，按其病历书写质量标准评分；一外不合格扣0.5分，一份丙级病例扣10分。

合理用药

抗菌药使用轨<60%；I手术切口预防抗菌药使用率<30%,其中时机合理率>90%，疗程合理率90%，抗菌药物使用强度<40DDD.抽查在院病历一外不达标扣1分发现一外用药不合理扣1分。

合理用血

申请用血有指征，有谈话记录，输血前偹有记录。

一外不符要求扣2分

心肺复苏

评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。

以肺复苏技术操作考核评价标准扣分。

表2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准

年月日

基础质量

考核内容

分值

要求

考核检验方法

得分

质量管理制度和

组织

科室有健全的医疗质量和安全管理制度，有工作制度，对核心制度有所了解。有各级人员职责。科室设有“质量管理小组”，质量管理小组分工合理。

查看文字资料，无制度扣2分，无组织扣2分。对核心制度不知晓扣2分。

医疗安全

建立围手术期患者安全管理的相关制度，实施手术安全核查与风险评估。坚持执行查对制度，对立患者身份识别制度和程序；发现差错及时登记发生医疗事故及时上报。

查看文字资料，未建立相应制度和程序不得分，抽查医生和护士对围手术期患者安全管理的相关制度的知晓度，一人不知晓扣1分，检查手术安全核查与风险评估执行情况，一例不合格扣2分，查差错登记本、讨论本，如差错未登记或上报一起扣2分，急救会议

参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊15分钟到位，平会诊24小时到位。

查投诉意见，发现一次不及时扣2分。

医疗质量自查

实行质量监控，每月或每季度一次医疗质量自查（病历质量、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和整改意见。

质控员质量自查情况；查登记本；示开展工作扣2分；无记录扣2分。

麻醉前准备

术前麻醉医师访视病人；告知麻醉风险并签署麻醉知情同意书；危重病人术前讨论制度，术前认真制定麻醉计划；坚持病人入室后查对制度；麻醉药品、器械及急救药品、急救器械准备齐全、性能良好，保证随时应用；急诊手术麻醉医师接到通知后10分钟内做好麻醉前准备工作。

抽查病历结合现场检查，查麻醉术前访视单，知情同意书、危重病人讨论记录，查麻醉计划，发现一处质量缺陷扣2分，三处质量缺陷不得分。

术中麻醉

严格无菌操作，麻醉者坚守岗位，严密观察病人生命体征并及时记录；麻醉方法选择适宜、麻醉质量符合手术的要求；有和抢救意外的措施，并能及时正确处理。

查病历麻醉记录单，现场检查，不符合要求不得分。

麻醉术后

无麻醉差错、事故及并发症；麻醉死亡率为零。麻醉记录单准确、完整、真实；麻醉结束后认真整理仪器设备、补充药品；按要求做好术后随访工作并有记录，术后由麻醉医师将病人送回病房并与病房医护人员交接。

查病历麻醉记录单，现场检查，不符合要求不得分。

麻醉质量和效果

术中维持生命体征平稳，舒适无痛，提供的手术条件。

现场调查医生、病人。一例不合格扣3分。

医院感染

严格执行无菌操作和院内感染的各项制度，无菌物品按要求存放和使用，有消毒灭菌日期，有效期限7天。医疗废物应分类收集，操作性废物放入锐器盒，标识清楚，医疗垃圾当日清理，放入内医疗垃圾箱。发现医院感染病例，要于24小时内报告医务科，并登记。医院感染发生率<8%。

发现一处不合格扣2分。

心肺复苏

评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。

心肺复苏技术操作考核评价标准扣分。