肠外营养药物临床使用专项点评制度（5篇）

第一篇：肠外营养药物临床使用专项点评制度

肠外营养药物临床使用专项点评制度

为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全，有效，经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，特制定我院肠外应用药物临床使用专项点评制度。

一、组织管理

肠外营养药物临床使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的处方点评管理小组领导下，由肠外营养药物使用情况专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。

二、专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》，相关临床指南或专家共识，药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。

三、肠外营养药物临床应用专项点评小组组成

专项点评小组由临床专业、营养专业、药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识临床实践的人员组成。

四、点评要求

（一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。

（二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。

（三）抽样率：每次不少于30例。

（四）专项点评小组成员在点评后填写《肠外营养药物使用情况专项点评表》，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。

（五）专项点评小组汇总点评意见，并向有关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。

（六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。

（七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。

（八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。

五、持续改进要求

持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。

（一）根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。

（二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。

（三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。

（四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。

（五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。

（六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报肠外营养药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

第二篇：肠外营养的护理

护理

1.常见护理诊断

（1）潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎。

（2）不舒适。

（3）有体液失衡的危险。

2．护理措施

（1）观察和预防并发症

①静脉穿刺置管时的并发症

1)气胸：当病人于静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应疑及气胸的发生；应立即通知医师并协助处理。包括作胸部X线检查，视气胸的严重程度予以观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流及护理。对依靠机械通气的病人，须加强观察，因此类病人即使胸膜损伤很小，也可能引起张力性气胸。

2)血管损伤：在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局部出血或血肿形成等，应立即退针并压迫局部。

3)胸导管损伤：多发生于左侧锁骨下静脉穿刺时。穿刺时若见清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管；偶可发生乳糜瘘，多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。4)空气栓塞：可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落或连接处脱离所致。大量空气进入可立即致死。故锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气；置管成功后及时连接输液管道；牢固连接；输液结束应旋紧导管塞。一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞。

②静脉置管后输液期间的并发症

1)导管移位：锁骨下或其他深静脉穿刺置管后可因导管固定不妥而移位。临床表现为输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适，X线透视可明确导管位置。导管移位所致液体渗漏可使局部组织肿胀；若位于颈部，可压迫气管，导致呼吸困难，甚至并发感染等。因此，静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发生导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。

2)感染：长期深静脉置管和禁食、TPN，易引起导管性和肠源性感染，须加强观察和预防。

a．导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。若用3M透明胶布贴封导管穿刺处者，胶布表面应标明更换日期并按时予以更换。观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染征象。若病人发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导管性感染。一旦发生上述现象，应及时通知医师，协助拔除导管并作微生物培养和药物敏感试验。避免经导管抽血或输血；输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成和保持导管通畅。

b．营养液的配置和管理：营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。

C．尽早经口饮食或肠内营养：TPN病人可因长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物刺激和代谢的能量而致肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加，导致肠内细菌和内毒素易位，并发肠源性的全身性感染。故当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励病人经口饮食。3)代谢紊乱：

a．糖代谢紊乱：当单位时问内输入的葡萄糖量超过人体代谢能力和胰岛素相对不足时，病人可出现高血糖，甚至非酮性高渗性高血糖性昏迷；但亦可因突然停输高渗葡萄糖溶液而出现反应性低血糖。前者主要表现为血糖异常升高，严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，甚至昏迷。对此，护士应立即报告医师并协助处理：停输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液；输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下降；但应注意避免因血浆渗透压下降过快所致的急性脑水肿。后者则主要表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克；应立即协助医师积极处理，推注或输注葡萄糖溶液。故肠外营养支持时，应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg／(kg·min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。

b．脂肪代谢紊乱：脂肪乳剂输入速度过快或总量过多并超过人体代谢能力时，病人可发生高脂血症或脂肪超载综合征；后者表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等。一旦发现类似症状，应立即停输脂肪乳剂。对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常，20％的脂肪乳剂250ml约需输注4～5小时。

4)血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。主要因：①输液的静脉管径细小，高渗营养液不能得到有效稀释，血管内皮受到化学性损伤；②置有导管的静脉跨越关节时导管与静脉壁的碰触致静脉受到机械性损伤。可见输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛，少有发热现象。一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。

(2)促进病人舒适感肠外营养液输注速度过快并超过机体代谢营养物质的速度时，病人可因发热和呕心等而不耐受，但若慢速输注时，病人又可因长时间卧床而感不适。须采取有效措施促进其舒适感。

①体位：在妥善固定静脉穿刺针或深静脉导管的前提下，协助病人选择舒适体位。

②控制输液速度：根据提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸量，合理控制输液速度，以免快速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不舒适。

③高热病人的护理：营养液输注过程中出现的发热，多因输液过快引起；在输液结束牧小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热

④注意TNA液的输注温度和保存时间

1)TNA液配制后若暂时不输注，应以4℃保存于冰箱内；但为避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前0．5～1小时取出、置室温下复温后再输。

2)由于TNA液中所含成分达几十种，在常温下、长时间搁置后可使其内某些成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内后可致病人不舒适。因此，TNA液应在配置后24小时内输完。

（3）合理输液，维持病人体液平衡

①合理安排输液种类和顺序：为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，应慢速输注。但对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注TNA液；已有电解质紊乱者，先予以纠正，再输注TNA液。

②加强观察和记录：观察病人有无发生水肿或皮肤弹性消失，尿量是否过多或过少，并予以记录。根据病人的出入水量，合理补液和控制输液速度。

3.健康教育

（1）长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫防御能力下降。

（2）病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊。

第三篇：肠外营养药物的不良反应及应对措施

肠外营养药物的不良反应及应对措施

姓名： 高德平学号：JZ13030 单位：晋中市第二人民医院 联系方式：*** 【摘 要】目的:对肠外营养(PN)的不良反应和应对措施进行文献复习，做到科学合理用药。方法:从临床工作中遇到的药物不良反应病例分析,检索国内PN不良反应及因对措施的有关文献。结果:选取临床工作中的一个特殊病例，详细分析其不良反应的发生及应对并学习相关文献治疗。结论:应用PN支持时,应全面综合考虑疗效、用途、副作用、价格等面因素,科学合理应用肠外营养药物。【关键词】 肠外营养； 药品不良反应；合理用药；应对

一、病例：患者老年男性，82岁，平素有高血压病史，20年前曾因“心肌梗死”住院治疗，平素无心慌、气短、胸闷等不适，目前口服“阿司匹林”、“麝香保心丸”、“硝酸异山梨酯”、“辛伐他丁”治疗。5年前因“混合痔”曾于我科行手术治疗，术后恢复好，家中休养。此次患者因混合痔复发，再次住院，欲行手术治疗，入院后查心电图示：异常心电图、窦性心律、一度房室传导阻滞、陈旧性前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死。心脏彩超示：左室壁节段性运动异常、左室舒张功能降低、二尖瓣少量返流、三尖瓣少量返流、主动脉瓣少中量返流。EF：53% FS：27%。腹部彩超未见明显异常。胸片示：心影增大，外形呈“梨形”，心胸比例约为0.58。化验回报示：血脂轻度偏高，余无明显异常。术前检查完善，患者术前禁食水，有营养风险，给予肠外营养治疗，静脉输注脂溶性维生素Ⅱ十分钟后，患者出现胸憋不适感，坐立后出现寒战、气喘、气短、呼吸困难、口唇发绀、四肢湿冷、出汗等不良反应，立即给予停止补液、更换输液器并更换为生理盐水，5mg地塞米松入小壶，吸氧、心电监护、血压监测、血氧饱和度监测，急查心电图示：窦性心动过速、一度房室传导阻滞、陈旧性前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死。十余分钟后患者不适症状缓解，测体温39.0℃，化验血常规回报示：白细胞及中性粒细胞均偏高，请心内科及呼吸科会诊后考虑可以排除心肺疾病所致上诉不适症状，系输液不良反应所致。

肠外营养制剂的成分包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素、电解质和水等，均系中小分子营养素组成。肠外营养制剂的基本要求包括无菌、无毒、无热源；适宜的pH值和渗透压：相容性良好、稳定性良好、无菌、无热源包装、使用安全等。我们要做到科学合理用药，必须先了解药物的作用机理及其不良反应，从而能在临床工作中做到科学选择药物，合理使用剂量，正确给药途径、规范化管理配制和使用流程，做好事先预防不良反应措施，真正达到科学合理用药。

二、常见肠外营养制剂的作用及不良反应 1.复方氨基酸注射液

（1）氨基酸输液在能量供给充足的情况下，可进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，获得正氮平衡，并生成酶类、激素、抗体、结构蛋白，促进组织愈合，恢复正常生理功能。人体的组织蛋白，一方面分解成为氨基酸；另一方面又从氨基酸合成组织蛋白。是连续的分解和合成，保持动态平衡，氨基酸转换十分迅速频繁。组成蛋白质的多种氨基酸，它们都有氨基与羧基，故有相似的代谢过程。它们都要脱氨基．生成氧与酮体。氨与二氧化碳生成尿素，经’肾脏排出。酮体能供能量，生成水及二：氧化碳排出。也可转变为糖或脂肪。（2）不良反应：输注速度过快时，可产生恶心、呕吐、发热等不良反应，应加注意。2．长链脂肪乳注射液

（1）药理作用及作用机制：一种理想能源，在人体内代谢途径与乳糜微粒相同，还能预防及纠正人体必需脂肪酸缺乏症。为需要进行静脉营养的病人提供能量和必需脂肪酸，也为经口服途径不能维持和恢复正常必需脂肪酸水平的病人提供必需脂肪酸。

（2）不良反应：可能引起体温升高(<3％)，偶见发冷、畏寒及恶心、呕吐(

（1）用途：本品为一种供成人使用的全静脉营养的添加剂，以满足人体对微量元素的需要。本品10毫升能满足成人每日对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本或中等的需要。妊娠妇女对微量元素更需要，故本品也适于妊娠妇女。（2）不良反应：不耐果糖病人禁用。4．脂溶及水溶性维生素

（1）用途：本品系静脉营养必不可少的组成部分之一，用以满足患者每日对脂溶性维生素A、维生素D、维生素E和维生素Kl及水溶性维生素的生理需要。

（2）不良反应与注意事项： 使用前必须稀释。本品所含的维生素KI能与香豆素类抗凝剂发生作用。

三、药物不良反应的预防及应对措施

1.首先应合理用药，注意配伍 液体中应严格控制加药种类，多种药物联用尽量采用小包装溶液分类输入。两种以上药物配伍时，注意配伍禁忌，配制后要观察药液是否变色、沉淀、混浊。配制粉剂药品要充分振摇，使药物完全溶解方可使用。配液加入粉针时，加药后应让药物必须充分溶解，必要时增加灯检，符合输液要求方可输注；药液宜现配现用，尤其是在高温潮湿季节或外部环境较差时。药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中。由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液不良反应的发生率。

2.PN支持时不应突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖液作为过渡，然后完全停用PN以预防糖代谢紊乱。

3.输注氨基酸时，对于严重肝功能损害，危重患者及婴幼儿患者，应监测血氨值，防止高血氨发生。

4.长期PN使肠道处于休息状态，肠道激素的分泌受抑制，不可避免的出现胆囊郁积，可形成胆石。因此，长期PN治疗患者应定时行超声波检查，及时发现问题。5.临床上长期PN支持患者，出现持续低热而又无明确感染病灶存在，应考虑肠源性感染，应注意病情允许时尽早给予肠内营养。

6.加强药物不良反应监测工作，完善药物不良反应监测报告制度，建立药物不良反应监测网络，加强药物不良反应监测人员的专业培训，加强医、药、护等医务人员对药物不良反应的认识与防范，抓好重点品种的药物不良反应的监测，定期对收集的药物不良反应报告进行总结、分析，及时向临床通报。加强医、药、护三者之间的合作，共同做好药物不良反应监测工作，从而更科学的对待药物不良反应。7.儿童、老年患者的药品不良反应发生率较高，7.1儿童患者易发生药品不良反应的因素与身体内许多脏器、神经系统发育尚未完全，药物的吸收代谢不规则，对许多药物极为敏感等因素有关。主要表现在：儿童总体液占体重的80％（成人为60％），相对较成人高，水溶性药物排泄较慢，易造成蓄积性中毒；儿童的血浆蛋白结合率低，一些血浆蛋白结合率高的药物在体液中游离性浓度升高，作用增强所致；新生儿血-脑屏障功能发育尚不成熟，药物易进入脑内；加上新生儿的器官功能发育尚不成熟、肾小球滤过率低而影响排泄，致使血清药物浓度高，半衰期延长，使药物作用增强，故易发生不良反应。7.2高龄患者给药应谨慎，其药物不良反应与自身基础疾病易混淆，有漏报现象。老年患者易发生药品不良反应的因素大致为：肝、肾功能减退，使药物的代谢和排泄速率减慢；血浆蛋白含量偏低，使体液游离药物浓度增高；靶器官对某些药物作用敏感性增加；长期用药、合并用药多，原患疾病多等特点，导致不良反应发生率高。因此，应根据老年人和儿童的特殊的生理、病理特点选用药物，调整药物剂量，做到个体化给药，并在给药过程中加强监护。

8.总结：随着人们对健康需求提高和生活质量问题的日益关注，药品不良反应的危害已经越来越引起全社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测报告制度，尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。因此，临床工作中我们医生应做到严格按照适应症合理用药，注意观察及时处理药品的不良反应，严格按照操作规范使用用药物和保管药物，不断提高用药水平，同时要不断学习及增强理论知识和实践经验，从而坚持科学合理用药。

【参考文献】

1.蒋朱明 蔡威主编,临床肠外与肠内营养,科学技术文献出版社,2000年04月第1版, 2.孙定人.药物不良反应，第2版.北京：人民卫生出版社，1998，103.3.曹全英.合并用药可能引起的毒副反应.中华今日医学杂志，2003，3（24）：42.4.徐叔云，魏伟.临床药理学，第三版.北京：人民卫生出版社，2004，100.5.陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第15版.北京：人民卫生出版社，2003，1-23.6.王娟.药品不良反应报告的分析.中国药业，2006，15（12）：42.

第四篇：肠道外营养药物合理应用[推荐]

肠道外营养药物合理应用

药剂科

封春香

2012.11.12 肠外营养药物使用管理制度

• 为加强临床合理应用肠外营养药物，保证医疗质量和医疗安全，制定本制度。• 1.肠外营养药物的使用

•（1）营养支持应有适宜的适应证。

•（2）应针对患者的疾病与营养状态，选择合适的营养治疗方案。

•（3）根据肠外营养药物的临床治疗效果调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。• 2.肠外营养药物的配制

• 肠外营养药物的配制的操作规程应按照规范的操作规程配制，保障静脉用药安全。• 3.肠外营养药物的管理

• 3.1定期对胃肠外营养药物合理应用规范的培训和学习。

• 3.2药事管理与药物治疗学委员会会同医务科每年1-2次对各临床科室的胃肠外营养药物使用情况进行专项点评，并通报检查结果。

• 3.3定期对临床科室上报的关于胃肠外营养药物的不良反应进行分析，提出改进措施，并公示。肠道外营养的概念

• 肠外营养（parenteral

nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（total

parenteral nutrtion，TPN）。

• 肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证

营养系统

• 1.不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一与隔膜袋）：

①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。

②全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行。

③隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。

2.肠外营养配液的成分

根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。

3.肠外营养的特殊基质

现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。整理新型特殊营养制剂有：

① 脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。

TPN处方的合理性和稳定性 1.TPN品种和剂量的选择 2.TPN的稳定性 合理性 • 糖脂比

• 氨基酸的种类 • 二价离子 • 胰岛素 • 肝素 配制程序

肠道外营养的配制要求在层流净化工作台上按无菌操作原则，按规定的混合顺序进行①将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。②脂溶性维生素加入脂肪乳剂。③充袋完毕时尽量挤出袋中剩留空气。

脂肪乳稳定性的两大高危因素

• 高浓度的二价离子 • 低浓度的氨基酸溶液

• 实例：Ca2+ Mg2+ 的量超过标准处方 注意事项

1.电解质或未经稀释的葡萄糖液绝不可直接加入脂肪乳剂中。

2.TPN的最终pH应控制在5～6之间，在此pH范围内TPN的稳定性最大。每种协定TPN处方均应检测实际的pH值，若pH低于5可用碳酸氢钠调整。

3.注意避光，配好的营养液应在24 h内使用，暂不用时置于4℃保存。

脂肪乳有关注意事项

• 脂肪乳输注速度应尽可能的慢，成人最初30分钟内输注速度不应超过每分钟10滴，在此期间若无不良反应，可将速度增至每分钟20滴，每天脂肪乳输注时间不应少于16小时。

• 不良反应：即发型：呼吸困难、发绀、变态反应、恶心、呕吐、头痛、潮红、发热、出汗、寒战等。迟发型：肝脾肿大、血小板减少、白细胞减少等

等级评审中各科室协作条款

• 病区药品管理

• 医用耗材管理 • 药品不良反应管理 • 超说明书用药管理 • 临床药师制 病区药品管理

– 4.14.2.2[B]3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。– 3.5.1.1 特殊管理药品管理

– 3.5.1.2 高危药品、易混淆药品管理

医用耗材管理

– 6.9.7.1[C]1.有医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械管理制度与程序及相关记录(采购记录溯源管理等)药品不良反应管理

• 药品不良反应药品不良反应的报告程序

1、医师、护士或药师等一旦发现可疑的药品不良反应，应当立即报告患者的主管医师、并通告药剂科。•

2、各临床科室指定专人负责可疑药品不良反应联络工作（科室联络员），负责本科室的药品不良反应的搜集、汇总、上报，监督协调医护人员不良反应的报告。

3、各临床科室医师、护士应重视药品不良反应与药品损害事件报告和监测工作，应密切关注并随时收集本科室的可疑药品不良反应，一经发现可疑药品不良反应须及时进行详细记录、调查，真实、完整、准确、及时填写《可疑药品不良反应/事件报告表》,并按规定将填好表格上交科室联络员或医院联络员。•

4、发现可疑严重的不良反应病例或在外单位使用的药品发生可疑不良反应后，来本单位就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，并做好药品的留样、保存和记录工作。•

5、药品不良反应监测小组安排专门的临床药师（医院联络员）（电话：8897,***）负责向临床科室发放药品不良反应报告表，及时收集、整理，并按规定日期向莒南县食品药品监督管理局报告。•

6、药品不良反应实行逐级、按规定报告。发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在24小时报告给本科不良反应联络员，严重的药品不良反应立即报告医院联络员。

7、医院联络员及时将各科室报告的药品不良反应进行调查、汇总、分析评价，对本院发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告

超说明书用药管理

• 超说明书用药管理规定 •

一、超说明书用药的定义

• 超说明书用药，即“药品未注册用法，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。

二、超说明书用药应具备以下条件

• 在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。

• 用药目的不是试验研究。用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利

• 有合理的医学实践证据。有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果等。

• 经医院药事管理与药物治疗学委员会批准。在超说明书用药前，应向医院药事管理与药物治疗学委员会提出申请，由药事管理与药物治疗学委员会研究批准，但紧急抢救情形下不受此条限制。

• 对患者要实行告知并签署知情同意书。在使用药品未注册用法时，医师应充分告知患者用药方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的危险，双方签署知情同意书后方可使用。签署的知情同意书一式两份，一份给患者，一份存使用科室。

• 附件一：莒南县人民医院药品未注册用法知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

科室：

床位：

住院号：

临床诊断： 涉及药品未注册用法药品（以下简称被告知药品）名称：

规格：

剂型：为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“药品未注册用法”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：1．您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。2．药品未注册用法是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的情况，我们的用药建议符合相关要求。3．药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。4．您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。5．您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：

如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。

我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。

患者或家属（监护人）签名：_______________ 与患者关系：_______________

医师签名：____________

日期：

****年**月**日

时

分如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。• 附件二：超说明书用药流程

• 临床科室提出申请--医院药事管理与药物治疗学委员会批准-提供循证医学证据--统一制定目录--纳入医院药品处方集医师开具处方时，患者签署知情同意书--药师调剂时，审核超说明书用药并存档

临床药师制

临床药师——朱正传，杨美，汲长莹

• 临床药师职责

• 在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。日常主要做好如下工作: • 1.对配备的设备、设施负责，保持其良好的工作状态。

2.深入临床了解药物应用情况，经分析、综合，结合国内外最新用药的成功经验，对药物临床应用提出改进意见。

3.参加查房、危重病人的救治和病案讨论，提供用药咨询，宣传合理用药知识。有较完整的记录。建立重点病人的药历，有总结分析，指导临床用药等。

4.向临床提出个体化给药方案，有临床治疗效果反馈信息，有文字方案和记录。•

5.指导临床护士做好药品请领、保管和正确使用等工作。

6.协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。

7.负责药物安全性（药物不良反应、药物相互作用、药物配伍禁忌、药物中毒、药物滥用和不合理使用）报告的收集、整理、存档和反馈工作，参加药源性疾病的会诊。

8.为医师、护士和患者提供药物咨询服务和正确给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。

9.每年参加各种学习班或学术研讨会。

10.及时有效地收集和评估临床医师、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。

退药管理制度

• 医疗机构药事管理规定

• 第二十八条：为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换 • 借药：药品账务相符率100% 抗菌药物专项整治

• 抗菌药物品种数35种

• 住院患者抗菌药物使用率不超过60% • 门诊抗菌药物处方比例不得超过20%，急诊处方不得超过40% • 住院患者抗菌药物使用强度不得超过40DDDS • 一类切口抗菌药物预防使用比例不得超过30% • 分级管理

第五篇：肠外营养支持总结

一、概述

肠外营养(parenteral nutrition，PN)是指通过中心静脉或周围静脉插管的途径，输入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、水溶性及脂溶性维生素等静脉营养液的一种方法。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。

临床首次真正地应用肠外营养是1967 年美国外科医师Dudrick 和Wilmore ,应用静脉高营养(intravenous hyperalimentation)于1 例短肠综合征的婴儿,虽然仅存活22 个月,但从此开创了临床营养的新时代。

二、分类：

中心静脉营养：对于胃肠无功能或者在7-10天以上不能使用胃肠道或者通过外周静脉不能满足患者的营养需求者，应行中心静脉营养。包括锁骨下静脉置管 锁骨上静脉置管 颈内静脉置管。

周围静脉营养：胃肠外营养不超过10天及少量营养支持可以考虑。

三、适应症

常见应用肠外营养的病人有:(1)7 天不能经胃肠进食的病人。(2)短肠综合征。(3)消化道瘘。(4)麻痹性肠梗阻。(5)急性胰腺炎。(6)多发性内脏损伤。(7)脓毒血症。(8)大面积烧伤。(9)炎性肠道疾病。

四、肠外营养的常见并发症及其处理

①导管并发症如气胸、血气胸、神经血管损伤、导管体内断裂、空气栓塞、导管堵塞、导管滑脱后皮下积液等。②感染并发症如导管感染、肠源性感染、营养液污染等。预防导管感染的关键是严格执行无菌技术原则。长期的传统PN 可导致肠黏膜萎缩及肠道细菌移位，如果在营养液中加入谷氨酞胺，可增强肠黏膜的屏障功能，防止肠源性败血症的发生。③代谢并发症如高血糖、低血糖。应注意输注速度和胰岛素的使用，严密监测血糖、尿糖、电解质。④肝胆并发症成人中以脂肪变和脂肪性肝炎最常见，儿童以胆汁淤积为主。多数患者这些变化是暂时的，停用PN 后可恢复正常。⑤电解质及微量元素的缺乏常见的有低钾、低镁、低磷。在PN 过程中，应定期测血电解质、应用安达美。

五、肠外营养制剂的分类及特点 1 碳水化合物制剂

碳水化合物制剂是最简单、有效的PN 制剂，可提供机体代谢所需能量的50% ~ 60%，葡萄糖是PN 最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、10%、25%、50%等规格的注射液。此外，70%葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类(如山梨醇和木糖醇)。但这些制剂均不能长期大量应用，否则会引起高乳酸血症、高胆红素血症、高尿酸血症等代谢紊乱。目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。另外，在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足，每日葡萄糖用量不宜超过400 g。目前，3 种碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制剂已在日本出现，这种新型制剂的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成，从而达到最好的代谢效应。

氨基酸制剂

氨基酸构成肠外营养配方中的氮源，用于合成人体的蛋白质。人体蛋白质由20 种不同的氨基酸组成，其中8 种人体不能合成（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸、蛋 氨酸、苏氨酸、色氨酸），必须由外界提供，称必需氨基酸。现有的复方结晶氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，可归纳为二类：平衡型与非平衡型氨基酸溶液。临床选择 须以应用目的、病情、年龄等因素为依据。每天提供的氨基酸量约1 ~ 1.5 g/kg 体重，约占总能量的15% ~ 20%。平衡型氨基酸溶液中所含必需与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，生物利用度高，适用于多数营养不良病人，如乐凡命（8.5%、11.4%）、格拉命、5%复方氨基酸等。其中8.5%和11.4%的乐凡命含18 种必需和非必需氨基酸、包括酪氨酸和胱氨酸。格拉命含有17 种氨基酸，其主要特点是含有L-甘氨酰－谷氨酰胺，能在血浆中迅速分解出谷氨酰胺。非平衡型氨基酸溶液的配方系针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用，目前主要指肝病、肾病、创伤和婴幼儿用的氨基酸。肝病用氨基酸富含支链氨基酸，能够调节血浆支链氨基酸/ 芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重症肝炎和肝昏迷的治疗，如安平、肝安注射液等。肾病用氨基酸由8 种必需氨基酸和组氨酸构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足，如复合氨基酸9R注射液（肾安，肾必氨5.53%）。创伤型氨基酸富含支链氨基酸，用于手术前后、严重创伤、烧伤和骨折等，如15-氨基酸HBC。婴幼儿用氨基酸能提供足量的必需氨基酸（约占氨基酸总量的40%），婴幼儿体内苯丙氨酸羟化酶、胱硫醚酶的活性低，故应降低苯丙、蛋、甘氨酸的用量，同时富含婴幼儿体内不能合成的酪氨酸、胱氨酸（或半胱氨酸），精氨酸和组氨酸，如爱咪特。近年来，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视，如谷氨酰胺（Gln）在PN 中已有着重要的作用。Gln 不仅是人体内含量最多的非必需氨基酸，经研究还发现，在PN 液中加入Gln，可改善体内的氮平衡，促进肠道黏膜和胰腺的生长，对防止肠黏膜萎缩，维持肠黏膜的完整性及防止肠道细菌易位，防止肝脏脂肪化，骨骼肌蛋白合成均起着重要作用。目前的PN 液中多不含Gln，主要是因其不稳定，遇热会分解产生氨和焦谷氨酸等物质。将Gln 进行化学修饰形成二肽，即丙氨酰-L-Gln 和甘氨酰-L-Gln，便可克服其缺点；经静脉注射，在二肽酶作用下还能迅速分解释放出Gln，提高生物利用率，且无积累作用，又能弱化肠黏膜通透性在PN 后的升高，减少感染性并发症。目前临床静脉用谷氨酰胺制剂是丙氨酰谷氨酰胺（力太，莱美活力），由于渗透压高（921mOsm/L），不能单独输注，需加入全营养混合液或其他液体中使用，连续使用不得超过3 周，严重肝肾功能不全者禁用。另外，根据平衡氨基酸液的理论，静脉营养液中的各个氨基酸比例应符合机体的需求，但在临床营养支持中，由于各个氨基酸在液体中的溶解度和稳定性的差异，某些氨基酸含量较少甚至缺乏，而有的氨基酸含量又过多。氨基酸过多或过少均会影响氨基酸的体内代谢，因为机体内氨基酸合成蛋白质是遵守“木桶理论”，即含量最少的氨基酸决定机体蛋白的合成质量与数量。肽类技术的发展解决了部分氨基酸的上述缺点，保证了氨基酸在水溶液中的稳定性，能够耐受高温消毒和较长时间的贮存，同时也提高了部分氨基酸的溶解度，使其达到完全平衡氨基酸的要求。目前，已有二肽和游离氨基酸的混合液作为氮源应用于人类，酪氨酸和谷氨酰胺分别由甘氨酰酪氨酸、甘氨酰谷氨酰胺和丙氨酰谷氨酰胺提供，代表产品复方氨基酸（15）双肽（2）注射液。3 脂肪乳剂

脂肪乳剂是一种重要的能源物质，所供能量可占总能量的25% ~ 50%。目前脂肪乳剂有多种，其中以大豆油或红花油经磷脂乳化并加注射用甘油制成的脂肪乳剂最为常用，该溶液中脂肪微粒的粒径大小和生物特征与天然乳糜微粒相似，理化性质稳定。由于构成脂肪乳剂的原料不同，其甘油三酯的碳原子数也不尽相同。根据其长短，可分为长链甘油三酯（LCT，14 ~24 个碳原子）、中链甘油三酯（MCT，6 ~ 12 个碳原子）及短链甘油三酯（2 ~ 4 个碳原子）。LCT 脂肪乳剂能提供人体的必需脂肪酸和能量，但其氧化代谢速度较慢，代表产品英脱利匹特。与之相比，MCT 具有更多优点，包括快速提供能量、基本不在组织内沉积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能、减轻因为肉毒碱缺乏导致的脂肪代谢异常、改善免疫功能等，因而特别适用于危重患者和肝功能不良者，用于新生儿的治疗也较安全。不过，MCT 不能提供必需脂肪酸，大量输注还会产生毒性，因此临床一般应用LCT 与MCT 各占一半的物理混合制剂可扬长避短，对某些特殊患者（如严重创伤、感染、肝功能不全等）更为安全，其代表产品是力能、力保肪宁。短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段，因其具有促进肠道血流，刺激胰酶分泌，促进结肠内水、钠吸收等特点，故在临床尤其适用于短肠综合征患者。另外，处于研发状态的新型脂肪乳剂层出不穷。如结构脂肪乳剂是继MCT/LCT 物理混合制剂后以化学混合为特点的新制剂，即在1 个甘油分子的3 碳链上结合不同链长的脂肪酸，其耐受性好，氧化更快，不易发生酮症或高脂血症，能更明显地增强氮潴留效果，代表产品Struclolipid；80%橄榄油脂肪乳剂，富含不饱和脂肪酸，较常用的脂肪乳剂有更多的α-生育酚，可减少脂肪过氧化，亦有益于维护免疫功能；鱼油脂肪乳剂，富含ω-3 多不饱和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的发生率，减少血小板活化聚集，减轻炎症反应，提高免疫功能，防止肿瘤生长，代表产品尤文；在LCT 或MCT脂肪乳剂中添加维生素E 的产品也已问世，其利用了维生素E 的抗氧化作用，可维护生物膜的稳定性，防止其受氧自由基或脂质过氧化产物的损害，代表产品力保肪宁。

4、维生素制剂

维生素可分为水溶性和脂溶性两大类，前者包括维生素B、C 和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K。水溶性维生素在体内无储备，长期PN 时常规提供多种维生素可预防其缺乏。脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不缺乏。水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他，含9 种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特，含4 种脂溶性维生素，上述产品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。

成人每日维生素建议用量及常用临床制剂

5、微量元素

微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100 mg 以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能。对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。代表产品是安达美，含9 种微量元素。由于溶液为高渗（1 900 mmol/L）和低pH 值（2.2），需加入其他液体中输入。

6、电解质

电解质是维持人体水、电解质和酸、碱平衡，保持人体内环境的稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性以及营养代谢正常的一类重要物质。临床多应用单一性制剂，如0.9% NaCl 溶液、10% NaCl 溶液、KCl 溶液、MgSO4溶液、NaHCO3 溶液等，必要时也应用谷氨酸钾、谷氨酸钠或格列福斯（每支含磷10 mmol，为成人每日基本需求量）。

成人不同

病

生

理

状

态

下

每日

需

要

六、能量消耗评估

基础能量消耗（BEE)BEE（男）：kcal/d=66.47 +13.75W+5.0H-6.76A BEE(女）：kcal/d=65.51+9.56W+1.85H-4.68A 或 20—25kcal/kg.d A 年龄 H 身高 CM W 体重 kg 总消耗

TEE：kcal/d=BEE*应激指数*活动指数 应激指数（%）

大手术 10-20 感染 20 骨折 20-40 外伤 40-60 败血症 60 烧伤 60-100 活动指数

卧床 20 下床 30