建国铁路最大事故：荣家湾事故教训

第一篇：建国铁路最大事故：荣家湾事故教训

1997年4月29日10时48分，京广线湖南省境内荣家湾车站发生了324次旅客列车与818次旅客列车追尾冲突行车特大事故。

一、事故经过(一)概况

1997年4月29日10时48分，昆明开往郑州的324次旅客列车行至京广线荣家湾站1453公里914米处，与停在站内4道的818次旅客列车尾部冲突，造成324次旅客列车机后1至9位颠覆，10至11位脱轨；818次旅客列车机后15至17位(尾部3辆)颠覆。

（二）经过

1997年4月29日，818次旅客列车(长沙——茶岭)全列编组17辆，总重901吨，由长沙机务段ND2型222号机车牵引，司机李睿、副司机李伟和长沙列车段运转车长罗建华担当值乘，长沙客运段担当客运乘务。列车于10时35分到达荣家湾站4道停车，计划待避客车324次。

324次旅客列车(昆明——郑州)全列编组17辆，总重882吨，由长沙机务段DF42520号机车牵引，司机李建文、副司机陈勇和长沙列车段运转车长谭列军担当值乘，郑州客运段担当客运乘务。列车10时42分通过黄秀桥车站后，荣家湾车站值班员曾海泉即布置信号员李满娟办理324次列车Ⅱ道出站信号。324次列车凭荣家湾车站进站信号机绿色灯光进站，行至12号道岔处，司机发现列车进路不对，立即采取紧急制动，停车不及，与停在站内4道的818次旅客列车尾部发生冲突。

二、现场勘察、鉴定及模拟试验(一)列车冲突时间、地点及现场状态

冲突时间：1997年4月29日10时48分。

冲突地点：京广线1453公里914米处。(荣家湾站内4道)。

事故机车、车辆于5月2日7时48分全部起复，车站恢复正常行车。(二)人员伤亡及损失情况

1．人员伤亡情况：这起行车事故共造成死亡126人，重伤48人，轻伤182人。

2．行车设备损坏情况：机车报废1台，客车报废11辆、大破3辆、中破1辆、小破1辆，线路损坏415米，直接经济损失415．53万元。(三)与事故有关的设备现状

信号员在办理324次1道正线通过进路时未发现控制台有任何异状，光带显示正确。事后经查证控制台和解锁盘各部铅封守好齐全；12号道岔反位开通4道，道岔无任何损伤。(四)列车运行监控记录装置检索情况

324次本务机车DF4型2520号列车运行监控记录装置主机(长机—016)，从机车上封连线卸下后送岳阳机务段转储检索。

记录数据为：

信号显示：324次列车9时35分从长沙开车至荣家湾进站信号，全程显示绿灯。

进站速度：荣家湾进站时，每小时117公里。

列车管风压：荣家湾进站时为600千帕，行至1454公里12米处，风压为550干帕，3秒钟内降至零。

撞车位置：1453公里914米处。

检索结果表明：324次列车进荣家湾站时信号显示绿色灯光，就由1道正线通过。机车乘务员发现错进轨道时，立即采取了紧急制动措施。(五)事故原因模拟试验情况

1997年5月3日9时03分至10时26分，技术调查组根据“4·29”事故调查领导小组批准的“4.29特大事故调查组模拟试验提纲”，对4月29日324次旅客列车与818次旅客列车尾部冲突原因进行了现场模拟试验。模拟试验的结果验证了事故发生的原因。

三、错接二极管犯下滔天罪

经过调查、模拟试验及技术分析结果表明，导致这起行车事故的原因及过程是：4月29日8时许，长沙电务段荣家湾信号工区工长吴荣忠，安排信号工郝任重、谢兰英对荣家湾站内南端12号道岔区段以南的道岔及信号机的电缆盒进行配线整理、加端子脾和内部卫生清扫，吴荣忠自己在信号楼内担任联系。8时30分左右，谢兰英步行来荣家湾站南端14号道岔处，开始对14号电缆盒进行清扫、加装端子牌编号；郝任重骑自行车来到12号道岔处开始进行作业，郝先打开12号道岔XB变压器箱，半箱内的1号端于电缆线甩开，擅自使用二极管封连线，将1、3号端子封连(此时12号道岔处于定位)，而后又将HZ一24电缆盒打开，进行配线整理。10时22分，车站办理818次旅客列车进4道接车线路时，郝任重发现12号道岔由定位转至反位，马上打电话问吴“现在上行什么车进4 道”?吴回答“是818次”。吴告诉郝“818次进站后我要接车”，并要求郝停止作业。10时35分，818次列车进入4道停车后，郝任重又用电话与吴荣忠联系，问“上行还有车吗”，吴回答“上行有车”。但郝任重未及时将二极管封连线卸下，恢复1号端子电缆线，而是坐在工具箱上与荣家湾工务工区巡道工彭拔群聊天。10时42分，车站办理324次旅客列车E道通过进路，控制台Ⅱ道上行进出站信号均显示绿灯，Ⅱ道通过进路显示白光带，12号道岔显示定位(由于郝的二极管封连线未卸下，甩开的1号端子线未接上，故12号道岔实际仍处于反位)。当郝任重看到324次列车将要进站时，仍未将二极管卸下，恢复1号端子电缆线，也不采取拦停列车的措施，而是站在一旁躲车，直至324次与818次尾部发生冲突。事故发生后，吴荣忠在运转室给郝任重打电话，问郝“是不是你支了什么设备，自己去检查一下”。郝接完电话，急忙回到12号道岔XB箱处，将二极管封连线卸下，恢复1号端子电缆线，骑自行车离开现场。

第二篇：事故教训

从事故中吸取教训

经过4.02日4106工作面放炮事故中，我们深刻的体会到了在我们工作当中的弊端与麻痹。‘4.02’事故教训是深刻的，我们就是要从这次事故中吸取教训，从中总结经验”。这次会议很重要的一个方面就是，全面分析和认识当前矿井的安全生产形势的同时，要保持清醒头脑，增强忧患意识，强化措施手段，细化落实责任，总结事故教训，真正把安全生产工作摆在更加突出的位置，切实抓紧抓好。

反思事故教训：通过这次事故说明一点，不是我们在工作中头脑不清醒，而是我们的安全意识淡泊。也不是我们的措施不到位，而是我们的员工太麻痹。对于生产中的一些问题，有些员工的确存在麻痹思想和侥幸心理，明知存在危险，却偏要去干，抱着侥幸心理，这种思想是造成许多事故发生的根源，直接危害着员工的生命安全，今后必须坚决克服和纠正。细查事故根源，不是我们的制度不到位，就是我们对制度的落实不到位。一些违规违章、违反操作规程的现象时有发生，是一些事故发生的直接原因。

在2011年里，我监测监控中心现面临着人员少，（目前两人）负责区域较广，主要工作任务有,负责全矿井的监测监控，井下人员定位系统、通讯系统、产量监控系统、视频监控系统，负责所有工作的安装与日常维护工作，工作任务量大，责任重大等问题。今年面临市局区等各部门的频繁检查工作，根据总部质量标准化的要求有所提高的情况下，我们正在紧张的整改与落实当中

2011-4-14

七、防范措施和建议

㈠进一步强化对职工的安全教育培训，全面提高职工的安全素质和安全意识，坚决杜绝违章指挥和违章作业。

㈡建立健全矿井安全生产责任制，严格考核机制，全面落实安全生产管理人员的安全责任，严厉惩治违章指挥和违章作业行为。

㈢严格执行放炮管理制度和《作业规程》的规定。爆破作业前，必须将放炮区域及可能波及的区域内所有的作业人员全部撤离到安全地点，并在清点人数无误、设置好岗哨后，方可进行爆破作业；严格执行《煤矿安全规程》第339条规定，非特殊情况下不得采用上一班打眼装药下一班启爆的爆破方式，特殊情况确需第二班启爆时，放炮员必须在放炮现场交接班。

㈣认真组织全体作业人员对作业规程、安全技术措施重新进行学习，并严格考试。确保公司各项安全制度和《作业规程》得到全面贯彻落实到位。

㈤严格落实“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度。值班长、放炮员和瓦斯检查员必须分工明确、各负其责、各司其职。放炮员应相对固定，不得在作业现场随意变更，值班长不在作业现场时，严禁放炮。

第三篇：爆炸事故教训

近期开展的安全工作总结

为深刻吸取天津8.12爆炸事故的教训，保证我司客运工作安全顺利平稳开展，车队及时对公司的153辆营运车辆开展了全面安全检查并组织驾驶人要按照要求安全学习织成了一张全方位的安全大网，确保人车出行安全。为认真贯彻上级来电精神，围绕“强化红线意识，促进安全发展”的要求。我公司根据要求对照道路旅客运输企业安全要求情况对本单位的安全管理情况进行了自查，现对自查进行总结如下： 一是通报情况，传达精神。

“8.12”事故发生后，我司在第一时间通过手机短信电话以及通过媒体了解等形式向驾驶员通报了事故情况并传达运管处相关文件精神，结合实际情况部署了相关的防范措施切实落实驾驶人安全生产主体责任。二是突出重点，立查立改

1、我司车队作为旅客运输行业，承担着服务企业运输工作任务。因此，车队坚持采取了专题学习、以会代训、重点帮助等方式，组织开展安全思想教育，及时学习国家和地方的交通法规条例和临时性交通管制文件，结合公司各项规章制度，对照现实找差距。具体工作实施如下：

2、对车辆安全大检查，本次爆炸事故发生后，我们组织相关人员对我司的车辆进行了全面检查，着重对车辆的内部安全设施包括（灭火器、安全锤、窗帘、安全带、三角牌）等做了检查，检查发现南瑞，南自，继保三家交通车单位的部分车辆随车灭火器即将到期共发现36具，对此情况我们立刻现场做了统计并按照要求上报机务部门对查出的车辆消防安全隐患立即安排组织更换工作进，消除存在的消防安全隐患，对车辆的安全锤以及其他安全设施检查后均完好无缺。

3.根据车辆使用调配情况，调整了相应的安全操作程序及作业文件，监控室每天对车辆的GPS动态监管做好记录，检查中共发现存在的隐患5台次主要故障是主机电源报警，为防止车辆脱离监管要求监控员立即通知GPS公司整改排除隐患。期间如发现超速等违法行为立即短信或者电话通知驾驶人确保车辆运行正常。

4.车队根据实际情况召开了各个单位的安全例会共7场，主要宣讲了爆炸事故的相关教训，教育到每个驾驶员，以及我们如何做好今后的运输安全工作，学习了运管处以及交管局下发的相关文件，通报了近期发生的交通事故并提醒驾驶员安全驾驶，保证休息，确保安全行车。

5.根据交通法规，集团公司领导的安全要求，坚决杜绝超速超公里违章行车，疲劳驾驶、酒后驾驶，对事故驾驶人做到“四不放过”教育先后共有2人参加事故后“四不放过”教育，消除了事故驾驶人的安全隐患，消除了人员的行车安全隐患并召开安全例会时对近期我司发生的交通事故违章等情况作出通报。

6.安全经理带领大家参加消防安全学习讲法规教育，通过学习以及各种事故案例讲解，举一反三，强化消防安全及安全驾驶意识，促进安全行车。二.日常管理方面

狠抓驾驶员行政管理，提高安全服务意识是工作重点。

1.根据车队实际情况制定更为严格的规章制度。明确驾驶员的职责，对于驾驶技术不符合要求，服务被投诉，影响集体团结的驾驶员按照规章制度严格处理，期间处理旅游服务投诉1起，对当时驾驶人进行了教育以外还安照相关要求进行了处罚确保车队的正常工作的进行。

2.安全例会强调安全的同时，讲解服务成为不可缺少的科目。在严格的规章制度下，增强了驾驶员对工作岗位的服务意识，确保安全行车完成各项生产任务。

3.加强各种费用的报销管理，各种费用采取单独记录报销，由于以上措施的实施有效降低了各种费用，为公司节省了开支。

4.注意观察驾驶员的精神、身体状况，发现问题及时与本人进行沟通，最大限度的解决问题。

5.随着自查的深入车队各项管理制度化，车队未发生重大交通事故，各种违规违章行为日渐减少，有很多驾驶员达到全月无违章，无事故的安全标准，爱车是责任，优质服务是本职成为驾驶员的基本思想准则。

6.建立健全安全生产管理制度和各类台帐，完善公司各项管理制度、各项安全操作规程及突发安全事件应急预案。

7.根据上级《通知》精神，对本单位车辆、从业人员进行动态监控管理。对车辆卫星定位装置实行业务部门常态管理，公司设立专职人员进行动态监控管理，设置和完善日常动态监控管理台帐。

8.加大对公司车辆、安全管理台帐及驾驶员的检查管理力度。除进行日常的车辆检查外，遇节假日或重大活动前，对车辆进行全面检查，及时发现和整改各类安全隐患。

9.贯彻“打非治违”专项行动精神，杜绝非法、违法生产经营活动。

及时向广大驾驶人员传达《通知》精神，积极开展安全教育活动，在日常的工作当中始终树立安全第一的思想。教育、监督驾驶员杜绝超速、超载、超员、疲劳驾驶等违法行为。使“平安交通，我担当我尽责”理念深入人心。

11、用“三检制”强化全员安全意识和安全行为。我公司车队使用年限超过3年的车辆有10余台，设备设施存在老化，车辆性能下降，为了提升安全风险防控能力，抓好车辆的日常维护为此要求司机切实做好“三检制”，按照“润滑、紧固、清洁、防腐、调整”十字方针，机务部对全部车辆进行隐患排查，对查出的问题限期进行整改，累计检查出隐患42处，40处现场解决，2处限期整改对抽查的车辆存在相同或严重问题的，要给与批评教育并责令立即整改。通过这种“严、紧、细、实”抓工作，保障行车安全。车队从制度到宣传到检查落实虽然我们还面临一些问题和困难，但相信在领导的正确指导关心下，这些问题和困难都将逐步得到解决。车队将进一步开拓创新、与时俱进、采取更加有力和有效的措施，努力把车队建设成为一个遵章守纪车队，吸取教训做好每一天的安全行车。

第四篇：反思事故教训

王台“8.26”事故安全反思

在王台8.26事故发生一周年之际，我段再次对这起事故进行了反思学习。通过对这起事故进行分析讨论，在我们思想上受到了很大震动，值得引起我们深思和反省。让我们更进一步认识到安全重要性，造成这起事故的主要原因就是有些职工平时工作责任心不强，有些职工工作中存在侥幸心理，自我保护意识差，对安全不重视，工作程序不完善。“事故猛于虎”但更可怕每次事故后我们都会说重视安全，关爱生命。抓重点、搞培训、落实安全责任，防止事故发生。但事故后不久血事故教训就会淡忘，工作中依旧我行我素置安全于脑后如果这样安全从何而谈。作为一名基层管理者，我认为面对事故既要反思事故教训，更重要的是反思怎样才能遏制事故发生，保证安全生产。

首先要将“安全第一”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“生命至上，安全发展”的意识，做到谨慎一辈子，时刻如履薄冰、时刻如临深渊。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为；真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸；我们要改变传统思维，做到安全工作精细求细。

二是要加强日常管理，加大隐患排查治理力度。安全生产工作非一朝一夕之事，长治才能久安，因此必须抓好日常安全管理工作。要抓好制度的建立与落实工作，无规矩不成方圆，要想做好一件事情必须有可靠的制度作保障，安全工作更是如此。要想长期抓好安全工作，不能靠人管人，因为人不但有惰性且精力有限，必须要建立一套完善的系统的管理制度，使人人都知道制度，人人都遵守制度，人都按制度办事，形成一种以制度管人、以制度管事的长效机制。制度建立了，就要抓好执行和落实工作，以保证制度的严肃性和权威性。要抓好隐患排查治理，工作好坏，有无问题，要通过监督检查来发现，因此隐患排查治理是发现问题，解决问题的根本途径，工务段点多面广，要通过多种形式和渠道，加大检查的频率、力度来达到消除隐患，所查隐患必须符合实际，达到预防事故的目的。

只有加强对“安全第一预防为主”理解，把安全这根弦始终贯穿于安全管理及生产全过程。只有通过安全思想教育工作，使每一位职工牢固树立“安全第一预防为主”思想，为提高我段的安全生产水平而努力。

第五篇：反思事故教训

反思事故教训

最近，我部生产管理部下属一个单位发生了一起责任事故，造成了 人员伤亡，事故的具体原因我想大家都知道了，相关政府部门也正具体调查中。每一起事故的发生，都破坏了整体安全环境，同时也打乱了我们单位的正常工作秩序，给干部、职工造成了巨大的心理压力，也给死者家庭带来顷刻间的破碎，事故造成了不可想象、不可挽回的后果。这起恶性安全生产死亡事故的发生，在我们的思想上受到了震动，要引起我们深思和反省。要让我们更进一步认识到安全的重要性。事故发生后，我们应该怎么想?出了事故我们应该如何应对?我们的工友以血的教训是否能换回我们的良知?从每一起事故的发生我们可以看出，事故之所以发生，它与违章作业、责任不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞都有直接关系；我们要做的就是要接受教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。造成安全事故的原因不外乎——平时工作责任心不强、自我保护意识差、对安全不重视、工作程序不完善。“事故猛于虎”但更可怕的是每次事故后我们都会说重视安全，关爱生命。抓重点、搞培训、落实安全责任，防止事故发生。但事故后不久事故教训就会淡忘，工作中依旧我行我素置安全于脑后，如果这样，安全从何而谈。作为分管部门安全生产工作干部，我认为面对事故既要反思事故教训，更重要的是反思怎样才能遏制事故发生，保证安全生产。

首先、要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故就意味死亡”的意识，做到干生产多久、谨慎多久，时刻如履薄冰、时刻如临深渊。还要真正将我们的安全理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为；真正做到本质安全，不能麻痹大意，凭侥幸；我们要改变传统思维，做到安全工作精细、求细。许多生产班组，特别是个别外协施工队伍，安全管理粗放，安全工作做不到位，经常会有“习惯性违章”的现象，致使很多人认为“没按程序走，照样干完活，也没出什么安全事故”。而千里之堤，溃于蚁穴，小环节的不规范、不认真，酿成的后果往往是巨大而惨痛的，这是无数的事实所证明了的。这此事故发生的直接原因是属违章操作，是事故发生的直接原因。间接原因：属违章指挥。这就是一个典型的用工混乱、施工现场安全管理不力。回顾我们单位多年来安全事故做调查，得到这样一个结论：一起严重的安全事故背后，有着多起轻伤事故的发生，有着多倍没有受伤事故的发生，有着无数的不安全行为和不安全状况，所以重视对人为错误的管理和控制，任何事故都是可以预防和避免的。

二、安全生产工作非一朝一夕之事，长治才能久安，因此必须抓好日常安全管理工作，要抓好制度的建立与落实工作，无规矩不成方圆，要想做好一件事情必须有可靠的制度作保障，安全工作更是如此。要想长期抓好安全工作，不能靠人管人，因为人不但有惰性且精力有限，必须要建立一套完善的系统的管理制度，使人人都知道制度，人人都遵守制度，人都按制度办事，形成一种以制度管人、以制度管事的文章反思事故教训、保证安全生产制度建立了，就要抓好执行和落实工作，以保证制度的严肃性和权威性。

三、要抓好隐患排查治理，防患于未然。各种隐患的排查要把无事当有事，无中找有，小题大做。做好排查隐患更重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。工作好坏，有无问题，要通过监督检查来发现，因此隐患排查治理是发现问题，解决问题的根本途径。生产管理部作业场所点多面广，脚手架作业点、木工作业场、配套库房、焊工作业点、电梯安装作业点都是安全防范的重点，要通过多种形式和渠道，加大检查的频率、力度来达到消除隐患，所查隐患必须符合实际，达到预防事故的目的。

四、是要关键人物关键抓。哪些是关键人物，首先是我们的班组长。我们一定要认识到班组、班组长这个层面工作的重要性，班组长与现场工作结合最紧密，班组长履职能力很大程度就是一个单位履职程度的体现，抓好了班组长这一层面就抓住了现场、抓住了管理、抓住了规范。对班组长要使用更要培养，要有工作标准、要有培养标准，要使班组长层面与我们的管理顺势并道，形成认同，并通过班组长将我们的管理有效的辐射放大。再就是我们的新工人、老工人和骨干员工。新员工安全意识和安全操作技能低，存在冒险主义（事实证明，一个队伍的稳定与否，员工的流动，新员工的多寡，即是安全隐患、事故的重灾区）；老工人凭着老经验、***惯违章作业根深蒂固；而有些骨干既起到了积极作用，同进也经常性的违章，破坏安全环境。

五、是要重点工作重点抓。二级部门、班组、分包外协施工队、作业现场都有不同的重点，自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点生产作业管控到位。目前我们部门的高空作业、起重安全作业、机械安装作业、焊接作业管理都是安全管理重点，都要牢牢掌控。安全工作老生常谈，举一反三，根据我基地、部门的实际情况来看，我认为，重点还是要求抓好人的这个环节，真正加大提高人的安全意识的力度上来，各科室、外协分包单位认真开展好宣传和教育工作，提高人对安全工作的重要性认识，树立我要安全的自觉意识，自觉遵守安全的规章制度；建立考核和监督机制，严格按章执行，坚持公平公正，少讲感情、不掏浆糊，发现一起就严格查处一起；做好预防工作，“凡是预则立，不预则废”，经常查找安全生产中的不安全因素和事故隐患苗头，及时落实整改措施，防患于未然，时时事事都有所警觉，树立良好的安全心态。必须严格落实“安全发展、科学发展”的要求，抓好“人员（的不安全行为）、机器（设备、工具的本身缺陷）、物料（的不安全状态）、环（作业环境的整治）”这四种隐患的排查、治理，打击不安全的行为；严格执行法（作业方法、作业指导、规章制度、标准工序、操作规程）的各项要求。

总之，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也要把兄弟部门、兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进部门的安全发展。