麻醉管理与持续改进 评审标准 评 价 要 点 支撑材料

第一篇：麻醉管理与持续改进 评审标准 评 价 要 点 支撑材料

七、麻醉管理与持续改进 评审标准 评 价 要 点 支撑材料

4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.7.1.1 【C】实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。【C】—1.1《执业医师法》

【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审度专家小组及职责

1.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

【C】—2.1麻醉医师申请授权表 【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表 【C】—2.3麻醉医师执业权限

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格 4.麻醉医师知晓率100。

【C】—4.麻醉医师分级授权培训试题

【B】符合“C”，并

1、独立实施全身麻醉的医师须 具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。

【B】—1.1全身麻醉医师高级专业职务任职资格 【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格授权表

1、职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

1.4.7.1.2 【C】对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权的制度。1.、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。【C】 —1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。2.麻醉医师均能知晓。

【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权能力与再授权培训记录。

【B】符合“C”，并

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【B】—1.麻醉医师执业能力评价表

【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表 【A】符合“B”，并

1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。【A】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序

【A】—2.各麻醉医师执业权限。2.公开麻醉医师权限，及时更新 相关信息。

4.7.1.3 【C】麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。【C】—1.1麻醉医生毕业证书 【C】—1.2麻醉科临床医师培训学习计划及安排。【C】—1.3三基三严培训与考核制度

【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单 【C】—1.5麻醉医师科级培训试题 【C】—1.6麻醉医师培训计划实施检查记录

2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

【C】—2.1麻醉医师心肺复苏培训课件

【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训考试试题 【B】符合“C”，并

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【B】—1.麻醉医师继续教育学分和进修学习资料 【A】符合“B”，并

麻醉医师继续教育达标率≥ 成绩统计 95。【A】 麻醉医生参加培训、考试率成绩统计 【A】 麻醉医生培训计划完成情况记录 4.7.1.4 【C】手术麻醉人员配置合理。1.人员配置合理，基本满足临床需要。【C】—1.1麻醉科医师结构图 【C】—1.2 麻醉科护士结构图

2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【C】—2.1麻醉科医生岗位职责

【C】—2.2麻醉科医生工作制度 【C】—2.3麻醉科医生日工作流程 【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。【B】—1.麻醉科主任任职资格复印件

2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【B】—2.护士长任职资格复印件

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师人数与手术台比例 ＞2∶1。2.手术室护士人数与手术台比 例＞2.5∶1。

3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

4.7.2.1 【C】有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

1、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。

4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

【C】—1.山东省煤炭临沂温泉疗养院关于印发 “患者病情评估制度”的通知

【C】—1.麻醉科麻醉前病情评估制度。【C】—1.1评估内容及流程 【C】—1.2手术风险评估表 【C】—1.3 手术麻醉前准备程序 【C】—1.4术前访视记录表 【C】—1.5术后随访记录表 【C】—1.6麻醉计划书

2.有术前讨论制度，对高风险择 期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【C】—2.1术前讨论制度

【C】—2.2新技术、新项目准入制度 【C】—2.3麻醉前疑难病例讨论记录 【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，有监管 检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并

评估与讨论的病历记录完整性 100%。

4.7.2.2 【C】由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

1.由具有资质和授权的麻醉医 师为每一位手术患者制订麻醉计划。【C】—1.病人麻醉计划书

2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题应记录在 “麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。【C】—2.1麻醉科术前、术后访视和讨论制度 【C】—2.2手术风险评估制度 【C】—2.3麻醉术前访视记录单 【C】—2.4麻醉术后访视记录单

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。【C】—3.1手术、麻醉评估记录单 【C】—3.2麻醉前准备程序 【C】—3.3麻醉知情同意书

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉 方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻 醉单中。

【C】—4.术中更改麻醉方式知情同意书

【B】符合“C”，并

1、科室对变更麻醉方案的病例 进行定期回顾、总结、分析。

【B】病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表

2、职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.3.1 【C】履行麻醉知情同意。

1、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。【C】—1.1山东省煤炭临沂温泉疗养院“关于签署医疗活动知情同意书的规定”

【C】—1.2麻醉知情同意制度 【C】—1.3有创诊疗操作管理制度

【C】—1.4自费药品、材料知情同意制度

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛 风险、益处和其他可供选择的方案。【C】—2.1麻醉知情同意书 【C】—2.2有创诊疗知情同意书

【C】—2.3病人自费药品、材料知情同意书

【C】—2.4输血（或血液制品）治疗同意书 3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【B】符合“C”，并

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【B】—1山东省煤炭临沂温泉疗养院 “关于进一步完善医患沟通制度的通知”

【A】符合“B”，并

1患者对知情同意内容充分理解。2.知情同意书内容完整性100%。

4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.7.4.1 【C】执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

1.按照规定，执行手术安全核查。【C】—1.1手术安全核查制度 【C】—1.2手术安全核查表 【C】—1.3手术安全核查培训试卷 2.按规定内容书写麻醉单。【C】—2.1麻醉记录单书写标准 【C】—2.2全身麻醉记录单 【C】—2.3椎管内麻醉记录单 【C】—2.4颈丛、臂丛神经阻滞记录单

3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【B】符合“C”，并

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

【B】—1.手术安全核查、麻醉记录单等表格检查、反馈、整改与持续改

2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并

1.麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%。【A】—1.2012年麻醉医师参与手术安全核查率调查表

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。【A】—2.2012年麻醉单等填写质量检查记录

4.7.4.2 【C】有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。【C】 —1.麻醉意外与并发症处理规范与流程 【C】—1.1麻醉意外并发症上报流程

【C】—1.2麻醉意外并发症处理上级医师指导流程 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。【C】—2.培训考核记录

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【C】—3.1麻醉意外、并发症预防措施 【C】—3.2.围麻醉期突发事件应急预案 【C】 —3.3.麻醉意外与并发症处理关联图 【B】符合“C”，并

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。【B】麻醉意外并发症统计分析、整改措施 【A】符合“B”，并。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。【A】 麻醉意外并发症持续改进效果图。4.7.4.3 【C】有麻醉效果评定。【C】 有麻醉效果评定的规范与流程。【C】—1.麻醉效果评定规范与流程。【B】符合“C”，并

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【B】 麻醉效果分析、评价、整改措施与持续改进记录。【A】符合“B”，并 麻醉效果优良率高。

【A】麻醉效果持续改进效果图

【A】—1.2012年四季度麻醉效果1级 率统计分析表、柱状图 【A】—2.2010.20111.2012.三年麻醉 效果统计表、柱状图 【A】—3.2010.20111.2012.三年各 类麻醉效果统计表、柱状图 【A】—4.2012年四季度各类麻醉台 次统计表、柱状图

4.7.5设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.7.5.1 【C】1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。

【C】—1.1麻醉恢复室管理制度 【C】—1.2麻醉恢复室目的及职能 【C】—1.3 麻醉恢复室工作制度 【C】—1.4麻醉恢复室基础配备 【C】—1.5恢复室入室标准

【C】—1.6手术间入恢复室转运、交接流程 【C】—1.7手术间入恢复室转运、交接流程图 【C】—1.8病人出恢复室标准 【C】—1.9病人回病房转运流程 【C】—1.10恢复室与病房交接班流程 【C】—1.11恢复室与ICU交接流程 【C】—1.12气管导管拔出指证及方法 【C】—1.13恢复室记录单的书写 【C】—1.14恢复室整体工作流程图 【C】—1.15恢复室常见并发症及处理

2.每床配备吸氧设备，包括无创 血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机，抢救用药及必需设备等，满足需求。【B】符合“C”，并

1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

【B】—1.麻醉复苏知识培训试题 【B】—2.麻醉复苏室设备维护记录 2.对设施设备进行定期维护。【A】符合“B”，并

配置符合规定要求，管理措施到位。

1.4.7.5.2 全身麻醉患者复苏的监果和处理均有记录。

1、全身麻醉患者复苏的监护结护结果和处理均有记录。【C】—1.1全身麻醉病人监护、处理记录单（麻醉记录单）【C】—1.2病人出室情况记录（术后访视记录）。2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。

【C】—2.1全身麻醉病人离室标准 【C】—2.2全身麻醉患者Steward 评分表 【C】—2.3 麻醉复苏室病人病情及处理记录单 【C】—2.4 麻醉复苏室病人登记本（在麻醉苏醒室）

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

【B】病人术中处理、文书记录完整、有质量自查、分析、整改表。2.职能部门进行检查、反馈，改进措施。

【A】符合“B”，并

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥ 95%。4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。

4.7.6.1 【C】建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。【C】—1.1术后镇痛治疗管理规范与程序。

【C】—1.2慢性疼痛的治疗规范

2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。【C】—2.1疼痛评估与治疗培训课件 【C】—2.2疼痛评估与治疗培训考试试卷 3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

【C】—3.1术后镇痛效果评价登记（见麻醉间登记本）【C】—3.2术后镇痛效果评价图 4.相关器材与药品使用合理。【C】—4.镇痛器材、药品管理制度 【B】符合“C”，并

1、.科室定期自查、分析、整改。【B】—1.1术后镇痛并发症及预防措施-1.2术后镇痛效果分析评价及整改措施 2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

第二篇：麻醉管理与持续改进目录

麻醉管理与持续改进目录

4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.1.1.1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2、各位麻醉医师资格与授权（表格式）

3、麻醉医师独立开展麻醉级别汇总表

4、各位麻醉医师技术资格证书复印件 4.7.1.2

1、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度

2、麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

3、各位麻醉医师执业能力评价表：合格学历，年资，职称，技术专长 4.7.1.3

1、理论培训班：名称、参加医师名单

2、技能培训班名称（选拔进修），参加医师名单

3、心肺脑复苏指南及具体内容

4、麻醉科临床医师培训计划 5、2014年麻醉科质量与安全培训计划 4.7.1.4

1、麻醉科人员材料表（包括姓名、年龄、学历、职称）2.各级医师岗位职责

3.科主任及护士长技术职务证书及复印件

4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。4.7.2.1 1.麻醉前评估制度

2.麻醉前访视制度 4.7.2.2

1、医院制定麻醉计划制度

2、麻醉师术前访视制度

3、麻醉前准备及术前预核制度

4、麻醉方式变更制度

5、科室回顾总结、职能部门履行监管职责的记录 4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.3.1 麻醉前知情同意制度

4.7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4.7.4.1

1、手术安全核查制度

2、手术安全核查表

3、麻醉记录书写规范

4、质控人员记录，职能部门检查、反馈记录 4.7.4.2

1、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程

2、主管部门履行监管，进行分析、评价、总结记录 4.7.4.3

1、麻醉效果评定的规范与流程

2、科室对麻醉效果资料进行分析、评价、总结记录 4.7.5设致麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.5.1

1、全麻患者复苏管理措施及流程

2、麻醉恢复室的管理制度

3、相关培训

4、设施、设备维护记录 4.7.5.2

1、全身麻醉患者Steward评分

2、职能部门检查反馈记录

4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。4.7.6.1

1、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范

2、相关培训

3、职能部门检查、反馈记录

4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。4.7.7.1

1、手术中输血制度及流程

2、麻醉科-输血科沟通流程

3、临床输血评估及输血效果评价制度

3、自体输血（或放血）治疗知情同意书

4、职能部门检查、反馈记录

4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。4.7.8.1

1、科室质量与安全管理小组 4.7.8.2科室计划 4.7.8.3

1、麻醉科医疗质量考核评分标准

2、麻醉科质量与安全管理制度 4.7.8.4

1、麻醉质量数据库统计表

2、麻醉质量安全报告

3、职能部门对数据库评价、分析、总结记录及持续改进

第三篇：医学影像质量安全管理与持续改进评价标准

医学影像质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 得分（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存 1 在问题的改进缺乏计划性

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗（2）缺科室质量管理小组及制度 1

质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管（3）缺科室质量控制标准 1 8 理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量（4）缺定期进行质量评价的记录 1 评价，体现全面质量管理与持续改进，建立完善的影像（5）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 1 信息管理系统（6）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 2（7）未建立完善的信息管理系统 1 质（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会议 1

2、制定全员培训计划，有业务学习计划，有记录，量 3 突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理（2）缺改进工作措施及督办记录 1

管 与持续改进的全过程（3）未体现全面、全过程质量管理 1 理（1）缺全员培训计划 1

3、制定全员培训计划，有业务学习计划，有记录，（20）（2）缺业务学习计划 1 突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理4（3）员工对总体质量监控指标与持续改进的措施 1 与持续改进的全过程（4）缺培训记录 1（1）无人员知识更新继续教育内容 1（2）缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1

4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新，（3）缺本科工作统计数据资料 1 诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行 10 事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科（4）无与院外先进水平比较的诊治项目 0.5 工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目（5）新技术新业务未进行事先培训 1（6）诊断医师学历不符合要求 0.5（1）缺科室检查服务项目清单 1

1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，工（2）缺急诊服务项目清单 1

能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床5 作（3）不能提供24h急诊服务 1 工作需要 规（4）不能满足临床工作需要 2 范（1）缺报告签发制度 1

2、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、（50）6 中文形式出具正确报告，急诊报告时限≤30min报告，（2）未落实报告签发制度或出现错误报告 2

签发人资质经过程序认定（3）出具报告时间超过规定时限

（4）未以中文形式出具报告 2（5）报告、签发人不符合资质规定 1（1）诊断报告的内容与书写不符合基本规范 2

3、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片（2）缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录 2 会制度并落实到位，有影像诊断与临床病例讨论会的规（3）缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度 2 8 定与记录，为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符（4）未向患者提供咨询服务 1

合率有专人管理，有记录（5）缺临床诊断符合率的有关记录 1（1）未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准 1

4、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员（2）未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准 2 工知晓科室总体和专业质量监控指标，影像资料的质量（3）员工不熟悉相关质量监控指标 1

指标符合要求，对质量缺陷有整改记录，对错误报告有（4）缺质量缺陷整改记录 1.5

上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有（5）对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度 1.5

上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据，14（6）上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告 1.5

有专人负责临床阳性率统计、分析，有规范的图像资料（7）未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 1.5 的保存、使用流程及制度，保管条件适宜，普通X线甲（8）临床阳性率的管理不到位 1 片率≥40%，废片率≤3%，普通X线阳性率≥50%，CT/MRI（9）图像资料保存、使用存在缺陷 1

阳性率≥60%，医学影像与手术后符合率≥90%.（10）甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分 2

（1）缺临床随访、下临床科室征求意见的制度 1

5、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临（2）缺临床随访、下科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录 1 床提供咨询的服务，有临床对医学影像服务项目质量的 10 1（3）缺为临床提供咨询服务制度 评价记录，科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，1（4）缺为临床提供咨询服务记录 定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录 1（5）未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录（1）科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施

6、认真执行国家现行的法律、法规、科室环境与防护 2 落实不到位 符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到 1（2）缺执法部门的环境与设备检测报告 位，有市防疫站、技术监督局及其他执法部门的环境与 1（3）缺设备保养、维护、检测制度 设备监测报告，有人员体检合格上岗证，有设备保养、12 1.5 维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况（4）缺设备保养、检修记录 进行评价，有大型医学影像设备使用与维修记录，有设 1（5）缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录 备不足或出现故障时的应急保障制度，有放射安全方案 1（6）缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录 并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录 1（7）缺设备应急保障制度

（8）缺放射安全方案或未落实放射安全方案 1.5（9）缺定期进行剂量、基准监测校正的记录 1（10）人员存在无资格上岗情况 1（1）缺科室组织学习《条例》计划及记录（2）员工对《条例内容不了解》

（3）医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序 1

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度” 1

实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序

0.5 科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错 及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医9（6）未建立医疗差错及事故登记本 1

务科，并登记、讨论，有保护患者隐私的制度并落实到（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 1

位，有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并落实（8）未登记、讨论发生的差错事故 1

医 到位（9）缺保护患者隐私的制度或落实不到位 0.5 疗（10）缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位 1 安（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 1

2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，3 全 增加工作的危机感和机敏性（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 2（20）（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分 2

3、履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分 2

患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，6（3）科室未列出告知项目目录 1

科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容，有保障患（4）未维护和尊重患者的权益 者隐私的制度并落实到位1（1）未坚守工作岗位，出现脱岗

4、科室工作人员严守岗位，有事外出告知值班人员去 0.5（2）缺人员紧急替代制度 2 向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工（3）替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位 0.5

第四篇：审核、评审和持续改进 要点

审核、评审和持续改进要点

1．审核

企业一般每年进行一次内部审核，每三年进行一次第三方审核，必要时可适当增加审核次数。

1）审核的内容。

a)EHS管理体系的要素和活动是否与计划安排相一致．是否被有效实施；

b)在履行EHS方针、实现EHS目标和EHS量化指标过程中，EHS管理体系的有效性；

c)EHS管理体系与有关法规的符合性。2）审核的程序。a)进行审核前的准备； b)建立审核准则； c)明确审核重点；

d)确定审核组织和参加审核人员的要求； e)制定审核方法和步骤； f)审核记录的管理； g)审核结果的通报； h)不符合情况及纠正措施。）审核的实施。公司EHS管理体系的审核分为： a)内部审核 由企业自主组织进行；

b)第三方审核 企业作为受审方，由取得相应资格的单位进行EHS体系审核。

2．评审）评审的内容。评审的内容主要有以下几个方面： a)EHS承诺的实现程度；

b)EHS管理体系文件与实际活动的适宜性、充分性和有效性； c)方针和目标及管理措施的实施情况，有无改进的必要； d)针对事故、重复事故和其他单位事故的分析，来改进EHS管理体系；

e)对EHS管理体系所需的资源，高层管理者是否大力支持和提供；

f)关键过程或装置的风险控制情况； g)应急预案的有效性。

2）评审程序。EHS评审的程序主要有：

a)评审的准备，如制定评审计划、收集有关文件资料等； b)评审的实施，由最高管理者主持召开评审会议和现场评审两种方式；

c)编制评审报告，其内容主要有评审概况(日期、单位和评审人员等)、评审内容、评审过程中发现的不符合项、评审结论、评审后的工作打算和要求等；

d)评审报告经最高管理者批准后，印发给有关单位和人员。3 ．持续改进。根据审核和评审的结论和建议，本着持续改进的原则，不断完善EHS管理体系，实现动态循环。

第五篇：解读：第五章 护理管理与质量持续改进评审标准及要点 2

评审细则解读

第五章：护理质量管理与持续改进

【5.1.1.1】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【C】

1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【B】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。本条需提供：

1、护理管理组织机构图；护理质量管理委员会；

2、护理管理目标：

3、护士长管理考核方案及实施情况；

【5.1.2.1】执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系

【C】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。【B】符合“C”，并

二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。【A】符合“B”，并

1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。本条需提供：

1、二级（护理部-护士长）护理管理组织体系框架图；

2、护士长例会、护理质量管理委员会会议记录；

3、护士长考核结果；

【5.1.3.1】建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

【C】

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。

2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。【B】符合“C”，并

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。

3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合“B”，并

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。本条需提供：

1、护理部整体护理工作实施方案；

2、护士分级管理档案；

3、科室、护理部有自查、分析、整改；

67【5.1.4.4】能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【C】

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

【B】符合“C”，并

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。【A】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。本条需提供：

1、护理部有修改文件的规定与程序；

2、培训（计划、内容、考核、评价）；

3、对修定后文件的执行与落实有追踪与评价。

【5.2.1.1】有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【C】

1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【B】符合“C”，并

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

【A】符合“B”，并

对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。本条需提供:

1、护士管理规定、岗位职责和工作标准；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、科室、护理部对履职情况有检查、有评价、有记录；

4、有绩效考核标准与方案并定期考核。

【5.2.1.2.】对各级护士资质进行严格审核。

【C】

1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【B】符合“C”，并

1.相关人员符合相关执业资质的要求。2 职能部门监管并执行。【A】符合“B”，并

对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。本条需提供：

1、护士资质审核规定与程序；

2、培训（内容、考核、评价）；

3、护理部有监管、有评价、有记录。

2【5.2.1.4】有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

【C】

1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率≤10%。【B】符合“C”，并

落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

【A】符合“B”，并

1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护士每年离职率≤5%。本条需提供：

1、护理人员花名册；

2、同工同酬，并享有相同福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

【5.2.1.5】护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

【C】

1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。【B】符合“C”，并

对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【A】符合“B”，并

对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。

本条需提供：

1、职业防护制度及医疗保健服务的相关规定；

2、岗位意外伤害处理的相关规定；

3、相关培训（内容、考核）。

5【5.2.2.2】有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

【C】

1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

【B】符合“C”，并

1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2.对储备人员有培训、考核。【A】符合“B”，并

1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。本条需提供：

1、紧急护理人力资源调配规定；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

718【5.2.4.1】建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

【C】

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。【B】符合“C”，并

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“B”，并

绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。本条需提供：

绩效考核方案。（科室护士会议通过、有会议记录、方便查询）

0【5.2.5.2】落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

【C】

1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。

2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。【B】符合“C”，并

1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪和评价机制。

3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。【A】符合“B”，并

1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。本条需提供：

1、专科护士培训计划、内容、考核、评价及再考核、再评价；

2、外出进修学习情况；

2【5.3.2.1】依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

【C】

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育。【B】符合“C”，并

护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。【A】符合“B”，并

对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。本条需提供：

1、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件；

2、护理部定期对科室落实措施到位情况检查，有评价、有改进、有记录。

4【5.3.4.1】实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

【C】

1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。

2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素

【B】符合“C”，并

1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并

对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。本条需提供：

1、责任制整体护理工作模式（ANP排班、岗位职责）；

2、护理计划体现个体化、专业化；

3、科室、护理部有检查、评价、整改措施，有记录。

【5.3.5.1】护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

【C】

1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。【B】符合“C”，并

1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。【A】符合“B”，并

对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：

1、危重患者护理常规；

2、抢救技能培训（内容、考核、评价），有记录；

3、对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施；

4、科室、护理部有检查、分析、考核评价机制，有整改措施。

7282930【5.3.9.1】有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

【C】

1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】符合“C”，并

1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。【A】符合“B”，并

1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。本条需提供：

1、仪器、设备和抢救物品保养、使用制度与操作流程；

2、仪器故障（意外）处理应急预案及措施；

3、相关培训（内容、考核、评价）；

4、科室、护理部有检查、评价、整改措施，有记录。

【5.3.10.1】为患者提供心理与健康指导服务和出院指导

【C】

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。

3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。

2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3.对指导效果进行分析评价，有记录。【A】符合“B”，并

对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：

1、专科相关的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、科室有效果分析、评价，有记录

【5.3.12.1】按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

【C】

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。【B】符合“C”，并

护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【A】符合“B”，并

对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：

1、护理文件书写标准及质量考核标准；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、科室、护理部有质量评价、考核、改进措施，有记录。

435【5.4.2.1】有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

【C】 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。

2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。【B】符合“C”，并

1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。

2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。

【A】符合“B”，并

1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

本条需提供：

1、主动报告安全（不良）事件制度；

2、免责、非惩罚性激励机制；

3、相关培训（内容、考核、评价）；

4、护理部有追踪、效果评价、改进措施，有记录。

738【5.4.6.1】有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

【C】

1.有重点环节应急管理制度。

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓 【B】符合“C”，并 1.应急预案有培训或演练。

2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

【A】符合“B”，并

1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

本条需提供：

1、重点环节应急管理制度、应急预案、处臵流程；

2、相关培训（计划、内容、考核、评价），有演练；

3、护理部有检查、评价、改进措施，有记录。

【5.5.1.1】手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

【C】

1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。【B】符合“C”，并

1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。【A】符合“B”，并

护理部、院感部门对改进成效有评价。本条需提供：

1、手术室布局、区域划分，其功能与实际工作一致性材料。

2、护理部、院感办有检查、评价及整改措施，有记录。

142【5.5.1.4】根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

【C】

1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。【B】符合“C”，并

1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。2.手卫生执行率≥90%。3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。【A】符合“B”，并

1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2.手卫生执行率达到100%。本条需提供：

1、医院感染预防与控制管理相关制度及质量控制标准与相关培训

2、院感相关检测记录，消毒隔离登记表；

3、科室有检查、有评价、有分析、有整改、有记录。

【5.5.2.1】建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。

【C】

1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求 【B】符合“C”，并

1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配臵清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施无菌物品存放区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【A】符合“B”，并

1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率100%。本条需提供：

1、消毒供应中心管理制度、职责、流程；

2、有培训（内容、考核、评价）；

3、科室、护理部与感染办有监管、有评价、有改进、有记录；

5【5.5.2.3】建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。

【C】

1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.有与临床科室联系的相关制度。【B】符合“C”，并

1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2.工作流程符合规范要求3.定期征求临床意见，改进工作 【A】符合“B”，并

规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进 本条需提供：

1、规章制度、工作流程及应急预案，体现专科特色；

2、相关培训（计划、内容、考核）；

7【5.5.2.5】建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

【C】

有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。【B】符合“C”，并

对岗位培训有考核及效果评价。【A】符合“B”，并

对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。本条需提供：

1、岗位培训（计划、内容、考核、评价）