邳州市人民医院关于对医疗服务和医疗核心制度存在问题的整改报告

第一篇：邳州市人民医院关于对医疗服务和医疗核心制度存在问题的整改报告

邳州市人民医院

关于对省厅医疗服务和医疗核心制度检查存在问题的整改报告

2012年9月20日至9月21日省卫生厅对我院医疗服务和医疗核心落实制度情况进行了明查暗访检查，我院针对通 报认真反思，及时分析总结反馈并整改，汇报如下：

医疗核心制度存在问题整改：

医疗核心制度落实存在问题主要有：

1、值班交接班制度落实不到位。

2、三级医师查房制度仍存在不足。

3、疑难危重病例讨论制度落实不够。

4、知情同意制度还需完善。

5、会诊制度落实有待改善。

6、三基本知识培训有待进一步加强，危重病人抢救能力需要提高。

7、患者安全制度、手术安全核查制度需进一步落实。

8、护理服务与质量存在不足。医院整改措施：

一、领导高度重视：

2012年10月接到省卫生厅的检查结果通报以后，医院高度重视，立即召开了科主任护士长会，在会上卢院长全文通读了通报内容，要求相关职能部门根据查到的问题逐条落 实到人，责任到人，奖罚到人，对查到问题的个人和科室一律取消今年的评先评优资格。同时要求各科室本着有则改之无则加勉的原则，认真对照上级卫生行政部门关于改善医疗服务，落实医疗核心制度的具体要求，针对存在的问题，举一反三全面整改，确保在年底医疗质量大检查中，我院医疗服务和医疗质量有明显提高。

二、各级层层整改：

1、医院质量委员会召集在检查中涉及到的责任人员及其科室主任进行集体诫勉谈话，通告他们奖金按照相关规定加倍扣罚，责任人和责任科室一律取消今年年终的评先评优资格，并在医院质量通讯中全院进行通报。同时希望他们以此为鉴，加强科室管理，严格工作作风，努力学习，不断提高。

2、医院质量控制办公室组织全院相关科主任，主任医师共四十人，分两批，每批二十人，利用下班时间17:00到19:00在五楼会议室集中检查全院七月份和九月份的出院病历总计7000多份，对查到的问题进行分析全员培训，对病案平均得分按科室排名进行全院通报。

3、医务科派出专人到每一个科室进行心肺复苏操作培训考核，务必人人过关，人人拍照留影，一个科室一个科室进行，不留死角。同时对全院医生在十四楼再次进行了核心制度培训、卫生部2010年版《病历书写基本规 范》和卫生厅《病历书写规范》、《病历质量判定标准》培训。

4、各科室分内科系统和外科系统在五楼会议各进行了一次科室台账展览，大家互相展示，互相学习，互相借鉴，共同提高。

医疗服务存在问题整改：

一、部分门诊医师未能按时到岗。

1、按通报未及时到岗的科室(泌尿外科、骨科、皮肤科、口腔科、眼科及烧伤整形科)，根据医院处罚条例落实当月奖金。

2、进一步加大门诊医生按时上岗的管理力度，当日门诊医生必须提前处理好病区事务；医务科合理排班；医务科、门诊部、行风办不定期抽查，确保门诊医生及时到岗。

二、就部分诊室未能实行一医一患一诊室。

１、加强导医人员的管理，增强导医人员的工作责任心，严格按照工作流程，维护好就医秩序。

２、充分发挥信息系统资源，正在完善电子排队叫号系统。

３、专科门诊设置进行了统一调整，彻底改变一室多科现象。

三、不断完善预约挂号系统功能，提高专家门诊预约率及 短信、网络检验结果查询。

１、充分利用江苏省预约诊疗平台等渠道开展预约挂号，并加大对基层群众预约挂号知识的宣传，不断提高专家门诊预约率。

２、医院信息系统功能已升级，对手机短信、网络检验结果查询进行了有效论证，力争2013年完成此项功能。

四、超声室、胃镜中心已从2012年10月１日起提前30分钟上班，缩短患者空腹检查的等候时间。

护理服务与质量存在问题整改：

护理部针对通报存在问题，在护士长例会上反馈，讨论分析原因，提出整改措施，限期整改。加强年轻护士的职业素养教育，提高专科理论及操作能力。按照《病历书写规范》，认真学习强化护理文件的书写，充分体现专科特色。根据“优质护理服务”操作规范标准及分级护理指导原则，做好危重、一级病人的基础及生活护理，促进病人的舒适，提高满意度。

一、神经内一科：

1、对通报出现的问题科会反馈，人人知晓，分析出现问题的原因。

2、对于出现问题的直接责任人，由于责任心问题予以批评，经济处罚，并让所有人员引以为戒。

3、加强基础管理，严格按规章制度和操作流程进行考核，强化工作责任心，本班的职责必须按标准要求完成，不 得简化、减少流程。

4、加强对年轻护士的应急能力培养，不定时以实境个案形式对年轻护士进行考核，与科室高年资护士一起对本专科的护理技术操作进行考核，要求人人过关，对于心肺复苏、简易呼吸器囊的应用等急救操作不仅做到操作熟练，理论知识也要掌握。

5、严格执行分级护理制度，及时巡视病房，严密观察病情，加强危重病人的基础护理，对不能经口进食及生活不能自理的患者要保持口腔及皮肤清洁、无异味，责任到人。

6、加强护理记录规范的学习，强调专科记录的内容应包括评估的内容，给患者采取的措施，病人发生病情变化随时记录，采取的措施随时记录，杜绝记录一些主观判断的语句，记录一些无关紧要的语言。

7、加强责任心教育，对病人进行责任制护理，责任护士对所管床位病人全面掌握，进行整体护理，出现问题责任到人。

二、ICU：

1、对通报出现的问题科会强调，人人知晓，分析出现问题的原因。

2、对出现问题的直接责任人批评教育，使责任人明确处罚原因，并予经济处罚，让所有人引以为戒。

3、严格按规章制度、核心制度及各项操作流程，规范 各级各类人员的工作行为。

4、强化护理人员的维权意识，及时记录患者的病情变化及护理措施，适时评价护理行为，动态监护和记录护理措施。

5、及时与医生沟通，保持病历书写的一致性和完整性。

三、脑外科

1、将存在问题科内传达给每位护理人员，引起重视

2、气管切开病人较多，气管滴药频繁，夜班人员较少，不能满足病人的需求，气管切开患者尽量集中在ICU，拔管后回病房。

3、在科内成立脑外科监护病房，气管切开病人相对集中。

4、将气管切开30分钟一次改成持续滴入。

第二篇：医疗核心制度落实存在问题及对策

医疗核心制度落实存在问题分析及整改措施

医疗核心制度是医院生存和发展的基础，是医院管理工作的重点。首诊负责、查房、病例书写与讨论、会诊、值班和查对等核心制度是每一个医务人员应该认真履行的行为规范，是保障医疗质量安全的重要工具。现就目前我院医疗核心制度落实存在问题、原因分析、整改思路总结如下。

一、存在问题

1、首诊负责落实不到位：表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治，对患者所提问题解答简单，耐心不够；不能处理的问题有时候不能及时请上级医师诊治；不是本科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释；本科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗，尚存在施行非本科手术现象。

2、查房制度落实不到位：走马观花式的查房现象依然存在，只听下级医生的口头报告和病人的诉说，而不仔细地对病人进行检诊，不认真检查病历记录；手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，从而造成本专业疾病以外的漏诊现象；非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人实际情况的判断，有时候导致治疗效果不佳。

3、医疗文书书写不严谨：有的科室处方书写太随意，对反复多次强调纠正的问题（如：药物不书写剂型），一直不能认真对待加以改正。病历内涵质量不高，表现在记录描述不详实，要素不全，甚至诊断当主诉；现病史中主要症状描述不准确，层次不清晰，缺乏疾病发生发展的连续性；诊断名称不准确，有的把疾病的症状、体征、检查结果当诊断，有的排列无序、主次颠倒；病程记录不按规定时限完成，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处理方案记录不及时；小结记录不完整，转科记录、阶段小结和危重病人讨论记录等内容太过简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施；医患沟通记录和知情同意书写不全面，一些特殊检查、治疗和术后重要并发症告知不详细，存在发生医疗纠纷的隐患；必要的检查项目不全面，对检查结果有异常的病人，缺少必要的进一步检查或治疗后的及时复查。

4、病例讨论制度落实欠缺：表现在术前病例讨论对于合并其它疾病，或涉及其它专科时，往往协作和配合不够，甚至不进行术前讨论;疑难或危重病例讨论走过场，只有科主任和管床医师或见习医师参加，其余相关人员不参加，有的即使参加也不发言，有的甚至没有病例讨论记录。

5、查对制度落实不细致：医疗、护理、医技、药房都有各自的查对制度，查对的项目、内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却常常被忽视，以至于出现非常低级但影响很大的问题。如：某些辅助检查报告单打错患者姓名；药房对不合格处方把关不严，继续调剂；护士在输液配药时没有严格把握药物的配伍禁忌等。

6、巡视制度落实不到位：有的值班护士没有按照患者的护理级别进行认真巡视，有的患者上一瓶液体输完静脉回血了，值班护士却由于巡视不够而导致没有及时换接下一瓶液体。

【1】

7、无菌操作观念不强：部分护士站操作台不整洁，有灰尘；个别护士治疗操作时，竟然忘记戴口罩。

二、原因分析

1、客观上，有效工作时间不足，各项医疗工作的完成，制度的落实都需要一定的时间，而床医比例不达标准，人员紧张，单位时间内服务病人总量增加，导致单个患者有效医疗时间不够，致使核心制度落实不到位；医师结构不合理，没有形成三级医师梯队，各级医师不能按时检诊是造成核心制度，尤其是三级检诊制度不能落实的主要原因。

2、部分医护人员本身业务水平不高，又不善于学习更新，加之责任心不强，法律观念淡薄，对自己的医疗行为所应承担的法律责任不清楚、不重视，这是核心制度落实存在问题的根源。

3、科室负责人责任意识不强，科主任是专业的学科带头人，也是核心制度落实的第一责任人，部分科主任借口事务繁忙，对应履行职责不履行，在制度落实上过于信任下级医生。在工作中，充分信任和授权是必不可少的，但是，授权不是放任自流。所以，科主任在任何时间、任何地点和任何情况下，都不能淡化第一责任人意识。

4、检查考评的手段、方法和制度落实的管理力度不够。表现在查找问题多，分析原因少；被动应付多，主动思考少；面上强调多，常抓不懈少。这些都不同程度的制约和影响着医疗核心制度的落实。

三、整改思路

核心医疗制度落实不力，最容易造成医疗安全隐患，从而影响医院在患者心中的声誉。如何落实制度，保障医疗质量安全，应该成为医院工作的重中之重。结合我院医疗层面，建议采取如下整改措施：

1、坚持不懈抓意识教育。不断加强医护人员业务学习，提高业务水平和综合素质，加强医护人员医疗道德教育，不断改善医护人员的服务态度，提升患者满意度。医疗工作关系到患者的生命，不能有丝毫马虎与懈怠。医院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置。以全员、全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一患者做起，遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规定和制度，工作遇到新问题，要积极向职能部门反映，不搞变通执行。

2、健全管理制度。制度管理是建立长效机制的关键因素，制度的执行力，是医疗质量管理水平差异的重要原因。因此，医院应定期反复组织学习医疗核心制度，开展专题讲座，做到讲后必考核，不停地强化落实意识，以确保每一个医疗活动都能按制度实施。医院定期组织检查，发现问题及时通知有关科室进行整改，提高全院医务人员对按制度办事的重视程度。

3、加强考评。责任落实到人，对科室落实核心制度的情况，严格做到“周检查、月考评、季讲评”，定期通报、严格奖罚，形成人人尽责、事事尽心、时时尽力的良好局面。

临海华山医院 2014年9月19日

【2】

第三篇：关于医疗核心制度整改方案

关于医疗核心制度学习整改方案

今年2月至7月我院组织全院医护人员认真学习了<<医疗核心制度>>,我科组织全科人员认真学习,针对问题举一反三,并对问题按院长办公室要求,及时进行了整改,现对学习.执行及整改的情况汇报如下: 一:首诊医师负责制度 1.首诊医师不得推诿病人.2.首诊医生完成病的检查.诊断及病历书写,会诊前完成必要的处置.3.危急急诊病人先抢救再办入院手续.4.门诊必须主治医师以上医生坐诊,每天病区保证一名主治医师白班.执行:每周抽查门诊病历,观察门诊首诊负责情况,询问病人入院是否顺利,不准换班及调班,以保证主治医师上班,不得低年资医生独立上门诊.自查:各位医生能够做到接诊的病人不推诿,积极主动的诊治病人,如需转科也先联系相关科室会诊,会诊前完善必要的检查.急危重病人做到了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐诊,因人员不够,门诊中午由住院医生临时坐诊.处理:充实临床医师,注意培养医师技能,争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作,保证联系通畅,如住院医师不能处理的病人,能够及时联系到上级医师.二.三级医师查房制度: 1.主治医师每日查房一次,在7:30分交完班后立即进行.2.新入院病人,值班医生应立即处理,住院医生在病人入院后立即查看病人,主治医师在病人入院24小时内查看病人,并提出指导性意见.3.对危重 疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提出,科主任安排临时查房.4.住院医师对所管患者实行24小时负责,实行早晚查房.5.主任,副主任医师每周至少查房一次.执行:要求各级医师明确自己的工作,通过不定期抽查病历查房录,了解上级医师查房情况,如有不及时者,及时通知本人,要求尽职尽责.自查:大部分医师能够完成本职工作,部分医师对制度理解不够透彻,存在浮浅的思想,不能做到每日查房及每日2次查房,致使对自己管理的病人管理不到位,病情不能全面了解.处理:从思想上加强对核心制度重要性的认识,坚持各项制度,不仅对病人负责,处理到位,避免医患纠纷,同时对自己的业务学习有助提高.适当地制定一些硬性规定,如:管床医重除夜班当天外,每日来院查房,尤其解决自己分管病人的相关问题.三.会诊制度: 1.如需申请会诊,要求会诊单填写完整.目的明确,顺序准确.2.急会诊时及时到位.3.会诊记录书写格式及内容符合要求.4.院外会诊程序符合规定.5.医师外出会诊符合相关规定.执行:抽查有会诊的病历,检查会诊记录内容,填写项目是否完整.会诊

前的准备检查是否完备.自查:会诊单书写过于简单,尤其是门诊病历,夜班会诊医师资格不符合规定,多为低年资医师.处理:高标准严要求,贯彻执行会诊制度,加强门诊病历的管理及书写监督.会诊派主治医师以上职称,夜间急会诊由听班医师负责,随时指导值班住院医师,以提高会诊质量.四:疑难病例讨论制度

1.定期或不定期讨论复杂病例.2.讨论前主管医师应准备好病历及相关检查.3.由主任或副主任医师主持讨论.执行:抽查疑难病历,如无讨论记录,处罚主管医师,有讨论记录则检查讨论记录是否符合规定.自查:大部分疑难病历都做到了讨论制度,部分病历讨论过程过于简单,程序化明显.记录不完备,无法真正达到讨论病历以解决问题的目的.处理:做到病例讨论前检查病历,看相关检查是否完备,讨论后总结病例,观察讨论是否能够解决问题,是否达到讨论的目的.五:医患沟通制度

1.门诊医师接诊时须耐心倾听患者陈述病情,认真仔细查体,合理开具相关检查单.2.门诊医师须认真书写门诊病历.3.患者入院时接诊医师须语言温和,举止大方,详细介绍入院细则.4.患者入院后接诊医师应向患者介绍患者的疾病诊断情况,主要治疗

措施,重要的检查目的及结果,患者的病情预后及治疗过程中的风险及预防措施.5.出院病人需向其说明出院注意事项及有无后续治疗.执行:不定期检查门诊病历，检看记录是否详细，查体是否仔细及，检查单开具是否合理。询问住院患者对自己的病情是否了解，对治疗过程是否清楚。检查结果及时通知责任医师。

自查：责任医师能够完成本职的沟通工作，患者对自己病情基本了解，对治疗方法也都知情，治疗风险也能够理解。部分护士对患者的了解不够，对病人的诊断、治疗及术后护理工作不能详细了解，对于患者对病情的询问及术后护理问题不能及时准确解释。

处理：加强责任医师的责任心，使患者有可以信任的医师，当有疑问时，患者知道需要咨询自己的责任医师。对护士加强学习本专业知识，由护士长领导本科护士业务学习，以便更好的胜任本职工作。六：分级护理制度

1.明确各级护理的适用范围。2.知晓各级护理的要求。

执行：每月抽查病历5份，看医嘱护理级别是否与之病情相符，随病情变化、术前及术后护理级别是否随之改变。对存在问题的护理级别通知责任医师，要求其仔细学习各级护理的病情依据。关于各级护理要求的详细内容由护士长落实是否执行。

自查：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

处理：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度

1.危重病人抢救由科主任负责组织并主持抢救工作，护士长领导护理人员紧密配合。

2.不得以任何理由推迟抢救，如有纠纷需及时通知报告医务科。3.医嘱执行必须认真、准确、及时。各项文书及记录须及时全面、客观真实。

4.专门人员负责患者家属的沟通及解释。并取得积极配合。执行：遇到危重病人抢救后及时检查病历，观察医嘱执行情况，抢救是否及时有效，病历书写是否及时、全面。与患者家属沟通是否记录及相关治疗是否有知情同意签字。

自查：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。护理工作跟不上。处理：认真组织全科医师进上一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度

1.需进行手术患者术前需进行讨论。

2.科主任主持讨论会。责任医师负责讨论前的准备，并事前通知参加讨论人员。

3.讨论要全面、细致，对手术中风险及对策需有详细的记录。执行：每周抽查1例手术患者病历，检查术前讨论记录是否完善，检

查项目是否合理、全面。

自查：完成情况较好，常规手术的讨论及术前检查比较完备。但讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

处理：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度：

1.凡死亡病例均需讨论，科主任主持讨论。

2.如遇诊断不明或死亡原因不明需请相关科室人员参加。3.如有争议或纠纷需及时上报。4.做好患者家人的沟通工作。

执行：随时检查每例死亡病历，检查是否有死亡讨论，讨论结果是否真实合理。是否能取得患者家人的理解。

自查：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。

处理：请有权威的专家专门做患者家人沟通工作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十:查对制度

1.医嘱查对,做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。2.严格执行“三查七对”。

3.输血查对.4.手术病人查对,.执行:观察医嘱执行情况,有无错输问题发生,有无差错事件,护士长负责主要监查工作,发现差错并记录在案,与工作质量挂钩.自查: 护士在日常工作中能作到“三查七对”,执行较满意,每天护理查对医嘱及时,发现问题并解决,对于输血及术前病人的查对较认真仔细.主要问题是临时医嘱的执行存在问题,有的没执行,有的执行后未签字.处理:加强医护人员之间的沟通,医生下医嘱后及时通知护理人员执行,责任到人.十一:交接班制度

1.制定交接班记录本,记录内容完备.2.安排好听班的上级医师,并保证随叫随到.3.每班次间做好重点病人的交接工作.执行:定期查看交接班记录本,随时检查听班医生的通讯是否通畅.查验重点病人的治疗是否有交接问题而延误治疗.自查:交接班记录本书写及时,但内容空洞,重点不突出.对重点病人交接存在混乱问题,尤其是夜班下班后,与白班的交接,因白班有多名医师,对重点病人都认为是对别人交接的,造成重点病人白班无人管理的结果.处理:交班本记录内容要求重点突出,不流于形式.发现无内容交班者责令其改进,白班安排责任主治医师,负责白班工作的指导及安排.十二:医疗新技术,新项目准入管理制度 1.鼓励医务人员开展新技术,新项目.2.技术引进需符合审批程序.3.新技术及项目的开展需有保障措施.4.对有经济效益及技术含量的新技术实行奖励.执行:对于新技术的引进需充分评估医疗风险,并制定医疗风险防范措施.检查新技术是否符合卫生行政部门的批准.自查:本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准,并制定的风险防范计划,按步进展.逐步完善.主要问题是开展新技术的人员培养困难,学习机会少,进步缓慢,不能做到真正的技术领先.处理:加强人员的培养,做好与医院领导的沟通,争取取得医院的支持.在技术上做到精益求精.十三:临床有血审核制度 1.输血申请,审批符合规范.2.受血者的采血,送血,检查,取血,输血符合规范.3.严格执行查对制度.4.告之及签署协议书,记录完备.执行:严格掌握输血指征,检查输血病历的协议书及记录是否完善.检查护理输血病例的采血,送血,检查,取血,输血是否符合规范,由护士长主要负责.自查:医师对于输血指征掌握较好,协议书签写完备.主要是采血,送检,取血及输血过程中存在问题,送检及取血一般由患者家人完成,其间有

不可控制的因素存在,因患者家人只是简单的送取,不会执行查验工作.处理:尽量要求护士完成输血过程中全部程序,送检及取血由护理人员完成.十四:手术分级管理制度

1.各级医师按照手术分级管理进行手术申请,审批,操作.2.明确各位医师的手术级别,及具体的操作手术.3.超范围手术需符合相应的申报及审批.执行:每月抽取5份病历,了解手术医生资质,专业.严禁超范围手术.发现者通知相应医师改正.自查:各级医师能够严格执行手术管理制度,主要问题是夜间急病手术时有超范围手术情况发生.处理:制定具体的手术分级制度,使每位医师明确自己的手术范围.十五病历书写制度

1.病历书写及时,首程入院后8小时内完成,入院记录24小时内完成.2.病程完成及时,检查单完整.3.病历完整,手术记录,麻醉记录,会诊记录等均记录详细保存.执行:每周二上午检查病历,发现错误记录在案,与医师的工作质量挂钩,通知责任医师及时改正.自查:我科医师完成病历基本及时,内容完整,主要问题是病程打印不及时,病程签名不及时,尤其是病历的非主管医师签名.各类协议的内容填写不全.处理:成立病历质量管理小组,由高年资医师负责科室病历的终末质控.包括入院后及出院后全程管理.

第四篇：巨野县人民医院医疗核心制度记忆口诀

巨野县人民医院

医疗核心制度记忆口诀

---2013年8月20日

◆核心制度记忆口诀

“交会三分全血技术，首查疑危病死沟通”

◆口诀字义分解

交----医生交接班制度首----首诊负责制度 会----会诊制度查----查对制度

三----三级医师查房制度疑----疑难病例讨论制度 分----手术分级管理制度、危----危重患者抢救制度

分级护理制度

全----手术安全核查制度病----病历书写基本规范与管理制度 血----临床输血管理制度死----死亡病例讨论制度 技----新技术准入制度沟通--医患沟通制度 术----术前讨论制度

第五篇：HYS人民医院医疗核心制度检查流程图

HYS人民医院医疗核心制度检查流程图

1、首诊负责制度 制定相

应的考核管理办法 因诊疗、住院流程造成院内外投诉； 接诊患者过程中出现协调困难。整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定因个人原因推诿病人，报医务科，依修改意见，报告主管院长批示、修订。据考核办法进行相应的扣罚；，报质控科，写入《医疗质量报告》

违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。

2、三级医师查房制度 制定相应的考核管理办法 主治医师每周经治医师对所管副主任（主任）医师每周至少查房1次，按时进行，至少带医疗组患者每日至少查

查房2次，要房二次。对危重对急危重患者，可随时查房。求对所管患者 患者，应随时观分组进行系统察病情变化并及 查房。新入院时处理，必要时 患者的首次查请主治医师、副 房在48小时内主任（主任）医查房前，经治医师整理病历 完成。师、科主任检查 患者。抽查主诊医师、抽查病历书写； 副主任（主任）医师于查房后，2 4小时内 主治医师查房

一、病程记录及时性 审核经治医师对指示的执行情况和记录完情况：

二、客观的根据病情变化修

一、病历记录中改医嘱内容 成情况，并逐级签字认可，以明确责任。的记载：查房记

三、上级医师查房记录内容 载时限、有无适的完整性、建议修改治疗方 当内容修正 案的执行情况

二、询问病人对

四、各种知情同意书的签署 上级主管医生

五、病危、病重患者的病例的意见 讨论记录、术前讨论记录的 bao 观看查房过程

三、了解患者病及时性 情，有针对性的六、询问病员对主管医生每 询问上级医师日查房情况的满意度 对病情的掌握

七、抽查手术申请单、手术

情况，进行考记录，核对手术审批、手术核。分级制度的落实 点评查房中的不足、记录整改意见 报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。

3、疑难、危重病例讨论制度

制定相应的考核管理办法

一、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情讨论病例 严重等疑难病例，均应及时组织讨论。

二、危重病例即刻组织讨论。讨论由本科室科主任或主任（副主任）医师主持，参加人员 召集有关人员参加，本医疗组成员、术者必须参加。主管医师

一、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

二、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。对于特殊危重患者、科内讨论不能明确医务科 诊治方案的患者，报质控科，写入《医疗质量报告》违反医疗制度，依据考核办 法进行相应的奖罚。

4、死亡病例讨论制度 制定相应的考核管理办法 死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即患者死亡 讨论）进行讨论。由本科室科主任或主任（副主任）医师主持，全体医护人病例讨论 员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论内容 报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡 记录 病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对总结 死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚

5、危重病人抢救制度 制定相应的考核管理办法 抢救工作必须有周密、健全的 的组织分工。由科主任、护人员安排与

士长负责组织指挥。组织形式 抢救药品、齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供 器材、设备 应，定时核对，用后随时补充。熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一 值班人员 般不外借，以保证应急使用。全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，参加抢救人员 严格执行各种规章制度。严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。制度护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍 严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、详细记录

各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做 抢救完毕 好护理记录的补记。其他 及时与患者家属及单位联系。报质控科，写入《医疗质量报告》，6 术前讨论制度

违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。

6、术前讨论制度 制定相应的考核管理办法 三级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨

论手术分级 记录。一、一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。病例讨论

二、对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。讨论内容 诊断、手术适应症、术中术后并发症、意

外

以

及

防

范

处

理

预案、术前准备、麻醉方式等。将讨论结果记录于记录本及病历中。记录 主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确7总结 定合适的治疗方案者应进行多次讨论。报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。

7、手术分级管理制度 制定相应的考核制度

手术分级 一级、二级、三级、四级

手术医师分级 住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师

一、低年资住院医师：主持一级手术。各级医师手术权限

二、高年资住院医师：开展二级手术。

三、低年资主治医师：主持二级手术，开展三级手术。

四、低年资副主任医师：主持三级手术，开展四级手术。

五、高年资副主任医师：主持四级手术，开展新技术、新项目手术及科研项目手术。

六、主任医师，主持四级手术以及新技术、新项目手术、高风险科研项目手术。

七、对资格准入手术，主持人必须是已获得相应专项手术的准入资格者。常规手术 手术审批权限 特殊手术 急诊手术 外出会诊手术 报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚。

8、手术安全核查制度

制定相应的考核制度 三方 手术医师、麻醉医师、手术室护士 核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮麻醉实施前 肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，风险手术开始前 预警。核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的患者离开手术室前 核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认，在《手术安全核查表》上签名

报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。

9、分级护理制度 制定相应的考核制度 1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者； 特级护理 4.严重外伤和大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者。7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1.病情趋向稳定的重症患者； 一级护理

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

1.病情稳定，仍需卧床的患者； 二级护理 2.生活部分自理的患者。1.生活完全自理且病情稳定的患者； 三级护理 2.生活完全自理且处于康复期的患者。报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。

10、会诊制

制定相应的考核管理办法

院外会诊 院 内 会 诊 病情复杂的疑难病例，需请外院专家会 科室间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内大会诊诊，由科主任提出，报医务科同意，并 与有关单位联系，确定会诊时间。

1、随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违反规定的科室和个人；

2、不定时前往各科室抽查急会诊到岗时间，记录检查结果；

3、院内大会诊病例讨论过程中，统计未按时到场的科室及个人。报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。

11、查对制度

制定相应的考核管理办法 三查七对制度 粘贴化验单、报告单 核对病人姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室。开医嘱、处方、进行治疗 查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）诊断等。各种检查或治疗操作前 1．核对病人姓名、性别、年龄、床号、部位。2.操作前检查器械用品是否适宜及完好。输血 三查十对一注意： 报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。

12、医师交接班制度

制定相应的考核管理办法

值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情值班人员

况时，需书面申请，经科主任批准并上报医务科同意后方可调换。

医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿。按时交接班 接班医师应每日在下班前到科室，接受各级医师交班的医疗工作。1值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的 临时处理。值班者

2遇有疑难问题时，及时报告并请示上级医师指导处理。每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况在早交班上报告，向经治医师交班中 交清危重病员情况及尚待处理的工作。

交班报告 交接班报告双签字，科主任签字，夜班用红笔签字。书写要求 报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相 应的奖罚。

13、新技术准入制度

制定相应的考核管理办法

引进开展的新技术项目必须符合我院执业许可准入基础 范畴 经我院专家组或外单位专家协助论证 准入论证 1.引进开展新技术项目必须根据我院财力和设施条件。2．引进大型新技术项目必须结合我院人才培训情况。3.引进大型新技术设备必须结合周边医疗单位设准入条件 备情况，避免设备利用率低，造成资源浪费。4.引进某些新技术设备必须具有良好防护设施已避免污染环境。5.根据新诊疗技术发展的需要引进专业技术人才，必须具有正规专业学历和执业资格证并重新注册。6.引进开展的重大技术项目必须经卫生主管部门审批。报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。

14、病历书写制度 制定相应的考核管理办法 病历书写基本规范（2010版）1.要简明扼要。门诊病历 2.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。4.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。5.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。1．新入院病员必须填写一份完整病历。2．入院病例要求入院后2 4小时内完成，急诊应即刻检查填写。3．病历由住院医师或经治医师填写。4．于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。5．病程记录 住院病历 6．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论。7．术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结。8．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。9．凡决定转科或转院的病员，书写转科或转院记录。10．出院小结和死亡记录。11．死亡记录 报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。

15、临床用血审核制度 制定相应的考核管理办法 规定 当地卫生行政部门指定的采供血机构 用血 输血原则 预约血办法 医师填写输血申请单，值班护士“三对”后，给病人采交叉血。与血站联系，备好各型血液，保证临床 血库工作人员 用血量 逐项核对，无误后收下备血 接受标本 核对受血者姓名、床号、住院号、血型 取血 及交叉结果、储血号和供血者姓名、采 血时间、血型 临床医师与血站一并查明原因。出现反应 报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相 应的奖罚。

16、医患沟通制度 制定相应的考核管理办法 入院时沟通 介绍疾病情况。听取病人及其家属医护人员 的意见和建议。患者病情变化时 急、危、重症患者随疾病的转归 住院期间沟通 药品使用前副作用沟通或贵重药品使用前沟通 输血前 医保目录外的诊疗项目或药品使用前 变更诊治方案时 有创检查及有风险处置前 特殊检查前 术前（有创操作前）沟通及术中改变术式时 麻醉前及改变麻醉方式时 单病种限价及临床路径管理病人沟通 自动出院时 报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。