第一篇：手术安全管理制度办法
手术安全管理规定
为保障我院手术患者医疗安全，提高医疗质量，杜绝医疗纠纷的发生，根据卫生部《医疗机构管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，经医务科决定，特制定本管理规定。
一、保障手术安全的具体管理措施
（一）严格执行术前评估制度
1.主管医师必须对所有手术的患者都进行手术风险评估。在进行手术风险评估时，要严格按照患者病史（包括病情轻重、急缓、营养状况等）、临床表现、体格检查、影像与实验室资料、拟施手术风险与利弊等，按照《手术风险评估表》评估。
2.对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请全院会诊，再进行评估。
3.病人在入院评估后，本院不能及时治疗或对疗效不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或转院治疗，并做好相应的知情告知，并予以签字。4.所有的评估结果应及时告知患者或委托人、监护人，并向患者或委托人、监护人签字。涉及重大致残手术、新技术项目手术、纠纷倾向手术等，必须在科主任组织下进行科内会诊，必要时可向医务科申请全院会诊。
（二）严格执行麻醉术前、术后访视制度
1.麻醉师对于择期手术应于前一日访视患者，告知患者或委托人麻醉方法、麻醉中可出现意外、并发症、术后镇痛有关的风险及其他问题征得患者本人或委托人、监护人同意后，在《麻醉知情同意书》上行医患双方签字。2.接到需麻醉科会诊的特殊患者时，应及时会诊，并书写会诊记录。3.术前访视内容包括：
（1）全面了解患者健康状况；（2）心肺功能；
（3）X光检查（MRI、CT）和各种实验室检查结果；（4）特殊患者术前准备是否充分；（5）手术部位及麻醉方法；
（6）进行必要的体格检查。根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱；
（7）全身麻醉时注意有无假牙，气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。其他有动静脉穿刺的难易、肿瘤对呼吸循环的影响等。
4.了解患者的精神状态和对麻醉的要求，对于实施局部麻醉（椎管内麻醉及区域阻滞）必须做好耐心解释，消除患者恐惧。5.根据患者病史及检查结果，决定麻醉方法。6.术前准备麻醉所需用具，麻醉药品和麻醉机。
7.麻醉前准备不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手术前访视时向病房主管医生提出，共同协商解决，并向科主任汇报，必要时上报医务科，以便妥善处理。
8.手术完成后，需对术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者进行随访。随访内容：术后1-3天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续访查，并记录：（1）神经系统：头痛、感觉异常、意识状态；（2）呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染；（3）循环系统：有无术后休克、心律失常、心绞痛等；（4）消化系统：恶心、呕吐，腹胀等；
（5）泌尿系统：有无少尿、尿闭、血尿或尿潴留，原因多与低血压、血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。
（三）严格执行手术患者身份识别制度
1.手术患者入院后，由主班护师与责任护师双人共同核对后，予以“腕带”标识。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等，由病房责任护士填写，填写的信息字迹清晰规范，准确无误。2.佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤有无擦伤、血运良好，佩戴松紧以垫二指为宜。腕带原则上佩戴于手上，若有特殊情况可佩带于脚上，便于核对。3.术前由主管医生与病房责任护士根据手术通知单和患者病历双人共同进行手术患者身份查对，其查对内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史、手术名称、手术部位（左、右）等。择期手术于术前一天，急诊手术于术前进行。
4.接手术患者时，急诊手术由手术室护士凭急诊手术通知单接手术患者；择期手术由手术室护士于术前一日填写术前访视记录单与手术通知单进行核对，无误后再到病房或者重症医学科接手术患者，到病区后，由手术室护士、病区护士、以患者三方共同核对如下内容：是否有腕带及手术部位标识、是否签署《手术知情同意书》及《麻醉知情同意书》，确认无误后病区护士或重症医学科护士在访视单上签字确认，由手术室护士接走。
（四）严格执行手术部位标识制度
1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
2.临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。3.主管医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
4.手术患者在离开病区到手术室前，主管医生必须在即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示、并与患者或家属共同确认及核对。5.手术人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
6.麻醉医师在为手术患者进行麻醉前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至主管医生标示清楚访客进行麻醉。
（五）严格执行手术安全核查制度
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。由麻醉医师主持，手术医师、手术室护士三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
2.手术患者均应佩戴腕带标示有患者身份识别信息的腕带以便核对。3.实施手术安全核查的内容及流程。
（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。
（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）实际手术方式，手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备手术室护士执行并向手术医师和麻醉医生报告。
（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方在共同核查完《手术安全核查表》第一列，即麻醉核查后，分别予以签名确认。
4.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
5.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下大医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。6.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。
（六）严格执行书中防遗漏制度
1.凡随病人带入手术间的创口敷料、绷带等，以及麻醉、消毒所用纱布、沙球等，巡回护士均应在手术开始前全部封存。
2.手术开始前，由器械护士会同巡回护士认真清点器械、纱布、纱垫、缝针、残卷等数量，至少两遍，并由巡回护士准确登记备查。手术中，所增减的器械及敷料，巡回护士应及时补充记录好。
3.台上手术人员应始终保持手术器械及敷料放置有序，有条不紊，并及时回收术中使用过的器械、回收结扎、缝扎线的残端。手术医师不得乱取器械、暂不用的器械物件应及时交还器械护士，不得乱丢或堆积在手术区周围。
4.深部手术填入纱布、纱垫或留置血管钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿切开引流及其他特别需要时，创口内填入的纱布、引流物，应当将其种类、数量记录于手术物品清单上，术毕医生在将其记录于手术记录中，取出时与记录单数目相符。
5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱布，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗漏体内。
6.凡手术台上掉落的敷料、器械、缝针、线卷等，均应及时捡起，放到固定地方，不得带出手术间外。
7.开展大手术、危重手术和新手术时，器械护士应当坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则不得交接班。
8.当关闭体腔或深部创口前，由术者检查体腔和创口有无出血或异物，巡回护士、器械护士开始共同清点登记本上各物品后向术者报告，并与术前登记的数字核对无误后方可缝合。缝合完毕，再清点1遍。（即手术开始时，关闭体腔前几关闭体腔后共清点3遍）。
（七）严格执行术后X光拍片检查
所有在大手术室进行手术治疗的患者，在离开手术室前必须行X光拍片检查。由手术医生确认无异常后，方可离开手术室
（八）严格执行术后苏醒室留观制度 1.进入苏醒室的标准：（1）全麻术后患者；
（2）各种阻滞麻醉后尚不稳定的患者；（3）术前有严重并发症的患者；（4）其他可能会出现意外的患者； 2.离开苏醒室的标准：
（1）患者已完全苏醒（或意识达术前水平），血流动力学稳定，能正确回答问题；
（2）气道通畅，脱氧情况下能维持SPO2在术前水平；
（3）疼痛或恶心减轻或得到控制，或因病情需要转送至重症医学科。3.苏醒室工作内容：
（1）由有资质的麻醉科医生全面检查患者并对麻醉后恢复情况作出评价，主要集中在神智、呼吸道及肌力的恢复。并将患者妥善固定，以免摔伤或擅自拔除各种导管。
（2）具体管理内容：
①所有病人必须监测ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温； ②观察意识形态；
③观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道畅通； ④保持留置各种管道妥善固定，引流通畅；
⑤保持伤口敷料完好，观察病人伤口情况及腹部体征； ⑥烦躁病人用约束带约束；
⑦按照麻醉后恢复室记录单进行各项检测内容的记录，对于恢复缓慢患者应进行治疗，如残余肌松药或麻醉性镇痛药的拮抗等。病情发生变化或不稳定时，须及时处理并记录，如遇病人病情发生重大变化，在进行初步处理的同时应该立即通知实施麻醉医生或科主任共同处理，必要时请相关科室会诊处理；
⑧当病人达到转出标准后或需要送往重症医学科继续治疗，应详细记录各种检查结果，并将病人及所有病例记录送到普通病房或重症医学科。
（九）严格执行患者离开手术室全程护送制度。
1、患者达到转出苏醒室要求，或仍需继续到重症学科继续治疗，由具有执业资质的麻醉科医生、护士共同送至病房或重症医学科。
2、麻醉科医生应详细记录各种检查结果，并将病人及所有病历记录送到普通病房或重症医学科。
3、手术室护士应与病房或重症医学科护士进行血压、心率、呼吸、血氧饱和度、药品、物品、血液制品的交接及核对，并实施交接签字。
二、手术安全管理执行过程的责任分工及追究。
（一）医务科、护理部负责对手术安全管理的督导、检查、培训工作，并不断做出持续改进措施。
（二）手术科室、麻醉科、手术室负责人是手术安全管理的第一负责人。
（三）在检查工作中发现违反本管理规定的医生、麻醉师、护士予以停止处方权、调理岗位。对于造成严重后果的，转交司法机关追究刑事责任。
第二篇：手术患者安全管理制度
手术患者安全管理制度
一、加强手术负责制
1、三级医师负责制科主任应根据本科现已开展的手术，制定各级医师的手术权限并报医政科备案，所有医师必须在本人责任权限内开展手术。
2、报告当遇到紧急手术超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报告上级医师，必要时向医政科汇报。
3、教学手术管理在医院开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助工作，不得独立上台操作
二、加强手术操作规范化、1、制定常规手术规范科主任负责制定本科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。
2、围手术期检查
（1）、术前全面检查：在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的项目检查不全者，手术室可拒绝安排手术。
（2）、术中异常情况会诊：在术中如出现异常情况须向其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，不得拖延，更不得决绝。
（3）、术后监护：危重患者术后先送入ICU，经24-48h监护后再转入相应病区；一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。
三、加强术前讨论
1、常规手术专业组讨论对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。
2、新手术方式、疑难患者全科讨论对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围进行充分的讨论，对手术方式选择，术中可能出现的问题、术后可能发生的情况要有一个较为准确地预测，形成手术操作意见，并作记录。
四、重大手术审批报告
对于截肢等重大手术，负责医师须填写手术审批表并报医政科批准后，方可进行手术。
五、加强围手术期患者沟通及签署同意书
1、术前谈话及签字在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者及家属手术及麻醉的方式，术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意的并签字后方可开展手术。
2、术中谈话在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，出其下一级医师（第一助手）替代其完成手术。
七、手术患者术后管理制度
1、根据病情、病种进行监护、观察、治疗。落实“外科手术患者护理常规”及“外科常见疾病诊治常规”。
2、麻醉医师术后应去病区看手术患者，并向责任护士交代有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。
3、各级医师认真查房，注意病情变化及术后并发症的发生，及时做好病程记录。发现问题逐级汇报，及时处理。
4、预防术后感染，合理使用抗生素。
5、及时查看病理结果，避免延误患者治疗。
提高术前、术后、病理诊断符合率。
第三篇：市人民医院手术病人安全管理制度
市人民医院手术病人安全管理制度
一、完善术前检查（血常规、尿常规、胸透、血糖、心电图，老年病人加做肺功能检查），对术前存在的高血压、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、贫血、营养不良、甲亢、呼吸循环系统疾病等基础病变时，要给予必要的术前处置，选择适宜的手术时机，否则，麻醉师有权拒绝给病人实施麻醉。
二、术前一日晚上，手术医生要认真休息，不准醉酒、熬夜，保持次日精力充沛；必要时术者要查阅书籍、文献，加深对术区解剖结构及手术过程的了解，做到了然于胸。
三、严格执行术前讨论制度和手术审批制度。
1、手术医生于术前确认患者，与患者或家属共同确认手术部位并在手术体表部位用蓝色防水笔作标示；尤其对于容易出现手术差错的情况，如左右对称的部位：四肢、眼、耳、乳房、大脑，以及存在多个阶段或个数的部位：牙齿、脊柱等，要重点注意，严防差错。
2、使用“腕带”作为患者身份标示制度，作为对每一位手术患者，特别是昏迷、神志不清、无自主能力、重症监护、急诊抢救、新生儿患者，使用“腕带”作为术前以及各项诊疗操作前辨识病人身份的一种重要手段（本条也适用于内科病人），腕带上应标明患者的姓名、性别、年龄、诊断、科别。
3、术前在影像片的角上标注患者姓名、性别、年龄、所患疾病及病变部位；
4、填写“手术病人术前核对表”，确认手术物品、术中特殊用药是否备妥，核对患者与病历、影像资料是否一致，避免发生对错误的病人、在错误的部位、实施错误的手术。
四、坚持术前复述制度：患者进入手术间接受手术之前，麻醉医师、手术医师和巡回护士复述核对患者姓名、年龄、科别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术部位、特殊用药等，共同确认患者无误后再施行手术。
五、麻醉医师要亲自对患者作术前评估、与患者及其家属谈话并签署麻醉知情同意书，对高危、疑难、复杂病例要提请全科进行麻醉病例讨论。
六、手术医生术前一定要查看患者，参加患者治疗方案的讨论和制定，详细了解病人病情，与患者和家属充分沟通，亲自与患者或家属签署手术知情同意书。
七、严格手术病人交接流程：
1、麻醉科有专人到病房接患者，与床位医师和责任护士一起核对患者及其病历资料，共同在病人交接卡上签字；
2、病人进入手术室后，由麻醉师、手术一助或二助和巡回护士共同核对患者姓名和手术名称、手术部位；
3、手术结束后，由麻醉师、手术一助或手术二助和接送人员一起护送病人到科室，与床位医师（或值班医师）、责任护士交代麻醉后医嘱，告知家属注意事项；术后48小时内要进行麻醉后随访，并做必要的处置如镇痛泵的去除等；
4、术后送重症监护室者，由麻醉医师、手术医生、麻醉护士共同护送病人到重症监护室，途中做好抢救物品准备。
八、手术结束前，巡回护士和手术护士共同认真清点手术机械、针线、纱布、棉球等物品，做到术前与术后数量核对无误后，方可关闭手术切口。
市人民医院
二0一一年三月四日
第四篇：手术分级管理制度
手术分级管理制度
湘潭县妇幼保健院
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医院医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。
1.医师对需要手术治疗的病员，需征得病员本人、家属或单位签字同意，并做好术前各项准备。住院期间，需行第二次手术的，需重新履行签字手续。
2.复杂疑难和新开展手术需进行术前讨论，并报告医务科。
3.择期手术，术前一天上午十时前将手术通知单送到手术室。
4.手术医师必须于手术当日上午八时三十分前进入手术室。接台手术的医师应于病人送到手术室后20分钟内到达。
5.严格术中会诊制。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成者,必须及时申请术中会诊,会诊人员包括本科室上级医师,必要时请其他有关科室,直至院外会诊。手术结束后，待病情稳定才可送出手术室，并向病房值班人员交待。
6.手术分级规定：
手术根据复杂程度分为：
(1)一级手术：普通常见的基本手术；
(2)二级手术：中等手术；
(3)三级手术：疑难重症大手术；
(4)四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。
医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；
三、四级手术由主任（副主任）医师主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。
7.手术审批权限：
(1)一、二、三级择期手术由科主任批准；
(2)急诊手术由二值批准；
(3)四级手术由医务科及主管院长批准。
8.门诊手术室只可施行局麻下的小型体表手术，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手术。
9.特殊感染如炭疸、气性坏疽等病人需要手术时，不得进入大手术室施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，原则上应在特定手术间施行，术后严格消毒。
【监督检查】
1.手术科室应严格掌握手术指征，做好充分的术前准备，严格手术审批权限。手术医师应严格把握术中的各个环节。住院病历中必须有详细的记录。
2.医务科每季度至少一次对科室执行手术管理制度情况进行检查，通过检查病历、手术通知单、手术登记册等方式作出评价并写出书面报告，提出整改意见。
3.对违反手术管理制度，造成医疗差错、事故、法律纠纷或医院经济损失的由当事人承担责任。
4.凡复杂疑难、新开展手术不进行术前讨论，批准跨科手术、越级手术的科室主任，而又无法说明正当理由的视情节轻重进行批评教育、扣罚奖金、调离岗位或待岗的处理。
第五篇：择期手术管理制度
择期手术管理制度
一、凡择期手术治疗的病人，就做好各项术前准备，明确诊断，严格手术指征，并征得病人或家属或单位签字同意。
二、较大、复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行，并由科主任或主任医师担任手术者或负责指导手术。
三、择期手术术前准备时间不超过3天（特殊情况例外）。
四、术前1天，术者应填写好手术通知单送往手术室（常规手术前1天早上10时前送到，急症手术提早30分钟或电话通知），通知单上要求写好病室、床们、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、麻醉方式及特殊要求，并由科主任签字（急诊情况除外），开好术前医嘱，检查术前护理工作实施情况，做好查对制度。
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