浅论基础护理的重要性及细节问题

第一篇：浅论基础护理的重要性及细节问题

浅论基础护理的重要性及细节问题

随着社会的发展，人们生活质量不断提高，患者对医疗保健服务质量的要求也不断提高，单纯的身体和心理护理已经不能满足患者的需求，基础护理已成为提高护理质量和医院管理的一个重要指标。在众多影响护理质量的因素中，基础护理作为护理的一个重要方面，它反映医院护理水平的高低和医院管理质量的优劣，在提高患者治愈率，降低死亡率，提高患者康复等方面有着重要的意义? 在平时的基础护理中，护士任何一个细节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。因此，加强基础护理细节的管理，将其运用到护理管理的方方面面中，提高患者的满意度，提高护理质量，保证医疗安全，成为现阶段的工作重点。

1对基础护理工作的几点看法

作为一名合格护士，首先在工作中应自觉完成全部工作内容，而不应把基础护理与治疗任务区别对待。护士的基本职责是“保存生命、减轻病痛、促进康复”。

临床护理工作的对象是因健康失衡而丧失了某种能力的病人，他们因生理机能或心理状态的改变而导致个人力量、意志或知识更新的不足，而需要护士提供帮助。例如：对不能翻身的病人，需要护士协助翻身；对呼吸困难的病人，需要护士给予氧气吸入，对进食困难的病人，需要护士协助进食或鼻饲，对产生心理障碍的病人，需要护士进行心理护理，对生命体征不稳定的病人，需要护士密切观察，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。这些护理活动都是根据病人的需要而实施的。

“三分治疗，七分护理“是一句老话。在病人接受治疗的过程中，必须辅以许多必要的、且和治疗相关的措施：如生命体征的测量、各种标本的采集、选择适当的体位，保证足够的营养等。这些护理措施的完成，直接影响着治疗效果。因此，基础护理也是治疗的一个重要组成部分。

临床的实践使我们体会到：病人对护士有着自己的希望、目标、需要和期望。在病人心目中，护士形象仪表如何，很大程度上取决于护士完成基础护理的质量。一般来说，技术熟练、语言亲切、不怕麻烦、能够无微不至的在生活上关心照顾、耐心解答他们问题的护士，才是值得信任的护士。而基础操作、生活护理、心理护理等都属于基础护理范畴。当一名护士完成诸如剪指甲、冲洗会阴这类病人及病人家属想不到或不愿做的“小事”时，病人心里可能就会感到护士“不是亲人，胜似亲人”。这名护士的形象便会完美于病人的心中，这说明护士与病人的关系不是一般人与人之间的关系，应看成护理职业与陌生人的关系，或者帮助与被帮助者的关系，也常因工作忙而忽略病人的内心感觉。然而，病人在病情允许的情况下，常会以考察的眼光观察护士的言行举止，通过观察判断这个护士的技术水平与可信赖程度，并会暗自决定自己能在多大程度上依赖这名护士。在临床工作中，常会遇到一些病人要求老护士为他们扎针，点名要求某护士为他吸痰，说明病人对护士的信赖程度是不同的，基础护理质量就是病人评判护士的重要标准

基础护理质量可反应护士的职业道德。一些基础护理内容尤其是生活护理，很容易被误理解为“软指标”，认为做不做生活护理对治疗及疾病的康复没有直接影响，也构不成护理差错、缺陷。和输液、肌注等护理工作中的“硬件”相比，剪指甲、刮胡子被看成是小事。有些病人也认为，住院的主要目的是治病，只要能治好病，脏点乱点无所谓。严格的说，这种观念于护士是对自己职责的亵渎，于病人则是对护理工作内涵了解的缺乏。

如：在检查重病人的护理质量时，我们要从病情观察的仔细程度、生命体征测量的准确时间、护理记录质量的完成情况、病人床单的整洁度、皮肤护理完成情况、是否做到“三短六洁”等为标准，评判该病人的护理质量，缺一不可。

2影响基础护理质量的原因和存在的问题

2.1护士自身的原因

由于患者对护理的要求越来越高，在加上基础护理工作量大、繁琐、脏乱，有一部分护士存在轻视和侥幸心理，没有认识到基础护理的重要性，认为基础护理工作忽视一些不重要的环节不会给患者带来伤害，不注重患者的生活环境和治疗环境，工作中不认真履行工作职责或进行违规操作，只是按照医嘱机械地完成注射、输液等治疗性护理，责任心不强，将其变成一种习惯，引起患者院内感染或并发症发生，促使医疗纠纷的发生。

2.2医院管理方面的原因

基础护理是保证护理质量，提高医院管理的重要因素之一。随着护士的工作职能和范围不断扩大，新业务新技术的开展、新仪器的使用都要求护士来完成，无形中使护士的工作量增多，护理人员流失，医护、床护比例失调，导致医院护士数量远远不足，而新进的年轻护士学历层次偏低，理论知识及专业技能有所欠缺，对基础护理认识不足，导致了整体护理质量的下降；再次，对新护士的教育、培训不够，未能调动广大护理人员的积极性，只对护士要求操作技能上的质量，忽视了对护士的治疗教育和基础护理教育，使基础护理从医院根本上缺乏管理和重视，影响了其质量的发展。

2.3护理操作方面的原因

在基础护理工作中，巡视病房、观察病情、对患者的身体、心理、生活等方面进行全方面细节化护理是一项很重要的内容，现在由于护士的责任心、同情心淡化，对患者的病情观察不仔细，实验室检查结果掌握不全，专业知识缺乏，对患者心理护理不重视，生活护理不到位，进行操作时忽略操作细节，违反操作流程，使患者对基础护理的实施感到不满，影响了护患关系。

3如何提高基础护理质量

3.1从实践上加强护理人员各项操作技能，提高水平，注重细节护理加强对护士的操作技能的培训，定期对新进护士进行“三基”培训和考核，将基础护理在患者身上的落实情况作为重点考核内容，使护士掌握无菌技术操作原则和流程，掌握各项护理操作技术和抢救技能，对不同科室不同患者进行个体化护理。定期举办全院护理大查房及理论、操作技术评比，提升护士业务素质；进行基础护理时要注意注重细节，对患者的病情、病室环境，饮食营养、用药、清洁等各个方面抓细，促进患者的康复。提高护理质量。

3.2加强护理人员对情感的基础护理培养

基础护士的内容包含有很多种，既是科学又是艺术，是精细的艺术中之最精细者。加强护理人员情感的培养也是基础护理工作中的重要内容，护理人员要具备敏锐的感受能力，深人患者的内心，了解患者的喜怒哀乐，提高护士对患者的爱心、关心、耐心，为患者更好的服务。

3.3加强基础护理知识培训，完善管理制度

国家卫生部多次提出，护理工作需做到“贴近患者，贴近临床，贴近社会”“以患者为中心，进行人性化护理”的号召，提出了基础护理工作是保证患者康复，提高护理管理质量水平和护理安全的最基本条件。基础护理工作的质量反映了医院护理水平的高低，反映了医院管理质量水平的优劣。随着护理模式的不断转变，加大基础护理的管理力度，注重细节，使患者得到优质服务。应加强护士对基础护理知识的培训，从根本上认识到基础护理的重要性。建立基础护理质量的要求，严格执行各项护理工作制度，强化基础护理的质前控制、环节控制及终末控制 并随时改进，防止基础护理环节疏漏。从理论上不断强化护士的基础护理意识，提高护理质量。

第二篇：基础护理考试题及答案

一、选择题(每题4分，共60分)1.继续护理学教育是：

a终身性护理学教育 b 护理学历教育 c规范化专业培训 d 护理知识培训 2.处理护理纠纷时应做到：

a实事求是 b以病人利益为中心 c以护士利益为中心 d以医院利益为中心 3.护患沟通中对建立良好第一印象至关重要的是：

a自我介绍 b注意外在形象 c记住病人姓名 d介绍护理单元 4.护患交谈中护士的语言应除外： a运用医学术语 b通俗 c简明 d易懂

5.关于呼吸机应用时出现低压报警的常见原因不正确的是：

a呼吸机内有水 b呼吸机管道脱离 c气管导管的气囊漏气 d 呼吸机管道破裂

6.阑尾位于：

a左腹股沟区 b右腹股沟区 c左外侧区 d右外侧区 7.女性腹膜腔的最低部位是：

a网膜囊 b膀胱子宫陷凹 c直肠子宫陷凹 d肝肾隐窝 8.对女性尿道的描述，错误的是：

a窄 b短 c直 d后方紧临肛门，且易发生逆行性尿路感染 9.当给病人大量输液时应该输入：

a等渗溶液 b低渗溶液 c高渗溶液 d等渗或低渗溶液 10.心脏的正常起搏点位于：

a窦房结 b房室结 c房室交界 d心房肌 11.人体在运动时产热的最主要器官是： a脑 b肝 c心脏 d骨骼肌 12.使用甘露醇时错误的一项是：

a静滴时不与其他药物混合使用 b心功能不全及急性肺水肿病人禁用 c可用作肌肉注射 d密切观察病人的血压、脉搏和呼吸，以防出现心功能不全 13.以下哪类病人须处于被迫卧位：

a昏迷病人 b瘫痪病人 c 支气管哮喘急性发作病人 d极度衰弱病人 14.应采取中凹卧位的病人是：

a胸部手术后病人 b胃切除术后病人 c休克病人 d十二指肠引流后病人 15.少尿是指24小时尿量少于： a 100ml b 200ml c 300ml d 400ml

二、判断题(每题4分，共40分)1口服葡萄糖耐量试验的方法是：空腹抽血1次医学教育`网搜集整理，口服葡萄糖75G后分别在30分钟医`学教育网搜集整理、60分钟、120分钟、180分钟时各抽血1次测血糖及胰岛素。（）

2、为了增加心输出量，心脏按压时间应略长于放松时间。（）

3、预防切口感染最关键的措施是严格执行无菌操作。（）

4、烧伤病人感染创面处理时应完全暴露。（）

5、术前常规胃肠道准备应术前8小时禁食、2小时禁水（）

6、肠瘘非手术治疗期引流的最佳体位是低半卧位。（）

7、肠梗阻病人有排便困难的症状。（）

8、肺癌的主要临床表现是咯血。（）

9、关节盂空虚是关节脱位的特有体征。（）

10、黄体酮是药物流产最常用的药物。（）

1－5.A A B A A 6-10.B C A A A 11-15.D C C C D 1.V 2.V 3.V 4.X 5.X 6.V 7.X 8.X 9.V 10.X

第三篇：基础护理流程及方法

基础护理规范指导手册

一、基础护理质量标准

1．了解分级护理、基础护理的内容及要求。2．基础护理要做到：

一保持：保持各种导管位置正确通畅，固定美观，多种管道排列有序，标记清楚；按要求时间进行更换，保持患者卧位舒适，并符合治疗、护理的要求。

三短：头发、胡须、指(趾)甲短。三无：无褥疮、无烫伤、无坠床。

四及时：及时巡视，及时观察，及时报告，及时处置。六洁：

口腔洁：一级护理及昏迷患者口腔护理2／日，无臭味，无残渣。头发洁：头发清洁、整齐，无汗味。手足洁：定时清洗无污垢，指(趾)甲短。

会阴洁：卧床患者每日清洗或遵医嘱用消毒液擦拭。肛周洁：卧床患者便后清洗肛周,保持清洁无便迹。皮肤洁：卧床患者无血渍、汗迹、污迹、胶布迹、碘酒迹。3．床单位：清洁、整齐、平整，中线正、四角紧，无碎屑、无汗渍、无尿渍、无血渍。

4．卧位：舒适、符合治疗、护理要点。

二、基护班工作流程

工作时间：8am-12am,5pm-9pm 08：00——08：30 协助当班护士行8:00治疗。08：30——08：35 检查夜班标本是否送检。

08：35——11：00 协助护士进行整床，保持床单位整洁，干燥，协助护士完成转床工作，定时帮助病人翻身叩背，协助病人排痰。为卧床病人洗脸、洗脚、洗头、擦身、更换衣裤。使病人保持三短六洁。11：00——11：40 为病人鼻饲及喂药，并清洁口腔。

11：40——12：00 倾倒大小便、引流液，并将量性质告知当班护士。12:00下班 5pm-9pm

17：00——17：20 为病人饭前洗手。17：20——18：00 帮助病人进食，清洁口腔。

18：00——20:00 帮助病人洗脸、洗脚、排痰，协助大小便。整理病人床单位，更换床单、污衣裤，使病人保持三短六洁。完成周重点工作。

20：00——21：00 巡视病房及时协助病人进水进流质饮食，大小便（记录出入量者应及时测量报告护士）及时清除排泄物（大小便、呕吐物等）完成病人会阴清洁，保持床单位整齐，干燥，及时换潮湿

尿布、床单、衣裤，协助护士完成转入转出工作，必要时完成终末消毒工作。大小便器清洁、消毒。21：00 下班 三、一周工作重点：

周一：清洁擦拭监护室内呼吸机、积水罐及痰液收集瓶，整理监护室内物品摆放、使物品摆放有序 周二：洗头，更换消毒液 周三：为卧床病人擦澡

周四：清洁擦拭心电监护仪及线路，听诊器、袖带消毒 周五：清洗隔离探视服，为卧床病人擦澡

周六：仪器充电，保持各仪器清洁，每次用后彻底清洁或消毒，所有仪器均保持良好备用状态。

周日：清洁设备带、整理卫生间内卫生，使物品摆放整齐、物品表面清洁、血气分析仪及消毒桶内无血渍，卫生间内无呼吸机管道摆放。

第四篇：基础护理考试题及答案

1、输液后引起静脉炎的原因是【C】

A、输入致热物质

B、输入致敏物质

C、输入药液浓度过高

D、输入药液量大，速度过快

E、输液滴管中空气未排尽

2、护理学是：【E】

A、研究人文的科学

B、研究医学的科学

C、研究护理技术的科学

D、研究社会的科学

E、与社会、自然、人文科学相互渗透的一门综合性应用

3、除下列哪项外都是护士必须具备的素质：【D】

A、反应敏捷

B、关怀体贴

C、勇于实践

D、情绪始终愉快

E、遇烦心事要忍耐

4、护士对前来门诊的患者，首先应进行的工作是：【C】

A、健康教育

B、卫生指导

C、预检分诊

D、查阅病案

E、心理安慰

5、对肝炎病人用过的票证最好的消毒方法是：【D】

A、氯胺喷雾

B、紫外线照射

C、高压蒸汽灭菌

D、甲醛小柜熏蒸

E、过氧乙酸浸泡

6、应付压力引起的情感变化首先是：【B】

A、自我评估压力来源

B、精神发泄，以示防卫

C、承认事实，自我放松

D、听天由命，顺其自然

E、与亲人交谈，取得支持

7、护理诊断公式中的P代表：【A】

A、病人的健康问题

B、病人的现状

C、症状与体征

D、病人的既往史

E、病人健康问题发生的原因

8、组成护理程序框架的理论是：【B】

A、人的基本需要论

B、系统论

C、方法论

D、信息交流论

E、解决问题论

9、门诊发现肝炎病人，护士应立即：：【C】

A、安排提前就诊

B、转急诊治疗

C、转隔离门诊治疗

D、给予卫生指导

E、问清病史

10、患者刚出院，对病床单元的处理下列哪项不妥：【E】

A、撤下被服送洗

B、床垫、棉胎置于日光下曝晒6h

C、痰杯、便盆浸泡于消毒液中

D、病床单元用消毒液擦拭

E、立即铺好暂空床

11、对一位需住院的心力衰竭病人，住院处的护理人员首先应：【C】

A、卫生处置

B、介绍医院的规章制度

C、立即护送病人入病区

D、通知医生做术前准备

E、了解病人有何护理问题

12、颈椎骨折进行颅骨牵引时，采取何种卧位：【D】

A、端坐位

B、半坐卧位

C、头低足高位

D、头高足低位

E、俯卧位

13、颅内手术后，头部翻转过剧可引起：【A】

A、脑疝

B、休克

C、脑出血

D、脑栓塞

E、脑干损伤

14、铺无菌盘时哪项是错误的：【D】

A、用无菌持物钳夹取治疗巾

B、注意使治疗巾边缘对齐

C、治疗巾开口部分及两侧反折

D、有效期不超过6h

E、避免潮湿和暴露过久

15、穿脱隔离衣时要避免污染的部位是：【C】

A、腰带以下

B、腰带

C、领子

D、袖子后面

E、胸前、背后

16、使用化学消毒剂的注意事项中，下列哪一项是错误的：【E】

A、严格掌握药物的有效时间和浓度

B、浸泡前要打开器械的轴节

C、物品应全部浸没在消毒液中

D、消毒液容器要盖严

E、使用前用3%盐水冲净，以免药液刺激组织

17、昏迷病人口腔护理时不须准备：【D】

A、石蜡油

B、压舌板

C、弯血管钳

D、吸水管

E、治疗碗

18、描述炎性浸润期褥疮，下列哪项不正确：【E】

A、皮肤呈紫色

B、皮下硬结

C、有大、小水疱

D、水疱表皮剥脱，露出湿润的创面

E、创面上有浓性分泌物

19、关于静脉注射，以下哪项描述是错误的：【A】

A、长期给药，应由近心端到远心端选择血管

B、根据病情，掌握注药的速度

C、防止刺激性强的药液溢出血管外

D、不可在静脉瓣处进针

E、不要在一个部位反复穿刺

20、酒精擦浴时，禁擦的部位是：【C】

A、侧颈、上肢

B、腋窝、腹股沟

C、前胸、腹部

D、臀部、下肢

E、手掌、脚心

21、扁桃体手术后预防出血的最好方法是：【B】

A、病人取半坐位

B、颈部用冰囊

C、应用止血药

D、嘱病人喝温开水

E、头部置冰槽内

22、在对高热病人的护理中，下列护理措施哪项不妥：【D】

A、卧床休息

B、测体温每4h1次

C、鼓励多饮水

D、冰袋放入头顶，足底处

E、每日口腔护理2-3次

23、测血压时袖带缠得过紧可使：【A】

A、血压偏低

B、脉压加大

C、收缩压偏高

D、舒张压偏高

E、舒张压偏低

24、代谢性酸中毒患者的呼吸表现为：【D】

A、吸气性呼吸困难

B、呼气性呼吸困难

C、呼吸间断

D、呼吸深大而规则

E、呼吸浅表而不规则

25、在鼻饲插管过程中病人出现呛咳、应采取的措施是：【E】

A、嘱病人深呼吸

B、嘱病人做吞咽动作

C、托起病人的头部插管

D、用注射器抽吸胃液

E、拔出胃管休息片刻后再插管

26、为病人保暖解痉最简便的方法是：【A】

A、热水袋

B、热坐浴

C、热湿敷

D、温水浴

E、红外线照射

27、大便隐血试验前，饮食中可选择：【D】

A、肉类

B、肝类

C、动物血

D、豆制品、冬瓜

E、绿色蔬菜

28、热坐浴的禁忌证是：【E】

A、肛门部充血

B、外阴*炎症

C、痔疮手术后

D、肛门周围感染

E、妊娠后期痔疮疼痛

29、为两岁以下婴幼儿肌肉注射，不恰当的是：【A】

A、宜选肌肉肥厚的臀大肌

B、注射时应固定好肢体，以防折针

C、切勿把针梗全部刺入

D、注意更换注射部位

E、注意药物的配伍禁忌 30、肝昏迷病人灌肠时禁用肥皂水是因为：【C】

A、肥皂水易引起腹胀

B、肥皂水易造成肠穿孔

C、可以减少氨的产生和吸收

D、可以防止发生水肿

E、可以防止发生酸中毒

31、发生青霉素过敏反应，病人最早出现的症状是：【D】

A、意识丧失

B、血压下降

C、面色苍白

D、喉头水肿、气促

E、幻觉、谵妄

32、阻塞性黄疸病人的大便颜色呈：【C】

A、黑色

B、黄褐色

C、陶土色

D、暗红色

E、鲜红色

33、留置导尿管的目的与下列哪项无关：【A】

A、便于留取中段尿标本作培养

B、为休克病人准确记录尿量

C、盆腔器官手术前准备

D、减轻膀胱手术后切口的张力

E、保持昏迷病人会阴*清洁干燥

34、长期留置尿管的病人，发生尿液混浊、沉淀或有结晶时应：【E】

A、经常清洗尿道口

B、热敷下腹部

C、膀胱内滴药

D、及时更换卧位

E、多饮水并进行膀胱冲洗

35、解除尿潴留的措施中哪一项是错误的：【C】

A、嘱病人坐起排尿

B、让其听流水声

C、口服利尿剂

D、轻轻按摩下腹部

E、用温水冲洗会阴

36、输血致溶血反应的处理中下列哪项是错误的：【D】

A、立即停止输血

B、维持静脉通路以备给药

C、热水袋敷双侧肾区

D、酸化尿液

E、密切观察生命体征及尿量

37、让空气栓塞病人取左侧卧位，是为了避免气栓阻塞在：【C】

A、主动脉入口

B、肺静脉入口

C、肺动脉入口

D、上腔静脉入口

E、下腔静脉入口

38、子宫切除病人手术前留置导尿管的目的是：【D】

A、保持会阴*清洁干燥

B、收集无菌尿标本作细菌培养

C、测定残余尿

D、避免术中误伤膀胱

E、避免术后泌尿系感染

39、哪项不是静脉输血的目的：【A】

A、降低颅内压，减轻脑水肿

B、补充白蛋白

C、补充凝血因子

D、增加血红蛋白

E、补充血容量

40、为了给病人补充热量，输液中应选用：【D】

A、各种代*浆

B、0.9%氯化钠

C、5%碳酸氢钠

D、5%～10%葡萄糖溶液

E、50%葡萄糖注射液

41、鼻导管给氧时插管前正确润滑导管的方法是：【C】

A、蘸20%肥皂水

B、涂凡士林油

C、蘸水

D、涂液体石蜡油

E、蘸50%酒精

42、对17-羟类固醇检查的尿标本使用浓盐酸防腐剂的作用是：【A】

A、防止尿中激素被氧化

B、固定尿中有机成分

C、保持尿液的化学成分不变

D、避免尿液被污染变质

E、防止尿液颜色改变

43、输液时如何处理因静脉痉挛导致滴注不畅：【C】

A、减小滴液速度

B、加压输液

C、局部热敷

D、适当更换肢体位置

E、降低输液瓶位置

44、下列哪一项不是输液的目的：【D】

A、纠正水电解质失调

B、增加血容量

C、输入药物

D、供给各种凝血因子

E、利尿消肿

45、电动吸痰器吸痰的原理是：【B】

A、正压原理

B、负压原理

C、虹吸原理

D、空吸原理

E、静压原理

46、以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态是指：【E】

A、嗜睡

B、意识模糊

C、昏睡

D、昏迷

E、谵妄

47、根据处理医嘱的原则，应首先执行：【C】

A、停止医嘱

B、临时备用医嘱

C、即刻医嘱

D、定时执行的医嘱

E、新开出的长期医嘱

48、临床上进行尸体护理的依据是：【A】

A、医生做出死亡诊断后

B、呼吸停止

C、各种反射消失

D、心跳停止

E、意识丧失

49、下列属于长期备用医嘱的是：【B】

A、一级护理

B、可待因

C、普食

D、氧气吸入

E、青霉素80万μimq6h50、需要一级护理的病人是：【C】

A、术前检查准备阶段的病人

B、大手术后病情稳定两周者

C、早产婴儿

D、一般慢性病病人

E、疾病恢复期病人

第五篇：护理问题及措施

活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛

预期结果标准：

1、能确定降低活动耐力的因素

2、逐渐增加活动

3、说出增加活动时低氧体征的减少情况

4、报告活动无耐力症状的减少情况

护理措施:

1、评估个体对活动的反应

2、逐渐增加活动

3、讲授活动时保存能量的方法

4、制定长期的锻炼计划

5、对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸

6、必要时，向社区随访护士咨询

体温过低（低于35.5℃）:与受凉、循环功能降低（超重、体重

过轻、嗜酒、脱水、不活动）有关

预期结果标准:

1、能确定体温过低的危险因素

2、说出保暖、防止失热的方法

3、维持体温在正常范围 护理措施：

1、减少过长时间接触寒冷环境

2、天气寒冷时限制外出

3、教病人穿质地密实的内衣防止失热

4、讲授体温过低的早期体征

5、每天喝8到10杯水

6、寒冷天气避免饮酒

7、早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点

体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关

预期结果标准：

1、能确定体温过高的因素

2、说出防止体温过高的方法

3、维持正常体温 护理措施：

1、讲述保持摄入足够液体的重要性

2、监测摄入量、排出量

3、天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱

4、穿宽松衣服、戴帽、撑伞

5、上午11点到下午2点避免外出

6、讲述体温过高、中暑的早期症状

排便失禁：与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关

预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便 护理措施：

1、评估以前的排便形态、饮食、生活方式

2、确定目前的神经状态、生理状况及功能水平

3、设计一个持续的合适的排便时间，定时排便

4、腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激

5、饮食上给与多纤维的食物，多吃新鲜水果蔬菜，每天足够的水摄入

急性疼痛（少于6个月）:与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准:能说出疼痛减轻 护理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头

3、皮肤刺激:冷热疗法

4、必要用止痛药

慢性疼痛(超过6个月)：与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准：能处理疼痛、说出疼痛的改善 护理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头

3、皮肤刺激:冷热疗法

4、必要用止痛药

沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关

预期结果标准：能通过不同的方法接受信息，沟通能力改善 护理措施：

1、利用能促进听力和理解的因素

2、提供不同的交流方法

3、提供一个不受催促的环境

4、利用一些技巧来增加理解

5、当病人讲话时，以和谐的方式表示理解

6、教给改进语言的技巧

腹泻：与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关

预期结果标准：自述腹泻减轻 护理措施：

1、避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米饭、饼干等

2、增加进食，以维持正常的尿比重

3、鼓励摄入高钾钠的液体

4、防止饮入过热或过冷的液体

5、注意饮食卫生

有感染的危险：与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关

预期结果标准：住院期间无医源性感染 护理措施:

1、严格无菌操作技术，仔细洗手

2、保护免疫缺陷个体避免感染

3、降低个体对感染的易感性：高热量、高蛋白摄入，合理使用抗生素

4、及时上报传染性疾病

有误吸的危险：与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关

预期结果标准：没有误吸 护理措施：

1、保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物

2、对气管切开、气管内插管的病人：维持气管插管上的气囊充气，必要时吸痰

3、有胃管的病人：确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1个小时将床头抬高30°-40°；每次喂食不超过200毫升，间隔2小时。

行动障碍：与躯体移动障碍一样

预期结果标准：能安全移动，增加行走的距离 护理措施：

1、选择适当的、安全的辅助用具

2、穿合适、结实的鞋子

3、避免造成危险的情况：湿地板

4、循序渐进的活动 借助轮椅活动障碍:与同上

预期结果标准：安全使用、转移轮椅 护理措施：

1、教会病人移动轮椅的技巧

2、确定正确使用轮椅有关的因素：力量、知识、心理活动

3、与理疗专家讨论是否需要加强锻炼 轮椅转移能力障碍：同上

预期结果标准：能从轮椅上安全转移到它地 护理措施：

1、制定一个循序渐进的锻炼计划

2、必要时使用辅助设施

3、保护病人，防止受伤

吞咽能力受损：与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关

预期结果标准：吞咽能力有所改善 护理措施：

1、降低呛入食物的可能性：使病人处于正确的体位，让病人注意力在食物上；从少量食物开始，循序渐进；由软食到普食

2、避免或减少厚的食物切片

3、让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机

4、确定前一口已经吞咽，后慢慢进食

5、向语言治疗师咨询

6、教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施 清理呼吸道无效：与感染、咳嗽反射抑制等有关

预期结果标准：没有误吸，能有效咳嗽、肺部气体交换增加 护理措施：

1、教会病人有效咳嗽、有效呼吸

2、维持足够的体液

3、吸入的空气维持一定的湿度

4、必要时吸痰

进食自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关 预期结果标准：能自主进食或借助器具，增加进食的兴趣 护理措施：

1、了解病人喜欢及不喜欢的食物

2、建立合适的就餐环境

3、保证食物的温度适当

4、疼痛的病人，给与止痛措施

5、必要时使用合适的器具

6、鼓励病人，增加信心

沐浴∕卫生自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关

预期结果标准：有良好水平进行沐浴活动 护理措施：

1、确保卫生间室内安全（防滑垫、抓扶把手）

2、保持室内温度温暖，器具容易拿到

3、提供适当的设备

4、家属在旁监督安全

穿衣∕修饰自理缺陷:与与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关

预期结果标准：能自我穿衣或能借助器具穿衣 护理措施:

1、选择合适的、宽松的衣裤

2、制定计划，让患者有足够的时间穿、脱衣。

3、把病人的衣服按需要穿的顺序放好

4、必要时提供辅助器具

有自我伤害的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：

1、帮助病人认识到希望和选择的存在

2、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

3、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

4、避免过分的刺激

5、各部门关注病人

有自虐的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关 预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：

6、帮助病人认识到希望和选择的存在

7、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

8、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

9、避免过分的刺激

10、各部门关注病人

有自残的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：

11、帮助病人认识到希望和选择的存在

12、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

13、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

14、避免过分的刺激

15、各部门关注病人

有自杀的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：不再伤害自我 护理措施：

1、处理掉周围一切危险物品，如刀、针等

2、口服给药时，服药到口

3、工作人员陪同在旁，严密观察

4、做好心理护理，帮助其分析生活压力及应对机制

5、探访者不要携带限制物品

排尿形态异常：与尿道异常、感染、脊髓损伤、药物治疗、前列腺手术

预期结果标准：排尿节制 护理措施：

1、评估原因，若是因感染、结石、药物作用，请泌尿专家

2、保持会阴部清洁、干燥

3、若有尿失禁，评估类型，给与相应的措施

尿潴留：与尿道狭窄、前列腺肥大、脊髓损伤、感染、药物等有关

预期结果标准：有意识的排尿 护理措施：

1、听流水声、提拉阴毛等方法诱导排尿

2、必要时留置导尿 床上活动障碍 知识缺乏