2015.07.30实验室爆炸事故调查及整改报告（最终定稿）

第一篇：2015.07.30实验室爆炸事故调查及整改报告

2015.07.30实验室 爆炸事故调查及整改报告

一、事故基本情况

1、所属部门：检测一室

2、事故发生时间：2015年07月30日10时50分

3、事故发生地点：综合楼三楼环境检测室

4、事故类别：爆炸

5、伤亡情况：无

6、经济损失：无

二、事故详细经过

2015年7月30日，市场部向本实验室送检名称为“脱脂废水与脱漆剂的混合废液”的液体样品，并要求加急检测。样品管理员接收该样品后，开具检测任务单到检测一室，并由检测一室主任将检测任务交由副主任负责。在进行分析时，移取5ml样品溶液，加入王水，放到电炉上加热消解。由于所用的电炉控温失效，这次消解整个过程电炉均处在最大功率状态。在样品消解过程中，未全程跟踪观看，而是走到旁边的通风橱处理其它样品，也没有拉下通风橱防护门进行保护。样品中高浓度的有机物和其它未知成分在高温下与强氧化剂（王水）产生剧烈反应，导致爆炸事故的发生。

三、事故原因分析

1、样品具有复杂性。本公司的主要客户是一家危险废物处理处置单位，样品的来源广泛，样品成分非常复杂，很多检测对象没有标准规范，检测过程造成事故的可能性很大。但实验室对这一重大安全隐患重视程度不够，没有制定有效的防范措施进行控制。

2、接收样品环节信息了解不全。实验室未对以往接收的样品进行统计罗列，建立常规样品清单。样品管理员在接收样品时没有对非常规样品进行识别，也没有与送样人员进行沟通，对样品的来源、成分和危险特性等信息进行充分的了解。

3、检测任务下达未经技术审核。实验室的所有检测任务均由样品管理员开具任务单，直接 1 下达到各检测室，再由室主任分配给分析人员。非常规样品从接收到检测的过程没有经过技术负责人的审核。

4、分析人员安全意识不足。分析人员在样品处理之前没有对待测样品进行充分了解，没有对样品进行仔细的观察和分析，未对样品的危害特性进行判断。

5、分析人员处理样品的方法不正确。样品取样量过大，对不明液体样品湿法消解原样移取量应控制在2ml或以下；对有机小分子易挥发性成分，应先对样品保持低温80度下蒸发减少体积后再加酸消解，而不能直接加王水消解。

6、分析人员在检测过程中存在不规范的操作行为。包括：

1使用控温失效的电炉，电炉处于最大功率状态，溶液温度过高，导致反应太过剧烈。○ 2分析人员在处理样品过程中多种样品一起进行，○导致样品加热反应时没有密切关注样品消解状态。

7、分析人员个体防护措施不够。分析人员进行消解时没有拉下通风橱防护门进行保护，同时防护用品佩戴不齐全。

四、事故整改措施和预防措施

1、综合室负责对以往接收的样品进行统计和分类，建立常规样品清单。

2、建立完善分析任务技术审核程序。

(1)样品管理员接收样品时先对照常规样品清单进行辨识，应尽量与送样人员沟通，充分了解样品相关信息并记录。如发现属于非常规样品，应第一时间报告技术负责人；非常规样品须经技术负责人审核并给出相应的检测技术路线，再开具任务单下达检测任务。

(2)每日下班前样品管理员将当日接受的所有委托单交给技术总监审核，以便其了解检测样品情况及任务要求。

3、技术总监负责组织编制《未知样品检测通则》。

4、提高全员安全意识。加强安全意识教育；组织学习分析任务技术审核程序要求及《未知样品检测通则》，并进行上岗证考核；分析人员收到非常规样品检测任务单后，应认真阅读任务单上的检测技术路线，严格执行相关规定和技术路线；样品分析过程中，须注意观察实验现象，如发现异常情况立即停止实验，重新执行分析任务审核程序。

5、分析人员在检测过程中注意规范操作，提升自身检测水平。

6、分析人员在检测过程中做好个体防护措施，保障自身安全。

第二篇：天津塘沽爆炸事故调查分析报告

天津塘沽爆炸事故调查分析报告

“”天津塘沽爆炸事故

20xx年8月12日23:30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。关于现场的爆炸物，有专业化学工程师分析，分析报告结合了事故爆炸视频与图片，给出如下判断：爆炸初期出现升腾向上的蘑菇云状火球，表明为高挥发性易燃液体爆炸；而后，液体火球转化成黑色蘑菇云，燃爆进程明显比汽油激烈，因此是远比汽油可怕得多的有机强挥发溶剂；从大量黑烟判断，不会是醇、醚。结合前面的较小爆炸来看，很可能是含氧环状有机物，从环保测量空气中甲苯含量也可以证实这点。第二次爆炸，视频整个屏都白了，这次更大威力的爆炸，地震局监测到级地震，相当于21吨TNT，对周边造成严重伤害。这次爆炸同时发生了固体、液体、气体三种物态爆炸，从火球颜色看，温度远远超过3000℃，一般的爆炸很难保持这个温度，很可能含有易爆金属粉，最大可能为锌粉；至于是否含有电石，根据央视拍到的画面，遍地都是白色粉末，电石反应后生成的就是白色的氧化钙及氢氧化钙粉末，进一步与二氧化碳反应生成白色碳化钙粉末。

最后结论就是，现场至少存放大量极易燃有机溶剂，大量遇热及冲击强烈分解爆炸的强氧化剂，很可能有遇水释放

大量易爆气体的电石及硅钙，及产生高温粉尘爆炸的锌粉。

对于危险品的管理，强氧化剂与强还原剂能放置在一起，遇水释放可燃气体的必须密封包装，另行存放。上述物质，应该至少分别存放在3个以上互相相隔很远的储存点，全部都应该在高级别的专门仓库存储。

截止XX年8月27日下午3时，共发现遇难者人数145人，已确认身份145人，其中，公安消防人员21人，天津港消防人员67人，民警9人，其他人员48人。失联者人数28人，其中公安消防人员3人，天津港消防人员13人，民警2人，其他人员10人。住院治疗人数474人，其他危重症7人，重症21人，累计出院323人。

这次爆炸给多家车企带来了损失，除了之前报道的现代、大众和雷诺之外，丰田有经销店在灾后被迫关闭，并且负伤员工超过50人，直接经济损失将达40亿。事发地附近还有国家超级计算天津中心等科技型机构、企业，也都受到波及。

一般大型化工爆炸可能会遇到的问题：

1.离爆炸处相对远的位置因冲击波导致的划伤、摔伤、出血；

2.短期内大量通讯导致的暂时性通讯中断；

3.大量人群转移导致的交通阻塞；

4.未知的爆炸物伤害、二次爆炸，以及可能存在的有毒

烟雾；

发生类似事故，该如何自救？

1.尽快脱离火源：快跑会助长火焰 就地慢滚可灭火

为避免更多伤害，熄灭伤员身上的火，使伤员尽快脱离火(热)源，缩短烧伤时间。如迅速脱去燃烧的衣服，或就地打滚压灭火焰，或用就近的水源灭火，或用不易燃烧的衣被铺盖灭火。注意避免助长火势的动作，如快跑会使衣服烧得更炽烈，站立将使头发着火并吸入烟火，引起呼吸道烧伤等。被火烧者应立即躺平，用厚衣被包裹，湿的更好，若无此类物品，则躺着就地慢慢滚动。用水及非燃性液体浇灭火焰更好，但避免用砂子或不洁物品。

2.趴下在爆炸发生时，先别着急跑，因为爆炸很可能不止一次，如果在未确定安全区域盲目奔跑的话，很可能会被第二次爆炸伤及。所以这时候应该这么做：立刻趴下，保持身体伏低。不但可以最大程度降低爆炸伤害，还可以防止吸入过多有毒烟雾。

3.找掩护

首先，应选择能够有效阻挡、反射或者吸收爆炸冲击波的掩体，如躲在土围墙、建筑物、汽车、家具等物体背后，可以适当减小安全距离的具体数值。但是，必须躲开这些物体最薄弱的部位，防止破片冲击带来伤害。

4.躲缺口

缺口效应是指建筑物结构强度最为薄弱的地方，即缺口部位，此时此处的冲击波压力要远大于周围，会受到严重伤害。因此，爆炸发生时尽量远离门窗、管道口、沟渠的前后及其附近，减少冲击波带来的伤害。

安评是保证企业安全生产的第一道关口，然而据媒体披露，虽然瑞海国际堆场改造工程与居民区的距离明显不符合最少1000米的规定，但安评验收报告却作出了“与民居楼距离符合规定”的判断。“如果按照正常的评价程序，距居民楼600米的距离在最初安全预评价时就绝对不可能通过。”中国地质大学安全工程教授、北京市安全生产专家组专家罗云说。而由中滨海盛为瑞海物流所作的安全评价报告，却在较复杂的安全评价程序和审批程序中，频频通关，一路绿灯。

“两种可能性，要么是预评价时瑞海物流提供的项目设计材料中对距离、或者危化品容量大小的描述与后来实际施工的并不相符，但作为需要实地调查的安评机构也不可能不清楚这点；要么就是预评价时就已经在安评报告中有不符事实的造假评价。”罗云说。

“按照规定，每3年应该再做一次安全评价，但很多时候企业和政府都因为中间没有出过事故，就忽略了更新安全评价这一环节，直接继续延期3年。”罗云说。

据20xx年9月1日起开始施行的《危险化学品经营许可证管理办法》规定，经营许可证的有效期仅为3年。有效

期满后想要继续从事危险化学品经营活动的企业，应当在经营许可证有效期满3个月前，向本办法第五条规定的发证机关提出经营许可证的延期申请，并提交延期申请书及本办法第九条规定的申请文件、资料。

而现在，“走形式”是安评领域普遍存在的问题。需要做安评的企业太多了，大小企业都有，很多企业交了几千块钱拿个报告应付了事。”

如果真能以科学、有效、规范的方式完成安评报告，那么一定会减少很多事故的发生。因为科学有效的安评报告是从风险辨识、风险评价出发，做出的有针对性、科学合理、可操作的风险控制建议与预案，从而能有效减轻事故的损失。

天津港“” 瑞海公司危化品仓库火灾爆炸事故是一起恶性安全生产事故，又是一起恶性公共安全事故。这是一本惨烈的“血”的教科书，我们必须痛定思痛，让安全第一的红线意识贯穿经济社会发展全过程。必须从现在起，对涉危化品、易燃易爆物品项目立项。

第三篇：事故报告及调查制度

事故报告及调查制度

为进一步加强安全管理，强化事故管理工作，全面掌握事故情况，查明事故原因，认真吸取事故教训，研究分析事故发生规律，防止同类事故发生，减少企业财产损失，保证职工生命安全，及时采取针对性措施，依据国家法律、法规及企业有关规定，特制定本制度。事故汇报程序

1、发生事故后，事故现场人员（安全员、项目经理、班组长等）要立即报告安全负责人。

2、只要发生伤亡事故，现场人员必须及时将事故情况（事故时间、地点、经过、伤亡情

况、采取措施）上报安全科，并及时采取得力措施，组织抢救，防止事故扩大；因抢救不及时或处理不当，造成事故扩大者，要追究单位负责人及相关人员的责任。

3、安全科接到事故处理报告后，要及时向上级汇报。并到现场进行调查，必须保护好现

场。

4、事故汇报到单位负责人及值班人员做好记录，做好分析处理。

二、事故调查

第四篇：事故调查及处理报告

关于9 · 13芳构化加热炉闪爆事故的处理决定

2016年9月13日6：45，化工一厂芳构化加热炉熄火，重新点炉时发生闪爆，造成加热炉对流室的弯头管箱盖板撕开、一名司炉工受轻伤，直接经济损失约4.8万元，是一起人为操作管理事故，事故经过及处理决定如下。

一、事故经过

2016年9月13日6:15班长陈允庆在中控室发现甲醇断量，王小江和陈允庆先后到泵房查找原因。由于甲醇泵突然断量，造成加热炉的进料量波动增大，炉出口温度随之降低，由于炉出口温度与燃气阀连锁，导致燃气阀开度至100%。

6:38冯斯学发现燃气阀不断开大炉膛温度仍下降，判断可能炉火已熄灭，便对讲机呼叫王小江去查看炉子的运行情况，王小江到加热炉发现主火嘴和长明灯都已熄灭，便关闭主火嘴燃气阀（未关长明灯燃气手阀），同时对讲机通知冯斯学加热炉已经熄火。

6:42王小江回中控室取打火机与陈允庆前往炉区点火，王小江到加热炉二层平台配合点火，陈允庆点着火把准备点火，在距点火孔20公分处火焰被吸入炉膛，发生闪爆，造成对流室两侧弯头管箱的盖板被撕开，王小江被从看火窗冲出的高温热气烧伤左手臂。

二、原因分析

1、直接原因。

违章操作：加热炉主火嘴及长明灯熄火后，只关闭主火嘴的燃气手阀，未关闭长明灯的燃气手阀，造成大量的可燃气体进入炉内，而且重新点火时未吹扫炉膛就直接点火，酿成此次闪爆事故。

2、间接原因。（1）安全意识差，经验主义严重，认为熄火时间不长，直接点火不会有事，也可以缩短工艺的调整时间。

（2）班长指挥管理不到位，对炉子重新点火未进行把关，在未确认点火准备工作的情况下进行点火操作。

（3）出现异常情况时判断及操作滞后。阀位出现波动，未及时将自动改为手动，恢复“正常”阀位状态。而且主操缺乏经验，改手动操作涉后，阀位恢复偏慢，操作的预判性差。

（4）班组缺乏指挥汇报协调沟通：首先，甲醇泵是否能尽快恢复正常，主操不清楚，不利于操作调节；其次，主操没将炉子熄火时间告知司炉工；第三，对于点火前准备工作情况也互不了解。

三、整改措施。

针对事故的原因，提出以下整改措施，并举一反三，落实相关安全措施，杜绝类似事故的发生，确保今后生产安全运行。

1、修订炉子操作口令；设置警示牌；修改燃气控制参数，设定开度上限为80%；安装火焰报警器。

2、完善DCS系统机甲醇泵启停指示。

3、对芳构化加热炉进行技术改造，将自然通风改为强力通风（热风），既可节能也可稳定操作。

4、安装工厂局域网，利于工厂、部门领导对现场生产状况了解并实时监督管理。

5、推行电工现场值班。

6、加强设备管理，做好设备维护保养；开展设备“四懂三会”活动。

7、完善生产指挥及汇报制度，炉子熄火后，重新点火必需由部门领导指令。

8、制定天然气使用巡查管理制度，梳理天然气流程，加强天然气操作，关键阀门设置警戒牌，杜绝天然气管线跑漏窜。

9、完善岗位上岗制度，严肃转正上岗、转岗、复岗的培训及考核；强化岗位练兵，应急处置的培训；加强部门班组安全活动，领导带头参加；规范班组指挥汇报沟通机制。

10、根据岗位的实际需要，配足指挥领导干部和员工。

11、开展生活日活动，发挥厂长信箱作用，多听取员工心声。

12、全员学习一些急救方法，如心脏复苏，烫伤，蛇咬等。

13、全厂各部门认真总结事故，吸取教训、警钟长鸣，杜绝类似事故的发生。以班组安全活动等形式进行学习教育，并做好记录。

四、事故处理。

针对事故原因，根据公司相关规定，事故处理如下。

1、陈允庆：当班班长，负有指挥操作处理不当、违章操作的直接责任以及管理责任，予以扣罚当月绩效奖、罚600元，并记大过一次。

2、王小江：当班司炉员，负有违章操作的直接责任，予以扣罚当月绩效奖、罚500元，并记过一次。

3、冯斯学：当班主操，负有操作处理不当、汇报沟通不及时等间接责任，予以扣罚当月绩效奖。

4、李奎：负有业务培训不到位责任，处罚300元。

4、李强：部门负责人，负有部门全面的管理责任，处罚800元。

5、吴飞：工厂第一负责人，负有全厂全面的管理责任，处罚1000元。

6、高方志：总经理，负有管理不到位责任，处罚3000元。

化工一厂 2016年9月17日

第五篇：实验室整改报告

实验室整改报告

为了加强实验室的规范管理，持续提高实验室检验质量，根据省卫生厅（卫医发[2006]22号《江西省医疗机构临床实验室管理办法实施细则》的通知）和卫医发[2010]23号《关于开展医疗机构临床实验室达标验收工作的通知》的文件精神，卫生局组织的验收评审专家组于2014年9月2日对我院各专业实验室进行了综合考评。

评审组通过现场审核、盲样抽查测定、提问考核后，对我院实验室基本情况及所开展的各项工作进行客观分析和综合评审，对我实验室的逐步规范和发展提出了许多宝贵的建议，同时也指出了一些存在的问题和不足，主要有：

一、实验室范围较小，面积未达到要求，整个布局不合理。

二、实验室设施简单，设备不全且未建立实验室信息管理系统（LIS）。

三、没有开展比对试验。

四、实验室的安全防护措施不够且没有安全培训记录。

五、人员编制不足且相应级别的技术人员未达到要求。

六、未建立质量手册，程序文件，SOP文件需进一步规范。

七、只参加市临检中心组织的室间质评，没有参加省监检中心室间质评。

针对评审组提出的问题及不足，医院领导都非常重视，经过认真分析和讨论后，制定了一些整改计划及措施，具体如下：

一、扩大实验室范围：医院已设置了HIV初筛实验室并计划尽快引进设备，投入使用，同时准备分设各专业实验室合理布局。

二、购置设备：医院已同意为检验科增添一些安全防护设施，如酶标仪、生物安全柜等。

三、建立实验室信息管理系统（LIS）：随着检验科规模的扩大，医院将建立LIS系统来规范检验科的管理，提高检验科的效率和效益。

四、做好比对试验：由于目前实验室设备较少，没有两台仪器检测同一项目，所以没有开展比对试验。如以后有两台相同仪器检测同一个项目，必须做好比对试验以保证检验结果的准确性及可比性。

五、加强做好室内质控工作：由于经验不足，室内质控做得不够到位，以后在每年年底就必须做好下的质控品购置计划，并一次性购入至少半年的相同批号质控品，每天都必须随标本检测，发现失控项目按失控处理程序及时处理，每月结束都须将数据收集并由项目负责人划好质控图交科主任审核后写好质控小结并存档。

六、增加检验科工作人员：医院已决定招聘一名具有主管技师职称的检验人员来弥补实验人员的不足。

七、建立全面的质量管理体系：实验室质量管理小组已制订好质量管理计划，按层次建立起质量手册，程序性文件，各检验项目的SOP文件，并在日常工作中严格执行。

八、积极参加省临检中心的室间质评及各种学习培训：实验室在做好室内质控的基础上以后每年都须参加省临检中心的室内质评，进一步提高我实验室检验结果的准确性。

通过这次实验室达标验收工作及评审组专家的认真检查，耐心指导我们实验室将逐项进一步完善，并建立起一系列全面的质量管理体系，使实验室检验工作进一步规范化、程序化、标准化，以确保临床检验工作的高质量。