PICC置管并发症及其处理进展 2

第一篇：PICC置管并发症及其处理进展 2

PICC置管并发症及其预防处理

摘要

目前关于PICC置管的并发症主要有穿刺点渗血，静脉炎，皮炎，导管堵塞，导管脱出，导管移位，导管感染，导管断裂，血栓形成等。主要的预防和解决措施主要是选择合适的血管及部位，使用某些药物后正确封管，定期换药和封管，正确的封管方式，进行健康教育和活动指导，循证护理等。

关键词

PICC；并发症；处理

引言：

目的：阐述PICC置管的并发症类型，提出如何处理相应的并发症状和如何预防这类型的并发症。

PICC也称作为经外周中心静脉导管置管术;多适用于病程长、合并多种疾病及长期需输液治疗的患者[1]。由于其操作简单、创伤小、成功率高、留置时间长，已广泛用于肿瘤化疗患者和长期需要输液患者。

尽管PICC优点很多，但临床上也出现了一些与管道相关的安全问题，如：导管堵塞、感染、静脉炎、导管脱出、导管断裂等，可直接导致PICC终止使用，甚至可危及患者的生命。并发症的发生，严重影响了患者的生活质量以及留管时间，2010—2013年，很多研究论文，对此问题进行了研究，使得并发症的发生率下降，也及时发现问题并很好的解决问题。提高了患者导管的使用期限，也提高了患者的生活质量。

1、并发症

1.1 机械性静脉炎

1．1．1 原因分析：PICC术后机械性静脉炎，属无菌性炎症，是由于导管对血管壁的摩擦、撞击作用，造成血管的痉挛和血管内膜的损伤，激惹静脉壁发生的静脉炎症反应，血液凝固作用增高、血液黏稠度增加所致[2]。其发生主要与以下因素有关：导管型号与血管大小不相宜。导管刺激血管内膜；选择的导管材料过硬，组织相容性差；导管外壁粘附了手套上的滑石粉；血管条件太差，如外周血管已输注过化疗药物；置管侧手臂负重过重或活动过度等。发生时间为术后2—30d，多数发生在术后1周内；所有发生机械性静脉炎的患者置管静脉都不同程度出现红、肿、热、痛、条索状改变，臂围增粗。

1．1．2 预防与处理措 预防：穿刺时应选择合适的静脉,护士应该做好健康宣教工作,提倡早期置管,避免放、化疗所致静脉损伤后再行置管[3]。

处理：①停止该处输液，抬高穿刺侧肢体以利于血液回流。②局部用50％硫酸镁溶液湿敷，3次／d，30 min／次。局部疼痛者，用2％利多卡因100 nag+50％硫酸镁10 IIll+地塞米松5 mg湿敷，3次／d。③对I度PICC机械性静脉炎者给予多磺酸粘多糖软膏外涂，对Ⅱ、Ⅲ度PICC机械性静脉炎者可外涂湿润烧伤膏或多磺酸粘多糖软膏并配合局部用50％硫酸镁湿热敷，以促进水肿的吸收，改善血液循环。④指导病人进行穿刺侧肢体适当活动，如手指的屈伸锻炼和腕关节的活动，以促进肢体的血液回流[4]。

1.2导管堵塞

临床中PICC堵管通常有血栓性堵管和非血栓性堵管两种[5]，药物性堵管属于非血栓性堵管，也是最难处理的一种堵管，通常发生该类堵管后均需拔出PICC，该方法不但给患者带来较大的经济损失，还需要再次进行静脉穿刺，给患者带来较大的痛苦。

1．2．1 药物性性堵管

原因分析：盐酸伊立替康为酸性药物，而5-氟尿嘧啶属于碱性药物，二者同时输入在特定的条件下会发生中和反应，生成盐类沉淀[6]。

预防：管内瓣膜损坏的患者建议其使用正压接头替代肝素帽，或改用肝素钠盐水溶液封管。嘱咐患者若发现导管及肝素帽内有血液返流，及时到医院冲管。

处理：该导管有再次被疏通的可能性，其中盐酸伊立替康的辅料为乳酸和甘露醇，5-氟尿嘧啶的辅料为NaOH和依地酸二钠，经过综合考虑，最终确定采用NaHCO，溶液进行疏通，即尝试用NaHCO，与生成物中的cl一进行反应，使之生成更易溶于水的NaC1，最终使生成的难溶盐分解掉。

1．2．2 一般性堵管

原因分析：主要原因有未按时封管，封管技术不正确，封管液选择不当，输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加，导管弯曲、曲折或长期不输液，导管长期留置于血管中对血管内皮细胞存在机械性的刺激，患者的血液呈高凝 状态，患者胸腔内压力改变如剧烈咳嗽等[7]。

预防:加强导管维护知识的相关培训，掌握正确的维护方法。对护理人员进行PICC维护的相关知识培训，要求人人掌握并严格执行。采用脉冲式封管法(SAS)，即在输液前先用20 ml生理盐水脉冲式冲洗导管(s)，再接治疗用药(A)，输液结束后用20 ml生理盐水脉冲式冲洗导管并正压封管(s)。输液治疗时每周需进行导管维护，更换肝素帽，冲管1次，可减少导管堵塞，延长导管保留时间。正压可来福接头拔针时可产生正压，为防止血液回流，一定使可来福接头的白色矽质帽自动弹回原位。置管患者最好使用正压接头，以保证管腔内正压，减少了血液回流[8]。

处理：发生导管堵塞，先摄X线片排除导管异位、扭曲、折叠等相关因素后，切忌用力推注，以防血栓脱落导致其他脏器的栓塞。应及时查找原因，以采取相应的处理对策[9]。为避免导管损坏不可暴力冲管。另外也可以采取堵管溶栓的办 法令导管通畅[10]。

1.3穿刺点渗血

原因分析：局部渗血为最常见的并发症，多发生在穿刺后24 h之内，主要发生于穿刺部位活动过度和有出血倾向的患者，包括血小板减少及凝血功能异常，特别是肝癌，或者其他器官的癌症发生肝转移的患者常伴有凝血机制异常，穿刺时角度大，穿刺的技巧掌握不佳，穿刺时血管损伤，穿刺后未有效压迫止血，穿刺后肢体过度活动，穿刺针粗细不合适等[11][12]。

预防：医护人员应该严密观察穿刺点有无出血、水肿的表现，触摸患者的穿刺点有无疼痛、硬结。

处理：穿刺前应该准确选择与患者血管相适应的导管和穿刺针；检查患者的血小板数量及凝血功能，如有异常要避免置管或及时通知医生；掌握正确的穿刺技巧，选择好穿刺部位后，扎止血带，常规消毒，当导管进入患者肩部时，让其头部转向穿刺侧，下颌靠向肩部以防止导管进入颈内静脉。当导管送入预定长度，拔出插管鞘时，应该迅速在局部按压止血，按压的时间根据患者的凝血情况而定，有出血倾向者应压迫穿刺点≥10min，24h内限制插管侧上肢过度活动。如果置管1~2 d有少量渗血视为正常现象，需要及时更换敷料。

1.4 PICC导管针眼处的炎性反应

原因分析：炎症是具有血管系统的生物机体对损伤因子所发生的复杂的防御反应。基本病理变化包括变质、渗出和增生。在炎症过程一般病变的早期以变质和渗出为主，病变的后期以增生为主．依其病程经过分为急性炎症和慢性炎症两类[13]。：临床表现：(1)局部表现。针眼处周围出现红、肿及不同程度的压痛，或伴有脓性分泌物。(2)全身表现。高热、寒战、发汗、白细胞计数增高等表现即为导管相关性败血症[14]。

预防与处理：：(1)严格执行无菌操作原则；(2)规范更换贴膜流程；(3)穿刺点如有渗血及时更换敷料，置管24 h内在穿刺点上方置无菌小纱布或明胶海绵吸收渗血，用透明敷贴妥善固定；(4)更换贴膜时选择吸收分泌物的粘贴伤口敷料(海纯)贴于穿刺针眼，有助于使穿刺点保持干燥，防止、控制炎性反应的发展同时促进 炎性修复；(5)每周l一2次更换导管贴膜，消毒范围要大于贴膜范围并严格消毒皮肤及导管；(6)连续有效记录《PICC导管维护记录本》，记录更换敷料时间、穿刺针眼、贴膜内皮肤等情况；(7)如贴膜松动、卷曲、潮湿、污染、脱落或危及导管时，需即时更换，防导管脱出及感染的发生；(8)加强营养提高抵抗力，并合理使用抗生素预防感染。1.5、P1CC管道断裂所引起的漏液

原因分析：导管堵塞是PICC置管并发症中发生率最高的，因处理堵管而引起导管漏液是主要原因之一[15]。溶栓或冲管时注射器用力过度导致导管内部局部压力增大而导管断裂。

预防：(1)封管方法正确保持正压、液体小量快速、用力匀速封管；(2)避免高压注射泵推注造影剂、输血、抽血等丽引起导管破损；(3)避免输液时肘部弯曲使液体对局部导管压力增大，随着导管使用时间的延长丽增加导管破损的几率；(4)避免置管肢体剧烈运动、肘关节频繁屈曲、负重超出3 kg等以防因过度牵拉导管而引起导管的断裂[16]。

处理：当发生导管破裂漏液时，输注生理盐水由远心端向近心端(由体外导管向体内导管)循序排查漏液位置，在无菌操作下离破裂点0．5—1 cm处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽或正压接头，固定导管并记录导管的长度。但要保证导管前端在上腔静脉的位置，确保导管的正常使用。

1.6导管脱出

原因分析：导致导管脱出的原因主要有[ 17]：患者缺乏自我维护意识，频繁活动患侧手臂、过度牵拉导致导管部分脱出；敷贴固定不正确，导致导管固 定不牢固，而引起导管部分脱出；患者出汗多，敷贴失去黏性，未及时进行正确处理，导致导管随患者身体活动而部分滑出体外。

预防：留在体外的导管应呈倒“L”型固定，导管接头处不打折、扭曲，并加用白色固定翼，防止导管自由进出体内；避免高压注射、暴力冲管；加强健康宣教，增强患者防范意识；相关护理人员加强业务培训，增强工作责任心[18]。

处理：一旦发现导管脱移或漂出，应根据情况处理。加强导管固定，注意并记录导管在体外的刻度；敷料潮湿要及时更换(从远心端向近心断方向揭掉)；置管侧手臂不要提重物[19]。用弹力网状绷带加固保护PICC，有很好的效果[20]。1.7导管移位

原因分析：PICC导管移位是指在置管过程中，导管前端未进入中心静脉，误进入颈内静脉或滞留在外周静脉，或置管后因患者肢体频繁活动，使导管漂浮到颈内静脉。常移位至奇静脉、胸廓内静脉、胸外侧静脉、右心房或右心室[21]。国外文献报道导管移位发生率为4％～38％，国内移位发生率为3．7％-6．7％。导管移位不仅造成患者疼痛不适而且还会发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤等[22]，这致使导管失去临床应用价值和导管自身价值。

预防：（1)正确掌握置管肢体血管解剖位置。在患者条件允许时，最好选择右侧路径，因左侧较长且弯啮，插管时难度大，容易损伤血管内膜。其次，选择头臂静脉，它由同侧颈内静脉、锁骨下静脉合成。头静脉特点前粗后细，且进入无名静脉时角度较小，高低起伏，静脉瓣多，易造成导管反折。锁骨下静脉自第l肋外侧缘续于腋静脉。上腔静脉是在右侧第l胸肋结合处后方由左、右两侧的头臂静脉汇合而成，至第3胸肋关节下缘处注入右心房峄[23]。（2）穿刺术后健康宣教避免移位。文献报道置管上肢外展后伸完全可以将导管末端牵拉至颈内静脉、锁骨下静脉会合处，进而移位至颈静脉[24]。因此护士在对患者进行健康宣教时，应嘱患者置管肢体避免频繁活动，不做外展、高举等动作；患肢负重也不超过日常生活负重量；防止便秘；及时治疗慢性咳嗽避免上腔静脉压力增大，造成导管自发性移位[25]。

处理：PICC导管移位后复位措施：按照PICC导管置管的方法及要求进行复位，也可借助B超监视下进行复位。复位过程：(1)将换药室清理干净，紫外线消毒30min；(2)将置管肢体消毒半径为10 cm；(3)取下正压接头，连接20“生理盐水注射器；(4)揭去固定贴膜，用碘酒消毒、酒精脱碘进行3次导管以及皮肤的消毒；(5)将导管缓缓拔出至左锁骨下静脉内1／3处，或拔至移位的长度；(6)2人合作，配合者在脉j申1次的同时，操作者送1次导管，直到送至上腔静脉长度为止；(7)脉冲20ral生理盐水，如患者颈部、心前区无不适感给予固定导管；(8)拍胸片确定导管前端位置；(9)嘱患者遵医嘱口服抗生素。严密监测体温变化。如复位不能达到正确的位置，则应拔除移位导管重新选择静脉(或另侧肢体)进行置管[26]。

1.8导管感染

原因分析：治疗后白细胞降低，抵抗力差。容易发生导管相关性感染。患者出院以后导管维护质量缺乏有效、连续的监管，更易发生感染等并发症。本组患者发生的导管感染都为局部感染。表现为穿刺点周围出现红肿、硬结、疼痛，严重者渗液、流脓。预防：格执行无菌操作技术，置管前严格消毒局部皮肤和留在体外的导管，置管后定期换药(每4—7日一次)，及时检杳创口情况，保持穿刺点周围皮肤清洁。根据患者情况，及时更换敷贴。患者出汗较多时，更换时采用适当的敷贴方法：先用一块2cm x 2cm无菌小方纱覆盖针眼，再用透明敷料覆盖，使其既不直接按触针眼又易于观察，可有效预防感染[27]。

处理：管留置期间，如出现局部感染，取局部分泌物培养，用2％碘酊湿敷，配合局部理疗。如出现寒颤、高热，排除其它感染源后，抽取血培养，及时拔管并作导管尖端细菌培养，遵医嘱选用敏感抗生素，作好观察记录[28]。

1.9血栓形成

原因分析：形成血栓的原因主要与血管壁受损或血液高凝状态、炎性反应、血流速度减慢等病理因素密切相关。肿瘤患者蛋白s水平、蛋白c水平、抗凝血酶原下降或缺乏,降低了抗凝活性[29]而形成了血栓。通过肘部静脉行PICC穿刺，血管内留置导管，可导致穿刺肢血流缓慢，同时在穿刺和送管过程中，可使静脉内膜不同程度受损，从而导致静脉血栓形成 导管的材料、导管直径也与血栓形成相关[30]。

预防：置管后嘱患者置管侧肢体适度活动．避免过度外展、旋转运动，防止血管内壁机械性刺激[31]。在输液或睡眠时，避免长时问压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢；如置管侧肢体出现肿胀、疼痛等不适感觉时应及时报告。以便及时处理：因患者入睡后血流速度较慢可诱发血栓形成，可嘱患者晚睡前喝一杯温开水，可起到稀释血液的作用，从而预防血栓形成。如血栓形成，应抬高患肢20一300，促进静脉血液回流；患肢制动，以免栓子脱落引起肺栓塞；禁忌在患肢输液和静 脉注射；严密观察患者有无胸痛、呼吸困难和咯血等肺栓塞症状；不可用力冲管，用尿激酶进行溶栓治疗。

处理：发现液体速度变慢时，及时用负压溶栓并抽出液体，切勿用力将液体推入血管，以免造成栓子脱落进入体内，导致重要脏器栓塞。

急性期患者绝对卧床休息7～14 d，抬高患肢20。～30。(高于心脏水平)以促进血

液回流，注意患肢保暖，温度保持25℃左右，不得按摩或做剧烈运动，防止一切使静脉压增高的因素，以免栓子脱落[32]，引起肺栓塞。

2、讨论

PICC置管技术在各地已广泛开展，置管患者带管出院后的导管维护效果直接影响到PICC的使用寿命，乃至患者的治疗效果。因此，开设PICC护理门诊，建立一个专业的护理网络是非常有必要的。而PICC门诊的坐诊护士需具有高度的责任心、敏锐的观察力及娴熟的专科技能，熟悉各种品牌的中心静脉导管，对于各厂家的PICC导管的优缺点、维护过程中的注意事项要了如指掌。通过对患者及时、有效的护理指导与全程的质量监控，降低出院PICC带管患者的导管并发症、延长导管使用时间、提高患者的生活质量。

而我觉得对PICC置管患者做好健康教育，是降低PICC带管患者的导管并发症的一个重要环节！

置管前患者关注程度最高的问题包括：PICC对身体有无妨碍、PICC的优缺 点、PICC对血管有无损伤。置管后患者关注程度最高的问题包括：PICC怎样妥善保护、PICC长期留置对身体有无影响、PICC患者的运动方式。出院后患者关注程度最高的问题包括：日常导管的护理、日常保护措施、生活注意事项。根据上述调查结果[33]，采取了针对性的健康宣教，主要向患者及患者家属介绍置管 前、置管中、置管后及出院后的各种自我护理方法，如日常导管的护理、日常保护措施、生活注意事项等，并详细介绍自我护理的具体措施。对于不能理解者，还可采用现场示范的方法进行培训，使患者不但知其然，还知其所以然。通过这种针对性的健康宣教方法，观察组患者对置管相关健康知识的掌握程度明显优于对照组患者，且其并发症发生率也明显低于对照组。说明统健康宣教能明显促进患者对置管相关健康知识的了解，并能有效降低并发症的发生率。

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第二篇：PICC置管并发症的处理新进展

PICC置管并发症的处理新进展

【摘要】分析研究外周中心静脉置管（英文缩写为PICC）并发症的处理以及预防等，对提升我国医疗技术有着非常积极的作用。尽管现阶段我国医疗技术的水平还没有达到一定的高度，但是就PICC置管并发症的研究还是比较多。外周中心静脉置管为晚期肿瘤患者、肿瘤化疗患者以及静脉高营养治疗患者长期输液最为重要的途径，在某正意义上说它为长期治疗地血管通道，能够有效降低患者频繁静脉刺穿所带来的不适与痛苦。由于它留置时间一般都比较长，安全性能也非常高，现阶段已被广泛使用在临床治疗上。不过在应用的过程中很容易出现并发症。本文就该问题进行分析与总结，希望对相关工作者能有所帮助。

【关键词】PICC置管；并发症；进展分析

PICC是指由外周静脉通过穿刺的方法进行插管，同时的其顶尖定位在上腔静脉或者锁骨加静脉中的深静脉导管的植进方法，尽管现阶段医疗技术较为发达，但是它亦为目前最为先进，最值得人们肯定的静脉输液方法，和以前的中心静脉置管对比而言，此种方法有着操作简便、安全，并发症少以及穿刺成功率较高等优点，同时为抗生素、完全为肠外营养以及血液透析、肿瘤疗化等需要长时间维系静脉通路地患者提供了一个极其安全与有效途径，在某种程度上说还能够有效保障肢体浅表血管网与降低反复刺穿所给患者带来的痛苦，就此优点就被很多患者所接受。PICC有效减少了静脉刺穿的时间，但是却延长了导管地留置时间。

1.PICC置管

PICC主要是借助导管的作用从外周手臂地静脉入手实施穿刺，导管需要直达接近心脏的大静脉[1]。但是一定要尽可能的避免化疗药物和手臂静脉等的直接接触，毋庸置疑，大静脉血流速度是非常快，这样一来就能够迅速的冲稀化疗药物，有效防治药物对患者血管的刺激，所有可以科学合理的保护好上肢静脉，降低静脉炎的出现率，同时还能有效降低患者的疼痛感，提升病人的生命质量。作为医务人员，在医院使用PICC对患者进行治疗时，在使用时间段内决定不可以出现手臂活动幅度太大或者太剧烈的现象，这样做的目的是为了防止导管脱落或者断裂[2]。同时，每7天需对其实施一次冲管与换膜（一般这个过程由护士完成），其洗澡应该尽可能使用淋浴，如果薄膜出现松动那么需要及时更换，防止导管的阻塞或者置管处出现皮肤血管的感染的现象[3]。作为医务人员和患者，使用PICC一定要将其维护的好，如果保养效果较好通常能够使用长达一年以上，足以维持至化疗完全结束[4]。

PICC导管是肿瘤和需要长时间输液患者提供了一种无痛性的治疗方法，不过顺利穿刺留置导管之后，则需要医务人员长时间的细心护理，不然导管很可能由于各种并发症而出现拔管的现象，最终使得留置导管失败。相关实验与经验充分显示，使用全新的护理方法能够使得导管进管以及脱管的出现率不断升高，同时误入颈静脉的出现率与置管之后上臂胀以及静脉出现率显著下降[5]。

2.研究进展

熊淑霖[6]等明确指出，导管出现堵塞是PICC置管其并发症出现率最高的主要原因，同时也会随着时间的延长而增加，一般可以分为血栓性堵塞与非血栓性堵塞，所谓血栓性堵塞主要是因为冲管或者风管的手段不到位使得血液出现返流，此时就是的血液在管腔中形成凝块或者血栓；而非血栓性堵塞是导管管径的选择方法不对，导管出现扭曲或者打折，如果患者血液异常，那么药物就会结晶沉积，熊淑霖指出应该仔细检查导管的外露部分是否存在打折或者扭曲的现象；如果是血栓导致导管堵塞，那么可以使用肝素或者尿激酶栓进行治疗：先抽回血，如果出现阻力不见回血，则一定不能使用蛮劲来清除凝块，这样是为了避免导管出现损伤或者使得导管出现堵塞，当然出现这种现象主要还是需要使用肝素溶液和血栓充分接触，在抽的同时还要推，如此循环几次，当看到回血之后抽3毫升到5毫升血，假若还是

没有回血，那么应该把关闭导管30分钟到60分钟，要使得血栓尽可能的浸泡于溶栓液体中。如果出现液体输送不畅，那么巡查末端孔顶至血管壁，如果回血抽取不出，则需要把导管外抽1厘米到2厘米[7]。

王迎红[8]选取了100例患者，使用美国巴德公司所生产的PICC导管对患者进行治疗，导管全长60厘米，穿刺部位左上肢有5例，右上肢有5例；穿刺静脉肘正中静脉有40例，贵要静脉有60例，置管之后使用X线对其摄片，这样才能最好的确定导管的长度与走向是否正常，当静脉输液间隙时间内，常规每个星期应用浓度是40U/ml肝素管冲一次，每个星期对穿刺部分进行换药，换药时间是每星期两次。同时要对导管实施观察分析，一旦发现出现异常现象需要就是处理。最终结果显示并发症总共只有5例，发生率仅仅只是5％[9]。

司旭艳[10]以及殷艳玲等也对PICC直观并发症进行了一系列分析与研究，他们首先选取了200例患者作为研究对象，并把患者随机分为观察组与对照组，观察组的处理方法是：首先PICC置管之后把外留导管拉倒水平和手臂成垂直的位置之后，向着斜下方位置拉直，为了对其固定好，使用透明贴进行稳固；其次PICC置管的过程中，应该让患者上身取直立体位，在这种情况下手臂外展为垂直状，也就是成90度。头偏向于穿刺肩部，另外还需要用10毫升到20毫升盐水缓慢注液[11]。最后PICC置管之后使用理疗垫热敷患者上肩，每天四次，每次间隔时间为20分钟到30分钟，另外在该治疗的过程中作为医务人员还应该叮嘱患者尽量抬高肢体[11]。对照组患者的方法是：首先把外流导管用s型进行固定；其次在置管的过程中患者要平卧，手臂外展为直角，即90度，和观察组患者一样头偏向于穿刺侧肩部；最后常规湿热敷[12]。最终结果显示，观察组的100例患者中，进管与托管的出现率仅仅只有6％，比对照组的65％低很多，通过统计学软件进行处理发现，X²等于14.03，P小于0.02，结果显示使用水平拉直和上肩垂直的方式进行固定和S型固定的差异有着统计学意义，P小于0.05[13].3.总结

PICC置管有着穿刺成功率较高、并发症少以及保留时间较长等诸多特点，同时也会不会受到疾病种类、年龄以及性别等限制，为输液的治疗提供了非常安全与便捷的方法，能够有效降低反复穿刺导致病人出现疼痛感，同时由于其特殊性质，还能够有效降低化疗药物对患者血管的毒性作用。现阶段被广泛的使用在临床各类疾病的治疗中，不仅治疗效果非常满意，由于它的特殊性还受到了很多患者的青睐[14]。

对PICC并发症的正确处理与预防，是延长导管的使用时间，降低患者痛苦的关键[15]。因为不管是医务工作者亦或是普通大众，对PICC导管的认识都存在一个深化的过程，所以怎样有效避免PICC置管出现并发症与提升安全性[16]。这样就要求护理工作者必须强化关于PICC的规范化操作，合理掌握置管方法与置管之前和置管之后的护理[17]。当然这主要取决于护理人员以及医务人员对PICC的深层次认识[18]。需要特别注意的是，PICC置管在患者治疗中发挥着无法替代的作用[19]。不过因为并发症的出现在某种程度上说会对患者造成威胁，所以不管是医院还是个人一定要强化PICC的临床运用管理，确保使用的安全[20]。

【参考文献】

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第三篇：PICC置管常见并发症的预防与处理

PICC置管常见并发症的预防与处理

经外周静脉穿刺的中心静脉置管(PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，并使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入术。常见并发症的预防和处理方法如下：

（一）导管堵塞 1.原因

（1）未按时冲管或冲管方法不当。（2）输注特殊药物如：乳剂、甘露醇、化疗药物、使用配伍禁忌药物致药物沉淀阻塞导管。（3）采血后未及时冲管。

（4）输液速度过慢、导管扭曲、打折、接头松动、脱落（5）患者血液呈高凝状态。

2.预防

（1）保持PICC导管的通畅，避免扭曲、打折，穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成。

（2）穿刺点外露导管妥善固定以“S”型，在置管后，记录每个患者的导管置入长度，在每次换药和冲管过程中，仔细观察现有长度是否与置入长度相符。（3）正确的冲管方法是置管成功后立即用20ML注射器抽吸10ML生理盐水脉冲式冲管等，输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净。

（4）输液完毕时应及时封管，以生理盐水行脉冲式推注冲管，使用输液接头正压封管。(使用中冲管3次／日 间歇期1次／周有特殊情况及时处理)3.处理方法

（1）先仔细检查导管外露部分有无打折、扭曲及长度。

（2）若为血栓形成阻塞导管，可采用尿激酶溶栓治疗：先抽回血，若遇有阻力不见回血，切不可用暴力、导丝或冲管来清除凝块，以免使导管损伤、破裂或造成栓塞，可用负压方式进行再通，反复数次，见回血后抽3~5ml血，使导管畅通。如三次溶栓不成功，可考虑拔管。

（二）静脉炎，穿刺点感染 1.原因

以肘正中静脉置管与头静脉置管出现静脉炎最为明显大多数患者在置管后2~3天内出现静脉炎，少数患者在置管后l5天左右出现。临床表现主要是沿穿刺点向上出现局部红肿。PICC 置管后静脉炎与穿刺点感染的发生可能与以下原因有关：(1)护理操作、病人体质、免疫力等个体差异。

(2)对导管材质过敏，被穿刺静脉小，导管型号大或材料过硬。

(3)置管初期术肢剧烈运动导致导管与血管壁产生机械摩擦、感染等。(4)置管后血液流速减慢，血栓形成。

(5)导管、药物在血管内造成异物刺激，加之病人紧张致使血管收缩痉挛，造成上肢肿痛、疼痛而发生静脉炎。

(6)敷料不透气，穿刺部位皮肤潮湿。(7)病人机体抵抗力下降等。2．预防（1）置管前选择粗直弹性好的血管和型号匹配的导管，首选肘正中静脉，其次是贵要静脉(静脉瓣少，血管粗)。

（2）血管最好选择右侧路径，因左侧路径较长、弯曲，插管时难度较大而且容易损伤血管

内膜：导管的型号应于血管的大小相适宜。

（3）严格执行无菌操作技术，置管前严格消毒局部皮肤，置管后定期换药(4—7天1次)，及时检查创口情况，保持穿刺点周围皮肤清洁。穿刺时送管动作轻柔、被穿刺肢体制动，可减少对血管的机械性刺激，以免损伤血管内膜；穿刺完毕后以无菌透明贴固定，便于观察穿刺点，及早发现静脉炎。

（4）根据病人情况，及时更换敷贴，特别是当病人出汗较多时，更换时采用适当的敷贴，消毒范围大于l2cm。透明贴不粘或被污染时应及时更换。3.处理方法

静脉炎通常发生于穿刺后48～72小时，一但发生应给予对症处理。（1）局部用50％硫酸镁溶液湿敷，每日2次，每次20min。（2）置管后如发现穿刺点出现红肿、疼痛和(或)局部出现脓性分泌物，应按伤口感染处理。（3）如出现发热、寒战等症状。应考虑是否并发感染性败血症，应严密观察。

（4）若为机械损伤、药物刺激导致的静脉炎，一般可通过热敷、远红外线照射(每日3次，每次30min)、抬高患侧手臂、外用消炎止痛膏、限制患肢过多活动及调整输入液体的浓度等处理。

（5）若为血栓性静脉炎，可给予热敷或同血栓堵塞导管处理方法。

（6）情况严重者及时拔除PICC管。

（三）穿刺点渗血、水肿 1.原因

(1)穿刺针过粗而置入导管过细；(2)病人凝血功能异常；(3)局部反复穿刺。2.预防

（1）病人血管情况好，穿刺针应与导管相适应；剧烈频繁咳嗽时可用手指按压在穿刺点，防止因静脉压增高而渗血；置管前常规检查凝血功能，穿刺后按压穿刺点2～3min，凝血机制较差者按压的时间应增至5-lOmin，制动30min，24h内限制插管侧上肢过度活动，或加压敷料固定24h，必要时停服抗凝剂，给予止血剂。3.处理方法

(1)在穿刺点加盖无菌纱布，再透明敷贴固定后指压穿刺点5～lOmin或局部给予冰袋或沙袋压迫止血，以促进血液凝固。嘱忠者在咳嗽、咯痰或入厕时按压穿刺部位，防止压力过大血液渗出。

(2)穿刺部位皮肤潮湿多汗，创口易于出现渗出物，可酌情增加换药次数，能有效的抑制渗出物的出现。

（四）导管漂移或脱出 1.原因

（1）导管固定不牢固，更换贴膜时方法不正确。（2）过度牵拉导管，主要是由于病人肢体频繁活动。

（3）患者缺乏自我保护导管方面的知识。2.预防

（1）指导病人休息与活动，穿刺侧肢体勿频繁活动，妥善固定导管。

（2）定期检查导管，记录好外留导管的位置与长度，发现异常情况及时采取措施。(3)更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。3.处理方法（1）导管漂移时，拍胸片找出漂移的位置，使导管移至正常位置，若无不适感可继续使用。

（2）导管外脱时，严格无菌操作从里向外碘伏消毒脱出的导管，嘱病人手臂外展900，然后将外脱的导管送到“0”点。

（五）静脉血栓 1．原因

（1）导管因素：留置导管尖端对静脉壁的刺激，导管直径过粗，头端置入位置过浅，留置时间过长。

（2）疾病和用药因素：肿瘤患者血液呈高凝状态，化疗药物引起血管壁硬化和血管内皮损伤。

（3）老年病人血细胞老化，变形能力差，聚集性强，易促进血液凝固和血栓形成。

2．预防

置管前测量臂围，排除既往静脉血栓史；尽可能选择细的导管；避免长时间压迫置管侧肢体，以免致血液缓流而发生静脉血栓。3．处理方法

立即停止输液，通过血管彩超确认，根据血栓程度、静脉受累情况、症状严重程度决定处理措施。（1）拔管。

（2）急性期患者绝对卧床10-14天，抬高患肢20-300。（3）患肢制动，避免按摩。

（4）观察患肢肿胀情况，同时观察皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动。

（5）避免在患肢输液和静脉注射，严密观察有无肺栓塞症状。

（6）抗凝、溶栓治疗。

第四篇：PICC置管技术

【麻醉超声】超声引导下PICC置管技术及操作规范

2015-11-17

【麻醉超声】超声引导下PICC置管技术及操作规范（转肿瘤、透析、护理等）

中国超声医学

经外周中心静脉导管置管于20世纪80年代应用于临床，90年代后期在我国开始使用，现在很大程度上已被广大医护人员和患者认可，其极细的高生物相容性导管由肘前静脉穿刺插入至上腔静脉进行轮流治疗，提供可靠的静脉通路，可以代替中心静脉置管而无中心静脉置管的诸多并发症。穿刺成功的首要条件是理想的置管静脉，对于局部血管状况好的患者可以采用肉眼观察和触摸估计的方法评估血管后置管，而对于水肿、肥胖、反复化疗以及由于长期输液等患者而言，常规方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是临床面临的一个新课题。超声引导下PICC其可以直观地显示血管的解剖结构，具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间、减少并发症等优势，不仅能减轻穿刺患者的痛苦，同时为护理人员提供了一种安全有效的输液途径，做到“心中有数”，避免了医疗资源的浪费。特别地：在超声引导下运用MST技术完成PICC置管，将置管部位从肘窝上移到上臂，减少了肢体活动对导管的摩擦和牵拉，减少了导管受牵拉在血管内移动对血管壁的刺激，从而减少血管相关性感染的并发症，减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感，对长期的导管固定非常有利。一、超声引导下PICC置管的起源

超声引导下的PICC穿刺的使用最早是在1997年华盛顿医学中心，由一个从事危重护理的护士Claudette Boudreaus完成的，这个护士是最早的PICC小组成员。她从协助医生做颈内静脉穿刺得到经验，能够在超声引导下对摸不到的血管进行穿刺。她成功地对病人肘窝以上的贵要静脉进行PICC穿刺置入。从1999年到2001年，大约有10个护士在华盛顿医院中心接受了这些技术的专业培训。在此期间，床旁置入PICC的成功率为65%～91%。在过去的10年中，有很多的医学研究表明，使用微插管鞘技术和超声引导能极大地提高PICC置管的成功率。

不是所有的血管都能插管，超声引导是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7亿根导管，美国占30%，全部是在血管超声引导下插管；其他国家占70%，有4.9亿是盲插。

目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂PICC置管，这一技术方法成为各个医院中专业护士置入专管的“金标准”。

二、超声下PICC置管静脉的选择 静脉可分为深浅两类，深静脉多走行于深筋膜的深面并与同名动脉相伴，也称为并行静脉；浅静脉走行于皮下组织，一般称为皮下静脉（见图1）。由于上肢静脉行程较下肢短，右侧较左侧短，浅静脉表浅易寻，因此多选择右上肢浅静脉穿刺置管，经腋静脉到达上腔静脉。PICC一般选择肘部的肘前浅静脉置管，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉或头静脉，对于无法经肘部静脉置管的患者，颈外静脉、腋静脉及下肢的股静脉、大隐静脉、腘静脉也可作为PICC的置管途径。超声引导下PICC应首选贵要静脉，因贵要静脉位于肘前，操作范围较大，适合超声人员作实时监测，同时贵要静脉入路是中心静脉置管创伤最小、并发症最少的方法，可以明显降低气胸、血胸、空气栓塞以及神经损伤等的发生率。

三、血管超声的超声仪器条件

1.用于肢体静脉检查的超声仪器应具备以下特征：极高的空间分辨率，超声频率在5M`～15MHz；较高的灰阶分辨率（具有灰阶分辨率256级的彩色图像）；具有检测低速静脉血流信号多普勒功能，有助于判断动静脉血流频谱；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于确定小静脉及显示血流。

2.探头类型及频率：上肢静脉比较表浅，应使用7.5M～10MHz的线阵探头，更高频率的探头有时效果更好。下肢静脉一般使用5M～7MHz线阵探头（锁骨下静脉，肢体粗大者，位置深在静脉需使用3.5MHz的凸阵探头）。

3.预设条件：选用仪器内设的静脉检查条件可迅速进入合适的检查状态，检查过程中根据不同的静脉和目的随时调节。

4.专门用于PICC置管的超声导引系统：简单的二维黑白血管超声加上特殊的导引系统，标识一目了然，而且仪器便于移动，方便下病房，方便护士操作，也便于护士掌握，价格相对便宜，在临床上能很好地帮助完成PICC置管操作。超声引导系统可根据不同血管深度自动计算进针角度，可以显示出血管尺寸和深度。对照靶向血管和屏幕上血管尺寸直径图，肉眼能很直观地判断血管的直径数值及大约能插入的导管。

超声仪的探头上，有电源开关、调节图像对比度的操作按键、可以调节探查深度的“cm”按扭。最小图像深度可以设置为1.5cm,最大图像深度可以设置为6cm,这可以根据血管的深度进行调节。另外还有图像定格和储存按钮，一个人操作时可以在无菌区域内控制。探头小不但有操作按键，还有导针装置。按导针系统的角度进针可以直接进入靶向血管，比如血管距皮肤深度为1cm,选择1cm的导针架，穿刺针刺入后的交后正好在1cm深的血管的中点；比如血管距皮肤深度为2cm,选择2cm的导针架，穿刺针按导针架的角度刺入后的交点正好在2cm深的血管的中点，使用导针系统可以一针见血，准确率高。

四、静脉超声检查时患者体位 静脉超声检查时，检查室内和患者应保持足够温度，防止外周血管收缩而导致静脉变细，以致超声检查困难。上肢超声检查通常取仰卧位，上肢呈外展和外旋姿势，掌心向上，外展角度与躯干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢浅静脉系统位置表浅，多位于皮下，一定要注

意轻压探头，否则静脉会被压瘪而不能探及）。下肢取头高脚低位，有严重呼吸困难者也可取半卧位。

五、静脉超声观察的内容 观察内容包括：静脉变异、内膜、管腔内回声等情况；静脉管腔内是否有自发性血流信号及血流充盈情况；压迫试验、挤压远端肢体试验和乏氏试验可观察静脉内有无血栓、静脉瓣功能等。

六、正常静脉的超声表现

1.灰阶超声：正常四肢静脉有以下四个超声特点。①静脉壁菲薄；②内膜平整光滑；③管腔内血流无回声，高分辨率超声仪器可显示流动的红细胞而呈弱回声；④可压缩性，探头加压可使管腔消失。

2.彩色多普勒：正常四肢静脉显示单一方向的回心血流信号且充盈整个管腔，浅表静脉或小静脉可无自发性血流，但挤压远端肢体时，管腔内可出现血流信号。当使用一定的外在压力后静脉管腔消失，血流信号亦随之消失。

3.脉冲多普勒：正常四肢静脉具有五个多普勒特征，即自发性、期相性、乏氏试验、挤压远端肢体试验血流信号增强及单向回心血流。

七、超声下PICC置管静脉的评估及穿刺点的确定 1 血管评估

穿刺时评估血管的范围不可过小，在肘窝上2横指扫查血管，沿血管走行扫查血管的深度、走行方向和分叉位置；测量血管直径是否够容纳所选择导管;观察血管周围的结构，尤其是伴行动脉的情况，有无血管变异，如有动脉伴行或血管畸形等情况，则应避开；血管内有无血栓，确定血管是否通畅等。2 穿刺点的确定

选择穿刺点要避开静脉瓣，避开分支静脉，从汇总的较粗静脉穿刺，避开血管内的不良因素。大部分超声引导下PICC置管都是在肘窝以上上臂的贵要静脉处进行穿刺，上臂的贵要静脉更容易定位，而且走行比较好，它避开了中间分支静脉和贵要静脉的连接点，这个区域的血管比肘窝处的血管粗，需要置入的导管长度会短一些。另外，这个位置血流量更大，不容易造成血管壁的损伤。同时，这个位置肢体活动对导管的摩擦和牵拉比较少，从而减少了导管在血管内移动对血管壁的刺激，从而降低了血管相关性感染等并发症的发生率。减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感，同时对长期的导管固定非常有利。

八、改良的塞丁格穿刺技术

经皮穿刺插入导管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明的。塞丁格穿刺技术也称微插管鞘技术（MST），它常应用于中心静脉穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技术灵活运用到PICC置管中，从而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技术在PICC置管中的运用方法有三种：

1.“盲塞法”；2.超声引导下“间接法”；3.超声引导下“直视法”。㈠盲塞法

“盲塞法”是指在肉眼的观察下或手触摸下（不借助任何仪器），用改良的塞丁格技术穿刺血管置入PICC的方法。“盲塞法”的适应证 1.血管细，但肉眼能看见或隐约可见。

2.用传统的14G或16G的穿刺针穿刺无把握。

3.血管资源有限，仅1根，一旦穿刺失败，无法置管，影响治疗。4.无超声设备，病人血管条件差，治疗需要PICC置管。5.躁动、不配合的病人。

目前由于各种条件的限制，超声引导下PICC置管这项技术还没有普及，遇到血管很细的病人，用“盲塞法”会增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失败，因针头较细，它对血管的破坏和组织的损伤要小得多。不会影响血管的使用，可以重新穿刺。

㈡超声引导下“间接法”

用血管超声仪探查好可以置管的静脉，然后按照血管的走向做好标记，脱离超声屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技术进行穿刺，穿刺成功后置入PICC导管，我们把这种方法称为超声引导下“间接法”。超声引导下“间接法”的适应证 1.血管细、差、肉眼看不见。

2.无法用传统的14G或16G的穿刺针穿刺置管。3.无自己独立的置管B超，又不具备应用条件。4.躁动、不配合，超声引导下“直视法”失败者。㈢超声引导下“直视法”

在血管超声引导下直视穿刺置入PICC导管，我们把这种方法称为超声引导下“直视法”。

超声引导下“直视法”的适应证

1.水肿患者：由于疾病所造成的水肿，导致不能进行静脉治疗。⑴继发性重度营养不良合并低蛋白血症造成的全身水肿； ⑵晚期肾病性水肿； ⑶甲状腺功能低下；

⑷药物过敏性全身皮损及水肿（属相对适应证）。

2.单纯性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部静脉触摸不到。

3.长期间断化疗或需要静脉输液治疗的患者：由于反复化疗治疗或静脉输液治疗，患者的浅表静脉受损，呈条索状，不能继续使用。如晚期肿瘤患者、病毒性脑膜炎患者、长期营养支持者。4.传统PICC置管失败者。

5.患者要求肘以上置管，提高生活质量。

“直视法”和“间接法”混合应用有相互增效的功能。在为血管的条件差、传统盲穿置管比较困难的患者在超声引导下做PICC置管时，可以看到病人血管直径通常在1.34mm左右，超声引导下置管时，我们观看的是血管的横断面。“直视法”穿刺，采用的是垂直于血管的穿刺方法，也就是说如果病人血管直径为1.34mm粗时，针头在血管内的最长距离应小于1.34mm,穿刺成功后，遇到躁动不配合的病人上肢一扭动，针头极易从直径1.34mm左右的血管内脱出，造成导丝送入困难，置管失败。遇到这类病人置管失败后，可以尝试采用“间接法”，用血管超声仪探查好可以置管的静脉后，按照血管的走行画出标线，然后脱离超声屏幕，用20G或21G的套管针头与皮肤以15度的角度穿刺，见回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管内的长度比“直视法”针头在血管内的长度增加了20多倍，大大提高了它的稳定性，这类病人上肢扭动时就不易使套管脱出血管外，因此提高了这类病人PICC置管的成功率。㈣先进的PICC置入方法

直视法的改进，用MST微插管鞘穿刺技术在血管超声引导穿刺上臂置入PICC导管，是目前国际上最先进的PICC置入方法。

MST的应用提高了PICC置管的成功率，减少了组织损伤，尤其是在第一针穿刺不成功时，它的优势和效果更加明显和突出。

九、超声引导下用MST技术PICC置管的优势 1.引导穿刺 超声引导下PICC穿刺可直观地显示血管位置和解剖结构，增加穿刺的精确性，具有实时引导、全程可见、穿刺时间短、穿刺成功率高等优势。

2.引导PICC管位置 美国食品和药品管理局推荐PICC尖端的理想位置在上腔静脉，当导管不放在上腔静脉时，导管功能障碍及并发症的发生率将增加。超声能准确定位并引导导管至正确的位置，通过压闭同侧的颈内静脉以及必要的头位辅助，即可引导PICC管达到上腔静脉。对于异位的导管，超声能实时观察导管的位置，并引导操作者及时、直观地纠正异位，降低导管异位导致的堵塞、静脉血栓、血栓性静脉炎，延长导管留置的时间、避免射线对患者及操作者的辐射。款来头端的定位系统还可以和心电图相连，能及时判断导管是否进入心脏。

3.穿刺后评估 超声可以评估PICC置管后的血管并发症如静脉血栓、血栓性静脉炎等，对于评估导管的留置时间、导管的拔管时间亦有重要的指导作用。4.上臂置管 超声引导可实现上臂穿刺置管，和传统的PICC置管比较，它的穿刺部位发生了改变，由肘下移到上臂，减少了肢体活动对导管的摩擦和牵拉，避免了静脉炎的发生，根据相关资料记载，在超声引导下在上臂穿刺置管的500多例，无1例静脉炎的发生，减少血管相关性感染的并发症。

5.解决了血管条件差患者的难题 肿瘤病人随着化疗次数、置管次数的增多，很多患者双臂肘窝都没有可触摸或者可视的血管，血管条件越来越差。用传统的PICC穿刺作用比较粗的套管针（14G或16G）盲穿越来越困难。而使用床旁血管超声和微插管鞘技术就可以解决这个难题。总之，使用超声引导PICC置管的成功率主要取决于操作者的经验和患者的血管状况，超声具有实时动态的特点，可以超声引导下准确的将穿刺针送入血管腔，大大提高了一次性穿刺置管的成功率。但这和操作者的经验有很大的关系，需要经过专业技术培训和手眼协调的培训，而且要有实践的过程。来源：即时超声整理

第五篇：PICC置管同意书

巨鹿县医院内三科

经外周中心静脉导管（PICC）置入知情同意书

床号

姓名

性别

年龄

住院号 患者因病情治疗的需要，拟行经外周中心静脉导管(PICC)，置管前需病人及家属了解导管的适应症、优点及穿刺后可能出现的并发症等情况: 一 适应症 病人外周静脉穿刺有困难，难以维持1周以上输液者。静脉输入一些刺激性较大的药物，如化疗药、大剂量补钾、肠外营养等。

二 优点 病人活动方便，可保证基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。保护外周静脉，减少因反复穿刺带来的痛苦。3 创伤小，感染机会少，可长期保留在血管内。

4可避免刺激性药物对外周静脉的损伤，减少静脉炎和渗液造成的组织损伤的发生。

三 并发症 少数病人因个体差异、血管变异，可能出现穿刺失败。少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、血栓栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而致治疗中途拔管等情况发生。少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、感染甚至溃疡。4 少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤，如：血、气胸等。

上述情况出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少出现生命危险甚至死亡。

四 导管费用

此项费用根据医保有关规定报销。

请患者或家属了解以上情况，确认同意经外周中心静脉导管(PICC)置入，并接受由此可能带来的风险，签字后生效。

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