病案归档管理过程中PDCA方法

第一篇：病案归档管理过程中PDCA方法

病案归档管理过程中PDCA方法应用分析

谭亚涛 董其克 天津市胸科医院

300222

【摘要】目的：探讨病案归档管理过程中采用PDCA方法的应用价值。方法：回顾性分析我院2014年1月至2016年12月出院病人病案进行归档管理，并对相关情况进行统计分析，根据归档过程中出现的问题，以PDCA为理论依据提出具体的改进措施，对比实施PDCA前后的病例档案归档情况。结果：2014年1月至2015年6月病案归档评分（91.12±2.77）分，甲级率为91.23%，乙级率为8.77%,丙级率为44.43%，2015年7月至2016年12月对病案归档评分（93.15±1.88）分，甲级率为99.68%，乙级率为0.32%,丙级率为12.43%，采用PDCA对档案归档的评分优于没有采用PDCA，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：运用病案归档管理过程中采用PDCA方法进行监管，提高了思想认识，提高了病案归档率和工作效率，改善了服务质量，值得在临床上推广使用。

【关键词】病案归档；管理过程；PDCA；应用价值

随着社会经济的不断发展，法制的不断完善，人们的法律意识也随着不断地提高，对病案的需求范围也随着不断的扩大[1]。因此，随着社会的不断进步，病案的使用方对病案的归档的时限有了更高的要求。病案的归档不仅要把医师书写的病例由病房归至病案室，并由相关的工作人员对其进行排序、装订、质控以及录入等多个环节，最终才将完整的病案上架进行存储。病案的及时归档就是保证病案及时获得、保全证据、保证病案质量，避免由于归档不及时带来的隐患[2]。PDCA 是一种先进的管理工具，核心是持续改进，特点是 PDCA 套 PDCA，PDCA连 PDCA，循环无穷[3]。我院病案以PDCA为理论依据提出具体的改进措施，进行病案归档管理，取得了良好的效果，现将有关情况总结报道如下。1.临床资料和方法 1.1一般资料

回顾性分析我院2014年1月至2016年12月出院病人病案进行归档管理，并对相关情况进行统计分析，2014年1月至2015年6月病案归档没有采用PDCA对其终末质量进行分析，并对2015年7月至2016年12月对病案归档采用PDCA方法进行管理，并通过计划、执行、检查、总结处理4个阶段对PDCA病案质量进行规范化的管理。

1.2方法 1.2.1计划

根据 PDCA 管理的具体法则，同时根据医院病人多、医生少的实际情况，具体的计划为：首先分析为题：对2014年1月至2015年6月病案归档存在的问题进行分析有，病案的第一页的内容没有填写完整，入院的记录不详细，内容存在缺失，辅助检查的单据没有按照规范粘贴；其次为原因分析：患者入院的时候病历没有及时进行书写，科室内没有严格的做到一级质控，临床医师的法律意识淡薄，导致病历书写缺页漏项的发生，医院的培训没有到位，医生不能规范的掌握病历的书写等。最后，加大监管力度，落实完善规章制度，提高病案归档率和工作效率。

1.2.1执行

根据《执业医师法》《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理原则》等法律的规范要求，制定适合医院的《病历书写管理制度》《电子病历管理规范》等，并严格落实[4]。完善和健全三级质控网络，病案由管床医生自查，再由科内质控员进行内涵质量、完整性以及格式检查，最后由科主任把关，二级监控由医务科完成，对存在的病历问题提出书面整改意见，并限期整改，三级终末质量控制由病案室质控人员负责[5]。医院不定期举办相关知识讲座，进行业务学习，病历书写规范、质量审核标准等，加强法律法规的专题培训。

1.2.1检查

计划实施后续对实施结果进行监督以及评价，定期进行检查，并定期进行抽查，病案室每月对病案进行质检，用 Excel 表格进行汇总，发现有将要超期的就及时通知，催促其按时完成出院病案提交归档工作，建立反馈制度以及管理措施，持续改进。

1.2.1总结处理

每月通过检查表格收集数据、对检查情况进行总结和分析，以书面的形式将结果进行公示，表扬和批评相结合，提出优化整改的意见，并制定下一轮的工作计划，进入下一循环。

1.3评价标准

根据《病历书写与管理规范》中的评分标准作为病案的分级标准90分以上为甲级，75-90为乙级，75分以下为丙级[6]。

1.4统计学分析

数据采用SPSS15.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差(x± s)表示，采用 t检验，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2014年1月至2015年6月病案归档评分（91.12±2.77）分，甲级率为91.23%，乙级率为8.77%,丙级率为44.43%，2015年7月至2016年12月对病案归档评分（93.15±1.88）分，甲级率为99.68%，乙级率为0.32%,丙级率为12.43%，采用PDCA对档案归档的评分优于没有采用PDCA，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3.讨论

PDCA 循环管理方法有着科学的管理流程、将人员合理配备、监管制度严格落实，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程。PDCA 循环管理模式能够解析现状、发现问题、解析原因、确定目标、实行、核查效果，采用PDCA对档案归档的评分优于没有采用PDCA，差异具有统计学意义（P<0.05）。总之，运用病案归档管理过程中采用PDCA方法进行监管，提高了思想认识，提高了病案归档率和工作效率，改善了服务质量，值得在临床上推广使用。

参考文献

[1]周晓清, 明星辰, 梅正平,等.PDCA循环法在病案回收管理的应用[J].中国病案, 2014, 15(10):11-13.[2]初红.PDCA循环法在终末病案质控中的应用[J].中国病案, 2013, 14(7):21-22.[3]吴雄伟.基于PDCA循环病案管理流程的优化和改进[J].中国病案, 2015, 16(1):4-6.[4]唐红，季小波，魏智，等.病案归档的回顾性调查[J].中国病案,2013，14（5）:5-7.[5]刘爱民，主编.最新医院病案管理实用必备手册［M］.北京：人民卫生出版社,2012.4:318-321.[6]吴珠琼,薛玢,林晨曦,等.浅议病历及时归档的重要性[J].中国病案,2012, 13(1):7-8.

第二篇：病案质量管理的PDCA循环

病案质量管理的PDCA循环

350000福州市福建省人民医院质控科施婉玲

［摘要］目的 探讨运用PDCA循环程序提高病案质量的有效方法。方法 制定一系列工作计划和活动措施，并且按照计划措施认真执行，定期检查是否达到预期目标，最后根据结果进行总结，以指导今后的工作。结果 通过PDCA循环方法对病案质量进行规范化管理后，病案质量有了显著提高。结论 PDCA循环是一种科学的质量管理思路和程序，能显著提高病案质量。

［关键词］病案质量管理PDCA循环

质量管理工作循环PDCA理论是一种包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段的全面质量管理的基本方法。随着全面质量管理理念的深入，该循环在质量管理领域得到广泛使用，取得良好效果。病案质量管理作为医疗质量管理的基础，提高病案质量管理规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。我院在医疗质量管理方面以病案质量管理为切入点，采用PDCA循环方法对病案质量进行规范化管理。

1计划（PLAN）

制定病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。

1.1 健全院科两级病案质量管理体系 成立院病案质量管理委员会，主任由主管业务的副院长兼任；副主任由职能科室即医务部主任兼任；委员由各临床科室主任及高级职称医务人员组成；下设医疗质量监控部门，并配备专职人员。其主要职责为：制定、修改和补充有关的病案质量管理制度并监督执行；对病案各环节的质量管理工作进行必要的指导；适时组织病案质量检查工作，落实规章制度的执行情况；定期对各科室的病案质量进行考核、评价、反馈监督、改进。科室成立病案质控小组负责对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。

1.2参照主要的医疗法律、法规，制定一系列切实可行的病案质量管理制度参照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构病历管理规定》、《福建省病历书写规范》、《福建省三级中医、中西医结合医院评审标准实施细则》，结合医院实际情况，通过院病案质量管理委员会研究，制定一系列具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度。它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。如：《病历书写基本规范》、《住院病历质量评价标准》、《病历质量管 1

理与奖惩规定》、《医院工作人员岗位职责》、《三级医师查房制度》、《交接班制度》、《会诊制度》、《疑难病例讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《术前论制度》等。

2实施（DO）

在实施阶段，要实施上一阶段所规定的内容，将PLAN的精神下发到各相关科室，并进行相关人员的培训。它体现了有章必循、有法必依。

2.1规章制度的下达各项制度经院病案质量管理委员会研究决定后，即由医务部以部门发文的形式下发到各临床科室，科室负责人组织本科室医务人员学习。同时，院质控科专职人员经常下指导临床一线人员贯彻执行。

2.2计划执行前相关人员培训组织医务人员学习病历书写规范及各项核心制度，掌握病历书写方法与内涵，将病历书写规范纳入新进临床医师、实习医师上岗前培训内容。

2.3严格按着制度的要求执行各临床科室医务人员必须认真学习各项病案质量管理制度，领会其内容，在临床工作中严格按着制度的要求执行。在执行过程中，如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考，但先以医院制度为标准。3检查（CHECK）

检查实施的情况是否符合计划的要求。在病案质量管理过程中，加强对病案形成的各个环节的质量控制，实行全程质量管理，将质控方式从传统的终末质控为主转移到环节控制为主上来，重点是在院病人的病案管理，起到预防的作用，确保病案的真实性、准确性、规范性和完整性。

3.1 环节质量检查包括科室自查及院级质控，先由书写病历的临床医生参照标准进行自查，各医疗组的主治医师负责指导、督促检查下级医师病历书写质量，在病案归档前由科室负责人把关，对每份出院病案都必须进行审阅签字，保证病历书写的质量。每月由以科主任为组长的病案质控小组进行科室自查，并将科室自查情况上报质控科。此过程不作为病历奖惩的内容，但各科室应作为内部人员综合考核的参考项目。院级质控由院病案质量管理委员会及质控科进行，院病案质量管理委员会每月组织一次运行病历质控，重点检查病历的内涵质量。质控科每周均下病房抽查运行病历，重点是查病历书写的规范性、及时性。此过程与病历奖惩相挂钩，对存在问题及时以书面形式反馈至相关科室，并要求其及时整改将整改情况书面反馈质控科，每周在全院中层干部会议上进行病历质量通报，并按规定予扣医疗质控分，检查结果与科室奖金、医生职称聘任挂钩。

3.2终末质量检查即在病案归档后，由各临床科室质控员通过对病历书写质量的检查评定病历的等级，计算甲级病案率。院病案质量管理委员会每月抽查一次归档病案，按评价标准进行病历的评级，对不合格病历按规定进行严惩。

3.3每月汇总病历检查结果,以《医疗质量通报》的形式下发到各临科室,分析病历缺陷情况。

4处理（ACTION）

主要是根据检查结果，采取改进的措施，同时巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，用标准化提出更高的要求，进入下一个循环。

4.1 每月组织召开一次院病案质量管理委员会全体会议，对前一阶段工作情况进行总结，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。如对制度的内容有修改和补充，可随时组织召开会议，予以决策并下发到各科室。

4.2 根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况上报财务科，直接从科室奖金中扣款。

目前PDCA循环已被公认是一种科学的质量管理思路和程序，我院病案质量管理采用PDCA循环方法，取得良好效果。每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环，从而形成医院病案质量管理水平不断提高、不断改进的螺旋式上升过程。

参考文献：

1．夏志宏.PDCA循环法在医疗质量管理中的运用与体会.中国卫生事业管理,2004, 4:209-210

2．刘慧清.PDCA循环的方法管理病案质量.中国病案,2005,6(1):16-17

3．林丽.PDCA法在病案质量管理中的应用.中国病案,2006,7(7):21-22

第三篇：病案归档“三查、三对”制度

博兴县第二人民医院

病案归档“三查、三对”制度

一、凡出院病案，应于病人出院后最长1周内全部回收到病案室，病案经质控办审核后应及时归档入库。

二、病案室每日将收回的出院病案，进行整理、装订、核对后进行登记。

三、病案的归档排放、及储存必须要有一定的顺序或规矩可循。病案编号是以住院号为主，档案盒脊背印上住院号并写上患者姓名，要求号码准确，字迹工整，按序号排列，病案号的顺序从小到大排列，整齐地摆放于病案架上。档案排架应按照从左至右、自上而下的方法，系统反映档案类目设置的具体顺序。保持库房的清洁、整齐，通风、干燥、防止病案霉烂，虫蛀和火灾。

四、病案的归档要做到“三查、三对”制度。查住院号，查姓名，查病历。归档时要做到对住院号，对姓名，对档案盒位置。

五、要珍惜爱护档案。在整理、归档、搬移、上架和提供利用过程中，要轻取轻放，发现破损时，要及时修补。

六、凡丢失病案者，除要做检查外还要追究当事人的责任。

第四篇：病案管理

二、病案管理制度

（一）病案管理制度

一、病案借阅制度

1、可借阅病案的人员有：

（1）本院医务人员、进修、实习人员可在病案管理科内阅读、摘录病案。

（2）患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法” 机构等单位人员须持有效证件，经医务处批准，可以阅读、摘录（或复印）病案的客观部分，包括：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、病理资料、护理记录、出院记录。

2、上述第（1）类人员须在病案管理科办理有关借阅手续，方可将病案借出病案管理科。

3、病案管理科工作人员应将有关借阅资料登记清楚、完整、核清所借病案页码、页数、限时外借。

4、病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，并应按时归还。

5、病案管理科工作人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。

二、病案复印管理制度

1、可提出申请复印或复制病案的人员及机构有：（1）患者本人或其委托代理人（2）死亡患者近亲属或其代理人（3）保险机构、“公检法”机构

（4）本院医务人员用于医学、教学、科研时

2、病案管理科按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。

3、病案管理科复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行，按规定可提供复印的资料仅限定为死亡病历中得门诊病历、入院志或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

4、病案管理科工作人员将需要复印或复制的病案资料在指定地点并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。

5、发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。

6、复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。

三、安全管理制度

1、病案管理科全体人员应严格遵守各项安全操作规程，病案管理科科长为安全管理第一责任人。

2、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，科室应装有防盗门、窗。

3、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握现有消防器材的使用方法，并经常维护保养。

4、电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。

5、病案管理科的排水管路须经常查看、维修，确保存放病案的库房干燥。

6、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。

7、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病历资料混存。

8、工作人员下班前须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀、关好门、窗才能离开。

四、存档管理制度

1、在病案管理科科长的领导下，病案管理人员对病案进行有序地回收、整理、保管工作。

2、出院病案按江苏省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修正、计算机录入后放入病案袋。

3、按住院号顺序依次上架存档。

4、在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。

5、依照《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定，出院病历至少保存30年，死亡病人病案要附门诊病历。

（二）病案科工作制度

1、病案科工作人员应认真执行各项规章制度。

2、病案管理人员应注意保护病人隐私，不得随意泄露患者病历内容。

3、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病人的病案，不得随意将病案资料带出病案室。

4、病案科负责全院病案的建立、供应、收集、整理、归档、保管、复印、借阅、登记和疾病分类统计等工作。

5、病案科工作人员须检查病案的完整性，发现病案资料不全，应及时联系相关部门补齐。

6、病案科应对出院病案首页签字完成情况进行检查，对未按时完成的病案，定期统计并向医务处汇报。

7、涉及医疗纠纷或事故的病案，在妥善处理前，应由医务处妥善保管，任何个人未经医务处领导批准，不得借阅、转抄或复制。

8、病案质控人员应按照《病历书写规范》规定的内容检查病案书写质量，对有缺陷病案应及时反馈科室，限期整改。质控人员应按规定将诊断质量、治疗结果、手术质量，每月总结后报医务处。

9、为确保病案首页录入质量，录入人员应做到:（1）熟悉病案首页管理信息系统，掌握计算机知识，熟练使用计算机。

（2）认真、准确、完整、及时录入住院病案首页信息。

（3）按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。疾病分类、手术操作分类应严格按照国际疾病分类要求进行编码，必要时须翻看病历或与主管医生讨论。

10、病案录入人员要妥善保管好个人的登录密码，录入工作结束要及时退出登录界面，防治患者信息外泄。

11、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案科工作人员允许，任何人员不得进入病案库房。

（三）病案服务管理制度、规范及程序

为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。

一、服务对象

病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。

二、病案服务管理制度

（一）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院《病案借阅复印制度》。

（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

（四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

三、病案服务规范与程序

（一）复印或复印病历资料的申请：

1、患者本人或其代理人

2、死亡患者的代理人或其近亲属

3、保险机构

4、公安、司法机关

（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序： 申请人提出申请→提供有关证明材料→病案科复印→申请人缴费→病案科盖章

（三）由病案科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案科工作人员在病案科，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。

（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由病案科加盖证明印记。

（六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

（七）病案科复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

（四）病案管理规范与工作流程

一、住院病案管理规范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10/ICD-9给疾病/手术分类编码——计算机录入出院病案信息——病历质控——病案装袋——归档——借阅

2.住院病案在各临床科室的收集和管理

2.1病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历。

2.2病人住院期间，病案排列顺序如下： 2.2.1 住院病案首页

2.2.2 出院（死亡）记录 ž 24h内出入院或入院死亡记录 2.2.3 住院病案或入院记录 2.2.4 病程记录

2.2.5 术前小结 ž 手术审批书 2.2.6 手术同意书

2.2.7 植入性器材协议书 2.2.8 麻醉同意书

2.2.9 麻醉前小结 ž 麻醉记录 ž 麻醉随访记录 2.2.10 体外循环运转记录单 2.2.11 手术记录单 2.2.12 手术护理记录单 2.2.13 手术后病程录

2.2.14 死亡病例讨论记录 2.2.15 病危 ž ICU检测记录单 2.2.16 会诊单 2.2.17 委托书

2.2.18 医患沟通备忘录（协议书）2.2.19 输血同意书 2.2.20 特殊检查同意书 2.2.21 特殊治疗同意书 2.2.22 自费药品同意书 2.2.23 特殊治疗同意书 2.2.24 一般护理记录单 2.2.25 危重护理记录单 2.2.26 病理报告单

2.2.27 影像（功能）检查报告单 2.2.28 器械检查报告单（贴纸）

2.2.29 血尿粪常规检验报告单（贴纸）

2.2.30 生化 ž 免疫 ž 微生物及其他检验报告单（贴纸）2.2.31 长期医嘱单 2.2.32 长期医嘱执行单 2.2.33 临时医嘱单 2.2.34 体温单

2.2.35 门诊病历（死亡患者）

3.住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。

4.患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交病案管理科。

5.患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。

二、住院病案资料管理工作操作规范 1.回收：

1.1住院病案要求在患者出院后的3个工作日内收回。1.2每日病区派专人将出院病案送病案管理科。

2.整理：检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： 2.1住院病案首页

2.2出院（死亡）记录 ž 24h内出入院或入院死亡记录 2.3住院病案或入院记录 2.4病程记录

2.5术前小结 ž 手术审批书 2.6手术同意书

2.7植入性器材协议书 2.8麻醉同意书

2.9麻醉前小结 ž 麻醉记录 ž 麻醉随访记录 2.10体外循环运转记录单 2.11手术记录单 2.12手术护理记录单 2.13手术后病程录

2.14死亡病例讨论记录 2.15病危 ž ICU检测记录单 2.16会诊单 2.17委托书

2.18医患沟通备忘录（协议书）2.19输血同意书 2.20特殊检查同意书 2.21特殊治疗同意书 2.22自费药品同意书 2.23特殊治疗同意书 2.24一般护理记录单 2.25危重护理记录单 2.26病理报告单

2.27影像（功能）检查报告单 2.28器械检查报告单（贴纸）

2.29血尿粪常规检验报告单（贴纸）

2.30生化 ž 免疫 ž 微生物及其他检验报告单（贴纸）2.31长期医嘱单 2.32长期医嘱执行单 2.33临时医嘱单 2.34体温单

2.35门诊病历（死亡患者）

3.病案管理员在整理过程中，必须严格按照病案排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知床位医师到病案管理科进行增补。

4.装订及粘贴：

4.1装订方法：

在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。

4.2在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。4.3登记：按出院日期先后顺序，录入电脑系统。

三、疾病分类、首页入机、统计分析操作规范 1.疾病分类

1.1在进行疾病分类工作之前，要检查病案首页书写项目的准确、完整，与疾病是否相符。上述工作完成后对出院诊断进行疾病分类编码。

1.2编码人员根据《国际疾病分类》第十版（即《ICD-10》）和《手术及医疗操作分类》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构，对出院诊断（包括主要诊断和次要诊断）和手术名称作出相应分类编码。

1.3对于疾病名称不规范的诊断和手术名称，经询问其床位医师后，采用变通编码方法给予分类编码。

2.入机

2.1将首页中各项数据完整的录入电脑，按期完成输入输出工作，确保病案信息的有效存贮工作。

2.2维护病案首页信息系统，禁止未授权人员进入系统。

（五）病案（病历）封存、启封制度

一、报告。当患方要求封存病案（或病历，以下统称病历）时，由主管医师报科主任、投诉接待办、医务处，病历已经归档到病案室的，同时报请病案科协助办理。严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历，发生抢夺病历情形的立即报保卫处，由保卫处视情况处理或直接报警。病历原件、复印件应由医务人员保管，并同患者或近亲属一起到投诉接待办，在医患双方共同在场的情况下进行封存。

二、复印。封存时，应在医患双方都在场的情况下，复印需要封存的病历资料。曾发生抢夺病历情形或患方在场3人或3人以上时，应报保卫处安排人员护送。患方要求留存病历复印件的，应按病历复印管理制度执行。

三、封存。封存的病历一般为病历原件，严禁涂改或做任何标记。医院工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。患者或近亲属在封口处签字、按手印或做其他标记。

四、保管。封存的病历由病案科保管，任何人不得私自拆封。

五、启封。当患方要求启封封存病历时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历时，患方应表示同意，在医患双方再次的情况下现场启封，病历启封后恢复启封前的管理状态，继续纳入正常的病历管理程序。

（六）住院病历回收制度

一、认真执行《病案管理制度》，按时到临床科室回收住院病案。

二、回收的病历应是临床科室交给整理好的住院病历，科主任未签字的病历不得回收。仔细核对住院号、患者姓名等内容，防止张冠李戴及将多份病历合订在一起等情况发生。

三、在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记后由交接双方签字。

四、要准确查对回收病历与记录回收病历的份数，两者必须完全相同，否则直到查对准确为止。

五、对于科室没有提交超过回收期限的超期病历，按照规定上报主管科室给予经济处罚。

六、定期与不定期的清查归档病案，患者入院时间较长尚未收回的病历，通知相应科室清查，确保每份住院病历的归档，防止病历丢失。

（七）病历保管制度

一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。急诊留观病历由病案科负责保管，年限不少于5年。病员出院后的住院病历由病案科负责保管，年限不少于30年。

三、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、病案科的流通过程中，应严格执行签收。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、可借阅病案的人员有：

（1）本院医务人员及进修、实习人员可在病案科内阅读、摘录病案。

（2）患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法”等单位人员须持有效证件经医务处批准，可阅读、摘录（或复印）病案的客观部分，包括：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

2、上述第（1）类人员持医务处同意书至病案科办理有关借阅手续，方可把病案借出病案科。

3、病案科管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，限时外借。

4、病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。

5、病案科管理人员应核清归还病案的完整性后方可销毁借条，归档入库。

七、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

1、可提出申请复印或复制病案的人员及机构有：（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构、“公检法”机构；

（4）本院医务人员用于医疗、教学、科研时。

2、病案科受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。

3、病案科复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中得相关规定执行。按规定可提供复印的资料仅限定为门诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

4、病案科管理人员将需要复印或复制的病案资料在指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。

5、发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，也可封存整份病历。封存的病案资料可以是复印件，有医疗机构保管。

6、复印或复制病案可以按规定收取工本费。

7、出院日期在四年或者以上的病案需复印或者复制的，申请人提出申请后第二天到病案科复印或复制病案。

附：复印病案申请人为患者本人时必须持本人身份证；若为患者直系亲属或其代理人则要同时持有患者身份证和委托书、证明亲属关系的户口簿、亲属或其代理人身份证。保险机构、律师事务所另需持有效证件和介绍信。

（八）病案借阅使用范围及期限的规定

一、使用范围

1、科研、教学使用

2、医疗纠纷使用

3、职称晋升使用

二、使用期限

1、科研、教学使用的应在本次科研、教学活动结束后24小时内归还病历。

2、医疗纠纷使用的应在本次纠纷解决完毕后归还病历。

3、职称晋升使用的在本次职称晋升完毕后归还病历，最长不超过4个月。

（九）病案及信息安全管理制度

一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历（包括患者及其家属）。

二、涉及医疗纠纷或事案，在未作出鉴定处理之前，应由病案科妥善保管，任何个人未经病案科负责人批准，不得转借，转抄或复制。

三、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当有病区床位医师负责携带和保管。

四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。

五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须经医务科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。

六、病案科应当受理（出具相关证明）下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构；

（四）公安司法机关。

七、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案科盖章。

八、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理，应及时向病案科负责人反馈上报，不允许出现空号病历（有号无病历）。

九、住院病案保存年限不得少于30年，留观病案保存年限15年，遵守病案资料的保密制度，保证病案资料的完整无损。

（十）病案保护及信息安全应急预案

总则 第一条

为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后各项救援工作迅速、高效、有序地进行，快速有效救援，减少损失，切实维护病案资料的实体安全，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。

第二条

本应急预案适用的范围为病案科及信息科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件，其中病案库房，病案办公室为重点监测部门。

第三条

应急救援工作的原则是：统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合，明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则，重点保护病历。

第四条

医院成立病案保护及信息安全应急领导小组（以下简称医院应急领导小组），对医院病案保护及信息安全突发事件应急工作实施统一指挥、监督和管理。

第五条

本预案的目标为：在应急的情况下，保护病案优先，采取最有效行动消除对病案资料的威胁；保护未受损的病案、资料；积极抢救已受损的病案、资料，尽可能恢复病案材料的原貌。组织机构及职责

成立医院抢险救灾领导小组(领导小组由病案管理委员会成员担任)。应急领导小组的职责是：

（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案；

（二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序；

（三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失；

（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建设和培训；

（五）定期或不定期督查病案科的日常预防及预警工作，提高科室成员的应急处置能力。

预防与预警

（一）提高警惕，强化病案保护及信息安全意识，始终把保护病案及信息安全突发事件预防作为病案科的中心环节和主要任务。

（二）严格执行病案防护及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适宜的温度湿度、防有害微生物、防盗窃、防止丢失工作，做好病案的查阅、借阅、复印、保存工作，严格病案资料保密和信息安全。

（三）强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。

（四）完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每年检查一次，保证消防通道畅通。

（五）建立病案安全检查制度，把安全工作的重点从事后处理转到事前防范上来，树立预防重于抢险的思想。病案科管理人员应对库房安全情况进行检查，加强对重点部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。

（六）建立健全预警报告机制，工作时间内自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导或分管院长报告，同时积极组织自救。节假日、下班后期间自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生值班后，人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。

第五篇：病案管理

医院病案管理与国际疾病编码（ICD—10）

一、医院病案管理

概述

病案是临床医疗实践的案卷。现代病案的兴起可追溯到1900年以后，病案记录和格式及书写方法随西医传入我国，形成了现代病案的记录内容。至1913年，在美国医院标准化活动中，病案管理的议题才在医学会和医院协会中体现重要地位，随着1928年开始出现“病案管理协会”，1940年以后国际许多国家先后成立了病案管理学会组织。我国病案管理可追溯到上世纪二十年代，自北京协和医院成立组建病案室。标志着现代病案管理的起源，为中国病案管理奠定了基础。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名称的来历：“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，距今有两千多年的历史，古称“珍籍”、“脉案”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录”（MedlcaIrecord）“健康记录”（Healthrecord）、“病例历史”（Casehistory）、等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。

1.2病案和病案管理：病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表影像等材料，并经综合分析整理后归档的记录。

病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号

建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随诊、质量检查、计算机管理等活动。

1.3病案质量和病案管理质量：病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形成符合标准、规则和要求，以及医疗过程和医疗质量相一致的程度。

病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。

1.4病案管理学科：它是一个历史悠久发展缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化----即病案组织管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。

国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学校（院）学制为3-4年，低层次的病案管理技术学校，学制1-3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。

2、病案的作用

2.1病案书写时医疗工作的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整优良的病案，能够准确的反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。

2.2：病案内容来自于临床医疗实践，具体真实、及时可靠的病案，是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。

2.4：根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫，医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

2.5：病案不仅是各类医疗业务统计资料科学，可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态

度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累多少，保存年限的长短、保养的好差、也反映医院发展的历史和管理水平。

二、国际疾病编码（ICD---10）

国际疾病分类（interational aiassification of Dissease、ICD）是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问

(一)、加强病案管理，病案质量的优劣直接影响国际疾病ICD—10的准确性。

1、疾病诊断名称的书写规范与否，直接影响到病案编码的质量。

1.）临床医生书写疾病诊断时要尽量符合ICD—10的编码要求，疾病诊断书写不规范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难。

1.1出院诊断中，主要诊断选择错误多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。

例1：冠状动脉硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误的将“冠心病”作为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断。

例2：慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病根据ICD—10编码要求将慢性肺源性心脏病作为主要诊断，其次是慢性阻塞性肺气肿 慢性喘息性支气管炎（《在死亡医学证明书》上慢性肺源性心脏病为根本死因）

例3：Ⅲ级高血压、脑出血作为主要诊断（在《在死亡医学证明书》上脑出血作为根本死因。

1.2：诊断模糊，医生书写诊断不完整、不规范滥用简写、缩缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道肿瘤）

关于病因方面：病案号13495,女性81岁出院的主要诊断为“尿潴留”这是一份没有病因的症状性诊断。查阅现病史是因突发性事件引起的应激反应，所以应按精神科编码，修正为急性应激反应（F43.000）其它诊断为尿潴留(R3301)。

以上这些模糊的诊断及没有病因的诊断会直接影响到编码的质量及国际疾病统计分类。

1.3：选择主要诊断，多发性（复合性）损伤应选择危及生命的器官和脏器损伤为主要诊断。

例1：肩部挫伤 上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断为桡动脉断裂 上臂开放性伤口肩部挫伤

例2：多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤 创伤性脾破裂，主要诊断为创伤性脾破裂 多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤

（二）编码人员应具有一定的专业素质和水平，疾病编码是一项科学性，技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，编码时除了要对ICD—10分类原则，分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识。

1：解剖学在ICD中的应用

例：病志号为“9262”主要诊断为双下肢深静脉血栓形成：属于循环系统“I”打头其它诊断为广泛性皮下血肿。属于损伤系：“S”打头查现病史为为车辆伤，阅彩超见：“腘静脉内径增宽血流缓慢。”

故修正主要诊断为腘静脉损伤S85.501.2：查找病因不能把症状性诊断作为主要诊断：

例：病志号31046

出院诊断为

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：现病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致呕血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故应修正编码为：1.外因的其它和未特指效应的后遗症。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首页致病的外部原因：在治疗中使用药物而引起的有害效应。Y88.00

1例2：病志号为39378.西医诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）N18.90

32.冠状动脉硬化性心脏病I25.10

5查：现病史：该患者因风湿长期口服由南方邮购的抗风湿药物（具体名称不详）于半年前出现头晕乏力恶心浮肿心悸。故用ICD—10修正诊断为1.抗风湿药导致的毒性效应的后遗症（T9601）

2.冠状动脉硬化性心脏病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治疗中使用药物引起的有害效应。Y88.001

(三)、各科室常见的ICD编码系统标志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

内一： JIKCDT

内二： IGF

内三： CZ

K:消化系统疾病

N：泌尿生殖系统疾病

C：恶性肿瘤

D：良性肿瘤

I：循环系统疾病

S：损伤

T：损伤中毒和外因的其它后果的后遗症

M：肌肉和骨骼系统和结缔组织疾病

J：呼吸系统疾病

L：皮肤和皮下组织的其它疾病

G:神经系统疾病

F：精神和行为障碍

Z：手术后对症治疗、放、化疗及体检等疾病

(四)、居民死亡医学证明填写规范和概要

为了使生命统计工作达到国际化标准要求并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，现制订《居民死亡医学证明书填写规范》

1.凡属在本院死亡或去医院途中死亡病人，一律由诊治医生及时认真填写好《居民死亡医学证明书》或经认真询问家属后填写。对于原因不明的猝死的病人，需要诊治医生据情推理根本死因。

2.确认根本死亡原因：

进行死亡原因统计时，如果只涉及到一个原因，则填写该原因为根本死亡；如果死亡由俩个或多

个疾病促成，则从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多少时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，也可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出现肝硬化，一周前肝昏迷死亡。导致此人死亡的一系列关系为乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按顺序报告这些情况，才能判断此人的根本死因为乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走时以外的被卡车撞倒，因脑挫裂伤伴有硬膜下血肿→死亡。此人的根本死因为行人被卡车撞倒（机动车交通事故）

最早发生的疾病，引起其它疾病，期间存在因果关系，那个最早发生的疾病九被确认为根本死因。下列情况除外：

例1.某人患有慢性喘息性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡，此人的根本死因为肺心病 例2.某人患有高血压→脑出血→死亡，此人的根本死因为脑出血

例3.某人患有肺癌经手术治疗后自觉症状明显缓解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡诊断，那么导致此人死亡的一系列关系为肺癌→手术后的对症治疗肺栓塞（不

明确的医学情况）→死亡，此人的根本死因为肺栓塞，（肺癌经手术后可以治愈或好转）

综上所述：根本死因主要诊断（损伤中毒除外）

3.致死的主要疾病诊断填写

致死疾病诊断分为ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三栏，应详细填写，导致死因的一系列病态事件的发展过程或相互之间的逻辑关系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病发生至死亡的时间间隔一般是C病程长，B病次之，A病最短

根据疾病发生发展的过程可以填A项或A、B二项也可以填ABC等多项

例1.填写例2.填写

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小时

B、肝硬化K74.601 10周B、手术对症治疗Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填写A、急性心肌梗死。

当填写的死亡是涉及损伤和中毒时，除了应填写导致死亡的某种损伤或中毒，还要进一步把损伤和中毒的外部原因填写清楚。

例1某人在行走时被卡车撞倒致复合伤死亡，那么在A栏中填写复合伤T06.80

1在B栏填写行人被卡车撞倒V04.101

行人被卡车撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不畅而口服有机磷中毒死亡。那么在A、栏中填写有机磷中毒T60.00

2B、栏中填写因情志不畅而自杀X68.00

1情志不畅而自杀为根本死因。

《居民死亡医学证明书》第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分的补充，可根据情况填写其它促进死亡的疾病或情况如果没有可以不填。

例：某人因癫痫大发作而猝死，可直接填写A、癫痫大发作G

4.必须填写导致死亡的疾病详细名称，对根本死亡原因，不能仅填写临床症状死前症状和并发症。如：高热、消化道出血、休克、肝昏迷等症状；或濒临临床死亡前出现的症状。如：呼吸衰竭、循环衰竭、电解质紊乱、败血症、尿毒症等并发症。

例1.病志号为39782所填写的死亡前的临床症状为呼吸衰竭，根本死因为呼吸衰竭。查阅现病史：该患者是一个劳改犯，面容极其消瘦，故更改病志的主要诊断为重度营养不良致代谢紊乱。其死亡栏为：

A、代谢紊乱未特指

B、重度营养不良

根本死因为重度营养不良。

例2.某人出院诊断为

中毒性休克

腹膜炎

肠梗阻

这是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，显然这是一份没有病因的诊断，也就是没有主要诊断。

查现病史为因多食梨而导致的肠梗阻→肠绞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10编码修订主要诊断为外因的特指效应的后遗症。

2.对于各类心脏病死亡的要填写心脏病的类型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明确非正常死亡者，除填明死因外，还应填明造成死亡的因素：如车祸、自杀等。

4.对于门急珍来院已经死亡病人，接诊医生应根据家属诉述病史死者体症推断根本死因，不能笼统填写院外死亡。