13.每月医疗质量与安全管理小组专项活动记录及持续改进

第一篇：13.每月医疗质量与安全管理小组专项活动记录及持续改进

肛肠外科

医疗质量与安全管理小组专项活动记录

时间：2017年12月24日 地点：肛肠外科病房

参加人员：杨涌、曹春艳、彭成瑞、刘重、满孝会、杜超 记录人员：满孝会

活动主题：危急值报告制度 活动内容、检查问题反馈与分析：

满孝会住院医师宣读危急值报告制度：

一、“危急值”，是指当这种检查检验结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医生需及时得到检查检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、各临床和医技科室及时对危急界限值项目表进行总结分析，修改、删除或增加某些检查检验项目，以适应需要。

三、重点关注来自急诊科、重症医学科、手术室等危重病人集中科室的标本。

四、建立医技科室工作人员处理、复核、确认和报告危急值的程序，并在《临床危急值结果登记本》上详细记录（记录检查时间、患者姓名、住院号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目），同时为临床诊断提供预警提示。

五、临床医生接到危急值报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查；若与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施，同时做好记录。

六、门诊医生对可能出现危急值的患者应多加关注，记录该类患者联系电话，以备及时联系患者。门诊值班医生下班后应保持通讯畅通。报告危急值的科室在门诊下班后，可向医院总值班报告，由总值班记录并通知门诊值班医生，以便患者及时得到诊治。

七、急诊科医师接到危急值报告，与临床症状相符且需立即紧急处理，值班医生应立即处理并做好记录。如病人已转入相关科室住院治疗，应电话通知收治科室并做好记录工作（备注栏填写），并告知收治科室在病历中体现该危急值处置情况。

八、“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能部门，将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况，和来自急诊科、重症医学科、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

九、需要说明的情况：为减少不必要的“危急值”上报，应区分不同病情对待，如病人是服华法林过程中复查凝血酶原时间，医生开化验单时如在第一诊断处写上“服华法林中”，INR≥3.0检验师方报危急值；如在第一诊断处未写上“服华法林中”，INR≥2.0检验师就得报危急值。如病人诊断是“慢性肾衰”，在第一诊断处写上“慢性肾衰”，血清肌酐≥1200μmol/L检验师方报危急值，如未写上“慢性肾衰”，就视为急性肾衰，血清肌酐≥700μmol/L检验师就报危急值。

改进效果追踪（手写）：

第二篇：医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。

3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施； ③定期检查工作，召开会议，持续改进。

4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。

5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。②相关组织向院长汇报，为目标、计划提供决策支持。研究本领域质量问题，提出改进方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。

6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。④分析质量评价工作的结果。⑤有关部门质量管理协调机制。⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。

二、医疗质量管理与持续改进

1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。②有考核体系及流程、有考核记录。③落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。④用监管结果或数据表达改进成效。

2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。②制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。⑥用监管结果或数据表达改进成效。

4、“三基”培训与考核（每二年一次）①在岗人员覆盖率≥95%

合格率≥95%

5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。②制定相应的风险管理制度、流程和规范。③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。④对员工做医疗风险事件的预警通告。⑤医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。⑦对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。

6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 ①掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据）①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。②统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D各类手术与介入操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；J 患者满意度等。③职能部门运用数据库开展质量管理活动。

三、医疗技术管理—医务科负责

四、临床路径与单病种管理

1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。

2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示），不少于7种。

3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。

4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。

5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。

6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。

7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%，入组完成率≥70%）

8、评估：①执行的医务人员和患者满意度调查。

②对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。③对实施病种“临床-单病种管理”的依从性监控。④每季度对相关信息进行汇总与分析。

9、建立单病种质量指标信息台账

10、评审前一年内的住院病历（单病种），无“选报”现象（上报信息正确、及时、可靠）。

五、住院诊疗管理（科室）

第三篇：第四章 医疗质量安全管理与持续改进

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 二

十六、感染性疾病管理与持续改进

4．10．1．1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。C标准

1.查看医院传染病防治及院感管理组织架构及工作职责，有无

1）专门职能部门负责传染病防治及院感管理 2）有无感染性疾病科

3）是否建立医院感染委员会 4）有无传染病防治领导小组。

2.查看医院感染管理及传染病防控制度是否健全。

3.有无实证证实是否参与传染病防控和院感管理，有无开展传染病防控相关培训并有记录。B标准

抽查2名医院感染管理部门和感染性疾病科工作人员是否知晓院感管理和传染病防控相关制度。A标准

有明确工作机制或工作流程及管理实证证实多部门参与传染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根据相关法规要求设臵感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。C标准

1.现场查看感染性疾病科设臵、设备、设施及人员是否符合规范：

1）感染性疾病门诊是否独立设臵并建有前述空间，配备必要的医疗、防护设施。

2）感染性疾病病房是否相对独立，清洁区、污染区是否清楚无交叉。

3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

4）感染性疾病科制度、工作流程及岗位职责是否健全。

5）查阅感染性疾病医师档案，抽查3名医师是否接受前述培训并具备资格。

2.感染性疾病科是否开展制度和诊疗规范培训并有记录。B标准

现场查看感染性疾病科建筑、设备设施完全具备隔离治疗的条件，达到传染病房建筑及设备要求。C标准

查看感染性疾病科医护人员档案：

1）是否具有高、中、初级人员且梯队合理，医师护士能满足三级医师查房及二级医师值班要求。

2）科主任职称是否达副高以上。3）护士长职称是否达中级以上。4．10．2．2 对感染性疾病科工作人员进行岗前培训。C标准

1.查阅感染性疾病科工作人员岗前培训计划是否符合前述要求。

2.查看培训记录，培训覆盖率是否达100%，考核合格率是否达100% B标准

现场抽查2名医务人员隔离措施应用是否规范，对呼吸道传染病的诊治原则是否规范 C标准

规章制度是否进行了更新且更新后进行了培训

4．10．2．3 落实预检分诊制度，实行“首诊负责制”，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。C标准

1.现场查看门急诊分诊记录是否对传染病进行了预检分诊并采取一定的隔离措施。2.抽查2例急诊入院的传染病急诊病历，是否了疫情报告，处臵是否规范。

3.查看医院是否建立了重点传染病防治与突发公共卫生事件救治专家组，有名单及联系方式。B标准

1.医院有协助疾控中心开展流调、采样及处理的工作流程。

2.医院有无协助疾控中心控制传染病播散的措施。

3.医院感染管理科对传染病防控工作的督导检查记录 A标准

1.卫生行政部门出具的无管理问题致传染病播散的证明材料。2.医院感染专家参与卫生行政部门组织的感染性疾病救治记录。

4．10．3．1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。C标准 1.科室是否建立分级防护的规定，防护措施是否合适。

2.抽查科室消毒、防护用品是否合格，且配臵场所方便医务人员取用，数量能满足需求。

3.现场查看医务人员在操作时是否正确佩戴手套。B标准

1.医院职业暴露应急预案的处臵流程是否清楚并有演练记录。2.院感科职业暴露登记、处臵、随访记录完整，定期有总结分析。

3.院感科对职业暴露、标准防护的督导检查记录 A标准

1.抽查5名医务人员职业防护和暴露处臵程序知晓正确率达100% 2.院感科监管记录，有对问题整改的追踪和效果评价 4．10．3．2 按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。C标准

1.查阅医院有无制定医疗废物处臵管理制度和处理规范。

2.现场查看医疗废物、锐器处理是否规范，污水处理是否取得环保认可。

3.院感科是否对医疗废物处臵及污水处理开展培训，抽查3名医务人员是否知晓。B标准

院感科对医疗废物处理和污水处理的监管记录 A标准

卫生行政部门、环保部门的督查记录和合格证明

4．10．4．1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。C标准

1.医院有明确的突发公共卫生事件及疫情报送制度及流程。

2.查看传染病网络报告系统是否实现网络直报

3.医院是否确定专门部门及专人负责传染病报告管理，查阅报告记录求证。4.医院对传染病疫情报告组织的培训，询问3名医务人员传染病分类及报告时限。

5.医院传染病报告制度是否讲责任落实到医务人员。

6.院感科传染病疫情报告专职人员的记录，是否进行了核对和监管。B标准 1.是否将传染病报告与绩效挂钩

2.传染病网络信息管理是否符合前面规定。

3.医务处、院感科对突发公共卫生事件和传染病疫情报告管理是否进行了监管并有问题反馈、整改记录。A标准

卫生行政部门出具的证明材料传染病报告率及时率均达100%

4．10．5．1 定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处臵演练。C标准

1.医院是否制定传染病知识、技能培训计划。

2.传染病培训记录是否涵盖前述内容。B标准

医院是否开展传染病处臵演练并对演练进行总结，有无记录。A标准

1.医院是否进行了传染病甚至是技能培训后考核，合格率达100%。2.抽查5名医务人员对呼吸道传染病（非典）处臵流程，正确率达100% 4．10．5．2 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。C标准

1.查看医院开展的传染病知识公众教育（义诊、宣传资料、讲座等）。2.是否开展了重大传染病公众宣教（如艾滋病、非典等）B标准

公众教育资料完整并有效果评价 A标准

有实证证实教育形式更丰富、覆盖率提升，社会满意度高 第六章 医院管理

八、后勤保障管理

6．8．1．1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。C标准

1.查看后勤保障体系组织架构及制度文件，有明确的岗位职责，有为临床提供保障服务（水、电、气）的工作流程。

2.查看后勤部门教育培训记录，抽查3名后勤人员对岗位职责的知晓度 B标准

查看基建维修、物资供应、营养食堂等部门有无具体为临床一线、为患者服务的措施并有实施记录。A标准

抽查5名患者对医院食堂、水电保障的满意度是否达80%以上 抽查5名医务人员对医院后勤保障满意度是否达80%以上。6．8．2．1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。C标准

1.医院后勤部门是否建立水、电、气等后勤保障的操作规范（供热、供电、给排水、污水、空调、气体等），人员配备能否满足医院保障需求，从业人员有无上岗证，包括电工进网作业许可证、特种行业操作证、压力容器操作证、司炉证、水处理证等操作证照（证照在有效期内）。

2.现场查看水、电、气供应的关键部位和机房有无规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，现场查看或拨打值班电话查看作业人员是否 24 小时值班。3.查阅日常巡视记录及维护台账

4.查看有无故障报修工作流程及24小时值班电话，抽查电话是否通畅。5.查看医院有无水、电、气等后勤保障应急预案及演练记录

B标准

是否建立能耗控制目标并落实责任 A标准

1.是否对演练进行总结评价和定期巡查情况分析，有无改进措施。2.卫生行政部门督导检查和安监部门的证明材料。

3.有节能降耗工作记录，能耗指标呈下降趋势。6．8．2．2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。C标准

1.医院是否建立物供部门并有物供工作流程。

2.物质供应各环节均有制度和操作流程并有记录。

3.是否对物资供应建立明确的库存指标并有紧急采购工作预案。B标准

1.查看物供部门工作记录是否根据业务部门需求制定采购计划。

2.是否建立物资下送工作制度及工作流程。追踪1例物资下送是否按制度执行。A标准

物供部门有无征求业务部门意见的记录并针对性采取改进措施。

6．8．3．1 有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。C标准

1.医院是否建立营养科并按医院营养科并配备人员（床营养专业人员与床位比不少于1∶200）。

2.是否建立系统的食品安全管理制度和岗位职责。

3.如为营养食堂外包需提供承包商生产、运输、分送设施和卫生条件均获得食品卫生许可证。

4.抽查营养科人员3人是否知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。B标准

1.医院是否建立了食品卫生质量监管体系并开展监管，有监管记录。2.现场查看医院有无配臵下送餐饮的人员、设备、场地及工作流程。A标准

1.有无征求职工意见记录及分析评价；

2.询问3名职工对医院膳食的满意度是否逐渐提高。

6．8．3．2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。C标准

1.查阅营养科建立前述相关制度。

2.抽查各岗位人员1人是否知晓相关制度。B标准

1.对营养科员工有无开展培训。

2.管理部门是否进行督导监管并有记录 A标准

是否对监管情况进行分析并针对性采取措施 6．8．3．3 有突发食品安全事件应急预案。C标准

1.医院有无突发食品安全应急预案。

2.抽查医院后勤院长和营养科负责人是否知晓应急职责和应急流程。B标准

是否对预案进行演练并有记录，演练结束后有无总结和改进措施。A标准

实证证实其改进措施得到落实。

6．8．4．1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。C标准

1.医院是否建立医疗废物、污水处理管理制度并落实岗位职责。2.能否提供卫生执法部门出具的证明材料。

3.医院是否安排专门部门或专人负责并有培训考核合格证明。B标准

医院后勤部门及院感科对制度落实情况有无监管并有记录。A标准

现场查看监管改进措施是否落实。6．8．4．2 工作人员的安全防护符合规定。C标准 1.对医疗废物、污水处理操作人员有无安全防护规定。2.是否经过安全防护培训并考核合格。B标准

医院后勤部门及院感科对防护落实情况有无监管并有记录。A标准

现场看操作防护措施是否符合规定 6．8．4．3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。C标准

1.现场查看医疗废物设备设施运转正常并有运行日志

2.现场查看污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.能否提供环保部门对医疗废物、污水处理提供的环保证明。B标准

医院后勤部门级院感科是否开展监管并有记录。A标准

1.实证证明改进措施得到落实。

2.环保部门出具的无环保安全事故证明材料

6．8．5．1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。C标准

1.查看医院安保组织架构是否合理

2.是否建立全院安全保卫部署方案和管理制度。

3.访谈3名医务人员医院安保是否满足医院工作需要。查看安保部门岗位职责。4.抽查3名安保人员是否了解安保制度及岗位职责。B标准

查看安保部门培训记录。

抽查2名安保人员技能是否符合规范。A标准

医院后勤部门对安保工作是否开展监管并有记录，有问题整改措施，医院未发生安保恶性事件。

6．8．5．2 有应急预案，定期组织演练。C标准

1.是否建立系统安保应急预案

2.抽查3名安保人员是否知晓预案内容。B标准

是否针对预案定期开展演练并有记录 A标准

是否根据演练总结更新预案体系。6．8．6．1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。C标准

1.现场查看安保设施（门禁、监控）是否完好。

2.医院是否建立完整的安全网络信息库和设备设施清单。3.抽查前述重点部门有无视频和防盗监控且处于完好状态。

4.视频监控室有严格的管理制度，操作程序和技术规范，经过公安部门验收合格。B标准

1.查看视频监控系统是否以数字硬盘机作为记录设备。

2.查看视频维护方式，现场模拟视频监控故障能够在1小时内响应，2小时内解决。

3.医院能否提供完整的监管维护记录。A标准

现场查看医院重点部门监控设施完好并能有效实施监控 6．8．6．2 合理使用视频监控资源。C标准

1.医院是否建立视频监控资源使用制度与程序。

2.制度中能否明显体现隐私保护。

3.调取某部门监控资料能否提供30天前的图像记录且有24小时记录。

4.现场查看系统是否具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒。B标准

1.是否建立视频监控资源使用登记并有严格的审批程序。2.查看视频调用记录其隐私保护措施是否到位。

3.视频资源使用记录是否完整，是否履行了审批手续。A标准

1.随机调取某一部门某一时段的视频监控资料均能及时提供。2.管理部门有无对视频监控监管记录并有对问题的整改措施 6．8．7．1 消防安全管理。C标准

1.医院是否建立完备的消防安全管理制度、培训制度和应急预案。2.医院是否建立消防安全管理部门（消防科）并有管理制度和岗位职责。

3.查看新员工培训计划是否有消防安全教育相关内容，有无定期（每年1次）的全院消防安全教育记录。

4.查看消防安全检查记录，是否每月开展并有、季节性、专项检查及记录。5.查看门诊及2个住院病房消防通道是否通畅，防火器材是否完好，防火区域隔离能否符合规范。

6.是否有消防安全重点监管部门、重点部位，有监管记录。B标准

1.是否定期（每年一次）开展特殊部门的消防演练并有记录。2.抽查2个科室员工消防安全常识及是否掌握基本消防安全技能。

3.是否明确科室消防安全责任人，是否有值班应急分工人员名单 A标准

查阅消防专业检测公司报告及消防安全部门的验收合格报告 6．8．7．2 加强特种设备管理。C标准

1.医院是否建立了特种医疗设备清单，管理制度及岗位职责。

2.对特种医疗设备有操作规程并安排专人负责，操作人员均有合格证书，有操作记录。3.医院设备部门对特种设备是否有维护、维修和验收记录。

4.医院能否提供特种设备年检合格证明，设备能否明示年检标签。B标准

1.医院管理部门是否开展定期培训教育，能否提供三级安全教育卡（医院、部门、科室）2.医院设备部门能否提供完整的特种设备清单及档案资料并对设备使用开展监管有监管记录。A标准

抽查5种特种设备，完好率达到100% 6．8．7．3 加强危险品管理。C标准

1.医院是否明确危险品管理职能部门并有相应管理制度及岗位职责。

2.抽查3名作业人员是否熟悉危险品管理岗位职责和管理要求，是否经过相关培训并取得资质。

3.医院是否有危险品清单，对危险品有采购、使用、消耗登记，抽查3例危险品资料，账务相符。

4.医院是否有危险品安全事件处臵预案，抽查2名管理人员对预案和处臵程序的知晓度。B标准

1.管理部门是否明确危险品监管的重点部门、场所和对象，确定监管目标和方式。2.定期开展监管并有记录。A标准

有实证证实对监管问题有整改措施并落实。

6．8．8．1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。C标准

1.查阅人力资源部档案，医院能源供应、设备维修、特种设备操作等工作人员是否取得相应上岗证或有省级行业协会的培训合格证明。

2.抽查3名操作人员是否掌握操作规程。B标准

医院相关部门是否举办相关教育培训并有记录。A标准

医院相关部门是否对相关人员简历监督考核机制并有记录。

6．8．9．1 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。C标准

1.医院是否建立爱卫会，有专门部门和人员负责并有环境卫生计划并实施。

2.现场查看医院环境是否达到相关要求 B标准

医院主管部门是否对环境卫生进行监管并有环境卫生改进计划和措施 A标准

医院有无获得相关表彰 6．8．10．1 制订外包业务管理制度。C标准

1.医院是否有外包业务清单并有专门职能部门和人员负责外包业务管理，有相关制度和办法。

2.查看外包业务合同是否符合规范。

3.对外包业务是否建立了项目评估和审核制度及程序。B标准

1.医院是否建立外包业务监督考核机制。

2.对外包业务有无考核记录及违约责任追究。

3.有无定期沟通协商记录及对合同进行修订。A标准

1.主管部门是否每年对外包业务质量安全进行评估。

2.审计部门是否对外包业务管理开展内部审计

3.有实证证实外包业务质量改进

1.主管部门是否每年对外包业务质量安全进行评估。

2.审计部门是否对外包业务管理开展内部审计

3.有实证证实外包业务质量改进 第六章 医院管理

十、院务公开管理 6．10．1．1 医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。C标准

1.医院是否建立信息公开工作制度及流程。

2.医院是否建立“院务公开领导小组”，是否指定部门负责院务公开工作，建立相应的工作职责。

3.抽查信息公开工作部门工作人员对卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》内容及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》内容的了解程度。B标准

1.查阅医院工作总结及计划是否将院务公开纳入工作目标管理。2.信息公开制度及流程是否进行过更新。A标准

1.是否建立院科两级院务、科务公开的考评资料、记录，对工作中存在问题有无改进措施。2.院务公开是否建立多部门协作机制并有记录，访谈10名基层人员对院务公开满意度高。6．10．1．2 按照有关规定，明确应当公开的信息。C标准

现场查看向社会公开的内容是否全面及公开的形式 B标准

卫生主管部门出具的证明材料证实医院上述相关信息已按要求予以公开。A标准

主管部门对公开信息监管记录；对公开信息是否进行了更新。6．10．1．3 向患者提供查询服务或提供费用清单 C标准

调查访谈5名住院患者医院能否提供前述内容的查询，能否及时提供费用清单。实地查看医院显著位臵有无公示栏、触摸屏等设施方便患者查询。

B标准

卫生主管部门出具的证明材料证实医院已按要求向患方提供查询服务和费用清单。A标准

调查访谈5名患者对医院提供的查询服务是否满意。（建议发放满意度调查表）6．10．1．4 通过便于公众知晓的方式公开信息。C标准

实地查看医院信息公开方式，至少有3种以上形式实施信息公开。B标准

医院是否开展公开方式及内容的效果评价和社会评价调查。A标准

1.有社会评价资料显示对公开满意度高

2.现场随机访谈5名患者对医院公开的信息是否知晓，是否满意。

第四篇：医疗质量安全管理与持续改进材料

贵

溪

市 人 民 医 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上工作总结

6、科室质量与安全工作制度并落实

7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构

8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）

9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

10、医疗质量与安全管理考核标准

11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）

12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关记录、资料）

13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析

（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标

14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质量管理小组人员）

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6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）

（三）、医疗技术管理

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案

4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录

6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录

2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进

3、专人负责上报单病种质量信息

4、院临床路径工作实施方案（院文）

5、临床路径管理制度

6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。

8、临床路径患者满意度调查表及汇总表

10、临床路径变异表

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况

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8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程

9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据

（七）、抗菌药物管理：

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、江西省抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录

5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

8、医院抗菌药物分级管理制度

9、抗菌药物使用管理小组活动记录

10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施

13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

14、药物不良反应登记表

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第五篇：医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高 医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗 安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生局《2012年医疗服务质量安全专项整改方案 》的通知。

2、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质 量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓

实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患 和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科 室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室 工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。中心医疗质量安全管理与持续改进方案

1：根据患者病情变化和检查结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施；考核方法及改进措施；诊疗方案随病情变化和检查结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范 要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 考核方法及改进措施： 历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相 关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发 现问题及时整改、处理。

3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床 科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级 负责，逐级请示。

4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应 用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施： 考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 规范科室抗菌药物的应用，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

5: 要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

6: 考核方法及改进措施： 考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房 要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参

加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应检查标准》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准 1:门诊环境 和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。完善和公示医疗服务收费价目表。完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。检查首诊负责制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

改进措施：（1）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。

检查标准 1:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。改进措施：（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落 实门诊首诊负责制、提高门诊确诊率。（2）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力。

检查标准 2:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率 100％。

改进措施：（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培

训情况。（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。

（4）药事质量安全管理与持续改进方案

检查标准 1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂 行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻 醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施：（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药 品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的 制度；落实岗位操作规程。（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌 握情况考核。（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位，要求内容规范、可操作性强。（4）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的 问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准 2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。改进措施：

（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公 约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人 服务的措施。（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供 咨询服务并记录合理用药方面的咨询。（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应

注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审 核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。（5）不断完善药品召回制度，健全规范。

检查标准 3：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

考核方法：查看制度及点评记录。

改进措施：（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。（2）根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５% 质量指标的完成。

（3）根据卫生局的要求每季度抽查 100 张处方，重点评价抗菌 药物、注射剂的正确使用。

检查标准 4：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。

改进措施：（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手 术室等部门对特殊药品的管理情况。（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管 理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

检查标准 5：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

考核方法与改进措施：（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。（3）对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。

检查标准 6：患者、医师与护理人员对药房的服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。

改进措施：（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有 调查结果、有反馈、有考核整改措施。（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务 培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药房的服务满意度不断提高。（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及 时分析、总结、讲评、改进并备案。（十七）护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。

检查标准 1.护理理组织 ①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理 组织体系。③护理管理部门实行目标

管理责任制，职责明确。④护理 管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与 协调机制。考核方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。改进措施： 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，制定各工作环节交接流程。同时督 促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。检查标准 2.护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。②对各级各类护士的 资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到 0.4：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各 级各类护士的在职培训计划。考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级 护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达 0.4:1, 医院护士总数至少达到卫生技术人员 50%。制定各护理工作 岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人 员分层次培养计划，每月坚持护理讲座 1 次，坚持每月进行 1 项护理 技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断 提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到 位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理

人员院内进修。检查标准 3.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核 办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立 可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病 历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护 理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控 制要求。考核方法：查阅资料，现场抽查。改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查 对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教 育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医 安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作 作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽 查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格

监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中 遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好 临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控 制，护士长质控组按分工要求每月检查 1 次，科护士长加强日巡查和 督导检查。护理部每季实行护理工作大检查 1 次。检查标准 4.临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知 情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≥90%；

③ 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者 有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。⑤提供适宜的康复和 健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。考核方法：查阅记录，现场查看。改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查 前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人 的需求。

检查标准 5.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管 理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各 类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结 果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

检查方法：查阅资料。改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类 导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病 例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。