门诊部质量管理方案

第一篇：门诊部质量管理方案

门诊部质量管理方案

根据医院质量管理委员会的工作部署，结合门诊工作特点，制定以下方案。

一、门诊部质量管理小组(质管组)由门诊部主任任组长，各专业组长和相关专家为成员。主要负责贯彻落实医疗法律、法规、部门规章和医院制定的各项医疗管理制度；负责制定门诊部质量控制和持续质量改进措施，并组织实施。

二、各级各类医务人员必须牢固树立质量意识，自觉加强业务学习，提高业务技术水平。

三、每季度组织一次医务人员学习医疗法律、法规、部门规章和医院制定的有关制度。

四、质量管理小组每月至少开展一次与医疗质量有关的活动。

1、每月随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历10人份，了解是否符合《病历书写基本规范》，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理。

2、每月从药房抽查处方10人份，了解是否符合《处方管理办法》，对发现的问题做记录，提出整治措施，并按院部规定予以相应处理。

3、每月随机从医技科室抽查10人份检查申请单，了解书写是否符合相关要求，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理。

4、门诊病人登记表要如实完整填写，抽查发现未完整填写，按院部规定予以处理。

5、加强医院感染管理工作，每月配合院感科开展一次检查活动，对有侵入性诊治科室重点督查，发现问题要限期改正，作好记录，并按院部规定予以相应处理。

6、加强疫情报告制度，杜绝疫情漏报、瞒报和不报，发现漏报、瞒报和不报一例，按院部规定予以处罚。

五、每月进行一次全员“三基”、“三严”考核，合格率达100％，采取多种方式进行考核，并做好记录。

六、每季度末召开一次质管小组会议，主要进行阶段小结。针对薄弱环节提出整改措施。

门诊部管理制度

一、门诊医务人员要以主人翁的态度开展工作，维护集体利益与荣誉，把病员的利益放在首位。

二、自觉遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不迟到、早退；严禁无故缺席。

三、凡迟到、早退者均严格按照院部之规定予以处罚。一旦迟到、早退或无故脱岗而引发医疗纠纷。一经查实，均按旷工上报院部处理并负相应责任。

四、工作时间严肃认真，着装整洁，佩戴胸牌，严禁互串科室、干私活、大声喧哗、吵架斗殴。

五、严禁私自换班，不准电话请假或带口信请假。确因特殊情况请假的，应按程序办理请假手续。否则，视其情节，予以相应处罚。

六、自觉树立良好医德医风，端正行业作风。严禁私收费、介绍病人到院外检查、取药。严禁向病人出售药品与医用材料。

七、积极主动参加政治、业务学习和门诊部组织的各项活动。

八、本制度适用于门诊工作人员。并作为年终考核依据之一。

九、本制度从颁布之日起起施行。

门诊就诊病人突发病情变化急救组织机构和人员

组长：林波

成员：门诊部主任、急诊科主任、急诊科护士长。

二、门诊大厅急救室设在急诊科。

三、门诊就近科室医务人员。

一、急救领导小组成员

医生：急诊科值班医生，护士：急诊科值班医生

关于门诊就诊病人突发意外紧急情况的处理预案

第一条 根据《中华人民共和国执业医师法》和《医院管理评价指南》，为及时有效、妥善处理门诊病人在诊疗过程中出现病情变化，有序实施急救，特制定本预案。

第二条 对门诊病人出现病情变化的医疗救护工作，坚持及时、有序、有效的原则，实施就地急救。

第三条 门诊医务人员发现门诊病人发生病情变化时，立即报告就近科室医生，予以及时处理。若处理有困难，要及时请相关专业医师紧急会诊，并安全转运到相关科室进一步诊疗。

第四条 发现多个门诊病人同时或先后发生病情变化时，除报告就近科室医生迅速救治外，要迅速报告医务科和门诊部主任。

第五条 门诊治疗室、注射室进行治疗的门诊病人发生病情变化时，原则上由护士迅速报告该病人的经治医生，予以及时处理。若该病人的经治医生不在时，由护士根据病情迅速报告门诊部主任组织救治。

第六条 发现和实施救治的医务人员，均为首诊责任人，应按照《首诊负责制》和《急救制度》立即展示急救工作，并详细做好门诊病历记录。

第七条 对身份不明、无钱、无陪伴的“三无”危重病人，要先行救治，同时迅速报告院办（正常上班时间）、院总值班（非正常上班时间），不得以任何理由拒诊该类病人。

第八条 发现门诊病人病情变化，采取不闻不问不报，甚至拒诊推诿的，未能及时救治、及时处置的有关科室和责任人，将按有关规定予以处罚。

门诊部消毒隔离制度

1、门诊部是病人集中的场所，容易发生医院内交叉感染和传染性疾病的传播，应设立卫生宣传栏或宣传岗，经常向病人进行预防保健和消毒隔离卫生知识的宣传教育。

2、急诊室(科)、儿科门诊应设有单独的出入口，设立预检分诊室(台)，由有经验的护士进行预检分诊。门诊部位设巡诊护士，负责做好挂号前的预检，发现可疑的传染病患者，应指导病人去相关科室就诊。

3、传染病流行期间，门诊部应设立传染病预检分诊台，对每一就诊病人都要进行预检，可疑者进行隔离观察。

4、设立发热、肠道病人专科门诊，要做到诊室固定，器械物品专用；用后物品要遵循先消毒后清洗的原则；病人呕吐物、排泄物要随时消毒；医护人员的手要流动水清洗和消毒。

5、发热、肠道专科门诊病人采血、注射、取药、记帐及作各种检查等地方，必须有醒目的标记。与普通门诊分开，病历及各种检查单据必须消毒后才能送出。

7．7 腹泻门诊工作制度

l、腹泻门诊就诊范围是以急性腹泻为主的各科疾病病人。包括霍乱、伤寒和副伤寒、痢疾、感染性腹泻、细菌性食物中毒等。

2、腹泻门诊要有盛放吐泻物的容器，备有专用的诊查、采样、抢救、消杀等药械。

3、腹泻门诊要定期做好消毒隔离工作，防止交叉感染和污染周围的环境。

4、腹泻门诊工作人员应有高度的责任心，熟练掌握霍乱等腹泻病的临床表现、流行病学、诊断标准、抢救治疗、疫情报告等专业知识，严格遵守隔离、消毒和自身防护制度。

5、腹泻门诊必须备有《中华人民共和国传染病防治法》及《实施办法》及《腹泻门诊病人登记簿》，按要求填写好就诊病人的登记。

6、腹泻门诊工作人员发现法定报告的传染病人，按照规定报告疫情。对霍乱或疑似霍乱的病人要以最快的方式报告本单位领导和当地防疫站。

7、凡诊断为霍乱、伤寒、副伤寒及重症痢疾病人，应收住医院隔离治疗，对霍乱或疑似霍乱的病人，要在使用抗菌药物前，采集吐泻物及其污染物品做霍乱病原学检查。

8、腹泻门诊的工作人员要做好自身保护，对腹泻病人的吐泻物及其污染的物品和场所要随时消毒；病人离开后进行消毒。

9、腹泻门诊8小时以外的工作，由急诊科代行处理。

7．8 发热门诊工作制度

一、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》、《传染性非典型肺炎临床诊断标准》、《甲型h1n1流感临床诊断标准》试行方案，认真做好发热门诊病人的隔离、观察、诊治、消毒、报告等工作。

二、全面系统掌握非典型肺炎、甲型h1n1流感的临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，准确、快捷发现病人，避免漏诊、误诊。

三、对就诊患者应详尽询问非典、甲型h1n1流感流行病学史、询问症状、检测体温，仔细查体、化验血象和胸片检查，疑似非典应从速送往感染科进行医学观察，并将病人姓名、性别、年龄、家庭详细地址、电话号码、症状体征等逐项书面登记。

四、应注意保持诊室良好的通风，做好室内清洁区、半污染区、污染区及病人送往病房时沿途的消毒、清洁工作。定期对空调设备进行清洁、消毒，病人的标本、排污物和污染物的处理按《工作规范》执行。

五、医护人员要加强自身防护，接诊病人时应配戴N-97口罩、帽子、手套、鞋套，穿隔离衣、并注意呼吸道和粘膜的防，注意手的清洁和消毒。

六、严格执行首诊负责制，按规定程序会诊和转诊，严禁推诿病人。医护人员要坚守岗位，服从调配、履行职责，认真执行卫生部及省、市制定的各种操作规程。

七、护理人员要充分作好各项药品、器械、物品的准备工作，定量、定点、定位放置，并注意检查、补充、消毒、更换，严防差错事故。

7．9 疼痛门诊工作制度

1、疼痛门诊是在麻醉科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。

2、疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承担诊疗业务。治疗工作必须有二人以上参加。医师相对固定，可定期轮换。必须保持疼痛诊疗业务的连续性。门诊应有固定的开设时间。

3、疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。

4、对病人和蔼亲切，认真解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和毒副作用。树立良好的医德医风、注意保护性医疗。

5、病史力求详细，病历书写要真实、完整，包括病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人的过去医疗档案，防止误诊、漏诊。

6、疼痛门诊登记本要求详细记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访。

7、诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人的治疗方案和效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得同意，必要时签字为证。治疗过程中，要随时观察病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案。

8、接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反应和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例（或操作）和意外时，须及时向上级医师或科主任汇报请示，并严格执行上级医师的医嘱。

9、建立疑难病例讨论制度，必要时邀请有关科室医师会诊，共同修订病人的诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师处理，并向科主任汇报。

第二篇：门诊部质量管理方案

门诊部质量管理方案

根据医院质量管理委员会的工作部署，结合门诊工作特点，制定以下方案。

一、门诊部质量管理小组(质管组)由门诊部主任任组长，各专业组长和相关专家为成员。主要负责贯彻落实医疗法律、法规、部门规章和医院制定的各项医疗管理制度；负责制定门诊部质量控制和持续质量改进措施，并组织实施。

二、各级各类医务人员必须牢固树立质量意识，自觉加强业务学习，提高业务技术水平。

三、每季度组织一次医务人员学习医疗法律、法规、部门规章和医院制定的有关制度。

四、质量管理小组每月至少开展一次与医疗质量有关的活动。

1、每月随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历10人份，了解是否符合《病历书写基本规范》，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理。

2、每月从药房抽查处方10人份，了解是否符合《处方管理办法》，对发现的问题做记录，提出整治措施，并按院部规定予以相应处理。

3、每月随机从医技科室抽查10人份检查申请单，了解书写是否符合相关要求，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理。

4、门诊病人登记表要如实完整填写，抽查发现未完整填写，按院部规定予以处理。

5、加强医院感染管理工作，每月配合院感科开展一次检查活动，对有侵入性诊治科室重点督查，发现问题要限期改正，作好记录，并按院部规定予以相应处理。

6、加强疫情报告制度，杜绝疫情漏报、瞒报和不报，发现漏报、瞒报和不报一例，按院部规定予以处罚。

五、每月进行一次全员“三基”、“三严”考核，合格率达100％，采取多种方式进行考核，并做好记录。

六、每季度末召开一次质管小组会议，主要进行阶段小结。针对薄弱环节提出整改措施。

第三篇：门诊部医疗管理质量管理

门诊部医疗管理质量管理

门诊部医疗质量管理小组职责

1、部门质控小组由部门负责人及质控医师2-5人组成；门诊部主任是部门质量第一责任人；

2、结合部门特点及发展趋势，制定及修订部门疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订部门的质控工作制度、人员岗位职责。

3、在主管院领导的指导下，负责部门医疗质量控制检查工作，抓好部门诊疗质量、医疗文件书写质量。

4、做好部门的质量自测自评，分析部门医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

门诊部医疗质量管理小组工作制度

1、质量控制小组在部门主任领导下对全门诊的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对门诊诊疗活动的各个环节进行指导和监控，强化质量和安全意识。

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单 等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

第四篇：门诊部医疗质量管理

白沙镇卫生院门诊部医疗质量控制措施

一、门诊部医疗质量管理制度

1、医疗质量管理小组负责全科医疗质量管理。

2、门诊医疗质量管理的重点是抓好首诊病人、危重病人、突发事件和意外

事故中成批伤病员的救治质量。一切以病人为中心，严格遵章守法。以各 班职责要求自己。

3、每月进行一次医疗质量检查，检查结果做好详细记录，并对检查中存在 的问题进行分析，提出整改意见。

二、医疗质量管理小组职责

1、教育医务人员树立全心全意为人民服务的思想，改进医疗作风，改善

服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故发生。

2、掌握科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提 高医疗护理质量。

3、对医疗护理质量中存在的问题，提出整改措施。

4、定期组织医护人员学习医疗、护理常规、强化质量意识。

5、定期向科室医务人员通报医疗质量检查情况，并提出奖惩意见。

白沙镇卫生院门诊部

2011年1月3日

第五篇：2012年门诊部护理质量管理工作计划

右江民族医学院附属医院

2012门诊部护理质量管理工作计划

2012年是“十二五”规划的第二年，护理质量管理工作紧紧围绕《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》，以卫生部下发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》和《三级医院优质护理服务检查评价表》为指导，按照医院质量管理委员会的统一工作部署，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题开展工作，坚持“以病人为中心”的服务宗旨和“以人为本”的管理思路，以安全、满意为目标，提高护理质量，为病人提供优质护理服务。创建“优质医院”、“无痛医院”，确保通过“三级综合医院评审”。根据护理部计划制定综合科工作计划如下：

一、主要工作质量指标

1．护理文件书写质量合格标准为≥80分，合格率≥95%

2．急救物品完好率100%

3．医疗器械消毒灭菌合格率100%

4．一人一针一管一用一灭菌执行率100%

5．病人对护理工作满意度≥98％

6．病人健康宣教覆盖率达100％.7．护理人员“三基”考核合格标准为80分，合格率100%。

8、护理人员技术操作考核合格标准为90分，合格率100%。

二、具体工作措施

1.门诊部成立一级质控组，主要职责是对本科室的护理质量进行自查，并对自查发现的问题和上级质控组织反馈的问题及时分析、查找原因、采取改进措施，对改进的效果进行跟踪评估，质控小组每半月进行一次护理质控及评价工作。

2、制定门诊部各岗位的护士职责，合理利用人力资源，合理排班，以满足病人需求为目的。

3、完善与护理服务的数量、质量、技术难度、患者满意度相挂钩的绩效考核制度，建立稳定护士队伍、充分调动护士积极性的激励机制。

4、优化服务流程，提高护理服务的连续性、协调性、整体性，面向社会提供高质量的护理服务。

5、以卫生部下发的《三级医院优质护理服务检查评价表》为依据，将护理 1

部制定的我院“优质护理服务检查评价标准”纳入质量管理开展日常督导工作。

三.以“三级综合医院评审标准”为指导，加强临床护理质量管理与改进

1、根据分级护理的原则和要求，遵循护理质量评价标准，实施护理措施，并有有质量可追溯机制。

2、依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。

3、做好抢救设备和物品维修保养，做到“五固定二及时”，保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

4、各科根据专科病人特点优化健康教育内容和形式，为患者提供心理与健康服务。

四.加强规范管理，确保医疗安全

1、加强质控组检查，及时发现护理工作中存在的偏差，给予纠正处理。

2、鼓励主动报告护理安全（不良）事件，有护理不良事件的成因分析及改进机制，改进措施到位。

3、协助护理部制定临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，质控组对落实成效有评价与持续改进。

5、严格执行紧急意外情况的应急预案和处理流程，进行培训与演练，达到人人掌握。

6、强化护士的“三基三严”培训，提高护士素质，增强防范风险的能力。

7、、鼓励主动报告护理安全（不良）事件，病人投诉，并对每起不良事件和投诉如实登记并组织讨论，分析原因，吸取的教训，提出改进措施。每月进行小结一次并上报护理部。

8、建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

9、护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，安全责任措施落实到位。

右江民族医学院附属医院综合科

2012年1月30日