剖宫产术后并发症风险评估与预防措施

第一篇：剖宫产术后并发症风险评估与预防措施

剖宫产术后常见并发症风险评估与预防措施

1、产褥期感染增加

此是剖宫产最常见的并发症。术后发病率与剖宫产术式、手术次 数、产程长短、破膜时间长短及有无宫内感染和抗生素应用有关。

术后感染多以盆腔急性炎症出现，如未能控制，感染可扩散发生腹膜炎和盆腔血栓性静脉炎，严重者可发生败血症及中毒性休克。提高机体抗病能力，做好围手术期准备，及时纠正贫血及低蛋白血症，围手术期合理应用抗生素，术中加强无菌操作，有助于减少产褥期感 染的发生。

2、子宫切口愈合不良

影响子宫切口愈合的因素有: ①全身因素: 如患者营养状况、是否存在引起子宫切口感染的高危因素、是否合并影响切口愈合的慢性全身性疾病等;②切口类型: 子宫下段横切口优于子宫体部各类切口，但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合;③操作: 缝合过紧过密影响子宫局部血运。防治: 加强孕妇围手术期管理，纠正贫 血及低蛋白血症;缝合不宜过紧过密;注意手术时机的把握。

3、剖宫产术后晚期出血

多发生在产后 1 周至数周，目前认为出血的原因除胎盘附着部位复旧不全、感染、胎膜胎盘残留及子宫内膜炎外，主要由于子宫切口愈合不佳所致。常因术中子宫切口出血，缝合过紧过密，影响局部血运，影响愈合，引起晚期产后大出血。处理原则是加强宫缩，控制感染，无效时可施行子宫动脉栓塞术，但子宫切除的几率仍然很高。

因此关键在预防。

4、肠梗阻

多见于术后动力性(麻痹性)肠梗阻和非动力性(机械性)肠梗阻，前者由于手术麻醉及镇痛影响肠蠕动恢复或进食过少发生低钾血症所致;后者则为增大的子宫影响肠管正常排列位置或术后粘连所致。剖宫产术前肠胀气会增加肠梗阻的发生几率。术中操作注意防止肠粘连，术后早期活动及饮食，促进肠蠕动，是减少肠粘连的有效方法。

5、盆腔、下肢静脉血栓栓塞

妊娠期血液多呈高凝状态;增大子宫的压迫使盆腔及下腔静脉血流缓慢;剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢，手术操作损伤血管壁;术后产妇卧床时间相对较长、肢体活动少、止血药物应用等，均可导致下肢静脉血栓形成。术后早期下床活动，增加下肢、盆腔血液循环，对于高危人群合理使用肝素类药物抗凝，均有利于防止血栓形成。

6、围生期子宫切除发生率增加

文献报道剖宫产术后子宫切除发生率，为阴道分娩后子宫切除的 23倍。主要原因包括不能控制的子宫出血、子宫复杂裂伤并感染。对于有产后出血高危因素的患者，术前应详细制定救治措施，术前发现凝血功能异常，提早纠正，尽可能减少子宫切除的几率。

7、剖宫产对母体的远期影响及防治

⑴盆腔粘连

盆腔粘连是剖宫产术后常见的并发症。粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关，腹膜的炎性反应、异物反应、对腹膜的剥离、缝合等，均可使纤维蛋白溶解能力下降，导致粘连。术中减少组织损伤，缩短手术时间，避免组织干燥;关腹前吸净腹腔积血，以防血液中纤维蛋白析出引起粘连。手术切口部位应用透明质酸，术后加强抗炎、抗感染可减少盆腔粘连的发生。保守治疗无效可考虑手术松解粘连。

（2）子宫内膜异位症

包括腹壁切口子宫内膜异位症和盆腔子宫内膜异位症。临床多见于早产剖宫产、子宫体部剖宫产，术时将微小子宫内膜碎片遗留种植于腹部切口，继续生长而成。彻底切除病灶是本症最好的治疗方法。预防则需在剖宫产手术时保护切口，创面充分冲洗，减少内膜细胞局部停留。多数学者主张缝合子宫时，不要穿透子宫内膜。

（3）再次妊娠时子宫破裂

再次妊娠时子宫破裂是剖宫产术后潜伏存在的严重并发症。现在 有剖宫产史的妇女再次妊娠的比率呈上升趋势，对于这部分妇女，当再次妊娠时经阴道分娩是其发生子宫破裂的独立危险因素。因此需要选择合适的病例试产，严密观察产程，避免宫缩剂的应用，注意子宫下段有无固定压痛，做好输血和手术 准备，适时终止试产，有助于防止再次妊娠时子宫破裂等严重并发症的发生。

（4）再次妊娠时前置胎盘、胎盘植入

剖宫产后子宫内膜有退行性变，再次受孕后底蜕膜往往发育不

良、血供减少，使胎盘面积扩大，前置胎盘发生率增高。因剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部常有缺损，受精卵在缺损处着床，绒毛侵入肌层造成胎盘植入。前置胎盘、胎盘植入 的发生对妊娠及分娩全过程，均可能造成较大影响。

（5）剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠

目前认为可能由于剖宫产引起切口处内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床时，滋养细胞可直接侵入肌层并不断生长，绒毛植入甚至穿透子宫壁，发生子宫破裂出血。剖宫产子宫瘢痕部位妊娠临床上很难诊断，子宫切除率和患者病死率均较高。当有剖宫产史的妇女再次妊娠要求人工流产时，应先作超声检查了解孕囊位置是否在剖宫产切口处，其血流是否丰富。若考虑有可能子宫瘢痕部位妊娠时，则采用甲氨 蝶呤等药物治疗或子宫动脉栓塞术。出血不止则行子宫切除术。

总之，剖宫产术并发症的防治，预防胜于治疗。一方面产科医务人员要更新服务观念，提高产科整体质量，提高医务人员的助产技能，提供人性化高质量服务，减少不必要的医疗干预，使自然分娩成为安全幸福的过程;另一方面提高手术质量和手术技能，促进包括麻醉、医生、护士的整个手术团队配合建设;同时加强围生期孕妇的保健工作，开展健康教育，使孕产妇及其家属对妊娠、分娩的基础知识和分娩方式有所了解，在知情基础上选择分娩方式，减少社会因素性剖宫产。只有如此，才可能使剖宫产这一技术，应用得高效而必要，达到最 大限度保障母婴的安全，最大限度减少母婴近远期并发症的发生。

第二篇：剖宫产术后常见并发症与处理

剖宫产术后并发症及其防治策略

【摘要】近年来，由于剖宫产率的不断升高，手术引起的近期和远期并发症也明显增加。由不当的生产方式造成的健康损害是严重的，已经引起人们的重视。防治剖宫产术后并发症，达到最大限度保障母婴安全，最大限度减少近、远期并发症的发生，是每位妇产科医生必须认真对待的问题。

【关键词】 剖宫产 术后并发症 防治

近几十年来，我国的剖宫产率逐年升高，WHO对亚洲的母儿健康调查显示，在我国剖宫产高达46.2%，有个别城市甚至达60—80%，其中无医疗指征的剖宫产占11.7%，成为了世界之最。剖宫产率的不断上升，并不能降低围产儿发病率和死亡率，反而增加了孕产妇和围生儿并发症，同时与阴道分娩相比，剖宫产产妇死亡的危险性上升。同时，手术引起的近期和远期并发症也随之增加，严重威胁着母儿的健康，防治并发症，是妇产科医生必须认真对待的问题，本文着重探讨术后近远期并发症对母体的影响及防治措施。

1、剖宫产术后对母体的近期影响 1.1产褥感染

1.1.1产褥感染与剖宫产的关系 剖宫产是产褥感染的一个重要因素，很多研究表明，剖宫产促进了产褥感染的增加。Spiandorello等对147例产后感染的患者进行回顾性研究发现，剖宫产引起的产褥感染是正常的5.5倍，剖宫产引起的子宫内膜炎是正常分娩的20—30倍，剖宫产是造成盆腔感染的主要原因之一，感染程度也较阴道分娩者严重。据统计，剖宫产术后继发生殖道感染者高达38.5%，泌尿道感染的发生率也远高于阴道分娩者。1.1.2相关因素 主要原因是剖宫产后产妇抵抗力降低，增加了机体内源性和外源性感染机会；Guimaraes等研究发现，产程延长是剖宫产引起产褥感染的一个重要危险因素，相对危险度为2.16；其余胎膜早破、妊娠贫血、妊娠高血压综合症、胎盘早剥、ICP等，这些不利因素降低了机体的抵抗力，为病原体浸入机体创造有利条件，成为产褥感染的诱因。1.1.3预防 正确掌握剖宫产指征、降低剖宫率是减少产褥感染的一个重要因素。加强孕期保健，预防胎膜早破，治疗贫血，产程中加强监测，及时缩短产程，防治产后出血，是预防产褥感染的重要措施。同时，术后合理有效预防性应用抗生素是降低产褥感染发病率的重要措施。

1.2晚期产后出血

近年来，由于剖宫率的上升，由剖宫产所致的晚期产后出血亦屡见不鲜，且有上升趋势。文献报道剖宫产引起的晚期产后出血为1.26%。

1.2.1相关因素 ①感染：感染影响胎盘附着部位复旧不全，局部蜕膜脱落出血；感染导致子宫切口愈合不良，甚至裂开；子宫内膜炎。②子宫切口缝合技术问题：术中止血不彻底，形成局部血肿或缝合过多、过密，局部组织感染坏死致使伤口不愈合，在肠线溶解后，血管重新开放，引起大量流血。③子宫下段横切口过低，接近宫颈、宫颈部组织主要组成为纤维组织，肌细胞只占10%，愈合力差，而且易有局部缺血，组织坏死及感染发生，而致最后切口裂开出血。4胎盘、胎膜残留出血。

1.2.2治疗 在全身支持治疗的同时可使用宫缩剂，应用抗生素预防感染。对凝有胎盘、胎膜残留时可在治疗3-5天后，在B超引导下进行清宫术。出现大量阴道流血，甚至引起休克，保守治疗失败可能性大，可作血管栓塞术或剖腹探查，若子宫切口周围组织坏死范围小，炎症反应轻，可作清创缝合。若组织坏死范围大，酌情作子宫次全切除术或子宫全切除术。

1.2.3预防 晚期产后出血是较严重的剖宫产并发症，以子宫切口裂开最多见。预防其发生应注意 以下几点：①严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；②对试产病例，应严密观察产程，尽量在宫口扩张的活跃期内作出头盆关系的正确判断，防止产程过长；③若行剖宫产术，应合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂，切口按解剖层次缝合，不宜缝合过多、过密；④术中止血要完全；⑤仔细检查胎盘完整性；⑥注意围手术期用药；⑦防止产褥感染。

1.3子宫切口愈合不良

1.3.1相关因素 ①全身因素：如组织再生能力、存在引起子宫切口感染的因素、合并影响切口愈合的慢性全身疾病等。②切口部位：子宫下段横切口优于子宫体部各类切口，子宫下段与体部交界处切口也妨碍切口愈合。③缝合技术：过密缝合增加局部的缝线异物反应。④手术操作粗暴。⑤术中止血不彻底。

1.3.2治疗 首先采取保守治疗，在抗感染、用宫缩剂基础上应用中药活血化瘀，纠正营养不良，保守治疗无效，则剖腹探查，清除坏死组织后再缝合，对瘘已形成致大出血者可考虑子宫切除术。

1.3.3预防 ①子宫切口选择恰当，避免撕裂。②提高手术技巧：根据子宫肌层及血管解剖特点来缝合子宫切口，疏密恰当，减少组织创伤及缝线反应。动作轻柔，彻底止血。③预防及抗感染治疗：术中扩宫颈后注意消毒宫颈内口：如合并胎膜早破或宫腔感染时，用甲硝唑冲洗宫腔；及时选用广谱抗生素及抗厌氧菌药物。④加强观察、早期诊断；⑤加强应用，纠正贫血与低蛋白血症。1.4肠梗阻

1.4.1相关因素 多见于术后麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻，前者由于手术麻醉及镇痛影响肠蠕动恢复或进食过少，发生低钾血症所致；后者则为增大的子宫影响肠管正常排列位置或术后粘连所致。也有人认为精神因素亦可引起一定作用。1.4.2防治 处理应从预防开始，医生应向产妇耐心解释手术经过，使之密切配合，心情舒畅，保持正常的肠胃功能。术中尽量避免触摸压迫肠管。并在剖宫取儿时，快速吸尽羊水，避免刺激腹腔器官。另外，术后禁用产气食物，动员产妇早期活动及饮食，促进肠蠕动，是减少肠粘连的有效方法。治疗应静脉补液，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，控制炎症和胃肠减压。保守治疗无效，并且严重，应尽早剖腹探查，解除机械性肠梗阻的原因。1.5盆腔、下肢静脉血栓

1.5.1相关因素 国外报道产科病人静脉血栓病率孕期与非孕期相同，而产褥期发病率较非孕期高3-10倍，剖宫产进一步增加发生产后静脉血栓病的风险，妊娠期血液本身多是高凝状态，血液中纤维蛋白原升高；增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉回流，使盆腔及下肢静脉血流缓慢，易形成静脉血栓；剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，肢体活动少，静脉输液时间长；手术引起大量组织破坏，释放凝血活酶，可激活外源性凝血途径。这些因素均可导致盆腔、下肢静脉血栓形成。

1.5.2防治 详细询问病史，了解有无深静脉血栓史及其他高危因素，纠正贫血、脱水、心脏病及糖尿病，术中减少组织损伤及对盆腔血管的刺激，术中、术后保持水电解质平衡，病人早日下床活动，预防产褥感染，及时发现小腿部不适等早期症状。一旦确诊下肢静脉血栓应积极治疗。①急性期绝对卧床休息，避免活动后血栓脱落，防止肺栓塞发生。1-2周后炎症消退可起床活动。②抬高下肢，有利于静脉回流和消肿。③绷带加压，使用到血栓彻底吸收为止。④湿热敷，用25%硫酸镁加温至50°C左右，将纱布蘸湿放在肢体患处，反复多次，有消肿和促进侧支循环建立作用。⑤消炎止痛，使用抗生素预防和治疗感染。同时，在无抗凝治疗禁忌症的情况下，主要采用抗凝治疗，可配合溶栓、抗血小板疗法及中药等治疗。

2、剖宫产术后对母体的远期影响 2.1子宫内膜异位症

剖宫产术后子宫内膜异位症常见于腹壁切口疤痕处，其他部位如泌尿道、盆腔内少见。随着剖宫产率增加腹壁切口子宫内膜异位症患者不断增多。

2.1.1发病机制 目前主要有子宫内膜种植学说、淋巴血管播散学说和体腔上皮化生学说等理论，腹壁切口子宫内膜异位症的发生与内膜种植有密切关系，潜伏期多在半年至2年，少数可达21年。

2.1.2防治 由于腹壁切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕，病灶处于大量的结缔组织包围中，药物难以达到有效浓度，手术切除是唯一有效的治疗方法。预防本病的发生要尽量减少内膜的种植，首先要严格掌握剖宫产指征，不重复使用清理宫腔的纱布，胎盘取出后手套要及时更换，缝合子宫切口时，缝线不要穿过子宫内膜，关闭腹膜后用0.9%氯化钠液冲洗切口，避免子宫内膜组织和间质成分遗落于切口，以减少子宫内膜异位症发生。2.2 子宫瘢痕妊娠

子宫瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一。

2.2.1 CSP的发病机制 此病至今病因不明，多数学者认为与手术所致子宫内膜的损伤有关，由于术后子宫切口愈合不良，形成瘢痕处的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此着床后发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接浸入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁。目前认为CSP有两种类型：①绒毛种植瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至出生，第三产程可发现胎盘植入，可因胎盘附着部位持续出血而行子宫全切术；②绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，胎盘会因为缺少血供而生长不良，可能在妊娠早期即引起阴道出血，子宫穿孔或破裂如未及时处理可有致命大出血的危险。

2.2.2 临床特征 CSP是异位妊娠中的少见类型，临床表现各异，缺乏特异性，发病早期容易误诊为宫内早孕行人工流产术或清宫时引发致使性大出血而行子宫切除。

2.2.3 CSP的早期诊断 瘢痕妊娠的诊断主要依据超声和磁共振检查(MRI)。有文献报道阴道超声检查的敏感度达86.4%。Jurkovic等认为超声检查是诊断CSP的金标准。以下几点有助于本病诊断：①剖宫产史；②停经史；③有或无痛性不规则阴道流血；④清宫术中、术后大出血或术后阴道流血时间长。

2.2.4 CSP治疗 CSP的治疗关键是早诊断、早处理，一经确诊需立即住院。治疗的目的是杀死胚胎，排出妊娠物，保留患者生育功能，由于CSP临床少见，目前尚没有统一的治疗方案，目前治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞书及联合治疗等。2.3再次妊娠子宫破裂

子宫破裂以疤痕子宫破裂最为常见，占子宫破裂的50%，是子宫破裂原因之首。据国外报道，前次剖宫产者子宫破裂的发生率是非手术者的16.98倍。子宫破裂是妊娠晚期及分娩期的严重并发症，可导致宫内死胎，严重出血、休克甚至DIC、子宫切除。2.3.1相关因素 ①子宫瘢痕处由结缔组织形成，缺乏弹性，随着孕周增加，子宫增大，特别是宫缩时宫内压力加大，原手术瘢痕处作为一个薄弱部分容易破裂。②子宫瘢痕处愈合不良与前次手术时机、切开部位及缝合技术直接关系。妊娠晚期子宫胀大，尤其在分娩过程中，愈合不良的瘢痕处不能承受子宫内压力的增加，逐渐自发破裂。子宫体部切口疤痕比下段切口疤痕更易发生破裂，其发生率是下段切口的数倍。③首次剖宫产术前、术后情况：由于术前有阴道炎或子宫内膜炎病史；术中切口延裂、出血；孕期贫血，抵抗力下降，造成切口感染，影响愈合再次妊娠晚期原有瘢痕限制了子宫下段形成，而引起肌层断裂。④胎动，羊水流动、巨大儿、头盆不称均造成宫壁压力不均匀，使本来脆弱的子宫下段瘢痕发生渐进性的破裂。

2.3.2诊断 子宫破裂按破裂程度，分为完全性破裂和不完全性破裂。不完全破裂多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有明显压痛，腹痛等症状，体征也不明显。因缺乏明显的症状和体征，常常在2次剖宫术时发现。完全性子宫破裂多见于宫体部纵形切口疤痕，不一定出现破裂时突发性腹痛的典型症状，有时产妇出现休克才被发现，偶有2次剖宫产术中发现。超声检查可协助诊断子宫有无破裂及其破裂部位。

2.3.3防治 一旦确诊为瘢痕子宫破裂，无论胎儿是否存活均应尽快行手术治疗，依情况行破口修补，若破口大，不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术。破口大，撕伤超过宫颈者，应行子宫全切术。预防瘢痕子宫破裂有几点：①掌握剖宫产指征，尽量减少不必要的剖宫产；②尽量避免古典式剖宫产及子宫上、下段纵切口剖宫产；③提高剖宫产子宫缝合技术，缝合原则是对齐、止血、松紧适度；④剖宫产后应当在两年后考虑再次妊娠；⑤有子宫破裂高危因素者，应加强产前检查，提前2周住院，做好分娩计划；⑥避免粗暴的阴道助产术。

2.4前置胎盘和胎盘植入

2.4.1剖宫产与前置胎盘和胎盘植入的关系 文献报道，有剖宫产史发生前置胎盘的发生率高于正常产妇5倍，剖宫产史合并前置胎盘的粘连发生率高达67%。剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫史的35倍，前置胎盘合并胎盘植入可引起致命性的大出血，约30-35%需行子宫切除。植入性胎盘往往与前置胎盘合并存在，因这两种疾病有共同的发病原因。2.4.2病理过程 一般认为子宫损伤内膜缺乏或缺陷是前置胎盘和胎盘植入的病理基础。剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，受精卵因血液供应不足，为摄取足够营养而胎盘面积扩大，可伸展到子宫下段。滋养细胞可直接浸入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁。

2.4.3诊断 B超是公认的诊断前置胎盘的最佳方法，定位诊断准确率高达95%以上。但预测胎盘粘连、植入准确性则远不如定位诊断。对于前置胎盘，特别是中央性前置胎盘，产前未发生或只有少量流血者应警惕胎盘植入。

2.4.4处理 在确保母亲安全的前提下保护胎儿生存，尽量延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，以降低围产儿的死亡率。瘢痕子宫合并前置胎盘，有合并胎盘植入的高危因素，均应做好大出血的处理技术力量和充足的血源准备。对于有生育要求且出血可控制胎盘部分植入且未达浆膜层的患者，可采取保守治疗。对于胎盘植入面积大、深、子宫壁薄、子宫收缩差，短时间出血量多，应果断行子宫全切除或次全子宫切除术，对迅速止血、抢救生命至关重要。

2.5盆腔粘连

2.5.1相关因素 盆腔粘连是剖宫产术后常见的并发症，粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关，腹膜的炎性反应、异物反应，对腹膜的剥离、缝合等，均可使纤维蛋白溶解能力下降，导致粘连。严重粘连造成再次手术的困难，粘连易增加出血，损伤腹腔脏器；粘连造成宫外孕、慢性盆腔炎发病率增高，给产妇身心带来极大痛苦。

2.5.2预防 术中减少组织损伤，缩短手术时间，避免组织干燥；关腹前吸净腹腔积血，以防血液中纤维蛋白析出引起粘连。手术切口部位应用透明质酸，术后加强抗感染治疗可减少盆腔粘连的发生

总之，剖宫产术给产妇带来的健康损害是严重的，不当的生产方式造成的看得见的、看不见的近期和远期的损害，已经引起人们的重视。防治剖宫产并发症，预防胜于治疗。一方面产科医务人员要更新服务观念，提高产科整体质量，提高医务人员的助产技能，提供人性化高质量服务，减少不必要的医疗干预，使自然分娩成为安全幸福的过程；另一方面，提高手术技术和手术技能，促进包括麻醉、医生、护士的整个手术团队配合建设；同时加强围生期孕妇的保健工作，开展健康教育，使孕妇及其家属对妊娠、分娩的基础知识和分娩方式有所了解，在知情基础上选择分娩方式，减少社会因素性剖宫产。只有如此，才可能使剖宫产这一技术，应用得高效而必要，达到最大限度保障母婴安全，最大限度减少母婴近、远期并发症的发生。

第三篇：术后肺部并发症的风险评估与防治措施

术后肺部并发症的风险评估与防治措施

术后肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手术、麻醉风险的重要因素。研究发现肺部并发症和心脏并发症的发生率相似，同时也对患者并发症的发生率、死亡率与住院时间产生影响，更重要的是肺部并发症较心脏并发症更能预测患者术后的远期死亡率。因此熟悉诱发术后肺部并发症的危险因素并采取相应治疗措施有助于降低术后死亡率和缩短住院时间。

1.与病人相关的危险因素

与病人相关危险因素有：年龄、慢性肺疾病、吸烟、充血性心力衰竭、ASA分级、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻、运动能力、糖尿病和HIV感染。

1.1年龄

近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一。随着年龄的增长，术后肺部并发症的发生率也相应升高（例如：60～69岁病人术后肺部并发症发生的危险比率为2.09,70－79岁病人术后肺部并发症发生的危险比率则高达3.04）。

1.2慢性肺疾病

多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起术后肺部并发症的最常见原因。但是目前尚无可*证据证明慢性限制性肺疾病、神经肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸侧弯）会增加术后肺部并发症发生的风险。

1.3吸烟

有研究指出，和不吸烟者相比，现时吸烟者术后肺部并发症发生的危险比率为5.5。但有趣的是，术前戒烟的现时吸烟者其术后肺部并发症的发生率很可能高于不戒烟者，这可能与病人戒烟1～2个月后咳嗽、咳痰增多有关。也有研究表明吸烟者术前应戒烟2个月以减少术中分泌物。故临床医生应询问病人是否有吸烟史并评估现时的吸烟情况，而且非急诊手术病人应尽早戒烟。

1.4充血性心力衰竭

多变量风险因素分析表明充血性心力衰竭是导致术后发生肺部并发症的一个重要危险因素，其危险比率为2.93。

1.5功能相关性

有证据指出功能相关性是预示术后肺部并发症严重程度的一个重要指标。完全依赖指病人无法进行日常活动，部分依赖则指病人需要借助仪器、设备或他人的帮助来完成日常活动。对于完全依赖的病人其术后肺部并发症发生的危险比率为2.51,而部分依赖的病人则为1.65。

1.6 ASA分级

ASA分级不但能预测围术期死亡率还能预示术后肺部、心脏并发症的发生率。ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。与I级相比Ⅱ级或更高级别的危险比率为4.87,Ⅲ级及其以上的危险比率>2.25。

表1.ASA分级和PPCs发生率

ASA分级 PPCs发生率(%)

I

1.2 Ⅱ

5.4 Ⅲ 11.4 Ⅳ 10.9 Ⅴ 未知

1.7肥胖

研究表明肥胖甚至病态肥胖（体重指数>25kg/m2）均不增加术后肺部并发症发生的风险。而且据单变量研究报道肥胖病人术后肺部并发症的发生率为6.3%，而非肥胖病人则为7.0%，两者术后肺部并发症的发生率无统计学差异。

1.8哮喘

哮喘病人术后肺部并发症的发生率约3%，但研究指出哮喘并非术后肺部并发症发生的危险因素。1.9阻塞性睡眠呼吸暂停

阻塞性睡眠呼吸暂停可导致术后呼吸道管理困难。一项病例对照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暂停病人其高碳酸血症、低氧血症及重新插管的发生率却并不增加。但也有研究结果指出阻塞性睡眠呼吸暂停可能会增加术后肺部并发症发生的风险，但其可*性仍有待证实。

1.10感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻

有证据表明感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻可在一定程度上增加术后肺部并发症发生的风险。感觉中枢受损(除外慢性精神疾病、痴呆)即：1.无法对语言或轻度触觉刺激作出反应的急性思维混乱或谵妄。2.病人有精神症状/谵妄或两者均在原有疾病基础上出现。

1.11运动能力、糖尿病、和HIV感染

目前尚无充分证据证明运动能力、糖尿病及HIV感染与术后肺部并发症的发生有关。

表2.与病人相关的危险因素

风险因素 推荐分级 危险比率

高龄 A 2.09-3.04 ASA分级≥Ⅱ A 2.55-4.87 充血性心力衰竭 A 2.93 功能相关性 A 1.65-2.51 慢性阻塞性肺疾病 A 1.79 体重减轻 B 1.62 感觉中枢损伤 B 1.39 吸烟 B 1.26

饮酒 B 1.21 胸部检查异常 B 未知

糖尿病 C 肥胖 D 哮喘 D 睡眠呼吸暂停 I 使用皮质类固醇 I HIV感染 I 心律失常 I 运动能力差 I 推荐：A= 有可*证据证明其为特殊的风险因素，B= 至少有充分证据证明其为危险因素，C= 至少有充分证据证明其为特殊因素而非风险因素，I=

没有足够证据证明其为风险因素。与手术过程相关的危险因素

在术后肺部并发症发生风险的评估上，与手术过程相关的危险因素包括：手术部位，手术持续时间，麻醉技术及急诊手术。

2.1手术部位

主动脉瘤修补术、胸腔手术、腹部手术、上腹部手术、神经外科手术，持续很长时间的手术，头、颈部手术、急诊手术和血管手术可增加术后肺部并发症发生的风险。

2.2手术持续时间

研究表明长时间手术（3～4h）是影响术后肺部并发症发生的一个独立因素。

2.3麻醉技术

研究证明全麻是引起术后肺部并发症的危险因素，其危险比率为1.83。近期研究认为椎管内麻醉（腰麻/硬膜外阻滞）联合全麻或椎管内麻醉可能降低术后并发症的发生率，但其可*性仍有待证实。2.4急诊手术

多因素分析指出急诊手术是预示术后肺部并发症发生的一个重要因素，其危险比率为2.21。

3.实验室检查

与评估术后肺部并发症发生风险有关的实验室检查是：呼吸量测定法、胸片、血尿素氮、口咽部细菌培养及血清白蛋白。

3.1肺量测定法

研究指出虽然肺量测定法可用于诊断阻塞性肺疾病，但却并未能比病史与体格检查提供更多的危险参考资料，故目前并不把肺量测定作为非心脏手术的术前常规检测。因此肺量测定法现多用于诊断阻塞性肺疾病。

3.2胸片

临床上常将胸片作为术前常规检查的一部分。虽然许多研究认为术前检查胸片是有必要的，但是还没有研究证实胸片是预测术后肺部并发症发生的一个重要手段，或仅仅只是一个用于发现肺部有无异常的检查方法。同时也有证据表明临床医生通过病史及体格检查就能猜测到胸片可能存在异常，而且胸片检查也很少能为临床医生提供一些难以预料的并为术前治疗提供参考的信息。但是也有研究指出对于已知心肺疾病和即将进行上腹部手术、胸或腹主动脉瘤手术的年龄大于50岁的病人，胸片检查还是有一定帮助的。

3.3血液尿素氮

当血液尿素氮水平为7.5mmol或≥21mg/dl时可作为预示术后肺部并发症的风险因素。然而7.5mmol或≥21mg/dl的血液尿素氮似乎比较低水平的血液尿素氮风险性要低。

3.4血清白蛋白测定

多因素分析表明低水平的血清白蛋白（30-39g/l）是术后肺部并发症发生的重要预测因素。全国性的心室动脉瘤风险研究报道：低水平的血清白蛋白是预测围术期30天发病率和死亡率的最重要因素。该报道指出当血清白蛋白低于35g/l时病人的死亡率随着血清白蛋白水平的变化而变化。同时另一大样本研究也指出血清白蛋白低于35g/l是预示术后肺部并发症的最有效地并且是和病人相关性最大的指标。

3.5口咽部细菌培养

只有很少一部分研究评估了术前口咽部细菌培养的价值，且其真实性仍有待进一步的研究。

表3.与手术过程相关的危险因素

危险因素 危险比率(%)手术部位

主动脉 6.09 胸腔 4.24 腹部 3.09

上腹部 2.96

神经外科 2.53 头、颈 2.21 血管 2.10 急诊手术 2.52 长时间手术 2.26 全麻 2.35 输血（>4单位）1.47 4.减少术后肺部并发症的方法

可以在围术期的任何时间采取措施减少术后并发症的发生。许多研究都从对病人采取特殊的肺部治疗、麻醉及镇痛方法、手术技术和围术期护理进行了回顾。

4.1肺部的特殊策略

术前戒烟 一项大样本研究表明目前仍无充分证据证明术前戒烟能够降低术后肺部并发症发生的风险。也有研究者指出和未戒烟的病人相比，戒烟2个月内拟行非心脏手术的病人其术后肺部并发症的发生率更高，这可能与纤毛活动瞬间增强导致气道分泌物增加以及支气管刺激降低引起咳嗽减少有关，而且吸烟病人要在戒烟2周后其呼吸道功能才能恢复正常。因此术前戒烟时机的选择非常重要而且今后也将着重于对戒烟时间长短的研究。

肺膨胀疗法

肺膨胀技术包括：刺激性肺量测定法、胸部理疗（深呼吸、咳嗽、体位性引流、背部叩击和振动疗法）、吸痰、间歇性正压呼吸以及连续正压通气。研究表明肺膨胀技术有助于降低腹部手术病人术后肺部并发症的发生率。但是没有一种治疗模式是明显优越的，同时也没有大量的研究来说明临床医生是如何使用不同的方法的。也没有研究能够证明联合使用这些方法能够更好的减少肺部并发症的发生。经鼻持续正压通气可能是无法进行刺激性肺定量测定或深呼吸病人的最佳选择。

4.2麻醉药和镇痛方法

神经肌肉阻滞

使用泮库溴铵的病人术后神经肌肉阻滞的时间明显延长，而且其术后并发症的发生率是无残余神经肌肉阻滞作用病人的3

倍。相反使用中效神经肌肉阻滞剂的病人（阿曲库铵或维库溴铵）其术后肺部并发症的发生率和无残余神经肌肉阻滞作用的病人相似。这些数据直接表明和短效的神经肌肉阻滞剂相比，泮库溴铵引致术后肺部并发症的风险性更高。目前还无研究明确指出术中、术后使用镇痛药能够降低术后肺部疾病的发病率。

4.3麻醉和镇痛

有研究指出全麻是诱发术后肺部并发症的危险因素，其危险比率为1.83。近期研究认为椎管内麻醉（腰麻/硬膜外阻滞）联合全麻或单纯椎管内麻醉可能降低术后并发症的发生率，但其可*性仍有待证实。两项meta-分析指出术后硬膜外镇痛以及病人自控镇痛（静脉）在预防术后肺部并发症的效果上要优于按需式镇痛，而且硬膜外镇痛还将减少术后肺部并发症的发生。因此在预防术后肺部并发症的镇痛措施中，术后硬膜外镇痛要优于通过其他途径给予芬太尼进行镇痛。然而，当病人使用了肝素预防静脉血栓栓塞的情况下很可能会导致硬膜外出血；而且硬膜外导管可能会影响其他镇痛方法的选择并且可能会导致深静脉血栓。近期研究表明短效的神经肌肉阻滞剂可能可以用于预防术后肺部并发症。

4.4手术方式

Meta-分析指出目前仍无充分的证据说明腔镜手术能够降低术后肺部并发症的发生率，4.5围术期护理

营养支持

营养不良和低蛋白血症会增加术后并发症发生的风险。许多研究致力于证实改善病人的营养状况能够降低术后并发症的发生率。但是目前仍无证据支持完全胃肠外营养要比不补充营养或胃肠内营养更有利于减少术后肺部并发症的发生。因此更多的研究集中于免疫营养学上，即增加营养物质的供给以增强病人的免疫功能。

肺动脉导管插入术

作为降低术后肺部并发症的一种措施，肺动脉导管插入并不能降低术后并发症的发生率和缩短住院时间。

腹部手术后鼻胃管胃肠减压

鼻胃管仅选择性用于术后恶心、呕吐、无法耐受经口置入胃管或已出现腹胀症状的病人。临床上普遍认为术后常规胃肠减压能够促进胃肠功能恢复并降低误吸风险。最近的meta-分析表明使用鼻胃管进行胃肠减压的病人，术后肺部并发症的发生率要低于未使用鼻胃管的病人。因此对于行腹部择期手术的病人选择性使用鼻胃管减压既不影响呼吸还能够降低术后肺部并发症（肺炎、肺膨胀不全）的发生率。

结语

对于临床高风险的病人，临床医生应采取措施预防术后肺部并发症的发生。可*的证据表明病人相关风险因素包括：慢性阻塞性肺疾病、年龄>60岁、ASAⅡ或更高、功能相关性和充血性心力衰竭都会增加术后肺部并发症发生的风险。此外，病人行长时间手术或腹部手术、胸部手术、神经外科手术、头/颈部手术、血管手术、动脉瘤修补术以及急诊手术都是导致术后肺部疾病并发症的高风险因素。全麻及血清白蛋白的浓度<35g/l也是重要的危险因素。另有研究指出，刺激性肺量测定法以及练习深呼吸、腹部手术后选择性鼻胃管抽吸减压能够降低术后肺部并发症发生的风险。

第四篇：风险评估与预防措施

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风险评估与预防措施

1．目的

建立并维持程序以鉴别与评估所有作业或活动的安全卫生风险，并对鉴别出的安全卫生风险以登录和区分，列出重点和优先次序，以便采取相应的措施（包括技术和管理两个方面）对风险加以控制。2．范围

一切具安全卫生风险的作业或活动，生产过程中存在的尘毒、噪声、触电、腐蚀、燃烧、爆炸、打击、坠落、碰撞、铰辗、刺割等危险因素,以及可能的对供应商的要求。3.权责

3.1由安全主任会同各部门安全负责人定期对危险因素进行评估,并针对性地制定预防整改措施;3.2各部门相关人员给予协助、配合； 3.3相关部门负责落实预防整改措施；

3.4安全主任对各项预防整改措施的落实情况实施监督、检查,并评核其有效性;3.5社会责任委员会进行稽查，并对不符项提出整改要求。4．程序

4．1成立鉴别与评估小组

4.1.1安全卫生风险的鉴别与评估由社会责任及安全卫生管理代理人负责。

4.1.2成立由社委会、该作业或活动的部门主管、直接参加人或代表组成的安全卫生风险鉴别与评估小组。

4.1.3小组成员需对该作业或活动有深入的认识或经验，以及具备对风险和作业有一定的分析能力。

4.1.4对具重大风险和影响者，如公司内部缺乏合适的分析评估人员时，需聘请或咨询外部有关专业人士。

4．2确定鉴别与评估风险的准则

4.2.1根据公司生产经营实际情况，确定适宜的鉴别与评估风险的准则。

4.2.2安全卫生风险不仅针对人员健康伤害，也包括造成生产、财产损失及环境冲击。4.2.3在鉴别与评估安全卫生风险的过程中，须考量下列各相关项：

a.化学性危害，包括吸入、皮肤吸收、误食或错误注射有毒害之烟雾、蒸气、液体、粘液等。

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b.物理及机械性危害包括噪声、振动、辐射、温度、压力、雷射、微波、紫外线、坠落、撞击、机具切割、夹、卷等。

c.生物性危害，包括病毒、细菌、原生虫、昆虫等。

d.人体工学性危害，包括疲劳、作息周期的影响、超时工作的负荷、单调重复性的工作、在固定的速率中工作、精神性和其他的压力。

4.2.4在执行鉴别与评估安全卫生风险时，必须考虑下列事项所导致的不利情况： a.正常操作条件。

b.异常操作条件，包括停、开车的情形。c.突发事件、意外事件以及潜在的紧急状况。d.过去、现在以及规划的活动。4．3先期安全卫生审查

4.3.1审查的目的，在于涵盖所有的安全卫生风险，了解公司安全卫生状况，以做为建立安全卫生管理系统的基础，同时提供明确的数据与结果，作为日后持续改善安全卫生绩效的基准。

4.3.2审查必须涵盖五类关键课题： a.法令规章之要求事项。b.重大安全卫生风险之鉴别。

c.所有现行社会责任及安全卫生管理措施与程序之检视。d.以往突发事件调查结果回馈之评估。e.利害相关者（员工、工会等）之观点。4．4鉴别与评估的方法

4.4.1按照“物（不安全状态）—人（不安全行为）—环境—管理”进行分类，采用查核表、访谈、直接的检查与量测、以往的稽核结果、危害与可操作分析、假设状况分析、失误模式与影响分析等方法来进行分析与审查。识别生产过程中存在或潜在的危险因素,包括危险设备、危险物质和危险工种;4.4.2 将存在危险因素的工作分成若干顺序的步骤,并对每个步骤进行安全分析, 识别出每一个工作步骤的危险源、危险部位、起因物和致害物;4.4.3对这些潜在危险可能造成人员受伤、财产受损和生产延误的风险程度进行深入的分析、评估;通过审查，对各类作业或活动进行筛选和分类，对鉴别出的风险予以登录，并列出重点和优先次序。

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4.4.4 根据公司阶段性政策、作业或活动特性、成本/效益分析和技术面的取舍，对具安全卫生风险（尤其是具显著风险者）的作业或活动采取相应的措施（包括技术和管理两个方面），以控制或降低其风险,制定针对性的预防整改措施;4.4.5找出受到或可能受到危险因素伤害的人员,对这些人员进行相关培训,以提高他们的安全意识和操作技能,并提供适当的个人防护用品;相关部门按照整改预防措施认真落实整改,以消除、减少和限制潜在的危害。

4.4.6注重对相关资讯、文献和案例的搜集、整理和分析，为后续设计、改造、控制及鉴别与评估安全卫生风险提供借鉴与指引。

4．4.5.1对已经鉴别与评估出的具重大安全卫生风险（高于某一特定程度，可能造成人员伤害、生产停顿、超过一定金额的财产损失或对环境产生重大危害）的作业或活动，每半年重新评估一次；如在日常运作或检查中发现风险有增加的趋势，则应适时进行重新评估，并采取相应措施。

4．5 鉴别评估的频率

4.5.1引入新的具危害性的作业或活动，或者作业或活动重要构成要素发生变更，有关责任人应及时将情况报社委会，由社委会组织鉴别与评估小组适时进行风险鉴别与评估，并根据评估结果采取相应措施。4.5.2每年对中度及以上风险重新鉴别与评估一次。

4.5.3根据重新鉴别与评估结果，维持对重大安全卫生风险登录表之更新。4．6 安全委员会负责本程序的制订、审查和修订。

第五篇：妇科手术后常见并发症及预防措施

妇科手术后常见并发症及预防措施

一、心血管并发症

1.出血与休克

预防措施：术中仔细操作，严密止血，提高手术操作能力，术后严密观察面色变化，测脉搏、血压，注意尿量，切口渗血以无菌敷料加压包扎，多可止血，如为内出血，量不多，患者情况好可给予止血药物及补充血容量；如出血多，出现低血容量休克，应积极抢救休克维持液体及电解质平衡，纠正心功能和呼吸功能不良，维持生命所必须的诸器官灌注及避免肾上腺皮质功能衰竭，同时应立即剖腹探查制止出血。

2.心肌缺血性疾病

预防措施：严密观察生命体征、血容量、输液种类和尿量，应及时给养氧、利尿、矫正液体平衡，请心内科会诊。

3.心律失常

预防措施：术后严密观察，维持电解质、体液平衡，预防心肌缺血、肺栓塞，注意药物影响，必要时运用抗心律失常药物和臵入临时起搏器。

4.心脏骤停

预防措施：术前积极处理心肺合并症，对有心肌梗死危险的患者应用多功能检测仪，术中维持充足的供氧，严密监测血压，预防血压下降，一旦血压下降立即处理，如出现心脏骤停，应立即进行气管插管加压供氧、胸外心脏按压，必要时电击复律。

5.血栓性静脉炎

预防措施：术前尽可能去除导致高凝原因，如肥胖、避孕药物、激素替代药物等，术中避免静脉长时间受压，术后鼓励患者多活动肢体，尽尽早下床活动，如血栓形成，需卧床、抬高患肢、改善经脉回流，运用抗凝药物，预防肺栓塞发生，必要时需请外科取栓。

6.肺栓塞

预防措施：脓毒血症、肥胖、恶性肿瘤、既往肺栓塞史记深部 静脉血栓史史诱发因素。术前积极处理，术后严密监护、纠正酸碱失衡及休克，立即用肝素治疗，必要时心肺复苏，纠正动脉低氧血症及相关低血压，此外还应防止血栓播散或复发性血栓形成。

二、肺部并发症

1.肺炎

预防措施：术前有吸烟嗜好者，应劝其戒烟；有呼吸道感染者，手术应在感染治愈后进行；术前、术中及术后应注意保暖，预防患者感冒；对行吸入麻醉的患者，术后应取平卧位，未清醒者，头应偏向一侧，派专人护理直至清醒，应随时擦去口腔分泌物或呕吐物，防止呕吐物吸入肺内引起吸入性肺炎，患者清醒后应鼓励患者勤翻身、深呼吸，在床上活动或下床活动，咳嗽、咳痰时按住伤口减轻疼痛，可给祛痰药及雾化吸入，必要时吸痰器细谈。

2.吸入性肺炎

预防措施：针对误吸伴发因素进行，术前4小时必须禁饮食，或推迟手术时间。静脉给胃复安10mg，可使胃排空加速。

3.肺不张

预防措施：早下床活动，练习深呼吸，有诱发、高危因素者于术前积极处理；呼吸道感染者控制后再手术；术后控制疼痛。

4.肺水肿

预防措施：避免输液过快、过多导致急性左心衰。患者取半坐位，快速静脉给予洋地黄制剂或氨茶碱，肌肉注射吗啡或哌替啶，给强力利尿剂，注意水电解质平衡。

5.成人呼吸窘迫综合征

预防措施：避免导致肺功能障碍因素，如胃内容物吸入、大量输液或休克、羊水栓塞、败血症及凝血功能障碍等，针对低氧血症、纠正酸碱失衡、去除诱发因素等进行支持疗法。

6.肺血栓

预防措施：详见心血管并发症部分。

三、泌尿道并发症 1．少尿和无尿

预防措施：术前禁食禁饮需注意水电解质平衡，检查引流管是否通畅，排除尿潴留，及时补充血容量，纠正电解质紊乱，必要时在补足液体后给予呋塞米，仍无尿者，则考虑行膀胱镜检查逆行输尿管导管插入，判断有无梗阻或行静脉尿路造影。

2.尿潴留

预防措施：术中注意操作，尽量减少膀胱神经损害，术后可行潮式膀胱引流，待膀胱麻痹恢复后再去除膀胱内导尿管，外阴、阴道手术后待水肿减轻、疼痛好转后再去除尿管，广泛性子宫切除术患者术后延长导尿时间，待膀胱功能恢复后再去除尿管，膀胱膨出张力性行膀胱颈悬吊术者，因注意手术操作。术后膀胱冲洗，必要时抗生素治疗尿路感染、口服溴吡斯的明、针灸等辅助治疗。

3.泌尿系感染

预防措施：导尿时严格无菌操作；选择粗细适宜尿管，避免尿道、膀胱粘膜损伤，术后做好尿管护理，每日清洁尿道口，每日更换接管及引流袋，鼓励患者多饮水。

四、胃肠道并发症

1.麻痹性肠梗阻

预防措施：打开腹腔后即应保护好肠管；注意电解质平衡；术后肠蠕动恢复前除控制流质饮食外，需劝患者勤翻身，无禁忌症者尽早下床活动。

2.术后粘连性肠梗阻

预防措施：术中尽量保护肠管，术中运用防粘连药物。

3．急性胃扩张

预防措施：可插入胃管吸出胃内容物至梗阻消失。

4.便秘、粪便嵌塞和腹泻

预防措施：可相应给予灌肠、缓泄剂、手指挖出；腹泻应注意术后饮食，避免广谱抗生素导致伪膜性肠炎等。

五、其他感染性并发症 1.盆腔感染

预防措施：术前阴道上药，减少阴道细菌污染手术区域；避免术中损伤肠管、子宫穿孔。污染手术术后预防性使用抗生素。

2.腹壁切口感染

预防措施：术中及术后严格无菌操作，控制血糖、尽量避免使用影响切口愈合的药物，术后及时换药、观察切口情况，换药时注意彻底清除切口内感染线头，必要时进行彻底扩创引流。鼓励患者进食，增强体质。

3.切口裂开

预防措施：纠正贫血、镇咳、止吐、减轻腹胀，加强营养支持治疗，必要时二期缝合。

4.切口坏死

预防措施：多见于外阴癌广泛性外阴切除术及腹股沟淋巴结清扫术，因创面大，皮下脂肪组织切除多，术后渗液影响被剥离皮肤与其下组织紧贴愈合，需加压包扎，避免感染、必要时植皮。