重点部位院感管理和预防2014

第一篇：重点部位院感管理和预防2014

重点部位医院感染的监控管理和预防

呼吸机相关性肺炎

一、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

二、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

三、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

四、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，全部由供应室集中进行灭菌或高水平消毒，每1~2天更换一次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

五、联接呼吸机的管道上的冷疑水应及时引流、倾去。

六、定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌治疗，72小时无效重复病原学检查。

七、有完整的操作与观察处置记录。

八、在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断时，主管医生应在24小时内填报院感病例报告卡，上报医院感染管理科。

九、开展呼吸机相关性肺炎的监测、分析与反馈。

血管内导管所致血行感染

一、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

二、有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围静脉导管）的

操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

三、应用透明敷料覆盖穿刺口，覆盖纱布或覆膜变湿、弄赃时，应

及时更换。

四、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。

五、定期做重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感

染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌治疗，72小时无效重复病原学检查。

六、有完整的操作与观察处置记录。

七、在符合“血管内导管所致血行感染”诊断时，主管医生应在

24小时内填报院感病例报告卡，上报医院感染管理科。

八、对导管相关血流感染进行监测、分析与反馈。

留置导尿管所致尿路感染

一、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽

早拔除。

二、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法发，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

三、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿

管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

四、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，应保持尿流不受阻断的

引流。

五、不建议为预防尿路感染使用抗生素和在尿道口使用抗菌软膏，以防止产生耐药菌株。

六、不建议冲洗导尿管和更换导尿管，也不宜频繁进行菌尿检测。

七、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

八、定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染“诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。

九、有完整的操作、观察与处置记录。

十、开展留置导尿管所致尿路感染的监测、分析与反馈。

手术部位感染

一、择期手术病人，术前住院日应少于3天，尽可能在门诊完成各项有关检查，缩短住院时间。同时在住院前积极治疗各种潜在疾病和感染，纠正各种增加切口感染危险因素。加强营养，提高机体防御能力。

二、认真做好病人术前清洁和皮肤准备。按无菌操作程序，严格进行手术区皮肤消毒和手术区保护。

三、开展围手术期预防应用抗生素。一般给予方法是手术前30分钟或麻醉同时，静脉内给予一次足量抗生素，若手术时间较长（4~6小时以上），术中可加用一次量，必要时术后可继续用药2~3天。

四、进入手术室人员应严格按规定更换鞋、衣、裤、帽、口罩。并应严格按规定方法洗手。严禁患有疖肿、湿疹、感冒、鼻咽部或肠道中带有耐药的葡萄球菌、化脓性链球菌等危险细菌进入手术室。

五、熟练手术技巧、缩短手术时间、正确放置引流等减少术后切口感染的发生。同时要严格控制手术室人员。认真收集处理污染物品，以保持术中手术室内的干燥和清洁。

六、切口缝合后应覆盖吸附能力好的敷料。敷料渗湿后应立即更换，严格执行切口护理的无菌操作。做好对切口的观察和术后引流的护理。

七、对手术部位感染进行监测、分析与反馈。

血液净化（透析）相关感染

一、严格执行血液净化（透析）的适应症，只有在必须时才能使用。

二、有血液净化（透析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

三、血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

四、严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病病原学检查，有完整的监测记录。

五、有完整的血液净化所致的相关感染应急预案与处理程序。

六、透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

七、有血液净化（透析）所致相关感染的监测、分析与反馈。

修改时间

2014年10月16日

第二篇：院感管理

医疗质量与医疗安全知识（院感管理部分）

1、何谓医院感染暴发？医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、何谓疑似医院感染暴发

是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、发生医院感染流行或爆发流行时的报告制度？

答：（1）出现医院感染流行趋势时，各病区医务人员应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应立即和细菌室联合开展流行病学调查，并立即采取针对性控制措施。并于24h内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（2）主管院长接到报告后，及时组织医务科、护理部、检验科等相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，及时抽调相关人员参与调查和控制，提供充足的物资和资金供应。

（3）经调查证实出现医院感染流行时，应于24h内上报省卫生厅和全国医院感染监控管理培训基地。

（4）当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

4、、何谓表浅手术切口感染：感染发生于术后30天内，仅限切口涉及的皮肤和皮下组织。临床诊断：表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。

5、、何谓深部手术切口感染：无植入物手术30天内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。

6、何谓器官（或腔隙）感染：无植入物手术30天内，有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官和腔隙感染。

7、清洁手术围手术期预防性抗菌药物应用的适应证？

清洁手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时考虑使用：a手术范围大、时间长、污染机会增加；b手术涉及重要脏器一旦发生感染将造成严重后果者如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；c异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；d高龄或免疫缺陷等高危人群。

8、围手术期抗菌药物给药时机的建议？

对于接受清洁手术者，在术前0.5-2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中以达到足以杀灭手术过程中入侵手术切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h或者失血量大（>1500ml）,可手术中给予第2剂抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。

9、、围手术期预防性抗菌药物用药持续多长时间？

抗菌药物临床应用指导原则建议外科预防性抗菌药物总的用药时间不超过24h，个别情况延长至48h。手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前用药1次即可。接受清洁-污染手术时预防用药时间亦为24h,必要时延长至48h。污染手术可依据患者情况酌量延长。

10、血培养指征：

患者出现寒战，体温超过38℃或低体温，怀疑血流感染时，尤其存在以下情况时，应抽血做细菌和真菌培养：医院内肺炎；留置中心静脉导管超过72h；感染性心内膜炎；骨髓炎；有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状；临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况。

11、血培养采血时机：一旦怀疑有血流感染可能。应立即采血做血培养，最好在抗菌治疗前或停用抗菌药物24h后，以寒战、发热时采集阳性率最高。

12、何谓多重耐药菌及泛耐药菌？

对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细菌简写MDR 对除多粘菌素外临床上科获得抗生素均耐药的非发酵菌简写XDR

13、MRSA是哪一种细菌的简写？治疗首选药物：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、糖肽类（万古霉素等）

14、如何判断MRSA：

金黄色葡萄球菌对苯唑西林和头孢西丁耐药即可判断

15、特殊级别抗菌素包括哪些：

第四代头孢菌素、糖肽类、碳青霉稀类、深部抗真菌药等

第三篇：院感管理

医院感染管理委员会工作制度

一、医院感染委员会在分管院长领导下开展工作，在预防医院感染中起重要作用。

二、医院感染委员会有会议制度，每年召开三次会议，研究、讨论和解决有关医院感染管理方面的问题。

三、认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规，制订和修改本院预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。

四、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划实施进行评价。

五、负责协调全院各科室医院感染监测工作，提供业务技术指导。

医院感染管理委员会会议制度

1、每年举行三次医院感染管理委员会会议，研究，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。如有特殊情况，随时召集会议。

2、每次会议要做好记录，有研究具体问题、落实措施和会后效果反馈。

3、委员会成员参加会议不得迟到和早退，要遵守会议纪律。

4、委员会应履行职责。

医院感染知识培训制度

1、医院感染管理专职人员必须取得省级以上卫生行政部门颁布的医院感染管理专业岗位培训证书，考核合格方能上岗。专职人员每3年参加一次省级以上专业知识培训，科主任每年参加培训一次。

2、各临床科室医院感染监控小组，组织本科室人员学习医院感染管理相关的法律、法规、规章制度及医院感染专业知识，掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、消毒隔离知识等，每月一次，并做好记录。

3、医务人员参加院方预防医院感染相关知识培训，每人每年不少于4学时。

4、对新分配的职工上岗前进行院内感染知识培训，内容为医院感染概念、医院感染的预防及控制措施、手卫生规范、标准预防等，每年不少于3学时。

5、对后勤人员，根据各自的分工，分别学习预防医院感染的规章制度，消毒药械的正确使用和医疗废物管理等。着重于消毒中与他们工作有关的知识。

医院感染发病率监测制度

1、医院对住院病人开展医院感染监测，监测方法为全院综合性监测和目标性监测。

2、当出现医院感染散发病例时，由经治医师向本科室医院感染监测小组负责人报告，并与24小时内填表报医院感染管理科。

3、各科室监控医生每月统计监测病例并填写《医院感染病例月报表》，上报医院感染管理科。

4、专职监控人员，定期到病房巡视，核实和收集《医院感染病例登记表》，并询问医生、护士有无院内感染病例，同时查阅住院病历，督促临床医生做有关微生物学检查，及时发现新的感染病例，对医院感染监测质量进行控制。

5、定期去微生物室查询有关细菌培养和药敏资料。

6、科室连续发生两例相同感染病例时，应及时向医院感染管理科报告，以便采取有效控制措施。

7、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，并向科室进行书面反馈。特殊情况及时汇报和反馈。

8、开展漏报率调查，漏报率应低于10%。

9、定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其结果进行评价及提出改进措施。

医院感染爆发的报告制度

一、医院内部报告系统

1、临床科室在短时间内发现3例以上临床症候群相似，或者怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例时，应立即电话和书面报告医院感染管理科。

2、检验科发现某病区有同种菌感染达3例者，电话通知医院感染管理科。

3、消毒供应室或手术室短期内发现2例使用消毒或灭菌器械的患者，发生与该器械相关的感染，应立即电话和书面报告医院感染管理科。

二、医院感染管理管理部门接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似爆发时，应立即向主管院长汇报。

三、经调查证实出现3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并于12小时向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

四、经确认发生10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求，于2小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

五、确认为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的规定进行报告。

医院感染暴发的工作程序

医院感染管理科接到医院感染聚集性事件的报告，积极进行流行病学调查，分析可能的感染环节，并采取控制措施。基本步骤如下。

一、原则：早发现、早报告、早控制、早治疗。

二、医院感染暴发调查控制小组：在主管院长领导下开展工作，立即进行感染原因调查，及时采取控制措施。

1、采集标本，查找感染源。

院感科对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护者等进行病原学检查。

2、查找引起感染的因素，进行流行病学调查、医务科：对感染患者和周围人群进行流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征，医院感染相关危险因素，从医疗角度查找可能引起的感染源，如使病人易感性增加的医源性因素、感染途径、防护措施落实等。同时决定是否需调配医疗、医技人员及在病区继续收治病人。

护理部：从护理的角度查找可能引起的感染源，如消毒灭菌及无菌技术操作等，提出护理质量的改进措施。

设备科：各种诊疗器械运行情况。

检验科：发生医院感染暴发时，进行相关检测工作。

感染科室：收集病例资料，确定时间经过，涉及病人、暴发范围等。及时查找感染原因，协助调查，执行控制措施。

3、根据不同感染因素和传播方式，制定初步控制措施并实施。①隔离感染病人。

②加强诊疗器械消毒与灭菌。③加强洗手和无菌操作技术。④环境卫生与消毒。⑤医护人员自身防护。

⑥必要时停止某种诊疗设施、关闭病房、停止接收新病人等。⑦如疫情发生快，请有关单位协助调查，如疾病预防控制机构。

采取控制措施后，监测有无新发病例出现。如果还有新发病例出现，应该检查措施是否严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。

4、分析调查资料：对感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

5、书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下： ①暴发感染病例的概括。②暴发的起源与范围。

③临床、流行病学及实验室资料分析的结论。④感染控制和预防措施及其效果。⑤经验教训。

消毒灭菌效果监测制度

一、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测（放置化学指示卡），生物监测每周进行。

二、低温灭菌设备按要求完成相关监测。

三、使用中的消毒剂生物监测每季度1次，灭菌剂每月1次。

四、消毒剂的化学监测，根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测1次，浓度不够及时更换。

五、供应室、手术室灭菌物品每月监测1次。

六、各科室负责紫外线消毒日常监测，包括灯管每次照射时间、累积时间和消毒人签名。医院感染管理科负责每半年一次的强度监测和新灯管使用前的监测。

七、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜等）每季度监测1次，不得检出致病性微生物。

八、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、膀胱镜等）、活检钳和灭菌物品，必须每月监测，不得检出任何微生物。

九、每月对血液净化系统透析用水、透析液进行监测。

环境卫生学监测制度

一、重点部门按照环境类别每月进行空气细菌培养1次。有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

二、重点部门的物体表面、医务人员手细菌培养监测每季度1次。

三、以上监测结果不合格者，科室查找原因，采取措施进行整改后复查，原始资料保存。

四、母婴同室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手，不得检出沙门氏菌。

消毒灭菌与隔离工作制度

一、工作人员上岗时应衣帽整洁，严禁留长指甲，戴戒指；严禁穿工作衣进食堂、厕所或离院外出。

二、严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

三、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。首选物理灭菌方法。

四、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌；其中被朊毒体和气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒灭菌。

五、严格施行“标准预防”的原则，凡接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及破损的粘膜时，必须采取防护措施，同时强调医务人员和病人的双向防护。

六、在实施“标准预防”的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

七、医务人员严格执行手卫生制度，认真洗手或手消毒。

八、消毒、灭菌物品的使用必须做到一人一用一消毒或一灭菌。

九、治疗室、处置室物品摆放有序，无杂物及生活用品，所有物品清洁，无灰尘、污迹，无菌物品有标签，注明灭菌日起。

十、各种注射器一人一针一管一用。

含氯消毒液应浓度达标，每日更换。

止血带一人一用一消毒。

体温表一人一用一消毒。

服药杯每天用后消毒。

十一、连续使用的氧气湿化瓶、吸痰瓶、雾化器、每日清洗消毒，早产儿暖箱每日用清水擦拭，连续使用的暖箱每周消毒一次，用毕终末消毒，干燥保存。呼吸机螺纹管和湿化瓶每周更换消毒一次，有污染时及时更换。湿化瓶应用灭菌水，每日更换一次。

十二、地面应湿式清扫，保持清洁，有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、再洗净晾干。

十三、出院、转院病人床单位做好终末消毒处理。

医务人员手卫生制度

一、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：

1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

二、洗手或使用速干手消毒剂的指征：

1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移到清洁部位时。

2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

5、接触患者周围环境及物品后。

6、处理药物或配餐前。

三、下列情况时先洗手，然后进行卫生手消毒（即：洗手+卫生手消毒）的指征：

1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污染之后。

四、医务人员洗手方法

1、在流动水下，使双手充分淋湿。

2、取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3、认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

① 掌心相对，指尖并拢，相互揉搓。

② 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。③ 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

④ 弯曲手指使关节在另一手掌旋转揉搓，交换进行。⑤ 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

⑥ 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

五、医务人员手卫生消毒的方法

1、取适量的速干手消毒剂于掌心。

2、严格按医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

六、手卫生效果的监测

1、监测要求

手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科等部门医务人员手每季度进行手消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

2手卫生合格的判断标准

手消毒效果应达到如下相应要求：

① 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数≤10cfu/cm²。② 外科手消毒，监测的细菌菌落总数≤5 cfu/cm².七、手卫生设施

1、设置流动水洗手设施。

2、手术室、产房、重症监护病、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门配备非手触式水龙头。

3、应配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥，盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁消毒容器。

4、应配备干手物品或者设施，避免二次污染。

5、应配备速干手消毒剂。

消毒药械管理办法

一、各科室所有的消毒药械由药剂科和器械科统一集中采购，各科室不得自行购入。

二、医院感染管理委员会负责对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

三、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，检验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

一次性使用医疗用品管理办法

一、医院所有一次性使用医疗用品必须由药剂科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，药剂科需严格审查各种证件，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及《产品制造认可表》的生产企业或取得《医疗器械生产企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品，应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》及《注册登记表》。并要索取推销人员的有效证件：如身份证及厂家委托书等。各种有效证件要妥善保存，以备查验。

三、每次购置，药剂科必须进行质量验收，订货合同，发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。

四、药剂科要专人负责保管，建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上距地面≥20㎝，距墙壁≥5㎝，不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原效应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，并按规定详细记录。发现上述问题及时报告药剂科、护理部、感染管理科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、使用后的一次性无菌医疗用品，按感染性医疗废物处理，置于黄色专用污染袋送焚烧，并做好登记，禁止重复使用和回流市场。

十、感染管理科应对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理全过程进行监督检查。并定期向医院感染管理委员会汇报。

医疗废物管理制度

一、医院污染分生活废物及医疗废物。医疗废物分为：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。

二、分类收集，集中处理。生活废物与医疗废物严格区分。生活废物置黑色污染袋内送送生活垃圾点集中处理。医疗废弃物装黄色专用污染袋内送医疗废物存放处集中处理。

三、各科室使用后的一次性用物（针头卸下），放入黄色专用污染袋送焚烧；针头及锐器放入防渗漏、耐刺容器中送焚烧处理。

四、医疗废物要及时收集，3/4满时封口密闭运送，袋外必须注明科室及医疗废物的种类。

五、高危险物品（病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液）应就地进行压力蒸汽灭菌后再按感染性废物收集处理。

六、禁止个人转让、买卖医疗废物。

七、禁止在运送过程中丢失医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

八、医疗废物有专人管理，负责收集、登记、并做好消毒工作。

参与抗菌药物应用的管理制度

1、院感科负责抗菌药物使用情况收集，药剂科负责抗菌药物应用率统计，力争控制在50%以下。

2、药剂科负责全院抗菌药物的应用管理，定期总结分析，并向临床医护人员提供抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供依据。

3、检验科室定期公布主要致病菌及药敏试验结果。

4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏实验结果，严禁掌握适应症，合理选用药物；护士应根据抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，并观察病人用后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

急诊室医院感染管理制度

一、急诊科自成体系，设单独出入口和隔离诊室。

二、建立预检分诊制度，发现传染病人及疑似传染病人，到指定隔离诊室诊治并及时消毒。传染病人或疑似传染病人，有去向登记，确诊的传染病人要及时转出。

三、各诊室有流动水洗手设备或备有速干手消毒剂。

四、建立健全日常清洁、消毒制度。

1、各诊室地面每日湿式清扫、拖地两次，诊椅、诊桌等每日湿式擦拭两次，通风换气1-2次，被血液、体液污染时用500㎎/L含氯消毒剂及时消毒处理。

2、留观室地面每日湿式清扫、拖地两次病人小桌每日湿式擦拭一次，被血液、体液污染时用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒。

3、抹布做到一桌一布一用一消毒（250㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟）。

五、急诊抢救器材应在消毒灭有效期内使用，一人一用一消毒或灭菌。

六、医务人员采取标准预防，有针对传染病途径的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。

七、急诊处置室严格按照医院感染管理制度执行。观察室参照病房医院感染管理制度执行。

八、急诊抢救室及平车、轮椅、诊查床等每日定时清洁，被血液、体液污染时及时用500㎎/L的含氯消毒液消毒处理。

感染性疾病科门诊医院感染管理制度

独立社区、布局合理、严密防护、认真消毒。

一、空气消毒

1、每天定时通风，保持清洁。

2、紫外线灯照射消毒每日2次，每次30分钟。高度怀疑病人就诊后随时消毒，或用循环风紫外线消毒。

二、地面消毒

用500㎎/L含氯消毒液拖地，每日两次，被血液、体液、排泄物等污染时，用1000㎎/L含氯消毒液倒于污染处作用30分钟后拖地。用过的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，再用清水清洗干净，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟悬挂晾干。

三、物体表面消毒

如桌面、门把手等，用500㎎/L含氯消毒液擦拭，每日两次。

四、医疗器械：

1、体温表：一人一用一消毒，使用后放入500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲净，干燥保存。

2、血压计、听诊器：每次使用前、后用75%酒精擦拭。

3、压舌板：一人一用一灭菌或者使用一次性压舌板。

五、医疗废物

医疗垃圾及生活垃圾全部装双层黄色专用污染袋内，3/4满时分层封扎袋口送焚烧。损伤性医疗废物应当直接放入耐穿刺、防渗漏的空器中。

六、防护用品消毒

1、防护眼镜：用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分钟，清洗干燥后备有。

2、口罩：重复使用的，用500㎎/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干燥后，高压灭菌备。

3、重复使用的布隔离衣等，使用后用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分钟，再送洗衣房清洗干燥，高压灭菌后备有。

七、医护人员严格执行一级防护要求。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、工作时应穿工作服，隔离衣、戴工作帽和医用外科口罩，必要时戴乳胶手套。

3、每接触一患者后要认真洗手，必要时进行手消毒。

感染性疾病科医院感染管理制度

一、病房每天定时通风，保持清洁。

二、病房地面：当地面无明显污染时，湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日2次，用过的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，再用清水清洗干净，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干备有。当地面有污染时，用1000㎎/L含氯消毒液倒在污染处作用30分钟后拖地。

三、床头柜、门把手、窗台及床栏等物体表面用500㎎/L含氯消毒液每天擦拭两次。抹布用后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洗干净，晾干备用。

四、餐具：个人专用。用后清洗去污，煮沸30分钟或1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，保存备用，剩余食物按医疗废物处理。

五、脸盆：个人专用，平时保持清洁，患者出院后用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，取出冲洗干净。

六、便器：个人专用，用后以1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，取出冲洗干净备有。消毒液每日更换一次。

口腔科医院感染管理制度

一、设器械清洗室、消毒室与诊疗室分开。

二、保持室内清洁，每天操作前及结束后，对治疗台面及地面进行清洁，遇有污染，及时用500㎎/L含氯消毒液立即消毒。

三、器械的消毒、血液应按“去污染——清洗——消毒或灭菌”程序进行。

四、接触病人伤口、血液或进入无菌组织的器械，如手机、车针、拔牙器械、敷料等，应一人一用一灭菌。

五、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，如口镜、探针、镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的印模托盘、漱口杯等，应一人一用一消毒。

六、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，消毒后使用。

七、进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。每位病人治疗前后必须洗手。如戴手套操作，每个病人必须更换手套并洗手。

八、每次治疗前和结束后踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。

九、医疗废物装黄色专用袋内，3/4满时封口，袋外注明科室及种类。

十、快速压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，空气每月监测，物体表面和医护人员手每季度监测。内窥镜室医院感染管理制度

一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。严格遵守有关规章制度。

二、内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，设内镜储藏柜。不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

三、清洗消毒室应当保证通风良好，其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行。

四、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。

五、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备。

1、内镜及附件

其数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前能达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

2、基本清洗消毒设备

包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施及必要的消毒、灭菌器械，50ml注射器，各种刷子、纱布、棉棒及其他消耗品。

3、清洗消毒剂

多酶洗液，适用于内镜的消毒剂（如2%戊二醛）、75%的乙醇。

六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：

1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

2、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

3、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

4、内镜及附件用后应当立即清洗，消毒或者灭菌。

5、内镜的清洗与消毒按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行，主要步骤为：水洗、酶洗、清洗、消毒或灭菌、冲洗和干燥。

6、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。

7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

七、内镜附件的消毒与灭菌方法及要点概括：

1、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可以环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。

2、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

八、每日诊疗工作结束，必须对工作环境、物品、设备进行清洁消毒。

1、用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

2、对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酰洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：

①吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用。

②清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

九、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

十、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

普通病房的医院感染管理制度

一、遵守医院感染管理的各项规章制度。

二、在感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的医院感染因素及时采取有效控制措施。

三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

五、病人床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

六、病床应湿式清扫，一床一套（巾）,床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转院、或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、较强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十一、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，每日消毒。

十二、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医疗垃圾与生活垃圾应分开装运；医疗垃圾置黄色专用污染袋内送焚烧。

治疗室、处置室、换药室、注射室医院感

染管理制度

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，治疗前后应洗手，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种药媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

五、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。小包装无菌物品如棉球、纱布等应在有效期内使用。

六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病房)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污染袋内及时收集，焚烧处理。

八、坚持每日清洁、消毒制度，并执行以下保洁监控措施：室内每日紫外线照射2次，每次30分钟，每周用95%酒精纱布擦拭灯管一次，地面每日湿式清扫一次，所有台面及门把手每日湿式擦拭一次，有污染时用500㎎/L有效率消毒液擦拭一次，每月进行一次空气细菌学监测，细菌菌落总数≤500cfu/cm³，每季度进行一次物体表面及医务人员手的监测，细菌菌落总数≤10cfu/cm²。

九、感染性废物置有明显标识的黄色塑料袋内，针头等利器置利器盒内，容量达3/4满时封扎，密闭运送焚烧。

产房医院感染管理制度

一、产房布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确，限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内设置待产房、隔离待产房、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。

二、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。

三、根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色专用塑料袋内，密闭运送，焚烧处理；房间应严格进行终末消毒处理。

四、执行以下防控措施;

1、分娩室保持清洁卫生，每日用循环风紫外线空气消毒。

2、全部物体表面（包括门、窗、桌、椅、接产台、产床、无影灯、新生儿磅秤等）每日湿式擦拭二次，地面每日湿式清扫二次，抹布、拖把使用后用500㎎/L含氯消毒液消毒30分钟，清洗悬挂晾干，被血液、体液、分泌物、排泄物污染时用1000㎎/L含氯消毒液擦拭，每周用500㎎/L含氯消毒液彻底清洗地面。

3、每月一次空气细菌学监测、每季度物体表面及医务人员手细菌监测，每季度消毒剂生物学监测。

母婴同室医院感染管理制度

一、母婴同室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5—6.5㎡，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5—1㎡。

二、母婴任何一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

三、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

四、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。

五、患有皮肤化脓及其他传染病疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

六、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

七、母婴出院后，其床单位、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

八、执行以下保洁监控措施：

1、保持室内空气新鲜，每日通风换气，每次不少于30分钟，采用循环风紫外线空气消毒。

2、每日湿式清扫，坚持一床一套一用一消毒，物体表面（包括病人小桌、椅、门把手等）每日湿式擦拭，做到一桌一巾一用一消毒，地面每日湿式清扫二次。

3、每月空气细菌培养一次，平均菌落总数≤500cfu/m³。

新生儿病室医院感染管理制度

一、病房入口处应设洗手设施和更衣室，工作人员入室前要严格洗手、更衣、戴口罩、帽子。患呼吸道或其他感染性疾病者严禁入室。

二、无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不少于1米。有陪护病室应当一患一床，净使用面积不低于12平方米。

三、病室内应当配备洗手设施，每个房间至少设置一套。

四、室内保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15~30分钟，每日用空气消毒机进行空气消毒。

五、地面采用湿式清扫，用清水拖地每日2次，当受到污染时，用含氯消毒剂（500㎎/L）擦拭。

六、各种仪器表面，每日用清水擦拭一次，污染时用含氯消毒剂（500㎎/L）擦拭。

七、床、床头桌、凳子等物体表面每日用清洁的湿布擦拭2次，当受到污染时，用含氯消毒剂（500㎎/L）擦拭，病人出院后必须进行终末消毒。

八、医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

九、医务人员在接触患儿前后均应认真实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套。

十、医疗废物、生活垃圾按照规定处理。

十一、病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：

1、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

2、使用中的呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒。呼吸机螺纹管每周更换消毒一次，遇有污染时及时更换。

3、暖箱应每日清洁并更换湿化瓶，一人一用一消毒。如连续使用，应当每周消毒一次，用后终末消毒，干燥保存。

4、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人用后一消毒。如雾化吸入器、面罩、体温表等。

5、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单位进行终末消毒处理。

十二、发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离，专人护理，并采取相应消毒措施。

重症医学科医院感染管理制度

一、设置要求

1、布局合理，分医疗区、医疗辅助区、污染处理区、医务人员生活区。医疗区每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；最少配备一个单间病房。

2、配备完善的手卫生设施，如非手触式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式病床至少每2床1套。

3、感染病人和非感染病人分开安置，对特殊感染或多重耐药菌感染病人单独安置。

二、对工作人员的要求

1、工作人员进入要穿专业工作服，换鞋，患感染性疾病者不得进入。

2、严格进行无菌技术操作规程，无菌操作时，戴帽子、口罩、认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束后立即脱手套并洗手。

三、物品防控措施

1、对使用中的氧气湿化瓶、雾化器、吸痰瓶等，每日清洗消毒，湿化瓶每天更换灭菌水。用毕终末消毒，干燥保存。呼吸机螺纹管和湿化器每周更换消毒一次，有污染时及时更换。

2、加强各种监护仪器设备、呼吸管道、卫生材料及患者用品的消毒、灭菌、管理。

3、特殊感染或耐药菌感染病人的用品固定使用，单独消毒。

4、便器固定使用，每周消毒一次。

5、医疗废物、生活垃圾按规定处理。

四、加强监测及职业防护

1、注意患者各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

2、按规定进行环境卫生学监测及消毒液的监测。

3、加强医务人员职业防护教育，防护职业暴露的发生。

五、环境防控措施

1、严格探视制度，探视者应更衣、换鞋、戴帽子和口罩，与病人接触前应洗手。

2、室内保持清洁、空气新鲜，定时通风换气，每日2~3次，每天用空气消毒机进行消毒。

3、地面无污染时采用湿式清扫，清水拖地每日1~2次；当受到污染时用含氯消毒剂（500㎎/L）进行擦拭。

4、各种仪器表面，每日用清水擦拭一次，污染时根据仪器类别使用含氯消毒剂或酒精擦拭。

5、物体表面如床头桌、凳子等用清洁的湿抹布每日擦拭2次；当受到污染时，用含氯消毒剂（500㎎/L）擦拭；病人离开后进行终末消毒。

手术室医院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污区域分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

二、设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应设在无菌区入口处。每一手术间设一张手术台。

三、医务人员必须严格遵守无菌技术操作原则和手卫生规范，实施标准预防。

四、严格限制非手术人员进入。

五、进入手术室的工作人员必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋，方可进入，专用拖鞋一用一清洁一消毒。

六、手术器具及物品必须一用一灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

七、接触病人的麻醉物品一人一用一消毒，严格遵守一次性医疗医疗用品的管理规定。重复使用的物品，如呼吸机管道、面罩等应一人一用一消毒。

八、洗手刷应一用一灭菌，擦手巾一人一用一灭菌。

九、手术间应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。

十、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。手术结束后，手术间严格终末消毒。

十一、接送病人的平车每周消毒，车轮应每次清洁，车上的床单一人一换。接送隔离病人的平车应专车专用，用后应严格消毒。

十二、手术医疗废物置有标识的黄色污染袋内，特殊感染手术的医疗废物用双层黄色医疗废物袋收集，专用通道，封闭运送，焚烧处理。

十三、手术室每月进行空气、工作人员手、灭菌物品的监测，每季度进行消毒液、物体表面、管道的监测。

血液净化室感染控制的管理要求

一、血液透析室分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污染处理区。

二、保持室内空气清新，每日进行有效地空气消毒。空气细菌培养＜500cfu/m³。

三、为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。

四、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

五、新入血液透析患者要进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。

六、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

七、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。

八、透析废水应排入医院污水系统。

血液净化感染控制操作规程

一、基本设施要求

1、在血液透析治疗区设手卫生设施：非接触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备。

2、配备足够的工作人员防护设备，如手套、口罩、工作服等。

二、治疗前准备

1、对于第一次开始透析的患者或其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

2、告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。

3、建立患者档案。

三、工作人员着装及个人保护装置穿戴

1、工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室。于更衣室更换清洁工作服。

2、进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩、工作服等。

3、医务人员操作中严格遵循手卫生要求，穿戴个人防护装置。

4、处理医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

四、工作人员手卫生

1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时应脱下手套。

3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通道部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

4、在接触不同患者、清洗不同机械时应洗手或快速手消毒剂擦手并更换手套。

5、以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：脱去个人防护装备后；开始操作前或结束后；从同一患者污染部位移到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；接触被污染的物品后。

五、治疗物品运转

（一）护士按治疗需要在治疗室准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。

（二）不能用同一注射器想不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

六、透析机消毒

（一）透析机器外部消毒

1、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒及擦拭消毒。

2、如果血液污染到透析机，应立即用500mg/L的含氯消毒剂一次性布擦拭去掉血液后，再用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部、（二）机器内部消毒

1、每次透析结束时应对机器内部进行消毒，消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。

2、透析时如发生破膜、传染器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。

七、透析消耗品使用处理

1、严格执行国家食品药品监督管理局关于一次性使用物品的相关制度。

2、一次性物品用后按医疗废物要求处理。八．空气和物体表面消毒

1、保持室内空气清新，每日进行有效的空气消毒。空气细菌培养在<500cfu/m³。

2、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效地水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

九、医疗废物处理

按医疗废物的处理要求进行处理。

十、感染控制监测

（一）透析室物理表面和空气监测

每月对透析室空气，物体表面进行监测，每季度对医务人员手进行监测，保留原始记录。

（二）透析患者传染病病原微生物监测

1、对于第一次开始透析的新入患者或有其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者进一步行HBV—DNA及肝功能指示的检视的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。

2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物一次；保留原始记录并登记。

3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV—DNA和HCV—RNA定量检查。

4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝、标志物检查。

5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能的患者，如病毒检测阴性，在1~3月后重复检测病毒标志物。

（三）建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

十一、医务人员感染监测及防范

（一）工作人员应掌握和遵循血液净化室感染控制制度和规范。

（二）对血液净化中心工作人员每年进行乙肝和丙肝标志物监测，必要时进行预防接种。

（三）工作人员遇针刺伤后

1、紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。

2、填写《医务人员职业暴露登记表》，交防保科备案。

3、被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阳性者于1~3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

消毒供应室医院感染管理制度

一、严格执行卫生部（2009）《医院消毒供应中心（管理规范）、（清洗消毒及灭菌技术操作规范）、（清洗消毒及灭菌效果监测标准）》。

二、基本要求

1、周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。

2、分为辅助区域和工作区域，辅助区域包括工作人员更衣室、值班、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。

3、工作区域划分应遵循的基本原则（1）物品由污到洁，不交叉，不逆流。

（2）空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。

4、采取集中管理的方式

（1）对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

（2）内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理。

三、设备、设施

1、有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。

2、配备机械清洗消毒设备。

3、应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。

4、应配有压力蒸汽灭菌器，无菌物品装、卸载设备等。根据需要配备低温灭菌装置。

5、应配备无菌物品存放设施及运送器具等。

四、防护用品

1、应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。

2、去污区应配备洗眼装置。

五、诊疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌操作流程按照卫生部（2009）《医院消毒供应中心（清洗消毒及灭菌技术操作规范）》执行。

六、外来医疗器械由我院进行清洗、消毒、灭菌后方可使用。

七、消毒灭菌效果监测的要求与方法按照卫生部（2009）《医院消毒供应中心（清洗消毒及灭菌效果监测标准）》执行。

八、每日按时做好个区域的环境及表面的清洁消毒。

检验科医院感染管理制度

一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。

二、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前、后洗手或手消毒。

三、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时分类收集，不得随意丢弃。

四、各种器具应及时清洗、消毒；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

五、检验人员结束操作后应及时洗手、手消毒。

六、保持室内清洁卫生。每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。

七、医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，就地灭菌处理，再装黄色污物袋内送焚烧。

输血科医院感染管理制度

一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

二、管理要求

1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

2、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面及地面应用含氯消毒剂处理

3、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

4、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，每周清洁和消毒，防止污染。冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长。

5、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，每年检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

6、使用后的一次性医疗用品（注射器、输血器、血袋等）、废血及被血液污染的敷料、棉球、棉签等，及时分类收集，密闭焚烧。

洗衣房医院感染管理制度

一、洗衣房要严格区分清洁区和污染区，物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。

二、指定地点收集污物，避免在病房清点、专车专线运输，运送车辆洁污分开，每日清洁消毒。

三、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗，被血液、体液污染的衣物应单独清洗，先消毒后清洗，消毒采用含氯消毒剂（500mg/L），消毒时间不少于30分钟，洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物密封运输，先消毒后清洗。

四、清洗被服专区存放。

五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

六、工作人员做好个人防护，接触污物后认真洗手。

多重耐药菌感染预防控制措施

1、单间隔离或同种病原菌同室隔离。病室外和病历板设隔离标识，门口备口罩、帽子、鞋套、手消毒液等，必要时备隔离衣。

2、严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后，对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手消毒。

3、医务人员在实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口，溃烂面、黏膜、学血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时穿隔离衣。完成操作后，及时脱取手套和隔离衣。近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜。

4、医务人员严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

5、加强诊疗环境的卫生管理，医疗仪器设备如血压计、听诊器、呼吸机等固定使用，用后应清洁、消毒或灭菌。病室物体表面，每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

6、病人更换的床单、被罩等装入双层医疗废物袋内，袋外注明隔离标示，封闭运送洗衣房消毒后单独清洗处理。

7、病室限制人员出入。

8、医疗废物气按规定进行收集处理。

9、做好床单位终末消毒处理。

10、临床症状好转或治愈，细菌培养阴性即可解除隔离。

呼吸机相关性肺炎预防控制措施

一、如无禁忌症，应将床头抬高30-45°。

二、常规口腔护理每日两次。

三、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

四、严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。

五、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前后，医务人员必须遵循手卫生规范。

六、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应更换；湿化液应用灭菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。

七、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。

八、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：

1、呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次。

2、呼吸机螺纹管、雾化器等，用含氯消毒剂浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。

呼吸系统的医院感染控制措施

一、加强病房管理，保证室内空气新鲜。每日湿式清扫，自然通风两次。

二、晨间护理和更换床单时要控制尘埃飞扬，避免在走廊和病房清点换下的床上用品，以减少空气污染。

三、医务人员在进行呼吸道治疗和护理时，要严格执行无菌技术操作规范和消毒隔离，认真做好个人防护。

四、做好呼吸道治疗用物的清洁、消毒和灭菌。

五、做好呼吸道感染病人及病原携带者的隔离工作。

六、加强病人口腔护理、促进呼吸道分泌物的排出（体位引流、叩击背部、深呼吸等），进行鼻饲、胃肠减压、吸痰等操作时，要防止异物进入呼吸道。

七、合理使用抗生素，尽可能在微生物监测和药敏试验结果指导下使用药物。

八、加强营养，鼓励病人进食，增强抵抗力，提高病人自身的抗感染能力。

手术部位感染预防控制措施

一、手术前患者的准备

1、尽量缩短患者的准备

2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，必须备皮时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

4、对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。

二、手术工作人员的准备

1、进行手术室前应修剪指甲，除去手部饰品，不可涂指甲油。

2、正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手。

3、患者明显皮肤感染或感冒等呼吸道疾病的工作人员，在未治愈前不应进行手术操作。

三、手术中的预防控制措施

1、需用抗菌药物预防感染者，必须术前半小时开始静脉点滴，如果手术时间超过3小时，术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

2、正确消毒手术部位的皮肤。

3、尽量采取加温措施，保持病人正常体温。

4、减少手术室内空气中尘埃粒子，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈。

5、需引流的切口，首选密闭式负压引流。

6、手术过程中手套意外破损应立即更换。

四、手术后的预防控制措施

1、换药时，应当进行手卫生，严格遵守无菌技术操作原则。

2、换药应遵循“先清洁切口、污染切口、最后感染切口”的次序。

3、定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物应当及时进行微生物培养。

导尿管相关尿路感染预防控制措施

一、置管前

1、严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。

2、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

3、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿道感染。

4、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

二、置管时

1、严格执行手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套。

2、严格执行无菌技术操作原则，动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。

3、正确铺无菌巾，避免尿道口污染，保持最大的无菌屏障。

4、充分消毒尿道口，防止污染。

男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转，擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

三、置管后

1、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，集尿袋低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

2、保持尿液引流系统密闭和通畅，搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

3、应当使用个人专用的收集容器及时清空尿袋中的尿液，清空尿液时，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

4、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应消毒导尿管，然后使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

5、保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

6、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿管装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管，集尿袋每周更换一次。

7、每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。

8、医务人员在维护导尿管时，严格执行手卫生。

导管相关血流感染预防控制措施

一、置管时预防控制措施

1、置管时应遵循最大限度的无菌屏障要求，置管部位应铺大无菌单。操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣。

2、认真执行手消毒程序，戴无菌手套。

3、插管过程中严格遵循无菌操作技术。

4、使用的医疗器械必须达到无菌水平。

5、选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。

6、患疖肿、湿疹等皮肤病或感冒等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。

二、置管后的预防控制措施

1、用无菌透明敷料专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖刺点。

2、每日观察穿刺点周围皮肤有无红肿、硬结、分泌物等，导管脱出后不得自行送入。

3、定期更换穿刺点覆盖的敷料，每换间隔时间：无菌纱布为1次2天，专用贴膜可至1-2次/周，但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。

4、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套。但不能以手套代替洗手。

5、在给患者进行擦身时，应当注意不要把导管浸湿。

6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置观后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

7、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，将导管尖端剪下送细菌培养，但不要为预防感染而定期更换导管。

非结核分枝杆菌的医院感染控制措施

非结核分枝杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的患者发生感染。因此应采取以下措施加强防控。

一、加强重点部门的医院感染控制。

加强对供应室、手术室、ICU、血液透析室、内窥镜室、新生儿室、治疗室等医院感染重点部门的管理力度，健全制度，细化工作规范，确保医疗安全。

二、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌。

1、进入人体的组织和无菌器官的医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。

2、对耐高温、耐湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌。尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。

3、使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家相关规定。

4、一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。

三、规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。

1、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。

2、各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。

3、使用液体化学消毒剂，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中液体化学消毒剂的浓度监测。

四、严格执行无菌技术操作规程

医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因行为不规范导致患者发生感染。

五、加强医院感染监测工作。

加强重点部门（ICU、手术室、供应室、血液透析室、新生儿室、内镜室等），重点部门（外科手术部位、气管切开及使用呼吸机等）医院感染监测工作，及时发现，早期诊断感染病例。特别是发生集聚性、难治性手术部位感染时，应当及时进行病原学检测及抗菌药敏感性、耐药的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物。

六、加强对医务人员的培训

加强对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训，强化防控意识，加大消毒灭菌、无菌技术、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。

第四篇：院感管理岗位职责

感染管理人员岗位工作职责

1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全社区卫生服务中心感染控制规划、工作计划，组织制定社区卫生服务中心及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

2、负责全社区卫生服务中心各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期中心环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4、对社区卫生服务中心发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

5、参与抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

7、定期督导检查有关消毒隔离、医疗废弃物无害化处理制度执行情况，并针对薄弱环节提出整改意见。

8、督导医护人员落实着装标准规范，做好职业卫生防护。严格遵守无菌操作和各项诊疗规范要求，提高医疗质量，保证医疗安全。

9、督导检查中心(站)的室内外环境清洁，布局合理和各科室医院感染管理质量标准和落实。

第五篇：医院院感管理

1、医院感染管理制度

一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及福建省医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。

四、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。

五、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

六、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

七、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

八、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

2、医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该的培训计划。

二、职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；

四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

3、医院感染病例监测、报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写网络直接系统。

九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

4、洗手制度

一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：

（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂（如：“杰雪”消毒液）消毒双手来代替洗手。

五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：

（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

5、门诊、急诊消毒隔离制度

一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。

二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备“杰雪”消毒液进行手消毒。

五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。

七、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。

八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。

九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。

十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。

十三、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《XX市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。

6、注射室消毒隔离制度

一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。医务人员的手要每月监测一次，细菌总数不得超过10cfu/cm。

二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。

三、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。

四、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。

2五、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m。

六、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。

七、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

八、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

37、病房消毒隔离制度

一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。

二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。

三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。

五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。

七、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。

八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。

九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。

十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。

8、治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500cfu/m。

四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

五、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按《xx市人民医院医疗废物管理办法》进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。

六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐等应每日更换。

39、手术部消毒隔离制度

一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，作到洁污分开、人流物流分流的原则。

二、凡进入手术部的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。

三、严重呼吸道感染者，一律禁止入手术部，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。

四、感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。

五、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。

六、手术部洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

七、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。

八、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

九、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。

十、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。

十一、手术部清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术部应有定期清洁卫生制度。

十二、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。

十三、每月必须对手术部物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测记录。

十四、手术部工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。

十五、所有手术后的垃圾，必须按照《XX市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

10、消毒供应室消毒隔离制度

一、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

二、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

三、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

四、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。

五、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

六、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。

七、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。

八、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。

九、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。

十、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。

十一、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。

十二、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。

十三、无菌室每天空气消毒两次，每次60分钟，并有记录。

十四、供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。十五、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。

六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。

11、临床检验生化微生物科消毒隔离制度

为了加强对检验室的医院感染管理，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》以及《医疗机构临床实验室管理办法》等相关法律、法规的规定，结合我院的具体实际，特制定如下制度：

一、检验科的工作场所应分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括标本处理室、储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。

二、清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，如分区不明确，清洁区和污染区无明显界限，则按污染区处理。

三桌椅等工作台面每天开始工作前、后用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。

四、、如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。

五、、检验单发出前必须用高强度紫外线消毒车消毒处理。

六、、每天早、中、晚上班前、下班后必须用循环风紫外线空气消毒机对室内空气消毒。

七、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。

八、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，必须进行消毒处理。

九、采标本的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。

十、耐热的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗净后，用压力蒸汽121℃灭菌30分钟。不耐热的可用消毒液浸泡，再洗净，晾干。十一、一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2小时以上或过夜；对HIV检验的反应板可用6：100“84”消毒液浸泡2小时后，洗净再用。

十二、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。

十三、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。

十四、工作人员必须注意手的消毒；若手上有伤口，应戴手套接触标本。肝炎或HIV初筛实验室工作人员工作时必须戴手套、口罩、眼罩。

十五、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁。废弃标本应消毒处理后倒入厕所或化粪池。

十六、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁，每天至少处理一次。

12、营养食堂医院感染管理制度

一、营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定。

二、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设设置洗手装置。

三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。

四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。

五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。

六、凉菜间、裱花间以紫外线灯作为空气消毒装置，专间内紫外线灯应分布均匀。每天上班前后用紫外线消毒30分钟。

七、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。

八、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。

九、每月对营养食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。

13、外科换药室消毒隔离制度

一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。

二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒；每月做空气及特殊物品细菌培养一次。

四、室内禁止放其它无关物品。

五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不得进入换药室。

六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。