2017年三季度医疗质量考核分析记录

第一篇：2017年三季度医疗质量考核分析记录

2017年第三季度医疗质量考核分析记录

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。2017年以来内科把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患以及杜绝医疗事故发生当作医疗活动重中之重的任务，现将2017年二季度内科医疗质量运行情况总结如下：

一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量 2017年呼吸内分泌科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习患者安全相关制度及18条核心条款相关制度，并进行针对性的考核。各质量安全管理小组定期对科室医疗护理质量与安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。

二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

三、2016年医疗质量控制指标完成情况月份 入院人数 出院人数平均住院日 人均费用 基药 药比 抗菌药物使用率 抗菌药物使强度 微生物送检率 病床使用率 临床路径入组率

1月 242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月 194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月 225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50%

1、出入院人数及人均住院费用分析： 2、2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均费用2774.65元，较去年同期入院人数增加32人次，出院增加43人次。收治患者例数增呈长趋势。呼吸内分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，及时发现及时处理，保证医疗安全。

3、平均住院日分析：

2016年一季度呼吸内分泌科平均住院天数6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一季度平均住院天数指标呈逐渐下降趋势。我科在保证医疗安全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，2016年一季度平均住院天数指标控制良好，无一例住院超过30天患者，继续加强平均住院日监管。努力完成医院指标。

4、合理用药 数据分析：2016年一季度我科基本药物使用比例80.26%，较去年同期增加31.55%，超额完成指标29.26%；微生物送检率87.82%，超出指标28.82%，超额完成指标。门诊基药使用比例、门诊抗菌药物使用率，药比均等指标，均控制在指标范围内，呈良性运作。仍然存在一定的问题，尤其是我科抗菌药物使用超标。存在问题：一季度呼吸内分泌科住院抗菌药物使用率92.79%，较去年同期下降2.5%，但一季度抗菌药物使率仍超出医院指标指标个2.79百分点。一季度呼吸内分泌科住院抗菌药物使强度136 DDDs，较去年同期减低16.27IUD,超出医院指标6IUD。个别医师特殊用药，病程记录中无相应的用药目的分析，存在不合理用药。原因分析

呼吸内分泌科主要收治病种社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张症，抗菌药物使用主要以治疗性为主，抗菌药物使用中青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类是住院患者使用最多的3类抗菌药物,其中尤以阿莫西林克拉维酸钾使用率最高,且单独使用为主。使用超出指标。诊疗过程中个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，尤其是剂量、时间掌握不当，导致抗药物使用时间超长，使用剂量过大，抗菌药物使用强度超标。且病程记录书写不认真，未进行用药延长原因分析。

整改措施： 2016年经医院领导及药剂科相关人员讨论我科抗菌药物使用率及使用强度指标已调整，医院与科室签订2016年抗菌药物合理应用责任状，我科抗菌药物使用率为：<90%。抗菌药物使用强度：<130 DDD。2016年我科严格控制抗菌药物使用相关指标，规范抗菌药物使。努力完成2016年责任指标。加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评

第二篇：2014年三季度门诊医疗质量考核报告

2014年三季度门诊医疗质量考核报告

2014年9月17日至18日公司质控小组对我门诊部进行了为期两天的医疗质量考核，分别对医疗、护理、临床辅助科室（化验室、B超室、心电图室）、药房、药库进行了全面系统的检查并观摩了门诊举行的急救演练。通过检查发现了门诊工作中存在的一些问题并提出了相关的意见和建议，在今后的工作中我们将对考核发现的问题进行整改。具体如下：

一、进一步完善和落实查房工作，除门诊主任和医务科人员外，必须有各小组

护理组长和各科主任参加。重点检查内容：

1、医疗文书和护理文书的完善情况，（门诊处方、病历、门诊日志的登记、传染病的登记及报告记录、护理交接班记录、每月科室质量考核记录、抢救药品的消耗及领取记录、卫生宣教记录等）；

2、通过查房督促部分科室完善消毒隔离措施，彻底改变以往脏、乱、差工作环境，建立和养成良好的卫生习惯；

3、查房结束后必须对各科的工作情况和卫生状况进行详细的点评并制定相应的整改措施，由各科主任和护理组长负责落实；

4、每周查房要询问医疗、护理核心制度的落实情况，使每个医生、护士做到心中有数，能正确对待和处理医护工作中出现的问题，防止差错事故的发生。

二、对五官科考核发现的问题，门诊主任迅速做出了整改方案。

1、将五官科纳入门诊管理体系，按公司要求一视同仁进行规范化管理；严格遵守本门诊的规章制度和管理方案，服从门诊主任的调度和安排；科室上下班时间、人员请假休息由门诊主任审批。

2、医务科负责监督和管理，定期开展业务学习和培训，加强无菌操作观念，防止院内感染的发生。

3、五官科负责人要制定整改措施和具体的整改方案并上交门诊主任审批，由医务科协助落实，争取在下次公司季度考核中达标。

三、医务科必须在规定的时间内完善科室台账，台账的内容要进一步充实完善 ；做好每月质控，将质量控制和职工绩效挂钩，具体为将各科考核内容细化，按照一定的百分比进行考核打分，对低于80分以下的科室和个人给予适当的经济处罚，促使医疗质量持续改进。

四、业务学习方面：除了每周开展的科内业务学习和每月门诊举行的急救演练外，医务科将所学的重点内容以试卷的形式对各科进行月考核。

五、定期召开门诊急诊小组和门诊质量管理小组会议，做到定期沟通交流，相互学习讨论，制定出与门诊相适应的学习计划。通过反复的演练、培训结合临床实践，不断地提升急救小组人员抢救水平。

六、加强库房、药房管理，按标准保管和存放抗生素与生物制品，完善医用耗材管理。药库和药房一定要有温湿度记录表，并由专人记录保管，库房温度要保持在20℃以下。

第四季度我们将公司考核发现的问题进行列表，并制定相应的措施和考核标准，逐步整改，努力提高医疗质量。

医务科

第三篇：2017年第一季度医疗质量考核分析记录

2017年第一季度医疗质量考核分析记录

医务科于4月11日-12日，对全院临床及辅助科室进行了为期2天的医疗质量考核检查。此次检查以《医疗质量管理考核标准》为考核依据，采用查看资料及实施记录、现场抽考、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、医疗质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核，现将考核结果反馈如下：

一、基本情况分析；各科室得分情况:内科90分、药剂科90分、影像科88分、检验科92分、中医科94分、功能科88。

（一）、普遍存在的问题： 内科：

1、不能按时限要求完成入院记录及病程记录

2、主诉用诊断名称代替

3、反映医疗质量的各项记录薄记录不完善 中医科：

1、质控记录填写不全

2、上级医师查房记录不规范 心电图室：

检查登记薄填写不完整 影像科：

检查报告单科室没留存

（二）相关原因分析

1、职能部门监管力度不够

2、科主任把主要精力放在业务上，行政管理力度不够

3、年轻医师基础较差

4、法律法规知识培训力度不够，法律意识差

二、整改措施

1、医务科要加大督查监管力度

2、组织开展法律法规、职业道德、核心制度的规范培训

3、强化医务人员医疗质量管理意识

4、医务科进一步完善各项管理制度

第四篇：医疗质量考核组9月份考核分析报告

医疗质量考核组9月份考核分析报告

医疗质量考核组9月份对医疗质量与安全管理进行了检查、督导。查出医疗缺陷247项，共计扣分485.5分，加分项4项，共计61分。现将考核结果分析如下：

一、临床科室重点工作管理

1、《无菌技术操作原则》现场考核

对手术室及外科进行专项检查，发现部分人员对无菌技术操作原则掌握不全面，实际操作中不能严格遵守无菌原则，部分人员在平时换药操作过程中未严格执行。原因分析：无菌操作观念不强，无菌技术操作原则未能在工作中严格执行。整改意见：加强对无菌操作原则的学习，强化无菌操作观念并在实际工作中严格执行。加强对低年资人员，尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识。医疗质量考核组将加强检查考核。

2、输血专项检查

本月对输血相关问题进行检查，发现的问题有：输血申请单填写不规范、输血记录内容不全书写不及时、输血同意书格式不统一、输血指征掌握不严格、输血后无效果评价等问题。输血申请单是上级检查的一项内容，本月检查过程中发现有输血目的填写不全、申请填写字迹不易辨认、申请人资质错误、诊断填写不规范情况。输血记录内容的书写能体现对输血指征目的掌握，对输血过程的观察情况，对输血效果的评价也能体现输血的必要性、合理性。如果不能规范书写相关记录，将无法体现输血过程中对病情的观察、输血的效果等情况。整改意见：学习输血相关知识，严格掌握输血指征，规范输血记录内容，按时限及时完成记录。

3、临床路径管理 全院目前执行32个临床路径，根据科室上报情况，入径病历746例，入径率22.3%。比8八月份15.5%略有增加。有临床路径的科室多数能做到及时上报临床路径管理报表，但仍有部分科室不能做到及时上报。在科室临床路径管理小组会议记录方面，内容大多表现为：入径多少例，下一步争取增加入径病例等。记录的内容太过笼统，而且每月的内容大多雷同，存在会议未开，只做记录的可疑。整改意见：科室要于每月26日上午将《临床路径管理报表》以电子版的形式上报医务科，过期视为未报。科室临床路径管理小组会议是对临床路径管理病例工作的总结与改进，科室小组成员要各司其责，会议要落实到实处，内容要体现出入径例数、入径率、入径完成率、下一步改进措施等重要环节。

二、病案质量管理

为提高病历书写质量，医务科9月份对病历书写规范进行了培训学习。病历总体出错量变化不大，但严重错误有反复出现情况，如心率脉率不一致、病史前后不一致、辅检报告夹错等。原因分析：

1、部分科室的病历模板可能不够完善，粘贴后未能修改。

2、管床医生工作不到位：如出现报告单错放问题，医生未能做到及时检查报告是否单回归病历，也未能做好检查结果的记录和分析。

3、质控医师、上级医师检查不到位：病历中出现的前后矛盾、心率脉率不一致等情况，质控及上级医师质检、审签病历时未能发现。科室病人普遍较多，存在病程打印不及时、病历签字不及时问题，多数情况是病历上交前集中签字，时间紧张、内容繁多，导致不能及时发现纠正。整改意见：

1、对科室模板进行检查完善，管床医师打印前注意检查，避免粘贴、文字错误出现。

2、各种检查报告单及时回归病历，当班病程及时打印，易便于上级医师检查审签，及时修改更正错误。

3、上交病历前管床医师应注意自查，避免上交病历前工作集中，单靠质控医生检查易出现遗漏。病历质量的提高与管床医师病历书写水平、上级医师监督、质控医师检查多个环节有关，只有各个环节都做到位才能保证质量。

三、医疗质量与安全管理

1、制度管理

经过3个月的考核，部分科室仍未重视，科室医疗质量与安全管理小组人员未做更新，落实每月质量自查、季度分析方面存在应付，甚至会议未开，只写记录。科室交接班实际开展情况只体现在交班本的记录方面，一些危重、疑难病人未真正做到床旁交班，甚至于当班医师对科室病人数、危重人数等基本情况都未做到心中有数。在此重点提出，部分科室在检查时不能配合，出现“科主任不在，资料在他那里”、“那部分资料在XXX那，他做手术呢”这样的推脱现像。整改意见：每月质量自查、季度分析是提高科室医疗质量的有效手段，科室每位成员均要提高认识，尤其是科主任要起到带头组织的作用，要做好会议落实，记录详实。各科室要加强重视，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落实到实处，危重患者要做到床旁交班，值班医师要对科室的病人情况做到心中有数，杜绝出现患者病情变化时，脑子一片空白需翻阅病历查看病情。

2、技术管理

科室三基考核、业务学习全院大部分科室有相关资料，但内容不全面。有部分科室还是停留在写写、抄抄等应付性的完成任务方面，没能通过三基学习提高自身的业务水平。整改意见：科主任要加强带教，要认识到自己科室业务的提高是全科人员业务的提高；科室要充分利用远程会诊资源，逐步提高科室业务水平。在业务学习做到实处的同时，在资料方面要包含培训资料、签到、试卷、成绩等，建议科室以半年为节点做出有针对性的科室培训计划并落实。

3.医疗核心制度落实

认真执行首诊负责制，对诊治病人按照疾病收住相应科室，不得推诿、乱收治，各种记录要完整及时。会诊要目的明确，填写申请单要清楚，会诊时管床医师要陪同。不要滥用急会诊。

四、医疗夜间总值班

9月份运行了新版医疗夜间总值班制度，将近一个月的运行后，发现以下问题：

1、未能全面执行夜查房内容，扣分的内容只是停留在“签字不及时，会诊单未签名”等一些表面缺陷问题；

2、部分科室之间存在人情关系，互相照顾，应付性的完成任务；

3、私自换班、甚至让他人代查；

4、各科室扣分标准不统一。整改意见：值班人员需认真领会医疗夜查房内容为“六类病人” 的医疗核心制度落实情况及其他异常情况；统一按照医疗质量与安全考核标准扣分；严禁人情分的出现；值班人员要根据值班表安排个人工作，遇到出发、急诊手术等情况需调班时要向医务科说明。鉴于以上情况，9月份夜查房不再做绩效分数对冲。

总之，各临床医技科室重视程度逐步提高，科室绩效扣分的重点在终末病历，尤其是“夹错化验单、辅检结果未及时归档”等方面。科室管理、制度管理、技术管理、运行病历等方面科室认识到了开展工作的重要性，但还是存在应付的情况。在医疗质量考核组公示考核结果后，科室要做好相应缺陷的整改，使科室医疗质量得到不断地提高。

医疗质量考核组 2016年9月27日

第五篇：医疗质量考核组10月份考核分析报告

医疗质量考核组10月份考核分析报告

医疗质量考核组10月份对医疗质量与安全管理进行了检查、督导。查出医疗缺陷223项，共计扣分488分，加分项3项，共计30分。现将考核结果分析如下：

一、临床科室重点工作管理

1、危急值管理：本次检查主要是根据科室的危急值等级追踪运行病历的处臵情况，发现部分科室在辅检科室向临床科室发出危急值后，临床科室能够迅速做出反应并处理，但危急值记录本不能及时记录或记录项目不全，在此着重指出对于不需处理的危急值（如术后D-二聚体升高），病程记录中也要做出无需处理的原因分析。部分科室同一份病历有两次危急值，但病历中无任何处臵体现。原因分析：部分科室管理松懈，培训、考核力度不够，整改不到位，质控组亦未履行职责。少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；部分是由于他人代接电话后忘记。整改意见：危急值管理是医疗质量管理的核心制度，医疗质量考核组将加大对核心制度的监管力度，责任到人。医疗、护理、医技人员要做好处理工作，并在病历中体现。加强对低年资人员，尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识，严格杜绝此类事件发生。

2、临床路径管理

全院目前执行32个临床路径，根据科室上报情况，入径病历445例，入径率15.5%。少于9月份的22.3%。本月有1个科室未交临床路径报表，5个科室未按照新版本报送。在科室临床路径管理小组会议记录方面，内容大多表现为：入径多少例，下一步争取增加入径病例等。记录的内容太过笼统，而且每月的内容大多雷同。整改意见：科室要于每月26日上午将《临床路径管理报表》以电子版的形式上报医务科，过期视为未报。为完善上报内容，按质量管理办公室下发的新版本报送。科室临床路径管理小组会议是对临床路径管理病例工作的总结与改进，科室小组成员要各司其责，科主任、护士长、质控医师、主管医师均要参加会议并作出发言，会议要落实到实处，对于个案病例要做出分析，月分析内容要体现出入径例数、退出例数及原因、变异情况、入径率、入径完成率、下一步改进措施等重要环节。以季度、半年、全年为节点，做出临床路径开展的动态分析。

二、病案质量管理

医疗质量考核组10月份对运行病历、终末病历进行了全院检查。

1、运行病历检查发现的问题：（1）应用特殊药物，如激素、抗生素等，用药期间应告知病人和医生需要观察的情况病程记录中无体现。（2）病程中大量粘贴化验、报告结果，但对异常结果的分析、处理记录没有或极少。（3）既往史中重要的病史记录不详细，如有先心、房颤病史，本次入院情况与病史有关联，但仅仅记录了“有先心病史”，没有记录病史时间、手术情况、术后心功能、术后用药等情况。（4）现病史内容简单，主要的症状体征情况描述不具体。（5）病程记录不及时，对于危急值、输血记录等重要内容记录不及时。（6）粘贴内容错误，病程记录书写时粘贴过多，多个病程内容重复，不能根据每日实际情况书写，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一数值。（7）病历模板的内容直接粘贴，不根据具体病历修改，导致出现时间、性别错误情况。

2、终末病历质检发现的问题：（1）仍有少数姓名前后不一致、性别错误、辅检报告夹错、无出院记录等严重错误出现。（2）首页项目填写不全，如药物过敏史、手术操作未填。少数有反面未打印。（3）诊断编码错误，修改不及时。整改意见：

1、病历现病史、既往史书写应严格按照病历书写规范书写，不得缺项、漏项。

2、病程记录内容少的原因不是上级医师讲的少，而是管床医师对病人病情没有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情变化，病程内容必然会有可记得内容，而且能帮助书写者自身能力提高。

3、各临床科室应该不断完善、修改本科室模板，在使用过程中发现不健全的应及时修改，避免重复出现错误。

三、医疗质量与安全管理

1、制度管理

经过4个月的考核，部分科室仍未重视，落实每月质量自查、季度分析方面存在应付。科室医疗质量与安全管理小组未能真正的履行职责，只是安排人员书写记录，而真正的召开会议讨论没有实现；科室交接班实际开展情况只体现在交班本的记录方面，一些危重、疑难病人未真正做到床旁交班，甚至于当班医师对科室病人数、危重人数等基本情况都未做到心中有数。在此重点提出，部分科室在检查时人不能配合，医疗质量考核组对于不能及时出具相关资料的科室视为“未见到”。整改意见：每月质量自查、季度分析是提高科室医疗质量的有效手段，科室每位成员均要提高认识，尤其是科主任要起到带头组织的作用，要做好会议落实，记录详实。各科室要加强重视，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落实到实处，危重患者要做到床旁交班，值班医师要对科室的病人情况做到心中有数，杜绝出现患者病情变化时，脑子一片空白需翻阅病历查看病情。

2、技术管理

检查了科室的医师手术授权、抗生素授权，多数科室对医师的授权在资料上有所体现，部分科室的授权长期未做更新。整改意见：手术授权、抗生素授权是科室技术管理的重要组成部分，科室要根据医师的人员更替、职称变更、年资的增长等作出权限的动态管理，权限申请有计划地上报医务科，医务科会根据实际情况做好审批工作。

医疗质量考核组 2016年10月28日