医疗安全专项整顿方案

第一篇：医疗安全专项整顿方案

医疗安全专项整顿方案

为进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，认真落实市卫生计生委《市医疗安全专项整顿方案》和我县卫生计生局《县医疗安全专项整顿方案》精神，健全医疗质量控制体系和医疗安全监管体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全，认真开展医疗质量与安全管理综合整治活动。为确保活动取得实效，结合我院工作实际，制定本整顿方案。

一、活动目的

通过开展医疗质量与安全管理综合整顿活动，进一步强化广大医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风，切实保障人民群众就医安全；强化整改，消除隐患，完善重点部门、重要岗位，重要环节，重点操作医疗质量安全的监管，切实保障群众就医安全；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。

二、成立专项整顿活动领导小组

组 长：院长

副组长：副院长 成 员：各科室主任

领导小组办公室设在医务科，医务科牵头负责综合整治活动的组织及实施。

三、整队范围

医院各科室

四、整顿内容

（一）抓制度建设，促医疗安全

1.健全医疗质量安全制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度，急危重患者患者抢救制度，术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等18项医疗治疗安全核心制度。在坚持上级医师查房制度的基础上，落实行政查房制度。

2.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量安全分析、评价，查找医疗治疗安全隐患，针对问题制定并落实整改措施。

3.完善医疗纠纷防范和处理机制，制定重大医疗质量安全事件，医疗事故防范预案和处理程序。

4.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者安全目标。

（二）加强风险管理，消除安全隐患。

1.完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。

2.加强围产期安全、围手术期安全、有创操作。3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。

4.加强对药品和医疗和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处理工作。

（三）突出管理重点，保障患者安全。1.加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室、新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、产房、口腔科、血液透析科的管理，有效预防和控制院内感染。

2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，最大限度的减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器具、器械不得重复使用。

3.强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。

4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染工作，预防及控制多重耐药菌感染。

5.加强临床用药管理，保障用药安全。落实处方点评制度，做到处方书写规范，药物使用合理，与临床诊断相符。实施临床药学服务，指导临床合理用药。认真贯彻落实《药品管理法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导规则》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药安全。

（四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用安全、有效。

开展限制临床应用技术要符合相关规定，开展医疗技术临床应用评估、确保临床应用安全性、有效性和适宜性。不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。

（五）加强教育培训，营造安全文化。

围绕医疗质量与安全管理综合整治活动主题，采取多种形式广泛宣传整治活动的意义，营造人人知晓、积极参与的良好氛围，达到思想重视、排查彻底、整改有力；分级分层开展全员培训，利用院周会、医疗质量专题会、科室晨会等形式开展医疗质量与安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。同时，切实加强管理人员责任心、管理意识及管理技能培训，提高医院医疗质量与安全管理水平。

加强院内培训、全员“三基”“三严”培训。

五、保障措施

（一）严格监管责任。本次专项整顿的责任主体是医院各科室，各科室要切实做好医疗安全管理和风险防范各项工作，建立医疗安全责任追究制度。要对专项整顿做出安排部署，明确责任，责任到人，加强监管，切实做到“措施到位、责任到位、工作到位”，抓好落实。

（二）加强督导检查。各科室要围绕专项整顿的主要内容和要求，发现问题，及时整改，确保各项措施落实到位。院部将组织整顿小组，对各科室进行督导和抽查，对措施不到位、责任不落实的科室将追究责任。

（三）及时报送信息。2017年3月30日前，各科室要将专项整顿的总结电子版报医务科。

2017年3月1日

第二篇：医疗安全专项整顿方案

XXX人民医院 医疗安全专项整顿方案

按照省市安排，根据《医疗质量管理办法》和国家卫生计生委办公厅《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》，结合我院实际，制定本方案。

一、总体要求

坚持以人为本，以提高人民健康水平为核心，以持续改进医疗质量和医疗安全，提升医疗服务同质化程度为工作目标，标本兼治、重在治本，完善监管，强化整改，消除隐患，切实保障人民群众就医安全。开展医疗质量安全集中整顿要与改善医疗服务行动计划、“平安医院”创建相结合，突出重点，务求实效。一是要加强宣传教育，提高思想认识，切实增强责任意识、质量意识、安全意识；二是要明确管理职责，落实管理责任，切实形成人尽其责，层层把关的责任管理体系；三是要强化整改，消除隐患，完善重点部门、重要岗位、重要环节、重点操作医疗质量安全的监管，切实保障群众就医安全；四是要强化制度落实，进一步完善医疗质量安全监管体系，形成长效机制，常抓不懈。

二、整顿范围和活动时间

活动时间2017年2月15日至3月15日

三、主要内容

加强医疗质量安全监管，落实医疗服务安全措施；强化制 度建设，构建医疗安全与风险管理体系，突出重点部门、重点部位、重点环节和重点操作医疗安全管理；加强风险管理，消除安全隐患；严格履行监管责任，建立医疗质量安全责任追究机制，切实保障医疗质量和医疗安全。

（一）加强制度建设，确保落实到位。

1.健全医疗质量安全制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等18项医疗质量安全核心制度。

2.健全院、科两级医疗服务质量安全管理组织，加强组织领导，制定并严格落实各级人员岗位职责，落实院科主体责任。

3.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量安全分析、评价，查找医疗质量安全隐患，针对问题制定并落实整改措施。

4.完善医疗纠纷防范和处置机制，制定重大医疗质量安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。

5.建立医疗质量安全事件信息采集、记录和报告相关制度，按照规定通过网络及时、准确、完整报告医疗质量安全事件。

6.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者安全目标，鼓励自愿报告不良事件。

（二）加强风险管理，消除安全隐患。1.建立健全本机构医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。

2.加强围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。

3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。

4.加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

（三）突出管理重点，保障患者安全。

1.加强对于重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、麻醉科、口腔科及实验室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。要重点加强对针刺、小针刀等中医侵入性治疗操作，以及针灸针具、拔罐器具、药浴容器等器具消毒灭菌情况进行督导检查。

2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，做到质量控制过程有记录和可追溯，最大限度地减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。3.强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则实施防护与隔离，采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。尤其对涉及操作范围大、过程较为复杂的有创操作，以及不同个体之间可能发生血液、体液、分泌物等接触的相关临床诊疗操作，要加大管理力度，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染控制工作，预防及控制多重耐药菌感染。

5.加强临床用药管理，保障用药安全。认真贯彻落实《药品管理法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药安全。

6.医疗废物收集、转运、暂存管理规范。

（四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用安全、有效。

1.健全并落实医疗技术临床应用管理规章制度、手术分级制度。认真梳理本机构开展限制临床应用医疗技术项目，建立医疗技术管理档案，实行手术分级授权动态管理。

2.开展限制临床应用技术要符合相关规定。3.建立医疗技术临床应用评价机制，开展医疗技术临床应用评估，确保临床应用安全性、有效性和适宜性。

4.定期向卫生计生行政部门报告限制临床应用医疗技术的临床应用情况：包括诊疗病例数、死亡例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、平均费用、平均住院日、随访情况、医疗纠纷发生情况等。

5.杜绝违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术，不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。

（五）加强教育培训，营造安全文化

1.开展全员职工医疗质量安全教育，提高医务人员质量安全意识和风险防范意识。

2.建立岗前培训制度，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前培训，抓好薄弱环节。

3.强化全院、全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。

4.形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。

四、保障措施

（一）严格监管责任。医院行政科室要切实履行监管职责，指导各科室做好医疗安全管理和风险防范各项工作，建立医疗安全责任追究制度。要对专项整顿做出安排部署，制定具体方 案，明确责任，加强监管，切实做到“领导到位、措施到位、责任到位、工作到位”，抓好落实。

（二）加强督导检查。整顿集中活动月期间，院领导要围绕专项整顿的主要内容和要求，加强组织领导和督导检查，深入一线，发现问题，及时整改，确保各项措施落实到位。

2017.2.21

第三篇：医疗安全专项整顿工作方案

**医院

医疗安全专项整顿工作方案

为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，加强医疗安全管理,防范医疗安全风险,切实维护好人民群众的身体健康和生命安全,根据《广东省卫生计生委关于印发广东省加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作方案的通知》（以下简称通知），制定我院的“医疗安全专项整顿工作方案”，现将相关事项通知如下。

一、活动目的

以“提高医疗质量，加强医疗安全管理”为主题，围绕医疗服务质量与医疗安全各重点环节，通过查找、讨论、培训、考核等有效措施，强化安全和责任意识，进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、成立专项工作领导小组

组长： 组员：

三、实施步骤

（一）完善资料阶段

各部门及科室要统一思想，提高认识，明确目标，参观、学习上级医院的资料，结合我院自身的实际情况，制定相应的制度、流程。

（二）自查阶段 各部门及科室要根据《广东省卫生计生委关于印发广东省加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作方案的通知》有关要求，开展医疗安全自查活动，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。对医疗安全情况进行全面检查，特别是急诊科、手术室、药剂科、供应室、产房等重点部门。自查结束后各部门、科室书写自查报告，于3月13日（周一）统一开会讨论解决方案。

（三）集中检查阶段

针对自查中发现的问题及医疗安全工作方面存在的缺陷，我院将组织集中检查并改进完善。

三、有关要求

（一）加强组织领导。按照《医疗质量管理办法》，实行负责制，相关职能部门负责实施和督查。各科室要建立健全医疗质量和医疗安全的管理组织，做到组织、人员、责任、任务“四落实”，切实把医疗安全专项整顿活动抓紧抓好抓实。

（二）加强学习，提高认识。要通过学习牢固树立医疗安全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展医疗安全大检查，落实各级管理责任制。

（三）加强检查，督促落实。各职能部门要组织对医疗质量、医疗安全工作进行自查和整改，特别是对重点部门、关键环节进行重点检查，对自查、督查中发现的问题要立即整改。

（四）整顿方案要求：

1、医务科、护理部要有针对性地制定学习计划，组织医护人员学习医疗风险防范相关知识。

2、健全18项医疗质量安全核心制度，并在诊疗活动中严格遵守。

3、建立健全本机构医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。

4、加强围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。

5、认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。

6、加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处臵工作。

6、加大对产房、手术室、门急诊、消毒供应室及实验室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。

7、重点加强对针刺、针灸等中医侵入性治疗操作，以 及针灸针具、拔罐器具、药浴容器等器具消毒灭菌情况进行督导检查。

8、认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，做到质量控制过程有记录和可追溯，最大限度地减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

9、强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则实施防护与隔离，采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。尤其对涉及操作范围大、过程较为复杂的有创操作，以及不同个体之间可能发生血液、体液、分泌物等接触的相关临床诊疗操作，要加大管理力度，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

**

二〇一七年二月二十日

第四篇：安全专项整顿方案

宁武县建设系统 安全生产专项整治工作方案

为了全面规范房屋建筑工程和市政基础设施工程建设行为，确保城市市政公用设施运营和建筑施工安全，继续保持我县建设系统安全生产的平稳态势，根据县政府和市建设局安全生产专项整治的总体部署，制定本方案。

一、指导思想和工作目标

全面落实科学发展观，牢固树立安全发展理念，认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，加强政府对建设系统安全生产工作的领导，实行分类整治，强化建设行政主管部门的执法监督，进一步落实监管主体责任。在对房屋建筑工程、市政基础设施工程以及城市市政公用企业和建筑施工企业全面排查的基础上，掌握全县在建的房屋建筑和市政工程项目数量以及城市市政公用企业和建筑施工企业数量，根据情况进行分类整治，实现下列工作目标：

1、对违法建设的房屋建筑和市政工程项目，全面停止施工，施工单位无条件撤离现场，监理单位停止监理业务，建设单位限期完善手续，对有关责任单位和责任人依法进行处罚。对非法营运的城市市政公用企业，坚决取缔。

2、对证照、手续齐全的房屋建筑和市政工程项目和城 市市政公用企业和建筑施工企业加强监管，特别对取得建筑施工企业安全生产许可证的企业要加强动态监管。通过专项整治，进一步推动政府监管主体责任和企业安全生产主体责任的落实，完善安全生产责任体系和事故预防控制体系；健全隐患排查治理制度和事故责任追究制度；遏制重特大事故，促进全市建设系统安全生产状况的稳定好转。

二、组织领导

为了加强我县建设系统安全生产专项整治工作的组织领导，成立县建设系统安全生产专项整治领导组及办公室和建设系统专项整治检查组。

（一）县建设系统安全生产专项整治领导组

专项整治领导组负责组织制定全市建设系统专项整治的总体工作方案和有关工作制度，对全县建设系统安全生产专项整治工作进行统一领导，统一安排，统一部署。领导组每季度召开一次专题会议，研究解决专项整治中存在的突出问题，协调、指导建设系统安全生产专项整治工作。

组 长：葛明亮（县住房保障和城乡建设管理局局长）

副组长：王宇奎（县住房保障和城乡建设管理局副局长）

唐亮荣（县住房保障和城乡建设管理局副局长）吕茂荣（县住房保障和城乡建设管理局纪检组长）王俊生（县住房保障和城乡建设管理局总工程师）侯青云（县园林局局长）

成 员：彭永星（县工程质量监督站站长）

宫二青（县工程安全监督站站长）郝卫东（县城乡建设局规划股股长）弓伯豪（县供气供热管理办公室主任）刘全红（县供热管理站站长）李国华（县城乡建设局建管股股长）张永跃（县城乡建设局招标办公室主任）贾文忠（县房产管理所所长）连 鹏（县城建管理监察队队长）张永林（县节约用水办公室主任）王成岗（县城乡建设局市政办公室主任）张国俊（县城乡建设局村镇规划股股长）田春升（县建筑设计室主任）

（二）领导组办公室

领导组办公室设在工程安全监督站办公室，负责全县建设系统专项整治总体安排，跟踪了解全县专项整治的进展情况，协调解决专项整治中的有关问题；负责全县专项整治情况的收集、汇总、梳理、通报、上报等工作；汇总、收集和处理全县建设系统专项整治工作中有关举报案件。办公室下 设5个检查组，检查组负责对全县所有房屋建筑工程和市政基础设施工程以及所有建筑施工企业、市政公用企业进行全面排查，分类治理，并在媒体上进行公布。办公室主任：王宇奎（兼）

房屋建筑工程和施工企业检查组 组 长：王宇奎

成 员：彭永星 宫二青 郝卫东贾文忠 张永跃 李国华张国俊 田春升 周哲峰城市照明、排水设施安全检查组 组 长：唐亮荣

成 员：王成岗 孙俊青 城市供热供气安全检查组 组 长：王俊生

成 员：弓伯豪 刘全红 李志强弓志文 常 征

城市公雷锋设施安全检查组 组 长：侯青云

成 员：张文东 尹治忠 鲁翠梅张晓青

闫有生

白建国 崔耀珍

彭秀清

三、专项整治检查的内容和时间

排查工作从4月5日开始到6月底结束，本次专项整治将对有关企业贯彻执行国家安全生产、工程建设有关的方针政策和法律、法规的情况进行全面检查。对建筑施工企业在建筑施工活动中落实生产主体责任情况、城市市政公用企业运营过程中落实安全生产制度情况；对建筑施工企业和城市市政公用企业的安全生产状况和安全保障能力进行全面检查，对工程建设的建设单位、监理单位、勘察设计单位及其他参建单位履行安全生产责任的情况进行检查。

（一）对房屋建筑工程项目和市政基础设施工程项目检查的内容

1、工程项目是否依法取得了建筑工程施工许可证；是否办理了质量、安全监督等相关审批手续；设计、建设是否符合国家有关规定和标准。

2、建设单位是否牵头组织协调勘察单位、设计单位、监理单位、施工单位及其他有关单位共同对工程项目开展安全生产专项整治，对手续不完善的项目是否按要求停工整改，完善相关手续；对手续完善的项目，是否在编制工程概算时，确定并拨付了建设工程安全作业环境及安全施工措施所需的费用；是否牵头组织对本项目进行了全面排查摸底；是否对排查出的问题和隐患进行了监督整改，并如实记录。

3、设计单位是否按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计；是否考虑了施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见；对采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，是否在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。

4、工程监理单位是否审查了施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准；是否督促施工单位对发现存在的安全事故隐患进行了整改；情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，是否及时向有关主管部门报告。是否按照全市建设系统专项整治的总体要求，对本项目专项整治工作进行了安排部署；是否制定了建筑安全专项整治的实施方案，配齐了工作人员；是否按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。

5、施工单位项目部是否按照全市建设系统专项整治的总体要求，对本项目专项整治工作进行了安排部署；是否制定了建筑安全专项整治的实施方案，配齐了有关人员；是否依法取得相应等级的资质证，并在其资质等级许可的范围内承揽工程；是否按规定投入了保证本项目安全生产条件所需资金；是否建立了安全生产保障体系，配备了专职安全生产 管理人员；是否对施工现场进行了全面的排查，建立了台账，并对排查出的问题和隐患进行了认真整改；是否存在重大事故隐患；对重大事故隐患是否做到了整改责任人、整改期限、整改资金、监控措施和应急预案“五落实”。

（二）对建筑施工企业检查的内容

1、是否按照市建设系统专项整治的总体要求，对本单位专项整治工作进行了周密的安排部署；是否制定了建筑安全专项整治的实施方案，配齐了工作人员，建立了专项整治责任制；是否对本单位施工的工程项目进行了无一遗漏的排查摸底；是否对排查出的问题和隐患进行了认真整改。

2、企业所承建的房屋建筑工程项目和市政基础设施工程项目是否取得施工许可证、办理质量安全监督手续等相关审批手续，企业是否领取了建筑施工企业资质证、安全生产许可证等有关证照，有效期满的是否按规定办理了延期。企业所属“三类人员”和特种作业人员是否取得了相应的资格证书，各类资格证书是否合法有效，是否对从业人员进行了全员培训。总包企业是否将工程分包给没有安全生产许可证的专业承包和劳务企业。

3、是否建立健全了安全生产责任制，是否与子公司、分公司、项目部层层签订了安全生产责任书，安全生产责任是否得到了有效落实；是否建立了企业法定代表人(主要负 责人)全面负责、分管安全负责人具体负责、班子其他成员负责分管范围内安全生产工作的“一岗双责”安全生产领导责任体系；是否落实了重大隐患跟踪排查治理的部门和责任人。

4、是否贯彻落实了国家有关安全生产法律法规、国家标准、行业标准和规程，建立了各项安全生产规章制度；是否依法设立了安全生产管理机构，配置了专职安全管理人员；主要责任人是否每月主持召开了本单位建筑施工安全生产工作例会，研究解决建筑施工安全生产重大问题。

5、是否按照国家规定的标准和比例提取了建筑施工安全措施费；是否为从事危险作业的从业人员办理建筑意外伤害保险；是否建立了重大危险源监督管理制度，重大危险源是否登记建档、公示，制定了监控措施；是否根据国家有关要求，制定了符合本单位实际、具有可操作性的应急预案，并组织了演练；是否按规定如实上报生产安全事故，是否存在瞒报、谎报、或拖延不报现象。

（三）对市政公用设施管理单位检查的内容

1、检查责任单位安全生产管理的有关内容

①是否按照本次市政公用设施安全运营专项整治的总体要求进行了安排部署；是否制定了专项整治的实施方案，配齐了工作人员，建立了责任制度；是否对本单位及下属单 位进行了无一遗漏的排查摸底；是否对排查出的问题和安全隐患进行了认真整改。

②是否履行了相关的安全审批手续；是否依法取得了国家和省有关规定的有关证照，有关证照的来源是否合法；主要负责人、安全管理人员和特种作业操作人员是否取得了相应的资质或资格，各类资质或资格是否合法有效；是否按规定对从业人员进行了安全培训。

③是否建立了安全生产责任制；是否层层签订了安全生产责任书，安全生产责任是否得到了有效落实；是否建立了企业法定代表人（主要负责人）全面负责、分管安全负责人具体负责、班子其他成员负责分管范围内安全生产工作的“一岗双责”安全生产领导责任体系；是否落实了重要生产环节、重大隐患跟踪排查治理的部门和责任人。

④是否贯彻落实了国家有关安全生产法律法规、国家标准、行业标准和规程，建立了各项安全生产规章制度；是否依法设立了安全生产管理机构，配置了专（兼）职安全管理人员；主要负责人是否按时主持召开了本单位安全生产工作例会，研究解决安全生产重大问题。

⑤是否按照国家规定的标准和比例提取了安全费用；是否交纳了安全生产抵押金；是否建立了重大危险源监控责任制，重大危险源是否登记建档，制定了监控措施；是否根据 国家有关要求，制定了符合本单位实际、具有可操作性的应急预案；是否适时进行了安全应急的演练；是否按规定如实上报生产安全事故，是否存在瞒报、或拖延不报的现象。

2、检查责任单位的市政设施安全运营的有关内容

①城市燃气设施方面。第一，是否对储罐、气瓶等压力容器、管道、阀门等安全设施、设备和安全附件等进行定期检验。第二，是否存在违章压占燃气管线的问题，如存在，是否进行了拆除工作。第三，生产、净化设施是否完好，运行是否正常。第四，是否建立了完善的岗位安全管理制度。

②城市供水排水设施方面。第一，是否开展了对老旧管网的监控和改造工作。第二，是否存在排水严重不畅的路段和区域。第三，是否制定了有效的汛期排水应急预案，并保障了相应的人员、物资。第四，是否对道路上本单位产权的井采取有效管理措施。

③城市集中供热设施方面。第一，是否落实供热用煤的合同、购买资金、运输保障等。第二，是否对生产、运行设备设施开展了全面的维护。第三，是否制定落实了对设施、管网的保护措施。第四，是否能按标准和规范组织生产、运行，提供符合质量标准的供热。

④风景名胜区和城市公园方面。第一，是否对风景区和城市公园的缆车、索道等其他游乐设施按规定进行了检测。第二，是否制定了高峰期游客量控制及其他应急措施。第三，是否对道路、桥梁、水面、山体等重要设施和区域建立了完善的安全管理制度。第四，是否建立了严格的防火、防盗、卫生防疫等管理制度。第五，是否实行了对大型集会活动的审批管理。

3、检查市政公用设施用户的有关安全内容

对市政设施用户要检查以下三个方面：第一，是否采取多种方式，向用户就安全使用常识作经常性的宣传。第二，是否公布了用户报修、反馈意见的值班电话，并保证24小时畅通。第三，对用户的报修、反馈意见等处理是否及时。

四、专项整治的方式

建设系统安全生产专项整治按照“企业全面自查自整、县城乡建设行政主管部门组织全面排查整治的方式进行。

（一）企业自查自整

全县房屋建筑和市政工程项目的参建单位、建筑施工企业和市政公用设施运营单位要按照国家和省有关安全生产的法律、法规、规章、规程、行业标准和本次专项整治的内容等要求，对本单位所属企业和单位的建筑施工安全生产情况和市政公用设施安全运营情况进行全面对照检查并分类采取措施。

1、凡存在违反国家有关安全生产法律、法规进行生产 经营的非法违法行为，房屋建筑工程和市政工程项目的建设单位、监理单位、建筑施工企业和市政公用设施运营单位要立即停止违法生产经营行为，并主动向当地政府建设行政主管部门如实报告，并按整治要求提出整改措施和整改期限，明确整改责任单位和责任人；凡不如实报告的，要依法进行查处，同时追究主要负责人和相关人员的责任。

2、凡存在重大事故隐患，立即制定整改方案，做到责任人、措施、资金、时限、预案“五落实”，限期整改到位；凡不积极整改的，视同发生事故，追究主要负责人和相关人员的责任。

3、对存在重大安全隐患，但停产停运会造成重大社会影响的市政公用设施，要组织专门力量，制定专项方案，采取有效措施，开展实时监测，强化落实应急处置准备措施，并制定科学的整改方案报县级以上建设系统安全生产专项整治领导组批准实施。

4、凡证照齐全、符合安全生产运营条件的，要全面落实安全生产责任制，依照国家和省有关规定，继续完善各项安全规章制度和岗位安全操作规程，要按照安全质量标准化的要求，采用先进的安全技术，提高安全生产条件，落实安全防护措施，加强日常安全监管，确保安全生产、安全运营。

（二）建设行政主管部门组织全面排查整治 在房屋建筑和市政工程项目的参建单位以及建筑施工企业、市政运营企业自查自整的基础上，城乡建设局要组织人员对全到所有房屋建筑工程和市政基础设施工程项目(不论非法、合法，不论规模大小，不论隶属关系)和建筑施工企业、市政运营企业进行无一遗漏的排查，对查处的问题，提出整治意见，限期完成整治。

1、对未经建设行政主管部门依法批准，无任何证照擅自组织建设和施工的房屋建筑工程和市政基础设施工程，要依法进行查处。

2、对存在重大安全隐患，但停产停运会造成重大社会影响的市政公用单位和市政公用设施，列入督查整改名单，责令加强实时监控，制定落实有效的应急处置准备措施，并限期整改。

3、对证照齐全、符合安全生产条件的在建工程、市政公用单位和市政公用设施，列入正常生产运营名单，明确生产主体和监管主体，加强日常监管。

专项整治期间，要将名单在当地宁武报、县电视台、宁武新闻网进行公示，接受群众的监督。对列入依法查处名单的在建工程、市政运营企业以及市政公用设施依法逐一查处，并加强查处后的监督检查，防止死灰复燃；对责令停工整改的房屋建筑工程和市政基础设施工程和责令停运整顿 的市政公用设施，要派人盯守，确保其真正停下来，对拒不停工整改、停运整顿的，要依法追究项目责任人以及其企业主要负责人的责任；对证照齐全、正常施工的房屋建筑工程和市政基础设施工程和正常生产运营的市政公用设施，要加强日常监管。

五、工作要求

（一）加强领导，落实责任。

各乡镇、各部门要站在讲政治、讲大局的高度，切实抓好安全生产这一全县最大的政治任务，加强对建设领域安全生产工作的领导，认真组织好房屋建设工程项目和市政基础设施工程项目、建筑施工企业以及市政公用运营企业的专项整治工作。建设行政主管部门一把手是全县建筑系统安全生产专项整治工作的第一责任人，要亲自安排监督检查，把专项整治各项具体工作落实到人头上。

各建设单位、监理单位、建筑施工企业、市政公用企业要落实专项整治的主体责任，法定代表人要认真履行安全生产第一责任人的责任，要认真组织、周密安排，制定本单位及所属企业和单位专项整治工作方案，层层签订专项整治目标责任书，把专项整治工作落实到项目部、班组和每个岗位，对发现的问题和隐患要立即整改，一时难以整改的要制定措施方案和应急预案，按时整改。对于本企业周边存在重大隐 患的要及时报告当地政府和建设行政主管部门。

（二）规范检查，严格执法。

要制定严密的建设系统专项整治工作方案，建立专项整治的责任制，落实专项整治负责人和各个参与者的责任。要建立完善的专项整治工作制度和工作程序，规范专项整治检查工作。在深入基层检查之前，要组织所有参与整治检查的工作人员进行不少于一周时间的党纪政纪、法律法规和业务知识培训。通过培训，使每个工作人员进一步学习党的方针政策、党纪政纪和安全生产法律法规，提高政策水平和约束能力，进一步掌握整治检查的程序、内容、范围，做到政治上坚定，业务上过硬。

在检查期间，要严格检查程序。检查工作组要将检查结果形成书面检查反馈意见告知被检查单位，发现重大事故隐患和问题或违法行为时，要向被检查单位下达隐患整改通知书，并责令当地政府督办。按照省、市有关安全生产事前问责和事后问责相结合的要求，对于房屋建筑工程项目和市政基础设施施工项目以及市政公用设施专项整治不认真、敷衍塞责的，要提请有关部门追究相关责任人的责任。

（三）广泛宣传，完善举报机制。

要充分利用电视、报纸、网站等媒体，加大对房屋建筑工程项目和市政基础设施工程项目以及市政公用设施专项 整治工作的宣传力度，通过各种途径广泛宣传开展专项整治的重大意义。要主动邀请有关新闻媒体参与，加大舆论监督力度，对开展专项整治工作的好做法、好经验要广泛推广，对专项整治工作认真，组织得力，成效显著的单位要大张旗鼓地进行表扬；对专项整治工作认识不到位、工作不认真、整治工作走过场的单位要予以公开曝光，推动全市建设系统安全专项整治工作的深入开展。

要制定举报受理工作程序和举报奖励制度，设立举报电话，明确举报受理负责人和工作人员，24小时有人受理。要严肃举报纪律，做到有报必查，属实必奖，并做好举报人的保密工作。

县建设系统安全生产专项整治领导组办公室举报电话：0350—4722208，***。

（四）统筹安排，保障投入。

要高度重视建设系统专项整治工作，并从人力、物力、财力等方面进行统筹安排。要根据工作需要，抽调本部门有关负责人和业务骨干，并聘请专业技术人员，切实把专项整治检查工作人员配足配强。对检查工作所需车辆、电脑及其他设备要配足配齐，对所需资金要认真核算确保到位，保障此次专项整治工作顺利开展。

（五）严格要求，勤政廉洁。要加强专项整治有关工作人员的廉政教育，严格廉政纪律，健全廉政监督机制。在专项整治中，各级检查工作人员不得收受任何单位和个人的礼金、礼券和礼物等，一经发现，要严肃追究有关人员的责任。

（六）做好总结，及时上报。

县建设系统专项整治领导组要加强领导，及时掌握各检查工作组和各县市区专项整治工作的进展情况，及时总结好的经验和做法。

第五篇：医疗质量安全专项整顿自查报告

xxx医院医疗质量安全专项整顿自查报告

为进一步落实xx区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动，我院开展了医疗质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。

一、医疗质量管理

（一）加强医院三级质量管理体系建设，认真做好医疗质量和安全防范工作。

严格落实三级质量管理体系，加强科室级质量管理，注重医疗质量内涵管理，强化环节和流程管理，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。医院各级领导和科室充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。

为充分落实卫计委医疗质量安全专项整顿检查，我院及时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。及时传达卫计委医疗质量和安全专项检查精神，对医院质量管理中存在的问题及时进行汇总、分析、反馈，并有针对性的提出整改措施和解决方案；结合日常质量环节的监管，积极开展医疗夜查，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去，对发现的问题及时汇总、反馈并限期整改，确保医疗质量监控管理的无缝连接。

（二）进一步完善和修订医院规章制度，加强落实责任追究制。

医院建立医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程；细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，严格督导核心制度的落实。加强医患沟通培训，确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达100%，组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习和考核，建立医疗质量和安全不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，医院认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

根据卫计委专项检查要求，医院认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。建立了健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，严格追究责任。

（三）进一步加强教育培训教育，营造安全文化氛围。结合卫计委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大力宣传培训力度，增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理；强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。

（四）开展自查排查和专项督查，查漏补缺，防止质量安全事件发生。

医院积极开展医疗质量和安全自查工作。对医疗安全风险进行全面梳理排查，尤其是加强对于医院重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。对检查中发现的问题，切实做好整改落实，建立医疗安全风险隐患排查治理长效机制，形成医疗质量持续改进的长效机制。

1.积极开展医疗质量基础管理工作,加强日常质量环节的监管和跟踪。通过参加科室早交班、科主任查房和科室质量小组活动。通加强与与临床沟通，充分掌握临床中存在的问题并及时解决，保障了我院全面质量管理体系的有效落实和运行。同时加强病案质量管理，重视病案质量的内涵建设。通过医疗夜查、日常检查和终末归档病历检查等多种方式，确保我院病案质量。

2．增强危重症救治能力。

加强院前急救体系建设，建立绿色通道，规范流程，组织各种突发事件的应急演练。定期有计划的开展全院疑难病历讨论工作，不断提高医疗技术和我院疑难病例诊疗水平，医院急危重病抢救水平全面提升。

3．加强围手术期病人的管理。

加大对手术安全核查制度执行情况的督查力度。按照分级手术准入及手术医师分级手术资格进行管理，对于高危复杂手术患者，加强多学科之间的会诊及协作，做好重大手术的风险评估，严密跟踪术后情况，减少非计划再返手术率，保证手术安全。医务处把新手术病人和术后三天病人，尤其是危重症或合并其他严重基础疾病患者做为工作重点进行严密跟踪专项检查，积极做好重大手术的术前风险评估，加强手术安全核查制度的督查，有力地保证手术患者的生命安全。

4．积极完成医院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上报奖惩机制，鼓励科室上报不良事件，并针对不良事件组织相关科室进行分析、讨论，采取有效措施积极控制，消除医疗隐患。加强危急值管理工作，对科室危急值管理定期进行抽查，并纳入医疗夜查房内容，保证我院“危急值”报告制度有效落实。

5．抗菌药物使用和处方管理。

落实抗菌药物专项治理工作。与科室签署了2016年抗菌药物合理使用管理目标责任书。规范合理用药制度，减少药物不良反应的发生。加强抗菌药物分级使用制度的有效落实，充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用，促进我院药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。11．输血管理工作。

6．召开临床用血管理委员，对临床用血中存在的问题进行汇总分析，加强了临床用血管理。开展围手术期临床用血专题培训，加强对手术、危重病人临床用血风险评估，鼓励科室积极开展自体采血和自体血回输技术，保证临床用血病人安全。促进医院合理用血工作的提升。

二、护理质量管理

（一）完善制度，规范管理，提升风险管控能力。依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431-2013）、《护士条例》、《临床护理实践指南》2011版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全（不良）事件报告与管理》要求。2015年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。

规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。

（二）规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质。

1．建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。

2．多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2-3次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。3．建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。

（三）加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。

1．严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总和网络直报工作。

2．规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经验分享、警钟长鸣的作用。

3．加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。

（四）加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制与管理措施。

1．加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3-4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30-50人次，以保证各项护理工作落实到位。

2．在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行。

3．加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。对患者年龄≥60岁、ADL≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。

4．加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3-4科次，每年组织护理交接班观摩考评3-4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。

5．规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3-4次，以保证用药安全。

6．努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。

7．加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2-3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对能力。

8.成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。

三、医院感染管理

(一)结合实例重点剖析，提升全员医院感染风险防控意识。

结合近期浙江医科大学医院5例艾滋感染和青岛城阳医院9例乙肝院感暴发事件，召开医院感染质量重点科室会议，要求结合2个案例针对科室存在院感管理情况和风险进行排查。医院感染管理办公室分批次到重点科室如血液透析室、妇产科（含产房）、临床检验科、重症监护室、手术室等科室，对照案例进行剖析，结合自身完善科室感控预防措施，不断提高科室全员人员感控防范意识，提高执行力。

（二）对标新规范，完善医院院感制度和流程。多年来医院感染管理制度健全，有细化的操作制度与流程，有细化的医院感染监测标准作业流程，医院感染办公室根据医院感染风险评估，确立医院感染重点环节管理工作，并不断依据出台的相关法律法规进行制度修订和完善。按照2016年-2017年最新颁布的医院感染行业规范12个，重点是对新规范的学习、解读和贯彻工作，对血透中心、消毒供应中心、腔镜中心、口腔科室、重症监护病房、手术室、临床检验科、行保处保洁等开展针对性学习和督办，提升相关部门和科室医院感染管理防控意识，逐步完善医院相关重点科室和环节的医院感染预防控制规范，增强科室自我完善，自我管理、自我培训和提升的自觉意识，形成以制度和流程为核心的主动预防和控制感染的行为。

根据法律法规和行业标准，2017年院感办将完善制度有重症医学科医院感染管理与预防制度、消毒供应中心医院感染管理与预防制度、口腔科医院感染医院感染管理与预防制度、腔镜中心医院感染管理与预防制度、血液透析中心医院感染管理与预防制度、介入室医院感染管理与预防制度、医院感染暴发与管理报告制度与流程、医院病区医院感染管理与预防制度等，同时进行科室医院感染质量考核细则进行修订，做到制度明确，督查到位，奖惩分明，保证医院感染管理的高质量，确保患者安全。

（三）全面布控，查找隐患，重点排查，强化医疗安全。对感染管理自身情况、特点和质量控制中的薄弱环节，感控办多次召开质量督查人员会议，针对质控中存在问题进行重点督办。对门诊系统进行医院感染控制措施不到位、执行力差的情况进行重点督办，检查科室和专科诊室，督查内容：医务人员的防护、手卫生管理和日常落实、环境清洁和仪器设备清洁消毒、医疗废弃物处理、科室消毒隔离措施的日常落实等内容，检查3000多项次，合格率90%。

对医院感染疾病在综合监测的基础上，开展目标监测项目包括围手术期手术切口监测、Ⅰ围手术期手术切口抗菌药物应用监测和北京市院感质控中心4T+X围手术期手术切口监测、多重耐药菌监测、重症监护病房感染监测和呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系感染、血管相关性血流感染发病率监测等监测，有定季度质量分析会，做到定时分析，查找问题，不断促进的医院感染质量改进和提升。

四、其他部门

结合卫计委医疗质量专项检查内容，我院临床和医技科室也积极开展自查工作，对于工作中存在的问题及时改进，确保全院医疗质量和安全。