护理质量管理考核方案2013

第一篇：护理质量管理考核方案2013

护理质量管理考核方案

为加强护理质量管理，使护理质量保持持续改进状态，必须不断规范临床护理行为，加强护理管理，充分调动护理人员工作积极性和主观能动性，在工作中不断思考、不断探索，不断改进，加强护理风险管理，保障患者的生命安全。特制订此护理质量考核方案。

一、指导思想

继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。

二、组织机构

（一）医疗、护理质量管理委员会

（二）护理质量检查组

（三）科室质控小组

三、完善（修订）各项护理工作质量检查标准和重点部门医院感染控制对策。

（一）护士长工作质量检查标准

（二）病房管理质量检查标准

（三）护理表格书写质量检查标准

（四）产房质量管理检查标准

（五）手术室质量管理检查标准

（六）基础护理质量检查标准

（七）供应室质量检查标准

（八）医院感染控制检查标准

（九）手术室医院感染控制对策

（十）产房医院感染控制对策

四、实施范围：全体护理人员

五、具体要求与实施办法

（一）坚持三级质控，每月护理部组织质量检查，检查中发现的问题做到及时反馈，提出整改并奖惩分明。每季度进行全所质量通报，体现护理人员绩效考核的公平公正。

（二）护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检查安全工作，继续坚持护士长夜查房和节前安全检查。

科护士长要加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类不良事件不得重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。

（三）以严谨的态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即环节质量、基础质量、专科质量、终末质量，其中环节质量是重点。

（四）科护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%。

（五）科护士长带领质控小组依据护理质量考核细则，对本科室护理工作进行考核，通过工作量化考核促使护理人员观念转变，增强奉献意识，质量意识，安全意识，主动服务意识，从而促使护理质量的不断提高。

（六）加强护士的职业教育，引导护士爱岗敬业，做到语言美、2 仪表美，倡导微笑服务。开展所、科两级满意度调查，针对病人及家属的合理化建议、意见，对护理工作进行整改提高。

（七）坚持护理“三基”培训，实行所、科两级负责制，采取集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同时要重视护理技能考核，提高临床护理服务能力和技巧，减轻病人的痛苦，达到有效治疗。

（八）在各科室护士数相对固定的前提下，以需求为导向，优化护理人力资源配置，合理利用现有的人力资源实行弹性调配，排班时考虑到年龄层次、学历及职称层次上的配备。对新调入护士、新毕业护士、有思想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重点跟班，及时了解情况和解决问题。

（九）加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度，做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原则进行消毒处理。配合感控科做好卫生学监测工作，结果应达标。

（十）加强重点部门（手术室、产房、门诊）的管理，室内卫生、物品摆放要符合要求，无菌包的保存及用后清洗要达标。按规定定期检查备用药品和一次性用品，充分保障临床应用。

（十一）完成护理各项指标

1、基础护理合格率100%

2、一级护理合格率＞96%

3、急救物品完好率达100%。

4、护理文件书写合格率≥95%

5、护理人员“三基”考试合格率达100%（合格标准为80分）。

6、保证一人一针一管一用

7、常规器械消毒灭菌合格率100%。

8、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%。

9、年褥疮发生次数为0

六、评价与总结

护理部及各科室年终做好工作总结，并对护理人员做出正确评价，鼓励护理人员爱岗敬业，调动护理人员的工作积极性，进一步推动我所护理工作的发展。

护 理 部

二〇一三年三月七日

第二篇：护理质量管理方案

心胸外科护理质控方案

一、目的：检查监督护理工作，使科室内各项护理工作处于受控状态，全面提高护理质量。

二、成立质控小组

组长：邢雪梅

副组长：朱龙凤吉兰华

成员：顾晨晨李严严宁梅

三、分工

掌握质量评分标准，及时真实进行检查记录。

吉兰华：负责护理文书书写质量并定期检查记录，协助护士长重（危）病人的护理检查、对病房的安全管理。

朱龙凤：负责病区基础护理质量检查记录，协助护士长病房管理及护理服务管理。

宁梅：负责急救药品、急救设备、治疗室药柜的检查记录。

顾晨晨：负责特、一级护理质量检查记录。

李严严：负责病区健康教育、消毒隔离质量检查记录

四、职责

1、人人掌握检查标准，认真、真实进行护理质量检查。

2、每周对科室护理进行一次全面检查，发现问题及时向护士长及当事人反馈，并督促改进。

3、护理常规、技术操作、核心制度、抢救程序、业务学习每月组织学习，人人讲课。护理查房、差错事故分析会、工作会每月召开。

4、科室护理质量检查每月28号前完成，并召开护理质量分析会，制定改进方法，追踪效果评价。

5、每月对理论、操作进行考核。

6、对护理部每月进行的护理质量检查存在的问题及时进行整改。

五、护理质量监控指标

特、一级护理合格率≥85%

基础护理合格率≥90%

护理文书合格率≥90%

急救药品、器械合格率100%

护理技术操作合格率90%

护理人员“三基”合格率100%（合格标准75分）

常规器械消毒灭菌合格率100%

病人对护理工作、服务态度满意度≥95%

病人对健康教育知晓率≥70%

年褥疮发生数0

护理事故发生数0

第三篇：护理质量管理方案2017.7

护理质量与安全管理方案

一、指导思想

宗旨：保证医疗环境安全、提高护理质量，提高护理人员质量安全意识。

总体目标：达到《二级综合医院评审标准实施细则（2014版）》及《优质护理服务》。

体系：二级管理。方法：目标管理。

二、组织领导

建立二级护理管理组织下全员参与的质量管理体系，各级组织落实工作职责，实施全面护理质量管理，保证工作持续改进及护理安全。一级：医院护理质量与安全管理委员会；二级：病区护理质量与安全管理委员会。

组长： 副组长： 组 员：

三、质量管理组织工作职责

（一）护理质量与安全管理委员会

1、负责全院护理质量与安全的管理、监督、指导和持续改进。

2、制定医院护理质量工作方案、目标及达标措施。

3、修订护理质量标准及控制方法。

4、分析研究临床护理工作中存在的问题。

5、制定有关护理安全的工作程序、工作制度。

6、开展护理人员质量与安全教育。

7、进行不良事件管理。

（二）病区护理质量与安全管理 1.对病区护理质量与安全进行管理。

2.监督指导本病区护士工作，对护理常规、操作规程、服务规范、护 理核心制度落实情况有自查、分析、整改。3.对本科室护理质量进行检查、分析、整改。

4.对护理部反馈的质量问题进行讨论、分析，提出改进措施。5.本病区不良事件及差错及时组织讨论、总结，提出整改措施。6.负责本科室护理质量与安全培训。

四、质量管理组织工作制度

1.护理部年初制定本质量控制与安全管理的计划。2.各质控组分别制定本组的活动计划。3.各项活动内容于四个月全面覆盖一次。

4.每季度召开一次质量控制与安全管理分析会议。根据护理工作情况，对临床重点、突出问题进行讨论、分析，制定相应措施。

5、科室每周按护理部下发的护理质量标准对本病区护理质量进行检查至少一次，全面质控每月覆盖一次。

6、每月召开一次病区护理质量与安全分析、讨论会。

7.每月将护理部反馈问题及科室自查问题进行分析，整改并形成持续改进记录交于护理部。

五、管理目标

1、护理基础质量包括：

病房管理质量（合格率≥90%）

消毒隔离质量（合格率≥90%）

分级护理质量（合格率≥90%）护理安全质量（合格率≥90%）护理文件书写质量（合格率≥90%）护理教学质量（合格率≥90%）特殊科室质量（合格率≥90%）夜间护理质量（合格率≥90%）

2、优质护理服务质量（合格率≥90%）

3、急救药品、物品（合格率100%）

4、住院患者满意度（合格率≥90%）

5、新开展的护理工作质量（静疗小组、压疮小组的工作质量合格率≥80%）

质量与安全管理内容及目标随护理质量的持续改进会发生变化，具体见2017年工作计划。

六、质控方法及奖惩

护理部根据月计划安排及要求，结合护理工作重点进行质控。将质控结果《护理质量与安全综合成绩汇总》进行排序后反馈给病区。根据《护理质量与安全综合成绩汇总》进行奖惩：

1、当月所查质控项目未达到合格率的病区，每降低1%，扣除护理费 5元。对于三个月持续不改进的病区加倍进行处罚。

2、住院患者满意度低于合格率（合格率≥90%）的科室，每下降1%扣除奖金5元，最高扣罚不超过300元,每季度调查一次。

3、在历次检查中，出现任何问题视情节严重程度给予相关责任人和科室经济处罚；对表现突出、成绩优异的科室给予适当的奖励。

2017.8.10 护理部 修订

第四篇：重症监护室护理质量管理考核标准

2.11重症监护室护理质量管理标准

考核标准

考核内容

分值

扣分标准

责任人

扣分

扣罚

扣分扣罚原因

2.11.1科室护理管理

1.护理质量安全管理组织有工作计划，检查记录及时。每月召开护理质量分析会，对存在问题进行讨论、分析，制定整改措施。

第1、2条款项不符合扣分并扣罚50元

2.工作人员知晓相关规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程。

3.按护理人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。对护理人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。护理人员与床位比例2.5-3：1。

4.护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上。按护士长工作质量管理标准要求做好科室护理管理工作。

5.护理员、保洁员经过相关知培训考核后上岗。有定期考核与再培训、再授权管理，保证护理人员技术能力，呈持续提高状态。

2.11.2病区管理

6.科室设备设施符合重症医学科建设与管理指南的基本要求。病区布局合理、流程符合合理。

第8、10条款项不符合扣分并扣罚50元

7.护士着装符合要求，服务主动、热情，保护患者隐私。

8.探视人员严格执行探视制度。进入监护室更换衣帽、鞋，戴口罩。

9.床单位清洁、整齐。

10.病区危险物品有警示标识（氧气、电源等）。患者各种管路、药物过敏、床旁隔离、同名同姓等标识醒目、清晰、齐全。

2.11.3科室质量管理

3011、加强危重病人管理：

（1）护士掌握危重病人病情，基础护理及安全防范措施落实到位。危重患者护理记录单护士长每日审核并签字。

第11、12、13、15、16、17、18、19、20、21条款项不符合扣分并扣罚50元

（2）对危重病人护理常规、技术规范、工作流程、风险评估安全护理制度落实到位，护士长每日检查，做好危重患者的护理指导。

（3）科室使用恰当的护理质量指标实施监测，改进危重病人护理质量，有实例可查。

212、护士严格执行护理技术操作规范，执行有创护理技术操作时，做好操作前告知并签署“有创检查知情同意书”。使用约束前要向病人或家属履行知情告知。

213、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。对患者进行风险评估，预防患者跌倒、坠床发生的防范措施并落实到位，防止意外事件发生。

214、护理人员执行压疮风险评估与报告制度，工作流程，诊疗与护理规范及预防压疮的操作规范，预防压疮发生的防范措施落实到位。无非预期压疮事件发生。对入院前发生压疮，严格按照压疮登记报告制度记录并上报，采取有效控制措施并做好相关记录。

215、护理人员掌握管路滑脱风险评估与报告制度、工作规范、流程、护理规范，防范措施落实到位，预防患者非计划拔管事件发生。对管路滑脱案例有分析及改进措施。

16.严格执行交接班制度，监护室与急

诊、手术室、病房之间交接规范有记录。健全转科交接登记制度。危重患者外出检查应有医护人员护送，根据病情需要备急救用物。

217、落实安全输血规范及《护理安全输血管理制度》，遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

218、有患者腕带识别与管理制度，完善关键流程的患者识别措施，患者佩戴腕带。

219、按医嘱为病人吸氧，氧气流量与医嘱相符。静脉留置针有时间标记，留置时间符合要求,避光药物输入符合要求（由瓶到针头）。

220、护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

321、护理人员知晓“危急值”报告制度和处理流程。危急值记录内容包括患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，护士复述无误后及时向值班医生报告，记录规范、完整、准确、及时。

122、科室每月对责任制整体护理及护理计划的落实情况进行检查，有检查记录，存在问题有改进措施。

2.11.4药物物品设备管理

1323、执行《护理查对制度》，遵医嘱为病人提供正确的治疗、给药服务.（1）急救药品名称及数量固定，摆放有序，班班交接并记录。同一药品批号不一致有标识，用后及时补充。护士熟练掌握抢救药品的使用。

第23（1）（2）（3）（4）（5）24、条款项不符合扣分并扣罚50元

（2）急救药品及物品用后及时补充齐全，药品无过期变质（抢救车内药品有效期不少于一个月），班班交接，护士长每周检查并签字。护士长每周检查交接记录并签字。

（3）内服药、外用药、消毒剂、注射药分开放置，标识明确，无过期变质。高危药品单独存放，标识醒目。储备药品管理规范。

（4）高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的单独存放，标识醒目，有贮存方法的规定，贮存方法符合规定。

(5)

静脉用药现配现用，每组液体须注明配液者、配液时间、输注时间、滴数（特殊用药）、执行者，输液速度与使用要求相符。

224、急救设备、物品定点放置、专人保管、定期消毒、检查、维修、保养，随时处于备用状态，定期维护保养并记录。

225、各种备品按需领取无积压，库房备品摆放整齐有序。一次性医用耗材按使用规范与流程管理。

2.11.5专科护理

1126、护理人员经过专业培训，掌握重症医学科的基本技能要求，具备独立工作能力。护理人员熟练掌握各类仪器的性能及操作规程，并能熟练使用。

第26、27、28、29条款项不符合扣分并扣罚50元

27、责任护士对病人做到“八掌握”。

228、各种引流管护理符合要求，氧疗、气道护理及人工呼吸机使用护理落实到位，正确实施胸部物理治疗技术，无护理并发症。

429、熟练掌握各种急危重症护理抢救技术及护理要点。护理人员掌握各系统疾病重症患者的观察护理要点。

230、掌握循环系统、呼吸系统、肾功能及水电解质平衡的监测，掌握常用检验及血气分析报告。

2.11.6护理安全管理

731、护理人员知晓并掌握重点环节应急管理制度，有紧急意外情况应急预案、处理流程，联络渠道通畅，人员分工明确，全员知晓。对各类突发事件有抢救风险预案。

32.紧急意外情况的应急预案有演练，对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案，有培训、演练并体现持续改进要求全员知晓。

133、落实主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度，科室有相应记录与持续改进措施。

234、科室有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训，并进行安全警示教育。

2.11.7培训管理

335、按照《专科护理领域护士培训大纲》要求，有重症医学科护理人员培训方案和培训计划。

136、有重症医学科各级各类人员相关培训，定时进行分层培训，有计划、有培训、有考核。包括专科技能，基本操作技能、心肺复苏技能等，并记录。

137、对新入科护士有培训、有考核。

2.11.9消毒隔离

1838、落实消毒隔离相关法律、法规，医院感染预防与控制。有针对医院感染管理的规章和预防控制措施。执行消毒隔离规范，无过期药品、物品。

第38、40、41、44、45、条款项不符合扣分并扣罚50元

39、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。人流、物流进出符合规范。

140、有预防呼吸机相关肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染等相关制度及措施。

241、有消毒剂管理的相关制度，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

242、有医疗废物管理相关规定及措施。

143、加强耐药菌感染管理，制定相应的监控方案并实施。多重耐药菌医院感染控制措施落实到位。

244、护理人员正确实施标准预防，无菌物品管理符合要求。

245、对感染患者依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置单间病房进行隔离治疗。感染患者与非感染患者分室收治，特殊感染患者必须进行隔离，标识清晰，隔离措施到位。

246、具备良好的通风、采光条件；温度适宜；具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，严格执行手卫生规范。

247、按《医院感染监测规范》开展目标性监测，有持续质量改进措施。

第五篇：护理质量管理持续改进方案

护理质量管理持续改进方案

1、根据医院总体计划，结合本科室的特点及工作重点，由护士长或护理负责人及时制定本科的年护理工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。

2、护理部根据“PDCA”质量管理循环法，制定完善质控标准，每月按各科工作计划及护士长岗位责任制要求进行检查、指导，清晰知道各科护理工作实施及落实情况。

3、医院护理质量管理小组对各科护理工作每月质控一次，科室质控组及护士长对科室护理工作每周质控不少于一次。

4、护理部将每次检查结果及时汇总、反馈给各相关科室及人员，并指出每月质控中的重点问题，各科护士长根据本科存在的重点护理问题，制定整改措施(如需护理部协助解决问题，及时上报)，并组织落实。整改措施由科室备案，护理部检查。各科反馈的重点护理问题在下次质控中作为重点质控内容。如同样护理问题未及时整改，根据护士长岗位责任制评分标准进行加倍扣分，并与绩效考效挂钩，记录存档。

5、护理部对科室反映的困难，进行具体分析，并联系相关部门协助解决，处理情况记录在案，以便后续工作的跟踪及整改。

6、为了保证护理工作质量的持续改进，护士长岗位责任制考核及护理质控情况将作为护士长绩效考核、优秀护士长评选、护士长聘任的重要参考依据。

医院护理部