精细化管理在心血管内科病房的应用

第一篇：精细化管理在心血管内科病房的应用

精细化管理在心血管内科病房的应用

摘要：目的 探讨通过精细化管理提升护理质量。方法 我们从护理管理、护理质量控制、护理技术、护理服务这4个方面进行评估、制定实施措施、有效落实、护士长跟踪评价，然后进行总结分析，再制定整改措施，采取PDCA管理循环进行监控和质量管理。结果 护理质量得到不断的提高，护理不良事件的发生明显减少，患者及家属满意提高。结论 应用精细化护理管理，取得显著成效，病房管理规范了，护理质量提高了，护理不良事件减少了，护士工作热情增高了，患者及家属更加满意了。关键词：精细化管理；在病房；应用

精细化护理管理就是将精细化管理模式引用到护理管理上，不仅要突出细而且要注重精，从具体工作出发，优化程序，细化流程，统一标准，充分发挥管理对技术的导向作用，从而提高护理质量，促进护理工作科学发展。我科病房护理工作通过护理管理、护理质量控制、护理技术、护理服务这四个方面的精细化管理，实践效果显著，护患关系更加融洽，患者及家属的满意度提高，病房管理规范化，护理工作标准化、流程化，护理质量不断提升，护理不良事件减少。

1护理精细化管理方法

1.1护理管理精细化 是根据医院管理的目标、依据护理工作原则、程序和方法，对护理系统的要素和运行过程，加以指导、计划、组织、协调和控制，提高护理质量而采取的护理措施。

1.1.1人员精细化管理

1.1.1.1医护人员的管理 为了将病房工作能正常运转。首先必须将病房医、护、工各类人员进行合理的分工和排班，使各项工作紧密配合，有分工、有合作；其次是医护人员行为举止方面，严格按照院里规章制度进行，包括仪容仪表、言谈举止、劳动纪律、职业道德、行为规范、岗位职责、各项诊疗护理工作标准等管理；还要加强业务学习和培训，我们采取“相约星期五”集中培训学习与自学两种方式，晨间提问考核，做到定时检查学习效果。科室还购买了一批专科书籍供大家学习。

1.1.1.2患者的管理 对患者实行双全管理，包括全人管理及全程管理两方面，全人管理从患者的生理、心理、社会3方面进行护理；全程管理从患者入院接诊、基础护理、用药指导 饮食指导、活动指导、出院随访等6个维度进行管理，从而提高患者的生活质量。

1.1.1.3陪护及探视人员的管理 1例患者只留1名陪护，患者及陪护不准在医院吸烟、饮酒、打牌，大声喧哗，乱窜病房，不准违章用电，不损坏公物，手机调成振动状态。给住院患者提供安全舒适的就医环境。

1.1.2仪器设备精细化管理

1.1.2.1严格按照仪器设备的使用说明书进行维护及管理，对仪器设备的使用做到定期培训，使护士能够熟练的进行操作，并能够独立的解决及排除各种故障的处理能力。

1.1.2.2抢救仪器设专人管理 固定放置、每台仪器上标有责任者、序号、操作流程、注意事项说明，每周定期清洁与保养，每月进行检测仪器的运行情况，定时进行充电及放电，这样能延长蓄电池使用寿命，并做好登记，使之处于完好备用状态。

1.1.2.3抢救车的管理 做到“五定”管理，即定期消毒、定位放置、定时检查、定人管理、定数量投放物品。除此之外，我们科对抢救车的管理进行了改进。抢救药品按有效期远近使用，做到右手边取药左手边放药的使用原则。近1个月过期的药品，在抢救车药品登记本上用红色重点号标注。

1.1.3环境精细化管理 包括办公区域的管理、病房的管理、公共区域的管理。

1.1.3.1办公区域的管理 办公区域的管理落实责任人，护士长进行早晚2次/d检查。

1.1.3.2病房的管理 有值班护士、责任护士、护理员、保洁员协同管理。采用“五常管理法”、“四统一、一归位”、“六个一”定位管理。护士每班进行管理，并设每周三为科室大扫除日。五常管理法：即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。四统一、一归位：即床品统一，病房物品统一，患者服统一，清洁时间统一，输液架用后归位。六个一定位管理法：即一床、一桌、一椅、一架、一盆、一鞋定位放置。

1.1.3.3公共区域的管理 走廊地面平整干净，无水迹，无障碍物，各种警示牌放置合理、字迹清楚。

1.1.4流程精细化管理 心血管内科的工作比较繁琐、风险性高、常会遗漏一些事情，存在一些安全隐患，根据科室的工作性质制定了工作流程，如护士床头交接班流程、行股动脉穿刺介入术后观察流程、行挠动脉穿刺介入术后观察流程、多巴胺用药观察流程、可达龙用药观察流程、静脉输液观察流程等，从而使护理工作由复杂的事简单化，使简单的事规范化，使规范的事流程化。

1.1.5安全精细化管理 安全管理虽然不是护理工作的核心，但是没有安全保障就失去了一切。

1.1.5.1对存在安全风险的患者建立安全警示标识 如防跌倒，防脱管，防压疮，防坠床，小心烫伤，输液慎用糖等；对存在安全隐患的环境设施做了警示和改进：如卫生间地面铺设防滑垫，走廊放上防滑警示牌，有门槛处贴有“小心门槛”警示；病室设备带电源贴有“设备带电，禁止使用”；床尾摇手上面贴有“小心绊倒”；微波炉旁挂有防热手套；微量泵架上标有上第一个微量泵的标识；这些警示和措施有效防范了不良事件的发生。

1.1.5.2加强科室风险管理 风险项目是一种管理程序，它是对现有的或潜在的医疗风险进行评价及处理，从而减少风险事件对患者造成的经济损失及痛苦。科室提出五项风险项目如药液外渗、静脉炎、三通脱管、股动脉鞘管脱管、给药错误，并制定了预防措施及紧急处理方法，采取专人负责，专项跟踪及评价，原因分析，再进行持续质量改进，取得了显著成效。

1.2护理质量控制精细化管理 护理质量是医疗质量的重要组成部分，是医院护理管理的核心工作，医院深化精细化管理到护理工作的各个环节，不仅能提高护理质量、推动护理工作的科学发展，还能使我们形成完美的工作习惯和优良的工作作风。实施了护士日自控、互控；护理组长周自控、互控；护士长周自控及护士长每天深入病房1～2 h，检查护士的工作情况、了解患者的思想动态、听取患者及家属的意见及建议、检查科室是否存在安全隐患等，规避护理风险的发生。我科建立了完善的考评标准和细则，采取PDCA管理循环进行监控和质量管理，并将综合考核结果作为分配护士奖金的依据。还制定了护士奖励激励措施，岗位职责，落实责任到人，将工作量、工作质量、护士能级、满意度纳入护士考核评价中。现在自控成为各级护理人员的自觉行为，大大提高了护理质量和患者的满意度。

1.3护理技术精细化管理 由于我科专业技术难度大，用药复杂，病情变化快，患者情绪不稳定，心理负担重，针对此问题，对护理过程中易出现的纠纷、缺陷的环节中应用精细化管理，经过集体共同讨论重新制定、细化各项技能操作流程及标准，如低分子肝素钠皮下注射方法、快速测量血糖方法、如何正规测量血压、改进留置导尿的患者留取尿标本的方法、更正静脉采血时使用止血带的时间、改进胰岛素的注射部位等。我们对这些常见的技能操作进行精细化管理，最大限度地规避护理技术操作过程中可能出现的缺陷、差错纠纷，确保护理安全。

1.4护理服务精细化管理 精细化服务中精心是态度，精细是过程，精品是成绩。我们要从小事做起，从细节做起，让护理服务落实在小事上，落实在具体的细节中。我们科推行以下精细化护理服务：

1.4.1健康教育分时段，改变了健康教育责任护士包干制，避免了责任护士不在班时中断健康教育。上午治疗处置时做药物指导，下午核对床头卡时做饮食指导，夜班护士告知次日标本留取方法等，将健康教育穿插于工作中，使大块的教育内容分解化，方便患者掌握。

1.4.2健康教育具体化，我们准备了2 g盐勺，为糖尿病患者准备了厨房电子秤，在走廊地面标识了30 m距离，用于做6MWT（6 min步行实验）等，为患者做宣教及活动指导。我们创建了“爱心家园” QQ群，定期上传健康教育内容，将护理服务延伸到院外，更好地满足出院患者的需要。

1.4.3护理用具精细化，为行动不便的患者准备了床边坐便椅、拐杖；将指甲刀进行改良，在指甲刀两侧贴上胶布，这样剪下的指甲全粘在胶布上，避免落在病床上成为碎屑；肥胖患者监测血压常常撑开袖带，我们制作了外捆的袖带；超声科人员反应到床旁做超声时光线亮，看不清，我科制作了避光套，解决这一难题；我们科室拥有27块石英钟，因石英钟差异，走时不一致，导致护理服务时间不精准，综合班护士每周一按北京时间进行校准；还为患者准备了老花镜、吸水管、捣药器、纸杯、体位垫、护栏套、图书及报刊等。

通过追求以患者为中心护理实效，从细节打动患者，使患者对护士产生信赖感，树立良好的服务形象，提高护理质量。

2结果

通过对护理质量控制、护理技术、护理服务这4个方面进行进行精细化管理，并制定了实施措施、有效落实、护士长跟踪评价，采取PDCA管理循环进行监控和质量管理，使护理质量得到提高，护理不良事件的发生明显减少，患者及家属满意不断提高。

3结论

病房应用了精细化护理管理后，护患关系更加融洽，患者及家属的满意度提高，病房管理规范化，护理工作标准化、流程化，护理质量不断提升。

第二篇：6S人性化护理在心内科病房管理中的应用

6S人性化护理在心内科病房管理中的应用

“以人本，以患者为中心”是新型医疗模式的核心［1］，表现在病房管理上，就是将人性化护理融入医疗护理的全过程中为此我院在深入开展“星级护理服务”的基础上，2005年4月—2006年4月实施6S人性化护理模式，即人性化的服务语言（Serving language）、服务行为（Serving behaviour）、服务流程（Serving procedure）、服务环境（Serving environment）、服务品牌（Serving brand）、服务安全（Serving safety），力争做到技术上追求精益求精，服务上追求尽善尽美，从而提高服务质量与护理安全，努力打造医院护理队伍的品牌。经过1年的尝试与实践，取得了较满意的效果，现将体会总结如下。

6S人性化服务实施的背景

我院是企业医院，要想在竞争中立于不败之地，靠技术，二靠服务质量，才能拥有信誉和患者，为此护理部在吸取日本企业5S先进管理经验和青岛市立医院人性护理服务的基础上，提出创新服务模式、打造人性护理服务的目标要求，提出了6S人性化护理服务模式，紧紧围绕满足患者需求、提供优质的服务技术，同时简化工作流程，方便患者，重视人文关怀，提供洁净、安全的就医环境。

6S人性化护理服务的具体做法

2.1 人性化的服务语言 人性化护理服务从患者感觉最直接的“人性化的语言”抓起［2］，语言是护士与患者交往的最基本的工具，美好的语言是增进护患关系、建立护士与患者间深厚感情的重要条件。1）针对医患双方往往为一句话“呛”起来的问题，我们针对每人、每个岗位、每道环节、不同环境，全面规范服务用语，一律使用尊重性的语言、礼仪性的语言，并开展护士告诉你活动，要求护理人员将礼貌用语贯穿于整个护理服务的全过程。2）形象交流法。针对气管插管的患者，我们准备了写字板，把患者所要表达的意愿和要求，根据患者的猜测和判断写在写字板上让患者确认，以便我们确认患者的真实想法。3）针对心内科患者是老年人的特点，我们首先从称谓上着手，可以称呼患者姨、老师、师傅等，改变叫床号的现象，使患者有亲切感。

2.2 人性化的护理行为 护理质量是医院无形资产的重要组成部分，也是医院赢得患者满意的基础之一［3］。护理工作就是要体现患者的需要，是护理人员的责任，为此应提高护理质量，规范护理人员的行为。1）心内科规定责任护士早晚查房进行床头交接班，护士除了准备输液和做护理记录以外，大部分的时间都是在巡视病房，在病房的呼叫铃响后，护士均能通过对讲机礼貌的作出应答，并随即赶到病房帮助其解决问题。2）心内科患者大是老年反复多次住院的患者，对护士的择优心理较明显，不太喜欢实习护士。因此对这类患者输液时一般由经验比较丰富的护士执行。实习生、年轻护士在给患者穿刺失败时，应主动致歉，并请病房中技术娴熟的高年资护士来帮忙完成，以满足患者的择优心理。3）针对心内科患者危重较多，病情变化快的特点，要求护士做各抢救工作要做到有条不紊，忙而不乱，以增加患者的信赖感，并且在实际工作中我们从护理人员的坐姿、站姿、走姿规范他们的行为。

2.3 人性化的服务环境 环境是人赖以生存的条件，环境可以给人以压力，也可以给人舒适。护理人员不仅要帮助患者适应环境，还要力求为患者创造良好的生活和休养环境，帮助患者尽快的恢复健康。1）医院病房宽敞明亮，病室墙壁上悬挂风景怡人的油画，窗户上挂有祝您早日康复的挂件，病区走廊上放有鲜艳的花卉，使患者步入病房就有归家的感觉。2）创造安静的午间及夜间休息环境。每日午饭后，中午值班护士帮助患者拉上窗帘，做各项操作时做到四轻，即操作轻、关门轻、走路轻、说话轻。夜间针对持续输液的患者安装床头灯，并教会患者使用床头铃。这样既满足了患者的需要，又便于护士对输液的观察，也不影响同病房其他人的睡眠。3）实施保护患者隐私的环境。心内科、CCU病房危重患者的各项检查治疗护理较多，有时做各项侵入性操作时要暴露患者隐私，在进行护理操作要注意征求患者的意见，保护患者的隐私，维护患者的自尊，体现出对患者人格的尊重。4）运用五常法（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）对办公环境进行管理，确保工作人员及患者环境整洁、舒适、安全、标志醒目。如将治疗室和抢救药品、物品分类管理，并贴上标签，便于寻找和管理，以备应急之用，并把抢救药品按有效期先后顺序编号，并注明最早过期的药品名与过期日期，减少了药品由于清点过频而造成字迹模糊状况的发生，提高了工作效率和工作质量。

2.4 人性化服务流程 全面流程管理是以流程为导向进行病房管理，以活动为导向进行流程管理［4］。我们根据患者要求及护理职能的要求，重点强调主要环节的人性化服务，决定增加对流程步骤进行调整。如针对心脏介入诊疗的患者，希望得到医务人员多的告知和关爱，我们增加了术前访视、健康宣教流程，将治疗流程改为将有痛苦的操作尽量集中，快速进行，以减少不良刺激对患者的影响。将每天集中输液流程改为根据患者的个体需求来安排时间进行输液，如有1例患者，每天8:00要进行高压氧治疗，而我们的常规输液流程是每日晨间交班后8:30进行常规输液治疗，此时患者不在病房，如按常规加药，患者回病房时，药液放置时间过长，影响疗效。我们就根据患者个体情况，采取做高压氧回来后再给患者加药，单独输液的流程来处理特殊情况。针对心内科支架术后患者长期应用抗凝剂的情况，我们增加了术后回访流程，了解抗凝剂应用过程中有无出血现象，并定期召开心友患者俱乐部实施快乐康复流程等，体现了一切以患者为中心的服务宗旨，使护理工作从简单的完成变为对患者进行多方面、全方面、全程的护理。

2.5 人性化的服务品牌 护理服务品牌是从企业品牌中引申出来的概念，护理品牌的提出就是对某一专业、某一单元、甚至是某一疾病的护理，通过高质量的、全面的、全新的护理，使患者生理得到护理服务的同时，心理上得到享受满足，使患者对于护理品牌留下烙印［5］。在社会上形成一定的就医导向，为医院赢得患者。

2.5.1 创建心内科品牌—护心天使 在深入开展星级护理的基础上，实施6S人性化护理，树立护士新形象，提高护理软技能服务，用精心的服务换取患者舒心的笑容。

2.5.2 拓宽护理服务领域 制作图文并茂的健康教育手册，如高血压健康教育手册，心脏介入治疗护理指南，从患者入院的第一时间起，我们就与患者建立了护患联心卡，并为出院的患者开展电话健康咨询服务。

2.6 人性化的安全管理 医院的发展和技术的进步应该为患者及护理人员营造出一个更安全、更能体现人文关怀的环境和氛围，安全是人的基本需要，也 是护理工作的基本要求，护理安全应该受到每个护理管理者的重视。1）重视安全教育，提高系统的安全性和有效性。每周召开安全活动会，总结本周以来安全存在的问题及整改措施，科主任、护士长安全教育要坚持长抓不懈，护理工作中长期坚持三查七对就是一种有效的防范程序，根据科室具体情况制定突发事件的应激预案，使医务人员头脑中有一个总的处理框架，加快处理时间的速度，提高护理安全性。2）加强监督，抓好关键。针对CCU患者需要综合技术强、医院感染控制、药品、器械使用涉及面广，影响大的工作应引起管理者的重视和加强监督的重点，向临床护士及护生讲明精湛而娴熟的操作技术的法律意义，如监护仪、除颤仪不会使用影响抢救将会引起的后果。3）科室成立护理质量检查小组，并将体现人性化护理的工作细节纳入护理常规，制定出规章制度和考核标准。每周对护理质量进行全面检查，并对检查的结果进行书面及口头总结，及时发现安全隐患，对思想松懈的护士实行“零度宽容”。因此，我院成立了护理部主任、科护士长、护士长组成的三级质量控制网络和科室的质控小组相结合，发现问题及时纠正，总结改进，同时对优秀护士给予奖励，从而提高护理质量避免护理差错及医疗纠纷的发生。4）采取一系列措施，确保患者的安全，病区走廊放置醒目的防滑标志，厕所放置防滑护垫，对危重、昏迷、躁动患者使用床旁护栏，以防坠床，实施每天早晚护理查房制度，发现问题及时整改。

效果评价

6S人性化护理服务使护理人员主动服务意识加强，使护士真正做到想患者所想，急患者所急，并且在实际的工作中，从患者的赞扬声中护士也体现了自身的工作价值，提高护理人员对自身工作的满意度，在每月1次的患者满意度调查中患者满意度从2004年的95.3%上升到99.5%。通过护理安全管理，实行零缺陷，避免了护理纠纷的发生，使全年医疗护理纠纷下降为零，并通过创立的护心天使品牌为我院赢得了一定的社会效益。

讨论

1）6S人性化护理提高了护理服务质量。6S人性化护理服务，突出了以“患者为中心”的指导思想，把以人为本，为了一切患者的理念渗透到工作的每一个 环节，调动了护患双方在疾病治疗护理过程中的积极性和聪明才智，提高了医疗服务质量。2）6S人性化护理服务品牌提高了医院护理单元的知名度。服务品牌化是市场竞争的必然产物，服务应得到患者的普遍认可，树立自身的品牌形象后，通过品牌效应能产生巨大的经济效益和社会效益。因此我科通过制定护患联系卡，PCI患者的跟踪健康教育咨询，高血压病患者的健康教育俱乐部。3）6S人性化护理环境通过5常法改善了病区环境，物品井然有序，全员素质普遍提高，并通过抢救药品和抢救器材的有效管理，给患者创造一个可信赖的环境，使患者对入住我院产生了安全感。

第三篇：全程健康教育模式在心血管护理管理中的应用

全程健康教育模式在心血管护理管理中的应用

【摘要】：目的：分析全程健康教育模式在心血管护理管理中的应用效果。方法：选取2014年1月-2015年12月100例心血管疾病患者，按照数字表法随机分为观察组与对照组，每组50例。对照组采取常规护理模式，观察组在对照组的基础上加上全程护理健康教育模式。观察两组患者护理前后用药依从性、随访依从性、生活依从性等方面的差异。结果：护理前，两组患者各方面差异无统计学意义；护理后，观察组各方面都显著优于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：全程健康教育模式在心血管疾病患者的临床护理中具有较好的应用效果，能够促使患者合理用药、定期进行复诊，形成良好的生活习惯，具有重要的现实意义。

【关键词】：全程健康教育模式；心血管疾病；临床护理管理 [Abstract]: Objective: to analyze the application effect of whole course health education in the management of cardiovascular nursing.Methods: January 2014-2015 year in December 100 cases of patients with cardiovascular disease were randomly divided into observation group and control group, 50 cases in each group.The control group received conventional nursing, the observation group in the control group and nursing health education.To observe the differences of medication compliance, follow-up compliance, compliance and other aspects of life of the two groups of patients before and after nursing.Results: before treatment, no significant difference between the two groups in all aspects;nursing care, observation group were significantly better than the control group, the difference was statistically significant(P < 0.05).Conclusion: whole course health education in clinical nursing care of patients with cardiovascular disease has good application effect, to promote rational drug use in patients, regular visits, to form good habits, has important practical significance.[Key words]: the whole course health education model;cardiovascular disease;clinical nursing management 随着我国人口老龄化趋势不断提升，心血管疾病在临床中的发生率也不断增长，成为威

[1]胁我国老年人生命健康的重要因素。心血管疾病患者除了要采取有效的治疗模式外，还要为患者提供科学的护理模式，提高患者的预后情况以及生活质量。全程健康教育模式是一种新型护理模式，相关文献指出，该护理模式能够提升患者对疾病的认知，加强自身管理，具[2]有较好的应用效果。文章主要针对全程健康教育模式在心血管护理管理中的应用效果展开分析，报道如下。

1.资料与方法 1.1临床资料

选取2014年1月-2015年12月100例心血管疾病患者，按照数字表法随机分为观察组与对照组，每组50例。观察组50例患者中有男性26例、女性24例；年龄为52~72岁，平均（62.2±2.4）岁；病程为3~15年，平均为（5.4±2.1）年，其中高血压心脏病15例、冠心病心绞痛12例、心肌缺血11例、心肌梗死8例、心肌病4例。对照组50例患者中有男性23例、女性27例；年龄为50~73岁，平均（63.5±3.1）岁；病程为4~16年，平均为（6.1±1.9）年，其中高血压心脏病16例、冠心病心绞痛10例、心肌缺血12例、心肌梗死7例、心肌病5例。本次研究观察经医院伦理委员会批准且所有患者及家属均对本次研究知情并能够配合随访调查。两组患者的临床资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法 对照组患者采取常规护理模式，具体措施包括：（1）心理指导：患者由于缺乏疾病以及治疗等方面的知识，加之对于疾病的恐惧，容易出现抑郁、焦虑等心理压力，容易影响患[3]者的生活质量。因此，需要对患者的心理状况以及对疾病的了解情况进行评估，观察家属对患者的支持、关心情况，并根据患者及家属的年龄、职业以及文化程度实施有效的心理疏导工作，开展疾病相关知识教育，有助于提高患者以及家属对疾病的认知情况，并且以患者为中心开展健康知识教育，取得家属的信赖以及配合，能够提高患者对治愈的信心，有效缓解心理压力。（2）健康教育：为患者及家属介绍心血管的临床症状、表现以及临床治疗措施和注意事项等方面的知识，纠正患者及家属对疾病的错误认知，提高患者对治疗的依从性，使患者更好的配合临床治疗及护理。（3）用药护理：督促患者定时用药，并密切观察患者的临床症状，一旦出现异常情况要立即采取应对处理措施。

观察组在对照组的基础上应用全程健康教育模式，具体措施为：（1）健康饮食：出院后的营养支持对于患者具有重要影响，有效的营养支持能够增强患者的体质，降低远期并发

[4]症发生率，有助于改善患者的预后情况，提高生活质量。因此，在健康教育中，需要加强患者以及家属对于健康饮食的相关教育，让其能够认识到合理饮食以及健康饮食对于疾病恢复的重要性，指导患者养成定时、定量、健康的饮食习惯，鼓励其以高纤维、低脂肪且易消化的食物为主，多食用富含纤维素、维生素的新鲜蔬果，能够提高患者的免疫能力，膳食搭配要注意色、香、味相互协调，有助于提高患者的食欲。（2）健康生活方式指导：指导患者调理心情的方法，定时定量进行体育锻炼，保持良好的作息时间，重视劳逸结合，戒除抽

[5]烟、喝酒等不良生活习惯。护理人员需要对患者及家属提出的问题进行耐心的解答。（3）用药健康教育：让患者了解药物的效果以及服用规律，由于心血管疾病需要长时间使用药物

[6]控制，患者能够合理用药对于疾病控制以及患者的生活质量具有重要影响。因此，要加强对患者的用药健康教育，加强用药监督与指导，提高患者对用药的依从性。（4）电话随访：出院后第二天以及3个月内周进行1次电话随访,3个月后每月电话随访1次。共干预6个月时间。随访内容包括患者在家中用药情况、锻炼情况、饮食情况、睡眠情况、大小便情况以及次数、有无并发症或家属需要知道的护理方法，根据家属提供的情况进行针对性健康教[7]育。随访调查内容：是否存在并发症状以及口腔、全身皮肤状况，检查患者营养吸收状况是否良好；请患者家属陈述日常护理措施，并根据家属的熟练程度和存在问题给予再教育。对于有原发性疾病的患者要对其治疗、预后以及并发症状进行了解，并预约医院专家门诊进

[8]行全面检查。根据电话或网络反馈信息，根据患者的需求进行医师或护士家访。（5）网络健康教育：①组建QQ群：指定两名研究人员作为QQ群的管理者，负责申请QQ群号和日常维护，QQ群号申请好以后，所有病人均在出院时经扫描二维码申请加入本QQ群，并由管理员负责教会病人使用QQ群交流、观看QQ群视频，利用群空间、群论坛、群共享、群留言、群公告。②QQ群交流：分随时交流和定时交流两种方式，随时交流是指：出院后，病人可以随时发布咨询问题，由休息的在线医护人员与之交流，解答病人的问题，如果问题不常见，无法解答，可以请教科室的专家教授，再给予解答。定时交流时间为出院后每个月第一周的星期五15:30-17:00，由科室中级职称以上的医护人员在线视频交流解答病人的问题，检查

[9]病人康复效果，鼓励并督促患者进行康复。此外，定时交流过程中根据病人的咨询问题，必要时给病人进行集体在线教育，通过网络、短信、电话随访以及医院复查等方式为患者提供健康教育，并合理评价健康教育的结果，了解患者及家属对于健康知识的了解、以及患者

[10]的遵医嘱行为情况，根据患者的病情变化不断调整和完善健康教育计划。

1.3观察指标

对照组采取常规护理模式，观察组在对照组的基础上加上全程护理健康教育模式。观察两组患者护理前后用药依从性、随访依从性、生活依从性等方面的差异。本次研究采用医院特制问卷调查表，每方面各有20道问题，满分为100分，分数越高，患者的依从性越高。1.4统计学分析

采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，组间差异、组内

2差异采用t值检验，计数资料比较采用X值检验，P＜0.05时为差异有统计学意义。

2.结果

护理前，两组患者各方面差异无统计学意义；护理后，观察组各方面都显著优于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理前后各方面依从性评分

评价指标 时间 服药依从性 随访依从性 生活依从性 护理前 71.5±5.4 68.6±4.2 58.4±5.4

a

观察组

护理后 90.4±6.2

a

90.5±6.4

a

88.4±6.8

a

对照组

护理前 70.9±6.2 67.2±5.3 59.8±6.5

护理后 81.5±5.6 84.6±4.8 78.4±5.3(注：与对照组护理后评分相比，P＜0.05。)3.讨论

受到人口老龄化的影响，心血管疾病在我国的发生率呈逐年增长的趋势，对老年群体的生活造成了一定的威胁。而老年人有由于缺乏对此类疾病的知识，容易产生极大的心理压力，且加重了家庭负担。心血管疾病除了需要有效治疗外，同时要采用科学的护理干预，以实现提高患者生活质量的目标。全程健康教育是一种新型护理模式，通过加强患者对合理用药的认知，提高患者对用药的依从性，能够按时服用药物，减少不合理用药现象发生；此外，通过健康教育加深患者对运动锻炼的认知，促使患者进行运动锻炼，提高身体素质，改善预后情况。

文章通过选取100例心血管疾病患者进行研究观察发现，两组患者护理前各方面差异无统计学意义；护理后，观察组各方面都显著优于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），说明全程健康教育在心血管护理管理中具有较好的应用效果，值得在临床中推广使用。

参考文献

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第四篇：2007ACEI在心血管病中应用中国专家共识

血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识

中华医学会血管病学分会 中华血管病杂志编辑委员会

引 言

过去10年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗心管病的价值。ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防，并写人国内外指南之中。但是，在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。在指南明确列为I类适应证的情况下，ACEI在日常临床实践中应用仍远远不够，且剂量不足。本专家共识的编写目的，在于将ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等归纳为一个共识性文件，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。

本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织的专家组，在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上，结合我国具体情况，并参考欧洲心脏病学会关于ACEI在心血管病应用的专家共识，经充分讨论，达成共识后编写的。

为了使读者清晰地了解某一诊疗措施的价值或意义，本共识文件采用国际通用的方式，对有关适应证作了推荐分类和证据水平的分级。

推荐内容的分类:I类:己证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中IIa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，IIb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级:A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析，B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究，C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。

药理学

一、定义 ACEI是通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶(ACE)而发挥作用的一类药物。ACE是一种非特异的酶，除可使血管紧张素I(AngI)转换成血管紧张素II(AngII)外，还催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。因此，在ACE的作用下，循环和组织中的AngII浓度增高、缓激肽水平降低。

AngII的作用非常广泛，包括收缩血管，刺激去甲肾上腺素、肾上腺素、醛固酮、加压素、内皮素-1和促肾上腺皮质激素等的释放，增加交感神经活性，刺激血小板黏附和聚集，增加黏附分子(如P-选择素)、趋化蛋白、细胞因子(如白细胞介素－6)和纤溶酶原激活剂抑制物-l(PAI-1)的表达，抑制内皮细胞的一氧化氮合酶，促进心肌细胞肥大，刺激血管平滑肌细胞移行和增生，增加细胞外基质蛋白及金属蛋白酶的合成，增加多种生长因子的生成，加速动脉粥样硬化等。

二、分类

ACET可根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团而分成巯基类、羧基类和膦酸基类等三类(表1)。

三、药代动力学特点

各种ACEI的吸收率变化很大(25％－75％)，食物不影响吸收，或可减慢吸收速率、但不影响吸收；口服后血药浓度达峰时间为1－lOh。大多数ACEI及其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常时(肌酐清除率≤3Oml/min)需要调小剂量；福辛普利、佐芬普利和螺普利平衡地经肝和肾排泄，肾功能异常时一般无需调整剂量。表1中的半衰期数据仅供参考，因为文献中有不同报道，且ACEI吸收后与组织ACE结合，以后又可逐渐脱离出来，形成较长的终末相半衰期。

四、作用机制

ACEI能竞争性地阻断AneI转化为AngII，从而降低循环和局部的AngII水平。ACEI可增高缓激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列环素和前列腺素E，)的释放。APET还能阻断血管紧张素1-7的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素1-7受体，迸一步起到扩张血管及抗增生作用。

各种ACEI制剂的作用机制相同，故在总体上可能具有类效应。但是各种制剂与组织中ACE结合的亲和力不同、药代动力学特性也有差别，因此有人认为会导致组织浓度的明显差异和不同的临床效果。但是，这些差异的临床相关性还没有得到证实，对ACEI制剂的选择和剂量应当以临床试验结果为基础。

表1 常用ACEI的药理学特性

药物 巯基类

卡托普利

佐芬普利 羧基类 贝那普利 西拉普利 依那普利 咪达普利 赖诺普利 培垛普利 喹那普利 雷米普利 螺普利 群多普利 膦酸基类

福辛普利

五、ACET的作用

1.血液动力学作用:ACEI降低总体外周血管阻力，促进尿钠排泄，但是对心率几乎无影响。在血压正常人群和无慢性心力衰竭的高血压患者中，ACEI对心排血量或肺毛细血管楔压几乎没有影响。ACEI能逆转高血压患者的心脏肥厚，改善血压正常的冠心病患者、高血压、2型糖尿病和心力衰竭患者的内皮功能异常。

在慢性心力衰竭患者中，ACEI可诱导静脉和动脉的血管舒张。静脉舒张可增加外周静脉容量，降低右心房压力、肺动脉压力、毛细血管楔压、以及左心室充盈容量和压力，从而迅速减轻肺充血;动脉舒张则减少外周血管阻力，并增加心排血量。

2.神经激素作用:短期应用ACEI治疗会伴随AngII和醛固酮水平的下降，降低血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和垂体后叶加压素的水平。长期应用ACEI时，由于通过非血管紧张素介导的替代途径(例如糜酶)被激活，AngII和醛固酮水平有恢复至治疗前的趋势(醛固酮“逃逸”现象)。另一方面，ACEI能增加缓激肤、血管紧张素1-

7、前列环素和一氧化氮的水平，这可部分解释其扩张血管、抗血栓以及抗增生作用的持续存在。半衰期 经肾排泄 剂量及标准给药方法(h)2 4.5 11 10 11 8 12 3-10 2-4 13-17 1.6 16-24 12

（％）

60 88 80 88 70 75 75 60 50 33 50

肾功能衰竭时的 剂量及标准给药方法a

12.5－100mg，3次/日 6.25－12.5 mg，3次/日 7.5-30 mg，2次/日 7.5-30 mg，2次/日

5-40 mg，1次/日 1.25-5 mg，1次/日 5-40 mg，1次/日 2.5-10 mg，1次/日 5-40 mg，1次/日 4-8 mg，1次/日 10-40 mg，1次/日b 2.5-10 mg，1次/日b 3-6 mg，1次/日 1-4 mg，1次/日

10-40 mg，1次/日

bbb

2.5-20 mg，1次/日 0.5-2.5 mg，1次/日 2.5-20 mg，1次/日 1.25-5 mg，1次/日 2.5-20 mg，1次/日 1-2 mg，1次/日 2.5-5 mg，1次/日b 1.25-5 mg，1次/日b 3-6 mg，1次/日 0.5-1 mg，1次/日

10-40mg，1次/日

bbb注: a肌酐清除率(CrCl)＝10-30ml/min时；b也可将每日剂量等分成2次服用 3.抗增生作用:ACEI有抗增生作用(减轻血管和心脏的肥厚以及细胞外基质的增生)，还可以减轻心肌梗死后的心室重构。ACEI逆转心室重构主要通过以下机制:降低心室前、后负荷，抑制AngII的增生作用和交感神经活性，抑制醛固酮诱导的心脏肥厚、间质和血管周围纤维化。对肥厚的心脏，ACEI可以减轻肥厚程度，并改善舒张功能。ACEI还能够预防压力负荷过重心脏的心肌细胞凋亡。

4.对肾脏的作用:ACEI能降低肾血管阻力，增加肾脏血流，促进钠和水的排泄。其扩张肾小球出球小动脉的作用超过扩张入球小动脉的作用，因此肾小球滤过率保持不变或者轻度下降。ACEI能够预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展成为大量蛋白尿并延缓肾功能损害的进展，对各种非糖尿病肾病患者也有类似作用。

5.对纤维蛋白溶解平衡的影响:ACET能降低PAI－l的浓度以及PAI-1与组织纤溶酶原激活剂的摩尔比值，增加一氧化氮和前列环素的生成，拮抗AngII诱导的血小板凝集。

6.其他作用:在动物模型中，ACEI能延缓动脉粥样硬化的进展、使血管平滑肌细胞的迁移与增生下降、炎症细胞的积聚与活性下降、氧化应激减轻、内皮功能改善。

随机临床试验显示，ACEI能降低左心室功能异常或慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死危险。在心脏后果预防评估研究(HOPE)中，雷米普利能够降低心血管病高危患者的死亡率和病残率。HOPE和抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验(ALLHAT)等研究还显示，ACEI可减少研究人群的新发糖尿病。近年来有专家对一些随机临床试验的患者在试验结束后继续进行随访，发现ACEI减少临床终点事件的效益可以维持多年，绝对效益还有增大的趋势。

六、不良反应

大多数患者对ACEI耐受良好，但也可发生几种不良反应。

1.咳嗽:最常见，国外临床试验中约5－10％的患者发生干咳，国内患者咳嗽的发生率可能更高一些，但常与肺部充血或伴随的疾病如呼吸道疾病难以区别。咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更为多见。咳嗽较重的患者有时需要停药，停药后干咳一般在1周内基本消失。

2.低血压:低血压常见，多数无症状。少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、慢性心力衰竭等高血浆肾素活性的患者。

3.高钾血症:ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或合用保钾利尿剂、肝素或非甾体类抗炎药物的患者。

4.急性肾功能衰竭:ACEI用药最初2个月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅＜30％为预期反应，可继续治疗；肌酐上升过高(升幅＞30-50％)为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐＞265umol/L(3mg/dl)的患者宜慎用ACEI。

急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄以及移植肾。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测。

5.蛋白尿:ACEI对肾脏病伴有蛋白尿、例如糖尿病性肾病具有明显的肾脏保护作用，可改善肾小球内高压、高灌注和高滤过，可减少蛋白尿；但ACEI也可引起蛋白尿。

6.血管性水肿:罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱(恶心、呕吐、腹泻、肠绞痛)到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第1个月内。停用ACEI 后几小时内消失。

7.胎儿畸形:妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠初3个月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形。

七、禁忌证

血管性水肿、ACEl过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。育龄妇女可以使用ACEI，但一且怀疑妊娠或诊断妊娠即应停用。ACEI治疗期间发生低血压(收缩压＜9OmmHg，lmmHg＝O.133kPa)时，若患者无症状仍可使用。血钾升高到＞6.Om mol/L或者血肌酐增加＞50％或高于265umol/L(3mg/dl)时应停用ACEI。轻度肾功能不全(肌酐＜265umol/L、轻度高钾血症(≤6.Ommol/L)或相对低血压(收缩压低至9OmmHg)不是ACEI治疗的禁忌证，但应注意监测肾功能。左室流出道梗阻的患者(如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病)不宜使用ACEI。

八、药物相互作用

1.不利的药物相互作用:抗酸药物可降低ACEI生物利用度，非甾体类抗炎药物可减少ACEI的血管扩张效应。保钾利尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重ACEI起的高钾血症，故应避免此类组合。但ACEI与螺内酯合用对严重心力衰竭治疗有益，需临床紧密监测。ACEI可增加血浆地高辛浓度或血锂水平；与促红细胞生成素并用时，可能影响促红细胞生成疗效。

有研究显示，心力衰竭患者同时服用水杨酸盐会降低ACEI的有效性，但也有汇总分析表明阿司匹林并不减少ACEI效益。大多数专家认为，在急性心肌梗死(AMI)、慢性冠心病和缺血性心肌病所致心力衰竭等患者中，联合使用ACEI和阿司匹林的总的获益远远超过单独使用其中一种药物。

2.有利的药物相互作用:ACEI常与其他降压药物联用治疗高血压，尤其是与噻嗪类利尿剂联用，除增强降压效果外，还可减少利尿剂引起的高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响，而排钾利尿剂则可拮抗ACEI的高钾倾向。ACEI与二氢吡啶类钙拮抗剂联用治疗高血压，可加强降压作用并增加抗动脉粥样硬化和靶器官保护作用。治疗慢性心力衰竭时，ACEI和β受体阻滞剂有协同作用。

临床疗效与实际应用

ACEI在多种心血管疾病中的效益和临床适应证己经明确，包括慢性心力衰竭、无症状的左室功能异常、AMI、高血压和心血管病事件的高危患者。上述疾病的患者如合并糖尿病，则得益将更多。关于使用ACEI的一般建议为注意监测血压、肾功能和血清肌酐，从小剂量开始、逐渐上调剂量，血压较低或心力衰竭的患者须尤其注意。

一、慢性收缩性心力衰竭

心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、炎症或血液动力学负荷过重)，引起心肌结构和功能的变化以及心肌重构，最后导致心室射血和(或)充盈功能低下，在临床上表现为收缩性和(或)舒张性心力衰竭。实验研究表明，慢性收缩性心力衰竭(以下简称心力衰竭)时，肾素-血管紧张素系统的各个组分在心肌的表达均有增加，在心肌重构中起重要作用。ACEI是第一类证实能降低心力衰竭患者死亡率的药物，是治疗心力衰竭的基石。美国心脏病学院和心脏协会(ACC/AHA)的新版指南，根据疾病的发生和发展过程(从有心力衰竭高危因素、有器质性心脏病、出现心力衰竭症状到难治性心力衰竭)，将心力衰竭分成A、B、C、D四个阶段，ACEI是惟一的在每个阶段都推荐应用的药物。

(一)循证医学证据

ACEI治疗慢性心力衰竭至少有30多项以安慰剂为对照的随机临床试验，结果几乎完全一致。例如北斯堪地那维亚依那普利生存协作研究(CONSENSUS)观察253例心功能IV级的严重心力衰竭患者，依那普利治疗使6个月时的总死亡率下降40％，1年死亡率下降31％。左室功能异常治疗研究(SOLVD-T)、急性心肌梗死雷米普利效益研究(AIRE)和第二次血管扩张剂心力衰竭试验(VheFT II)等也显示ACEI治疗能显著降低总死亡率。Garg等汇总分析132项临床试验共7105例心力衰竭患者，ACEI治疗使总死亡率降低23％，死亡或心力衰竭恶化住院的合计发生率降低35％。进一步分析显示，ACEI短期治疗即有效、长期治疗仍然有效，且效益不依赖患者的年龄、性别、是否使用利尿剂或?受体阻滞剂。

无症状的左室收缩功能异常患者同样获益于ACEI治疗。左室功能异常预防研究(SOLVD-P)观察4228例LVEF≤35％的无症状左室功能异常患者，平均随访37个月，依那普利组死亡和发生心力衰竭的危险降低29％。生存与心室扩大试验(SAVE)入选2231例AMI后无症状的左室功能异常患者，平均随访47个月，卡托普利组的总死亡率降低19％。SOLVD，试验的随访结果显示，心力衰竭患者在ACEI治疗期间(3-4年)所得到的降低死亡率的效益，在长达12年的随访期间继续存在；其中无症状左室功能异常患者的死亡率还有进一步降低。因此，所有LVEF＜45％的左室收缩功能异常患者(不论有或无心力衰竭症状)，都有可能通过ACEI长期治疗得到降低死亡率、减少再住院率和减慢心力衰竭进展的临床效益。

(二)临床应用

l.ACEI用于心力衰竭患者的建议。I类适应证:(1)所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者(证据水平A)。(2)心肌梗死后左室收缩功能异常的患者(证据水平A)。(3)其他左室收缩功能异常的患者(证据水平A)。IIa类适应证:(1)有心力衰竭高发危险的患者(证据水平A)。(2)舒张性心力衰竭(证据水平C)。说明:①所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括无症状的左室收缩功能异常患者，都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。②对目前尚无心脏结构和(或)功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者，如动脉粥样硬化性血管疾病、糖尿病或伴有其他心血管病危险因素的高血压患者，可考虑用ACEI来预防心力衰竭。③应该告知患者，应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院；ACEI不能明显改善症状，或在治疗数周或数月后才出现症状改善。

2．禁忌证。(1)使用ACEI后曾发生血管性水肿或无尿性肾衰竭的患者、双侧肾动脉狭窄患者以及妊娠妇女，绝对禁用ACEI。

(2)以下情况须慎用:①血肌酐显著升高(＞3mg/dl)；②高钾血症(＞5.5mmol/L)；③有症状性低血压(收缩压＜9OmmHg)。这些患者应先接受其他抗心力衰竭药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。

3.制剂和剂量。

(1)制剂:ACEI可能有类效应。然而，仍应尽量选用临床试验中证实有效的制剂。(2)剂量:根据临床试验的结果，高剂量虽可进一步降低心力衰竭住院率，但对症状与死亡率的益处则与低、中等剂量相似。因此在临床实践中，可根据患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量(例如卡托普利为5Omg，3次/d)或能够耐受的最大剂量。

4.给药方法。

(l)ACEI应尽早开始使用。一旦诊断明确、确定无禁忌证后，即应给药。

(2)从小剂量开始，逐步上调剂量，每1-2周将剂量加倍。无症状左室功能异常、轻度心力衰竭、高血压患者、以及住院患者，可较快上调剂量。

(3)目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。如无液体潴留时亦可单独应用。

(4)ACEI一般与?受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。(5)起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。并告知患者报告可能的不良事件如咳嗽和体位性低血压症状如视力模糊、眩晕等。5.常见不良反应的处理。

(1)有症状的低血压:①调整其他有降压作用的药物，如硝酸盐、钙拮抗剂和其他扩血管药物；②如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症(血钠＜130mmol/L)患者可酌情增加食盐摄人；③减小ACEI剂量。

(2)咳嗽:①必须排除其他原因引起的咳嗽，特别是肺淤血；②如咳嗽不严重，一般可继续应用ACEI；③如咳嗽持续且困扰患者，则停用ACEI，可代之以AngII受体拮抗剂(ARB)。

(3)肾功能恶化：①ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。如果肌酐＜265umol/L(3mg/dl)和血钾＜6.Ommol/L，且患者没有症状，不需特殊处理，但应加强监测；②考虑停用某些肾毒性药物如非甾体类抗炎药物，钾盐和保钾利尿剂。无充血征象的患者，可减少利尿剂用量；③如果肌酐或血钾水平持续增高，ACEI剂量减半，必要时停用或请专家会诊。

(4)血管性水肿:虽然发生率较低，但可能致死，因此一旦疑为血管性水肿后，应立即停药，并告知患者终生避免应用所有的ACEI。

(三)ACEI与ARB的比较及合用问题

心力衰竭的实验研究表明，ACEI改善心肌重构的效益优于ARB，可能与缓激肽水平增高有关。一些临床研究试验比较了ACEI与ARB的效益。以总死亡率作为主要终点的氯沙坦心力衰竭生存研究(ELITE-2)和氯沙坦心肌梗死最佳治疗试验(0PTIMAAL)显示，氯沙坦均未能证明其不次于卡托普利。在坎地沙坦心力衰竭降低死亡率和病残率试验的替代部分(CHARM-altemative)中，对不能耐受ACEI的心力衰竭患者采用坎地沙坦治疗，使心血管病死亡或心力衰竭恶化住院率降低73％。在AMI后心力衰竭患者中迸行的缬沙坦试验(VALIANT)显示，缬沙坦与卡托普利有相同的降低死亡率的效益。总之，现有临床试验表明ARB不优于ACEI。因此，ACEI仍是治疗心力衰竭的首选药物。当患者不能耐受ACEI时，可用ARR代替(Ｉ类推荐，A级证据)。ARB作为轻、中度心力衰竭患者的一线药物也是合理的(IIa类推荐，A级证据)。

关于ACEI加用ARB的问题，现有临床试验的结论并不一致。在缬沙坦心力衰竭试验(Val-HeFT)中，缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率，但使死亡和病残联合终点事件的发生率降低13％。在坎地沙坦心力衰竭试验的相加部分(CHARM-added)中，坎地沙坦与ACEI合用使心血管病死亡或心力衰竭恶化住院率降低15％。在VALIANT试验中，缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加。因此，ARB是否能与ACEI合用以治疗心力衰竭，目前仍有争论(IIb类推荐，B级证据)。AMI后并发心力衰竭的患者，不宜联合使用这两类药物。

关于ACEI、ARB与β受体阻滞剂三类药物的合用问题，FTITE-2和Val-HeFT试验曾经发现，在己经使用ACEI和β受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增高死亡率。但是VALIANT和CHARM试验均末重复上述发现。因此，这三类药物的合用问题有待进一步研究。ACEI、ARB与醛固酮拮抗剂三药合用会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不推荐合用。

(四)关于ACEI和β受体阻滞剂的使用顺序

目前心力衰竭的治疗，一般是在ACEI的基础上加用β受体阻滞剂，这是由于:①ACEI是最早被证明能降低心力衰竭病死率的药物，此后的心力衰竭临床试验，均以ACEI作为基础治疗；②ACEI既是神经内分泌抑制剂，又是血管扩张药，易于使血液动力学稳定，而能加用β受体阻滞剂。但有学者认为应该首先使用β受体阻滞剂。理由是:①心力衰竭时交感神经的激活早于肾素-血管紧张素系统；②轻、中度心力衰竭患者的主要死亡原因是猝死，而β受体阻滞剂预防猝死的作用最强。第三次心功能不全比索洛尔研究(CIBIS III)探讨了两类药物中何者先用效益更好的问题，对1010例老年慢性心力衰竭患者随机分组，先接受比索洛尔或依那普利单药治疗6个月，然后合用这两种药物治疗，平均随访1.22年。结果显示，两组的疗效或安全性均相似。

事实上，ACEI与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要，两类药物联合使用才能得到最大效益。因此，在大多数心力衰竭患者中，没有必要改变目前先用ACEI、后用β受体阻滞剂的顺序，但是β受体阻滞剂不一定要等到ACEI剂量“达标”之后才开始使用。应用低、中等剂量ACEI，及早加用β受体阻滞剂，既易于使患者病情稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。在选择性的患者中，可以首先使用β受体阻滞剂。

二、无症状左室收缩功能异常

如前所述，SOLVD-P和SAVE试验表明，无症状的左室收缩功能异常患者能够在ACEI长期治疗中得到降低病残率和死亡率的效益。因此只要没有禁忌证，就应使用ACEI。

三、舒张性心力衰竭

采用ACEI治疗舒张性心力衰竭的随机临床研究迄今只有一项，即老年心力衰竭患者培哚普利研究(PEP-CHF)。该研究入选850例≥70岁的舒张性心力衰竭患者，随机分组接受培哚普利或安慰剂治疗平均2.1年，培哚普利未能显著减少主要终点事件(死亡或心力衰竭住院)，但仍有某些益处，包括显著改善心功能、增加6min步行距离、减少最初1年治疗期间的主要终点事件。ACEI可减轻心室肥厚、改善心室顺应性，同时有利于调节、逆转心力衰竭过程中神经内分泌活性的过度激活。因此，可推荐用于心室收缩功能无明显异常而有心力衰竭症状的患者。

四、瓣膜性心脏病心力衰竭 瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。因而治疗瓣膜性心脏病的关键是修复瓣膜损害。

国际上较一致的意见是，有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭(心功能II级及以上)、以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛的患者，均必须进行手术或介人治疗，因为有充分证据表明手术或介入治疗是有效和有益的，可提高长期生存率。

迄今为止，应用神经内分泌拮抗剂如ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂治疗心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳人研究。因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高生存率，更不能用来替代已有肯定疗效的手术或介入治疗。ACET有血管扩张作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免引起低血压、晕颇等。

血管扩张剂包括ACEI主要适用于慢性主动脉瓣关闭不全患者，目的是减轻后负荷、增加前向心排血量而减少瓣膜反流，可应用于:①因其他因素而不能手术的有症状的重度主动脉瓣关闭不全患者；②重度心力衰竭患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常；③无症状重度主动脉瓣关闭不全患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期；④己经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常。

LVEF正常的无症状慢性二尖瓣关闭不全患者，通常并无后负荷增加，应用降低后负荷的药物使患者长期处于低后负荷状态是否有利目前尚不清楚，因此扩血管药物仅适用于伴有高血压的患者。此外，在左室收缩功能异常的功能性或缺血性二尖瓣关闭不全患者中，ACEI有助于减轻反流程度。

五、AMI 现有ACEI用于AMI的临床试验，主要人选了ST段抬高的AMI(STEMI)患者。因此，本节内容主要适用于STEMI。

(一)循证医学证据

在AMI患者中曾迸行过两类ACEI的大型临床研究，即早期和晚期干预试验。早期干预试验多为短期研究，包括第二次新斯堪地那维亚依那普利生存协作研究(CONSENSUS-2)、第四次心肌梗死生存率国际研究(ISIS－4)、第三次意大利急性心肌梗死研究(GISSI-3)、心肌梗死后生存率长期评价(SMILE)和第一次中国心脏研究(CCS-l)。晚期干预试验包括SAVE、急性梗死雷米普利研究(AIRE)和群多普利心脏评价研究(TRACE)。这两类临床研究结果均显示ACEI可降低心肌梗死后患者的死亡率。

1.早期干预试验(＜24-36h＝:研究显示死亡率降低程度较小，可能是因为入选的是非选择性的患者，而且治疗时间较短。ISIS-4试验入选58050例发病后24h内(平均8h)的AMI患者，随机分组接受卡托普利或安慰剂治疗，5周后卡托普利组死亡率降低7％，高危患者亚组如既往有心肌梗死病史的患者和心力衰竭患者获益较大，且治疗效益至少持续1年。GISSI-3试验入选19394例发病后24h内AMI患者，赖诺普利组治疗6周后死亡率降低12％，治疗效益至少维持6个月。SMILE试验入选1556例发病后24h内的前壁AMI患者，佐芬普利治疗6周使主要终点事件(死亡或严重心力衰竭)的发生率降低34％，1年后随访时的死亡率仍显著低于安慰剂组。

CCS-l试验入选我国的13634例发病后36h内的AMI患者，随机分组接受卡托普利或安慰剂治疗4周。两组的死亡率分别为9.05％和9.59％，相当于用卡托普利治疗1000例患者1个月，可避免5.3人死亡。CCS-1试验结束后，研究者对其中6749例患者随访平均23.4个月。结果发现，与安慰剂组相比，卡托普利组的总死亡率、心血管病死亡率和心力衰竭致死率均显著降低，提示AMI急性期用卡托普利治疗4周，能显著降低长期死亡率。

CONSENSUS-2试验入选6090例发病后24h内的前壁AMI患者，随机分组接受依那普利或安慰剂治疗。依那普利组患者先静脉滴注依那普利拉，随后口服依那普利。依那普利组有较多患者发生低血压，1个月及6个月的死亡率均略高于安慰剂组，但差异无统计学意义。

心肌梗死协作组汇总分析98496例患者的资料，显示ACEI组和安慰剂组的30天死亡率分别为7.1％和7.6％，相当于用ACEI治疗1000例患者4-6周，可以减少4.8例死亡。心力衰竭或前壁梗死等高危患者得益更大，而低危患者(如不伴有心力衰竭的下壁梗死)末能显著获益。

2.后期干预试验:这些试验入选AMI后有心力衰竭或左室收缩功能异常证据的高危患者，ACEI治疗开始较晚(发病后＞48h)、但持续时间较长，患者获得较大的益处。

SAVE试验入选2231例LVEF＜40％的患者，在AMI发病后3－16天分组接受卡托普利或安慰剂治疗，平均随访42个月，卡托普利组的死亡率降低19％。TRACE试验入选1749例LVEF＜35％的患者，在AMI发病后3－7天分组接受治疗，随访24－50个月，群多普利组的死亡率降低22％o。AIRE试验入选2006例有心力衰竭症状的AMI后患者，平均治疗15个月，雷米普利组死亡率降低27％。

Flather等汇总分析上述三项临床试验的资料，共5966例患者，平均治疗31个月。ACEI治疗使心肌梗死后患者的总死亡率降低26％，相当于每1000例患者治疗30个月可避免大约60例死亡。此外，再发心肌梗死减少20％、心力衰竭再住院减少27％。

(二)临床应用

l.ACEI用于AMI患者的建议。I类适应证:(l)AMI最初24h内的高危患者(心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死)(证据水平A)。

(2)AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（证据水平A）。(3)AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（证据水平A)。(4)所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（证据水平A）。IIa类适应证: AMI最初24h内的所有患者(证据水平A)。2.临床应用中的儿个问题。

(1)尽早口服使用:临床研究表明，AMI早期口服ACEI可降低死亡率，这种效益在AMI发生后最初7天内特别明显。因此，ACEI应在发病24h内开始应用。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用ACEI。合并心力衰竭、左室功能异常、心动过速或前壁心肌梗死等高危患者得益最大。

CONSENSUS-2试验在发病第1天即采用静脉注射依那普利的方案，未能显示效益。因此，AMI早期24h内不应静脉注射ACEI。

(2)是否长期用药:AMI后ACEI长期治疗的临床试验，入选的是合并有心力衰竭或左室收缩功能异常的患者。关于ACEI长期治疗对非选择性心肌梗死后患者的确切效益，目前还缺乏研究，曾经认为只有合并心力衰竭等高危患者才需长期用药。但是在HOPE试验结果发表之后，大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMl早期因各种原因而未使用ACEI的患者，应该带药出院并长期使用。

(3)给药方法:ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24－48h内用到足量。例如在ISIS－4中，卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h后给12.5mg,l0－l2h后25mg,然后5Omg,2次/d，治疗28天。在GISSI-3中，赖诺普利首剂5mg,24h后再给5mg,如能耐受，以后lOmg，1次/d治疗6周。血压偏低者最初几天的剂量为2.5mg/d，维持量可用5mg/d。

后期干预方案同样采用剂量逐渐递增的方法。例如在SAVE中，卡托普利的起始剂量为6.25－12.5mg，住院期间上调到25mg，3次/d，出院后再逐渐增加到目标剂量5Omg,3次/d。在AIRE中，雷米普利起始剂量为2.5mg，2次/d,能耐受者2天后改为5mg，2次/d，不能耐受者用2.5mg,2次/d维持。不能耐受初始剂量2.5mg者先予1.25mg,2次/d，2天后改为2.5mg，2次/d，最后酌情增加到5mg,2次/d。

六、非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)在NSTEMI患者中缺乏评价ACEI的随机临床试验。但是大多数AMI试验入选了部分NSTEMI患者，对冠心病高危患者的二级预防研究也证实了ACEI的效益。因此，ACEI适用于AMI最初24h内的患者。ACEI可在急诊室内开始使用，也可稍后开始使用。

ISIS－4的亚组分析资料显示，NSTEMI患者未得益于短期ACEI治疗。但是最近Borghi等对SMILE试验中的526例前壁NSTEMI患者进行了事后分析，佐芬普利组治疗6周使主要终点事件发生率降低65％，1年死亡率降低43％，提示NSTEMI患者早期使用ACEI是有益的。

ACEI用于NSTEMI患者的建议。

I类适应证:(1)伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和ß受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者(证据水平B)。

(2)伴有糖尿病的NSTEMI患者(证据水平B)。

(3)伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用(证据水平A)。

IIa类适应证:（1）所有NSTEMI患者(证据水平B)。

（2）所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用(证据水平B)。七、二级预防及心血管疾病高危患者

ACEI能显著降低左室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的病残率和死亡率，也是高血压和糖尿病患者的一线治疗用药。合并有这些疾病或危险因素的高危慢性冠心病患者，应该长期采用ACEI进行二级预防。

几项大规模临床试验在不合并心力衰竭的冠心病或其他血管疾病患者中评价了ACEI的效益。HOPE试验入选9297例伴有至少1项其他危险因素的慢性冠心病、脑卒中、周围血管疾病或糖尿病患者，雷米普利治疗4.5年使主要终点事件减少22％、总死亡率降低16％。培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验(EUROPA)入选12218例慢性冠心病患者，培哚普利治疗4.2年便主要终点事件减少20％。

根据上述试验，一些指南推荐所有有症状的慢性稳定性心绞痛患者均应使用ACEI。然而更新的研究提示，低危的慢性心血管疾病患者并非都能得到同样显著的效益。血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验(PEACE)入选8290例患者，随机分组接受安慰剂或群多普利治疗平均4.8年。群多普利治疗未能显著减少主要终点事件或总死亡率。这一结果与该试验入选低危患者人群有关，也由于入选患者己经接受了相对完善的二级预防治疗。

但是，ACEI治疗对于低危患者仍有一定的效益。在PEACE试验中，群多普利显著降低了新发糖尿病和严重心力衰竭的危险，降低了肾功能异常亚组患者的总死亡率。在老年急性心肌梗死培哚普利与左室重构试验(PREAMI)中，培哚普利治疗减少了主要终点事件，显著降低了左室重构的发生率。因此，绝大多数慢性冠心病和其他心血管疾病患者都能够得益于ACEI长期治疗，但得益程度与患者的危险程度有关。

冠状动脉搭桥术后喹那普利缺血处理试验(IMAGINE)入选2553例左室功能正常的患者，在冠状动脉搭桥术后7－10天内随机分入喹那普利或安慰剂治疗组，平均随访43个月。结果显示，喹那普利治疗不能降低各种心血管病事件，主要联合终点事件的发生率还略有增高(+15％，P=O.21)。大多数专家认为，IMAGINE试验评价的是一个特殊的患者人群，其结果不应该影响ACEI在慢性稳定性冠心病患者中的使用。

ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议。I类适应证: 伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者(证据水平A)。

IIa类适应证:(1)所有确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者(证据水平B)。(2)LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（证据水平B）。

III类适应证: 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（证据水平B）。

八、高血压

治疗高血压可采用利尿剂、ß受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB，长期使用这些药物治疗能减少心血管病事件。许多临床试验显示，血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要，许多患者需要联合用药才能控制血压。

根据高血压、心力衰竭、心肌梗死等领域中的临床研究结果，高血压患者可以根据各自的临床特点来选择降压药物。在美国的高血压指南(JNC7)中，提出了考虑优先使用某些类别降压药物的六种强适应证，包括心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中再发；ACEI是适用于全部六种强适应证的惟一的降压药物。

(一)循证医学证据

第二次瑞典老年高血压试验(STOP-2)平均随访5年。结果显示，与传统药物组相比，ACEI组各项终点事件的发生率差异均无统计学意义。与钙拮抗剂组相比，ACEI组的主要终点事件和主要心血管病事件发生率相似，但心肌梗死及心力衰竭发生率显著降低。卡托普利预防研究(CAPPP)和ALLHAT试验也显示，ACEI、利尿剂或钙拮抗剂长期治疗能同等程度地降低主要终点事件和死亡率。

第二次澳大利亚血压研究(ANBP-2)入选6083例老年高血压患者，依那普利治疗平均4.1年后死亡或心血管病终点事件的发生率比利尿剂组降低11％。培哚普利预防脑卒中复发研究(PROGRESS)入选6105例有脑卒中或者短暂性脑缺血发作病史的高血压和非高血压患者，结果显示培哚普利和吲达帕胺的联合治疗能显著降低脑卒中发生率。

降压治疗试验协作组的汇总分析共列入29项试验162341例患者的资料，比较了不同类别降压药物对主要心血管病事件的影响。与安慰剂组相比，ACEI治疗使高血压患者的脑卒中发生率降低28％、冠心病事件减少20％、心力衰竭减少18％、主要心血管病事件减少22％、心血管病死亡率降低70％、总死亡率降低18％，差别均非常显著。以ACEI、钙拮抗剂或利尿剂、ß受体阻滞剂为基础的治疗方案，在降低主要心血管病事件方面差异无统计学意义。

最近发表的一项汇总分析提示，ACEI预防脑卒中的效益不如利尿剂/ß受体阻滞剂，相对危险增加10%。另有作者汇总分析78项试验179112例患者的资料，发现ACEI预防冠心病事件的效益优于钙拮抗剂，而钙拮抗剂预防脑卒中优于ACEI。但是，降低血压仍然是减少冠心病事件和脑卒中的关键。

(二)ACEI与钙拮抗剂合用问题

大多数高血压患者可能需要至少两种降压药物的联合治疗，因此，选择疗效好而不良反应少的降压药物组合具有临床意义。盎格鲁-斯堪地那维亚心脏结果试验的降压部分研究(ASCOT-BPLA)显示，与阿替洛尔-苄氟噻嗪组合相比，氨氯地平-培哚普利组合虽然末能显著减少主要终点事件(冠心病死亡或非致死性心肌梗死)，但可使总死亡率降低11％，心血管病死亡率降低24％，脑卒中减少23％，新发糖尿病减少30％。在国际维拉帕米-群多普利研究(INVEST)中，与单用阿替洛尔相比，单用维拉帕米、加用群多普利2mg/d和4mg/d的患者新发生糖尿病的危险比分别为0.95、0.86和0.77，表明维拉帕米-群多普利组合能减少新发糖尿病。这些研究提示，ACEI和钙拮抗剂合用可能是一种较好的降压药物联用方案。

ACEI用于高血压患者的建议: I类适应证:(1)控制血压(证据水平A)。

(2)伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者(证据水平A)。

顾问:方 祈 诸骏仁

撰写组成员(按姓氏笔画排序): 马 虹 刘国仗 刘国树 朱文玲 林善炎 施仲伟 胡大一 高润霖 徐成斌 黄德嘉 戚文航 潘长玉 戴闺柱

专家组成员(按姓氏笔画排序): 马长生 马 虹 马爱群 方 全 宁田海 刘国仗 刘国树 朱文玲 张 运 沈卫峰 林善炎 林曙光 施仲伟 柯元南 胡大一 徐成斌 高润霖 戚文航 黄从新 黄 岚 黄 峻 黄德嘉 葛均波 韩雅玲 潘长玉 霍 勇 戴闺柱 利益冲突声明:本共识的制定过程中，百时美施贵宝公司赞助了会议 参考文献（略）

全文刊登于中华心血管病杂志2007年2月35卷2期97－106页

第五篇：情景模拟在心血管介入护理教学中的应用价值探讨

情景模拟在心血管介入护理教学中的应用价值探讨

[摘要]目的：探讨情景模拟的带教方式与传统带教方式相比在心血管介入术护理带教中的效果。方法：将进入导管室实习的54名护士生随机分为情景模拟带教方式即观察组27人，传统带教方式即对照组27人，通过可视测试及学业自我效能感量表评估两组护士生带教质量的区别。结果：与传统带教组相比，观察组出科理论测试平均分数85.6分，优秀率高达92.6%；结论：和传统带教方式相比，在心血管介入术护理带教中采用情景模拟的带教方式能明显提高护士生的考核成绩，从而提高自我效能感。

[关键词]情景模拟；心血管介入术；护理教学

护师生在完成护理教学计划的最后一个阶段是临床实践，实践过程是让护士将理论知识转化为自身真正能力的阶段，而且在临床实践中将专业理论直接运用到所面临的问题，可以自己解决患者在临床上所遇到的问题，而且能够在一次次的实践中愈发熟悉并且提高。但是介入式护理教学中由于材料复杂。介入室环境比较特殊，术后种类繁多，而且护士生缺乏介入知识的了解，更没有进行专人和专业的培训，于是护士生的实践需求就显得更大。介入手术比较特殊，导致护士生的实践机会少之又少，于是对于介入手术认知上明显欠缺。因此为了能使护士生在学习完理论知识到实际操作的转变，充分的发挥个体潜能和积极性，就应该在护士生自我效能感的培养上下功夫。

情景模拟就是模拟真实的工作场景，借由训练者将工作要求和一系列的任务安排给护士生，然后在模拟的环境中锻炼她的工作能力，其次考察她们的工作能力水平，试验表明模拟训练可以使护士生更快的掌握基本操作技能，从而学以致用，提高学习成绩，但是对于介入护理这一领域，很少通过情景模拟应用在心血管介入护理教学中去。我院在2012年实行心血管介入护理的情景模拟教学，通过和传统教学方法的对比现报告如下。

一、资料与方法

1、资料

2012年8月—2013年8月在我科实习的专科护生54名，其中女性52名，男性2名，年龄20-23岁，平均年龄22.1岁；实习时间均为3周，实训期间带教老师都为同一批本科学历护师。随机分为观察组27例，对照组27例。两组护生年龄、性别、实习时间比较，差异无统计学意义P＞0.05。

2、方法

对照组采用传统教学方法，其教学方法就是先是护生入科，再是人科宣教，最后带教老师讲课，实习期间不固定带教老师，所要教学的内容需按实习大纲完成；其掌握的理论知识和技能考核，操作水平按大纲要求完成即可；实验组护士生采用情景模拟的教学方法，教学方法：护生入科之后师生统一进行自我介绍，带教老师是固定的且必须现场进行人科宣传，每天早晨讲课内容主要主要包括：情景模拟比如幻灯、实物、录像、影像和人物模拟来开展，在课后时立马进行操作练习，下午安排的手术则需要亲自动手操作，实际操作完成之后，在带教老师的带动下，将所遇到的问题提出来，帮忙解答，同样的学习的内容，理论知识和操作实践技能都必须按照大纲要求完成。

3、评价指标

护士生入科之前要通过调查问卷和考试进行对实习前他们的调查和评估。三周实习期满再如法炮制，用调查问卷和考核对教学成果的评价。①入科调查问卷内容主要包括：包括护生的一般情况、就读学校、家庭情况、家庭住址、爱好、性格、对实习本科室的心理状况、对自己专业的感觉、对带教方式的态度等10项内容。②实习完毕的调查问卷是作为学业自我效能感反馈表。学习能力自我效能感指护士生个体对自己的学业和学习能力的认知和自信，然后这些内容出题。检验发现这类问卷对于调查结果的可信度和有效度都很高，③入科考核只是理论考核，出科考核的内容多了操作考核项目。理论考核就是每堂课教学中代课老师所

讲的内容，考核方式包括口提问和笔试两部分；操作考核则就是教学之后老师所教操作内容的熟练掌握程度。

4、评价方法

一般资料即就是入科调查问卷是在护生入科后，由固定的带教老师安排填写并当场收回。为了保证真实性学业自我效能量表则采取无记名的方式，由固定的带教老师在护生出科当天发放调查问卷，在发放的同时要向护士生说明填写要求和研究目的，保证护士生自愿的情况下将调查问卷收回。完成问卷的时间为15分钟。过期不候，若发现有的选项未选则表示弃权，发现54份问卷全数收回。理论考核由带教组长在护生出科前统一发放试卷，以笔试的方式对实习手册的内容进行考核；或者有带教老师一对一口头提问的方式进行提问考核。操作考核也是由带教组长在护生出科前一对一的形式考核护理部规定的操作内容；同样进行一对一的口头提问考核。

5、统计学方法

采用SPSS13．0软件包进行数据分析，组间比较用独立样本的t检验；计数资料组间比较2

用采用x检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

两组护生出科考核成绩的比较：见表1。采用情景模拟教学方法，护士生出科理论考核成绩观察组高于对照组；观察组的优秀率明显高P＜0.05)。在出科的操作考核中。观察组分数也明显高于对照组，且观察组的优秀率和及格率均明显高于对照组(P＜0.05)。

表1两组护士出科考核成绩比较 组别 观察组 对照组

P

人数 27 27

成绩 85.6 75.4 0.013

理论考核 优秀率 92.6% 70.3% 0.032

及格率 100% 88.9% 0.025

成绩 83.1 72.5 0.026

操作考核 优秀率 96.2% 63.0% 0.003

及格率 100% 81.5% 0.026

三、讨论

情景模拟是指通过设置一种逼真的工作场景或管理系统，让训练者在完成任务中得到锻炼。随着医学护理的发展，各医院在面临医护人员经验不足的情况下开辟蹊径，开始将情景模拟的方法应用于护理教学中，应用前景相当广泛。本研究就对我心血管科的54名护士生中的27名进行了情景模拟教学，通过教学观察发现应用情景模拟教学能够明显提高学生的理论成绩和操作技能，从而更大程度的提升了护士生的专业素质。在之前由于介入室的种种原因，使得介入护生的带教作为护理教学中难以攻克的点。介入手术本身就具有高风险性，如果护士生没有足够的理论知识和实践经验，对环境的适应，各种复杂操作的掌握不到位则很容易出问题。该研究以情景模拟式教学方法在心血管介入护理中的应用进行了探讨，实验发现与传统带教模式相比，情景模拟式教学的优势相当明显，它不仅可以大幅度提高实习学生的理论和操作成绩，在学生自我效能感的提高上效果也很明显，自我效能感是人们对自己实现特定领域行为目标所需能力的信心或信念。所以对于后期的护理工作大有裨益，所以情景模拟心血管介入护理教学法值得提倡和推广。参考文献：

[1]赵静，刘洪，任春晖，陈晓玲，孙世伟，王海江.情景模拟在心血管介入护理教学中的应用研究[J].中华现代护理杂志,2012，6(33)：163-164.[2]张俊玲，吴兰迪.基于临床护理路径的情境模拟教学法在内科护理教学中的应用研究[J].全科护理,2012,7(6):64-65.[3]杨海峰,朱亚敏.情景模拟教学法在妇产科临床护理教学中的作用[J].中国高等医学教育,2011,7(5):48-49.