气管插管脱出原因分析鱼骨图

第一篇：气管插管脱出原因分析鱼骨图

ICU 2015年第一季度 气管插管脱落发生的原因分析

一、基本资料：

我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例。

二、原因分析：

三、整改措施:

气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管 因经口气管插管在活动时支气管内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，患者易于接受。采取切实有效的固定方法 气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧。经常巡视检查气管插管的刻度有没有变化、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，及时更换。

加强患者的宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧和紧张心理 对清醒的机械通气患者要耐心地解释建立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，告知气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行。此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操作中操作动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节上关心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等皮肤的触摸给患者精神上的支持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的孤独、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。

对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护 对年老、幼小、意识障碍的患者要及时约束四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并加强看护。清醒患者需要约束时，应向其及家属说明约束的意义，以得到患者及家属的理解和配合;加强气道的管理，保持呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操作尽量轻柔，以免因气道受阻或机器故障和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管。

给予有效的心理精神支持 值班护士应细心观察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变化，对心理问题严重的患者，要及时做好心理疏导和防范措施。每天将病情的治疗和进展情况告知清醒的患者，让他们看到康复的希望，增强战胜疾病的信心;做好家属的思想工作，不要在患者面前谈论经济方面的问题和表现出不耐烦的情绪，配合医护人员共同在心理和精神上给予患者强大的支持，使患者能以最佳的精神状态接受治疗。在意外拔管的多发时段加强巡视和看护 如果护士实在因抢救工作繁忙、人手短缺的时候，可允许家人留守床边帮忙看护患者;但当班护士不应以工作忙为借口而忽略对患者的巡视，应能及时发现自行拔管倾向和脱管的危险。护士长也有针对性地在多发时段和工作繁忙的时侯适当增加值班护士，以保证护理工作质量和患者的安全。

四、持续改进

1、P—计划：组织护士进行导管脱落的预防的培训；提高护士的责任心；使全年科室导管脱落发生率为0。组织学习不同导管使用及护理的知识了，并进行考核，使科室内护理人员全面掌握导管护理相关知识。

2、D —实施： 对护士进行导管护理相关知识的计划培训，及时了解患者病情及导管使用情况及不同导管护理知识，制度相应护理计划并实施落实。

3、C—检查：检查科内对护士的培训记录；及对导管护理知识的掌握情况；护士对患者的病情及导管使用情况的了解。组织考核，评估科室内人员对导管相关知识的掌握情况。

4、A—处理：组织科内对该患者发生气管插管脱出的原因进行分析讨论，研究其护理流程是否合理；以及其后续处理情况如何。并在以后工作中持续改进，严防导管脱落的再次脱落。

第二篇：气管切开套管脱出的原因分析及处理

气管切开套管脱出的原因分析及处理

气管切开置管是危重紧急情况下建立人工气道的一种 急救方法，由于它具有能有效地解 除呼吸 道梗 阻、便于吸 痰、患者舒适 以及可 以长时间 留置 等优点，因此I 临床 应用广泛。但由于各种因素影响致使气 管切开套 管较易脱 出气管外，如未

及时发现或处理不 当，可发生严重 的后果，甚 至危及生命。本院 I CU于 2 0 0 5年 1月一2 0 0 7年 2月共发生 9例气 管切开套管脱出，现将原因及预 防护理报告如下。原因分析

2． 1

固定带松散 气管切 开套管颈部 固定 带是保持套管 正常位置的重要手段。固定 带应选 择无弹性 的寸带，操 作时 准 备 2根，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一根绕 过颈后，在颈部一侧 打一死结。固定带的松紧度以带子和皮肤之 间刚

能伸进一指为宜，太松套管容易滑出，太紧影响颈部的血液循环。本组 2例 由于 肾功 能不全好转 后颈部水 肿消退，固定带松弛，值班护士没有及时调节 松紧度，在患者 翻身时，因呼吸机管道略牵拉使套 管滑 出气管 外 ； 1例 由于 固定 带 打了活结，患者不小心松 开后致套管完全拔出。． 2 气管切开 口太长 气管切开应在气管正中线第 3 —4环状软骨处，长 4 ～5

c m。气管 切开 后 1周 内由于瘘 道 尚未 形成，套管容易滑出_ 2

J。本组 2例 为术 后气管切 开 口上端 没有 缝合，而仅以凡士林纱 布条 填塞，2～3

d后 凡士林纱 布取 出，切开口尚未愈合，瘘道 未形成，切 口长达 5． 5

c m，于术后 第 4天在给患者进行 翻身时，呼 吸机管道 一松动套 管就从切 口下端 滑出。． 3 气囊充气不足或气囊破裂 为进行有效的机械通气，气管切开套管常规选择远端带有气囊的一次性套管。插管成功后，向气囊 内注人一定 的空 气。气囊 内充 气不足或 无充气 时气囊在气管内容易上下滑动，患者翻身、咳嗽或呼吸机管道牵拉 时气切套管容易脱 出气管外。本 组 2例是在 进行 吸痰时，患者用力 咳嗽致气切套管滑 到气 管外的组织，其 中 1例气囊 内气体仅为 1

mL，1 例气囊已破裂漏气。

2． 4 套 管内置管相对较短

由于气切套 管从 颈部切开气管直接放人，因此一般的套管 内置管都较 短。但 由于 患者 的个体差异或病情变化，有 时会 出现套 管 内置管相 对较短 而滑出气管外。本 组 1例 由于疾病 的变化，患者全身水肿，颈部组 织

高度肿胀，表皮与气管之间的距离增厚，套管相对缩短而在其他无 明显诱因下滑出气管外 ； 1例女性患者 由于过度肥胖，颈部粗而肥厚，皮肤松弛，气管套管相对较短而于置管次 日头 部转动时滑出气管外。

护

理

3． 1 及 时调 整和更换 固定带

护士每班 应检查套管 固定带的松紧度，如发现固定 带与皮肤 之间容 纳超过一 指应及时调整。调整时应两人操作，一人 固定气切套管 的位置，一人调整长度。注意不要打活结，以免 自行松开。如 为全身水 肿或颈部皮肤松弛 的患者，可 适 当紧些，以不 影 响颈部血 液循 环 为准，并及时根据颈部水肿 消退情况调节松紧度。

3． 2 及时观察 和处理切 口

每天常规切 口换药，及时观察伤口的情况。对于气管切开 口未进行缝合 的患者，进行吸痰、翻身等操作时应将呼吸机管道放置妥 当，避免牵拉。置管 2～3d凡 士林 纱条取 出后 应及 时观察切 口情况，并重新 调整套管的位置，对于切 口长度超 过 5

c m 的患者，应通 知医生 给予一定缝合，可在切 口上端缝 1 ～2针，但勿 在切 口下 端缝合，以便引流及换管l。

． 3 及时充气和观察套囊 套管放 置后，应向套囊 内充气。

套囊充气最好能用测压装 置测量其 内压，把 压力控制在 3.33k P a(2 5

mmHg)_ 4 J，基本不会影 响气管 内黏膜 的血液循环。套囊充气不仅 可使气管 导管与气 管壁之 间密闭，有效 防止 呼吸道分泌物或 胃反 流物流人气道，而且 能使机 械通气 时不漏气。另外套囊充气还可使套管 固定在气管 内一定的位置。在临床观察中，发现硅胶气囊 内一定 的压力可产生气体渗漏，因此应每班检查气囊 的充气 情况，及时充气、测压，以保证 气囊充 气的有效性。同时要注意倾听充气不足而从 口腔中发 出的漏气

声。如发现充气后气囊外 置充气囊 仍干瘪，及气道 内产 生漏气情况，应考虑气囊破裂，及时报告医生更换套 管。

3． 4 使用加长型气 切套 管 及时评估患者，对 颈部粗而肥厚者，进行气管切开前要 根据患者 的具体情 况选择合 适的加 长型气切套管。插有普通气管切开套管的患者出现颈部肿胀，首先应调整 固定带的松 紧度，同时床旁及 时准备好 可调节 长度的套管及 气管 切开包，必 要时 及时更 换。另 外，注 意在 翻身、吸痰、换药等操作时固定好套管，并避免牵拉。

3． 5 套管滑出后的紧急处理 套管一旦滑 出气管外，患者 即出现经皮氧饱和度进行性下降，全身发绀进行性加重 ； 清 醒患者可 出现情绪紧张、烦躁、呼吸浅快、大汗淋漓、意识逐渐不清等 ； 机械通气 患者可 出现呼吸机气道压力过高报警，呼 出潮气量过低报警，体检有 时可在颈部触及 皮下气 肿。患者 出现 以上症状时，在排除其他 病情方 面的原因外，应考虑 套管 滑 出，并立即报告医生，同时抽尽气囊内的气体，剪断固定带，使患者取去枕平卧位。对长期气管切开已有窦道形成者可将气切

套管顺气管弧度进行插入 ； 对于套管完全拔出或气 囊破裂者，应在密闭气 管切 口下进行 口鼻腔简易 呼吸囊通气，同时配合医生将气管切开套管重新置 入或更换置入，固定妥当后，接呼 吸机予高于 7 0％的氧浓度吸入，直 至经 皮氧饱和 度稳 定大于9 0％以上后方 可渐 减至 原始 氧浓 度，3 0

r ai n后行 血气 分 析。本组 9例患者经以上积极处 理后，均在 1 0

r ai n内经皮氧饱和度上升至 9 5％以上，3 0

r ai n后动脉血气分析接近正常水平。

小

结

气管切开患者套管脱出是l 临床上危急情况之一，若处理不及时，患者将会 因缺氧而造成全身各器官严 重的损伤，严重者还会危及生命。因此应积极 预防，在 护理工 作时提 高责任心，勤于观察 患者 的情 况，勤 于观察气 切套管 的位置，在护理患者 时应全面考虑引起套管脱出的原因及诱 因，细致、谨慎操作。同时要常规准备 1条更换 的套 管及 1把无菌 中弯血管钳放在患者 的床头]。另外，护理人 员必须 具备一定 的理论知识和护理技能，一 旦发生意外 能及时判 断，报告 医生，及时处

理，才能使 患者转 危为安。

第三篇：气管插管讲义

气管插管讲义

气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。

气管内插管的适应证 在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等

气管内插管的禁忌症

1绝对禁忌： 喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。

2相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。

气管内插管的优点

1保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。2便于实施辅助呼吸和人工呼吸。

3麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。

4可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸

插管前检查与估计

插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况），并对下列问题作出决定：1选用何种插管途径（径口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。

插管前准备

选择合适的气管导管；准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；准备麻醉面罩和通气装臵；听诊器、氧饱和度监测仪。

经口腔明视气管内插管方法

借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。

2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。

显露声门

3.如采用弯镜片插管则将镜片臵于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。显露声门

4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。

5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有： ①压胸部时，导管口有气流。

②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。

④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。

经鼻气管内插管

经鼻腔盲探气管内插管方法

将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。

1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。

2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。

3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在 插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左 手调整病人头部位臵，以寻找呼出气流最强的位臵。

4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。

5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。气管内插管的并发症

1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。

2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。

3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。

4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。

气 管 插 管 操 作 流 程 详 解

只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。

气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。

根据CPR`2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。

一、气管插管的适应症

1、各种全麻手术；

2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；

3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；

4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。

二、相对禁忌症

1、喉头水肿；

2、急性喉炎；

3、升主动脉瘤；

4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。

三、气管插管的优缺点

（一）优点

1、保持呼吸道通畅，防止误吸；

2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；

3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。

（二）缺点

1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；

2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；

3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等

四、气管插管方法学分类

（一）经口或经鼻插管法：

经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。

（二）明视或盲探插管法：

ì弯型喉镜 ì导管盲探

1.明视 í直型喉镜 2.盲探 í手指探触

î纤支镜引导 î逆行引导

五、有关的解剖学知识

1、喉 头

喉头位于颈4 ~ 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。

喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：

（1）会厌—— 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。

（2）声门裂—— 左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。

（3）环甲膜—— 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。

2、气 管

相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配

气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。

3、左右支气管

右支气管总长2cm，与气管构成20~25°角，内径较粗，易误入。左支气管总长5cm，与气管构成40~50°角，异物相对不易进入。

4、上呼吸道三轴线

①口轴线ü —— 去枕平卧，头低位

ý（直角）

②咽轴线þ ü —— 头部抬高（抵消）

ý（锐角）

③喉轴线 þ —— 头部后仰（必须）

三轴线平行得越好，则插管越顺利。

5、气管插管的解剖标志：门齿 ® 舌 ® 悬雍垂 ® 会厌 ® 声门裂

六、气管插管的必备器械

（一）喉镜

1、弯型喉镜：

放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；

2、直型喉镜：

放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。

（二）气管导管：

①Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒

★ 固化套囊、不透X光

②Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成

七、经口明视下的插管方法与步骤

（一）插管前物品准备

1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）

2、气管导管（检查套囊是否完好）

3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）

4、10ml注射器（用于套囊充气）

5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）

6、牙垫与胶布（用于外固定导管）

7、吸引装臵及吸痰管（随时可启动）

8、带活瓣的复苏球囊(须连接好氧气)

9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）

10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）

（二）摆放体位与开放气道

1、摆好体位：

病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；

而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。

2、开放气道：

术者用双手托病人双下颌（大拇指放臵于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。

3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。

（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂

4、保护口唇：

随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。

5、喉镜臵入口腔：

术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。

喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。

6、以解剖标志为引导深入喉镜：

喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。

待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。

7、上提喉镜暴露声门裂：

待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜(沿45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。

用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。上提喉镜的三个前提条件： 只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作——（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。

（四）直视下插管并调整深度

8、直视下插入气管导管：

右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。

9、拨出管芯后再前进到位：

待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。

10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。

（五）确定导管是否在气管内?!

11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：

（1）出气法¡ª¡ª按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；

（2）进气法¡ª¡ª挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。

（六）确定后妥善固定导管

12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：

（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；

（2）外固定——然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。

（七）保持呼吸道畅通

13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。

14、最后连接好人工正压通气装臵，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气

（八）特别提示

1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在60秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时，在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟，给予相应的分值（如0.2分）加分或减分。

2、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。

3、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试时，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发觉导管误入食道，而浑然接上人工正压通气装臵，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你“吹”死了！

（九）操 作流 程 图

去枕平卧 托双下颌 有心跳时

体位----------——﹥开放气道-------———﹥面罩给氧---------———﹥

保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘

进入口腔---------———﹥舌体------------———﹥悬雍垂-------------———﹥

（第一标志）

防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管

会 厌---------——----—﹥暴露声门--------------———﹥声门裂--------------———﹥

（第二标志）

过声门裂6cm 确认在气管内

插入导管-----------———﹥深度插到位——------—﹥固定导管

八、拔管指征及注意事项

1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。

2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。

3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。

4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；

5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；

6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。

第四篇：气管插管非计划拔管原因分析及对策

气管插管非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX)是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一，其发生率占机械通气患者的3％～16％。UEX使重插管率增加，院内感染的机会增加。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。因此，充分了解非计划性拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，以确保患者的安全，护理工作有重要意义。

一、原因分析（1）患者因素

1.疼痛、紧张及舒适的改变 疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因，占自行拔管的38．1％，发生UEX后需要重新置管的患者病死率可达25％。插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后后鼻腔或口腔内异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。2.年龄因素 UEX多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执、缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆等，易发生UEX。对于年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知不足，缺乏对气管插管的自我保护意识，同样也存在反应敏感、忍耐性差的问题，故此类患者也易发生自行拔管的。

3.患者发生UEX时间特点 发生于夜间的UEX拔管率高于白天的。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率减低，肺泡通气不足，CO2潴留，脉搏氧饱合度(SpO2)较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍。夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，而导致发生UEX。

4、患者的意识状态 气管插管的患者大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦躁不安，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惧心理。医院特殊的医疗环境、各种设备的声音或报警声也可使患者失眠、烦躁。加上疾病本身的痛苦，使患者对治疗失去信心而拔管。

5.气道因素 气管插管时由于气道分泌物粘稠，而气管插管管腔相对较小导致痰痂阻塞气管插管下口，此时咽喉部及口腔分泌物过多刺激，在吸痰或放置口咽通气管时诱发而自行拔管。（2）导管因素

1.插管方式 气管插管的方式分经口和经鼻两种，经口气管插管的UEX发生率明显高于经鼻气管插管，但在抢救危重患者时，因操作简易，成功率高，故往往采用经口气管插管。然而由于经口插管不易固定，口腔长时间张开导致患者不适，不能耐受插管。2.固定导管方式欠妥 目前临床上常规采用胶布交叉在两侧脸颊固定、扁布带打结、3M透明敷贴、缝线固定等，但气管插管的导管固定胶布容易受温度和湿度的影响，使用时间过长，易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性松脱后未及时发现，引起固定不牢，以致患者活动时在较强外力作用下脱出。气管插管患者机械通气时，常由于呼吸机螺纹管缺乏缓冲长度，过于固定，易牵拉气管插管导致管道拔出。

3.导管气囊充气不足或破裂 气管插管充气囊漏气、充气不足或处于放气间歇期，均易在患者活动等外力作用下导致UEX发生。对于3岁以下婴幼儿气管插管一般不带套囊，加之外固定胶带欠牢，气管插管易自行脱出。（3）医护人员因素

1.镇静剂使用不当 由于机械通气改变了患者既往呼吸生理模式，易产生人机对抗，加上插管带来的不适，若未使用镇静剂，或镇静、镇痛效果不理想，患者可因难于忍受而发生UEX。

2.肢体约束不当 四肢未加约束或约束不当而自行拔管占意外拔管的16．8%～90．3％不等，多为清醒或昏迷躁动患者。患者可以因各种原因导致意识障碍、烦躁不安而无意识拔管。对于清醒患者，有时患者拒绝手脚约束并表述不会自行拔管，护士则未予以手脚约束；对有拔管倾向的患者，因忽视患者的拔管倾向而未采取适当有效的肢体约束；有时尽管肢体已约束，但因约束带过长或过松而拔管；部分患者和家属对约束患者肢体有强烈反感情绪，上述均可导致UEX发生。

3.医疗护理操作中的疏忽 医疗护理操作时未妥善调节固定好导管导致UEX的发生。如医生进行腰穿、护士在口腔护理、吸痰或翻身及更换患者体位时，动作不当或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出，此外，在转运患者做检查途中或搬运患者时，由于动作不一致，简易呼吸囊的牵拉使导管脱出。

4.缺乏有效沟通和健康教育 气管插管患者往往因病情较重而忽视了对患者和家属进行相关知识的健康教育，患者及家属对插管重要性认识不足，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惧心理，缺乏对气管插管的自我保护意识，常因不适或难以耐受而不慎意外拔出。

5.护理人员配备不足 临床护理人员配备不足现象普遍存在。UEX易出现在护士同时护理2名以上机械通气的患者、工作繁忙时；护士夜间换班时；护士换班前后1h；患者接受护理时；护士不在床旁时。从UEX发生的班次看，多发生于工作忙人员少的中班及晚夜班，主要因为值班护士忙于执行治疗等方面的医嘱，或忽视了睡眠状态的患者存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。与护理人员的年龄几乎无关。

二、UEX的预防对策

1.加强护理安全管理 随着科学技术的迅速发展，临床护理的治疗手段越来越多，护理活动日趋复杂，面临一定安全风险。治疗护理过程中的技术、药物、设备等因素均可造成护理操作不安全因素。从非计划性拔管原因及后果的分析，提示应加强临床护理安全管理。无论何种原因引起的UEX均列为护理缺陷，以加强护理人员的工作责任心。2.相关专业知识培训 这是降低意外拔管率行之有效的方法。对护理人员进行专业培训后意外拔管发生率明显下降，每月组织召开护士会，分析讨论发生UEX的原因及后果，同时评估患者自行拔管的危险因素：收集资料、评估患者的意识状态、导管固定情况、患者耐受程度、肢体约束是否得当等，采取有针对性的措施。针对有脱管隐患患者，采取一对一监护。

3.护士与床位配比合理，排班合理，有效利用人力资源，根据患者总数和病情轻重排班，应对忙而不乱的工作。护理人员技术结构合理搭配，技术互补，给患者提供优质护理，保证患者安全。

4.规范医疗护理操作程序 在各项医疗及护理操作中严格遵守操作规程，制定有关导管护理操作的流程、注意事项及UEX预案，加强气道护理。对气管插管患者进行翻身、擦浴、吸痰、口腔护理时至少2人合作，保持头颈部与气管导管活动性一致。更换体位时先摆正头位再转动躯体，将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。机械通气患者，应先调节呼吸机管道支架到适当位置后，用手轻柔扶住患者头部和呼吸机管道再行翻身，以免管道松脱或者管道连接过紧以致导管自行脱出。在UEX高危时段提高警惕，增加巡视的次数，严防UEX的发生。

5.合理使用镇静剂，消除疼痛，提高置管患者的舒适度。对于长时间留置气管插管的患者，应遵医嘱合理使用镇静剂，避免呼吸机拮抗的发生，减轻患者的不适感。如原来经口插管，尽早改经鼻插管，因经鼻插管管腔小，对咽喉部刺激较小，口腔舒适度高，且不影响患者进食进水。此外，还应加强以下几方面的护理：各项护理动作轻柔，加强口腔护理，经常为患者湿润口腔粘膜，协助采取舒适体位，调整各种仪器设备的报警音量，将病室内的噪音减少到最低，以提高患者的舒适度。

6.加强有效沟通，做好心理护理和健康宣教。音乐疗法也具有良好的心理治疗作用。给予有效的心理支持，加强健康宣教，采取有效沟通方式，给病情稳定、清醒的患者听曲调舒缓的音乐，可以减少其恐惧、焦虑及紧张心理，减轻由于置管所致的烦躁情绪，降低自行拔管几率。对清醒患者要耐心解释插管的目的、意义及UEX的危害，告知失语是暂时的。可将患者常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给患者看，让其指出所要表达的意思，或用肢体语言等方式，可以取得较好的沟通效果。

7.妥善固定导管 确定气管插管深度后用胶布或记号笔在导管外囊部的刻度上作标记，选择粘性、韧性、透气性较好的3M胶布作交叉固定，另外再用扁布带“双字”结套在气管插管上，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1～2圈打结，松紧以能容下一指，推动插管不滑动为宜，采用此法脱管率明显降低。经常巡视检查气管插管的刻度有无变化，布带有无松脱、固定的胶布有无失去粘性，及时更换固定胶布或固定扁带。每班护士交接班时，注意气管插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者，要特别注意。

8.加强气囊管理 气管插管带充气套囊时，要特别注意并测量气管插管的外露长度，若外露部分长度有所变化说明部分脱出或有所下滑，要及时复位。有充气囊时每2～4h放气1次，每次5～10min，放气前将咽喉部痰液吸净，期间防止患者咳嗽、翻身、躁动时插管脱出。

9.准确适当的肢体约束 应用适当有效的约束可以减少UEX的发生。对气管插管患者，护士应在充分评估患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予准确适当的肢体约束。

护士接诊时充分评估病人是否存在管道滑脱高危因素。①高危人群:格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥5分、镇静躁动评分≥5分、小儿、高龄病人(>70岁)、曾有过意外拔管经历者;②高危环节:谵妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或移动病人时;③高危时段:清晨、中午、夜间人员少的时段。存在高危因素的给予有效约束并记录在约束评估记录表内,每2 h检查、解开活动肢体1次。

约束前应详细向患者及家属解释约束的目的，取得患者及家属的配合。采用普通约束带约束；长筒丝袜约束；棉质手套约束。约束时应松紧适度，过紧除可直接造成患者勒伤外，躯体肢体长时间固定在某一位置，舒适度下降，患者又不能表达及交流，造成患者更加烦躁。其松紧度应设法使患者手掌无法握成拳，每2h松解约束带并协助被动活动，增加患者舒适度。10.遵医嘱适时撤机拔管 护士应对撤机拔管的指征全面掌握，及时与医生进行沟通，提供拔管动态信息，对有拔管指征的患者及时撤机拔管。拔管指征：生命体征稳定、意识清楚、自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h，动脉氧饱合度维持在98％～100％，血气分析结果正常。

三、发生UEX的急救措施

气管插管发生UEX者，应严格按照呼吸衰竭的患者处理，及时清除口咽部分泌物，保持气道通畅，吸氧，立即通知医生，同时判断是否需要重新气管插管。对于已发生UEX患者，应严密监护，在医生到达之前可采用面罩高流量吸氧，也可采用简易呼吸囊对患者进行辅助呼吸。医生到达之后，通常判断是否需要重新建立人工气道。发生UEX后多数患者需重新插管。快速重建人工气道，再适时机械辅助通气，可降低死亡率，但仍可发生重要脏器受损，以致功能衰竭。

四、小结

非计划性拔管的发生，可造成严重的并发症，其发生有医护患等多方面的因素。因此，应认识UEX发生原因及危害，加强预防。合理使用镇静剂、进行有效的心理沟通及心理支持、采用妥善的固定方式、给予准确适当的肢体约束及适时的撤机拔管是减少和避免UEX的关键。

第五篇：呼吸机相关肺炎发生原因分析鱼骨图

ICU 2015年第一季度 呼吸机相关肺炎(VAP)的原因分析

一、基本资料：

我院ICU自2015年1月至2015年3月共50人使用呼吸机，共发生院内呼吸机相关肺炎(VAP)2例。

二、原因分析：

三、整改措施: 抗感染治疗

早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的发生率显著降低。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现，对 VAP抗生素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革

兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗。积极治疗原发病 如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。免疫治疗 虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。营养支持 加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发VAP是很难避免的。营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。加强护理工作 在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：

（1）加强病室的环境管理。严格执行病房管理制度和探视制度，进入病房内要换鞋，戴口罩、帽子，并尽可能较少探视陪护人员。确保病房内空气清新湿润，室内温度调节在18~22℃。做好病房内的消毒工作，室内每天使用紫外线空气照射2次，用含氯的消毒剂擦拭床栏、墙壁、地面等，医护人员在接触呼吸机或患者前后都应按“六步法”洗手，在患者因转科、出院或死亡等离开病房后，要做好终末消毒工作。

（2）增强患者机体免疫力。加强对患者的营养支持，选择合适的营养液，采用静脉滴注的方式，缓慢均衡滴入，在患者稳定期间，通过鼻饲管注入流体食物。如果患者可经口进食，则鼓励其自行进食，患者每日饮水量应达2500ml以上，控制钠盐摄入量，多进食容易消化、高蛋白的食物，如鱼类，还有新鲜的蔬菜、水果，确保体内能量的平衡，提高机体免疫力和抵抗力。

（3）合理进行呼吸道的温热湿化。上呼吸道黏膜是调节空气温湿度的重要部位。人工气道建立后，改变了正常的呼吸通道，原有的温热湿化功能也消失，加上气道内失水量明显增多，导致分泌物粘稠干结，气道阻塞。因此，在机械通气时，应当充分运用呼吸机的蒸湿发生器，将患者吸入的空气进行湿化、加温，使气体温度与体温水平一致，并使气体湿度达到维持纤毛-粘液的正常活动，防止因呼吸道内水分缺失导致的分泌物粘稠干结[3]。建议将温度调节在28~32℃为宜。

（4）控制胃内容物的误吸反流。长时间的平躺卧位是胃内容物反流造误吸的主要因素之一，如果留置胃管内有大量内容物，也容易引起反流。因此，护理人员在对患者进行鼻饲前，应先对患者行拍背、吸痰等，对于可以移位的患者，将床头抬高30度以上，能够有效地减少或防止反流误吸，减少胃肠道病菌的逆向定植，预防肺部感染。

（5）口腔护理。应每日对患者实施口腔护理，选择合适的口腔护理液。对于长期机械通气的患者，应每周做常规的口腔部和咽喉部痰液的细菌培养，根据不同患者的具体药敏试验结果选择合适的抗菌素。在患者口腔分泌物较多时，应先行抽吸再清洁口腔。对昏迷患者行口腔护理时，应使患者头偏向一侧，避免漱口水流到呼吸道内。

（6）尽早脱机，缩短机械通气时间。大多数重症患者伴有基础疾病多、意识障碍、肺部感染等，增加了脱机的难度，但机械通气的时间越长，越容易发生呼吸机相关性肺炎。因此，护理人员要加强心理护理干预，做好脱机前的健康宣教，减少患者对呼吸机的依赖心理，运用心理暗示或诱导的方式，实行间断停机；在患者脱离呼吸机时，要密切观察患者的各项指标，按照患者的病情变化和氧饱和度调节氧流量。

四、持续改进

1、P—计划：组织护士进行呼吸机相关肺炎的预防的培训；提高护士的责任心；使全年ICU呼吸机相关肺炎发生率为0。

2、D —实施： 对护士进行计划培训，及时了解患者病情及痰液标本培养情况，制度相应护理计划并实施落实。

3、C—检查：检查科内对护士的培训记录；及对呼吸机相关肺炎知识的掌握情况；护士对患者的气道雾化机气管插管、气管切开护理的使用情况。

4、A—处理：科内对该患者发生呼吸机相关肺炎的原因进行分析讨论，研究其护理流程是否合理；以及其后续处理情况如何。