医院感控工作制度

第一篇：医院感控工作制度

医院感控工作制度

感控管理工作制度 目 录

一医院感染管理制度 1 二医院感染的组织机构 2 三医院感染管理责任制度 2 四医院感染管理委员会职责 五医院感染管理委员会成员职责 六医院感染控制科主任职责 七感染管理人员职责 6 八医院感染管理委员会会议制度 九医院感染培训教育制度 7 十医院感染监测报告制度 8 一医院感染散发病例登记报告 9 二医院感染流行暴发的报告与控制制度 10 十一医院感染监测反馈制度 十二医院感染暴发应急预案 十三医院感染消毒隔离制度 13 15 十四传染病消毒隔离制度及防范措施 17 十五医院感染隔离预防制度 十六医院消毒灭菌制度 20 十七灭菌物品召回制度 23 十八一次性无菌医疗用品管理制度 23 十九消毒药械管理制度 25 二十外来器械管理制度 25 二十一细菌耐药监测与预警管理制度 26 二十二多重耐药菌医院感染管理制度 28 二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度 29 二十四抗菌药物管理制度 30 二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度二十六手足口病医院感染管理制度 33 二十七手卫生制度 35 二十八医疗废物管理制度 37 一医疗废物收集包装和运送制度 37 二医疗废物暂存地标准 38 三医疗废物转运制度 38 四医疗废物检查内容 38 五医疗废物管理人员的防护

六医疗废物意外事件的应急措施 39 二十九医院感染防护管理制度 39 一医务人员职业防护制度 39 二医务人员按需防护制度 40 三十医务人员锐器伤艾滋病乙肝丙肝等 职业暴露报告及处理制度 41 一职业暴露应急处理方法 41 二正确掌握锐器伤HIVHBVHCV职业暴露处理流程 42 三报告程序 42

四暴露后预防用药追踪检查 42 三十一重点部门和重点环节医院感染管理制度 43 一手术室消毒隔离制度 43 二消毒供应室消毒隔离制度 三产房医院感染控制制度 45 四母婴同室医院感染控制制度 47 五胃肠镜室消毒隔离制度 48 六口腔科消毒隔离制度 49 七血液透析室消毒隔离制度 八检验科医院感染管理制度

44 九感染性疾病科医院感染控制制度 52 十门诊医院感染管理制度 53 十一急诊科医院感染管理制度 55 十二治疗室医院感染管理制度 55 十三注射室医院感染管理制度 56 十四输液室医院感染管理制度 57 十五抽血室医院感染管理制度 57 十六换药室的医院感染管理制度 十七病房医院感染管理制度

十八洗衣房医院感染管理制度 58 十九食堂医院感染管理制度

二十外科换药室消毒隔离制度 60 二十一便携式血糖检测仪采血笔临床使用医院感染管理制度 60 二十二净化空气消毒机等医院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰装置医院感染管理制度 63 三十二医院感染防控措施 64 一手术部位的医院感染预防措施

二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施 66 三留置导尿管医院感染控制措施

四血管内导管所致血行感染控制措施 69 五医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施三十三隔离预防措施 76 一严格隔离 76 二接触隔离 77 三呼吸道隔离 77 四结核菌隔离抗酸菌隔离 77 五肠道隔离 78 六引流物分泌物隔离 78 七血液体液隔离 79 八保护性隔离 80 九标准预防措施

十感染爆发时的隔离措施 81

一医院感染管理制度

1认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及卫生部《医院感染管理办法》《消毒管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗废物管理条例》等的有关规定

2医院感染管理是院长的重要职责是医院质量与安全管理工作的重要组织部分医院成立医院感染管理委员会医院感染控制科在分管副院长的领导下开展医院感控工作科室内配备兼职医院感控员形成院内感染监控网以医院住院病人和工作人员为监测对象认真履行职责统计住院病人医院感染率

3医院感控科负责医院感染管理情况的监测认真总结分析及时发现问题提出相应对策考评感控管理效果研究改进措施定期或不定期深入各科病房及重点科室工作督促做空气物体表面工作人员手的微生物监测督促检查医院感染预防与控制工作

4医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案对策措施效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为医院质量管理的重要内容

5定期考核医务人员的消毒隔离措施落实执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分在全院通报

6建立医院感染控制的在职教育制度定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训

7规范消毒隔离与医疗废物管理工作严格执行无菌技术操作消毒隔离工作制度加强口腔科手术室产房内窥镜室血液透析室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作

8执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》提高抗菌药物临床合理应用水平配合医务部门医院感染管理委员会职责第七条制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预

9按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失泄漏扩散和意外事故的应急方案

二医院感染的组织机构

1100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门建立医院感染管理三级网络即医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染监控小组

2医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任并具有副高以上职称副主任委员由医院感染管理科主任担任委员由各职能科室和临床科室的主任担任医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构

3医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室全面负责医院感染控制工作的质量技术指导管理与监督

4医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人

5医院感染管理专职人员应当由医护技人员合理配置专职人员除应具备本专业的执业资格外还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训

三医院感染管理责任制度

1从医院领导分工到--感染管理委员成员到--感染监控小组形成三级管理网络责任分工明确见各岗位感控职责另列

2医院院长---法人代表为医院感染管理第一责任人主管感控副院长为医院感染管理委员会主任

3感控科主任是医院感染管理日常工作负责人科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理记录备查建立质控小组随时监督和监控不当或不规范操作行为

4临床科室落实标准预防手卫生等各种感控管理制度消毒灭菌剂洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用

5医务人员严格执行《消毒技术规范》保证消毒灭菌到位有检查记录一次性医疗用品必须一次性使用到位

6医疗废物处理按照《医疗废物管理条例》执行到位 四医院感染管理委员会职责

1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度医院感染诊断标准并监督实施

2根据预防医院感染和卫生学要求对本医院的建筑设计重点科室建设的基本标准基本设施和工作流程进行审查并提出意见

3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价

4研究并确定本医院的医院感染重点部门重点环节重点流程危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任

5研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 6建立会议制度每季度定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题 7根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见

8全面贯彻关于感控质量要求以及其他有关医院感染管理的重要事宜 五医院感染管理委员会成员职责

1主任委员由医院业务院长担任需具有副高以上职称

职责负责组织审核全院医疗感染管理方案制度和规范定期研究协调解决全院医院感染管理工作全面贯彻关于感控质量检查要求

2副主任委员由主管业务副院长感染控制科主任担任

职责负责拟定医院感染管理工作计划方案制度职责全面贯彻关于感控质量检查要求并组织实施监督考核评价反馈和总结

3委员 1医务科主任 2质控科主任 3后勤设备科主任 4药剂科主任

5各临床科室主任护士长上面的通知上没有

6医技科主任除本科室感控工作外并协助做好全院感控监测检测工作 7重点特殊部门供应室口腔科内镜室血透室的主管护师 8医院感控科防疫保健科干事

职责各委员负责各科室涉及一次性消毒产品药品器械环境消毒隔离等感染控制工作的指导和落实工作带头落实关于感控质量检查要求督促科室感控小组按时参加医院感控培训按时上交感控材料做好科室感控检测工作

六医院感染控制科主任职责

1在主管院长及医院感染管理委员会的领导下负责本科室的业务和行政领导工作

2组织贯彻实施有关医院感染政策及法规

3制定全院及本科室医院感染控制计划并负责贯彻落实总结考评持续改进 4制定全院及本科室医院感染管理的有关制度控制措施实施方案并提交医院感染管理委员会审定主持日常的监督落实

5根据预防与控制医院感染要求对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议

6定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况 7掌握全院医院感染相关信息定期分析总结和汇总每季度通过一定形式书面的向全院公示

8负责对医院内消毒剂消毒药械及一次性医疗器械器具的准入使用进行监管

9负责组织有关医务人员对医院感染防控消毒隔离措施职业卫生安全防护知识以及抗菌药物规范使用等培训

10负责监管环境卫生学医院感染病例的监测和多重耐药菌监测负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作提高医院感染报告率降低医院感染率

11对医院感染突发事件的调查分析提出控制和改进措施并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况必要时负责提请启动医院感染管理应急预案组织有关部门进行处理

12参与医院新建改建设施的卫生学评价 七感染管理人员职责 一感染管理专职人员职责

1对医院感染管理相关法规规范标准制度的落实情况进行检查和指导 2对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈针对问题提出控制措施并指导实施

3对医院感染发生状况进行调查统计分析并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告

4对医院的清洁消毒灭菌与隔离无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指导

5对传染病的医院感染控制工作提供指导

6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析提出控制措施并协调组织有关部门进行处理

8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 9参与抗菌药物临床应用的管理工作

10对消毒器械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核 11组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 12完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作 二临床科室感控人员职责

1检查督促科内感染计划的落实协助科主任负责抗感染药物的管理 2督促本科室医师填报医院感染病例报告卡和及时送检标本 3负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育

4全面了解本科室医院感染动态主动发现感染问题提出意见和建议经常与感控科联系

5发现医院感染流行趋势时及时向科主任及医院感控科报告积极查找原因协助调查

八医院感染管理委员会会议制度

1医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议

2管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持医院感染管理科负责会议的准备工作做好会议记录签到并及时通报到会人员情况

3医院感染委员会成员除特殊情况外经分管业务副院长批准可不参加会议外均需按时参会

4会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况协调和解决有关医院感染管理方面的问题

5医院感控科对会议通报的问题提出整改措施并向相关科室发出整改通知 九医院感染培训教育制度

1医院必须对新上岗人员进修生实习生等进行医院感染知识的岗位培训时间不少于3学时考核合格后方可上岗

2医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动医院感染管理专职人员每年需参加省市以上培训不断更新感控知识每年不少于15学时其它管理与医务人员每年不少于6学时工勤人员每年不少于3学时

3医院感控科负责拟定具体的培训计划内容并组织考核并对培训计划和结果登记存档

4医院感染培训内容包括管理知识和专业知识管理知识各类人员必须掌握专业知识根据专业特点可有不同侧重

管理知识包括职业道德规范医院感染管理相关法律法规规章制度等 专业知识包括医院感染管理的进展与展望医院感染管理学的基本理论医院感染诊断标准医院感染的流行病学调查方法预测和预防医院感染的基本理论与方法医院感染病源学的特点抗感染药物的合理应用消毒灭菌的基本理论与方法环境卫生学的基本理论与方法消毒药械的合理应用医院感控薄弱环节等

十医院感染监测报告制度

1监测目的掌握医院感染发病率多发部位多发科室高危因素病原体特点及耐药性等为预防控制医院感染提供科学依据

2监测对象全部住院病人

3监测方法按照《医院感染监测规范》实施内容

4确定医院感染定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染

5病例发现方法由各病区经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例发现医院感染散发病例及时按要求填写医院感染病例登记表由监控医生检查后交感控护士感控护士于24小时内上交感控办公室遇有感染暴发时立即上报医院感染管理科各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作

6医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查指导医院感染病例的监测上报工作发现漏报应及时核查补报

7医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总统计分析按时向上级主管部门上报每季度向院长医院感染管理委员会书面汇报定时向全院医务人员反馈监测资料妥善保存特殊情况及时汇报和反馈

8每年对监测资料进行评估开展医院感染的漏报调查调查样本量应不少于年监测病人数的10漏报率应低于10 9按照医院有l00-200张床规模医院感染发病率应分别应低于8一级切口手术部位感染率应低于05 10医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域高危部门开展1至2项目标监测对目标监测资料进行分析对其效果进行评价并及时提出改进措施追踪改进措施的效果

11出现医院感染流行趋势时医院感染管理科应于12h内报告主管院长并通报相关部门经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报

12医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系

一医院感染散发病例登记报告

1各科室感染监控小组负责本科的医院感染监控工作

2每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一在查房或护理病人时应对易感病人进行重点观察若临床发现医院内感染病例应及时进行病源学和相关实验室检查临床诊断医院感染时需24小时内填写医院感染病例登记表

3经治医生应逐项填写医院感染病例登记表填表后及时交监控护士凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验 4医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记核对统计分析总结及对发现漏报病例将信息反馈到各科室并协助临床寻找漏报原因采取有效的控制措施

二医院感染流行暴发的报告与控制制度 报告制度

医院感染流行暴发的报告与时限

1发生以下情形时医院应当于12小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告

15例以上的医院感染暴发

2由于医院感染暴发直接导致患者死亡 3由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果

2医疗机构发生以下情形时应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在2h内进行报告

110例以上的医院感染暴发事件

2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染

3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告

15例以上医院疑似感染暴发 23例以上医院感染暴发 处置控制工作 1医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理

2发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发应及时采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切断感染途径

3积极实施医疗救治保障医疗安全降低医院感染对患者的危害

4开展现场流行病学调查环境卫生学检测以及有关标本采集病原学检查工作

三消毒效果监测制度

医院必须对消毒灭菌效果定期进行监测并做好记录备查灭菌合格率必须达到100不合格物品不得进入临床使用监测方法见中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》WST367--7>2012 对使用中消毒剂灭菌剂进行生物和化学监测

1生物监测消毒剂每季度一次皮肤黏膜消毒液其含菌量必须＜10cfuml其它使用中消毒液＜100cfuml不得检出致病原性微生物灭菌剂每月监测一次不得检出任何微生物

2化学监测根据消毒灭菌剂的性能即浓度等定期监测如含氯消毒剂过氧乙酸等应每日监测戍二醛的监测每天一次

3对消毒灭菌物品进行效果监测消毒物品不得检出致病性微生物灭菌物品不得检出任何微生物

4必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测化学监测和生物监测 5工艺监测应每锅进行并详细记录 6化学监测应每包进行手术包尚需进行中心部位的化学监测预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行B-D试验

7生物监测应每周进行新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次连续三次合格后才能使用对拟采用的新包装容器摆放方式排气方式及特殊灭菌工艺也必须进行生物监测合格后才能采用

8环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测每包进行化学监测每周进行生物监测

9紫外线消毒应进行日常照射强度和生物监测日常监测包括灯管应用时间累积照射时间使用人签名和新灯管照射强度监测新灯管的照射强度不低于100μWc㎡使用中灯管不得低于70μWc㎡照射强度监测应每半年一次生物监测必要时进行

10各种消毒后的内镜如胃镜肠镜喉镜等及其它消毒物品应每季度进行监测不得检出致病性微生物

11各种灭菌后内镜如腹腔镜关节镜胆道镜膀脱镜胸腔镜等活检钳和灭菌物品必须每月进行监测不得检出任何微生物

十一医院感染监测反馈制度

1医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写发现感染病例后要认真填写报告卡交感控科由感控科去病案室或科室复查核对相符后将感染数字及感染部位漏报率等项反馈到各科室每季一次

2科室进行物体表面的细菌总数空气消毒液的监测有专职人员抽样化验室专职人员进行化验每季度一次重点科室如手术室产房供应室无菌间应每月空气监测一次感控科将每次监测结果及时反馈到各科室如有超标的应重新监测 3使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度监测结果记录保存新紫外线灯的照射强度不低于100uw／c㎡使用中的紫外线灯照射强度不低于70uw／c㎡每管紫外线灯照射累计时间不超过1000小时紫外线灯更换后科室负责人应记录更换日期由感控科进行复核复核后及时反馈到科室

4每半年将全院感染病例按上级要求填写后逐级上报没有接到这类通知 十二医院感染暴发应急预案

为了认真贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理法》的有关规定加强医院感染管理与控制工作执行标准预防保护医患双方的身心健康特制定本预案

一组织领导

1成立医院感染暴发应急事件领导小组

职责负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作组织相关人员会诊提出诊治意见及整改措施负责向上级卫生行政部门报告

应急办公室设在医院感控科其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作及时准确地传达领导小组的决定并督办作好有关记录及时完成暴发事件的调查报告负责上下级和院内的联络及协调工作

2成立医院感染暴发应急事件专家组负责对医院感染暴发事件级别确定提出防控措施建议对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导

3成立医院感染暴发应急事件后勤保障组提供医院感染暴发事件所需应急物质包括药品器械消毒药械个人防护物品等以保障应急工作的顺利进行

二启动程序

在短时期内出现对波及整个病区乃至多个病区的同样性质的医院感染病例时由院长决定紧急启动本预案

三报告程序

临床科室→医务科护理部→主管院长院长→院内感染控制专家组 ↓

↓ 控感办→进行调查分析协调处理 四控制措施

1临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告科主任组织医师护士查找原因采取有效地控制措施协助调查及执行监控措施

2控感科必需进行流行病学调查处理将结果反馈院长及科室 1对怀疑患有同类感染的病例进行确诊计算罹患率

2对感染病人接触者可疑传染源环境物品医务人员及陪护进行病原学检查 3对感染病人及周围人群进行流行病调查

4根据情况进行消毒处理必要时隔离甚至暂停收治新病人

5对有院内感染病例的科室人员时间分布进行描述分析原因结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断

6写出调查报告总结经验制定防范措施 3医务科组织指导临床的治疗工作 4护理部组织指导临床的护理工作 5检验科做好病原学的监测工作

6确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定采取防治措施和相关规定报告

7医院感染委员会对其进行分析总结形成文字资料存档 五报告时限

1发生以下情形时医院应当于12小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告

①5例以上的医院感染暴发

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡 ③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果

2医疗机构发生以下情形时应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在2h内进行报告

①10例以上的医院感染暴发事件

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 ③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染

3医疗机构发生的医院感染或暴发属于法定传染病的还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告

十三医院感染消毒隔离制度

1医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过的医疗用品应先去污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理

2根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选环氧乙院灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌

3化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理

4甲醒不宜用于空气的消毒

5病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒

6手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求

l配备洗手设备①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施采用非手触式开关②肥皂应保持清洁干燥有条件的医院可用液体皂③擦手巾应保持清洁干燥每日消毒④不便于洗手时应配备快速手消毒剂

2严格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟练掌握七步洗手法和手消毒方法

4外科刷手应用刷子接取污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于消毒剂刷手或泡手刷手或泡手时间必须符合要求

7地面的清洁与消毒应达到以下要求1地面应湿式清扫保持清洁当有血迹粪便体液等污染时应立即用含氯消毒剂进行消毒处理2一般拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒

8医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离措施

十四传染病消毒隔离制度及防范措施 一病区环境

传染病区与普通病区分开肝炎病人与感染病人分开收治

门诊部工作人员应有各自出入口设专用挂号收款化验X线取药治疗等科室 其他如洗衣房消毒供应室均应有符合隔离的建筑还应有必要的消毒设施如污水处理站焚烧炉等

隔离区的划分

门诊病区等单位均应划分清洁区半污染区污染区

清洁区即没有与病人直接接触未被病原微生物污染的地方如工作人员更衣室休息室治疗室库房值班室等

半污染区凡有可能被病人间接轻度污染的地方如医护办公室走廊化验室等 污染区指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人卫生间厕所浴室洗脸间地面等

二隔离设备

隔离标记严格隔离黄色标记图案接触隔离橙色标记图案呼吸道隔离蓝色标记图案结核菌隔离灰色标记图案肠道隔离棕色标记图案引流物分泌物隔离绿色标记图案血液体液隔离红色标记图案

隔离衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污纸等

感染患者的用物与传染患者用物分开固定使用定期消毒清洗如治疗盘听诊器等病人用后的物品单独处理扫床应湿式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒备用治疗室内严格执行无菌操作 三工作人员消毒隔离制度

医务人员进入污染区半污染区工作时需穿工作服隔离衣鞋戴帽子口罩接触病人前后用肥皂流动水洗手尤其是接触污染物品以及更换床单收污染被服打扫卫生应立即用02过氧乙酸浸泡双手并彻底清洗勤剪指甲严格无菌操作

医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区操作前后一定要流水洗手不得穿工作服进入值班室休息

进行护理治疗操作时做到先诊治感染患者后诊治传染病患者 污染的手不得触及清洁物品如有可疑必须重新消毒方可使用

病人所接触的一切用物应相对固定必要时专用如体温计可用含有效氯05～1的消毒剂浸泡如不经消毒处理不可给他人应用

使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理

用过的物品器械应先消毒后清洗定点存放传染病人的布类必须先消毒再送洗

防止和病人的血液体液骨髓等标本有直接接触的机会盛放标本的容器必须坚固以防渗漏与破损在存放取出送检时容器外边不得有被污染的可能

工作人员不得向其他病区借换物品

应特别注意血液体液呕吐物排泄物在病房的溅落需对患者进行指导防止其溅落同时对已出现的溅落物妥善处理用含有效氯05～1的消毒剂擦拭或浸泡

化验单要始终保持清洁不与标本及其容器直接接触更不许把化验单包缠在容器外面送检

病人出院转院转科死亡应认真做好终末处理 四护理员消毒隔离制度 护理员进入污染区操作时必须穿隔离衣戴帽子

病室地面每日用01含氯消毒剂拖4次每周彻底清洗消毒一次拖把用后消毒30分钟悬挂晾干备用治疗室病室厕所抹布拖把必须专用标记醒目

观察室的床椅子床头柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干备用

物品架治疗车推车及专用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更换一次

厕所每日用01含氯消毒剂刷洗三次

便器用01含氯消毒剂浸泡2小时清洗备用肝炎病人分开固定使用 终末处理病人所用的床椅子床头柜用01含氯消毒液擦洗衣服床单被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清洁浸泡1小时冲洗干净备用

十五医院感染隔离预防制度

在标准预防的基础上根据疾病的传播途径接触传播空气传播飞沫传播采取隔离预防措施

隔离病室设隔离标识黄色为空气传播隔离粉红色为飞沫传播隔离蓝色为接触传播隔离

1全体医护人员要熟悉标准预防特别是感染性疾病科发热门诊急诊门诊工作人员

2医院应实施标准预防的隔离原则

1标准预防认定病人的血液体液分泌物排泄物均具有传染性须进行隔离不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与教膜接触上述物质者必须采取戴手套口罩等防护措施

2要防止经血传播性疾病也要防止非经血传播性疾病 3根据疾病不同的传播途径采取不同的防护措施 4探视管理

①普通病人按医院的规定时间探视

②传染性病人严格探视管理不设陪护不得探视

③如病人危重确需探视探视者必须戴口罩帽子鞋套穿隔离衣进入病室时间不得超过20分钟

④探视者离开病房前应在出入口处将口罩帽子鞋套隔离衣脱掉并放入指定的地点内

3严格执行手卫生制度 十六医院消毒灭菌制度

1根据《中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术规范wst367-2012》要求结合本单位实际情况制定科学可操作的消毒灭菌制度与标准操作程序并具体落实

2加强对医务人员及消毒灭菌工作人员的培训医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过的医疗用品应先去除污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理

3根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选环氧乙烷灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌

4化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理

5病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒

6手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求 l洗手设备

①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施采用非手触式开关 ②快速手消毒剂

③擦手巾应保持清洁干燥每日消毒 2洗手指征

①接触病人前后特别是在接触破损的皮肤粘膜和侵入性操作前后

②进行无菌技术操作前后进入和离开隔离病房母婴室新生儿病房烧伤病房感染性疾病病房等重点部门时戴口罩和穿脱隔衣前后

③接触血液体液和被污染的物品后 ④脱手套后

3洗手方法洗手七步法用清洁剂认真揉搓掌心指缝手背手指关节指腹指尖拇指腕部时间不少于15秒钟流动水洗净 4手消毒指征

①进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后 ②接触血液体液和被污染的物品后 ③接触特殊感染病原体后 5手消毒方法

①取适量的手消毒剂或速干手消毒剂于掌心 ②严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓

③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤直至手部干燥使双手达到消毒目的

6外科刷手应用刷子接去污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于消毒剂擦手刷手或泡手时间必须符合要求

7地面的清洁与消毒应达到以下要求

1地面无明显污物时应湿式清扫保持清洁当有血迹粪便体液等污染时应先用吸湿材料去除可见的污染物再清洁和消毒

2一般拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒

8医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离措施

十七灭菌物品召回制度

1当判定灭菌不合格即当生物监测结果显示不合格时或者无菌物品微生物培养有菌生长时供应中心应立即通知使用部门停止使用并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品没有发放的不再发放使用同时书面报告相关管理部门说明召回的原因 2相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察

3检查灭菌过程的各个环节查找灭菌失败的可能原因包括蒸汽灭菌器参数生物指示剂本身等等并采取相应的改进措施后重新进行生物监测合格后该灭菌器方可正常

4对该事件的处理情况进行总结并向相关管理部门汇报 十八一次性无菌医疗用品管理制度

1医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购临床科室不得自行购入试用

2医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须从取得省级以上药品监督部门颁的《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品

3医院采购一次性使用无菌医疗用品三类或进口的一次性使用无菌医疗用品应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》

4每次购置采购部门必须进行质量验收

①订货合同发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致查验每箱包产品的检验合格证

②产品的内外包装应完好无损 ③包装标识应符合国家标准 ④进口产品应有中文标识

5采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记制度专人负责登记账册记录产品名称型号规格数量单价产品批号消毒灭菌日期失效期出厂日期卫生许可证号每次订货与到货的时间供需双方经办人签名等

6医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度

7一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥通风良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墙壁5cm按失效期的先后顺序码放禁止与其它物品混放不得将标识不清包装破损失效霉变的产品发放到临床使用

8临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准小包装有无破损失效产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题发现问题应及时向医院感染管理部门和采购部门报告

9使用时如发生热原反应感染或其它异常情况时应及时停止使用并按规定详细记录现场情况并报告医院感染管理科药剂科和采购部门

10医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用并及时报告当地药品监督管理部门不得自行作退换货处理

11一次性使用无菌医疗用品应一次性使用

12使用后的一次性医疗卫生用品须按国务院《医疗废物管理条例》的规定暂存转运和最终处置禁止回流市场

13医院感控科须会同后勤部门及医护部门对一次性使用无菌医疗卫生用品的采购管理临床使用和回收处理的履行监督检查职责

十九消毒药械管理制度

1医院感染管理委员会负责全院使用的消毒灭菌药械的监督管理

2医院感染管理科按照国家有关规定对拟购入的消毒灭菌药械的资质进行审核并对医院消毒灭菌药械的购入存储和使用进行监督检查和指导 3医院感染管理负责对消毒灭菌药械使用效果进行抽查对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施

4采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购按国家规定查验所需三证监督进货质量

5医院必须建立消毒灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责 6科室自配消毒药时应建立消毒剂使用登记册登记配制浓度配制日期有效日期操作人姓名等内容并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制

7医院使用消毒器械时也应建立使用登记册登记消毒对象消毒时间操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验

8使用科室应严格按照消毒灭菌药械的使用范围方法注意事项掌握消毒灭菌药械的使用浓度配制方法消毒对象更换时间影响因素等发现问题及时报告医院感染管理科

9禁止医院使用过期淘汰无合格证明的消毒灭菌药械 二十外来器械管理制度

外来手术器械是指非本院采购而带到医院手术室临时使用的器械是在普通手术器械的基础上增加的局部专项操作器械这类器械流动性大其清洗消毒质量存在严重的安全隐患为了有效防范医院感染的发生保证医疗安全维护患者权益特制定本制度

1所有外来手术器械必须在本院供应室清洗消毒灭菌后方可使用

2采供科负责查验器械供应商及其所供器械的合格资质证件审验合格后方可进入本院使用对使用频率高的医疗器械要求厂商固定配置一定数量长期存放使用频率低的手术器械特殊耗材和植入性器械及耗材必须在术前48小时送达医院手术室

3手术室在接到外来手术器械后由手术器械护士和手术科室医生对器械进行检查核对后方可准入并建立清点签收制度

4供应室按《供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范》对手术器械进行清洗消毒灭菌灭菌后进行生物监测

5外来手术器械使用科室应认真履行各自职责严格执行国家标准和医院工作制度手术科室应于术前3日将特殊耗材申购单送采供科由采供科通知器械商

6手术室不得直接使用外来手术器械所有手术器械必须在我院清洗消毒灭菌后方可使用任何科室和个人如擅自使用外来手术器械一经发现医院将严肃处理手术室供应室也将负连带责任

二十一细菌耐药监测与预警管理制度

为贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理根据《医疗机构抗菌药物管理办法》等文件精神结合本院工作实际制定本制度

1及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况做到每半年通报1次该工作由医院药事管理委员会感控科和检验科共同参与完成检验科负责提供相关的病原学检测数据药事管理委员会负责对数据进行分析评价和总结细菌耐药分析结果由药事管理委员会向全院公布感控科根据相关信息督促临床医生填写报送多重耐药菌感染报告卡协助科室落实相关防控措施

2针对主要目标细菌耐药率的不同采取不同的预警及处理措施以指导临床抗菌药物合理应用

1对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物应及时将预警信息通报本机构医务人员

2对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物应提示临床医务人员慎重经验用药

3对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用

4对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物应暂停该类抗菌药物的临床应用根据追踪细菌耐药监测结果再决定是否恢复其临床应用

3．要有指征的应用抗菌药物应尽早查明感染原根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物在抗菌药物治疗前先留取相应标本立即送细菌室做细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果危重患者在未获知病原菌及药敏结果前先给予抗菌药物经验治疗获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案

4．严格执行抗菌药物分线管理制度特别是加强特殊使用抗菌药物的使用和管理特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用

5医院药事管理委员会每月对全院抗菌药物情况进行评价分析并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标

二十二多重耐药菌医院感染管理制度

1各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养

2感控科对微生物培养结果及时跟踪检验科若发现有多重耐药菌主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐万古霉素肠球菌产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌立即通知临床科室医务人员和感控科

3感控科随即督促临床医生填写多重耐药菌报告卡落实消毒隔离制度立即将患者转到单独房间或同类病人房间并挂隔离标识

4隔离病房不足时考虑进行床边隔离不能与气管插管深静脉留置导管有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间当感染者较多时应保护隔离未感染者

5严格执行手卫生医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒 6临床医生做好抗菌药物选择注意抗生素的合理使用认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》根据细菌培养和药敏试验结果正确合理使用抗感染药物减少和延缓耐药菌的产生时刻关注该病人的治疗效果若有需要可向相关人员提请会诊

7在实施诊疗护理操作中有可能接触患者的伤口溃烂面黏膜体液引流液分泌物排泄物时应当戴手套预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时需要加穿隔离衣离开病人床旁或房间时须把防护用品脱下并洗手或用快速手消毒剂擦手

8对于非急诊用仪器如血压计听诊器体温表输液架等应专用其他不能专人专用的物品或器械如轮椅担架摄片机心电图等在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用该病人周围物品环境和医疗器械须每天消毒

9尽量限制探视人群并嘱探视者执行洗手或手消毒制度

10如病人需离开隔离室进行诊断治疗都应先电话通知相关科室以便他们做好准备防止感染的扩散在把该病人转送去其他科室时必须由一名工作人员陪同并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施接收部门的器械设备在病人使用或污染后应进行清洁消毒

11病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒对患者经常接触的物体表面设备设施表面应当每天进行清洁和擦拭消毒使用过的抹布拖布必须消毒处理

12感染者或携带者应隔离至连续3个标本每次间隔 24小时培养均阴性后方可解除隔离

二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度

近年来多重耐药菌MDRO已经逐渐成为医院感染的重要病原菌为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播保障患者安全加强多重耐药菌的多部门协作管理现制定医院多重耐药菌管理联席会议制度

1医院感染控制微生物检验临床药学医疗护理及临床科室负责人等多学科共同参与针对医院多重耐药菌感染的现状定期召开会议研究多重耐药菌感染的现状及防控对策采取有效措施预防和控制多重耐药菌的传播

2微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性耐药模式的监测并在联席会议上进行通报

3感控科要加强对多重耐药菌防控措施如手卫生隔离措施无菌技术等的指导检查与考核并在联席会议上对存在的问题进行通报

4临床药学室要对临床科室多重耐药菌患者的用药合理性进行指导监督对不合理用药情况在联席会议上进行通报

5各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范及时总结工作中存在的问题在联席会议上协调解决

二十四抗菌药物管理制度 根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及相关文件精神为加强我院抗菌药物有效管理成立了抗菌药物应用管理工作小组

一医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查 二医院建立抗菌药物临床应用情况排名公示和诫勉谈话制度对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量使用率和使用强度等情况进行排名对排名情况予以公示对排名后位或者发现严重问题的部门负责人医师进行诫勉谈话情况严重的予以通报

三医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方医嘱实施点评并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据

四对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权限制处方权后仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的取消其抗菌药物处方权

五医师出现下列情形之一的取消其抗菌药物处方权 1抗菌药物培训考核不合格的

2未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 3未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的 4开具抗菌药物处方牟取私利的

六药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱或者发现处方不适宜超常处方未进行干预且无正当理由的取消其抗菌药物调剂资格

七医师出现以下情形之一的由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的吊销其执业证书构成犯罪的依法追究刑事责任 1未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的

2未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 3使用未经批准抗菌药物的

4索取收受药品生产经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的

5违反本办法其他规定的

八药师出现以下情形之一的由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的依法给子降级撤职开除处分构成犯罪的依法追究刑事责任

1违反《药品管理法》第二十六条三十四条的规定违法购入未经批准抗菌药物的

2违反《药品管理法》第二十七条的规定未调剂审核处方医嘱造成患者严重损害的

3未按照本办法规定私自增加抗菌药物品种和规格的

4违反《药品管理法》第九十条的规定在药品购销临床应用中牟取不正当利益的

5违反本办法其他规定的

二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度

为了有效防控人禽流感传染性非典型肺炎流感等呼吸道传染病的传染和疫情爆发根据《中华人民共和国传染病防治法》及卫生部关于落实甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院进一步完善管理切实落实疫情防控措施提升

第二篇：医院保洁员感控工作制度

卫生员院感工作制度

一、严格执行手卫生制度: 进行各种操作后用肥皂及流动水洗手(按六部洗手法)，接触污物之前，应戴好一次性手套或乳胶手套进行操作，操作后脱掉手套用流动水肥皂洗手，如手直接接触污物者，操作后应将污染的双手先用肥皂液流动水洗手二遍后，再用快速手消毒剂消毒双手。

二、各种物品的消毒方法：

1、痰盂：有污垢时用清洁剂去污，清水冲净后，浸泡于含有效氯500 mg /L“84”消毒液中浸泡30分钟取出冲洗干净，干燥保存备用，消毒水每日更换。

2、一次性便器使用后直接丢入黄色塑料袋内送焚烧。

3、地面及物表：湿扫、湿拖、湿抹，当受到明显血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒（用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。医院感染高风险部门的地面和物体表面应每天消毒（消毒用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。

4、拖把或拖布和抹布：应有明显标记，严格分区使用。每次用后统一清洗消毒，干燥备用（拖把或拖布消毒用有效氯500 mg /L，抹布消毒用有效氯250 mg /L“84”消毒液浸泡30分钟）。

5、墙面：未污染的情况下通常采样清水抹洗，当有污染时，用含有效氯500㎎/L消毒液擦洗干净，墙面消毒一般为2.0m-2.5m高。

6、试管架每天用含有效氯500 mg /L“84”消毒液浸泡30分钟。

8、送消毒物品与取回的无菌物品必须分容器装，且要防湿防污。

9、开水瓶塞每日送高压消毒更换，或编号专床专用，出院做终末处理。开水瓶盖及外壳每周集中刷洗一次。

10、外勤工人送标本时严禁用戴手套的双手按电梯。

11、洗手池、卫生间、便池每天用500mg/L“有效氯”消毒液刷洗。

12、垃圾桶、垃圾车、收集大便的篮子每天500mg/L“有效氯”消毒液刷洗

三、严格执行医疗废物管理制度：医疗废物收集员收集感染性垃圾时必须扎好垃圾袋，并在垃圾袋上注明垃圾产生科室、产生日期及重量，必须用带盖容器运送。病区废物登记本上病区保洁员及收集员必须双签全名，资料保存叁年备查。

感控办 2015年8月

第三篇：中医院感控工作制度

XXXX县中医医院 感控管理工作制度

二〇一二年八月

目录

一、医院感染管理制度..........................................................................................................................1

二、医院感染的组织机构......................................................................................................................2

三、医院感染管理责任制度..................................................................................................................2

四、医院感染管理委员会职责...............................................................................................................3

五、医院感染管理委员会成员职责.......................................................................................................4

六、医院感染控制科主任职责...............................................................................................................5

七、感染管理人员职责..........................................................................................................................6

八、医院感染管理委员会会议制度.......................................................................................................7

九、医院感染培训教育制度..................................................................................................................7

十、医院感染监测、报告制度...............................................................................................................8

（一）医院感染散发病例登记、报告...................................................................................................9

（二）医院感染流行暴发的报告与控制制度.....................................................................................10

十一、医院感染监测反馈制度.............................................................................................................12

十二、医院感染暴发应急预案.............................................................................................................13

十三、医院感染消毒隔离制度.............................................................................................................15

十四、传染病消毒隔离制度及防范措施.............................................................................................17

十五、医院感染隔离预防制度.............................................................................................................19

十六、医院消毒灭菌制度....................................................................................................................20

十七、灭菌物品召回制度....................................................................................................................23 十八、一次性无菌医疗用品管理制度.................................................................................................23

十九、消毒药械管理制度....................................................................................................................25

二十、外来器械管理制度....................................................................................................................25 二

十一、细菌耐药监测与预警管理制度.............................................................................................26 二

十二、多重耐药菌医院感染管理制度.............................................................................................28 二

十三、多重耐药菌防控管理联席会议制度.....................................................................................29 二

十四、抗菌药物管理制度................................................................................................................30 二

十五、预防人禽流感、传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度...............................32 二

十六、手足口病医院感染管理制度.................................................................................................33 二

十七、手卫生制度............................................................................................................................35 二

十八、医疗废物管理制度................................................................................................................37

（一）医疗废物收集、包装和运送制度.............................................................................................37

（二）医疗废物暂存地标准：.............................................................................................................38

（三）医疗废物转运制度....................................................................................................................38

（四）医疗废物检查内容....................................................................................................................38

（五）医疗废物管理人员的防护.........................................................................................................39

（六）医疗废物意外事件的应急措施.................................................................................................39 二

十九、医院感染防护管理制度.........................................................................................................39

（一）医务人员职业防护制度.............................................................................................................39

（二）医务人员按需防护制度.............................................................................................................40 三

十、医务人员锐器伤、艾滋病、乙肝、丙肝等 职业暴露报告及处理制度...............................41

（一）职业暴露应急处理方法.............................................................................................................42

（二）正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程.........................................................42

（三）报告程序....................................................................................................................................42

（四）暴露后预防用药追踪检查.........................................................................................................42 三

十一、重点部门和重点环节医院感染管理制度.............................................................................43

（一）手术室消毒隔离制度................................................................................................................43

（二）消毒供应室消毒隔离制度.........................................................................................................44

（三）产房医院感染控制制度.............................................................................................................45

（四）母婴同室医院感染控制制度.....................................................................................................47

（五）胃肠镜室消毒隔离制度.............................................................................................................48

（六）口腔科消毒隔离制度................................................................................................................49

（七）血液透析室消毒隔离制度.........................................................................................................50

（八）检验科医院感染管理制度.........................................................................................................50

（九）感染性疾病科医院感染控制制度.............................................................................................52

（十）门诊医院感染管理制度.............................................................................................................53

（十一）急诊科医院感染管理制度：.................................................................................................55

（十二）治疗室医院感染管理制度.....................................................................................................55

（十三）注射室医院感染管理制度.....................................................................................................56

（十四）输液室医院感染管理制度:....................................................................................................57

（十五）抽血室医院感染管理制度.....................................................................................................57（十六）换药室的医院感染管理制度.................................................................................................57（十七）病房医院感染管理制度.........................................................................................................58（十八）洗衣房医院感染管理制度.....................................................................................................59（十九）食堂医院感染管理制度.........................................................................................................59（二十）外科换药室消毒隔离制度.....................................................................................................60（二十一）便携式血糖检测仪（采血笔）临床使用医院感染管理制度.........................................61（二十二）净化空气消毒机等医院感染管理制度.............................................................................62（二十三）吸氧吸痰装置医院感染管理制度.....................................................................................63 三

十二、医院感染防控措施................................................................................................................64

（一）手术部位的医院感染预防措施.................................................................................................64

（二）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施.....................................................................................66

（三）留置导尿管医院感染控制措施.................................................................................................68

（四）血管内导管所致血行感染控制措施.........................................................................................69

（五）医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施.............................................................70 三

十三、隔离预防措施........................................................................................................................76

（一）严格隔离....................................................................................................................................76

（二）接触隔离....................................................................................................................................77

（三）呼吸道隔离................................................................................................................................77

（四）结核菌隔离（抗酸菌隔离）.....................................................................................................78

（五）肠道隔离....................................................................................................................................78

（六）引流物—分泌物隔离................................................................................................................78

（七）血液—体液隔离........................................................................................................................79

（八）保护性隔离................................................................................................................................80

（九）标准预防措施............................................................................................................................80

（十）感染爆发时的隔离措施.............................................................................................................81

一、医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗废物管理条例》等的有关规定。

2、医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；医院成立医院感染管理委员会，医院感染控制科，在分管副院长的领导下开展医院感控工作，科室内配备兼职医院感控员，形成院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，认真履行职责，统计住院病人医院感染率。

3、医院感控科负责医院感染管理情况的监测，认真总结分析，及时发现问题提出相应对策；考评感控管理效果，研究改进措施；定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，督促做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查医院感染预防与控制工作。

4、医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容。

5、定期考核医务人员的消毒隔离措施落实、执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况，并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分，在全院通报。

6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训。

7、规范消毒隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强口腔科、手术室、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》，提高抗菌药物临床合理应用水平。配合医务部门（医院感染管理委员会职责第七条）制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用；开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9、按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

二、医院感染的组织机构 1、100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门，建立医院感染管理三级网络，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染监控小组。

2、医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任，并具有副高以上职称，副主任委员由医院感染管理科主任担任。委员由各职能科室和临床科室的主任担任。医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构。

3、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室。全面负责医院感染控制工作的质量、技术指导、管理与监督。

4、医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人。

5、医院感染管理专职人员应当由医、护、技人员合理配置，专职人员除应具备本专业的执业资格外，还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训。

三、医院感染管理责任制度

1、从医院领导分工到--感染管理委员成员到--.感染监控小组形 成三级管理网络,责任、分工明确（见各岗位感控职责，另列）。

2、医院院长---法人代表为医院感染管理第一责任人；主管感控副院长为医院感染管理委员会主任。

3、感控科主任是医院感染管理日常工作负责人。科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理，记录备查。建立质控小组，随时监督和监控不当或不规范操作行为。

4、临床科室落实标准预防、手卫生等各种感控管理制度；消毒灭菌剂、洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用。

5、医务人员严格执行《消毒技术规范》，保证消毒灭菌到位，有检查记录。一次性医疗用品必须一次性使用到位。

6、医疗废物处理按照《医疗废物管理条例》执行到位。

四、医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，每季度定期研究、协调和解决有关医院感 染管理方面的问题；

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、全面贯彻《XXXX县中医医院质量管理考核标准》中关于感控质量要求，以及其他有关医院感染管理的重要事宜。

五、医院感染管理委员会成员职责

1、主任委员:由医院业务院长担任，需具有副高以上职称。职责：负责组织审核全院医疗感染管理方案、制度和规范，定期研究、协调、解决全院医院感染管理工作，全面贯彻《XXXX县中医医院质量管理考核标准》中关于感控质量检查要求。

2、副主任委员:由主管业务副院长、感染控制科主任担任。职责：负责拟定医院感染管理工作计划、方案、制度、职责，全面贯彻《XXXX县中医医院质量管理考核标准》中关于感控质量检查要求，并组织实施、监督、考核、评价、反馈和总结。

3、委员:（1）医务科主任（2）质控科主任（3）后勤设备科主任（4）药剂科主任

（5）各临床科室主任、护士长（上面的“通知”上没有）（6）医技科主任（除本科室感控工作外，并协助做好全院感控监测检测工作）

（7）重点（特殊）部门（供应室、口腔科、内镜室、血透室的主管护师

（8）医院感控科、防疫保健科干事

职责：各委员负责各科室涉及一次性消毒产品、药品器械、环 境消毒、隔离等感染控制工作的指导和落实工作，带头落实《XXXX县中医医院质量管理考核标准》中关于感控质量检查要求，督促科室感控小组按时参加医院感控培训，按时上交感控材料，做好科室感控检测工作。

六、医院感染控制科主任职责

1、在主管院长及医院感染管理委员会的领导下，负责本科室的业务和行政领导工作。

2、组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。

3、制定全院及本科室医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评、持续改进。

4、制定全院及本科室医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案，并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督落实。

5、根据预防与控制医院感染要求，对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议。

6、定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况。

7、掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过一定形式（书面的）向全院公示。

8、负责对医院内消毒剂、消毒药械及一次性医疗器械、器具的准入使用进行监管。

9、负责组织有关医务人员对医院感染防控、消毒隔离措施、职业卫生安全防护知识，以及抗菌药物规范使用等培训。

10、负责监管环境卫生学、医院感染病例的监测和多重耐药菌监测；负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作，提高医院感染报告率，降低医院感染率。

11、对医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改进措施，并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况。必要时，负责提请启动医院感染管理应急预案，组织有关部门进行处理。

12、参与医院新建、改建设施的卫生学评价；

七、感染管理人员职责

（一）感染管理专职人员职责

1、对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导；

2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；

6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

10、对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

12、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作。

（二）临床科室感控人员职责

1、检查督促科内感染计划的落实，协助科主任负责抗感染药 物的管理。

2、督促本科室医师填报“医院感染病例报告卡”和及时送检标本。

3、负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育。

4、全面了解本科室医院感染动态，主动发现感染问题，提出意见和建议，经常与感控科联系。

5、发现医院感染流行趋势时，及时向科主任及医院感控科报告，积极查找原因，协助调查。

八、医院感染管理委员会会议制度

1、医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议。

2、管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持，医院感染管理科负责会议的准备工作，做好会议记录、签到、并及时通报到会人员情况。

3、医院感染委员会成员除特殊情况外，经分管业务副院长批准可不参加会议外，均需按时参会。

4、会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

5、医院感控科对会议通报的问题提出整改措施，并向相关科室发出整改通知。

九、医院感染培训教育制度

1、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗位培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。

2、医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年需参加省市以上培训，不断更新感控知识，每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。

3、医院感控科负责拟定具体的培训计划、内容，并组织考核。并对培训计划和结果登记存档。

4、医院感染培训内容包括管理知识和专业知识。管理知识各类人员必须掌握，专业知识根据专业特点可有不同侧重。

管理知识包括:职业道德规范、医院感染管理相关法律、法规、规章、制度等。

专业知识包括:医院感染管理的进展与展望；医院感染管理学的基本理论；医院感染诊断标准；医院感染的流行病学调查方法；预测和预防医院感染的基本理论与方法；医院感染病源学的特点；抗感染药物的合理应用；消毒、灭菌的基本理论与方法；环境卫生学的基本理论与方法；消毒药械的合理应用；医院感控薄弱环节等。

十、医院感染监测、报告制度

1、监测目的:掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。

2、监测对象:全部住院病人。

3、监测方法:按照《医院感染监测规范》2009-12-01实施内容（见附录）。

4、确定医院感染定义:医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染。

5、病例发现方法:由各病区经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例。发现医院感染散发病例，及时按要求填写医院感染病例登记表，由监控医生检查后交感控护士，感控护士于24小时内上交感控办公室。遇有感染暴发时，立 即上报医院感染管理科。各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。

6、医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查、指导医院感染病例的监测、上报工作，发现漏报应及时核查补报。

7、医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总、统计、分析，按时向上级主管部门上报。每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，定时向全院医务人员反馈。监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。

8、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。

9、按照医院有l00-200张床规模，医院感染发病率应分别应低于8%，一级切口手术部位感染率应低于0.5%。

10、医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域、高危部门开展1至2项目标监测，对目标监测资料进行分析，对其效果进行评价并及时提出改进措施，追踪改进措施的效果。

11、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12h内报告主管院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。

12、医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系。

（一）医院感染散发病例登记、报告

1、各科室感染监控小组，负责本科的医院感染监控工作。

2、每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一。在查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，若临床发现医院内感染病例，应及时进行病源学和相关实验室检查，临床诊断医院感染时需24小时内填写医院感染病例登记表。

3、经治医生应逐项填写医院感染病例登记表，填表后及时交监控护士。凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验。

4、医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记、核对、统计分析、总结及对发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助临床寻找漏报原因，采取有效的控制措施。

（二）医院感染流行暴发的报告与控制制度 报告制度：

医院感染流行暴发的报告与时限:

1、发生以下情形时，医院应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告：

（1）5例以上的医院感染暴发。

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：

（1）10例以上的医院感染暴发事件。

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3、医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告：

（1）5例以上医院疑似感染暴发;（2）3例以上医院感染暴发。处置控制工作：

1、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》 的规定进行报告和处理。

2、发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应及时采取有效控制措施:（1）查找、控制感染源；（2）切断感染途径；

（3）积极实施医疗救治、保障医疗安全，降低医院感染对患者的危害；

（4）开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检查工作。

（三）消毒效果监测制度

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测方法见中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367--2012）。

对使用中消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监测。

（1）生物监测:消毒剂每季度一次，皮肤黏膜消毒液其含菌量必须＜10cfu/ml，其它使用中消毒液＜100cfu/ml不得检出致病原性微生物;灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物.（2）化学监测:根据消毒、灭菌剂的性能（即浓度等）定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戍二醛的监测，每天一次。

（3）对消毒、灭菌物品进行效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

（4）必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测、和生物监测。

（5）工艺监测应每锅进行，并详细记录。

（6）化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行B-D试验。

（7）生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次，连续三次合格后才能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能采用。

（8）环氧乙烷气体灭菌:必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测，每周进行生物监测。

（9）紫外线消毒:应进行日常照射强度和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测，新灯管的照射强度不低于100μW/c㎡，使用中灯管不得低于70μW/c㎡。照射强度监测应每半年一次，生物监测必要时进行。

（10）各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）及其它消毒物品应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。

（11）各种灭菌后内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀脱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。

十一、医院感染监测反馈制度

1、医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写报告卡，交感控科，由感控科去病案室或科室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

2、科室进行物体表面的细菌总数、空气、消毒液的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每季度一次。重点科室如手术室、产房、供应室无菌间，应每月空气监测一次。感控科将 每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测。

3、使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度，监测结果记录保存。新紫外线灯的照射强度不低于100uw／c㎡，使用中的紫外线灯照射强度不低于70uw／c㎡。每管紫外线灯照射累计时间不超过1000小时。紫外线灯更换后，科室负责人应记录更换日期，由感控科进行复核，复核后及时反馈到科室。

4、每半年将全院感染病例，按上级要求，填写后逐级上报（没有接到这类通知）。

十二、医院感染暴发应急预案

为了认真贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理法》的有关规定，加强医院感染管理与控制工作，执行标准预防，保护医患双方的身心健康，特制定本预案。

（一）组织领导：

1、成立医院感染暴发应急事件领导小组。

职责：负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作；组织相关人员会诊，提出诊治意见及整改措施；负责向上级卫生行政部门报告。

应急办公室设在医院感控科，其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作；及时准确地传达领导小组的决定并督办；作好有关记录；及时完成暴发事件的调查报告；负责上下级和院内的联络及协调工作。

2、成立医院感染暴发应急事件专家组。负责对医院感染暴发事件级别确定，提出防控措施建议；对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导；对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导。

3、成立医院感染暴发应急事件后勤保障组，提供医院感染暴发事件所需应急物质，包括药品、器械、消毒药械、个人防护物品 等，以保障应急工作的顺利进行。

（二）启动程序

在短时期内出现对波及整个病区乃至多个病区的同样性质的医院感染病例时，由院长决定紧急启动本预案。

（三）报告程序：

临床科室→医务科、护理部→主管院长、院长→院内感染控制专家组

↓

↓ 控感办→进行调查、分析、协调处理。

（四）控制措施：

1、临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告，科主任组织医师、护士查找原因，采取有效地控制措施，协助调查及执行监控措施。

2、控感科必需进行流行病学调查处理，将结果反馈院长及科室。

（1）对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率。（2）对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护进行病原学检查。

（3）对感染病人及周围人群进行流行病调查。

（4）根据情况进行消毒处理，必要时隔离甚至暂停收治新病人。

（5）对有院内感染病例的科室、人员、时间分布进行描述，分析原因结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断。

（6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3、医务科组织、指导临床的治疗工作。

4、护理部组织、指导临床的护理工作。

5、检验科做好病原学的监测工作。

6、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定采取防治措施和相关规定报告。

7、医院感染委员会对其进行分析、总结，形成文字资料存档。

（五）报告时限：

1、发生以下情形时，医院应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告：

①5例以上的医院感染暴发。

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：

①10例以上的医院感染暴发事件。

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3、医疗机构发生的医院感染或暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

十三、医院感染消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌:接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒。用过的医疗用品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌:感染症病人用过的医疗用品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐 热、耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法（如手术器械、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法）:不耐热、不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法（如各种导管、精密仪器、人工移植物等,可选环氧乙:院灭菌法）。小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法,仅在紧急情况下使用（如手术过程不慎落地的物品灭菌）。

3、化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高、中、低水平消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、使用时间、影响灭菌或消毒效果的因素等,按有效浓度配制。更换灭菌剂时,必须对容器进行灭菌处理。

4、甲醒不宜用于空气的消毒。

5、病人用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱一人一用一消毒,用毕应洗净并终末消毒,干燥保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭菌水,每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒。

6、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求:（l）配备洗手设备:①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施,采用非手触式开关。②肥皂应保持清洁、干燥,有条件的医院可用液体皂。③擦手巾应保持清洁、干燥,每日消毒。④不便于洗手时,应配备快速手消毒剂。

（2）严格掌握洗手指征和手消毒指征（3）熟练掌握七步洗手法和手消毒方法

（4）外科刷手,应用刷子接取污剂,将指甲内污物刷净,并洗净双手臂,擦干,再用于消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。

7、地面的清洁与消毒应达到以下要求:（1）地面应湿式清扫, 保持清洁:当有血迹、粪便、体液等污染时,应立即用含氯消毒剂进行消毒处理。（2）一般拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后、洗净、晾干或消毒。

8、医院应在实施标准预防的基础上,根据不同情况,对感染病人采取相应隔离措施

十四、传染病消毒隔离制度及防范措施

（一）病区环境：

传染病区与普通病区分开，肝炎病人与感染病人分开收治。门诊部：工作人员应有各自出入口。设专用挂号、收款、化验、X线、取药、治疗等科室。

其他：如洗衣房、消毒供应室均应有符合隔离的建筑，还应有必要的消毒设施，如污水处理站、焚烧炉等。

隔离区的划分：

门诊、病区等单位均应划分清洁区、半污染区、污染区。清洁区：即没有与病人直接接触，未被病原微生物污染的地方，如工作人员更衣室、休息室、治疗室、库房、值班室等。

半污染区：凡有可能被病人间接轻度污染的地方，如医护办公室、走廊、化验室等。

污染区：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、外走廊、病人卫生间（厕所、浴室、洗脸间）地面等。

（二）隔离设备

隔离标记（严格隔离：黄色标记图案；接触隔离：橙色标记图案；呼吸道隔离：蓝色标记图案；结核菌隔离：灰色标记图案；肠道隔离：棕色标记图案；引流物—分泌物隔离：绿色标记图案；血液—体液隔离：红色标记图案）。

隔离衣、衣架。

消毒一般用物。洗手方法、避污纸等。

感染患者的用物与传染患者用物分开，固定使用，定期消毒清洗，如治疗盘、听诊器等，病人用后的物品单独处理。扫床应湿式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒备用。治疗室内严格执行无菌操作。

（三）工作人员消毒隔离制度

医务人员进入污染区、半污染区工作时，需穿工作服，隔离衣、鞋、戴帽子、口罩，接触病人前后用肥皂、流动水洗手，尤其是接触污染物品，以及更换床单，收污染被服，打扫卫生，应立即用0.2%过氧乙酸浸泡双手并彻底清洗。勤剪指甲。严格无菌操作。

医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服进入值班室休息。

进行护理、治疗操作时做到先诊治感染患者，后诊治传染病患者。

污染的手不得触及清洁物品，如有可疑必须重新消毒方可使用。

病人所接触的一切用物应相对固定，必要时专用，如体温计，可用含有效氯0.5%～1%的消毒剂浸泡。如不经消毒处理，不可给他人应用。

使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理。用过的物品、器械应先消毒后清洗，定点存放，传染病人的布类必须先消毒，再送洗。

防止和病人的血液、体液、骨髓等标本有直接接触的机会。盛放标本的容器必须坚固，以防渗漏与破损，在存放、取出送检时，容器外边不得有被污染的可能。

工作人员不得向其他病区借、换物品。

应特别注意血液、体液、呕吐物、排泄物在病房的溅落。需对患者进行指导防止其溅落。同时对已出现的溅落物妥善处理，用含有效氯0.5%～1%的消毒剂擦拭或浸泡。

化验单要始终保持清洁，不与标本及其容器直接接触，更不许把化验单包缠在容器外面送检。

病人出院、转院、转科、死亡应认真做好终末处理。

（四）护理员消毒隔离制度

护理员进入污染区操作时，必须穿隔离衣、戴帽子。病室地面每日用0.1%含氯消毒剂拖4次，每周彻底清洗消毒一次。拖把用后消毒30分钟悬挂晾干备用。治疗室、病室、厕所抹布、拖把必须专用，标记醒目。

观察室的床、椅子、床头柜每日用0.1%含氯消毒液擦拭消毒一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干备用。

物品架，治疗车、推车及专用物品每日用0.1%含氯消毒液擦拭一次。

泡手消毒液每日更换一次。

厕所每日用0.1%含氯消毒剂刷洗三次。

便器用0.1%含氯消毒剂浸泡2小时，清洗备用，肝炎病人分开，固定使用。

终末处理：病人所用的床、椅子、床头柜用0.1%含氯消毒液擦洗。衣服、床单、被套等物品用0.1%含氯消毒液浸泡后送洗。便器等物品用0.1%含氯消毒液清洁浸泡1小时冲洗干净备用。

十五、医院感染隔离预防制度

在标准预防的基础上根据疾病的传播途径（接触传播、空气传 播、飞沫传播），采取隔离预防措施。

隔离病室设隔离标识，黄色为空气传播隔离；粉红色为飞沫传播隔离；蓝色为接触传播隔离。

1、全体医护人员要熟悉标准预防，特别是感染性疾病科、发热门诊、急诊、门诊工作人员。

2、医院应实施标准预防的隔离原则：

（1）标准预防:认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与教膜，接触上述物质者，必须采取戴手套、口罩等防护措施。

（2）要防止经血传播性疾病也要防止非经血传播性疾病。（3）根据疾病不同的传播途径采取不同的防护措施。（4）探视管理：

①普通病人:按医院的规定时间探视。

②传染性病人:严格探视管理。不设陪护，不得探视。③如病人危重确需探视，探视者必须戴口罩、帽子、鞋套、穿隔离衣。进入病室，时间不得超过20分钟。

④探视者离开病房前应在出入口处将口罩、帽子、鞋套、隔离衣脱掉并放入指定的地点内。

3.严格执行手卫生制度。

十六、医院消毒灭菌制度

1、根据《中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术规范ws/t367-2012》要求，结合本单位实际情况，制定科学、可操作的消毒、灭菌制度与标准操作程序，并具体落实。

2、加强对医务人员及消毒、灭菌工作人员的培训，医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须 灭菌；接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒；用过的医疗用品，应先去除污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；感染症病人用过的医疗用品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

3、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法（如手术器械、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法）:不耐热、不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法（如各种导管、精密仪器、人工移植物等，可选环氧乙烷灭菌法）。小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法，仅在紧急情况下使用（如手术过程不慎落地的物品灭菌）。

4、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高、中、低水平消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、使用时间、影响灭菌或消毒效果的因素等，按有效浓度配制。更换灭菌剂时，必须对容器进行灭菌处理。

5、病人用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱一人一用一消毒，用毕应洗净并终末消毒，干燥保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭菌水，每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒。

6、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求:（l）洗手设备: ①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，采用非手触式开关。

②快速手消毒剂.③擦手巾应保持清洁、干燥，每日消毒。（2）洗手指征:

①接触病人前后，特别是在接触破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。

②进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔衣前后。

③接触血液、体液和被污染的物品后。④脱手套后。

（3）洗手方法（洗手七步法）:用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于15秒钟，流动水洗净。

（4）手消毒指征: ①进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。②接触血液、体液和被污染的物品后。③接触特殊感染病原体后。（5）手消毒方法: ①取适量的手消毒剂或速干手消毒剂于掌心: ②严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓: ③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

（6）外科刷手，应用刷子接？去污剂，将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用于消毒剂擦手。刷手或泡手时间必须符合要求。

7、地面的清洁与消毒应达到以下要求:（1）地面无明显污物时，应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

（2）一般拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后、洗净、晾干或消毒。

8、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

十七、灭菌物品召回制度

1、当判定灭菌不合格，即当生物监测结果显示不合格时，或者无菌物品微生物培养有菌生长时，供应中心应立即通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品；没有发放的不再发放使用。同时书面报告相关管理部门，说明召回的原因。

2、相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。

3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，包括蒸汽、灭菌器参数、生物指示剂本身等等，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常。

4、对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。十八、一次性无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入、试用。

2、医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须从取得省级以上药品监督部门颁的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品。

3、医院采购一次性使用无菌医疗用品（三类）或进口的一次性使用无菌医疗用品应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。

4、每次购置，采购部门必须进行质量验收: ①订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证。

②产品的内外包装应完好无损。③包装标识应符合国家标准 ④进口产品应有中文标识。

5、采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记制度，专人负责登记账册，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。

6、医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。

7、一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20-25cm，距天花板50cm、距墙壁5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

8、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准、小包装有无破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染管理部门和采购部门报告。

9、使用时如发生热原反应、感染或其它异常情况时，应及时停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、药剂科和采购部门。

10、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。

11、一次性使用无菌医疗用品应一次性使用。

12、使用后的一次性医疗卫生用品须按国务院《医疗废物管理 条例》的规定暂存、转运和最终处置，禁止回流市场。

13、医院感控科须会同后勤部门及医护部门对一次性使用无菌医疗卫生用品的采购管理、临床使用和回收处理的履行监督检查职责。

十九、消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3、医院感染管理负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需三证，监督进货质量。

5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

6、科室自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8、使用科室应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

二十、外来器械管理制度

外来手术器械是指非本院采购而带到医院手术室临时使用的器械，是在普通手术器械的基础上增加的局部专项操作器械，这类器械，流动性大，其清洗消毒质量存在严重的安全隐患，为了有效防范医院感染的发生，保证医疗安全，维护患者权益，特制定本制度：

1、所有外来手术器械必须在本院供应室清洗、消毒、灭菌后方可使用。

2、采供科负责查验器械供应商及其所供器械的合格资质证件，审验合格后方可进入本院使用。对使用频率高的医疗器械要求厂商固定配置一定数量长期存放，使用频率低的手术器械、特殊耗材和植入性器械及耗材必须在术前48小时送达医院手术室。

3、手术室在接到外来手术器械后由手术器械护士和手术科室医生对器械进行检查核对后方可准入，并建立清点签收制度。

4、供应室按《供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范》对手术器械进行清洗、消毒、灭菌，灭菌后进行生物监测。

5、外来手术器械使用科室应认真履行各自职责，严格执行国家标准和医院工作制度。手术科室应于术前3日将特殊耗材申购单送采供科，由采供科通知器械商。

6、手术室不得直接使用外来手术器械，所有手术器械必须在我院清洗、消毒、灭菌后方可使用。任何科室和个人如擅自使用外来手术器械，一经发现医院将严肃处理，手术室、供应室也将负连带责任。

二十一、细菌耐药监测与预警管理制度

为贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《医疗机构抗菌药物管理办法》等文件精神，结合本院工作实际，制定本制度。

1.及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况，做到每半年通报1次。该工作由医院药事管理委员会、感控科和检验科共同参与完成。检验科负责提供相关的病原学检测数据，药事管理委员会负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由药事管理委员会向全院公布。感控科根据相关信息督促临床医生填写报送多重耐药菌感染报告卡，协助科室落实相关防控措施。

2.针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。

（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。

（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。

（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

3．要有指征的应用抗菌药物，应尽早查明感染原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌室做细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

4．严格执行抗菌药物分线管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同 会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。

5.医院药事管理委员会每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。

二十二、多重耐药菌医院感染管理制度

1、各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。

2、感控科对微生物培养结果及时跟踪。检验科若发现有多重耐药菌（主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯、耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）立即通知临床科室医务人员和感控科。

3、感控科随即督促临床医生填写多重耐药菌报告卡，落实消毒隔离制度，立即将患者转到单独房间或同类病人房间。并挂隔离标识。

4、隔离病房不足时考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护、隔离未感染者。

5、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。

6、临床医生做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果，正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向相关人员提请会诊。

7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病 人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

8、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。

9、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒制度。

10、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后应进行清洁消毒。

11、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

12、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。

二十三、多重耐药菌防控管理联席会议制度

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，现制定医院多重耐药菌管理联席会议制度。

1、医院感染控制、微生物检验、临床药学、医疗、护理及临床科室负责人等多学科共同参与，针对医院多重耐药菌感染的现状，定期召开会议，研究多重耐药菌感染的现状及防控对策，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

2、微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，并在联席会议上进行通报。

3、感控科要加强对多重耐药菌防控措施如手卫生、隔离措施、无菌技术等的指导、检查与考核，并在联席会议上对存在的问题进行通报。

4、临床药学室要对临床科室多重耐药菌患者的用药合理性进行指导、监督，对不合理用药情况在联席会议上进行通报。

5、各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作。严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范。及时总结工作中存在的问题，在联席会议上协调解决。

二十四、抗菌药物管理制度

根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及相关文件精神，为加强我院抗菌药物有效管理，成立了抗菌药物应用管理工作小组。

（一）医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

（二）医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

（三）医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

（四）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（五）医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：

1、抗菌药物培训考核不合格的；

2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

4、开具抗菌药物处方牟取私利的。

（六）药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

（七）医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

2、未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

3、使用未经批准抗菌药物的；

4、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

5、违反本办法其他规定的。

（八）药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1、违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

2、违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

3、未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

4、违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

5、违反本办法其他规定的。

二十五、预防人禽流感、传染性非典型肺炎等

呼吸道传染病感染管理制度

为了有效防控人禽流感、传染性非典型肺炎、流感等呼吸道传染病的传染和疫情爆发，根据《中华人民共和国传染病防治法》及卫生部关于落实甲型H1N1流感防控措施等文件精神，我院进一步完善管理，切实落实疫情防控措施，提升人禽流感、传染性非典型肺炎、流感等呼吸道传染病疫情处置能力，保障人们健康和生命安全，制定以下管理措施：

（一）执行预检分诊制度，设立独立的发热门诊和观察室，以预防为主，提高早期发现、早期诊断率。

（二）报告与转诊：全体医务人员要有高度认知意识。临床医生接诊到人禽流感、传染性非典型肺炎、流感等呼吸道传染病病例时，立即报告院领导或医务科以及县疾病控制中心。同时，详细了解相关流行病史和有关患者的通讯地址和病情，准确传递信息，及时转诊到有诊治条件的医院就诊；填写传染病报告卡报送疫情管理人员，疫情管理人员根据相关规定作出相应处理。

（三）消毒隔离及防控：第一时间控制传染源，安排可疑人，如：有发热、体征异常人员和相关接触人员进行医学观察与隔离；切断传播途径，指导做好终末消毒；保护易感幼儿，防止或减缓疫情扩散，减轻疫情危害。病人转走后做好终末消毒处理。

（四）加强宣传教育：普及人禽流感、传染性非典型肺炎、流 感等主要呼吸道传染病防治知识，提高自我防病的意识和自我防护能力。

二十六、手足口病医院感染管理制度

（一）医院消毒隔离、医务人员防护基本要求

1、落实预检分诊制度。

2、全体医务人员要提高认识，特别是急诊、皮肤科门诊的工作人员要掌握手足口病的临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，及时发现病人，避免漏诊、误诊。

3、诊室应通风良好，做好空气消毒。

4、坚持首诊负责制，一旦发现可疑手足口病病人，应立即请儿科等相关专家进行进一步明确诊断。

5、重视消毒隔离工作，确保消毒隔离措施落实到位，定期做好消毒监测，保证消毒效果。

6、注意环境卫生、通风换气，做好环境清洁消毒工作。

（二）病区管理

1、收治手足口病病人的病区应保持通风良好，有一定的独立性，与其他病区隔离。病区内分区明确，进入病区应着装整齐，注意戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣。

2、加强对住院病人管理，进行接触传播及飞沫传播性隔离。

3、严格探视陪伴制度。对探视陪伴人员应做好消毒隔离的宣传和预防工作。

（三）病区的消毒隔离

1、病房无人的情况下可采取下述方法：（1）紫外线消毒。一般按每立方空间紫外线灯瓦数≥1.5W，大约为每10个地面平方一盏30W紫外线灯管，照射时间一般为30～60min，每天2～3次。

2、病房在有人的情况下要开窗通风，每日2—3次，每次30 分钟。

3、病区地面和物体表面消毒病房走廊、检查室、治疗室、办公室等场所地面要湿式拖扫，用有效氯含量为500～1000mg/L含氯消毒剂喷洒或拖地，消毒剂用量不得少于100ml/m2。拖把应专用，不得混用。使用后用上述消毒液浸泡30分钟，再用水清洗干净，悬挂晾干备用。桌子、椅子、凳子、床头柜、门把手、病历夹等，用有效氯含量500～1000mg/L的含氯消毒剂喷洒擦拭，消毒作用时间10～15分钟。

4、手足口病病人的排泄物、分泌物的处理对病人的排泄物、分泌物要及时消毒处理。病床要配制加盖容器。病人排泄物、分泌物加两倍量10%～20%的漂白粉乳液，搅均后加盖作用2小时。患者作用过的便器，用有效氯含量为1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，消毒后用水冲洗干净干燥备用。经消毒处理后的排泄物、分泌物可倒入病房厕所。

（四）手足口病病人使用物品的消毒

1、病人使用的被服等要定时消毒，可用有效氯含量500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟消毒。无纺布帽子、衣服、口罩、鞋套及病儿的尿垫等，用后放污物袋内集中进行无害化处理。

2、手足口病病人用过的食饮具应专用，用过后单独消毒处理，剩余食物煮沸15～20分钟方可弃掉。食饮具消毒，用有效氯含量为250～500mg/L的含氯消毒剂，浸泡30分钟，清水冲洗，干燥备用。

3、手足口病病人的生活垃圾要用双层有标识垃圾袋盛装，及时进行无害化处理，存放容器必需加盖。

4、呼吸治疗装置在使用前应进行高水平消毒，建议尽量使用一次性管道。重复使用的各种管道应在使用后立即用有效氯含量为 1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，再清洗，然后进行高水平消毒。

5、体温计使用后可及用有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计等物品，每次使用后应及时用75%乙醇擦拭消毒。

6、运载手足口病病人的交通工具及用具的消毒救护车运载手足口病人应开窗通风、病人离车后应立即对车内空间及担架、推车等物品用0.5%的过氧乙酸喷洒消毒，作用30分钟。

7、医务人员在每次接触病人后应立即进行卫生手消毒。卫生手消毒可采用有效碘含量0.3%～0.5%的碘伏消毒液、含乙醇和洗必泰的复方快速手消毒剂或75%的乙醇溶液也可应用，防止因医务人员的手造成的交叉感染。

8、污水处理在收治病人的医院污水处理可适当增加消毒剂投放量。

9、终末消毒病人出院、转院、死亡后，病房必须进行终末消毒。方法可参考上述无人在病室消毒方法进行。

二十七、手卫生制度

为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：

（一）严格执行《医务人员手卫生规范》，制定落实医务人员手卫生管理制度；

（二）对所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识培训，掌握必要地手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。

（三）不同环境下的工作人员，手卫生应符合相应要求：

1、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

3、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

4、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂（如：“杰雪”消毒液）消毒双手来代替洗手。

5、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

6、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水 冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

7、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

（四）定期进行手卫生效果监测。

二十八、医疗废物管理制度

为落实国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、及相关管理规定，加强医疗废物收集、运送、暂存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害健康，特制定如下要求

（一）医疗废物收集、包装和运送制度

1、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，传染病人和疑似病人用过的医疗废物及生活用品以及废弃的锐利器械。

2、锐利器械（包括一次性注射器、输液血器的针头、废弃的刀片等）应直接放入利器收集盒内。

3、注射器针管、输液（血）器和其它非锐利医疗废物直接装入专用黄色塑料袋。传染病人及疑似传染病人产生的医疗废物，用双层黄色医用塑料袋包装。

4、医疗废物袋达2/3盛装量时，科室医疗废物管理员应将袋口封扎好后置于黄色医疗废物桶内，在规定的时间内交给医院指派的医疗废物运送人员。

5、医疗废物回收清运时由专人运送至医疗废物暂存地。

6、医疗废物的包装物、容器应符合国家相关规定与标准，医疗废物桶和废物袋应有明确的标识，每日由医疗废物运送人员在指定地点清洗消毒。

7、医疗废物运送实行责任登记制度，临床科室、医疗废物运送人员、医疗废物暂存地的专职人员须在登记本上双签字。

8、医疗废物运送时必须放在周转箱内。

9、医疗废物转送人员不得运送破损和有泄漏的医疗废物，否则医疗废物暂存地管理人员可拒收破损、遗撒的医疗废物。

（二）医疗废物暂存地标准：

1、应远离门诊、病房，同时设置危险废物警示标志:

2、暂存地有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

3、在暂存地内严禁暂存未密封包装的医疗废物。

4、医疗废物暂存时间不得超过2天。

5、暂存地要设专人保管，并作好交接纪录。

6、暂存地设施和设备应每日消毒并保持清洁。

（三）医疗废物转运制度

医疗废物必须交给桂林市卫生局与环保局认可的有资质的医疗废物集中处置单位。医院与医疗废物处置单位办理医疗废物转运交接手续时，处置单位负责提供《医疗废物交接纪录》，该表格一式两份，双方各执一份，每次交接时，有关人员应逐项填写，每月由处置单位将医疗废物的接收情况汇总，汇总结果同时报市环保局和市卫生局。

（四）医疗废物检查内容

包括自查和督查。医院应定期和不定期对医疗废物管理情况进行检查。检查结果与各科室奖金挂钩，自查和督查的主要内容有:

1、医疗废物管理的规章制度及落实情况。

2、医疗废物分类收集、内部转运、暂存等工作状况。

3、有关医疗废物管理的资料和记录。

4、医疗废物管理工作中，相关人员的安全防护工作。

5、对医疗废物收集、暂存进行现场监测。

（五）医疗废物管理人员的防护

1、医疗废物管理人员上岗前应接受专业培训。

2、工作时穿工作服，戴口罩帽子和橡胶手套。

3、工作结束时应脱去手套认真洗手。

4、必要时可进行预防接种。

（六）医疗废物意外事件的应急措施

1、在收集医疗废物时如包装袋破损，应立即在外重新加套一个黄色废物袋。

2、在运送医疗废物时如发生泄漏和遗撤，须在遗撒地临时放置警示牌，如为固体物品应立即收集到黄色垃圾袋和周转箱内，并用有效消毒剂清洁地面。如为液体废物应立即用有效的粉状消毒剂覆盖并清扫干净。污染的垃圾袋处理同医疗废物，污染的周转箱应立即进行消毒和清洗。

3、医疗废物暂存地被盗后应立即报告医院主管部门和保卫部门，并视情节轻重由医院决定是否上报公安、环保和卫生行政部门。

4、遇有特殊情况，暂存地容量不够时，可使用封闭良好的容器临时存贮，并由专人管理及时清。

5、医疗废物管理的各岗位人员均应遵章守制，认真履行职责，对发现违反《医疗废物管理条例》者有义务纠正或报告主管部门。

二十九、医院感染防护管理制度

（一）医务人员职业防护制度

1、医院应建立工作人员的职业防护制度，发现职业伤害和工作人员的医院感染时应及时报告医院职工保健部门和医院感染管理科。

2、重点科室医务人员应定期查体，进行必要的免疫接种。工作人员患传染性疾病或感染性疾病期间应暂时离开直接接触病人和无菌物品的工作岗位。

3、消毒人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当造成的人身伤害。

（1）热力灭菌:干热灭菌时应防止燃烧，压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。

（2）紫外线、微波消毒应避免对人体的直接照射。（3）气体化学消毒剂应防止有毒有害消毒气体的泄露，经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内，对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。

（4）液体化学消毒剂:应防止过敏和可能对皮肤、粘膜的损伤。（5）使用和处理锐利器械和用具时，应采取有效保护措施，避免可能对人体的刺、割等伤害。

4、医院应为医务人员提供必要的防护设施，医务人员患传染性疾病或感染性疾病期间应报告医院保健部门。

5、各类人员均应严格执行医院感染管理规范，做好个人防护和公共场所的防护，严禁穿工作服进入食堂和医院外环境。

（二）医务人员按需防护制度

1、基本防护

①适用对象:在医院从事诊疗工作的所有医护技人员

②防护配备:白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。③防护要求:按照标准预防原则，坚持洗手和手消毒。

2、加强防护 ①防护对象: A.进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作 的医、护、技人员。

B.进入传染病区的医护技及相关工作人员。C.可能接触传染性或感染性病的人医务人员 D.进行各种有创操作的医务人员

②防护配具:在基本防护的基础上根据诊疗的危险程度，使用以下防护用品: A.隔离衣:进行有创操作或进入传染病区时。

B.防护镜:进行可能被体液喷溅操作时或进入有特殊传播途径的染病区时。

C.外科口罩或N95口罩:进行有创操作或进入呼吸道传染病区时。

D.手套:进行有创操作、医务人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时。

E.面罩:有可能被体液、血液分泌物喷溅面部时。

③防护要求:医务人员认真评估医疗活动的危险性采取适当的防护措施，注意利器的安全使用与收集，有效防止伤害坚持标准预防，洗手和手消毒

3、严密防护

①防护对象:给呼吸道传染病病人进行有创操作如进行气管插管、气管理切开或吸痰时:或给不明原因死亡患者进行尸解时。

②防护配备:在加强防护的基础上，可使用全面型呼吸防护器。③防护要求:严格执行所有防护程序，坚持标准预防，洗手和手消毒尽可能使用一次性用品，用后及时按要求收集，严密防范利器伤害，用后及时收集。

三

十、医务人员锐器伤、艾滋病、乙肝、丙肝等

职业暴露报告及处理制度

（一）职业暴露应急处理方法 1.锐器伤：

①在伤口旁端轻轻挤压，由近心端向远心端挤，尽可能挤出损伤处血液，禁止在伤口局部挤压。

②用肥皂液和流动水冲洗伤口。

③用75%酒精或5%碘伏进行伤口消毒。2.皮肤粘膜污染

①用肥皂液和流动水冲洗污染皮肤。②用生理盐水反复冲洗粘膜。

（二）正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程 挤压伤口（伤口旁端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）

（三）报告程序

职业暴露后（立即进行局部处理）→报告科主任、护士长→报告医院感染管理科（给予评估与指导进一步的处理）→填写“医务人员职业暴露登记表”→血清学追踪随访，定期复查有关项目，复印结果报院感科存档。

（四）暴露后预防用药追踪检查

1、进行血源性传播疾病的检查和随访。

2、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，用时进行乙肝两对半检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。已知

近期自身HBV抗体阳性者可不用药。暴露后次日、3个月、6 个月查乙肝两对半。

3、被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，经过专家评估后可立即预防用药（双肽芝），应尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药或治疗，并进行医学观察一年。暴露后次日、4周、8周、12周、6个月查HIV抗体。

三

十一、重点部门和重点环节医院感染管理制度

（一）手术室消毒隔离制度

1、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，作到洁污分开、人流物流分流的原则。

2、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。

3、严重呼吸道感染者，一律禁止入手术室，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。

4、感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。

5、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。

6、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

7、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。

8、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周 灭菌二次；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

9、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法。

10、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。

11、手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术室应有定期清洁卫生制度。

12、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。

13、每月必须对手术室物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测记录。

14、手术室工作人员必须按照标准预防措施做好个人防护。

15、所有手术后的医疗废物，必须按照《医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

（二）消毒供应室消毒隔离制度

1、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

2、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

3、供应室工作人员必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

4、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛 网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。

5、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

6、送回供应室的医疗器械，必须先浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。

7、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。

8、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。

9、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。

10、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。

11、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。

12、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。

13、无菌室每天空气消毒一次，每次60分钟，并有记录。

14、供应室室内打包间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。

（三）产房医院感染控制制度 ◆环境卫生要求：

1、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩。

2、接触病人前后，医护人员须用消毒液洗手。

3、工作人员离开产房因事外出须更换衣裤及鞋。

4、产妇进入分娩室除更换全部衣物外，还须换鞋，个人物品不得带入室内。

5、产房周围清洁、无污染物，与母婴室相邻近。

6、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。

7、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待产室、分娩室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1次，污染时随时消毒清洁。

8、分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。

◆消毒隔离要求：

1、接生前按洗手常规刷手，刷手用物一用一消毒。

2、接生时按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。

3、接生后，所有物品送洗、更换产床被服及产垫。

4、产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。

5、须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。

6、单独设置隔离产房，凡隔离者按隔离技术规程和助产，所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。

7、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。

8、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

9、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；灭菌物品（棉球、纱布等）

第四篇：医院感控制度

一、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

四、医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

五、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作

2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。

3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

六、无菌技术操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。

10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。

11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

七、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

八、消毒药械医院感染管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。

十、医疗废物医院感染管理制度

按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。

1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。

4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。

5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。

6、暂存设施、设备每天定时消毒。

7、暂存处负责，转运，焚烧。

十一、医院感染管理培训教育制度

1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该的培训学习计划

2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。

4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。

6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。

2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。

3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uW/c㎡，6个月监测一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。

4、、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。

5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，总结评价。

十三、医务人员职业防护制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

十四、医务人员手卫生制度

1、医护人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医护人员洗手的方法是：

（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为： A.掌心相对，手指并拢，相互揉搓； B.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； C.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

E.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； F.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； G．必要时增加对手腕的清洗。

（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

9-05-11 回答

医院感染管理知识点（应知应会）

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《医院感染管理办法》是卫生部颁布的第48号令，2006年9月1日实施。★

医院感染——指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

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医院感染流行环节——易感人群、感染源、传播途径。

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医院感染爆发——指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

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消毒——指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。★

灭菌——指杀灭或者消除传播媒介的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子。

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标准预防——是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘摸，均必须采取防护措施。★

标准预防措施 ⑴

洗手

⑵

戴手套、帽子、口罩、防护眼罩或面罩、穿防护服。⑶

及时清洗污染的医疗器械及设备。⑷

防止利器伤。

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医务人员需要洗手指征 ⑴

直接接触病人前后。

⑵

当医务人员的手有可见污染或被病人的血液、体液污染后。⑶

接触不同病人间或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时。⑷

无菌操作前后。

⑸

处理清洁或无菌物品之前。⑹

处理污染物品后。

⑺

穿脱隔离衣前后，摘手套后。

⑻

接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后。⑼

接触伤口前后。⑽

护理特殊易感人前后。

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针扎伤处理流程：挤血——冲洗——消毒，被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。

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按照《消毒管理办法》规定，医疗机构必须严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范： ⑴ 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。⑵

接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。⑶

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。⑷

医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。⑸

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

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医疗废物——是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害的废物。医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。

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医疗废物分类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。★

医疗废物的分类收集要求：

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⑴

黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗垃圾。

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⑵

损伤性废物与其他废弃物分开收集，使用损伤性废物盒（锐器盒）。★

⑶

要求垃圾袋坚韧耐用，不漏水。★

⑷

所有废弃物都应丢弃或放入标有相应颜色的污染袋（桶）中，在装满3/4时有专人负责封袋运送。

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外科换药的一些建议与要求： ⑴

操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子。

⑵

根据伤口大小取用纱布等物品，一份无菌物品仅用于一位病人，⑶

揭下的伤口敷料不放在地上。

⑷

换药完毕后自己处理医疗废物，不要吩咐家属或护工处理。⑸

先换无菌伤口，后换感染伤口。

第五篇：医院控烟工作制度

延安协和医院文件 延协医字[2018]第15号

延安协和医院控烟工作制度

根据《延安市宝塔区卫计局2018年健康城市建设工作实施方案》精神，和中国疾病控制中心控烟办公室《创建全面无烟医院指南》，为了让广大患难与共者和医务人员有一个文明、健康、和谐的医疗服务环境，提高控烟知识和控烟参与意识，提供戒烟咨询和技术指导，将我院创建为“无烟医院”，结合我院实际，特制定本制度；

一、在医院控烟领导小组的领导下，由医院控烟工作办公室具体负责本制度的实施。

二、本院职工、患者以及家属一律不得在医院内所有诊疗区域、办公室、公共场所等非吸烟区吸烟。

三、在院内设置吸烟区，并张贴醒目标识和指引，吸烟者只能在吸烟区吸烟。

四、医院拒绝接受烟草广告商赞助和标明了烟草广告的物品，院内不刊登、张贴、播放、散发烟草广告；在职工办公室、会议室、工作场所不得设有烟具及与烟草有关的物品；医院小卖部不得出售香烟。

五、医务人员不得在病人面前吸烟，教师不得在学生面前吸烟。

六、定期向全院职工、门诊及住院病人开展控烟知识讲座，利用宣传栏、网站、院报和宣传小册子等形式进行控烟宣传。

七、医务人员应掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者提供简短的劝阻指导。

八、全体员工均是控烟义务宣传员，应大力宣传吸烟有害健康等控烟知识。

1．均有义务进行同伴教育及相互监督。2．均有义务对病人及家属进行控烟宣传。

九、对在院内非吸烟区吸烟的人，全院工作人员均有责任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟，劝阻无效时可逐级向上报告或请相关人员协助处理。

十、建立控烟督察机制，并将控烟信息、督察结果及时公示。

十一、各科室行政主任（科长）为本科室控烟第一责任人，负责本科室控烟工作，病区护长负责本病区区域内控烟工作。

十二、医院将控烟目标作为考评先进集体、先进个人的必备条件。

十三、对试用期人员违反规定的，医院不予接收。本制度由医院控烟工作办公室负责解释，自颁布之日起执行。

2018年6月21日