第一篇：第7章 创伤感染的细菌
第7章 创伤感染的细菌
学习要点
一、葡萄球菌属
1.生物学性状
(1)革兰阳性，球形，呈葡萄串状排列。
(2)于普通培养基上生长良好，致病性葡萄球菌菌落呈金黄色,于血琼脂平板上生长后，在菌落周围还可见完全透明溶血环。(3)致病性菌株能分解甘露醇产酸。(4)重要抗原：葡萄球菌A蛋白、多糖抗原
1）葡萄球菌A蛋白（SPA）：存在于90%以上金黄色葡萄球菌细胞壁表面的一种蛋白质，能与人及多种哺乳动物的IgG1、IgG2和IgG4分子Fc段非特异结合，用于协同凝集试验，与IgG结合后所形成的复合物，还具有激活补体、抗吞噬、促细胞分裂、引起超敏反应、损伤血小板等多种生物活性。2）多糖抗原：细胞壁中的磷壁酸与肽聚糖相连，从金黄色葡萄球菌性心内膜炎患者血清中检出其抗体。
(5)分类：根据色素、生化反应等不同分为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌3种，葡萄球菌还常用噬菌体分型。
(6)耐药菌株逐年增多，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药菌株逐年增多，成为医院感染最常见的致病菌。2.致病性与免疫性
致病物质
(1)葡萄球菌溶素：依抗原性及生物活性不同分α、β、γ和δ4种溶素，其中α溶素是重要致病因子
(2)杀白细胞素：损伤中性粒细胞和巨噬细胞，导致中毒性炎症反应和组织坏死等病变
(3)肠毒素：导致以呕吐为主要症状的食物中毒
(4)表皮剥脱毒素：引起烫伤样皮肤综合征，又称剥脱性皮炎，能刺激机体产生具有保护作用的中和抗体
(5)毒性休克综合征毒素-1（TSST-1）：与毒性休克综合征患者出现的发热、74 猩红热样皮疹、脱屑和休克等症状有关
(6)凝固酶：是一种能凝固加有抗凝剂的人或兔血浆的蛋白质，是致病性葡萄球菌的重要指标，但凝固酶阴性的葡萄球菌亦能引起某些感染，作用类似凝血酶原，可被人或兔血浆中协同因子激活变成凝血酶样物质，使液态的纤维蛋白原变成固态的纤维蛋白致血浆凝固，凝固酶能使纤维蛋白沉积于菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬或防止吞噬后被消化。
(7)耐热核酸酶：致病性葡萄球菌能产生耐热核酸酶，对DNA和RNA有较强的降解能力，金黄色葡萄球菌产生此酶，其他葡萄球菌不产生，临床上也将此酶作为鉴定致病性葡萄球菌的重要指标。
所致疾病
(1)化脓性感染：皮肤、各种器官化脓性感染；败血症、脓毒血症等全身感染(2)毒素性疾病：包括食物中毒、烫伤样皮肤综合征、毒性休克综合征等 免疫性
机体可获得一定的免疫力，但不牢固持久，难以防止再次感染 3.微生物学检查法
(1)微生物学检查对于一般局部化脓性感染意义不大。
(2)在全身性感染确定病因或选择有效治疗药物上有一定价值。
(3)鉴定致病性葡萄球菌：能产生金黄色色素、有溶血性、凝固酶试验和耐热核酸酶试验阳性，分解甘露醇产酸。
(4)少数凝固酶阴性葡萄球菌有时也有致病性，故最后判定时还须结合临床表现。4.防治原则
是医院内交叉感染的重要传染源，应防止医院内感染
二、链球菌属
1.生物学性状
(1)革兰阳性，球形，成链状排列
(2)在血琼脂平板上，不同种类细菌可产生不同的溶血现象，据此细菌分为：
1）甲型溶血性链球菌：菌落周围形成草绿色溶血环，称甲型溶血或α溶血，α溶血环中的红细胞并未完全溶解，多为条件致病菌。
2）乙型溶血性链球菌：菌落周围形成完全透明的无色溶血环，界限分明，称乙型溶血或β溶血，β溶血环中的红细胞完全溶解，常引起人和动物的多种疾病。
3）丙型链球菌：不产生溶血素，菌落周围无溶血环，因而亦称不溶血性链球菌，无致病性。
(3)本菌不分解菊糖，不被胆汁溶解，可与肺炎链球菌鉴别(4)链球菌的抗原构造复杂，主要有三种
1）多糖抗原：具群特异性，是链球菌群的分类依据，依此将链球菌分为A~H、K~T、和U、V共20个群，致病菌90%左右属A群
2）表面蛋白抗原：位于C抗原的外层，包括M、T、R、S四种成分。M蛋白是化脓性链球菌的一种重要毒力因子，具有抗吞噬作用，M蛋白与心肌肌浆蛋白和肾小球基底膜有共同抗原表位，故与风湿性心内膜炎和肾小球肾炎发病原因可能有关。
3）核蛋白抗原：称“P”抗原，无特异性，各种链球菌的P抗原均相同。2.致病性与免疫性 A群链球菌
(1)A群链球菌也称化脓性链球菌，是人类链球菌感染最常见病原菌。(2)致病物质
包括细胞壁成分、侵袭性酶类及外毒素。
1）细胞壁成分：脂磷壁酸、M蛋白和细胞壁受体有助于细菌黏附 2）侵袭性酶：使细菌易在组织中扩散
①透明质酸酶：能分解透明质酸，使细菌及其毒素易在组织中扩散
②链激酶：能使血液中溶纤维蛋白酶原转变成溶纤维蛋白酶，溶解血块或阻止血浆凝固，有利于细菌在组织中扩散
③链道酶：分解脓汁中高度粘稠核酸，使脓汁稀薄，有利于细菌的扩散 3）毒素：
①链球菌溶素：对氧敏感链球菌溶素O（SLO）和对氧稳定的链球菌溶素S（SLS）。SLO除能溶解红细胞外，对中性粒细胞也有破坏作用，风湿热病人特别是活动性病例SLO抗体（ASO）升高显著，测其含量可作为风 76 湿热及其活动性的辅助诊断；在血琼脂平板上菌落周围的溶血环是SLS引起。
②致热外毒素：又称红疹毒素，致热机制为直接作用于下丘脑引起发热反应
(3)所致疾病
1）化脓性炎症：引起局部和全身感染
2）链球菌感染后超敏反应：主要有风湿热和急性肾小球肾炎两种疾病 3）毒素性疾病：引起猩红热
(4)免疫性：抗红疹毒素抗体能防止猩红热再发，但对防止链球菌再感染无效。甲型溶血性链球菌
是人类口腔、上呼吸道的正常菌群，故具有机会致病性，常引起下列两种疾病(1)龋齿：常由变形链球菌引起，粘性放线菌和乳杆菌也是重要的致龋齿菌。(2)亚急性细菌性心内膜炎：当拔牙或摘除扁桃体时，寄居于口腔的甲型链球菌可乘机侵入血流，引起菌血症，若心瓣膜已有损伤或先天性缺陷时，细菌可在损伤部位繁殖，引起炎症 3.微生物学检查法 细菌学诊断
(1)不同疾病采取不同标本，如脓汁、血液、鼻咽拭子等(2)直接涂片染色镜检发现有典型链球菌时可做初步诊断
(3)分离培养后，鉴定主要依据细菌形态、染色性、菌落特征、溶血情况等
血清学诊断
抗链球菌溶素O试验：常用于风湿热或肾小球肾炎的辅助诊断，用SLO检测血清中的ASO，是体外毒素与抗毒素的中和试验。风湿热患者血清中抗O抗体比正常人显著增高，大多在250单位左右；活动性风湿热患者一般超过400单位。4.防治原则
对急性咽炎和扁桃体炎患者，尤其是儿童要彻底治疗，以防止急性肾小球肾炎和风湿热的发生。
三、破伤风梭菌
1.生物学性状
革兰阳性，芽胞呈圆形，位于菌体的顶端，宽于菌体的直径，使细菌呈鼓槌状，为本菌的典型特征，严格厌氧，芽胞抵抗力很强，耐煮沸15min～90min；于干燥的土壤和尘埃中可存活数年。2.致病性与免疫性 致病性
(1)伤口的厌氧微环境是破伤风梭菌感染致病的重要条件
①伤口深而窄，混有泥土异物
②坏死组织多、局部组织缺血
③伴有需氧或兼性厌氧菌混合感染
(2)致病作用：主要由破伤风痉挛毒素引起，破伤风痉挛毒素是一种强毒性蛋白质，属神经毒素，MW为150.000dal，650C 30min可被破坏；亦可被肠道蛋白酶分解失活，毒素的分子结构系由A、B两部分多肽组成，B链能与神经节苷脂结合，A链具有毒性作用，具有免疫原性，经0.3%甲醛作用4周后脱毒便可成为类毒素。
(3)典型的临床症状：是在疾病初期，伤口附近肌肉痉挛、流口水、出汗和易动、咀嚼肌痉挛引起牙关紧闭和吞咽困难，随后躯干及四肢肌肉强直、呈现特有的角弓反张体征，终至膈肌痉挛、呼吸困难窒息而死。免疫性
破伤风免疫是典型的外毒素免疫，主要由抗毒素发挥中和毒素毒性的功能，病后不会获得牢固免疫力，获得有效抗毒素途径还须通过破伤风类毒素的注射。
3.微生物学检查法
破伤风的临床诊断主要依据创伤史和典型症状的观察，伤口标本直接涂片染色镜检和病原菌的分离培养阳性率低，一般不进行 4.防治原则 一般措施
(1)正确处理创口及时清创扩创，防止厌氧微环境的形成(2)应用甲硝唑等药物，抑制破伤风芽胞梭菌在局部病灶繁殖等
人工自动免疫
78(1)注射白百破三联制剂，刺激机体产生相应抗毒素
(2)免疫程序为婴儿出生后第3、4、5月连续接种3次，2岁、7岁时各加强注射一次，建立基础免疫。
(3)以后如发生可能引起破伤风的外伤，立即再接种一次类毒素。(4)孕妇接种破伤风类毒素可预防新生儿破伤风。
人工被动免疫
(1)注射破伤风抗毒素（TAT），可获得被动免疫(2)用于紧急预防和特异治疗
(3)注射前要作皮肤试验，防止发生过敏反应，必要时采取脱敏疗法(4)对破伤风患者，应早期、足量用TAT治疗
四、其他细菌
1.铜绿假单胞菌 生物学性状
革兰阴性杆菌，能产生带荧光的水溶性色素（青脓素与绿脓素），使培养基呈带荧光的亮绿色，严格厌氧。致病性与免疫性
(1)致病物质：主要是内毒素
(2)致病性：铜绿假单胞菌是人体正常菌群之一，感染多见于皮肤粘膜受损部位，在医院感染中，由本菌引起者约占10%，但在烧伤病房可高达32%，临床表现为局部化脓性炎症或全身感染，脓汁呈绿色，带臭味。(3)免疫性：产生有一定保护作用的特异性抗体，中性粒细胞在抗铜绿假单胞菌感染中起重要作用。防治原则
对特殊病房如烧伤病房、手术器械及治疗仪器等应进行严格消毒，防止医院内感染，天然对多种抗生素耐药，治疗过程中易发生耐药突变，需选用敏感抗菌药物联合使用。2.无芽胞厌氧菌
分布于人的皮肤、粘膜上，为人体正常菌群。
在人体中存在数量大，是其他需氧菌和兼性厌氧菌的10~1000倍
主要种类、性状与在感染中的作用
(1)革兰阴性厌氧杆菌：是临床感染最常见的菌群，有8个属，其中类杆菌属中的脆弱类杆菌最重要。
(2)革兰阴性厌氧球：一般不经常引起重要的临床感染，是咽喉部主要厌氧菌。有3个属，其中以小韦荣球菌最为重要。
(3)革兰阳性厌氧杆菌：能引起各种疾病，可以单独或与其他菌混合感染。
有7个属，其中丙酸杆菌、双歧杆菌、真杆菌较为重要。(4)革兰阳性厌氧球菌：有5个属，其中有临床意义的是消化链球菌。致病性
(1)在某些特定的条件下可致病，致病条件包括：
1）皮肤粘膜屏障作用受损 2）菌群失调
3）局部的厌氧微环境 4）机体免疫力减退
(2)无芽胞厌氧菌感染多呈慢性过程，主要感染特征：
1）无芽胞厌氧菌的感染多为内源性感染 2）感染多无特定病型，且大多是化脓性感染
3）在局部形成脓肿或组织坏死，分泌物为血性或黑色，并有恶臭。4）长期使用氨基糖苷类抗生素如链霉素、卡那霉素等治疗无效 微生物学检查法
(1)直接涂片镜检和分离培养与鉴定(2)快速和特异性诊断：
(3)气液相色谱仪检测细菌特殊的终末代谢产物(4)核酸杂交、PCR等分子生物学方法
3.放线菌属 生物学性状
革兰阳性杆菌，其形态特点是细长呈丝状，并有分枝，培养较困难，厌氧；在患者的病灶组织或脓样物质中可见黄色小颗粒，称“硫磺样颗粒” 致病性与免疫性
放线菌经常存在于人口腔、齿龈、齿垢、扁桃体与咽部等处，属正常菌群。当机体抵抗力低下或拔牙、口腔粘膜损伤时，可引起内源性感染，导致软组织的慢性或亚急性肉芽肿性炎症，病灶中心坏死、脓肿，于组织内生成多发性瘘管，排出的脓液中有硫磺样颗粒，机体对放线菌的免疫主要是细胞免疫 微生物学检查法和防治原则
主要是检查脓汁等标本中的硫磺样颗粒，必要时进行分离培养。
治疗包括对患者的脓肿与瘘管进行外科清创处理，同时配合大剂量青霉素作长时间(2~12个月)治疗。
复习题
一、名词解释
1.葡萄球菌A蛋白（SPA）2.血浆凝固酶
3.毒性休克综合征毒素-1 4.抗链球菌溶素O试验 5.破伤风痉挛毒素
二、选择题
A1型题
1.医务人员带菌率高，最容易造成医源性感染的病原菌是 A.变形杆菌 B.葡萄球菌 C.痢疾杆菌 D.肠球菌 E.绿脓杆菌 2.测定患者抗链球菌溶血素O抗体常用于辅助诊断的疾病是
A.咽炎 B.猩红热 C.风湿热 D.烫伤样皮肤综合症 E.化脓性感染 3.下述哪种疾病不是A群溶血性链球菌引起的 ． A.亚急性细菌性心内膜炎 B.猩红热 C.风湿热 D.蜂窝组织炎 E.急性肾小球肾炎 4.破伤风痉挛毒素作用于
A.红细胞 B.中性粒细胞 C.神经细胞 D.肠上皮细胞 E.巨噬细胞 5.伤口窄深且污染严重时，应考虑首先给予注射
A.破伤风类毒素 B.破伤风抗毒素 C.白百破三联疫苗
D.破伤风死菌苗 E.丙种球蛋白 6.抗链球菌溶素O试验的原理是
A.溶血实验 B.补体结合实验 C.沉淀实验 D.凝集实验 E.中和实验 7.破伤风梭菌感染机体，引起破伤风的重要条件是
A.皮肤破损 B.菌群失调 C.机体免疫力低下 D.伤口厌氧微环境 E.该菌繁殖体污染伤口 8.铜绿假单胞菌的特征是
A.革兰阳性 B.微需氧 C.产生水溶性色素
D.只引起创伤感染，不引起败血症 E.对青霉素等多种抗生素敏感 B1型题
（供1～3题备选答案）A．透明质酸酶 B．血浆凝固酶 C．M蛋白 D．链激酶 E．自溶酶
1.与化脓性感染易于局限化有关 2.能分解脓汁中高度粘稠的核酸 3.与超敏反应性疾病有关 A．金黄色葡萄球菌 B．甲型溶血性链球菌 C．A群链球菌 D．绿脓杆菌 E．无芽胞厌氧菌（供4～6题备选答案）4.可引起假膜性肠炎 5.可引起急性肾小球肾炎 6.可引起亚急性细菌性心内膜炎
三、填空题
1.链球菌引起猩红热的主要毒性物质是。2.正常人体肠道内占绝对优势是 菌。
3.根据色素、生化反应等不同表型可将葡萄球菌分为、和
3种。
4.引起烫伤样皮肤综合征的毒素是。
5.用TAT特异治疗破伤风患者，应做到
、。6.与葡萄球菌感染易于局限化有关物质是。7.引起人类食物中毒的化脓性球菌是。
8.放线菌感染病原检测主要是检查脓汁等标本中的。9.无芽胞厌氧菌的感染多为
感染。
10.预防破伤风，通过接种 进行人工主动免疫，接种 进行紧急预防和治疗。
四、问答题
1.试述致病性葡萄球菌的主要特点及所致疾病 2.试述A群溶血性链球菌的致病物质与所致疾病 3.试述无芽胞厌氧菌的致病条件和致病特点 4.试述破伤风预防措施
参考答案
一、名词解释
1.SPA是存在于90%以上金黄色葡萄球菌细胞壁表面的一种蛋白质，为完全抗原。能与人及多种哺乳动物的IgG1、IgG2和IgG4分子Fc段非特异结合，而结合后的IgG分子的Fab段仍能与抗原特异结合。利用这种结合原理建立的协同凝集试验已广泛应用于多种微生物抗原检测。此外，SPA与IgG结合后所形成的复合物还具有多种生物活性，如激活补体、抗吞噬、促细胞分裂、引起超敏反应、损伤血小板等。
2.由致病性葡萄球菌产生，是一种能凝固含抗凝剂的人或兔血浆的蛋白质。凝固酶能使液态的纤维蛋白原变成固态的纤维蛋白致血浆凝固；另外，凝固酶能使纤维蛋白沉积于菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬或防止吞噬后被消化；同时凝固酶 83 使纤维蛋白聚集在细菌四周，亦能保护细菌免受体液中杀菌物质的作用。3.由金黄色葡萄球菌某些菌株产生，引起毒性休克综合征(TSS)，其成分是蛋白质，对胰酶有抵抗力，与TSS患者出现的发热、猩红热样皮疹、脱屑和休克等症状有关。
4.简称抗O试验，是用已知的链球菌溶素O检测血清中相应的抗O抗体的中和实验，常用于风湿热的辅助诊断。
5.破伤风痉挛毒素是由破伤风梭菌产生的一种强毒性蛋白质，属神经毒素。毒素的分子结构系由A、B两部分多肽组成，B链能与神经节苷脂(ganglioside)结合；A链具有毒性作用。破伤风痉挛毒素具有免疫原性，经0.3%甲醛作用4周后脱毒便可成为类毒素。
二、选择题
A型题
1.B 2.C 3.A 4.C 5.B 6.E 7.D 8.C B型题
1.B 2.D 3.C 4.A 5.C 6.B
三、填空题
1.致热外毒素（或红疹毒素）；2.无芽胞厌氧；
3.金黄色葡萄球菌；表皮葡萄球菌；腐生葡萄球菌；4.表皮剥脱毒素； 5.早期；足量；6.血浆凝固酶；7.金黄色葡萄球菌；8.硫磺样颗粒； 9.内源性；10.破伤风类毒素；破伤风抗毒素；
四、问答题
1.致病性葡萄球菌的特点是：能产生金黄色色素、有溶血性、凝固酶试验和耐热核酸酶试验阳性，分解甘露醇产酸。所致的疾病有：化脓性感染：引起皮肤、各种器官化脓性感染；败血症、脓毒血症等全身感染。毒素性疾病：包括食物中毒、烫伤样皮肤综合征、毒性休克综合征等。
2.致病物质包括细胞壁成分、侵袭性酶类及外毒素。细胞壁的脂磷壁酸、M蛋白和细胞壁受体有助于细菌黏附。透明质酸酶、链激酶和链道酶等侵袭性酶使细菌易在组织中扩散。毒素包括链球菌溶素和致热外毒素，致热外毒素即红疹毒素，84 致热机制为直接作用于下丘脑引起发热反应。所致疾病：引起局部或全身化脓性感染；链球菌感染后超敏反应，主要有风湿热和急性肾小球肾炎两种疾病；毒素性疾病，引起猩红热。
3.无芽胞厌氧菌的致病条件是：皮肤粘膜屏障作用受损，菌群失调，局部的厌氧微环境，机体免疫力减退。感染多呈慢性过程，主要感染特征是：多为内源性感染，无特定病型，且大多是化脓性感染，在局部形成脓肿或组织坏死，分泌物为血性或黑色，并有恶臭。长期使用氨基糖苷类抗生素如链霉素、卡那霉素等治疗无效。
4.包括一般预防措施，人工自动免疫和人工被动免疫。
一般措施：正确处理创口及时清创扩创，防止厌氧微环境的形成；应用甲硝唑等药物，抑制破伤风芽胞梭菌在局部病灶繁殖等，是重要的非特异性防止措施。人工自动免疫：注射精制破伤风类毒素，刺激机体产生相应抗毒素。采用的制剂是白百破三联疫苗，免疫程序为婴儿出生后第3、4、5月连续接种3次，2岁、7岁时各加强注射一次，建立基础免疫。以后如发生可能引起破伤风的外伤，立即再接种一次类毒素。孕妇接种破伤风类毒素可预防新生儿破伤风。人工被动免疫：注射破伤风抗毒素，可获得被动免疫，用于紧急预防 对伤口污染严重、深且有泥土杂物、伤者又未经过基础免疫者，为紧急预防破伤风的发生，除外科手术清创外，必需立即注射破伤风抗毒素。
第二篇：骨创伤烧伤科医院感染管理制度
骨创伤烧伤科医院感染管理制度（4.20.1.1.C1）
为加强我科医院感染管理，避免院内感染和传染
病流行、爆发，按医院感染管理规定要求，结合我科
实际，制定以下管理规定：
1、严格执行医院感染管理规定的各项规章制度。
严格执行医院感染诊断标准。
2、参加预防、控制医院感染知识的培训，完成医
院规定的相关工作。
3、加强手卫生管理，严格执行“七步”洗手法；
严格执行无菌操作标准；行侵入性操作及接触病人前
后应洗手。
4、医护人员在进入换药室、治疗室时，必须戴口
罩、帽子。
5、医护人员在接触患者体液、血液及分泌物前，必须戴手套，以防职业暴露，对发生执行暴露者，应
及时处理伤口并及时上报作相应处理。
6、对可疑特殊感染的病人，主管医生应及时上报
科内感染小组，并请防保科会诊，同时及时取标本送
检，作细菌培养，协助护理做好相应的消毒、隔离处
理；对医院感染病例须及时填写“医院感染病例报告
卡(登记表)”，并报告医院感染管理科。
7、加强病区环境卫生学的自检工作，每月定期做
好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。
8、病区如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应及时查找原因，并上报医院感染管理科，及时制定整改措施。
9、一周内发现病区发生三例同种病原体引起的感
染，应及时上报给医院感染管理科，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理小组要立即召开紧急会议，制定控制措施。并逐级上报。
10、感染监控护士每月对病房、换药室、治疗室等
进行微生物学监测。并协助护士长做好病房、换药室、治疗室的空气消毒。同时加强对见习及实习护士的医院感染知识培训。
11、感染监控医生每月对住院病人的医院感染发
病情况进行统计及分析，及时上报各类医院感染监控月报表，同时负责实习医生的无菌操作管理及病房的消毒隔离管理。
12、科内感染管理小组定期召开会议，通报前期医
院感染情况，总结经验，针对存在问题，及时制定整改措施。
骨创伤烧伤科感染管理小组职责
1、负责本科室医院感染管理工作；
2、严格执行医院感染管理规定的各项规章制度；
3、监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度；
4、严格执行医院感染诊断标准；经治医师对于医院感染病例应于24小时内以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科；
5、严格遵守抗感染药物临床合理用药原则，做好微生物监测工作；
6、参加医院感染知识的培训；实施本科室职工的医院感染在职教育;
7、监督医护人员执行“六步洗手法”，加强手卫生及职业暴露的防护；
8、发现医院感染病例，及时指导主管医生送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报感染病例登记本；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病时，应及时按《传染病防治法》的规定报告，不得漏报。
9、定期通报本科室感染监控情况，针对存在问题，及时制定相应整改措施。
骨创伤烧伤科感染管理小组成员：
成员：李祥、张世华、李芳、袁家莲、郑琼艳、王
组长：李祥
副 组 长：李芳、张世华
质控医生：王晓雁
质控护士：周润萍
晓雁、周润萍
第三篇：重症监护病房细菌感染及耐药性临床研究
重症监护病房细菌感染及耐药性临床研究
摘要： 目的：探讨ICU各种感染病原菌群分布及分析药敏试验结果。方法：对我院近5年ICU各种感染分泌物细菌培养结果及耐药性进行回顾性分析。结果：ICU中各种感染分泌物微生物检出率62.4%；病原菌以G-菌为主，其中，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌是主要致病菌，且耐药严重。结论：加强病原学监测，在经验性治疗中注意合理应用抗生素，提高感染诊断和治疗水平。
关键词： 病原菌；耐药性；重症监护病房
[Abstract]Objective：To investigate the distribution of the pathogens and antibiotic features in Intensive Care Unit(ICU).Methods： The pathogens of all kinds of secretion were analyzed.Results： The positive culture rate was62.4% in ICU;Among all the pathogens, 75.1% of secretion culture results were gram negative bacteria,most of which were Pseudomons aeruginosa、Acinetobacter baumami，Klebsiella pneumoniae，Escherichia coli and Staphylococcus aereus, the isolated infection were added year after year.Conclusions： The pathogen monitoring of patients in ICU should be paid more attention to;It is very important to select antibiotics correctly for improving the clinical diagnosis and treatment.重症监护病房（intensive care unit，ICU）为危重症患者的抢救提供了支持平台和技术方法,由于危重症患者的特殊生理、病理状况，ICU中侵袭性操作和广谱抗生素的应用等，使ICU成为医院感染的高发区。如何防治耐药细菌感染,合理应用敏感抗生素,降低细菌感染死亡率,对于ICU医务人员显得尤为重要与棘手。有研究显示,细菌分布因不同地区、医院、不同抗菌药物的使用率而异[1]。为了解我院ICU中感染的致病菌分布及其药物敏感性的变迁规律，为更合理应用抗生素治疗，分析我院ICU中2002年3月～2007年3月间204例患者729份标本的细菌培养及药物敏感的结果。
1材料和方法
1.1临床资料患者均来自ICU，男138例539份标本，女66例190份标本；年龄：男47±31岁，女53±24岁。原发疾病主要包括：重症肺炎、窒息、心肺复苏后、重型颅脑外伤术后、多发伤、胃肠穿孔、食道癌、重症急性胰腺炎、各种中毒、慢性阻塞性肺病、急性冠脉综合征、病理产科术后、肝硬化、气胸、颅内出血、颅内感染、严重心律失常、各种先心病手术后等。
1.2标本来源全部来自ICU的体液、分泌物及排泄物。其中气管插管吸引物、胸腔引流液及上呼吸道分泌物等呼吸道标本552份（75.7%），血标本75份（10.3%），消化道标本18份（2.5%），泌尿道标本34份（4.7%），脑脊液15份（2.0%），腹腔引流液18份（2.5%），血管内导管6 份（0.8%），余伤口拭子5份，来源不明6份，共占1.4%。
1.3方法细菌的培养分离，生化筛选，血清学鉴定分型均按常规进行,按NCCLS2005年标准判断结果。质控菌株:铜绿假单胞菌ATCC27853,大肠埃希菌ATCC25922,金黄色葡萄球菌ATCC25923。
1.4药物敏感性试验将分离出的细菌采用法国BioMerieux公司的ATB细菌鉴定仪，测定包括阿莫西林/克拉维酸(AMC)、哌拉西林(PIC)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、替卡西林(TIC)、替卡西林/克拉维酸(TCC)、头孢曲松(CR0)、头孢他啶(CAZ)、头孢噻肟(CTX)、头孢吡肟(FEP)、亚胺培南(IMI)、庆大霉素(GEN)、阿米卡星(AKN)、奈替米星(NET)、环丙沙星(CIP)在内14种抗生素的敏感率，实验方法和结果判定均按照ATB操作说明书进行。
2结果
2.1菌株分布5年间共监测各种微生物455株，总检出率62.4%；其中革蓝阴性菌342株（75.2%），革蓝阳性菌100株（22.0%），真菌13株（2.8%）。5年间重症监护病房革蓝阴性菌的分布：铜绿假单胞菌156株（45.6%），鲍曼不动杆菌44株（12.9%），肺炎克雷伯菌30株（8.8%），大肠埃希菌27株（7.9%），阴沟肠杆菌24株（7.0%），恶臭假单胞菌9株（2.6%），荧光假单胞菌7株（2.0%），其他假单胞菌15株（4.4%），其他不动杆菌属12株（3.5%），其他肠杆菌科18株（5.3%）。
5年间重症监护病房革蓝阳性菌的分布：金黄色葡萄球菌54株（54.0%），表皮葡萄球菌27株（27.0%），草绿色链球菌5株（5.0%），肺炎链球菌3株（3.0%），溶血葡萄球菌3株（3.0%），腐生葡萄球菌2株（2.0%），D群链球菌1株（1.0%），人葡萄球菌1株（1.0%），粪肠球菌 3株（3.0%），屎肠球菌1株（1.0%）。
2．2总敏感率5年间342株革蓝阴性菌对14种抗生素的总敏感率见表1。
2.3耐药率5年间6种常见革蓝阴性菌对14种抗生素的耐药率的变化见表2。3讨论
随着抗生素的广泛应用，细菌谱的变迁及耐药性不断增强，给治疗带来很大麻烦。对致病菌进行耐药性的连续监测，是帮助医师进行经验治疗的手段之一，对治疗方案的调整具有指导意义，同时可及时发现院内感染的爆发流行，早期了解耐药机制，为制定抗生素使用指南提供依据[1-3]。
尼莫同的有效成份是尼莫地平(1，4二氢吡啶衍生物)，是脑细胞选择性钙离子阻滞剂，由于有良好的脂溶性，可很好地通过血脑屏障，已被广泛应用于治疗脑血管病；尼莫地平可以明显扩张脑血管，特别是对直径70~100 μg的微血管，从而增加脑血流量；可减轻缺血性损害引起的脑水肿，通过加强乳酸的氧化降解及提高缺血区的脑血流量，而起到纠正缺血性酸中毒的作用；有效减少Ca2+内流，抑制兴奋性氨基酸及自由基的产生，抑制凋亡基因的表达，挽救半暗区的脑组织。
本研究发现，观察组与对照组治疗后血肿体积无明显变化，但水肿面积、NIHSS评分及BI评分均有显著差异，表明应用尼莫同静滴在不影响血肿体积的情况下可以通过减少脑细胞钙超载而减轻脑细胞水肿，通过改善微循环达到减轻血管源性水肿，进而改善脑血流的目的[9]，从而促进血肿吸收，减少血肿周围水肿面积，改善临床症状，促进神经功能缺失的恢复。由于尼莫地平在显著改善脑出血后rCBF的同时，对脑细胞继发性缺血性损害的保护改善可能还有一个时间窗的问题，使用越早，临床神经功能恢复越明显[9]。郭富强等通过对108 例高血压性脑出血研究发现12小时以内应用尼莫地平临床疗效优于12小时以后，认为早期使用可以改善高血压性脑出血后rCBF下降，提高临床疗效和减轻血肿周围水肿均有积极作用[10]。国内外学者对尼莫地平在脑出血的应用进行了多年的动物及临床实验，结论不一，有关临床应用的最佳剂量、时间窗及疗程的问题上有待进一步研究。
【参考文献】
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第四篇：《双城的创伤》
《新闻调查》——《双城的创伤》
【调查内容】
一、数名少年相继自杀，是感情纠葛，还是另有他因？
武威，古称凉州，是西凉文化的发源地，已有近五千年的建城历史。今年5月的小学生连续服毒事件就发生在这里。
6月25号，我们在附近的一个村庄里约见了第一个服毒自杀的已故小学生苗苗的父母。
女儿突然的离去，使这对年轻的农村夫妇一直处在深度抑郁之中。
苗苗母亲：我一直觉得她是开了个玩笑。
柴静：你觉得她开了个玩笑？
苗苗母亲：我就觉得跟我们开了一个玩笑。
柴静：你觉得她还在？
苗苗母亲：嗯！
苗苗，双城镇小学六年级甲班学生，成绩始终是班里的第一第二名，在老师和家长眼里一直是个品学兼优、清秀乖巧的好孩子。新年的笔记本里，她给自己的寄语是：“希望在新的一天得到更多快乐”。然而，就在５月１９号，在离１３岁生日还有两个多月的一个黄昏，她突然和同班的一名女生一起服毒自杀，令所有的人都始料不及，可这似乎只是个引子。在此之后，自杀的多米诺骨牌悄然启动。
5月21日午2时
双城中学高二学生赵某服毒，抢救无效死亡；
5月22日午1时
双城小学六年级学生孙某服毒，抢救脱险；
5月23日早8时
双城小学六年级学生倪某服毒，抢救脱险；
5月23日晚11时
双城小学六年级学生杨某服毒，抢救脱险；
然而更令人疑惑的是，自杀的五名孩子，除了一名中学生外，其余的四名都是苗苗的好友。
这样的联系使得苗苗生前笔记本上的这句话（“人生就是一连串的死亡和复活”）俨然如同一句预言。
为了探究学生连续服毒的原因，我们驱车来到了事件的发生地，离武威市区30公里的双城镇。
一些媒体根据苗苗笔记本上的一些记录推测是因为苗苗引发的情感纠葛导致了集体自杀。
柴静：这个结论你们相信吗？
苗苗父母：不相信。六年级的学生，最大也才超不过１４岁，哪来的，还不懂。
柴静：现在外界有一种说法，就是说他们（自杀的男生），在感情上接受不了苗苗去世，所以才服毒。
苗苗的父母：我就说这纯粹是一种偏见的说法。为啥？就说一个苗苗，不可能影响到那么多的人。
柴静：你觉得不可能？
苗苗的父母：我觉得不可能。
苗苗父母的怀疑还来自于苗苗火化当天的意外发现。
苗苗的父母：在火化的时候，换衣服的时候发现了那封信。
柴静：在哪发现的？
苗苗的父母：在裤子兜兜里头发现了那封信。
柴静：那封信里有没有解释为什么要这么做？
苗苗的父母：没有。信里只说了：爸妈你们好，当你们看到这封信的时候，我已经到另一个世界快乐生活了……开头写的……中间的话就是，有些事我不敢想，想起来真让人害怕。
柴静：她没有具体说是什么事吗？
苗苗的父母：打的是省略号，没有具体说是什么事。
柴静：你们夫妻俩看到这句话什么反应？
苗苗的父母：从这句话我就觉得，背后肯定还有啥事。
于是，苗苗的父母开始收集相关疑点。他们首先发现六年级的许多学生都在桌子和手臂上刻下了“519”，而这，正是苗苗出事的日子。
苗苗父母：这个5月19号也就说，是一个谜吧。为啥？基本上有些学生，在胳膊上刻了5月19。
柴静：是什么时候刻的？
苗苗的父母：在胳膊上刻的话，肯定是在出事之前，在19号刻的话。
你说22号发现的时候，他们胳膊上的疤疤都已经退掉了。
柴静：苗苗身上有吗？
苗苗的父母：有一个刀痕，划了一刀。
柴静：在什么地方？你什么时候注意到的？
苗苗的父母：就是给她换衣服的时候。贴着创可贴，新伤口。哎……
柴静：这说明什么呢？
苗苗的父母：说明这些学生是早有预谋喝这个农药的，不是偶尔的。
他们怀疑519是孩子们集体自杀的约定，而苗苗舅舅也证实这样的事件并非首次。
苗苗的舅舅：前面就是4月份，他们服过毒。
柴静：4月份？谁服的？
苗苗的舅舅：他们班的。好像十几个人，十几个学生。
柴静：这事你怎么知道的？
苗苗的舅舅：后来听他们班上同学说的。说前面就有一次。集体，十多个人，吃的什么颗粒……
柴静：什么颗粒？
苗苗的舅舅：就那老鼠药。
另外，一个所有自杀学生都经常去的叫魁星阁的地方也令苗苗父母产生了疑问。
柴静：那是一个什么地方？
苗苗的父母：就是我们镇上的一个古迹。出事以后就锁上了，再没有人上去过。
柴静：你们有没有上去过？
苗苗的父母：没有。这事情一出来，就听学生那边就反映开了，政府就把里面写下的东西就全部粉刷掉了。
柴静：里面写的东西，写在哪儿的？
苗苗的父母：墙壁上。
柴静：孩子写的？写些什么你们知道吗？
苗苗的父母：不知道。我就是觉得在后面，好像有什么组织。
同时，小镇上还传说学生中流传着一本白皮书。
甘肃省武威市双城镇居民：听说学生他们中间有手抄本。
苗苗的舅舅：调查组来调查的时候……有本书，其中有同学就把书撇到房上了。
柴静：听说那本书的内容吗？
苗苗舅舅：象有些不健康的内容……《快乐男女生》。
柴静：这本书你们听说过吗？
苗苗父母：听说过，书也是学生说的，说有两本书，白皮书，他们也没看过内容……
听说过白皮书，内容……
519、魁星阁、白皮书，正当苗苗的父母为种种说法难以分辨困扰时，又发生了让他们更为惊愕的事情：5月25日，邮递员送来了苗苗于23日寄出的第二封遗书。
柴静：苗苗是5月19号出事的，这个是23号寄出来的，5月23号寄出来的
遗书写道：爸爸妈妈，看到你们哭肿的双眼，女儿心都碎了，是女儿一时的糊涂，才铸成了如此大的错误。这封信以苗苗的口吻安慰父母振作起来，不要过度悲伤。信封背后还特意叮嘱邮递员尽快送到。
柴静：你们当时有没有比较过，这个字和苗苗的字迹……
苗苗父母：比较过，当时接到我们就比较了。不是，不是她的笔迹。
所有的这些疑点能否得到合理解释？在苗苗父母的指点下，我们赶到被认为与苗苗关系最好的小杨家里了解情况，他也是之后的连续服毒学生之一。
在长达三个小时的交流中，我们拿目前公开的几种说法向小杨求证，他却始终欲言又止，直到采访将近结束的时候。
柴静：我只想问你一句，就是说，除了我现在知道的所有原因之外，是不是还有别的原因？
我不需要你告诉我，我只需要你告诉我这一点，让我自己去调查。
小杨：有的。
柴静：严重吗？
小杨：很严重。
柴静：这个严重是不是牵涉到很多人？
小杨：是。
柴静：我想去现场看一看。我明天会去你们学校。明天，我能不能带你一道去？
小杨：我和你一道。
柴静：你跟我一起去？
小杨：嗯。
柴静：你真的跟我一起去吗？
小杨：去。
柴静：为什么？
小杨：因为我也，再想看一下。
这里就是双城小学，五名服毒的六年级学生就是在这里就读，事发至今校方一直没有接受任何媒体的采访，那么这些孩子究竟留下了多少线索，这些线索到底有没有被抹去，今天下午我们征得校方的同意进入拍摄。
柴静：苗苗坐的哪张桌子？这是什么字？
小杨：5月19日。
柴静：5月19日是吗？这是谁刻的？
小杨：苗苗她自己。
柴静：苗苗自己刻的。什么时候刻的你知道吗？
小杨：5月19日。这个被涂掉了。
柴静：你的印象里这张桌子上原来刻的什么东西？
小杨：也就是519。
柴静：也是519啊，那你知道这些字是什么时候刻的吗？
小杨：5月20日。
柴静：班里有多少张桌子上原来刻了519？
小杨：很多张。
记者：刻的时候大家商量过吗？那为什么要刻519呢？
小杨：就是纪念苗苗。
柴静：我们刚才在桌子上看到了一些孩子刻的字，519，当时你注意到了吗？
吴寿昌（双城小学六年级甲班主任）：519还是事发以后的第二天，我也发现了。
柴静：看到他们在桌子上刻这个字之后，你怎么处理的？
吴寿昌：我说以后你们纪念同学，发生了怀念这个事情，但是爱护公物，桌子上不能刻字。
柴静：那你当时决定这刻上的字怎么办呢？
吴寿昌：当时我们就消除掉。后来学生抹掉了。
看来，519并非孩子们事先约定的自杀时间，那么，被认为是孩子们秘密集会场所的魁星阁是否
会留下与服毒有关的线索呢？
一个小孩子写“到此一游”……“到此一游”……写的是“一见钟情”……应该是“武林盟主”这四个字……
应该是一些没有章法的东西。魁星阁看样子的确被粉刷过，但是从我们对墙上的字迹辨认来看，都是些游戏文字，在魁星阁我们找不到更多有利的线索。
在后来的调查中，负责管理魁星阁的镇文化馆馆长也证实孩子们在魁星阁玩闹之余常常随意涂写，粉刷只是对文物的例行保护。此时，那本传言在自杀学生中秘密流传的神秘白皮书，则成为目前服毒事件的惟一线索。记者找到苗苗的表弟了解情况，同在双城小学就读的姐弟俩相处很好。
柴静：还有一种说法说，在六年级的学生里头流传着一本很神秘的书，你知道那本书吗？
苗苗的表弟：那天说政府里的人收书，就是扔到后面那个房上了。
柴静：什么书 ？
苗苗的表弟：不知道。
记者来到当时负责收书的凉州区公安局，见到了这样一批原来在双城小学学生中流传的印刷品，其中有文章祭奠轻生的女中学生，还有文章探讨了自杀的多种方式，警方确认它们就是传说中的白皮书。
那么，在自杀孩子们中间传阅的真的就是类似这样的刊物吗？
小杨：她当天看的是《阳光部落》。
柴静：阳光部落里写了些什么呢？
小杨：就是男生和女生之间的一些感情。
柴静：苗苗喜欢这样的文章吗？
小杨：反正她平时就看些这样的书。
柴静：你觉得这样的书跟她的服毒有关系吗？
小杨：没有。
柴静：还有一种说法说，在六年级的学生里头流传着一本很神秘的书，你知道那本书吗？
苗苗的表弟：那天说政府里的人收书，就是扔到后面那个房上了。
柴静：什么书 ？
苗苗的表弟：不知道。
记者来到当时负责收书的凉州区公安局，见到了这样一批原来在双城小学学生中流传的印刷品，其中有文章祭奠轻生的女中学生，还有文章探讨了自杀的多种方式，警方确认它们就是传说中的白皮书。
那么，在自杀孩子们中间传阅的真的就是类似这样的刊物吗？
小杨：她当天看的是《阳光部落》。
柴静：阳光部落里写了些什么呢？
小杨：就是男生和女生之间的一些感情。
柴静：苗苗喜欢这样的文章吗？
小杨：反正她平时就看些这样的书。
柴静：你觉得这样的书跟她的服毒有关系吗？
小杨：没有。
柴静：还有一种说法说，在六年级的学生里头流传着一本很神秘的书，你知道那本书吗？
苗苗的表弟：那天说政府里的人收书，就是扔到后面那个房上了。
柴静：什么书 ？
苗苗的表弟：不知道。
记者来到当时负责收书的凉州区公安局，见到了这样一批原来在双城小学学生中流传的印刷品，其中有文章祭奠轻生的女中学生，还有文章探讨了自杀的多种方式，警方确认它们就是传说中的白皮书。
那么，在自杀孩子们中间传阅的真的就是类似这样的刊物吗？
小杨：她当天看的是《阳光部落》。
柴静：阳光部落里写了些什么呢？
小杨：就是男生和女生之间的一些感情。
柴静：苗苗喜欢这样的文章吗？
小杨：反正她平时就看些这样的书。
柴静：你觉得这样的书跟她的服毒有关系吗？
小杨：没有。【调查内容】
二、孩子们内心的生死
小蔡，5月19日与苗苗同时自杀，她也是苗苗最好的朋友，有可能对第二封遗书知情，于是，我们辗转找到了她。
柴静：这封信你见过吗，是苗苗的字吗？
小蔡：不是。
柴静：是你的吗？
小蔡：不是。没见过。
对于第二封遗书的作者小蔡的回答没有让我们惊奇，但小蔡对苗苗自杀的态度却让我们吃惊。
柴静：你觉得苗苗离开世界是对的还是错的？
小蔡：也许对她来说是对的。
柴静：你觉得她解脱了吗？
那么，在小蔡眼里，究竟是什么事情使苗苗不得不选择死亡，甚至死亡都无法解脱呢？小蔡告诉我们，这与苗苗告诉她的发生在农历2、3月份的一件事情有关。
柴静：在2、3月份发生那件事情之前，你觉得苗苗会这么想吗？
小蔡：不会。
柴静：那是一件什么样的事情？
小蔡：很可怕。
在沉默了良久之后，小蔡最终告诉我们她所知道的一切。事情发生在4月份的一次同学聚会上，打闹中，有男生碰了女生，然而这种简单的身体接触在孩子们看起来却非常严重，他们对此讳莫如深，然而流言却传开了，而且越传越凶。
柴静：你觉得按照苗苗跟你的描述的话，严重吗，这个事？
小蔡：也不是太严重。
柴静：那是什么这么可怕呢？
小蔡：心理上觉得很可怕。
柴静：苗苗怎么跟你说的？她说的时候哭了么？
小蔡：哭了。
柴静：她觉得这件事情里面，什么最不能忍受、什么让她最痛苦？
小蔡：从聚会的那天起，很多同学骂她……
柴静：说的难听吗？
小蔡：难听。
这里是双城镇的农贸市场，在5月19号的下午大概五点半，苗苗和小蔡带着已经买好的鼠药来到这儿，在这个场地上打了一会儿羽毛球，然后来到水龙头附近，用上一只小杯在水龙头接了水以后将鼠药溶解吞下，然后两个女孩坐在椅子上休息。
小蔡：后来就背靠背手拉手地坐着。
柴静：跟她说话了吗？
小蔡：就一直笑着……
柴静：看着对方？
小蔡：也没有看着对方，就背靠背。
柴静：那为什么会笑呢？
小蔡：想笑着离开世界。
柴静：你背对着她，怎么知道她在笑呢？
小蔡：她笑出声了。
柴静：你能听出那笑声，是什么样的笑声吗？
小蔡：傻笑。
小杨在笔记本里写到苗苗：她是一个走投无路的人，仍然有自尊的需求，我懂她的心，所以我很伤心。
柴静：以你对苗苗的了解，你觉得她最不能忍受什么？
小杨：也就是别人对她的侮辱吧。
从4月底起，苗苗逐渐有了自杀的念头并曾多次尝试，苗苗父母在她手上发现的伤口就是其中一次割脉留下的痕迹。4月29号的周会上，苗苗又一次服毒，许多同学为了阻止她也吞服了事后被证明是伪劣的鼠药“闻到死”，这就是苗苗舅舅所说的4月份那次集体自杀，小杨和小蔡也在其中。
柴静：有多少人倒了（老鼠药）？
小杨：13人。
柴静：当时为什么要问她要（鼠药）呢？
小蔡：要死一起死。
柴静：你们以前说过这话吗？
小蔡：说过。
我们在苗苗的遗物里发现这样一张字条：“我们六个人是姐妹，有福同享，有难同当”，而小蔡提到的“要死一起死”，是孩子们在小团体中承诺保守聚会秘密时立下的誓言，那么其他孩子的自杀是否与这个誓言有关呢？
由于多方证据表明21号自杀的高中生赵某与双城镇小学的苗苗小蔡等人素不相识，可以排除他的自杀与她们的连带关系，于是我们直接去了第一个被认为因苗苗而自杀的小孙家。（小孙不在家）
小孙母亲认为，儿子当天服毒只是因为她在网吧门口当众责骂了他。
柴静：当时你说他的时候说得重吗？
小孙母亲：我就说你放了暑假也不吃饭，那你整天玩……当时随手拿了一个细条条……
柴静：什么东西？
小孙母亲就是箱子上面那种包装皮皮，头上敲了两下。
柴静：敲了两下，没使劲？
小孙母亲：没使劲，咋就后来就不答应了。那几天风气也不好，小苗家，他们家喝药了，我说你是不是也喝了药了？！他气呼呼地：“哎，就是的！”
告别了小孙家，我们又来到小倪家。他是小孙最好的朋友，并且在小孙喝药的第二天，也选择了服毒，他的自杀又是出于什么原因呢？
柴静：如果你当时知道小孙还活着，你会这么做吗？
小倪：不会。
小孙是小倪最好的朋友，得知小孙自杀，小倪也一度陷入了绝望。学校当时正实行家长接送制，23号早上没有家长接送的他被老师批评，于是情绪低落的他回家拿了一瓶敌杀死，在小树林喝了下去。
柴静：是因为你当日以为，自己失去了最好的朋友，还被你尊敬的人责骂，所以就觉得很难忍受是么？
小倪：是。
柴静：没有别的原因了？
小倪：没有了。
柴静：那天怎么不让小倪进来呢？
王兴文（双城小学乙班班主任）因为家长还没有到，他的情绪比较反常，我就说你等一会，家长来了把情况弄清楚了以后，你进教室。
和苗苗关系很好的小杨是整个服毒链条中的最后一环，24号他在家中服毒后被家人发现送往医院，医院在抢救后将他确诊为癔病和农药服毒待排。
柴静：是什么让你下定决心了？
小杨：就是我解释，他们（凉州区公安局）不听。
柴静：他们问你的过程当中，觉得什么是使你最难忍受的？
小杨：就是说我和苗肯定有啥事情。
柴静：你在意他们怎么看你吗？
小杨：在意。他们那事情肯定会传出去，传出去，我也就没有什么可以解释的。
柴静：这可怕吗？
小杨：可怕。
柴静：比失去生命还可怕？
小杨：也许吧。
柴静：我们后来在调查当中也发现了，有孩子说因为公安部门的介入，包括一些询问的时候的一些方式，给孩子造成了直接的心理上的影响……
苏振祥（甘肃省武威市市委副书记）：我们实事求是地讲，刚开始搞的过程中，我们也发现这样不利于我们的调查和取证，但是因为出现死亡，这是比较重大的事情，必须要由公安部门和一些政法机关按照一定的程序办理。当然在这个过程中，我们也考虑到派心理教师的效果还是比较好的。【调查内容】
三、孩子和大人的距离有多远？
李静、王金娥（心理老师）：娃娃特别相信我们，我们感觉着家长特别信任我们，就交了个朋友。娃娃在没成熟的时候，容易走上偏路，我们还是愿意与他交朋友。
５月２４日，政府联合调查组撤出了进驻3天的双城小学。同时，对情绪起伏较大的学生通过亲友、老师劝抚、监护，遏止了学生群体服毒事件的继续发生。
5月24号以后，双城小学不再发生学生服毒事件，但是校方仍然面临着如何处理学生心理危机的一系列问题。
柴静：您怎么跟他们解释什么是死亡的？
吴寿昌：没解释过，这些事情不好解释。
柴静：你们班和甲班出了这么大的事之后，老师跟你们谈过心吗？
苗苗表弟：谈过。
柴静：他怎么跟你们说的？
苗苗表弟：他说，喝药会造成胃病。
柴静：大人到底能不能帮到你们？……你不相信？为什么？
小蔡：我觉得大人不知道这种感觉。
柴静：你觉得大人没有烦恼和痛苦吗？
小蔡：也有。
柴静：那他们怎么不知道你们的感觉呢？
小蔡：这种感觉和那种感觉不同。
柴静：不同，但如果你说出来的话，别人也许能够了解呢……
小蔡：不可能了解。
柴静：你心里碰到有事的时候你会怎么办？
苗苗表弟：……忍气吞声。
柴静：不能跟老师或者家长说吗，你会去说吗？
苗苗表弟：不会。
柴静：如果跟他们说了呢，你觉得会有用吗？
苗苗表弟：没有用。
柴静：他们是大人，他们帮不了你吗？
苗苗表弟：是。
柴静：你觉得他们能理解你吗？
苗苗表弟：不能。
对于死亡，孩子们与老师之间也有着截然不同的认识。
柴静：在您的思想里头，你觉得什么是死亡？
吴寿昌：死亡就是活得没意义。活的没意义就去死，到绝境的时候就死亡。
柴静：觉得死亡可怕吗？
吴寿昌：死亡是可怕的。
柴静：孩子们会认为死亡可怕吗？
吴寿昌：他们认为……可怕的，我认为。
柴静：在你概念里死是什么，什么是死？
小蔡：就是睡着了，不会醒来。
柴静：这事可怕吗？
小蔡：不可怕。
柴静：你再也见不着这个世界了，见不着爸爸妈妈了，这个事儿不可怕吗？你觉得有另外一个世界吗，如果人死了之后？
小蔡：有。
柴静：你觉得那另外一个世界，在什么样的地方？
小蔡：不知道。
孩子对成年人的不信任，成年人对孩子的不了解，使双方都陷入困境。
柴静：你自己心里有疑问吗？
苗苗表弟：有。
柴静：那你去问谁呢？
苗苗表弟：问自己。
柴静：没法去问大人吗？
苗苗表弟：是。
柴静：你觉得这件事他们不能给你解释吗？
苗苗表弟：不相信他们的解释。
柴静：那你自己能回答得了自己吗？
苗苗表弟：回答不了。
柴静：你回答不了自己的时候，心里会觉得难受吗？
苗苗表弟：难受。
柴静：难受怎么办？……你在心里跟你姐姐说过话吗？
苗苗表弟：说过。
柴静：你跟她说什么呢？
苗苗表弟：你好吗……
柴静：头发是这几个月白的？
王林山（双城小学校长）就是，这次白的比较多一些，心里难受，心里压力太大，精神几乎都崩溃了。
柴静：像您这样在基层当校长，你现在具备的这些知识也好、训练也好，够用吗？
王林山：是欠缺一些。
柴静：这件事情发生之后，您需不需要有人来告诉你，该怎么去跟这些孩子沟通？
王林山：需要。
柴静：有人告诉你吗？
王林山：没有。
沟通的难题，也同样存在于一些家长中间。
柴静：你跟他们聊的多吗？
小杨父亲：我们聊的也不太多吧。
柴静：为啥咧？
小杨父亲：没啥聊的。
柴静：那娃娃平常心里想啥你知道吗？
小杨父亲：也不太清楚。
柴静：有时要是他不听话了，或者怎么着你怎么办？
小杨父亲：不听话就骂上一通。
柴静：你觉得现在他这个年龄的小孩子，跟你说心里话容易吗？
小杨父亲：也不容易。他的心里事情我们也摸不准。
柴静：你是个大人，你心里有事的时候你跟谁说呢？
小杨父亲：我有事的时候我就自己埋在心里。
柴静：不痛快就埋在心里，也不跟别人说？
小杨父亲：我也不跟别人说。进入六月，双城小学的六年级的孩子都已经顺利毕业了，小镇的生活看上去恢复了平常，但是服毒事件留给双城的创伤真的愈合了吗，在孩子们内心深处是不是像大人们所认为的那样平静呢？悲剧会不会重演？
柴静：如果在这段时间里，再碰到一些不高兴的事情，你觉得你能承受吗？
苗苗表弟：能。
柴静：真的能？
苗苗表弟：能。
柴静：用什么去承受呢？
苗苗表弟：毅力。
服毒学生小杨告诉我们，在和心理老师谈过后，他的情绪已经开始渐渐平复，准备开始中学生活。
柴静：这件事发生之后，我想老师也跟你谈过、家里人也跟你谈过，你后来想，为什么你就信任这个奶奶呢？
小杨：惟一的原因就是，这个心理学奶奶，她耐心地听我说话、耐心地把我说服。她告诉我怎样去战胜、怎样去面对。
柴静：以前没有人对你这么耐心吗？
小杨：没有。
柴静：跟这个年龄阶段的孩子相处，要注意什么？
心理老师：第一个一定要尊重，当他一个独立的个人，允许他说话，要用民主的方式跟他说；另外一个，把家长教育办起来，孩子受教育的同时，家长必须受教育；再一个青少年的心理、生理已经超前发展，我们的教育滞后，赶不上，这也是我们国家育面临的一个问题。
柴静：它不仅仅是双城小学……
心理老师：对，这是全社会的问题。
7月1日，在新闻调查记者离开武威的前一天，小倪又带我们重访了第一个与苗苗相关的小孙的家，寻找他多日未见的好朋友。
见面后小孙突然一个人走到后院，并将门反锁。
记者（在小孙后院门外）：我们什么都不拍，我就一个人，我想跟你聊一会儿，你让我一个人进去行吗？行不行……走了……我们不采访也行，你们好不容易见个面，聊聊天。
小孙将我们带到了家门口一个十几米高的大土台子上，他说他经常一个人坐在这里想事。
柴静：你喜欢这儿啊？……别人看不见你，但你什么都能看见。……刻的什么呀？疼吗？
小孙：不疼。
柴静：已经退了，是刻的5月19吗？
小孙：是。
柴静：什么时间刻的呀？几号刻的？
小孙：20号。
柴静：拿什么刻的呀？
小孙：刀刀。
柴静：刀刀啊，刻的时候出血了吗，流血了吗？
小孙：流血了。
柴静：如果妈妈打你，但是苗苗没出事，你会有这个念头吗？
小孙：没有。
柴静：你把那个药都吃了，身体难受吗？
小孙：难受。
柴静：哪儿难受啊？……
柴静：在这样的谈话当中，看着孩子离开，你知道他的内心世界里还有很多迷没有解开，还有很多话很难说出来给我们听，我们只知道在这些孩子的内心深处有很多从来没有被人了解到的东西，这些东西也许就是他们后来相继服毒的原因。其实在整个双城少年服毒的事件调查过程中，到最后我们才发现最大的迷其实就是孩子们的内心世界。怎么样去打开它，可能是每个人都需要面对的问题。
7月2日，《新闻调查》记者将苗苗父母收到的第二封遗书送到公安部门鉴定，结果为苗苗亲笔所写，只因运笔较快而与平时有异，信封背后文字为苗苗的一位生前好友所书。
演播室：回到北京我们仍然和孩子们保持着联络，两个月来服毒事件留给他们的创伤已经渐渐愈合，这些孩子和每一个普通的十三四岁的少年一样开始在电话里给我们谈论他们所喜欢的流行音乐和电影明星。其实一度被认为不愿意开口说话这些孩子，一直在内心深处渴望着倾诉，只是不知道该向谁倾诉，如何诉说。青少年的心理问题已经得到了全社会的普遍关注，根据我们了解，现在各省市的未成年人保护条例正在修改中，专家提议应该在全国中小学校增加心理教师。
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第五篇：创伤进修心得
创伤
1．疑问？瞄准锁定valkmans三角和chaput骨块？腓骨前外外后外侧钢板。钢板孔一般2mm钢针。小骨块锁定加压钢板3.5mm胖人用4.5mm。钢板箭头外侧Lat左R右。肱骨远后外定位加压装置PCD。尺骨远端TFCC？锁定附着接骨板、线缆系统。X形和2孔锁定接骨板。TEN尾帽。枪式复位钳。断层融合成像岛津将XCT数字化重建2-.5-5S。距骨下关节制动内置物？关节内、外融合？骨骼肌肉系统肿瘤GTM分期。血管断裂、痉挛、挫伤、受压、假性动脉瘤、创伤性动静脉瘘。神经a。骨端骨折柱概念。肱骨股骨远端、胫骨平台、桡骨远端等多钢板固定骨坏死、愈合、死腔感染问题？张丽莉双大腿碾轧毁损伤截肢后渐渐皮肤坏死肌肉萎缩后发现积液残端骨压迫及痛性神经瘤清创引流MR检查。创面几天后出血较多，为毒素吸收后血管麻痹出血？
2．特殊类型骨折Hoffa骨折股骨髁冠面骨折。Maisinneuve骨折为旋前外旋伤，内踝骨折或三角韧带伤十腓骨高位骨折十骨间膜撕裂前距腓韧带伤下胫腓分离十后踝骨折，钢板固定腓骨、下胫腓骨螺钉固定。浮肩为锁骨骨折和肩胛骨外科颈骨折。恐怖三联征为肘后脱位十桡骨头骨折十尺骨冠突骨折多伴内外侧副韧带伤，P2673，Pugh推荐外侧入路可辅助内侧入路，四柱，现定义有扩大？包鹰嘴、肱骨小头骨折？手术入路？小心Essex-Lopresti损伤下尺桡损伤十桡骨头或颈骨折十骨间膜撕裂，下尺桡穿针固定6周，头颈切复或置换。儿童、桡骨远端Pillon骨折？三平面、Tillaux骨折见于青少年，胫腓远端骨骺骨折分外展外旋跖屈、内收（旋后内翻）、轴向压缩。Depuy骨折前外撕脱？Malgaigne骨折是骨盆环两处垂直骨折或骨折合并脱位，儿童不如成人多见。一过性骨折如三平面骨折（2处或3处，后者为II十III，实为2 处十Tillaux）和Tillaux骨折，勿过骺板穿针。
3．肱骨近端骨折：旋肱前后A，内距＜8mm？后动脉伤，注意保护前动脉。解剖颈骨折头坏死率97％。肩正、侧、改良腋位片。Neer分型成角>45°移位>1cm不重骨折线。沙滩椅体位，手术恢复内侧干骺端支撑、后倾及颈干角重要，前下方螺钉牢固似股骨距，术中侧位投照法，可MIPO，肩峰下劈裂三角肌。假性脱位一般3m消失。功能锻炼时小心钢板远端骨折。反向关节置换适应证:大小结节不完整、关节不稳，术后康复训练极重要。肩骨折后脱位反Hill-sach伤，内旋畸形前外平坦，腋轴片。＜15％后路＞15％前路。肘关节置换TEA后感染慢性，超声震波开槽扩髓彻底清除骨水泥，冲洗引流庆大2周，或段截＜8cm假体多则Ilizarov。
4．肱骨远端骨折：桡窝，内外柱四柱？MCL与桡骨头。内外髁Milch分型稳定性。切线位、45°位。Brayan入路。ORIF、EX-FIX。老年粉碎性关节内骨折可肘关节置换，骨缺损可腓骨头修复。肘肩怕按摩。两板90°或180°均可，有人行鹰咀截骨将肱骨远端完全游离固定，韧带、血运？截骨线在鹰嘴关节面间。
5．尺骨茎突骨折有专用小叉状钢板、小张力带？是否必须手术？天津医院无定论。6．骨盆骨折：1稳定 耻坐骨支骨折，撕脱，髂骨翼2不稳定 骶骼关节脱位，韧带损伤，骼骨翼后部直线，骶孔直线。压缩分离中间。骶骨I骶骨翼、II孔、III管。外固定适合旋转型，垂直也可？可内外固定联合，C架（Ganz架）。微创经皮骶髂螺钉（出入口位监测）、后柱螺钉（有专用导向器）、耻骨联合钉、后髂钉、耻骨支钉、骶骨棒、内固定架或钢板（MIPO），稳定性可能差。桥式固定，Schanz钉、钳辅助复位。后环骨折固定1前路二钢板加压3骶髂关节螺钉3髂腰固定4后路M钢板每侧三钉其中一枚长髂骨内螺钉，后路钢板单或双（可皮下每侧斜切4-6cm）。浮髋损伤治疗次序：股骨-骨盆，关节外-关节内（后-内-前），尽量3W内处理。前环骨折皮下桥接，每边2钉，复位作用差，腹腔镜辅助骨盆前环骨折固定，并发症有气栓、气肿、出血。后环稳定占60%，伴前环旋转先处理前环。外固定支架仅用于急救。骨折移位大于10mm不稳定，手术。仪表盘损伤。开放骨盆骨折止血处理次序：固定（兜带或外固定架）、填塞、血管造影、栓塞。腹膜后填塞？栓塞结扎意义？血乳酸48h不降预后差，碱剩余。骶前动脉出血多。补平衡液、RBC。栓塞对不稳定者不适用，仅适用小部分病人，可暂时性腹主动脉阻断。伴有骶尾部皮肤伤最好48小时内闭肛造瘘，负压引流时肛门吸力要大于创面，注意Lavalie损伤。死亡三联征：低体温（<34°），低凝（）、酸中毒（<7.2）。外架适应症定位手术？省立医院盆内及阴道纱布填塞4天取出后大量出血，后查明为阴道出血予以结扎，共输血42u。骨盆骨折经皮椎弓根钉棒内固定，Mipo钢板。骶骨骨折U形骨折脊柱骨盆分离、创伤性脊柱陷入骨盆，近期神经不易损伤，远期易损伤，骶管占位>50%要减压。16髋臼骨折骨牵引可复位、减轻软骨压力、平衡软组织、改善股骨头血运。手术时机5-7d，0-7天手术复位率93%，7-14天复位率60%。复位次序：骨盆-髋臼-臼壁。横行+后壁，先处理柱后处理壁。一例青少年髋臼后壁及股骨头骨折缺损行髂骨骨骺游离重建外形后均成活外形很好，无疼痛、跛行。陈旧髋臼：3W内3W-120天陈旧120天以上。截骨ORIF，双柱联合入路，二腹肌截骨？骶结节骶棘韧带切断。判断骨折端略疏松，可CT定位，联合切口。外展肌力＜3级禁忌THA，可融合，后侧K-L入路。Stoppa入路在髋臼骨折：仰或漂浮位，下腹正中脐下2cm-耻上2cm或横，改良？前柱四边骨，髂耻粗隆下髂前下棘上安全区。可联合髂股入路，可做双侧。老年陈旧易伤髂外V在髂内外静脉分叉处，腹部手术史禁忌，修复困难，显露四边体好，代替髂腹股沟入路2＆3窗。可直视死亡之关？冠。
7．股骨颈骨折马信龙等研究X片无移位股骨颈骨折空间改变为移位，外展嵌插性骨折以前分类属于GardenI型，坏死率并不低，移位只要达到解剖复位坏死率并不高，移位未治疗头部代谢降低并不坏死，建议将外展嵌插分在II和III型之间，术后1-3年尤其负重后出现坏死可能为非解剖复位在应力下重建改变，此理论可能解释取内固定后头坏死。PFN适用于所有类型股骨粗隆间骨折。股骨颈骨折倒三角内固定？术后头坏死一段在2年内，最长5年，第一军医大动物实验取内固定后第4月出现核素缺血改变，认为取钉损伤血运，是否有关尚无定论，很多医院不取内固定。马新龙试验认为不良对位后重建导致头坏死。转子下骨折DHS不向近端打钉原因？颈干角120-150,前倾12-15。27股骨颈骨折可近端穿针辅助复位。Garden对线指数内侧骨小梁股骨内侧正160，头颈轴线侧180Ⅰ160,180Ⅱ155,180Ⅲ150或180Ⅳ150,180。160-180,20。山西年轻人空心钉术后14月取困难，距环钻植CaSO4后40天再折再三钉固定下骨缺损，14月愈合。年轻人距处难取，取不？植骨？股骨近端骨折：DHS反粗隆间不宜，A0PFN，DePUyintertan，Strykerr钉适合，骨牵引床对肥胖、肌止撕脱效果差。
8．股骨干骨折股深动脉四穿支，可扎不可电凝。恶性纤维组织细胞瘤术前有点不易发现，需小心无明显暴力骨折。张英泽内固定后，肿胀血肿清除无法止血，纱布填塞凝血固子缺乏补充后好转又复发，截肢后病理为血管型骨肉瘤，骨疏松皮质薄。小心病理骨折！12小时内不能手术要骨牵引。钢板对侧不完整要植骨，钢丝？道影响愈合。早做膝活动四周双拐轻负重，连续骨痂完全负重，18月可取钢极术后2月内拐保护，3-4不过负重，4-6月不体育活动。
9．胫骨平台骨折是复杂骨折伴发的交叉、侧副韧带，腘肌腱，髂胫束，半月板等软组织处理，撕脱骨折侧副韧带一期处理，后外侧角2-3W内尽早处理，交叉韧带体部断裂膝活动0一90度再做重建，显露时可切断侧副韧带。内侧副韧带止于股骨内后嵴7－10cm，钢板不防碍？复位次序内-后-外。膝关节脱位穿针防轴向再移位，在单纯韧带损伤中必要性？胫骨平台骨折：IV两种情况后内长十髌前外小切口。后内劈后外塌，AMALPMPL。后外骨折，翻转腓骨头颈显露。韧带伤与骨折程度不成正比，半月板尽量保留，ACL止点一期处理，中间二期关节镜，部分不修以免增加创伤保守治疗。一例VI平台14月上端退钉CT干上端不愈。10．踝部骨折外踝长度判断？尖棘、shenten弧线陷窝与距外侧关节面远端弧线。腓骨骨折在联合4.5cm以上及内侧份为下胫腓骨固定金标准，cotten test。Pilon：四柱，入路及内固定选择，皮肤拉合器。踝部骨折：内外＞2mm内踝间隙＜4mm下胫腓＜6mm重叠＞10mm。内侧损伤不稳。可吸收钉3-4月0A骨溶解、肉芽、关节炎。腓骨长庋旋转恢复，可先固定内跺，后侧平可双皮质固定，高位可只固定下胫腓。内三角不必都切复。PilonC3伤后3d终极手术坏死，6h-10d血运差必须等皮纹出3-5d最危险，多钢板感染。踝内翻不稳定骨关节炎：内侧松解外侧韧带重建踝上截骨Ilizarov固定，软组织手术看软骨情况。
11．跟骨骨折，钢板转角两孔固定载距突。板上臂固定关节，因campell上另用两钉固定后关节面，天津医院就都这样做？为何不上移板？4臂？有带钩者。张英泽行微创钢板并挤压螺栓，是否内侧还要开口。
12．开放骨折1无血运小骨摘除二期植自体骨，大段牵张治疗，有血运保留。2I型任何闭合骨折方法均可。ⅡⅢ处理有争议，可牵引、外固定、不扩髓髓内钉，偶尔钢板螺钉。上肢常用石膏、外固定、钢板；下肢ⅢA以上不扩髓髓内钉，以下BC外固定首选。3累及关节或骨骺骨折，克氏针或有限内周定伴或不伴外固定，伤口愈合后行关节内骨折切复内固定。4经验性标准6h原则，所有Ⅲ型每48h清创冲洗一次至伤口清洁，必要时去内固定，2-0线松散关闭伤口留或不留引流。冲洗液添加剂有争议，369升数对应分型。肌内4C质地颜色收缩循环。53d头孢，Ⅲ另加氨基糖甙田间伤另加青霉素，关伤口、内国定、植骨重复。或用24h。要参《抗生素应用指导原则》。
13．多发骨关节伤：急性期急救期1-3h一期稳定期1-72h再生期3-8d恢复期6-8d。早期全面处理ETC→损伤控制骨科DCO（多发伤）：1Ⅰ期简化手术抢救生命或肢体→ICU复苏→Ⅱ期确定性手术（有说24-48小时，有说5-10天）,黄金1小时。2效果好于Ⅰ期确定性手术。3有争议，推广有困难。4病理：低体温、凝血障碍、代酸。
14．骨折综合征FES外伤72小时内出现呼吸窘迫神经症状，心动过速，皮下出血点，血尿脂肪尿少38度以上，pao2 60以下hb10以下plt降血沉快70，肺部暴风雪改变，呼吸支持保脑，低右激素抑肰利尿强心支扩。ARDS：渗出24-46h，细胞增值3-7d，纤维增殖7-10d，P>28班点片湿啰。预防：纠休克通气深呼吸换体位滤清器＜40营养防误吸。治疗PEEP低湿降入量利尿白蛋白激素茛菪抑肽消心强心支扩抗生素。暴发典型非典型。ARF：氮血11d，利尿3一4W，恢复2一4m。100－400ml尿毒症厌食恶心呕吐腹泻胀疼秘抑错乱抽呃溃疡。预防：脱水利尿扩血管能量。治疗透析N＞0，8k>6。MOF肺:呼吸机＞5d血氧分浓度＞0.4。尿＞50可能补液己超少用胶体。甘露醇。肾：不计尿量血清肌酐＞20mg/L。利尿补液。肝：胆红素＞20转氨酶脱氢酯2倍常，AA G 脂肪 能量极化。凝血：全血降血小板＜60。胃肠：内镜胃溃疡出血，24小时1000ml以上。？循环：。DIC为严重基础疾病及机体反应出现的观象,以难以控制出血及细胞坏死为基础的内脏衰竭为主要症状,死亡率以半上。治疗新鲜血少量肝素维持凝血15min，右500ml十654一220－40mg Bid0rTid式或东莨菪0.6一0．9mg。挤压综合症肌肉半富部位砸压后24小时内发生无尿少尿尿褐色肌红蛋白尿。输液试验鉴别休克及肾衰。补液利尿碱化解痉筋膜切开截肢。DVT腔静脉滤器股静脉处导丝引导植入肾静脉处，术后长期抗凝可能出现滤器张开失败，血栓，血栓通过栓塞，双下肢静脉回流障碍等。术前水化治疗。胸引流＜100ml可停。褥疮I表皮糜烂红，不达皮下Ⅱ达皮下骨Ⅲ骨坏死感染
15．功能复位骨折复位a旋转分离完全矫正b短缩成人＜1cm少儿2cm长管横断＞1/3干骺3/4d下肢长管前后＜10少儿＜15无侧向成角。畸形愈合1长管骨成角股骨15胫骨12尺桡骨10,下肢短2.5,旋转股骨10-15胫骨10，侧移1/2。2近关节不良影响较骨干骨折大。3关节解剖。儿童近骨骺矫正能力强，除明显肢体内翻畸形旋转畸形及大角畸形，一般11厘米1年；2活动方向30°；3旋转肩髋10-30°；4横行。16．骨折愈合时间？骨愈合1原发性骨痂反应2内外骨痂形成和连接，肉芽组织修复2一3W，原始骨痂形成伤后7一10d开始，6一12W临床愈合，成熟骨板8一12W，塑形期几月一几年。血肿机化，原始骨痂形成，骨痂塑形。骨折迟缓愈合不愈合：？月未愈合三月无愈合进展，CT三个平面未愈合。治疗：植入自体骨为金标准，BMP十载体其次，骨膜胎儿骨骨髓、电、磁、超声、振动波、基因。＞直径10％未愈为部分愈合，建议不取内固定，否则应治疗。周围植骨要上下各3cm大量，不用通髓腔，鱼鳞？异体骨一般用于充填骨缺损而不用于骨诱导，愈合后可出现萎缩。不愈合症状：肿、不适。微创取髂植骨治疗胫骨不连。骨不连有活力骨不连：1增生反应性 2轻度增生反应 3营养不足 ；无活性：1缺血无反应 2坏死 3骨间缺损。骨质疏松正常0减少1疏松2.5严重骨质疏松>2.5？伴骨折。骨密度测量有单光子（普查,腕）、x线（准确胸片1/30剂量）、CT、超声（普查）四种。
17．固定器材导航手术要注意影像漂移，X-CT-3D。锁钉交锁标准或重建钉TriGen（两6.4半螺纹锁定入头远5粗近13外偏5°三代适用下肢长管）的REC0N模式锁定？Recon钉，Gamma、髋髓内钉（用13Richard/Class拉力及加压螺钉外偏4°）、Russal-Tayor标准或重建钉（两6.4二代）、Ace转子钉、转子股骨钉（TFN）、PFN&PFNA、A-S标准股骨钉、标准髓内钉、空心AM股骨钉实心A0不扩髓髓内钉（三代）、Gross-Kempf钉（一代）。Trigen膝关节钉（三代）。亚州型专家级肢骨顺行髓内钉ExpertA2FN亚州型股骨近端抗旋钉PFNA-II升级版股骨近端髓内钉PFN非扩髓股骨髓内钉UFN空心股骨髓内钉CFN非扩髓胫骨髓内钉UTN非扩髓肱骨内钉？倒打钉DFN专家级亚洲型胫骨髓内钉ETN。DF股骨远端PLT胫近外。Z效应？锁定钢板原则宽度长度骨折长度2-3，8-10倍，长板少钉，0.4-0.5。Ilizarov张力一应力学说牵拉性骨再生（D0）三大贡献:肢体延长、骨关节畸形骨不连治疗、骨转移骨重建。愈合指数1cm／45-90d；脉冲电磁场、骨形成蛋白结合使用；延长超15％要考虑软组织顺应性；骨皮质截骨不必要，微创即可；延长指数0.5-1mm/d，分4次。并发症：不愈合、畸形愈合、延长骨吸收、膝关节脱位、膝踝关节强直、关节软骨损伤等。Tayler架如何延长，Ilizarov架矫形必须用绞链？骨折脱位微创治疗肩锁关节脱位4-4.5cm/5mm拉力螺钉1.5-3cm切口垂直或略偏后锁孔略大经皮喙锁固定，1.5-3m取。关节如何保证良好对位？经皮加压螺钉舟骨折，掌侧结节或背侧拇短伸肌桡侧入针。
18．截肢平面前足：足趾、跖趾、趾列、经跖骨。中足：Lisfrac、chopart。后足：Syme、Boyd、Pirogoff。膝下12.5-17.5cm。膝关节。膝上：髁上10cm、股骨上中下段。髋关节。半骨盆。腕。前臂下中上段。肘。肘上3.8cm髁至脈窝下皱襞。肩。手。
19．骨折感染治疗马宝通手术部位感染SSI，30天或内植1年内，2W后慢性。Burri分型骨髓边缘、局限、弥漫。不典型隐匿性骨折处愈合差，周围反而骨痂、低烧。预防：外固定架2W改内同定小心感染，不扩髓实心钉比空心不易感染，钢板在开放不主张，欧美术前门诊处理入院日即手术，激素危象，杀菌剂术前日沭浴术前电动剃毛，毛囊菌30分达表面，开放骨折非预防而是先发制人，可先5-10天应用抗生素？CRP为反应指征，内植物表面生物膜不利治疗（内植物涂层），冲洗重在洗非消毒，抗生素不必，碘冲洗影响成骨细胞活性，冲洗生理盐水7-10天最多3W。治疗：术后感染早期尽量1W内手术清创冲洗，骨感染2周内可不动内固定，时间长要取出。晚期美兰应术前24h而非术中（只染无血运组织），髓内钉感染RIA或锁钉孔开槽扩髓引流，可腔内珠链，内植物保留慎。感染骨不连治疗:还是3-6月后安全，游离骨＜5cm，腓骨带拇长屈平移，3年皮质骨化粗，带髂骨骼腹股沟皮瓣，Orthfix单边架骨延长，髓内动力骨延长器随活动自动延长。抗生素骨水泥万古霉素1支十硫酸钙骨水泥5CC？充填骨感染病灶清除术后骨缺损，术中苯扎溴胺冲洗，稀碘伏（半浓度0.25％？）冲洗,良好软组织覆盖。引流条？Nade骨髓炎治疗五项原则：A在脓肿形成前适当抗生素有效B无血运组织及脓液中病原抗生素无效，只能手术去除C清创有效加抗生素一期缝合伤口才安全D手术不能进一步损害已缺血骨软组织E术后必须用抗生素。抗生素一般用6周，随访1年。慢性骨髓炎分型，＞5mm为广泛切除＜5mm为边缘。消灭死腔方法：A骨移植一期或二期关闭切口B组织重建前PMMA暂时充填C皮肤或局部肌瓣伴或不伴植骨D显微修复皮肌骨E骨重建技术（Ilizarov），闭合冲洗引流3－21天巳被淘汰。PMMA短期10d长期80d永久植入三种，一般作用2-4周，4一6周左右取出，否则抑制免疫。Nade化脓性关节炎治疗三原则：关节镜治疗，切开引流？电解周围黑器械有孔，排异周围灰白肉芽器械无孔破溃不烧。
20．围手术期液体应用：1生理量约
500ml晶体2禁饮食累计缺失约
1000ml晶体3三间隙转移约
10ml/kg.h（2h约1200ml）晶体？4麻醉后血管扩张约
1000ml胶体（用晶体需3-4倍并出现3天后水肿循环负担）5失血
Hb7-8（10）,Plt20-50（FFP,PLT,冷沉淀）输血。冷敷干法毛巾包冰袋敷20分间隔1一2小时，湿法半干4-5分一次20-30分，每日数次；直接放冷水不可超15分，小心冻伤；10分观察一次，24-72小时。热敷也分干湿，60－70度，20-30分，每日3-4次，湿法5分换。封闭及关节内激素禁忌：1内科：高血压，糖尿病，消化溃疡，活动TB,骨质疏松，肾上腺功能减退2外科：血栓性静脉炎，肌肉萎缩，肠吻合术后3精神科：癔症，精神病4眼科：眼压高5孕产妇。脊髓伤冷疗硬膜下20－30min硬外24h高压氧6h3d药激素8h23h纳络酮TrH2mg｜kg｜h4h尿素30％1一1.5mg｜kgQ6h3一5天东莨菪碱0.3mgQ6h2-3天。未见有人做，有人用冷疗、双氧水止血。
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