深静脉血栓指南(中华医学会骨科)邱贵兴

第一篇：深静脉血栓指南(中华医学会骨科)邱贵兴

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

中华医学会骨科学分会

通信作者：邱贵兴 E-mail: qguixing@126.com 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。

一、概述

1.静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

2.深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。

3.肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。

4.骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等[7]的一项多中心研究结果显示，关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为 30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等[8]报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等[9]报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等[10]报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。

二、静脉血栓栓塞症的危险因素

任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素[11,12]其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2所示[13,14]。

三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施

对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。

1.基本预防措施[15,16]：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。

2.物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。

下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。

3.药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。

(1)普通肝素。普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。

(2)低分子肝素。低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。

(3)Ⅹa因子抑制剂。治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似；直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。

(4)维生素K拮抗剂。目前临床最常使用的维生素K拮抗剂，如华法林，因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血危险；易受药物及食物影响。

(5)药物预防注意事项。由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用；对肾功能、肝功能损害患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者；椎管内血肿少见，但后果严重，因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物；对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。

（6）药物预防禁忌证。绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20×109/ L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20~100）×109/ L；类风湿视网膜病患者。

四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案[17]

1.人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体使用方法：(1)手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。(2)磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后 6～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始应用。(3)利伐沙班10 mg，口服，术后6~10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用。(4)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。

2.髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：(1)伤后12小时内开始手术者：术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。磺达肝癸钠2.5 mg，术后 6～24小时皮下注射。术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。（2）延迟手术。自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。（3）利伐沙班：暂无适应证。（4）对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。

3.预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长[18-20]。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。

五、本指南的几点说明

1．采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。

2．对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。

3．不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。

4．应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时做出处理。

5．药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

按上述建议使用后，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。

第二篇：中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议

中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议

骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成(DVT),少数可造成肺栓塞导致死亡。文献报道,我国骨科大手术后DVT的发生率与西方国家相当,但目前国内对于DVT防治工作的重视程度远低于国外,而且还没有相应的防治方案可供参考。

自2004年3月起,中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨科专家对骨科大手术后DVT发病率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调研,参考2004年美国胸科医师协会(ACCP)发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献,起草了《中国骨科大手术深静脉血栓形成的预防专家建议(草案)》。2005年7月16日,邱贵兴、戴 X戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论,会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表,以作为国内骨科临床医师预防骨科大手术深静脉血栓形成的重要参考依据。

一、概述

1.本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。

2.深静脉血栓形成

血液在深静脉内不正常地凝结,属静脉回流障碍性疾病。DVT好发部位为下肢,常见于骨科大手术后,DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端DVT和近端DVT,位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。

3.肺血栓栓塞症(PTE)

指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病,通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。

4.静脉血栓栓塞症(VTE)

深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症 为静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,两者总称为VTE。

5.致静脉血栓的因素

静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。

6.静脉血栓形成的后果

血栓形成后,可能发展为有症状和无症状的VTE,少数可能发展为致死性PTE。

7.国内骨科尚未广泛开展DVT预防,其原因有:

(1)常将术后DVT当作一般的术后反应,认为DVT发生率低,而未加以重视。

(2)担心应用抗栓药物引起出血等副作用。

(3)认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用,却很少考虑发生DVT和PTE所需要较高的额外费用。

(4)对DVT和PTE所带来的危害认识不足。

(5)国内尚无骨科大手术预防DVT的指导原则。

二、流行病学

1.骨科大手术后DVT的发生率

DVT的发生率各作者报道不一,这与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、出血量多少,以及诊断方法的不同等因素有关。第六届ACCP确定了外科(骨科)患者VTE的危险分层(表1)。

骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态,使患者容易形成血栓,如不采取有效的预防措施,将有很高的 DVT 发生率。表 2 所示为第七届 ACCP 报道骨科大手术 VTE 发生率。

从表1、2可以看出,骨科大手术在VTE危险分层中,均在高危或极高危层中;在住院患者中,骨科大手术后DVT发生率很高,是值得引起高度重视的围手术期问题。

据Liew等报道,1996~2002年间亚洲人骨科术后DVT发生率为10%~63%。2003年7月,在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)第21次会议上公布的AIDA研究结果显示,亚洲包括中国骨科大手术病人的DVT发生率与西方国家相近,其骨科大手术后DVT的发生率为43.2%(120/278例)。

据邱贵兴等报告,关节置换术后DVT的发生率未预防组为30.8%(16/52例),预防组为11.8%(8/68例)。两组病人术后下肢DVT发生率有明显差异(P<0.05)。余楠生等报告,2001~2005年间髋关节置换术后DVT发生率为20.6%(83/402例),膝关节置换术后DVT发生率为58.2%(109/187例)。吕厚山等报告,1997~1998年间髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/51例)。宋琳琳等报告了147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42.2%(62/147例)。

2.VTE 的危险因素(表3,4)

三、DVT与PTE的诊断

约 50% ~ 80% 的DVT可无临床表现,由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全,其危害极大,及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。

(一)DVT的诊断

1.有症状和体征的DVT临床特点

(1)多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。

(2)起病较急,患肢肿胀、发硬、疼痛,活动后加重,偶伴有发热、心率加快。

(3)血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远端肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时,两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homan征和Neuhof征阳性。

Homan征,即直腿伸踝试验。检查时让患者下肢伸直,将踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性。

Neuhof征,即压迫腓肠肌试验。

(4)后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:周围型,以血液倒灌为主;中央型,以血液回流障碍为主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障碍。

(5)血栓脱落游走可致PTE(见后)。

2.静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医师经验等做如下选择:

(1)加压超声成像:通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓,静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号,为DVT的特定征象和诊断依据。该方法为无创检查,应做为筛查的首选手段。高度可疑者,如阴性应在5~7天后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,阳性率较低。

(2)彩色多普勒超声探查:其敏感性、准确率均较高,亦系无创检查,适用于对病人的筛选、监测。

(3)放射性核素血管扫描检查(RDV):利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加,通过扫描而显象,是诊断 DVT 有价值的无创检查。

(4)螺旋CT静脉造影(CTV):是近年出现的新的 DVT 诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

(5)静脉造影(venography):是确定诊断的“金标准”,但属于有创检查,且费用高。

(6)阻抗体积描记测定(IPG):其原理是在大腿处放置一个袖带,探测充气前后下肢血流量的变化,袖带放气,下肢容量迅速恢复到基线水平被用做是静脉可变性指数。IPG检测对无症状DVT的敏感性差、阳性率低,对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,且操作简单,费用较低。

(7)血浆D-二聚体测定:用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,敏感性较高(>99%)。急性DVT或PTE时D-二聚体多大于500 μg/L,故如D-二聚体<500 μg/L可以除外诊断。由于在手术后短期内病人D-二聚体几乎都呈阳性,对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大,但可用于术前DVT高危病人的筛查。同时,它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异,如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况时,D-二聚体也可大于500 μg/L,故预测价值较低,阳性亦不能据此诊断DVT或PTE。另外,该项检查对80岁以上的高龄患者特异性也较低,不宜用于这些人群。

诊断 DVT 时,应同时考虑有无 PTE 存在,反之亦然。

(二)PTE的诊断

1.PTE 的临床表现

无论是否合并呼吸困难,胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起,胸部X线片上可有实变。

迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关,这可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。

晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PTE病人的特点,常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征,如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和(或)急性右心衰竭的临床体征。二)PTE 的诊断

1.(见2月16日第17版)

2.PTE 的辅助检查

可根据患者病情、医院设备、医师经验等做如下选择: ⑴胸部 X 线片:通常有异常表现,最常见的为两肺(血管)纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜渗出,但不特异,主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。⑵血气分析:PTE 通常伴有低氧血症,但超过20% 的患者动脉血氧分压(PaO2)正常。

⑶心电图:PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现(SⅠQⅢTⅢ 图形,V1~V3 导联 T 波倒置,右束支传导阻滞),这种改变通常与严重的 PTE 相关,但各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。

⑷放射性核素肺扫描检查:是无创的诊断技术,应用安全,但特异性有限,对可疑的 PTE 诊断有一定价值。该方法由两部分组成:灌注显像和通气显像。对于灌注显像,患者仰卧位深呼吸时静脉注射 99m锝标记的巨聚蛋白(MMA)。结果是微粒被均匀地分布到肺毛细血管床,而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下,更多外周血管床没有微粒分布,随后显影中该区成为“冷区”。通气显像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝标记的碳原子等在内的多种物质。

⑸螺旋 CT 肺动脉造影(CTPA):由于敏感性、特异性可达 95%,已成为急性 PTE 一线筛选方法。CTPA 可以直接看到肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血液之间;或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。PTE 的间接征象包括:以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。

⑹肺血管造影:使用指征为:无创性检查无明确结果或无法得到结果;在有极高出血危险的罕见情况下(如神经外科术后);肺扫描结果异常或高度可疑;使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证。肺血管造影的相对禁忌证包括:肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压(平均肺动脉压>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损。PTE 的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟。

⑺超声心动图:可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况特别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断,显示肺动脉近端的血栓也可确诊。

⑻血浆 D-二聚体测定:如前述,其诊断或鉴别诊断的价值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

四、骨科手术后 DVT 的预防措施

目前,临床上尚不能根据 DVT 的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例,不能根据个体危险因素对病人进行分层次预防,因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术病人进行积极预防。1.基本预防措施

(1)在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。

(2)术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流。

(3)鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作。

(4)尽可能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜(GCS)。

2.机械预防措施

包括足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及逐级加压弹性袜,它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢 DVT 发病率。但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。

3.药物预防措施:细则见后。

五、人工全髋关节置换术DVT 药物预防

1.目前有下列三种方法(选其中之一):

(1)术前 12 小时或术后 12~24 小时(硬膜外腔导管拔除后 2~4 小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4~6小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

(2)戊聚糖钠:2.5 mg,术后 6~8小时开始应用(国内尚未上市)。

(3)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药剂量需要作监测,使国际标准化比值(INR)维持在 2.0~2.5,勿超过3.0。

上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7~10 天。

2.上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。

3.不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵预防血栓,也不建议预防性置入下腔静脉(IVC)过滤器。

六、人工全膝关节置换术DVT 的药物预防

1.目前有下列三种方法(选其中之一):

(1)术前 12 小时或术后 12~24小时(硬膜外腔导管拔除后 2~4小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4~6小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

(2)戊聚糖钠:2.5 mg,术后 6~8小时开始应用(国内尚未上市)。

(3)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药剂量需要作监测 ,使 INR 维持在 2.0~2.5,勿超过3.0。

上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7~10天。

2.上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。

3.不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓,不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

七、髋部骨折手术 DVT 的预防

1.目前有下列三种方法(选其中之一):

(1)术前 12小时或术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后 2~4小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4~6小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

(2)戊聚糖钠:2.5 mg,术后 6~8小时开始应用(国内尚未上市)。

(3)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药需要作监测。INR 维持在 2.0~2.5,勿超过3.0。

2.如果手术延迟,建议自入院之日开始到手术期间应用低分子量肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议采用机械性措施预防血栓。术后用药持续时间不少于7~10 天。

八、开始预防的时间和时限

对于大部分接受低分子量肝素预防的患者,首剂既可在术前给予也可在术后给予。建议在评价并平衡了药物的抗凝疗效与出血风险后决定开始用药的时机。

接受骨科大手术的患者,往往于出院时停止抗栓治疗。而临床研究显示,人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周,术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此,在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限。这一措施可将有症状的 DVT 降低至少 60%,维生素 K 拮抗剂(INR2.0~3.0)也能有效预防 VTE,但出血危险较高。全髋关节置换术、髋部骨折 术后的 DVT 高危患者的预防时间应延长至28~35天。

九、注意事项

1.采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。2.对 DVT 高危病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。对出血危险大的病人应慎用药物预防措施,以机械预防措施为主,辅以基本预防措施。

3.不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。

4.决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。

5.抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,根据具体情况做相应的实验室检查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。

6.椎管周围血肿虽然少见,但其后果甚为严重。因此,在行椎管内操作(如手术、穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管;在药物作用最小时(下次给药前 2 小时)拔管或拔针;拔管或拔针后 2 小时或更长时间再用低分子量肝素。

7﹒使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症(HIT)和严重的凝血障碍。

(骨科专业英文缩写表及参考文献略,全文完)

注 该建议由以下专家共同完成:

邱贵兴 戴 戎

杨庆铭 裴福兴

陈百成 曾炳芳

陈安民 王坤正

王继芳 余楠生

周乙雄 孙天胜

刘 强 胡永成

第三篇：浅谈下肢深静脉血栓的法医学鉴定

【关键词】静脉血栓；法医学鉴定

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)01—0065—0

2深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，dvt)目前

临床较为常见，治疗效果不够理想且复发率高，常遗

留下肢深静脉阻塞或静脉瓣功能不全，影响行走功

能，对生活质量有着长期影响，还有可能发生肢体坏

疽等并发症，重者可因栓子脱落导致肺栓塞(pe)，甚

至危及患者生命。笔者将近几年法医鉴定工作中遇到的3例案例介绍如下。

案例

【案例1】冯某，女，4o岁，工人。2000年1月14

13因车祸就诊，查：左小腿后见15cm长裂口。血肉模

糊，下腹部压痛，骨盆挤压、分离试验(-i-)，双下肢拒

动。x线检查：双侧坐骨、耻骨骨折伴分离移位，右髂骨

骨折。入院后在硬麻下行骨盆切开内固定术。l8个月

后下肢静脉造影检查：左股深静脉通畅并见细线状透

亮阴影。诊断：左股深静脉近端有血栓形成。21个月后

右下肢血管造影：右股深静脉变细，部分造影剂进入

大隐静脉回流入腹股沟以上深静脉内。诊断：右股深

静脉通而不畅，血管变细，右股深静脉有血栓形成。活

体检查见双下肢凹陷性水肿。双侧髋关节功能受限。

【案例2】 陈某，男，54岁，农民。2003年2月26

日因高坠就诊，查： l1． 棘突部压痛，椎旁叩击痛阳

性，双下肢肌力i级，感觉正常，双小腿后外侧麻木

感。ct检查：l1 压缩性骨折(为粉碎性骨折)，骨折

片突入椎管内致椎管狭窄。入院后行椎体切开复位内

固定术。出院时双下肢无麻木。肌力i级，感觉正常。

伤后48天彩超检查：左下肢深静脉血栓形成(股总、股浅、股深、胴静脉)，右侧股浅、胭静脉轻度返流。活

体检查见腰部活动受限。左下肢略肿胀，小腿中下段

皮肤色素沉着，胫骨中段内侧见一皮肤溃疡愈合瘢

痕，约1．0 cmx0．6 cm大小．右下肢见静脉曲张。

【案例3】刘某，男，6l岁，医生。2003年4月29

日，因车祸就诊，查：颈部两侧压痛，左膝青紫肿胀、压

痛。颅脑ct未见异常，x线片未见骨折征象。入院后

予抗炎、止血、脱水、降颅压等治疗，伤后29天感右小

腿胀痛加重伴淤紫，站立后明显。彩色多普勒检查提

示：右下肢深静脉血栓形成。伤后36天彩色多普勒检

查提示：右下肢深静脉血栓形成(血栓段静脉周围可

见侧循环血管)。近2月ct检查：右额、颞、顶部硬膜

下血肿形成(慢性)，脑中线左移约1．0 cm。先后行下腔

静脉滤过器置放术、钻颅血肿引流术。近两个月后出

现双下肢深静脉血栓形成、下腔静脉不全性血栓，行

介入血栓消融术。活体检查见双下肢肿胀，沿浅静脉

血管可扪及散在索状物，皮肤颜色如常，皮温正常。复

查彩色多普勒：双下肢深静脉栓塞伴栓子机化后部分

再通，双下肢深静脉瓣功能差，双下肢浅静脉稍增宽。

讨论

下肢深静脉血栓形成。依据临床表现、体格检查

及辅助检查(尤其是彩色多普勒、经足背静脉顺行静

脉造影等检查)确诊并不复杂，但在进行伤残等级评

定时。往往需要解决以下问题。

一、深静脉血栓形成与损伤之间的因果关系

深静脉血栓形成是一种比较常见的下肢静脉阻

塞性疾病。经典的virchow三大致病因素为静脉血流

滞缓、静脉壁的损伤和血液高凝状态。血管壁的损伤

使内皮细胞(ec)的天然屏障作用遭到破坏，产生大量的促凝因子和物质，如内皮素(et)、vwf因子、血小板

活化因子(paf)等，这些物质能促进血小板的聚集、血

管收缩、纤溶功能下降，形成血栓；血流滞缓尤其在静

脉瓣处，缓慢的血流易在瓣膜凹陷处停滞和发生涡

流。有利于血小板的沉积、黏附和聚集，且加重血管壁的损伤，促进血栓的形成和发展；高纤维蛋白原血症、高脂血症或红细胞增多症等可引起全血黏度增高、血

小板激活、抗凝及纤溶活性下降，出现高凝状态，促进

血栓形成。[”

创伤的患者(如案例3)既有血管壁的损伤，又涉

及卧床制动导致血液滞缓，止血药物应用以及损伤后

应激反应、血液成分的改变、下肢功能活动不够、卧床

【作者简介】王建国(1974-)，男，江苏省东台市人，主检法医师，主要从事临床法医学鉴定工作。tel：+8 5l5—5275679．e-mail：wang-000453@163mm

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位置不适宜和长期卧

第四篇：创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识

创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 医学论坛网 2014-06-16 发表评论(1人参与)分享

深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。

DVT是创伤患者常见的并发症，可导致PE和血栓后综合征（PTS），严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多，同时可能合并多种增加VTE风险的因素，其DVT发生率为5%-58%不等。因此对不同VTE风险的创伤患者有必要进行评估、筛查、诊断、个体化预防及治疗。

但目前尚无针对创伤骨科患者VTE筛查及诊断的指南。对创伤患者及时进行DVT筛查，有助于预防血栓或延缓其进展、改善患者预后及降低医疗费用。

本共识根据创伤骨科患者的临床特点，着眼于DVT的筛查和治疗，建立规范化筛查方法，帮助创伤骨科医生筛查DVT高危人群及初步处置DVT患者，而有关VTE预防相关内容请参考文献。

一、概述与流行病学特点

1.DVT的临床表现：

DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增强；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。DVT发病后如未及时诊断和处理，可能导致患肢症状和体征逐渐加重，严重者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽。

静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。下肢近端（胭静脉或近侧部位）DVT是PE血栓栓子的主要来源。

2.DVT的流行病学特点：创伤骨科患者DVT发生率高，但不同部位创伤DVT发生率差异显著。

8项前瞻性研究表明，静脉造影证实髋部骨折术后总DVT发生率高达50%，近端DVT发生率约为27%。亚洲一项由7个国家19个骨科中心完成的前瞻性流行病学研究表明，髋部骨折术后总DVT发生率为42.0%，近端DVT发生率为7.2%。Goel等报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%（25/238）。

绝大多数VTE是无明显临床症状的，Knudson等报告76%的多发创伤患者的DVT并无典型临床症状，Swann和Black报告85%的创伤患者DVT是无典型临床症状的，因此2/3以上的VTE患者被漏诊。

二、危险因素

静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流瘀滞以及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。

首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，甚至持续整个围手术期。因此，创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。下面简述常见的危险因素：

1.骨科大手术：下肢骨科手术发生VTE的风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7-14d的DVT发生率为40%-60%，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3%-10.0%。骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。

2.脊柱骨折和脊髓损伤：脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38%，PE发生率为5%。创伤后2周内的发生风险最高，3个月后则极少发生致命性PE。对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。

3.骨盆、髋部和长骨骨折：髋部骨折是最早被关注的VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率从10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45%，其中约1/3为症状性VTE。

4.多发性创伤：Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47%，其中近端DVT为12%。主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56%，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40%。

5.恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍。恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发生VTE的风险较高[风险比（odds ratio，OR）：2-3]。接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高（OR：2-6）。

6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者发生VTE的风险较高，流行病学研究显示Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭的患者中15%-16%容易发生VTE。

7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再发VTE的风险较高，特别是同时合并其他危险因素时VTE风险更高。在一项1231例VTE患者的回顾性研究中有19%的患者至少有过一次VTE病史。

8.高龄：许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。40岁以上患者VTE风险明显升高，每增加10岁其VTE风险约增加1倍。值得一提的是儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。

9.制动：Gibbs在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15%，而卧床时间长于1周的患者VTE发生率高达80%。Warlow等发现长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60%，相应对照组为7%。卧床同时合并其他危险因素明显增加发生VTE的风险。

10.其他因素：还有一些因素是否为VTE的危险因素尚存有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸烟等。对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。

需要注意的是，上述危险因素的危险程度并不相同。

Anderson和Spencer 汇总大量文献数据，将发生VTE的每项危险因素按照OR分为强、中、弱3个等级：强危险因素（OR>10）包括：骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤；中等危险因素（OR：2-9）包括：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤；弱危险因素（OR<2）包括：卧床时间长于3 d、长时间坐姿（火车或飞机等）、高龄、腹腔镜手术（胆囊切除术等）、肥胖、孕妇、静脉曲张。

尽管如此，我们仍未找到不同危险因素共同作用的协同或叠加效应。

三、风险评估量表

临床医生单纯凭经验判断发生VTE的风险并不可靠，况且创伤人群差异性很大。因此，有必要通过病史、创伤程度及临床体征等简单地将患者人为分成不同的危险层，即验前概率（pretest probability）。

目前临床上使用最广泛的是Wells评分法，但该评分法是根据门诊患者制定的，对创伤患者特有的危险因素涵盖不全，因此Wells评分对院内创伤患者并不适用。

Greenfield等于1997年针对创伤患者提出了静脉血栓形成危险度评分（RAPT），该评分包括4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄。

一项2281例创伤患者的前瞻性研究表明，RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险。RAPT≤5分为低风险，DVT发生率为3.6%；5-14分为中等风险，DVT发生率为16.1%；>14分为高风险，DVT发生率为40.7%。

四、辅助检查

1.D-二聚体检测：D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物。在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故其用于VTE诊断的特异性不强。

临床上D-二聚体常用的检测方法有酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、乳胶法、酶联免疫荧光法、全血检测等。D-二聚体用于诊断DVT的灵敏度为82%-94%，特异度为44%-72%；诊断PE的灵敏度为86%-97%，特异度为41%-70%。D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能性，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。

2.静脉超声：静脉超声的灵敏度和准确性较高，是DVT诊断的首选影像学手段。按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声及腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声和全下肢超声。

尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果，但其敏感性及特异性均较高（灵敏度为97%、特异度为94%）。由于静脉超声具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断DVT的首选影像学检查。

3.静脉造影：静脉造影过去是诊断DVT的“金标准”，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损（intraluminal filling defect），判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。

但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用等。由于存在以上缺点，静脉造影在临床上已很少使用。但对于某些难以确诊或排除DVT的患者仍然可以选择静脉造影。

4.CT静脉成像（CTA）：一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描可清楚地显示靶血管形态。CTA无需置入导管但仍需注射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点。CTA可同时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况，对于DVT和PE可同时进行诊断。

荟萃分析结果显示CTA的敏感度为95.2%，特异度为95.9%。建议CTA为确诊DVT或PE的可选影像学检查。

5.MRI静脉成像：MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不满意。荟萃分析结果显示MRI静脉成像的敏感性为91.5%，特异性为94.8%。

五、DVT筛查流程

推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛查。

1.建议对所有创伤患者在住院期间行RAPT评估：根据评分将患者分为低VTE风险组（RAPT≤5分）和中、高危VTE风险组（RAPT>5分）。

2.建议对所有患者急诊进行D-二聚体快速检测：根据检测方法、设备及试剂不同，各医院D-二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法D-二聚体<500 μg/L为阴性，老年人则应该使用年龄×10μg/L为阴性标准。

3.D-二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案：

①若患者为低风险，不建议对此类患者行进一步血栓相关检查；

②若患者为中、高风险则建议每隔2d动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声；

③若动态观察D-二聚体升高为阳性，则进入步骤4。

4.D-二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静脉超声检查

①若下肢静脉超声提示近端静脉血栓，建议直接治疗而不必进行静脉造影确诊；若为下肢独立远端静脉血栓，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗（独立远端DVT患者若不方便进行重复超声检查及针对假阳性结果采取治疗措施，危险性小或具有严重症状及有血栓向近端延伸危险的患者应立刻治疗）。

②若患者下肢静脉超声阴性，建议动态观察D-二聚体变化或1周后复查下肢静脉超声；若D-二聚体迅速降至阴性，建议按照RAPT评分结果决定下一步筛查（同步骤3）；若复查D-二聚体结果仍为阳性，建议进一步筛查下肢静脉以外的部位是否有DVT。

5.筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法：可选腹腔大静脉+髂静脉超声、腹腔静脉CTA、MRI静脉成像或上肢静脉超声；若患者经影像学检查证实下肢静脉以外部位有DVT，则按照相关指南或临床路径治疗，若仍未发现DVT证据，则建议动态监测D-二聚体或1周后复查下肢静脉超声。

六、DVT治疗

（一）术前确诊DVT的治疗

创伤骨科患者在术前确诊为DVT（新鲜近段血栓），如需急诊或限期手术，建议放置下腔静脉滤器后手术，无抗凝禁忌者给予抗凝治疗；如无需急诊或限期手术，对于无抗凝禁忌者给予抗凝治疗4-6周后手术，对于有抗凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器，1周后再评估：如抗凝禁忌已不存在，则给予抗凝治疗4-6周后手术治疗，如仍存在抗凝禁忌，则结合此时是否需急诊或限期手术的情况判断是否在放置下腔静脉滤器后手术治疗。

（二）术后确诊DVT的治疗

创伤骨科患者如在术后确诊为DVT，则按照中国DVT诊疗指南（第2版）进行处理，包括：

1.抗凝：对于创伤骨科患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月。

2.下腔静脉滤器：对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌，或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。

3.溶栓：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。

4.手术取栓：髂股静脉及其主要侧枝均被血栓堵塞时，静脉回流严重受阻，临床表现为股青肿时应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。

该共识仅为学术性指导意见，实施时需根据患者情况及具体医疗情况而定。关键词： DVT VTE 静脉造影 筛查 抗凝治疗

第五篇：骨科住院患者下肢深静脉血栓现状调查及危险因素分析

骨科住院患者下肢深静脉血栓现状调查及危险因素分析

摘要 ： 目的 ： 调查医院骨科住院患者下肢深静脉血栓（DVT）发生情况，分析其危险因素，为DVT的预防提供参考依据。方法： 自制调查问卷调查2013年1月至2014年12月骨科住院患者500例，调查内容包括有无发生DVT及DVT可能的影响因素如性别、年龄、体质量指数（BMI）、有无吸烟史、是否合并糖尿病、是否合并高血压、是否合并静脉曲张、有无栓塞症家族史、住院时间、麻醉方式等。对可能的影响因素行单因素筛选后进行多因素Logistic回归分析。结果： 500例骨科住院患者中发生DVT9例，发生率为1.8%；单因素分析显示，年龄?R60岁，BMI?R24kg/m2，采用全身麻醉骨科住院患者DVT发生率显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic回归分析显示，年龄、BMI和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危险因素，OR值分别为3.782、1.267和2.641。结论 ： 高龄、肥胖和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危险因素，临床要采取针对性预防措施。

关键词： 骨科；下肢深静脉血栓；危险因素

下肢深静脉血栓（DVT）是由外因诱发的血管损伤和长时间制动引起，目前的医疗条件很难治愈，因此DVT主要以预防为主[1]。骨科尤其是骨科住院患者，由于围手术期和术后长期卧床，DVT的发生率较高[2]。DVT的危害大，可以引起肺栓塞，是骨科患者最主要的致残致死原因之一[3]。探讨骨科住院患者DVT形成的危险因素，可以为临床采取针对性的预防措施提供参考依据。资料与方法

1.1 一般资料

以2013年1月至2014年12月骨科住院患者作为研究对象，所有患者住院时间?R7d，排除住院前有DVT、有活动性出血或其他出血性疾病、严重肝肾功能不全、长期使用抗凝药物以及临床资料不完整患者。共纳入500例，其中男255例，女245例；年龄21～82岁，中位年龄48岁。

1.2 调查方法

采用自制调查问卷，调查患者的姓名、性别、年龄、体质量指数（BMI）、有无吸烟史、是否合并糖尿病、是否合并高血压、是否合并静脉曲张、有无栓塞症家族史、住院时间、麻醉方式以及住院期间是否发生DVT。DVT由双下肢静脉彩色多普勒检查确诊。

1.3 统计学分析

采用SPSS20.0统计软件包进行统计分析。采用χ2检验进行单因素分析，再进行多因素Logistic回归分析，以α=0.05为检验水准 结果

2.1 DVT发生率及危险因素单因素分析

500例骨科住院患者中发生DVT9例，发生率为1.8%，单因素分析显示，年龄?R60岁，BMI?R24kg/m2，采用全是麻醉骨科住院患者DVT发生率显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 DVT危险因素多因素分析

多因素Logistic回归分析显示，年龄、BMI和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危险因素，OR值分别为3.782、1.267和2.641，详见表2。讨论

DVT是骨科住院患者常见且严重的并发症治愈，能影响远期静脉瓣功能，继发肺栓塞，从而引起肺梗死或脑梗死，严重威胁患者生命健康[3]。基于目前的医疗条件，DVT很难治愈，因此DVT主要以预防为主。DVT多发生在住院7d内，之后随着住院时间的延长，发病率逐渐下降。彩色多普勒血管超声是一种无创检查，是DVT最主要的诊断方式，能够评估静脉血流的变化特征和可压缩性，血栓存在时的静脉管腔阻塞、血流方向改变，可压缩性减小。彩色多普勒血管超声诊断DVT敏感度和特异度均较高，本研究采用彩色多普勒血管超声诊断DVT，500例骨科住院患者DVT9例，发生率为1.8%，低于胡海澜等[4]报道的10.86%，这可能与医院近年来更注重骨科住院患者的DVT预防有关。

进一步对骨科住院患者DVT的危险因素进行分析，结果发现，年龄?R60岁，BMI?R24kg/m2，采用全身麻醉骨科住院患者DVT发生率显著升高，是骨科住院患者DVT形成的危险因素，OR值分别为3.782、1.267和2.641。随着年龄的增加，患者的身体机能退化，且常合并多种慢性疾病，手术耐受性差，术后恢复慢，住院时间长，术后并发症较多，因此更容易发生DVT。肥胖患者血脂含量高，而研究发现，血脂含量特别是低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平与DVT的发生密切相关[5]；另外，肥胖患者平时运动较少，术后更喜卧床，增加DVT形成的风险；骨科手术应用全身麻醉会激活凝血反应，表现为血液循环中凝血酶产生和纤维蛋白形成增加；同时还可造成股静脉的扭曲，乃至完全阻塞[6]。

总而言之，本研究发现高龄、肥胖和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危险因素，临床要仔细询问患者的病情和病史，结合患者实际情况，选择合适的麻醉方式，术后在病情允许的条件下尽早进行下肢锻炼以最大限度降低住院期间DVT发生风险。

参考文献：

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