护理干预对颅脑术后昏迷患者下肢深静脉血栓形成的影响

第一篇：护理干预对颅脑术后昏迷患者下肢深静脉血栓形成的影响

护理干预对颅脑术后昏迷患者下肢深静脉血栓形成的影响

[摘要] 目的 观察护理干预对颅脑术后昏迷患者下肢深静脉血栓形成的影响，改善患者临床预后。方法 将76例颅脑术后昏迷患者按不同护理方法均分为观察组和对照组，对照组进行Routine care，观察组在对照组的基础上再给予预防双下肢深静脉血栓形成的护理措施，比较两组下肢深静脉血栓发生率、下肢肿胀发生率、肺栓塞发生率。结果 观察组和对照组的下肢深静脉血栓发生率、下肢肿胀发生率、肺栓塞发生率分别为2.63%（1/38）比15.79%（6/38），5.26%（2/38）比21.05%（8/38），0（0/38）比2.63%（1/38），观察组下肢深静脉血栓发生率、下肢肿胀发生率明显低于对照组（均P<0.05）。结论 护理干预能够降低颅脑术后昏迷患者下肢深静脉血栓形成的发生率及下肢肿胀发生率，改善临床预后，减轻患者痛苦，值得临床推广使用。

[关键词] 颅脑手术；昏迷；下肢深静脉血栓；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）05-120-03

颅脑手术患者病情多较重，术中需放置深静脉置管建立安全有效的静脉通路，保证术中输液、输血的顺利进行，多行股静脉置管穿刺，具有风险小，操作简便，易掌握的优点，但不可避免可出现下肢深静脉血栓的并发症[1]。如未采取有效的预防措施，高危人群的小腿深静脉栓塞的发生率可高达40%～80%，下肢近侧深静脉栓塞可达10%～20%，同时静脉血栓脱落，可造成静脉栓塞症，可危及生命安全[2-3]。血管损伤、血流缓慢、血液高凝状态是发生颅脑术后下肢深静脉血栓的关键因素，因而针对颅脑术后昏迷患者下肢深静脉血栓形成原因，制定相应的预防双下肢深静脉血栓形成的护理措施具有重要的临床意义。本组旨在观察护理干预对颅脑术后昏迷患者下肢深静脉血栓形成的影响，改善术后患者临床预后，现将结果分析如下。资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年4月～2013年10月期间住院部76例颅脑术后昏迷患者作为观察对象，按不同护理方法均分为观察组和对照组，每组各38例，观察组中男27例（71.05%），女11例（28.95%），年龄为18～64（38.6±6.6）岁，右股静脉置管26例（68.42%），置管时间7～10（8.8±0.6）d，重型颅脑损伤开颅手术25例（65.79%），高血压脑出血行血肿清除术8例（21.05%），脑深部肿瘤切除术5例（13.16%），对照组中男25例（65.79%），女13例（34.21%），年龄为18～66（39.4±6.5）岁，右股静脉置管28例（73.68%），置管时间7～10（8.5±0.5）d，重型颅脑损伤开颅手术25例（65.79%），高血压脑出血行血肿清除术7例（18.42%），脑深部肿瘤切除术6例（15.79%），两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

对照组进行常规方法护理，观察组在对照组的基础上再给予预防双下肢深静脉血栓形成的护理措施，针对术后下肢静脉血栓形成原因的分析，采取以下预防双下肢深静脉血栓形成的护理措施。（1）深静脉置管护理：使用过黏稠度较大药物后应使用20mL左右的生理盐水先行冲管，防止管壁药物沉积，然后再行封管；对于因剧烈咳嗽、烦躁等可能引起血液回流导管内的患者，应注意观察，一经发现可使用注射器抽出微血栓，防止管腔堵塞，然后再继续输液；输液前应检查深静脉置管是否通畅，先抽回血，感觉无阻力，方可静脉滴注，防止导管内栓子注入血管内，一旦管道被堵，应及时及时拔除导管，勿强行推注；（2）使用抗凝药物低分子肝素预防性抗凝，皮下注射0.4mL/次，qd；（3）严密观察病情：值班护士应严密观察患者下肢血运状况，观察是否存在肿胀，每天用卷尺精确测量，并与健侧下肢对照粗细，观察下肢皮肤温度及色泽是否异常，及时反馈患者主诉并做好记录，异常者通报医生可通过下肢血管彩色多普勒检查进行进一步确诊，一经确诊立即拔除股静脉置管。（4）健康教育及康复指导：指导患者及家属掌握股静脉置管的护理要点、注意事项，使患者、家属提高重视，做好相关预防措施，术后保持肢体抬高20°～30°，多饮水，每天至少1500mL，多食水果和粗纤维的食物，尽早活动，并指导如何进行早期主动、被动活动，讲解深静脉血栓的常见症状，嘱咐患者及家属一旦下肢感觉异常应及时向医生或护士反馈，给予弹力袜（梯度压力袜）和间歇充气加压泵的康复护理，术后2～3d开始给患者24h持续使用弹力袜，术后72 h持续使用或持续使用问歇充气加压泵，直到患者能够自己走动，对于手术需要置入股静脉置管的患者，手术后返回病房病情平稳的情况下尽早拔除深脉置管。

1.3 观察指标

比较两组下肢深静脉血栓发生率，深静脉血栓的评判标准参照“深静脉血栓形成的诊断与治疗指南（第2版）”[4]，每日定时定部位用皮尺测量患侧肿胀处和健侧同水平处的周径，观察下肢肿胀发生情况，统计下肢肿胀发生率，统计肺栓塞发生率。

1.4 统计学分析

将数据录入SPSS17.0进行统计分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果

观察组和对照组的下肢深静脉血栓发生率、下肢肿胀发生率发生率差异具有统计学意义（均P0.05）。见表1。讨论

外科术后发生下肢深静脉血栓的几率较高[5]，颅脑术后昏迷患者下肢深静脉血栓是影响患者术后预后的重要因素，同时也延长患者住院时间，增加临床治疗成本，加重患者经济负担，增加患者术后痛苦，严重者可导致患者死亡，因而，颅脑手术昏迷患者加强双下肢深静脉血栓形成护理是非常必要。

颅脑术后昏迷患者下肢深静脉血栓的主要原因与深静脉血液回流无力及血液黏滞度增高所致。颅脑手术的创伤性较大，再加上术前的全身麻醉，可引起组织因子的大量释放，激活外源性的凝血系统，且术后患者多需使用脱水药物降颅内压，诸多因素共同导致血液高凝状态[6]，血管损伤、血流缓慢、血液高凝状态是DVT发生的三大因素，此三种因素相互作用，但以血液高凝状态是主要发病因素[7]。晕迷是颅脑手术术后最主要的临床表现，往往会忽视下肢静脉血栓的发生，下肢静脉造影是公认的诊断DVT 的标准方法，但存在一定创伤性，血管彩色多普勒超声检查具有无创和可重复性的特点，同时具有较高临床诊断准确率[8-9]。

本文结果显示，针对颅脑术后昏迷患者下肢深静脉血栓原因制定的预防护理措施能够有效降低下肢深静脉血栓发生率、下肢肿胀发生率，结果与时会云等[3]研究相符。采取预防措施主要包括深静脉置管护理、预防性抗凝、病情密切观察、健康教育及康复指导，其中由于颅脑术后昏迷患者下肢肌肉处于松弛状态，静脉血流回流无力，又不能自主活

动或肢体活动减少，通过被动活动、穿弹力袜、间歇充气加压泵能够有效促进静脉血液的回流，促进滞缓的血流加速运动，防止血液过多地淤滞在腿部。争取术后尽早拔除深静脉置管，尽量减少频繁穿刺损伤血管和药物对血管局部刺激，导致血栓形成，最好避免行股静脉留置[10]。综上所述，护理干预能够降低颅脑术后昏迷患者下肢深静脉血栓形成的发生率及下肢肿胀发生率，改善临床预后，减轻患者痛苦，值得临床推广使用

[参考文献]

[1] 任金梅.股静脉置管致下肢深静脉血栓的护理[J].护理与康复，2006，5（1）：6.[2] 黄山.神经外科深静脉置管后合并下肢深静脉血栓临床分析[J].中国实用医药，2009，11（4）：83.[3] 时会云.护理干预对颅脑手术后昏迷患者双下肢深静脉血栓形成的影响[J].中国实用护理杂志，2012，28（18）：48-51.[4] 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断与治疗指南（第2版）[J].中华外科杂志，2012，50（7）：611-614.[5] 贾玉龙，汪岩，李娜，等.颅脑术后下肢深静脉血栓形成的诊治[J].武警医学，2007，18（2）：110-112.[6] 时德.下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施[J].中国医刊，2011，46（10）：88-91.[7] 岳力强，郝晓，宋玉文.脑膜瘤术后下肢深静脉血栓形成10例诊治体会[J].山东医药，2009，49（41）：99-100.[8] 王世萍，周慧.38例下肢深静脉血栓彩色多普勒超声诊断的体会[J].上海医学影像，2008，17（4）：324-325.[9] 陈桂花，王赫燕.彩色多普勒超声诊断下肢静脉梗阻性疾病的价值[J].中国民康医学，2007，19（15）：683.[10] 焕镁.静脉血栓形成的早期观察与护理对策[J].中国伤残医学，2007，15（1）：85-87.（收稿日期：2014-01-08）

第二篇：产后并发下肢深静脉血栓形成护理体会

产后并发下肢深静脉血栓形成护理体会

【摘要】 目的 探讨产后并发下肢深静脉血栓形成的护理措施及护理效果。方法 对72例产后并发下肢深静脉血栓形成的患者均行针对性护理干预，并对其临床资料进行回顾性分析。结果 72例患者经针对性治疗及护理后临床症状均明显改善，患者疼痛、下肢肿胀症状均基本消失，患者皮肤颜色恢复正常，仅1例患者发生轻微肺动脉栓塞症状，经针对性护理后痊愈出院。结论 采用针对性护理措施对产后并发下肢深静脉血栓形成患者进行护理干预可有效促进患者康复，临床价值较高，应推广应用。

【关键词】 产后；下肢深静脉血栓；护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.167

为探讨产后并发下肢深静脉血栓形成的护理措施及效果，促进产后并发下肢深静脉血栓形成患者康复，本院对接收的72例产后并发下肢深静脉血栓形成患者进行了针对性护理干预，并对其临床资料进行了回顾性分析，其具体报告如下。资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年6月～2014年6月期间接收的72例产后并发下肢深静脉血栓形成患者作为本次的研究对象，患者年龄最小25岁，最大42岁，平均年龄34.9岁；其中26例患者为自然分娩，46例患者为剖宫产；病程最短5 d，最长29 d，平均病程12.2 d。

1.2 方法 本组患者均行抬高患肢、卧床休息、大剂量抗生素治疗，同时给予患者抗凝治疗及溶栓治疗，并在此基础上给予患者针对性的护理干预，其护理措施如下。

1.2.1 心理护理 产后并发下肢深静脉血栓形成患者因抗凝、溶栓治疗难度较大，恢复时间长，且费用较高，加之需对新生儿喂养模式进行改变，极易导致患者产生紧张、恐惧等不良情绪。因此，护理人员必须及时了解患者的心理状态，耐心的倾听患者倾诉，并及时给予患者针对性的心理疏导及安慰；同时护理人员还应耐心的向患者讲解下肢疼痛、肿胀等现象发生的原因、治疗方式及可能产生的不良反应等，使患者做好充分的心理准备，消除其不良情绪，使其积极主动与医护人员进行配合。

1.2.2 体位护理 护理人员应嘱咐患者严格卧床休息，并且应适当抬高患肢，通常应抬高20～30 cm，膝关节屈曲15°，且不可在膝下垫枕，保持髂内静脉呈松弛状态，以促进静脉回流，减轻血液淤滞，从而达到缓解肿胀及疼痛的目的。

1.2.3 患肢护理 护理人员应认真观察患者制动肢体皮肤是否有破损现象发生，保持患者皮肤完整。同时护理人员应认真对患者皮肤颜色、周径、温度的变化情况及足背动脉的搏动情况进行观察，且应加强对患者患肢保护的重视，不可碰撞挤压，以防因皮肤损伤而引起感染。血栓溶解后应及时利用50%硫酸镁对肢体患处进行湿热敷，以达到消肿及促进侧支循环建立的目的。

1.2.4 抗凝及溶栓时护理 给予患者抗凝及溶栓治疗时应尽可能减少创伤性检查及治疗，且静脉穿刺时应合理调整止血带，不可捆扎过紧，且应尽可能采用静脉留置针，从而尽可能减少静脉穿刺机会；拔针时应嘱咐患者局部按压5～10 min。另外，护理人员在抽取患者血样进行血小板计数、血常规、凝血酶原时间等检查时应做到一次成功，且应确保标本满足检测需求，避免因反复操作增加患者痛苦。此外，护理人员还应认真观察患者是否有便血、尿血、皮下瘀血等现象发生，且应确保静脉通路通畅，以保证溶栓剂顺利滴注。

1.2.5 饮食及运动护理 护理人员应嘱咐患者饮食要以清淡、低脂、高热量、高纤维、高蛋白食物为主，且应摄入充足的水分，以降低血液粘稠度，使血流速度增加，通常术后6 h可进水。另外，护理人员应嘱咐患者保持大便通畅，避免因便秘导致腹压增高而对患者下肢回流情况造成影响。此外，护理人员还应指导患者进行适当的运动锻炼，但应嘱咐患者不可长时间站立、走动。结果

本组72例产后并发下肢深静脉血栓形成的患者经针对性治疗及护理后临床症状均明显改善，患者疼痛、下肢肿胀症状均基本消失，患者皮肤颜色恢复正常，仅1例患者发生轻微肺动脉栓塞症状，经针对性护理后痊愈出院。讨论

深静脉血栓主要是指在深静脉中出现血液凝块，对血液的正常流动产生阻碍的病症[1]。深静脉血栓多发生在大腿、骨盆、小腿等部位，患者多伴有一侧肢体突然肿胀、局部疼痛、行走时疼痛加剧等症状[2]。临床研究表明大手术、肿瘤、怀孕、分娩等因素都可能会导致深静脉血栓形成，其中产后下肢深静脉血栓在临床上较为多见，其约占据了全部深静脉血栓的0.6%～1.5%，严重时甚至会导致患者发生肺栓塞，从而对患者的生命安全造成威胁[3，4]。因此，及时采取有效措施进行治疗，改善患者的临床症状，促进其及早康复就显得尤为重要。

现阶段临床上治疗产后并发下肢深静脉血栓形成的常用方式主要为抗凝、溶栓及手术治疗[5]。而治疗期间配合针对性的护理干预，给予患者有效的心理护理、体位护理、饮食护理、患肢护理、抗凝剂溶栓护理等可逐渐消除患者的不良情绪，使患者积极配合医护人员进行各项处理及操作，从而有效促进患者康复。

本次研究结果显示本组72例产后并发下肢深静脉血栓形成的患者经针对性治疗及护理后临床症状均明显改善，患者疼痛、下肢肿胀症状均基本消失，患者皮肤颜色恢复正常，仅1例患者发生轻微肺动脉栓塞症状，经针对性护理后痊愈出院。

综上所述，采用针对性护理措施对产后并发下肢深静脉血栓形成患者进行护理干预可有效的促进患者康复，临床价值较高，应推广应用。

参考文献

[1] 肖超，陈辰，陈荣富.全膝关节置换术后并发下肢深静脉血栓患者血液动力学及流变学改变.重庆医学，2014，43（23）：3083.[2] 曹树伟，郭喜田，王大伟，等.导丝“抓捕”技术在下肢深静脉血栓形成介入治疗中的应用.中国医学影像学杂志，2014，22（7）：525.[3] 祝春霞，周长钰.心血管病患者骨折后下肢深静脉血栓形成的相关分析.中华老年心脑血管病杂志，2014，16（6）：602.[4] 邓为民，侯雨生，杨景明，等.下腔静脉滤器植入联合导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成55例分析.中国中西医结合急救杂志，2014，21（2）：134.[5] 陈兆雷，张喜成，潘广锐.经小隐静脉入路导管溶栓术治疗下肢深静脉血栓的临床疗效.实用医学杂志，2014，30（9）：1511.[收稿日期：2014-12-19]

第三篇：预防术后深静脉血栓形成及肺栓塞措施

预防术后深静脉血栓形成及肺栓塞措施

骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成（DVT），少数可造成肺栓塞（PTE）导致死亡，为避免术后深静脉血栓形成及肺栓塞的发生，减轻患者的痛苦，提高生活质量，结合我科工作实际，制定本措施。

在患者术前，手术医师告知患者在骨科大手术后可能发生DVT及造成的危害，以主动配合进行肢体活动，最大程度降低发生DVT的风险。

一、预防深静脉血栓形成（DVT）措施

（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。

（二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。

以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。

（三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。

1、低剂量普通肝素

普通肝素可以降低DVT和PTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）肝素会延长活化的部分凝血酶原时间（APTT），增加出血并发症和严重出血的危险；（2）需要监测以调整剂量；（3）肝素会造成血小板计数减少，甚至会导致血小板减少症（HIT）；（4）长期应用肝素会导致骨质疏松。

2、低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。

3、磺达肝癸钠

高度选择性Xa因子抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。

4、维生素K拮抗剂

用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）一般情况服药数天才能够达到一定的抗凝效果；（2）很难控制，为使剂量不过高或过低，需要常规监测国际标准化比值（in-rnational normalized,INR），控制INR在2..0-3.0；INR>0会增加出血并发症危险；（3）易受许多药物及富含维生素食物的影响。目前临床上最常使用的产品为华法林。

5、药物预防措施的禁忌症：

（1）绝对禁忌症。①大量出血：指能够改变患者治疗过程治疗结果的出血。明确的活动性出血或多发创伤病情不稳定的患者是抗凝禁忌症；②骨筋膜室综合征；③肝素诱发血小板减少症；④孕妇禁用华法林；⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤。

（2）相对禁忌症。①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害/肿物；④血小板减少或凝血障碍；⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能引起眼内出血。

（四）DVT开始预防的时间和时限

骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12-24h,这一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进行。

1、DVT开始预防的时间

选择DVT药物预防的时间窗应权衡风险与获益：理论上越接近手术给药，血栓预防的效果越好，但同时发生出血并发症的危险越高。对于大部分接受低分子肝素预防的骨科手术患者，术前给药和术后给药抗凝疗效相似，但术前给药出血风险相对较高。术后开始预防的时间距离手术越近，抗凝疗效越显著，但同时也会带来更高的出血风险。物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术术前、术中或术后应用。

2、预防DVT时限

骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。因此，在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7-10d，必要时可延长至28-35d。

（五）骨科大手术DVT具体预防方案

1、人工全髋关节置换术（THR）和人工全膝关节置换术（TKR）

基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容、药物预防的具体使用方法。

①手术12h前或术后12-24h（硬膜外腔导管拔除后2-4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。②磺达肝癸钠：2.5mg,术后6-8h开始应用。③术前或术后当晚开始应用维生素k拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值应维持在2.0-2.5，勿超过3.0。

上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7-10d，联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

2、髋部骨折手术

基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容、药物预防的具体使用方法。

（1）12小时内手术

①术后12-24h（硬膜外腔导管拔除后2-4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。②磺达肝癸钠2.5mg,术后6-8h开始应用。③术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值应维持在2.0-2.5，勿超过3.0。

上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7-10d。联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

（2）延迟手术

建议自入院之日开始到手术12h前应用低分子肝素预防血栓。如术前已药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议筛查评估后，采用间歇充气加压装置或足底静脉泵与梯度压力弹力袜联合使用预防血栓。术后预防持续时间不少于7-10d。

二、预防肺栓塞形成（PTE）措施

（一）肺栓塞的临床表现

1、无论是否合并呼吸困难,胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起,胸部X线片上可有实变。

2、迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关,这可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。

3、晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PTE病人的特点,常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征,如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和(或)急性右心衰竭的临床体征。

（二）肺栓塞的辅助检查

1、胸部 X 线片:通常有异常表现,最常见的为两肺(血管)纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜渗出,但不特异,主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。

2、血气分析:PTE 通常伴有低氧血症,但超过20% 的患者动脉血氧分压(PaO2)正常。

3、心电图:PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现(SⅠQⅢTⅢ 图形,V1~V3 导联 T 波倒置,右束支传导阻滞),这种改变通常与严重的 PTE 相关,但各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。

4、放射性核素肺扫描检查:是无创的诊断技术,应用安全,但特异性有限,对可疑的 PTE 诊断有一定价值。该方法由两部分组成:灌注显像和通气显像。对于灌注显像,患者仰卧位深呼吸时静脉注射 99m锝标记的巨聚蛋白(MMA)。结果是微粒被均匀地分布到肺毛细血管床,而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下,更多外周血管床没有微粒分布,随后显影中该区成为“冷区”。通气显像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝标记的碳原子等在内的多种物质。

5、螺旋 CT 肺动脉造影(CTPA):由于敏感性、特异性可达 95%,已成为急性 PTE 一线筛选方法。CTPA 可以直接看到肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血液之间;或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。PTE 的间接征象包括:以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。

6、肺血管造影:使用指征为:无创性检查无明确结果或无法得到结果;在有极高出血危险的罕见情况下(如神经外科术后);肺扫描结果异常或高度可疑;使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证。肺血管造影的相对禁忌证包括:肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压(平均肺动脉压>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损。PTE 的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟。

7、超声心动图:可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况特别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断,显示肺动脉近端的血栓也可确诊。

8、血浆 D-二聚体测定:如前述,其诊断或鉴别诊断的价值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

（三）具体预防方案

（1）如出现下肢静脉血栓，应及时进行溶栓治疗，患肢制动，防止栓子脱落进入血液循环阻塞到肺，导致肺栓塞。

（2）早期肺栓塞症状：患者呼吸急促、口唇发绀、脉搏细速、意识模糊，继而颈、胸部有散在出血点。

（3）肺栓塞处理：立即给予高浓度氧5～6升／分钟，查血气分析，行溶栓治疗。

第四篇：下肢深静脉血栓局部溶栓治疗及护理

下肢深静脉血栓局部溶栓治疗及护理

来源：233网校论文中心[ 2011-09-05 08:34:00 ]阅读：1作者：董瑞芳 宋在明编辑：studa090420 【摘要】目的 探讨局部溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的疗效。方法 对143例急性下肢静脉血栓形成患者采用小剂量尿激酶局部溶栓治疗。结果 143例患者经治疗2周后治愈46例，好转91例，治愈好转率96%。病程>7天患者 32例，治愈好转率为80%。结论 小剂量尿激酶局部溶栓治疗急性下肢静脉血栓形成安全有效，且对病程超过一周的患者同样可以考虑溶栓。

【关键词】下肢深静脉血栓（LDVT）尿激酶 局部溶栓

【Abstract】 Objective To study the effect of local thrombolysis of lower limb deep venous thrombosis.Methods To treat 143 LDVT patients with local thrombolysis in a small dose urokinase.Results After 2 weeks，46 of the patients were cured,91 of them were relieved, which constitutes 96%, while 32 patients last more than one week, which constitutes 80%.Conclusion It is effective to use local thrombolysis in a small dose urokinase in LDVT patients, which is also useful in patients more than one week.【Key words】LDVT Urokinase Local thrombolysis 下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis in lower limb，LDVT)是一种临床常见的血栓性疾病,临床上表现为患肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张，甚至导致肺栓塞危及病人生命。其发病率在国内外均呈逐年增多的趋势，在临床上日益受到重视。目前国内人口构成老龄化日渐明显，随着年龄的增长，高龄老年人常因各种疾病导致卧床，同时存在手术治疗、血液高凝状态、合并心肺及其他系统疾病等易诱发LDVT的因素，所以LDVT在老年患者中尤其多见。溶栓治疗已经成为是深静脉血栓形成的常规治疗[1～3]，我院近3年来收治DVT病人143例，采用局部溶栓综合治疗，效果满意，现报道如下： 1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年4月～2011年1月 我科室收治DVT病人143例，其中男79例，女64例；年龄24岁-80岁(53.0岁±7.8岁)；病程6h至30d，其中≤3d 62例，3d～7d 50例，>7d 31例；罹患肢体51例，右下肢46例，双下肢46例；病变类型：中央型(髂股静脉)18例，周围型(小腿深静脉)57例，混合型68例。1.2 诊断标准(1)临床表现：主要表现为患肢肿胀、疼痛、腓肠肌压痛。(2)下肢血管多普勒超声检查：LDVT静脉管腔内出现实性回声，探头加压血管腔不能被压瘪，病变处缺乏血流信号或血流信号消失。所有病例均经临床表现、体征和彩色多普勒超声确诊。

1.3 溶栓方法 入院后检查凝血全套指标（APTT，PT等），将尿激酶25万U 溶解于50mL生理盐水中.扎止血带于患肢踝关节上10cm～15cm 阻断浅静脉，然后穿刺足背或踝部，穿刺成功后连接微量注射泵，以50ml/h 速度使药物均匀持续经患肢远端静脉通过交通支进入深静脉，保证药液经过血栓部位，每日1次，用药5～10d。所有病例均同时配合低分子肝素钙皮下注射(每次5000 U，每12h注射1次)，后期口服华法林抗凝。

1.4 疗效判定标准 治愈：患肢肿胀消失，测患肢肢体周径与健侧相差<1mm，彩色多普勒血管超声显示患肢深静脉血栓消失；好转：患肢肿胀减轻，彩色多普勒血管超声显示患肢深静脉管腔部分再通；无效：患肢肿胀无明显减轻，彩色多普勒血管超声显示患肢深静脉腔仍闭塞。

1.5 统计学处理采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。2 结果

2.1 临床疗效143例病人经治疗l周后治愈46例，好转91例，无效6例，治愈好转率96％。所有病例按病程分，≤7d 112例，治愈42例，好转69例，无效1例，治愈好转率99％； >7d 31例，治愈4例，好转22例，无效5例，治愈好转率83％。

2.2 并发症1例发生上消化道出血，症状轻，予以止血、制酸等处理后血止，无一例发生肺栓塞。3 护理

3.1 一般护理 急性期患者绝对卧床10～14d，抬高患肢（高于心脏水平20～30cm），以减轻下肢肿胀。注意患肢保暖，防止高温，禁止按摩、拍打患肢，床上活动避免动作过大，防止血栓脱落造成肺动脉栓塞。做好生活护理，及时更换被服及给予便器，协助洗手进食。

3.2 健康教育 反复讲解卧床的必要性，使患者理解卧床的重要意义，主动执行绝对卧床。嘱患者进食低脂、富含维生素的食物，如新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅，避免因用力排便而使腹压增高，影响下肢静脉回流及造成血栓脱落；嘱戒烟、忌酒，以避免尼古丁、乙醇引起静脉血管的收缩。3.3 溶栓护理

3.3.1 用血压计袖带阻断患肢浅静脉、微量注射泵泵入溶栓药物，易发生局部渗出、注射针眼处出血、局部淤斑。因此，对患者静脉穿刺时要求一针见血，避免反复穿刺，拔针后针眼处压迫5～10min；注意观察穿刺部位有无血肿、足背动脉搏动是否存在及皮温感觉。本组由于重视静脉选择、保护及患者配合，减少了局部皮下血肿发生，使溶栓顺利完成。

3.3.2 自发性出血是溶栓期的主要并发症，溶栓期间密切观察有无皮肤、穿刺点、牙龈、口腔黏膜、鼻黏膜出血及女性患者月经量过多情况；重视实验室检测，包括血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间（PT）、部分激活的凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，要求PT和APTT控制在正常2倍左右［4］。本组1例溶栓期间PT和APTT超过正常两倍（PT 25s,APTT 68s），通过将溶栓药和抗凝药用药时间隔开，微量注射泵泵入尿激酶针剂3h后再进行抗凝治疗，并减少抗凝药用量，未发生出血情况。

3.3.3 溶栓脱落的栓子可能造成肺动脉栓塞，最常见的症状为呼吸困难、咳嗽、咯血、胸闷、冷汗等［5］。溶栓期间需密切观察呼吸、血氧饱和度及血压改变。本组143例均未发生肺栓塞。

3.4 出院指导 嘱患者坚持服阿司匹林片0.3g 每日1次，持续6～12个月，以防新血栓形成，服药期间注意观察皮肤、黏膜有无出血现象，定期到医院复查出凝血时间；下地活动时坚持穿阶差弹力袜，经常活动下肢，避免久坐、久站、久卧，休息时抬高患肢；多饮水，每日饮水2500ml以上；用低脂、低盐饮食，多吃水果，保持大便通畅；戒烟酒。4 小结

DVT 溶栓治疗的关键是早期完全溶栓，本科利用下肢踝部静脉交通支的生理功能，即交通支内的瓣膜使浅静脉血单向流入深静脉，用止血带阻断患肢浅静脉、微量注射泵将尿激酶泵入，使药物均匀持续经患肢远端静脉通过交通支进入深静脉，达到局部高浓度的灌注治疗。溶栓期间重视健康教育和护理，避免了肺栓塞、出血等并发症，取得较好效果。参 考 文 献

[1]钱结胜，李征然，姜在波，等.经颈静脉导管血管内溶栓联合足背静脉溶栓治疗下肢深静脉血栓.介入放射学杂志，2009，18(4)：266-268.[2]吴必超，杨树呈，金凤玛，等.以低分子肝素为主联合治疗术后下肢深静脉血栓形成疗效观察.临床合理用药，2009，6(2)：44-45.[3]夏琛.不同静脉给药途径溶栓治疗下肢深静脉血栓形成疗效观察.齐鲁护理杂志，2009，15(10)：124.[4]王玉琦，叶建荣.血管外科治疗学[M],上海：上海科学技术出版社，2003..226-227.[5]王红霞，郑漫艳.重症硬脑膜静脉窦血栓局部溶栓治疗的护理[J], 护理与康复，2005.

第五篇：急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识

急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是血管外科的常见疾病之一，发病率约为1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重，甚至造成股青肿导致肢体坏死需截肢，游离血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。在自身纤溶活性物的作用下，血栓最终趋于消融或经历机化、新生血管发生，被血栓堵塞的静脉腔逐渐再通，而静脉瓣膜结构却在血栓机化过程中遭受毁损。因此，DVT的后期，通常是由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现，即血栓后综合征（post-thombosis syndrome，PTS），给患者的生活质量带来严重的影响。因此，DVT一旦发病，治疗的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率，降低血栓复发与PTS的发生率。

本文就导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）在急性下肢深静脉血栓治疗中的应用进行总结，以期达到形成共识、规范治疗的目的。

一、急性下肢DVT治疗现状 目前，用于急性下肢DVT的治疗方法包括抗凝治疗和血栓清除术。抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治疗效果有限。血栓清除术包括：外科取栓术、机械性血栓清除和CDT等。外科取栓术由于其并发症如出血、血管损伤等及血栓复发率较高，始终未能成为治疗骼股静脉急性血栓 形成的首选治疗手段；CDT是在DSA透视下将溶栓导管经深静脉直接插入髂股腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法，能在减少出血风险的前提下提高血栓清除 率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻的静脉。并在临床得到了迅速普及和发展。

二、CDT治疗的适应证 对于急性骼股静脉血栓，无溶栓禁忌且能够成功置入溶栓导管者都存在CDT 适应证： ⑴急性骼股静脉血栓形成； ⑵急性股腘静脉血栓形成； ⑶病程≤14天的DVT 目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌握其适应证。注：DVT的临床分期：急性期指病史 < 14天；亚急性期指病史15~30天；慢性期指病史＞30天。

三、CDT治疗的禁忌证 ⑴使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者； ⑵近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史； ⑶近4周内有严重外伤史或接受过大手术者； ⑷妊娠； ⑸难以控制的高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）； ⑹细菌性心内膜炎； ⑺有凝血功能障碍者。

三、CDT的操作方法及路

1.下腔静脉滤器置入：在DSA下，患者取平卧位，采用Seldinger技术，健侧 股静脉进入，首先行健侧髂静脉及下腔静脉造影，如发现血栓累及下腔静脉，改由右侧颈内静脉穿刺行下腔静脉造影，观察血栓情况、双肾静脉开口位置及下腔静脉 分叉部位，测量下腔静脉直径。在下腔静脉肾静脉开口以下置入下腔静脉滤器，对于置入的滤器为可回收性的患者，拔除溶栓导管前再行下腔静脉造影，若滤器下方 无血栓残留则将其取出，若有则永久放置。滤器置入指征参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》。

2.导管溶栓入路及方法 2.1顺行入路： 2.1.1经小隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢DVT，俯卧位，取患肢外踝与跟腱中间处皮肤纵切口约50px，暴露小隐静脉，经小隐静脉置入4-5F导管鞘，选取侧孔长20-1000px的4-5F溶栓导管置入患肢髂总静脉。2.1.2经大隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢DVT，内踝上方的大隐静脉常可在体表下显露；也适用于患者伴有骨折无法翻转体位时。⑴大隐静脉置管 方法：①经内踝大隐静脉起始部直接穿刺置管；②切开皮肤及皮下组织，直视下穿刺；⑵置管：穿刺成功后置入4-5F血管鞘，在路径图技术辅助下将导丝经交通 支置入腘静脉经股静脉至下腔静脉。2.1.3经腘静脉置管：适用于血栓仅局限于髂股静脉的中央型DVT，同时患者无肢体活动受限。患者俯卧位，超声引导或经足背静脉造影显示腘静脉定位下穿刺腘静脉置入导管鞘，其余操作同上。2.2 逆行入路：经以上入路无法置管者可选择以下入路 2.2.1经颈静脉置管：穿刺右颈静脉置入导管鞘，将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉内，溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。2.2.2经股静脉置管：穿刺健侧股静脉置入导管鞘，在cobra导管的帮助下将导丝逆行置入患肢髂股静脉内并最终交换为溶栓导管，溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。

四、抗凝溶栓药物的使用 肝素是常用的抗凝药物，可采用皮下注射或静脉点滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速达到高峰，继而作用逐渐下降，其在体内的半衰期为90分钟，2-3小时作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期时间较长，为12小时。尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶是目前临床上可用的溶栓药物。链激酶因过敏反应及出血风险较大等原因使用受限，而尿激酶与重组t-PA因为均有 较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选，但由于后者的费用较高，临床仍以尿激酶使用较为普及。尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。我们推荐导管溶栓时首先将25万单位尿激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入，然后①用高压泵经溶 栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h；②经导 管持续匀速泵入尿激酶（24h总量 60~80万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天。rt-PA可选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶而溶解血栓，全身行纤溶状态的不良反应小，出血并发症发生率较低，常规推荐使用总剂量是 50mg，最多不超过100mg。给药方法是将rt-PA50mg溶于生理盐水100ml中，首先给予10mg 静脉推注，其余40mg在2h内匀速静脉泵入；溶栓后立即给予低分子肝素5000U，每 12h一次，一般连续应用7天。rt-PA的缺点是不能长时间应用，计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量。抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标。抗凝治疗时需监测①凝血时间，肝素用于治疗目的时要求凝血时间延长2-3倍，即20-30min，当凝血时 间 < 12min时应加大肝素用量，凝血时间>30min时应减少肝素用量。②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜。有条件者还可监测血清肝素浓度，使达到0.3-0.5u/ml。溶栓治疗中应监测的指标包括：①凝血酶原时间：正常 值为11-13s，超过25s为异常。②血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平< 1.5g/L则需减少尿激酶用量，继续监 测如血纤维蛋白原水平< 1.0g/L则立即停用。③凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的 3-4倍，60s较为理想。置管溶栓后每48h行深静脉造影复查，若显示导管侧孔段血栓大部或全部溶解，根据溶栓段长度可将导管后撤20-750px。病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出，病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天。导管溶栓的中止指标包括：⑴溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时；⑵纤维蛋白原水平< 1.0g/L；⑶腘静脉以上主干静脉恢复通畅；⑷连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展。

五、髂静脉狭窄的处理 随着左髂静脉解剖异常在DVT发病中的作用越来越受到重视，人们认识到仅仅清除血栓而不处理髂静脉狭窄是远远不够的。国内多组临床研究显示，左下肢深静脉 血栓形成的病例中，其髂静脉病变发生率高达65~73％，病变部位多在左髂总静脉汇入IVC处。文献报告采用支架治疗无继发血栓形成的髂静脉狭窄或闭 塞，3年通畅率 89-94.6％，证明支架置入治疗髂静脉病变是安全的。同时多项研究结果显示，在下肢DVT的治疗中髂股静脉血栓清除后放置髂静脉支架以纠正髂静脉狭 窄，支架置入者的深静脉一年通畅率明显高于未放置者，说明当骼静脉狭窄合并血栓形成时，自膨式支架的置入是必要的。我们推荐对于股腘静脉血栓完全溶解的病例，经造影发现患肢髂静脉存在狭窄，对于髂静脉病变部位进行球囊扩张，置入支架，推荐球囊直径10-12mm，支架 直径 12-16mm。

六、出院后的随访及治疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现血栓发展或复发。通常应用长期抗凝治疗的患者包括以下4种：

1、伴有恶性肿瘤的首次发作DVT；

2、无明显诱因的首次 发作 DVT；

3、首次发作的DVT，具有与血栓复发危险行增高有关的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突变等）；

4、反复多次发作的DVT。华法林对于防止DVT复发非常有效，监测华法林抗凝效果的标准是凝血酶原时间和 INR，用药期间控制凝血酶原时间延长50％以上（正常值为12-14s），国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在2.0~2.5之间。在原发性DVT患者中进行的延长华法林疗程的试验显示，华法林疗程延长至1-2年比3-6个月更能有效的降低 DVT的复发，但出血危险增加，因此对于原发性DVT的抗凝疗程需根据患者情况权衡利弊后再作决定。近年来一些新的口服抗凝药已应用于急性DVT的治疗，如直接Xa因子抑制剂（利伐沙班等），现有证据显示，口服直接Xa因子抑制剂治疗急性DVT同DVT的标准治疗（肝素或低分子肝素联合应用维生素K拮抗 剂）疗效相当，但能显着提高抗凝治疗的获益风险比。利伐沙班的约代动力学和药效学参数较少受性别、体重或年龄的影响，较少发生与其他药物的相互作用，每天 1次固定剂量，不需监测特殊血液指标，是一种比较理想的口服抗凝新药，为DVT患者的急性期治疗及持续治疗提供了一个简便的单药治疗方案。同时要求患肢穿 弹力袜6个月~2年。

七、常见并发症的处理 1.出血：穿刺点周围出血。可表现为渗血或血肿。文献报告，CDT术后出血发生率为5-11％，其中颅内出血 < 1％，腹膜后出血为1％，肌肉骨骼系 统、泌尿系统及胃肠道约3％，出血可发生在穿刺局部或远处组织、器官。因严重出血需输血的病人为0-25％，其与溶栓药物的剂量及用药时间长短有关，也与 同时抗凝的程度和个体差异有关。因此所有导管溶栓患者需密切监测生命体征。选择合适的鞘管、尽量避免多次穿刺、切开的皮下组织应妥当止血，对于小的毛细血 管出血应确切结扎或缝扎，适当加压包扎等措施可减少该并发症的发生。同时，穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。2.导管周围血栓形成：导管周围血栓形成的原因导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分。避免该并发症的要点包括：（1）选择适合尺寸的溶栓导管，如经大隐静脉和小隐静脉置管时应选用4F的导管，避免导管过粗，干扰大、小隐静脉的回流；（2）可以从外鞘管内滴注肝素。（3）充分抗凝治疗：如低分子肝 素 5000U，每12h一次，一般连续应用7天或注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素 100-150mg/24h。

3、导管继发的感染：多表现为导管置入途径的浅静脉炎症状，可伴有发热。处 理时可先应用硫酸镁湿热敷患处，同时给予青霉素抗感染治疗，如3天后症状仍不能改善时拔除导管，中止溶栓。如患者有菌血症症状还需行血培养+药敏，选用敏感抗生素治疗。共识起草专家：李晓强 陈忠 核心专家团： 蒋米尔 符伟国 陈忠 郭伟 吴丹明 张福先 舒畅 郭曙光 李晓强 李鸣 赵渝 陆新武 金毕 金星 金辉包俊敏 郭大乔 黄新天 姜维良 章希炜等。