我国城镇社会医疗保险的改革01

第一篇：我国城镇社会医疗保险的改革01

我国城镇社会医疗保险的改革

来源： 作者： 日期：10-06-06

社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题，而给予经济帮助的一种社会保障制度。当劳动者暂时丧失劳动能力时，为他们提供医疗服务和物质保障，既是一种社会责任，又是整个社会劳动力再生产过程中不可缺少的措施。首先，搞好社会医疗保险，做好防病防伤工作，能够降低病、伤发生的频率，缩短病伤时间，促进生产发展，保证社会再生产的顺利进行;其次，社会医疗保险通过立法强制执行，强化了对劳动力的保护作用，从而提高劳动者的生产积极性和创造性;

同时，它能增加经济薄弱遭遇疾患时的购买力，保持国民支出能力，维持正常消费标准，以此促进工商业及国民经济的发展。由些可见社会医疗保险发展得好坏，直接关系到人们的健康，人力资产贩再生产，社会经济的发展和民族繁荣昌盛的重大问题。

一、我国医疗保险制度的现状

(一)近年来发展状况

自1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布以来，国务院及有关部门先后出台了一系列配套文件，初步形成了医疗保险制度的政策体系。同时，各地按照中央确定的原则和政策框架，结合本地实际，制定方案并组织实施。北京、上海、南京、西安、杭州等大城市的医疗保险制度改革都进入了实质性的阶段。目前，我国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大，据“中国劳动和社会保障状况”白皮书公布，到2004年11月底，全国97%的城市启动了基本医疗保险改革，参加医疗保险覆盖人数已达10000万人。在基本医疗保险以外，各地还普遍建立了大客额医疗费用互助制度以解决社会统筹基金最高支付额以上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗保助制度。有条件的企业还为职工建立企业补充保险。国家还建立了社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。目前，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了1亿多的城镇人口，政府正在将这些人口慢慢纳入基本医疗保障制度中。

(二)我国城镇医疗保险制度改革目前面临的难点

1、资金缺口大，筹措难

目前困难企业参保难，效益好的企业不愿参保，覆盖面难以扩大的情况比较普遍。部分大城市和许多小县市尚未启动改革，许多中央直属企业事业单位还没有按照属地管理的原则参加当地的基本医疗保险。医疗保险覆盖面小，直接影响到基金的征缴。

由于我国正处于经济转型期，企业面临的缴费率偏高，养老保险和失业保险的缴费比例已经占到企业职工工资总额的20%以上，有的地区高达30%，再加上医疗保险费6%，光是三大保险就使企业负担不轻，若再加上工 伤保险、生育保险、公积金等，企业不堪重负，甚至影响生存发展。另外,以上年工资总额作为缴费基数,筹资比例确定后,新的问题是由于职工年龄结构,身份状况和医疗水平提高水平等到因素.使职工医疗费与工资水平呈现不平衡增长趋势.这种情况短期无法改变,因此各地几乎都遇到了部分企业难以按基本医疗保险制度等集准确标准按时足额保费的问题.建立基本医疗保险制度的首要目的是保障城镇职工的基本医疗需求,如果困难企业参加不进来,患病职工吃饭两难选择,必然产生群访事件和社会不安定因素,所以还需要有配套的措施来保证企业按时足额缴费.另外离退休人员,老红军和二等乙级以上革命伤残军人,在医改后基本维持原来的医疗待遇,实报实销,国家对参加医改的退休职工也给予一定的照顾,这些伤残人物的医疗费用也加剧了资金紧张.从医疗保险基金的支出方面看,资金的缺口特别大,据有关统计,从将来建成覆盖全国城镇范围的医疗保险体系来看,每年需要弥补这缺口的资金量192亿以上面从医疗费改革来看,这一资金规模大致辞上与目前全国医院每年靠售药获得的盈利即200亿元相当.2、参保者医疗费用个加紧负担较重

在资金筹措难的情况下,参保者的待遇不可能高,医疗保险制度改革后,一些参保人员,特加紧是原来医疗待遇较高单位的参保人员,普遍反映医疗费用负担比医改前加重了.例如个人账户资金偏少,每月几十元,参保人员门诊或小病大病都由个人现金支付,大病重病起付钱太高,这都直接加重了个人负担.另外,一些定医疗机构和定点零售药店受利益驱动,其基本医疗保险药品目录内品种供应率和使用率较底,导致参保人员在就医时使用较多的非目录药品,加重了个人负担.基本医疗保险以外的补充医疗保险尚未普遍推行,例如在绝大多数企业里并没有按政府的设计建立企业医疗保险.职工医疗费用加重,保障水平低,这不仅影响职工拥护改革的情绪,也影响医疗保险的扩大和征缴.资金紧张,导致医疗保险支出水平不高,尤其是考虑到个人必须支付一定比例的医疗费和医药费大幅度上涨以来,有病不医院看病的城市居民的比例已过47%左右.3、医疗卫生机制存在诸多问题

以药养医,导致医疗费用过快增长.医疗机构的改革是关系到职工基本医疗保险制度能否顺利推行的关键,由于我国的医疗机构是医药合一的体制,同国际比较,费用占医疗卫生费用的比重过高,90年代中后期亚洲一些国家和地区药品费用占医疗卫生费用的比重是:韩国31%、台湾25%、泰国30%、香港13%、新加坡14%.经济合作和发展组织国家同类指标为5%----20%,一般发展中国家和地区的同类指标为15%---40%.而中国在医院医疗费收入中,药品费改入比重平均达到60%以上,少数中小医院高达70%----80%.目前,我国药品收入仍占医院收入的55%以上,医疗机构销售药品和利润率高,巨大的利润形成了医院过渡依赖药品的局面,“医药代表满天飞”也使医院和医生的行为发生扭曲,吃回扣,开大处方,卖高价药等造成医疗费用急剧攀升.公立医院在管理运行上缺乏活力,缺乏根据市场和社会需求调整供给的主动性和自觉性,参与竞争,增创优质服务不足.药品监管工作软弱无力,药品生产和流通企业过多过滥.由于药品经销中的高利润,吸引了各行各业的人都来经营药品.据有关统计,药品生产厂家从80年代的500家发展到2000年的6000家,药品批发企业从2000多家发展到1.6万家,零售企业高达12万家,一些城市药店比粮店多.众多药品生产厂家和流通企业采用“高定价,高折价,大回扣”等不正当竞争,向医疗机构推销药品.药品生产企业及产品质量参差不齐,产品结构不合理,药厂多,小,散,乱,差导致了

药品市场的无序竞争和管理混乱,对药品销售的虚高定价和大回扣现象起到了推波助澜的作用.同时,利用医药卫生管理制度的缺陷,更加剧了医疗费上涨无法歇制的恶性循环.社会上假劣药品监管有待加强.二,深化我国城镇医疗保险制度的思考

(一)探索困难企业职工医疗保障办法

1、高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

2、对有部分缴费能力的困难企业，可按适当降低单位缴费率，先建立统筹基金，暂不建立个人帐户的方法，纳入基本医疗保险，保障职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。

3、对关闭，破产国有企业的退休人员(包括医疗保险制度改革前已关闭，破产的原有企业退休人员)，要充分考虑这部分人员医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金单独列账管理，专项用开保障其医疗保险待遇。

4、对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。

5、各地要适应不同形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规定，结全实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的方法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应的待遇，对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事代理机构办医疗保险的方式实现整参保，同时做好有关服务管理工作。

(二)完善和加强医疗保险服务管理

1、根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格要求。要按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模，不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备，处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。

2、进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构与定点零售药店必须签定定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容，服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以的要管理措施落实到具体科室和医务人员，要明确考核指标和方法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。

3、强化基本医疗保险用药，诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费的比例提出具体目标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目，大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

4、建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策，服务质量和收费情况进行与论和社会监督。对违规定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协谇落实违约责任，必要时可与其终止协议，劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。

(三)、妥善处理医疗费用个人负担问题

1、加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向，要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收去状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析、不断完善医疗保险政策和管理办法。

2、妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。

3、实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊闻规范和用规范，不断完善用药，诊疗等医疗服务项目的管理措施，完善医疗服务管理办法强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员医疗保障效益。

(四)、医疗保险管理服务水平

1、加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人咒和转诊，转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时异地安置和异地就医人员支付医疗费用。

2、强化医疗保险基金征缴和管理，建全基本数据统计制度和医疗费用监测系统，要采取切实措施，提高医疗保险基金的征缴率，做到应收尽收。医疗保险基金要及时建账入户，对统筹基金，个人账户，公务员医疗补助，大额医疗费用补助等要分别建账管理，专款专用，确保基金安全。要统计参保人员发生的所有医疗费用，对各项基金的收支，个人自付医疗费

用要分开统计。要加强医疗保险费用支出监测，及时对医疗保险各项统计和监测数据进行综合分析，建立医疗保险基金风险防范机制。

沪医疗保险制度改革 上海人今天怎样看病买药

http://finance.sina.com.cn 2002年08月10日 11:58 新华网

新华网上海8月10日电(记者 陈雅妮 仇逸)持一张印有本人照片的社会保障卡，上海城镇职工就可以在全市900多家定点医疗机构和药店中任选一家看病买药。社保卡中存有本人和用人单位逐月积累的个人帐户资金，医院或药店就用社保卡进行网上结算；一旦医疗费用超过规定的自负数额，全市统筹的医疗保险基金就将开始承担患者大部分的医疗费用„„

从新世纪第一天上海正式启动这项社会医疗保障制度，到目前全市已有690万人加入了

这个全新的医疗保障体系，实现了国企、机关事业单位、外资、私企和个体工商户等城镇职工的全覆盖。它宣告上海在全国率先告别实施了50年的传统公费、劳保医疗制度，成功地迈向更加符合社会主义市场经济体制、更能体现社会公平的新型的社会基本医疗保险制度。

“最后的福利”竟是“最后的桎梏”

在新体制酝酿过程中，一种说法曾在干部职工中盛行：劳保和公费医疗，这可是“最后的福利”了！忧虑、抵触、恐慌的情绪，对新体制形成巨大的社会心理压力。

上海市委、市政府领导清楚地看到，相对养老保险和失业保险，医疗保险是整个社会保险体系中涉及面最广、矛盾容易激化的一项改革，事关人民群众的切身利害，必须通过深入细致的思想工作，向全体干部职工讲清为什么非改不可的理由。

事实上，传统的医疗体制早已到了难以为继的境地。三笔大帐和无数笔小帐让越来越多的上海人看清了这个尖锐的现实：

——1979年到1999年间，上海职工医疗费用的年均增长率达到29%，大大超过国民生产总值年均9.5%的增幅，超越了社会生产力的发展水平；

——1999年，职工医疗费高达106亿元，社会医疗费用成本已占到社会工资总成本的19%。具体到一些困难企业，还要远远高于这个比例，“一人生大病，拖垮一个厂”的事例时有所闻；

——20世纪90年代后期，拖欠职工医疗费的数额呈几何级数增长，到1999年，全市拖欠医药费接近20亿元。一些国有老企业的职工到死都无法报销垫付的医药费，不同单位间职工实际享有的医疗保障水平差距越来越大，对困难企业来说，医疗保障早已徒有虚名。

传统医疗体制的正面效应越来越捉襟见肘，而其负面效应越来越成为束缚上海改革发展的一大桎梏。在上海国有企业的干部职工有一个“救生圈”的说法，企业转制、人员流动常常因为劳保这个带不走的“救生圈”而多了一重心理障碍；甚至有些干部调到“三资”企业还情愿回到国有企业，就是舍不下“终身有靠”的劳保关系。这个挂靠在单位的“救生圈”，圈住了作为生产力最活跃因素的人，造成了企业间事实上的不平等竞争。

根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在上海市委的直接领导下，由市政府组织协调，组建了有医保、卫生、医药、社保、财政、计划、工会、民政等所有相关部门参加的医保改革推进协调小组。整个酝酿阶段，他们听取不同层次、不同类型人群的意见，把改革的指导思想和具体方案解释得浅显易懂，让每个不同的对象都知道自己该如何对号入座，让“从单位保障到社会保障，从由国家或单位包下来到权利与义务相统一”的全新保障观念，在干部职工的思想上播种、扎根。

编织一张“疏而不漏”的网

作为共和国的老工业基地，上海恐怕是全国职工人数最多、情况最复杂的城市，同时又是医疗保障水平最高的地区之一。要达到社会医疗成本下降，基本医疗水平不下降的改革目标，方案的设计将是一个极其复杂而艰巨的系统工程。遵照上海市委“坚持开创性、坚韧性、操作性统一”的改革指导思想，医改推进小组组织了一大批“精于计算”的高手，进行了长达数月的调研、测算和设计。2000年9月，经过反复征求意见、数十次修改的《上海城镇职工医疗保险制度改革方案》在上海市人大常委会获得通过。

总体方案加上配套文件，洋洋数十万言，犹如一张“疏而不漏”的网。所谓“疏”，就是作为新机制的基本框架坚定不移，简洁明了；而“不漏”，就是具体的标准和比例照顾到各种不同人群，使所有参保的社会成员公平地享有基本医疗保障。

一个不容回避的现实是，医改当年全市退休职工已经是一个230万人的庞大群体，这批人对医疗服务的需求最多，而个人的积累和支付能力最弱。在考虑个人分担机制时，必须尊重历史。因此，上海医改方案的第一个原则，就是分别老、中、青三个不同年龄段制定不同的自负标准和比例，年龄越大自负比例越低。如一般门急诊，老人“自负段”为280元，新人则是1400元，即让最脆弱的人群减少震动，让所有参保人员增强风险意识。

除了230万“老人”以外，上海还有相当一批低收入和过渡性人群，包括当时滞留在再就业中心、非正规就业和“协保”人员共计80万人左右，他们不能享受比较优越的医疗待遇，还要以较低的收入维持着“上有老、下有小”的家庭重负。对于这批人，《方案》细化了数十个不同群体的医保政策，将他们全部纳入基本医疗保险体系。

医保改革中，需要给予特别关注的是大病、重病人群。他们虽然人数不多，但却是医改中最敏感的一环。除了享受同等的基本医疗保障以外，给他们以安全感的还有一个双层医疗救助网：一层是各级工会组织的职工互助保障计划，一层是民政系统组织实施的医疗救助。一年多来，这两层医疗保障网已使3万多人次的大病重病患者获得不同程度的救助。全市730万人次参加的职工互助医疗保险，每人次每年交数十元，全市每年可筹集3亿元资金，患特种重病的救助一次可至1万元，住院和退休职工最高可获得4万元！

按照这个详尽的设计蓝图，一个由社会基本保险—地方补充保险—职工互助保险—商业保险—民政和慈善机构的医疗救助等多层次全社会的医疗保险体系，正在把单位所有制的“救生圈”，逐步变成惠及全体职工的“救生网”。

“平稳过渡就是成功”

上海市委、市政府领导在充分估计医保改革的难度和对人们的心理冲击后指出：“新旧体制能平稳过渡就是成功！”一年半过去了，上海的医保改革没有引起大的社会震荡，改革的初期目标基本达到。

新体制的顺利诞生，一个重要的先决条件，是清偿企业拖欠的医疗费。上海市委、市政府采取了快刀斩乱麻的果断措施，严格规定，在完成清欠计划进度前，企业领导干部不能出国，不准购买汽车和住房，不安排非生产性的消费支出；并确定了5条筹资清欠的措施和途径，企业、上级主管部门和企业所在地区，都有各自的责任。政府的强力推动和企业对斩断旧绳索投身新机制的向往，使清欠工作非常顺利，仅一年时间，便全部归还拖欠的18.4亿元医疗款，企业拖欠职工医疗费的现象成为历史。

毕竟是结束沿用了50年的公费劳保体制，心理震荡仍然在所难免。就在改革正式实施前数十天，各大医院就诊量猛增，一时人满为患。为了稳定群众心理，维护医保改革的大局，各大医院和医护人员超负荷运转，切实满足就医群众的要求，同时主动为门诊病人进行医改政策的咨询。在医改出台以后，卫生系统又降低部分医疗项目价格，将180家医院定点为医疗救助单位，对特困病人免收挂号费和诊疗费。

新体制平稳出台和一系列阶段性成果令人欣慰。根据市医疗保险局的统计，2001年有78.46%的在职职工和近一半的退休人员个人帐户结余，成为来年的医疗积累；广大职工的基本医疗获得了制度性保证，职工不再因单位的经济状况压抑正当的医疗需求。

2001年，在职职工住院比上年增加了3.16万人次，退休人员住院增加了10.11万人次；医疗保险14%的筹资比例，使企事业单位的实际负担下降了5%。加上个人自负部分，社会医疗总成本仍然有所下降。而优化、有效的运行机制，多方救助的介入，使全社会有限的医疗资源保障了职工最需要的基本医疗。在城乡调查队最近的一次抽样调查中，上海的医改实践获得了87%的支持率„„

在取得显著成绩的同时，上海医保改革的设计和操作者清醒地看到，一年多的实践仅仅是建立了一个制度框架，完善方案和深化改革的道路还十分漫长：减少浪费、控制医疗费用支出和提高医疗服务质量之间，还存在着迫切需要解决的矛盾，多层次医疗保障体系和困难群体的托底救助还刚刚破题，基本医疗保险服务的内容也有待进一步规范„„

上海，正在一个新的起点上，向更加公平、有效的社会医疗保障体制大步迈进。

第二篇：南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则

《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》解读

《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》（以下简称《细则》）是根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府265号令，以下简称《办法》）制定的配套政策，对城镇社会医疗保险运行八年来在实践中遇到的种种问题在政策上作了相应的规定，是2001年我市社会基本医疗保险正式实施以来的一次较为全面的政策汇总。《细则》共分九章六十七条，对城镇职工、城镇居民、农民工大病医疗等三种医疗保障方式作了明确规定。

一、城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）规定

（一）关于强制参加职工医保规定

《细则》中明确规定：已参加本市企业职工养老保险或省级养老统筹的在宁单位、尚未参加城镇职工基本医疗保险的用人单位应当在2008年底前为本单位职工办理城镇职工医疗保险参保手续；目前仍未参加本市企业职工养老保险、城镇职工基本医疗保险的用人单位也应当在2008年底前办理企业职工养老保险、城镇职工医疗保险参保手续。2008年底前仍未办理参保手续的单位，由地税部门自《办法》实施之日起，按规定的社会保险基数代扣医疗保险费。

（二）参保对象

城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。鼓励灵活就业人员参保。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。

国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省相关规定执行。

经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位，在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后，其在编人员（含退休人员）及与其建立劳动关系的编制外聘用人员，经申请均可以单位整建制参保。

（三）参保登记手续

用人单位应按照《社会保险费征缴暂行条例》和《办法》的规定，到社会保险经办机构办理医疗保险参保登记手续，逾期未办理的，由社会保险经办机构以其基本养老保险费缴费基数为基数进行预征缴。用人单位补办申报手续并按核定数缴纳基本医疗保险费后，由经办机构按规定结算。

预征缴的基本医疗保险费补划个人帐户，期间职工发生的医疗费用原则上由用人单位承担。

灵活就业人员按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理参保登记手续。

（四）就业转失业人员待遇

用人单位与职工解除或终止劳动关系，在办理社会保险关系中止手续后，就业转失业人员个人帐户结余资金可继续使用，但不享受基本医疗保险统筹、大病待遇；其重新就业时，在新录用单位续办参保手续后，可继续享受基本医疗保险统筹、大病待遇。

就业转失业人员在领取失业保险金期间自愿参加或接续基本医疗保险的，享受基本医疗保险补贴，基本医疗保险补贴由失业保险基金支付。失业人员可用基本医疗保险补贴缴纳基本医疗保险和大病医疗救助费，继续享受基本医疗保险待遇。

在领失业保险金的失业人员领取期满后，本人如不继续缴费则自行终止基本医疗保险关系，不再享受基本医疗保险待遇。

（五）医保关系接续

职工（含灵活就业人员）在本市各统筹地区间流动并按规定办理社会保险关系转接手续的，其基本医疗保险缴费年限可合并计算。职工调离本市，在办理社会保险关系终止手续后，医疗保险经办机构可将其医疗保险个人帐户余额退还本人。职工从外地调入本市的，按规定重新办理参加医疗保险相关手续。

（六）个人帐户划入比例

统筹基金按下列比例划入个人帐户：

35周岁及以下，按本人缴费基数的1%划入；

35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的1.4%划入；

45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的1.7%划入；

退休（职）人员按本人上月基本养老保险实发养老金的5.4%划入；其中，月划账金额低于50元的（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同），其差额部分由统筹基金补足到50元/月；70周岁以上退休（职）人员月划账金额低于60元的，补足到60元/月；建国前参加革命工作老工人月划账金额低于70元的，补足到70元/月。

（七）职工缴费年限不足补缴问题

职工办理退休手续时，如在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限（男满30年，女满25年）不足的，应以全市上在岗职工月平均工资为基数，按单位费率补足所差年份的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴费用原则上由用人单位承担，双方发生争议的，按《劳动争议调解仲裁法》的有关规定处理。补缴部分不补划个人帐户。参保人员参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。

（八）灵活就业人员缴费年限不足补缴问题

灵活就业人员参保后应当连续缴费至法定退休年龄。在符合下列条件时，方可享受退休人员基本医疗保险待遇：

1、已按国家规定办理退休手续，并按月享受基本养老保险待遇；

2、缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年；

3、正式办理退休手续前的基本医疗保险实际连续缴费年限不少于10年。

凡不足上述缴费年限规定的，在退休时以全市上在岗职工月平均工资为基数，按单位费率补足所差最长缴费年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。补缴部分不补划个人帐户。

灵活就业人员的基本养老保险缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限），可视同基本医疗保险缴费年限。实际连续缴费年限从其最后一次参加基本医疗保险之月起计算。

（九）骗取门特待遇的处理

与用人单位新建劳动关系、在参保后半年内申请享受门诊特定项目医疗保险待遇的人员，经办机构可要求其进行劳动能力鉴定，如确认其参保前已患有门诊特定项目范围内的重大疾病并已丧失或大部分丧失劳动能力，有骗取医疗保险待遇情形的，医疗保险经办机构可停止其医疗保险待遇，追回损失，并报请劳动保障行政部门依法处理。

（十）职工医保住院待遇

起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%；精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。

二、城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）规定

（十一）居民医保待遇

城镇居民参保人员在一个自然内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用，设立起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。

1、实行门诊统筹。设立起付标准和最高支付限额，起付线和最高支付限额之间的费用，按照“累加支付”的原则，由基金和城镇居民个人按比例分担。

2、门诊大病待遇。门诊大病不设起付标准，发生的医疗费用由基金和城镇居民个人按比例分担。具体病种和分担比例另行制定。

3、住院待遇。参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为500元、400元、300元；参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为1000元、650元、400元。在一个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为60%、65%、70%；参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为55%、60%、65%。

参保学生儿童因人身意外伤害发生的门诊医疗费用，基金按照住院基金支付比例支付。

参保人员因门诊大病病种或精神病病种住院治疗的，免收住院起付标准。

4、城镇居民参保缴费第一年，其住院、门诊大病和门诊医疗费用，基金累计最高支付限额为8万元；连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到15万元；参保居民中断缴费的，再次参保基金累计最高支付限额从第一年重新计算。

三、农民工大病医疗保险规定

（十二）参保登记

已参加农民工工伤保险的人员，可按规定参加农民工大病医疗保险。用人单位可在办理工伤保险参保登记的同时办理农民工大病医疗保险参保登记。

（十三）参保费率

农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳，标准原则上为全市上在岗职工月平均工资的2%。对建筑行业（含装饰、装潢）以工程项目为单元计缴大病医疗保险费的，暂按工程项目总造价的3.3‰计缴，并视情况不定期调整。

参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。农民工大病医疗互助保险费按每人每月4元标准由用人单位按月代扣代缴。有条件的用人单位也可为农民工代缴。

农民工终止大病医疗保险、大病医疗互助保险关系后，大病医疗互助保险费不予退还。

（十四）骗取农民工大病医疗保险门诊大病待遇处理

与用人单位新建劳动关系、在参保后三个月内申请享受农民工门诊大病医疗保险待遇的人员，经办机构可要求其进行劳动能力鉴定，如确认其参保前已患有门诊大病病种范围内的重大疾病、已丧失或大部分丧失劳动能力，有骗取医疗保险待遇情形的，医疗保险经办机构可暂停其医疗保险待遇，追回损失，并报请劳动保障行政部门依法处罚。

（十五）农民工大病医疗保险待遇

农民工大病医疗保险待遇包括门诊大病和住院两部分。

1、农民工门诊大病主要包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗及肾移植手术后的抗排异治疗。参保农民工门诊大病发生的符合支付范围的、最高支付限额以内的医疗费用，由农民工大病医疗保险基金支付60%。

2、参保农民工住院发生的符合支付范围的住院医疗费用，首次住院起付标准为：三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级医疗机构300元。在一个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。超过起付标准以上的住院费用，农民工大病医疗保险基金支付75%，个人自付25%。

3、在一个自然内，累计门诊大病和住院医疗费用基金支付最高限额为6万元（含），超过最高支付限额以上的医疗费用，农民工大病医疗保险基金不再支付。

农民工大病医疗保险基金支付6万元以上、15万元（含）以内的符合支付范围的门诊大病和住院医疗费用，农民工大病医疗互助基金按医疗费用的80%补助。

四、险种转接

（十六）同时符合两种参保条件的人员，在同一时期只能选择参加一种基本医疗保险，但可按规定转换不同的基本医疗保险险种。

1、参加职工医保的灵活就业人员转为参加当居民医保的，在按规定缴纳当居民医保费的次月起享受居民医保待遇，其参加职工医保时建立的个人帐户余额退还本人；原参加职工医保的缴费年限每满一个自然可计算为居民医保连续缴费年限一年。

2、参加居民医保人员以灵活就业人员身份转为参加职工医保的，须在按月缴纳城镇职工基本医疗保险费满6个月后方可享受职工医保待遇，在等待期内仍可享受当居民医保待遇；参加居民医保人员转为随同单位参加职工医保的，在正式享受职工医保待遇前，仍可按规定享受居民医保待遇。参加居民医保的学生儿童毕业后以灵活就业人员身份参加职工医保的，不设6个月等待期。

参加居民医保的人员转为职工医保或政府其他保障形式的，所缴费用不再退回；参加居民医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。

3、参加农民工大病医保的人员转为参加职工医保的，缴费次月起可享受职工医保待遇，原参加农民工大病医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。

4、参加居民医保的人员出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，已缴纳的居民医保参保费不办理退费手续，并入居民医保基金，保险关系自行中止。

（十七）用药和医疗服务目录

城镇职工基本医疗保险用药范围按照《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，医疗服务范围参照《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》执行，其个人自付比例和支付上限根据本市实际情况进行适时调整。

城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险的用药、医疗服务目录，原则上参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。

城镇社会保险参保人员在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按规定标准享受相关待遇。

第三篇：我国社会医疗保险的发展现状

、摘要：

我国社会医疗保险的发展现状

（一）制度的政策体系基本形成

以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〈1998〉44号)（以下称《决定》)为依据,从中央到省区市到各统筹地区,制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。

其主要内容涵盖了制度框架和基本政策,各类人员基本保障与补充保障的待遇规定,医疗服务与业务经办管

理办法等。这些制度的建立,使医疗保险改革有章可循,纳入了规范化的轨道。

（二）多层次的医疗保障体系基本建立

全国大部分地市已经建立基本医疗保险制度,一些地方实施了大额医疗费用补助办法,半数以上地区出台了

公务员医疗费用补助政策,一些地区还建立了企业补充医疗保险制度,有些地区正在研究建立社会医疗救助

制度。

（三）有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常

通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制,增强了患者自我保障意识和费用意

识,促进了医疗服务质量的提高,保证了参保人员的基本医疗需求,医疗资源的浪费严重和医疗费用的不合

理增长得到遏制。

（四）医疗保险管理服务工作开始起步

各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经起步,方便就医、改善服务、细化协议、加强监督等工作取得

进展,初步形成了医疗费用结算与风险防范的规范,医疗保险统计月报制度基本建立,部分城市的基本医疗

保险费用支出的监测工作已经启动,华东地区医疗保险信息协作网正在筹建。

（五）统一的医疗保障管理系统开局良好

初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一,逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构,逐步建立健全

了医疗保险管理制度,多数地区配备了信息网络管理系统,绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管

理服务。

二、社会医疗保险发展存在的问题

（一）医保基金筹集有限

由于历史的原因，我国在医保基金上的欠账太多，很多个人账户，尤其是老职工的账户，其实是空账户。

为了解决现实问题，往往把“新人”账户的钱挪用到“老人”账户上来使用，这样又造成年轻一代的账户

亏空，形成恶性循环。

（二）医保费用控制难度大，造成医保费用的流失

目前，我国医保基金的监管工作还不健全，有很多的漏洞。问题主要有:(1)采取欺诈手段恶意套取医保基

金。采取开假处方、伪造假病历、冒名住院和挂床住院等手段，将非医保使用药及服务对象列入医保支付，套取统筹金。挂床住院的情况在医疗技术水平低、就医人数少的医院较多，而那些医疗水平高、床位紧

张的大医院则较少。还有一些医保不应支付的情况，比如交通事故、自伤等经医生伪造病历后也纳入医保，医患双方达成默契来套取统筹金，此种现象严重威胁着医保基金的合理支出。(2)过度医疗服务导致的

医保基金支出增加。就医人员为减少自己的医疗费用支出，或出于对自身健康的过度关注，通过各种手段

疏通与医生的关系，引导医院调整服务范围和方式，迎合个人的不合理需求。诸如通过不合理检查、不合

理用药，把应由个人支出的费用转嫁到统筹金上，形成了医患双方受益、医保统筹金流失的局面。(3)医

疗消费结构不合理。医疗资源得不到公平合理的利用，大医院服务利用过剩，而基层医疗保健机构服务利

用不足，形成医疗资源利用的结构性矛盾。许多本该在基层医疗机构就诊的常见病、多发病患者直接到大

医院就诊，二级以上医院是医保基金支出的重中之重，而“大医院”比基层医疗服务机构的成本、均次医

疗费用都要高，导致医疗服务价格攀升。

（三）医保中心审核人员专业水平局限

医保中心审核人员专业水平受客观因素制约，尚有不足地方，对某些疾病治疗程序不清楚，不熟悉，审核

中难免出现差错，但发生争议时常常是医保中心单方面说了算，不该

拒付的费用也拒付。

（四）病人自费比例增高

首先，改革涉及职工利益格局的调整，职工觉得自己负担加重。从前享受公费劳保医疗，个人无需缴费，而新的医疗保险制度下，职工不缴费就无法享受。一些职工觉得新制度下个人支付的比例偏高，主要是住

院医疗费用在起付线附近的职工。其次，职工认为医疗费用绝对额自己分担过多，承受不起，特别是得大

病的职工都有这种感觉。一年医疗费七八万，通过基本医疗保险和大额医疗补助后，个人负担也在一两万

元，而职工本人的年收入可能却达不到这个数。再次，卫生、药品流通体制的改革与医保制度改革不同步、不到位，造成不合理的“大处方”，药价虚高不下，也使职工多花了钱，有的职工常抱怨”看一次感冒

要花几百元钱”就是这种情况。(一)我国商业医疗保险发展的现状

宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。

商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，已经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段。它自负盈亏，追求效益的利益刺激，有规范经营的内在约束和严格的审批制度和监管办法，能满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。在市场经济条件下，商业医疗保险能更好地发挥其优势，较之其他补充医疗保险方式，它更成熟、更高级。[3]在国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也提出：“超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业医疗保险等途径解决。”可见，基本医疗保险为商业医疗保险留下了发展的空间。

随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大。据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之一。据2006年保监会的统计数据显示，2006年全国的总保费收入为5641.44亿元，其中，健康保险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的6.68%；在对全国30个省份和6个大城市的健康保险保费收入的统计中来看，排在前五位的分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海31.09亿元、山东21.41亿元，这说明在北京、上海等地，社会对商业医疗保险特别是健康保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场发展潜力之大、需求之旺。

(二)商业医疗保险发展中存在的问题

虽然近几年来我国商业医疗保险发展很快，但相对于完善城镇社会保障体系的要求来说，还存在不少问题，制约了其发展。

1.商业医疗保险发展空间受到制约。目前，社会医疗保险享受许多优惠政策，得到了优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险的空间。许多地方政府部门凭借行政权利强制推行补充医疗保险，这种做法破坏了市场经济规则，挫伤了商业保险投资者和经营者的信心。

2.医疗费用赔付的不可控性。一是由于现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效的竞争，同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下，助长了医疗资源的浪费，加重了疾病患者和保险公司的负担。二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此，无法保证医疗服务的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免。三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或夸大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜，保险公司已不堪重负。

3.缺乏高素质和复合型人才。由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，专业技术性要求很高。因此，要保持商业医疗保险业务的稳健发展，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，而保险公司非常缺乏此类人才。

因此，保险业要积极配合我国医疗卫生体制改革，努力提高商业医疗保险的专业化经营

三、社会与商业医疗保险结合的必要性

社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的,而商业医疗保险则属于健康保险的范畴,是由保险人支付保险金的一种商业行为。尽管两种医疗保险在性质上、保险的实施方式上、经营的主体、目的、保障水平与医疗服务的范围、保费的负担方式等不同，但二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助。

社会医疗保险体现了“低水平,广覆盖”的原则,但在人们的医疗需求中,社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及个人需负担一定比例的费用,这些都可以成为商业医疗保险的发展空间。要解决当前突出的个人医疗费负担过重的问题，充分发挥商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，是十分必要的。由社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑我国完整的医疗保障体系，也是党中央和国务院要求和提倡的。

商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区别,又有许多客观存在的共同之处,如果它们相辅相成、互补所缺,就有可能使参保人在医疗消费上，达到少负担或零负担的目的。要达到这个目的，就应在具体操作中将两者合理有效的结合,才能收到互相促进、共同发展的良好效果。

四、社会与商业医疗保险结合的可行性

商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，可从补偿的“程度上”进行探讨，所谓“程度上”的补充可分为费用上的补充（用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医疗费）、项目和病种上的补充（主要针对社会医疗保险不保的项目）及服务程度上的补充（主要针对社会医疗保险不保的项目）及服务程度上的补充（为已经参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外津贴，使其能享受高档次的服务和治疗）。

从医疗费用和医疗项目方面看,社会医疗保险费用支付设有起付线和封顶线,在起付线和封顶线之外的医疗费用,社会医疗保险不予支付,但“重大疾病”医疗费用的发生却是客观存在的,如恶性肿瘤的治疗、换肾手术等,医疗费用往往高达几万元甚至几十万元,如此巨额费用,一般家庭是难以承受的。再如一些医疗诊疗项目中个别药品及一些高额诊疗技术等费用,是属于社会医疗保险支付范围之外的,病人要接受这些高级的药品、医疗设施和服务,无法依赖社会医疗保险,只有自寻资金来源,这也同样为商业医疗保险提供了发展空间。

医疗消费中个人负担的不断增加使得不少人开始去关注一些商业性的医疗保险，希望以此对个人的医疗保险作个补充，为自己构筑起更坚实的“防火墙”，在负担出现问题时，也好从容应对。据中国经济景气监测中心对北京、上海、广州三地城市居民进行的一项调查显示,有三成以上的城市居民认为商业医疗保险在未来城市居民中有较大吸引力,在各大险种中名列第一。这预示着商业医疗保险具有十分广阔的潜在市场和前景。

因此，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,为参加社会医疗保险的被保险人建立了多层次的保障,在提供保障与服务的方式上更具有灵活性。商业医疗保险专业人员可以根据投保人或被保险人的要求进行保障计划设计,从而满足人们不同层次的需求。同时，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,使投保人或被保险人只需花较少的钱投保,就可以满足自己社会医疗保险之外的医疗消费需求。但是,目前大多数商业保险公司的医疗保险并没有形成规模。

五、社会与商业医疗保险结合的建议

种种事实表明 ,我国医疗保障制度目前已经进入实质性的操作阶段,由此引发的商业医疗保险热潮也将会相伴而来。尽管中国人寿保险公司、平安保险公司、泰康保险公司等正在尝试着开办一些医疗保险险种,但总体而论 ,商业性的医疗保险市场并未得到很好地开拓，没有从根本上对社会基本医疗保险进行填补，使得社会医疗保障出现了一个“真空区”。

因此 ,在加大“医改”力度和完善基本医疗保险制度的同时 ,大力发展商业形式的补

充医疗保险 ,便显得尤为迫切。

1、政府要明确政策，给商业医疗保险以充分发展的社会空间;

2、政府要从稳定社会，保障人民健康水平的大局出发，积极与商业保险公司合作，指

导和帮助他们发展商业医疗保险事业;

3、商业保险公司应加强市场调研活动 ,准确把握市场需求 ,增强风险意识,并依靠保险精算人才和医学专业人才积极开发设计出适销对路的医疗保险险种;

4、加强社会医疗保险与商业医疗保险之间的沟通 ,在二者之间寻找合理的衔接办法,最终促使二者协同发展;

5、由政府与商业联合，大力宣传商业医疗保险的补充作用，消除许多人对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受自己全部付钱的意识;

6、可以在全国部分地区开辟试点，取得一定的经验后，再逐步推广延伸，也可以先从易于有效控制的费用开始设立险种，确保险费收支平衡。

总之，在我国 ,基本医疗服务对于全体人民来说还未普及 ,商业医疗保险所占份额还很低 ,人群覆盖面还不广。因此 ,在积极推进城镇职工社会医疗保险制度改革的同时,大力发展商业医疗保险是十分重要的。发展商业医疗保险可以通过建立不同的保险形式 ,合理分担医疗费用 ,有助于解决当前职工医疗保险中存在的超前和过度医疗消费问题,使社会医疗保险支出的医疗费用能为更多的人提供基本医疗服务。同时，它还有利于提高人们的健康投资意识，引导人们的健康消费，并为国家经济发展提供一定数量的长期可使用资金。在我国建立社会主义市场经济体制过程中 ,商业性医疗保险作为一种不可缺少的社会保险形式，仍处于起步阶段。随着我国经济的发展 ,人口结构和疾病结构的变化 ,人们肯定会越来越迫切需要不同层次的卫生服务保障。因此 ,在我国 ,尤其在经济发达地区 ,有必要大力发展商业医

疗保险。

第四篇：城镇医疗保险主持词

全县城镇居民基本医疗保险工作推进会议

主持词

县政府办公室主任

2009年11月13日

同志们：

10月27日，A县长主持召开了全县城镇居民基本医疗保险工作推进会议，明确提出了“决战60天，扎实做好扩面工作”的要求，半个月过去了，今天再一次把大家召集上来，再一次召开会议，主要任务就是听取相关部门、乡镇工作进展情况，研究解决重点难点问题办法，对下步工作进行部署，进一步鼓舞和动员大家增强责任意识，克服各种困难，强化推进措施，确保完成省市下达的指标。

今天的会议就两项议程，一是听取社区、教育、民政和11个乡镇的城镇居民基本医疗保险工作进展情况；二是A县长作重要讲话。

下面进行会议第一项，听取相关部门和乡镇10月27日推进会后城镇居民基本医疗保险工作进展情况，控制在5分钟左右，请乡镇先汇报。

############################################### 会议进行第二项，请A同志讲话。

############################################### 刚才，各乡镇和相关部门汇报了城镇居民基本医疗保险推进情况，A县长代表县政府作了重要讲话，对进一步推进这一工作

提出了具体要求，希望大家抓好落实。在这里，我再强调几点，一是这项工作推到目前，难度越来越大，这是客观的，也理解大家，但这一工作是省、市考核的硬指标，决不能讲代价、提要求，无论如何都要完成任务，决不能因为一两单位而影响全县、全市大局。二是要进一步细化工作，在把政策宣传到位的同时，要深入到每一户城镇居民做工作。针对不同情况、不同群众不能消极被动，办法总比困难多，要争取主动，要研究一些办法解决。三是要把责任落实到位，各乡镇、社区要把责任落实到基层，落实到人头，定任务、定指标，把干部派下去，动员所有的力量推进这一工作。政府也要实行督办催办，从下周开始，每周通报一次各相关部门和乡镇进展情况。四是要按时限完成。95%是最低标准，12月30日是最后期限，必须抢前抓早，决不能因一两个乡镇而影响全县大局。

同志们，城镇居民参加基本医疗保险是一个硬指标，也是一项硬任务，95%是最低标准，12月30日是最后期限，希望大家再接再励，攻坚克难，按要求、按时限把这一利民实事抓好抓实，确保完成省市的指标和民生建设年的任务。

城镇居民基本医疗保险工作推进会就开到这里，大家都不要走，下面S局长就域外大型企业在我县招工事宜做一下部署，结束后，A县长就劳动、民政、社区等部门承担的考核指标单独开个会。

第五篇：大学生城镇医疗保险

大学生--青岛市城镇居民基本医疗保险

1、青岛市城镇居民基本医疗保险简介。

青岛市城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的重要组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。青岛市城镇居民基本医疗保险自2007年开始实施，详细内容请参见《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令（2007）191号）和《关于<青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法>的实施意见》（青岛市劳动和社会保障局（2007）64号）。

2、青岛市城镇居民基本医疗保险对于在校大学生主要功能有哪些？

（1）大学生患病需要住院医疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付

范围。

（2）大学生患大病需要门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊医疗

费纳入基本医疗保险基金支付范围。

（3）大学生发生意外伤害范围内（例外伤缝合、扭伤、骨折等）的疾病，发生的符合医保范围的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

（4）青岛市实行大学生门诊统筹制度，大学生在校医院门诊看病可享受相应的医保报销。

3、大学生患病住院应如何办理医保报销事宜？

（1）患病需住院治疗，学生应凭本人医保卡和身份证到定点医疗机构，联网确认参保身份及交费情况，办理住院手续。学生出院时，只需与医院结清应

由个人负担部分的医疗费即可。

（2）大学生在青岛市住院因各种原因不能在医院联网结算的，先由个人全额垫付全部费用，出院后携带住院病历、费用发票、费用明细、本人医保卡以及其他相关证件和材料交至所住医院医保处报销。

（3）大学生在规定假期以及教学计划安排的教育实习、课题研究、社会调查等期间在外地发生的急诊、住院医疗费，可纳入基本医疗保险基金支付范围，报销比例降低5个百分点。在基本医疗保险范围内的急诊、住院医疗费，由本人现金垫付，在出院或治疗后6个月内，学生将出院小结、病史资料、医疗费原始收据及明细帐单等交校医院，由校医院集中到医保中心申请报销。

（4）大学生因病情需要转到非原籍医院住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续，报社会保险经办机构批准备案。经批准后在外地发生的在基本医疗保险范围内的住院医疗费，先由本人现金垫付，治疗结束后学生将住院病历、发票、费用明细清单等交到校医院，由校医院集中到医保中心申请报销，报销比例比在本市治疗降低5个百分点。

（6）大学生毕业前因病住院，学校派遣终止日之后仍未出院发生的住院费用，其费用累计到毕业后按一次住院累计计算，报销按规定办理。

4、大学生患门诊大病应如何办理医保报销事宜？

（1）门诊大病病种范围是什么？医疗费按什么标准报销？

门诊大病病种范围：限定白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病、气管哮喘、系统性红斑儿狼疮、尿崩症、溶血性贫血、过敏性紫癜并肾病、癫痫、肺结核等

15个病种。

门诊大病按不同病种实行“记账管理”和“限额报销管理”两种报销方式，具体情况可向校医院咨询。

（2）门诊大病的就诊报销流程

患有门诊大病的参保人应先办理《门诊大病证》，参保人持 门诊大病证 到所选择的定点医疗机构领取门诊大病专用病历和双处方，按要求就诊。医疗期满后，应及时到定点医疗机构报销。具体事宜可向校医院咨询。

5、大学生发生意外伤害范围内的疾病门急诊应如何办理医保报销事宜？

（1）大学生发生意外伤害范围内（例外伤缝合、扭伤、骨折等）的疾病，可直接到就近的医保定点医疗机构就诊，发生的符合医保范围的医疗费用，由学生将相关材料交校医院，由校医院集中到市医保中心办理报销手续。

（2）意外伤害报销所需材料包括：

1.普通外伤情况说明表，一式两份。填写后，在表格空白处由党团总支老师写明情况属实，校方无赔偿责任并加盖公章。

2.病历、相关检验检查报告单原件及复印件、身份证复印件、发票与用药明细，将发票（挂号费不予报销）按顺序粘贴，计算总数与张数。3.学院证明，证明该生为本院学生，确实发生意外伤害，校方无责任，并加

盖学院公章。

6、大学生患普通门诊疾病应如何办理医保报销事宜？

（1）大学生生病后，应该携带本人城镇居民医疗保险卡及学生证，先在校医院刷医保卡挂号并购买病历，获得门诊号，然后经医生诊治开药方，按处方在校医院买药，即可享受相应的优惠。如不携带医保卡，则无法享受优惠。

（2）门诊统筹不设起付线，无最高限额。大学生在校医院发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付60%，个人自付40%。

（3）特别提醒：

a、大学生不得借用他人医保卡、门诊病历看病，一经发现，取消双方当事

人医疗保障待遇半年。

b、普通门诊处方一般不超过7天用量，急诊处方不得超过3天用量，静脉用药处方原则上不得5天用量，确因病情需要使用目录外药品时，医生应征得学生同意，并要求其在处方、病历上签字确认，相关费用由学生个人负责。c、大学生应自觉遵守医保管理规定，配合医生进行诊疗，不得强行索要药

品或诊疗项目。

d、大学生在本校定点医疗机构外自行治疗或购买药品，不予报销。e、校医院只按本院医生开具的处方开药，不单独出售药品。f、大学生在规定假期以及教学计划安排的教育实习、课题研究、社会调查等期间在外地发生的普通门诊医疗费用不予报销。

7、关于青岛市城镇居民基本医疗保险的重要说明。

自购药品及滋补类药品、挂号费、出诊费、救护车费、中药代煎费、心理咨询费、属病态但不影响身体健康的矫形手术与生理缺陷的治疗（如：美容、镶牙、洁齿、治疗脱发、植发等）、打架斗殴、酗酒、自杀、交通事故等意外伤害及在医保范围之外的其他医疗费用不予报销。

特别提醒

1、大学生到非原籍医院住院治疗的，如不提前报社会保险经办机构批准备

案，事后将不予报销。

2、大学生在原籍医院住院治疗的，进行医保报销时应提供以下材料：

（1）大学生原藉住院治疗审批表，一式两份；

（2）所住医院住院病历，长期及临时医嘱、麻醉及手术记录单、相关检验检查报告单复印件、出院记录、明细账单、有效报销单据及本人身份证复印件。

3、《普通外伤情况说明》和《青岛市基本医疗保险大学生原籍住院治疗审

批表》可到校医院办公室索取。

4、医保卡挂失、咨询：请拨打电话：12333；补办医保卡：请学生本人携带身份证，到青岛市福州南路8号社保大厦3楼1号窗口办理。