中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会

第一篇：中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会

中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题

【1】

。医院内VTE发生的风险与患者住院的病情和（或）手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖或其他合并疾病）有关。早期识别高危患者，及时进行预防可明显减少医院内VTE的发生。为规范VTE的临床管理，有效开展医院内VTE预防，降低VTE发生，减少医疗费用，中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出了本建议，旨在指导临床上科学、有效地开展VTE医院内预防与管理，降低医疗风险，提高医疗质量。

一、建立医院内VTE综合预防体系

【2-3】

1.医院组成多学科专家参与的医院内VTE预防管理组。

2.根据各医院情况，制定综合有效的医院内VTE预防与处理方案并推进实施。

3.医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果并作出改进。

4.定期对医院内各科各级医务人员举办VTE知识培训，提高全院医务人员对VTE的防治意识与能力。

二、医院内患者VTE风险和出血风险评估

1.对每位入院患者应进行VTE风险评估。发生VTE危险因素包括

【4-5】

：（1）患者因素：卧床≥3 d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI)＞ 30 kg /㎡]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。

2.鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对患者出血风险进行评估。评估包括以下几个方面【4-6】：（1）患者因素：年龄≥ 75岁；凝血功能障碍；血小板 ＜ 100×109/L等。（2）基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡，出血性疾病或出血素质等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压＞180 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）或舒张压＞110 mm Hg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。（3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。（4）侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后12 h等。

针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。

三、医院内患者VTE预防的路径及策略

根据患者发生VTE风险和出血的风险情况制定适当的预防措施（表1），并评估VTE预防效果及不良反应。当患者发生VTE和出血的风险情况变化时应及时修正预防方案。

表1 VTE风险分级评估及预防建议

分级 等级标准 建议预防措施

小手术，能够活动

低危

内科患者，能够活动

尽早活动

物理预防（必要时）

大部分普外科，脊柱外科，妇科，泌尿外科，心、胸、血管外科手术伴有VTE危险因素

中危

伴有其他高危因素内科患者, 卧床或危重患者 以上危险因素伴出血风险

低分子肝素(推荐剂量）或磺达肝癸钠或低剂量普通肝素（2次/d或3次/d）联合物理预防

物理预防，出血风险降低后联合药物预防 全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折、低分子肝素(推荐剂量）或磺达肝癸钠或低大创伤、脊髓创伤

高危

盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术 以上危险因素伴出血风险

剂量普通肝素（2次/d或3次/d）联合物理预防

物理预防，出血风险降低后联合药物预防

注：VTE：静脉血栓栓塞症

四、医院内实行VTE药物和物理预防的患者和（或）家属告知书

鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和（或）家属进行相关知识教育与病情告知，包括：住院患者常存在发生DVT-PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残

【1，7】

。进行有效预防可以明显减少上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的。VTE预防措施也存在一些不可预期的风险：包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡；即使在有效的药物和物理预防情况 下，仍不能完全杜绝VTE的发生。

五、医院内VTE预防措施

1.一般措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；手术者操作精细微创。

2.药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物——低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素（尤其可用于肾功能不全患者）和华法林等，给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间。对长期药物预防的患者,应评估预防的收益和潜在的出血风险,并征求患者和（或）家属的意见

【5-7】。

3.物理预防：对出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防——间隙充气加压装置（intermittent pueumutic compression，IPC），抗栓弹力袜（anti-embolism stockings，AES），足底静脉泵（venous foot pumps，VFPs）。早期开始大腿和小腿及踝关节活动对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低，而发生VTE风险仍持续存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防【8-9】。

4.腔静脉滤器：不建议常规置入下腔静脉滤器作为 VTE 医院内预防措施。对存在抗凝禁忌证、抗凝治疗并发症的高危VTE风险患者，或髂静脉、下腔静脉血栓，存在发生高危PTE风险的患者，可考虑置入可回收下腔静脉滤器。

5.特殊问题：对因其他疾病（如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗的患者，应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，尽量避免抗栓药物联合应用，以免增加VTE预防的出血风险；择期手术的女性患者应在术前4周停用含雌激素类药物；采取各种预防措施前，应参考药物及医疗器械生产厂提供的产品说明书。

六、出血并发症早期识别及处理

出现下列一种或以上情况为主要出血事件：血红蛋白下降至少20 g/L；为纠正失血需要输血至少2 U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者出凝血状态；延迟抗凝药给药时间或中止药物治疗；应用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K；一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预。

七、VTE的临床处理

根据患者有无VTE的危险因素、临床表现进行临床评估。对DVT临床低度或中度可疑者，可进行血浆D-二聚体（D-Dimer）、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等DVT检查阳性，则DVT诊断成立，立刻进行DVT治疗。

如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者，进而进行PTE的确诊诊断检查，如CT肺动脉造影（CTPA）或肺核素灌注显像和肺通气显像，以尽快明确诊断

【6-7，10】，并作出PTE危险程度评估。

临床高度疑诊VTE的处理：对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠，静脉或皮下注射普通肝素等。对于确诊的急性 DVT、急性低危（非大面积）PTE和中危（次大面积）PTE，进入DVT和PTE规范诊治程序。

急性高危（大面积）PTE：判断标准：（1）低血压（收缩压 ＜ 90 mm Hg）甚至休克；（2）心脏骤停。处理策略：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）心肺复苏准备；（4）请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。

（翟振国、李拥军 整理）

《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》主要参与专家（按姓氏笔画排序）： 丁晓榕（中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会），马信龙（天津医科大学骨科临床学院），王平（北京大学第一医院），王伟（华中科技大学同济医学院附属同济医院），王辰（卫生部北京医院），王怡（北京协和医院），王深明（中山大学附属第一医院），史旭波（首都医科大学附属北京同仁医院），田红燕（西安交通大学医学院第一附属医院），刘昌伟（北京协和医院），吕富荣（重庆医科大学附属第一医院），孙仁华（浙江省人民医院），安友仲（北京大学人民医院），严世贵（浙江大学医学院附属第二医院），何菊（天津天和医院），余楠生（广州医学院第一附属医院），佟飞（河北医科大学第二医院），吴海山（第二军医大学附属长征医院），应可净（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），张立红（中华医学会中华医院管理杂志编辑部），张伟滨（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张抒扬（北京协和医院），张震宇（首都医科大学附属北京朝阳医院），李小鹰（解放军总医院），李玉军（北京积水潭医院），李拥军（北京协和医院），李明（第二军医大学附属长海医院），李淳德（北京大学第一医院），李惠玲（苏州大学附属第一医院），杨庆铭（上海交通大学医学院附属瑞金医院），杨柳（第三军医大学附属西南医院），杨惠林（苏州大学附属第一医院），狄文（上海交通大学附属仁济医院），邱炳辉（南方医科大学附属南方医院），邱贵兴（北京协和医院），邱海波（东南大学附属中大医院），邹叶芳（苏州大学附属第一医院），陆慰萱（北京协和医院），陈荣昌（广州医学院附属第一医院），陈新石（中华医学会中华医学杂志编辑部），周乙雄（北京积水潭医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院），周跃（第三军医大学附属新桥医院），易群（四川大学华西医院），金大地（南方医科大学附属第三医院），查振刚（暨南大学附属第一医院），郦忠（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），钟南山（广州医学院第一附属医院），钟梅（南方医科大学附属南方医院），唐佩福（解放军总医院），秦英智（天津市第三中心医院），翁习生（北京协和医院），耿仁文（南方医科大学附属南方医院），高小雁（北京积水潭医院），高润霖（北京阜外心血管病医院），勘武生（华中科技大学附属普爱医院），彭南海（南京军区南京总医院），景在平（第二军医大学附属长海医院），曾炳芳（上海交通大学附属第六医院），程南生（四川大学华西医院），蒋电明（重庆医科大学附属第一医院），廖威明（中山大学附属第一医院），漆松涛（南方医科大学附属南方医院），翟振国（首都医科大学附属北京朝阳医院），裴福兴（四川大学华西医院），管向东（中山大学附属第一医院）, 蔡道章（南方医科大学附属第三医院），黎介寿（南京军区南京总医院），黎毅敏（广州医学院附属第一医院），薛张纲（复旦大学医学院附属中山医院）

志谢 《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》在完稿过程中以下90位专家提供了宝贵的修改意见，在此谨致以诚挚感谢（按姓氏笔画排序）

丁丽娟（常熟市第二人民医院），王亚平（宜兴市第二人民医院），王导新（重庆医科大学附属第二医院），王志强（天津医科大学总医院），王勇强（天津市第一中心医院），王润洁（无锡市人民医院），王琪（武警后勤学院附属医院），卢伟杰（广州医学院附属第一医院），叶宏伟（常熟市第一人民医院），宁世杰（郑州大学医学院第一附属医院），甘晓璐（第三军医大学大坪医院），刘成伟（武汉亚洲心血管病医院），刘学双（天津中医药大学附属第一医院），刘静乐（上海市第一人民医院分院），华玉蓉（无锡市第三人民医院），孙军（宜兴市第二人民医院），许闫平（华中科技大学附属普爱医院），许妍（上海市青浦中心医院），齐宝庆（天津医科大学骨科临床学院），何东伟（重庆医科大学附属第一院），何涛（武汉市中心医院），余虹（武汉市第二中西医结合医院六七二医院），吴小忠（江苏宜兴市第二人民医院），吴云（武汉大学中南医院），吴立东（浙江大学医学院附属第二医院），吴洪军（宜兴市第二人民医院），宋斌（番禺何贤纪念医院），张浩（东莞市康华医院），张向鑫（苏州市立医院），张岚（天津医科大学总医院），张国斌（天津环湖医院），张益辉（上海市第一人民医院分院），张继阳（第三军医大学大坪医院），张晶（天津天和医院），张超（马鞍山市人民医院），张碧波（常熟市第二人民医院），李小燕（上海交通大学医学院附属第六人民医院），李光海（包头医学院第一附属医院），李宪智（天津市第三中心医院），李新（天津医科大学总医院），李鹏（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），李增彦（天津医科大学总医院），杜艳华（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），杜朝晖（武汉大学中南医院），汤展宏（广西医科大学附属第一医院）, 杨万杰（天津市第五中心医院），杨士伟（首都医科大学附属北京安贞医院），杨春（武汉钢铁(集团)公司职工总医院），苏东东（广州军区武汉总医院），邹和群（南方医科大学附属第三医院），陈戈（广州军区武汉总医院武汉总医院），陈苏（湖北省新华医院），陈显峰（广西医科大学第一附属医院），陈铎（河北医科大学第二医院），林建东(福建医科大学附属第一医院), 周仲明（宜兴市第二人民医院），周青（武汉大学中南医院），周培理（天津市南开医院），尚平（广州市花都人民医院），欧阳晨曦（华中科技大学同济医学院附属协和医院），保海军（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），姚运峰（安徽医科大学第二附属医院），胡家明（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），赵宏胜（南通大学附属医院），赵艳芳（南京解放军八一医院），赵萍莉（上海交通大学附属第六人民医院），赵渝（重庆医科大学附属第一医院），倪嘉（第三军医大学西南医院），徐大军（中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会），徐丽娜（天津市胸科医院），徐建敏（无锡市第三人民医院），徐研文（无锡市第二人民医院），郭风劲（华中科技大学同济医学院附属同济医院），郭梅闪（河南省人民医院），顾晓松（东南大学附属中大医院），高勇（南京军区南京总医院），常斌（广州医科大学附属南方医院），梅志军（第二军医大学附属长海医院），黄英姿（东南大学附属中大医院），彭昊（湖北省人民医院），曾春英（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），程波（重庆医科大学附属第一医院），焦竞（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），喻莉（武汉市中心医院），葛衡江（第三军医大学大坪医院），董晓静（重庆医科大学附属第二医院），熊吉信（南昌大学附属第二医院），谭晓（南方医科大学附属第二医院），樊仕才（南方医科大学附属第三医院），魏路清（武警后勤学院附属医院）

参 考 文 献

1.Heit JA.The epidemiology of venous thromboembolism in the community.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2008, 28: 370-372.2.International Union of Angiology, Prevention and treatment of venous thromboembolism.International Consensus statement.Int Angiol，2006, 25: 101-161.3.Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, et al.Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest，2008，133(6 Suppl):257S-298S.4.Hill J, Treasure T.Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital: summary of NICE guidance.BMJ.2010 Jan 27;340:c95.doi:10.1136/bmj.c95.5.Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al.Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis.9th ed.American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest，2012，141(2 Suppl):7s-47s.6.Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, et al.Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med，2011，155(9):625-632.7.Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，2011，26;123(16):1788-1830.8.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志,2009,29（6）：602-604.9.《 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 》写作组.内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议.中华结核和呼吸杂志，2009,32(1)：3-8.10.中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2001,24（5）：259-264.

第二篇：深静脉血栓指南(中华医学会骨科)邱贵兴

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

中华医学会骨科学分会

通信作者：邱贵兴 E-mail: qguixing@126.com 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。

一、概述

1.静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

2.深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。

3.肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。

4.骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等[7]的一项多中心研究结果显示，关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为 30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等[8]报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等[9]报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等[10]报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。

二、静脉血栓栓塞症的危险因素

任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素[11,12]其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2所示[13,14]。

三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施

对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。

1.基本预防措施[15,16]：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。

2.物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。

下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。

3.药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。

(1)普通肝素。普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。

(2)低分子肝素。低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。

(3)Ⅹa因子抑制剂。治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似；直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。

(4)维生素K拮抗剂。目前临床最常使用的维生素K拮抗剂，如华法林，因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血危险；易受药物及食物影响。

(5)药物预防注意事项。由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用；对肾功能、肝功能损害患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者；椎管内血肿少见，但后果严重，因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物；对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。

（6）药物预防禁忌证。绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20×109/ L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20~100）×109/ L；类风湿视网膜病患者。

四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案[17]

1.人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体使用方法：(1)手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。(2)磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后 6～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始应用。(3)利伐沙班10 mg，口服，术后6~10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用。(4)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。

2.髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：(1)伤后12小时内开始手术者：术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。磺达肝癸钠2.5 mg，术后 6～24小时皮下注射。术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。（2）延迟手术。自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。（3）利伐沙班：暂无适应证。（4）对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。

3.预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长[18-20]。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。

五、本指南的几点说明

1．采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。

2．对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。

3．不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。

4．应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时做出处理。

5．药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

按上述建议使用后，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。

第三篇：中华医学会神经外科学分会历届委员会

中华医学会神经外科学分会第一届委员会委员

(1986年-1991年)

名誉主任委员 涂通今

名 誉 顾 问 冯传宜

主 任 委 员 王忠诚

副主任委员 史玉泉薛庆澄段国升

常委(按姓名笔划排列)

王维钧陈公白陈炳桓宋家仁李世绰杜子威侯金镐张天锡索敬贤高立达 蒋先惠

秘书(按姓氏笔划排列)

李世绰宋家仁

委员

冯祖荫刘学礼刘景芳刘承基刘泉开朱诚李庆彬李秉权李明洙张成 吴若秋易声禹赵雅度柴万兴韩哲生陶祥洛黄克清梁承钢蒋万书曹美鸿 蔡昭明臧人和翟允昌戴钦舜

中华医学会神经外科学分会第二届委员会委员

(1991年-1996年)

主 任 委 员 王忠诚

副主任委员 薛庆澄史玉泉段国升

常委(按姓名笔划排列)

王维钧朱诚刘学礼刘承基张天锡宋家仁赵雅度易声禹高立达曹美鸿戴钦舜

秘书(按姓氏笔划排列)

宋家仁赵雅度

委员

王忠诚王维钧王宪荣方都史玉泉田芳镇朱诚宋家仁刘宗惠刘景芳 刘学礼刘承基刘泉开李明洙吴若秋陈道莅赵雅度杨树源杨国瑞易声禹索敬贤段国升侯金镐冯祖荫张天锡张成高立达黄克清曹美鸿陶祥洛梁承钢薛庆澄蒋先惠裘明德蔡昭明臧人和戴钦舜

中华医学会神经外科学分会第三届委员会委员

(1996年-2004年)

主 任 委 员 王忠诚

副主任委员 易声禹罗其中赵继宗只达石

常委(按姓名笔划排列)

王忠诚马廉亭只达石刘承基刘宗惠任祖渊李明洙宋家仁张光霁易声禹周定标罗其中赵继宗高立达戴钦舜

秘书(按姓名笔划排列)

宋家仁赵雅度

委员(按姓名笔划排列)

王忠诚王树荚王宪荣马廉亭田芳镇只达石宋家仁刘宗惠刘泉开刘承基 刘运生任祖渊李明洙李桂芝陈道莅陈明振汪业汉赵雅度赵继宗杨树源杨玉山杨国瑞底荣欣冯祖荫易声禹张光霁张庆林周定标周良辅罗其中高立达黄克清郭怀荣徐启武凌锋康笃伦陶祥洛曾敬初戴钦舜

中华医学会神经外科学分会第四届委员会委员

(2004年-2008年)

名誉主任委员 王忠诚

主 任 委 员 赵继宗

副主任委员周定标周良辅只达石

常委(按姓名笔划排列)

马廉亭王任直（学术秘书）王运杰王茂德毛伯镛只达石卢亦成刘运生 周定标周良辅张庆林张庆俊赵继宗唐文渊鲍圣德

委员(按姓名笔划排列)

马廉亭王大明王任直（学术秘书）王运杰王茂德王硕毛伯镛只达石卢亦成 史克珊冯忠堂刘健刘伟国刘运生刘晓谦孙涛张庆林张庆俊张汉伟张建宁辛骥宋来君肖绍文沈建康汪业汉周定标周良辅武文元杨卫忠杨玉山陈道莅罗毅男赵奇煌赵继宗洪涛凌锋徐如祥康笃伦傅震 蒲智鲍圣德

工作秘书 王硕

中华医学会神经外科学分会第五届委员会委员

名誉主任委员 王忠诚

主 任 委 员 赵继宗

候任主任委员：周定标

副主任委员周良辅王硕张建宁

常委(按姓名笔划排列)

王任直王运杰卢亦成冯华刘健李新钢沈建康赵文清赵世光

袁贤瑞徐如祥黄峰平章翔傅震游潮鲍圣德

委员(按姓名笔划排列)

于如同王大明王占祥王宇田王茂德兰青朱晓江刘伟国刘建民刘荣耀刘晓谦江基尧许百男孙涛孙晓川李建华杨辉杨卫忠杨玉山杨智勇肖绍文宋来君张汉伟张建生陈谦学武文元庞琦孟庆海赵刚柳琛洪涛姚鑫凌锋黄正松黄光富傅先明富壮蒲智雷霆詹仁雅裴杰漆松涛潘伟生（香港）

第四篇：中华医学会神经外科学分会历届委员会

中华医学会神经外科学分会第一届委员会委员(1986年-1991年)名誉主任委员 涂通今 名 誉 顾 问 冯传宜 主 任 委 员 王忠诚

副主任委员 史玉泉 薛庆澄 段国升 常 委(按姓名笔划排列)

王维钧 陈公白 陈炳桓 宋家仁 李世绰 杜子威 侯金镐 张天锡 索敬贤 高立达 蒋先惠

秘 书(按姓氏笔划排列)李世绰 宋家仁 委 员

冯祖荫 刘学礼 刘景芳 刘承基 刘泉开 朱 诚 李庆彬 李秉权 李明洙 张 成 吴若秋 易声禹 赵雅度 柴万兴 韩哲生 陶祥洛 黄克清 梁承钢 蒋万书 曹美鸿 蔡昭明 臧人和 翟允昌 戴钦舜

中华医学会神经外科学分会第二届委员会委员(1991年-1996年)主 任 委 员 王忠诚

副主任委员 薛庆澄 史玉泉 段国升 常 委(按姓名笔划排列)

王维钧 朱 诚 刘学礼 刘承基 张天锡 宋家仁 赵雅度 易声禹 高立达 曹美鸿

戴钦舜

秘 书(按姓氏笔划排列)宋家仁 赵雅度 委 员

王忠诚 王维钧 王宪荣 方 都 史玉泉 田芳镇 朱 诚 宋家仁 刘宗惠 刘景芳 刘学礼 刘承基 刘泉开 李明洙 吴若秋 陈道莅 赵雅度 杨树源 杨国瑞 易声禹

索敬贤 段国升 侯金镐 冯祖荫 张天锡 张 成 高立达 黄克清 曹美鸿 陶祥洛

梁承钢 薛庆澄 蒋先惠 裘明德 蔡昭明 臧人和 戴钦舜

中华医学会神经外科学分会第三届委员会委员(1996年-2004年)主 任 委 员 王忠诚

副主任委员 易声禹 罗其中 赵继宗 只达石 常 委(按姓名笔划排列)

王忠诚 马廉亭 只达石 刘承基 刘宗惠 任祖渊 李明洙 宋家仁 张光霁 易声禹

周定标 罗其中 赵继宗 高立达 戴钦舜 秘 书(按姓名笔划排列)宋家仁 赵雅度

委员(按姓名笔划排列)王忠诚 王树荚 王宪荣 马廉亭 田芳镇 只达石 宋家仁 刘宗惠 刘泉开 刘承基 刘运生 任祖渊 李明洙 李桂芝 陈道莅 陈明振 汪业汉 赵雅度 赵继宗 杨树源

杨玉山 杨国瑞 底荣欣 冯祖荫 易声禹 张光霁 张庆林 周定标 周良辅 罗其中

高立达 黄克清 郭怀荣 徐启武 凌 锋 康笃伦 陶祥洛 曾敬初 戴钦舜

中华医学会神经外科学分会第四届委员会委员(2004年-2008年)名誉主任委员 王忠诚 主 任 委 员 赵继宗

副主任委员 周定标 周良辅 只达石 常委(按姓名笔划排列)

马廉亭 王任直（学术秘书）王运杰 王茂德 毛伯镛 只达石 卢亦成 刘运生 周定标 周良辅 张庆林 张庆俊 赵继宗 唐文渊 鲍圣德 委员(按姓名笔划排列)

马廉亭 王大明 王任直（学术秘书）王运杰

王茂德

王硕

毛伯镛

只达石 卢亦成 史克珊 冯忠堂 刘 健 刘伟国 刘运生 刘晓谦 孙 涛 张庆林 张庆俊

张汉伟 张建宁 辛 骥 宋来君 肖绍文 沈建康 汪业汉 周定标 周良辅 武文元

杨卫忠 杨玉山 陈道莅 罗毅男 赵奇煌 赵继宗 洪 涛 凌 锋 徐如祥 康笃伦

傅 震 蒲 智 鲍圣德 工作秘书 王 硕

中华医学会神经外科学分会第五届委员会委员 名誉主任委员 王忠诚 主 任 委 员 赵继宗 候任主任委员：周定标

副主任委员 周良辅 王 硕 张建宁 常委(按姓名笔划排列)

王任直 王运杰 卢亦成 冯 华 刘 健 李新钢 沈建康 赵文清 赵世光

袁贤瑞 徐如祥 黄峰平章 翔 傅 震 游 潮 鲍圣德 委员(按姓名笔划排列)

于如同 王大明 王占祥 王宇田 王茂德 兰 青 朱晓江 刘伟国 刘建民 刘荣耀

刘晓谦 江基尧 许百男 孙 涛 孙晓川 李建华 杨 辉 杨卫忠 杨玉山 杨智勇

肖绍文 宋来君 张汉伟 张建生 陈谦学 武文元 庞 琦 孟庆海 赵 刚 柳 琛

洪 涛 姚 鑫 凌 锋 黄正松 黄光富 傅先明 富 壮 蒲 智 雷 霆

詹仁雅

裴 杰 漆松涛 潘伟生（香港）

第五篇：协和研究生病理学总论考试要点总结炎症与血栓性疾病

1、细胞微粒、囊泡

微粒体是细胞被匀浆破碎时，内膜系统的膜结构破裂后自己重新封闭起来的小囊泡(主要是内质网和高尔基体), 这些小囊泡的直径大约100 nm左右，是异质性的集合体，将它们称为微粒体。

多数情况下，微粒体是指在细胞匀浆和差速离心过程中获得的由破碎的内质网自我融合形成的近似球形的膜囊泡状结构，它包含内质网膜和核糖体两种基本成分。在体外实验中，具有蛋白质合成、蛋白质糖基化和脂类合成等内质网的基本功能。微粒体在细胞生物学中定义为从内质网的碎片所得到的小型囊泡。必须将肝脏或其他组织磨碎（均质化）之后，才能得到微粒体。微粒体含有细胞色素P450(CYP)氧化酶，与氧化代谢有关。

2、依赖维生素K的凝血因子(Gla-proteins）因子 II（prothrombin，凝血酶原）合成：肝脏,相对分子量为71600 正常血浆浓度：150-200 mg/L 结构：含582氨基酸残基的酶原，被因子Xa在Arg－Thr及Arg－Ile处切开，切除N端274个氨基酸残基，余下308个氨基酸残基分成A、B两条肽链，由一个二硫键相连。

Gla区、Kringle 功能域、催化区:(Arg382-Arg393负离子结合部位)纤维蛋白原、凝血调节蛋白、水蛭素。

因子 VII 合成：肝脏 以酶原形式分泌入血

血浆浓度：0.5-2.0 mg/L 血浆半衰期为6-8小时 相对分子量为50000 单链糖蛋白： 前导肽 Gla区 2 EGE区 活化肽 催化区

因子 IX 合成：肝脏

单链糖蛋白： 前导肽 Gla区 2 EGE区 活化肽 催化区

因子 X 合成：肝脏 以丝氨酸蛋白酶前体形式分泌入血

相对分子量为58800 含糖量约15%

3、血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)多聚糖蛋白，vWF 基因定位于12号染色体短臂末端。

vWF主要由内皮细胞合成，贮存在韦伯氏小体（Weibel-Palade body）内。

血浆中vWF为分子量不等的多聚体，可与凝血因子VIII以非共价方式结合成复合物存在于血浆中。vWF的功能

介导血小板与内皮下胶原粘附：通过血小板膜糖蛋白（GP）Ib-Ⅸ（vWF受体）和内皮下胶原成分精氨酸-甘氨酸-门冬酰胺（Arg-Gly-Asp，RGD）三肽结合

介导血小板与活化内皮细胞粘附：通过内皮细胞表面P-选择素和vWF分子上的RGD三肽位点结合。

介导血小板与血小板之间的聚集反应：通过血小板表面血小板膜糖蛋白Ib-Ⅸ与Ⅱb-Ⅲa 作为凝血因子Ⅷ的保护性载体，即vWF可保护因子Ⅷ的活性，还能稳定因子Ⅷ的mRNA，促进因子Ⅷ的合成与分泌。

vWF的功能与多聚体的大小密切关系，其分子量越大，与血小板结合能力越强，更能促进血小板聚集、血栓形成。vWP与血栓性疾病 1.1型糖尿病患者视网膜循环变化

2.急性冠状动脉综合症: 独立危险因子

预后 3.缺血性脑卒中: 急性期 亚急性期

腔隙性脑梗死: 急性期

4.下肢动脉硬化: 静息痛、间歇性跛行

4、蛋白C系统组成及作用

组成:蛋白C,凝血调节蛋白,蛋白S, 蛋白C抑制物 作用:灭活活化的凝血因子Ⅴ和因子Ⅷ

阻断活化的凝血因子Ⅹ与血小板结合

促纤溶活性: 刺激纤溶酶原释放 结合PAI-1

5、D-二聚体(D-Dimer)

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。定量：小于200μg／L。

D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能

心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染等。

继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。

血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动 ：深静脉血栓(DVT)诊断

老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。

6、内皮细胞在调节血栓形成中的作用(1)调节血管的收缩与舒张功能

内皮细胞分泌的内皮素－1可使血管收缩，内皮细胞还可合成分泌内皮衍生松弛因子（EDRF），此因子具有广泛的缩张血管作用。(2)抗凝与促凝作用

血管内皮细胞可通过胞膜表面的蛋白多糖、TM（凝血酶调节蛋白）、TFPI（组织因子途径抑制物）等物质通过灭活血管内活化的凝血因子，或激活蛋白C，或防止血小板在内皮表面黏附等作用达到抗凝作用。同时，血管内皮细胞可通过激活外源性凝血过程、辅助血小板黏附和抑制纤维蛋白溶解而达到促凝作用。(3)双向调节纤溶活性

血管内皮细胞可通过合成分泌t－PA（组织型纤溶酶原激活剂）与u－PA（尿激酶型纤溶酶原激活剂）激活纤维蛋白溶解系统，通过分泌PAI（纤溶酶活化剂抑制物）抑制纤溶系统。

7、NO合成释放调节

NO是内皮细胞产生最重要的舒血管因子，由内皮细胞的NO合酶（eNOs）作用于L-精氨酸产生，NO可扩散至血管壁平滑肌细胞激活鸟氨酸环化酶，介导cGMP调控的血管舒张。不仅如此，NO还具有抑制血小板聚集、抑制单核细胞粘附于内皮细胞、抑制平滑肌细胞增殖等作用。

8循环内皮细胞(circulating endothelial cells ,CEC)是指能够在外周血中测得的血管内皮细胞(vascular endothelial cells , VEC)。血管内皮细胞具有多种生理功能，参与机体血管的舒缩、凝血、炎症、免疫、物质转运和生物活性物质释放等多种生命活动。正常状态下，内皮细胞每天的更新率大约0 % ^' 1 %，因此正常人体内CECs的数量非常少，然而在内皮受损的病理状态下，循环内皮细胞会发生数量和形态学的变化。9内皮祖细胞(endothelial progenitor cells,EPCs)是血管内皮细胞的前体细胞,亦称为成血管细胞(angioblast),在生理或病理因素刺激下,可从骨髓动员到外周血参与损伤血管的修复.10、损伤血管壁的主要因素（影响血管内皮细胞的危险因素）

血管内皮受多种因素的影响，尤其是氧化应激、肾素-血管紧张素系统、氧化低密度脂蛋白、同型半胱氨酸等。氧化应激与血管内皮损伤

氧自由基的产生和清除失衡产生“氧化应激”反应。生理状态下，氧化应激可调节细胞功能、受体信号和免疫反应，但过度的氧化应激则会通过促进血管平滑肌和炎症细胞的生长和迁移、降解细胞外基质、促进内皮细胞凋亡、激活转录因子（NF-kB、AP-1）、促进炎症因子和黏附分子（ICAM-1, VCAM-1 , E-选择素）过表达等方式损伤内皮细胞。氧化应激主要由氧自由基介导，统称活性氧物种（ROS）。ROS主要与被血管紧张素II（AtII）、血流切应力、高血糖等激活的NADPH-氧化酶有关。ROS增加胞质内钙离子浓度，减少NO的生成，使血管舒张作用减弱。同时，钙离子内流消耗ATP，使ATP减少。NO和ATP共同减少导致血管内皮受损。

肾素-血管紧张素系统与血管内皮损伤

肾素-血管紧张素系统（RAS）在心血管疾病的发生发展中起重要作用，肾素可将血管紧张素原转换成血管紧张素I（AtI），AtI在血管紧张素转换酶（ACE）和其他酶的作用下生成具有强烈收缩血管作用的血管紧张素II（AtII）。AtI不仅增加血管阻力，还可刺激血管平滑肌和心肌细胞增殖，促进氧化应激反应的发生及促进血栓形成。ACE促进AtII的生成，抑制缓激肽的活性，使NO的释放减少。氧化低密度脂蛋白与血管内皮损伤

低密度脂蛋白（LDL）在血管壁聚集并氧化形成氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）。ox-LDL上调MCP-

1、ICAM-

1、VCAM-

1、P-选择素、E-选择素等多种粘附分子的基因表达，促进单核细胞粘附于血管内皮细胞。ox-LDL的这些作用主要通过激活其受体LOX-1实现，内皮细胞通过LOX-摄取ox-LDL引起内皮细胞激活、功能障碍、完整性丢失及分泌功能紊乱。ox-LDL与LOX-1结合还可促进内皮细胞凋亡。内皮微颗粒与血管内皮损伤

内皮微颗粒是内皮细胞受到刺激、损伤或内皮细胞发生凋亡时从细胞膜脱离下来的所释放的直径在0.2μm~1μm并携带有内皮细胞某些抗原特性的的微小囊泡。研究显示内皮细胞释放的EMP可降低内皮细胞NO合酶（eNOs）的活性，使具有舒血管作用的NO合成减少，同时降低NO的生物利用度，破坏NO介导的内皮依赖性血管舒张功能。此外，EMP还与破坏内皮细胞功能的活性氧物种（ROS）增多有关。同型半胱氨酸与血管内皮损伤

同型半胱氨酸是一种兴奋性神经递质，高浓度同型半胱氨酸使超氧化物产生增加，而细胞内抗氧化酶谷胱甘肽过氧化物酶或细胞外超氧化物歧化酶则受高浓度同型半胱氨酸抑制而使超氧化物灭活减少，两者导致超氧化物急剧增多，引起氧化应激反应的发生，最终损伤血管内皮。此外，使用叶酸可部分减轻由同型半胱氨酸引起的血管内皮功能损伤。

11、炎症细胞和内皮细胞相互作用（粘附因子）① 粘附分子从胞浆转位到细胞表面重新分布

组胺、凝血酶、血小板激活因子（PAF）使内皮细胞的P-selectin从胞内到细胞表面。② 内皮细胞表达粘附分子

IL-1，TNF、PAF使内皮细胞表达E-selectin，VCAM-

1、ICAM-1表达增加。③ 粘附分子构像改变 亲和性增加

趋化因子使白细胞的LFA-1亲和性增加。

12、模式相关因子： 病原相关模式分子（PAMP）是一类或一群特定的微生物病原体（及其产物）共有的非特异性、高度保守的分子结构，可被非特异性免疫细胞所识别。包括：脂多糖（LPS）、磷壁酸（LTA）、肽聚糖（PGN）、甘露糖、细菌DNA、、螺旋体脂蛋白、病毒双链RNA和葡聚糖等。特征：通常为病原微生物所特有，为微生物的生存或致病性所必需，而宿主细胞不产生；是宿主天然免疫细胞特异性识别的分子基础。

损伤相关模式分子(DAMPs)当机体受到感染、缺氧、应激以及其他损伤因素刺激时，由损伤细胞释放的一类分子，可由相应的受体识别，引发炎症反应。与PAMP分子协同作用激活先天免疫系统，调节获得性免疫的极化方向，对组织愈合、修复或组织异常重构进行调控。

13、脂氧素在炎症中的作用： 脂氧素的调节作用：

中性粒细胞：下调趋化因子和黏附分子的表达，抑制趋化、粘附和渗出,抑制中性粒细胞的活性，抑制活性氧、炎性细胞因子

嗜酸性粒细胞:（寄生虫感染及变应性炎症、哮喘）抑制嗜酸性粒细胞趋化，下调嗜酸性粒细胞趋化蛋白

单核巨噬细胞:促进单核细胞向炎症部位趋化，无激活作用，促进巨噬细胞对凋亡细胞的吞噬

eNOS解偶联

正常生理条件下,血管系统中的NO主要源于内皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase, eNOS),发挥扩张血管、调节血压、抑制血小板聚集、抗平滑肌细胞增殖等作用。近年来,大量的基础及临床资料进一步证实,在诸如高血压、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、糖尿病及长期吸烟等病理情况下,eNOS出现功能障碍,此时eNOS不再生成NO而是产生超氧阴离子,造成NO生物利用度降低及氧化应激(oxidative stress)增加,导致或加重内皮功能障碍,该现象被称为eNOS脱偶联。eNOS脱偶联的产生机制主要有: ①NO生成底物L2精氨酸(L2arginine, L2A rg)不足,使本应转移到L2A rg的电子转移到O2从而产生超氧阴离子(O·2);②NO生成的重要辅助因子四氢生物蝶呤(tetrahydrobiop terin, BH4)供应不足,导致主要的终产物是O·2,而不是NO;③氧化应激使eNOS结构发生改变从而导致活性下降。