国内外lng工程建设事故案例警示录1725282907

第一篇：国内外lng工程建设事故案例警示录1725282907

国内外LNG工程建设事故案例

“警示录”

编写人：马 强 审核人：刘柘锐 审批人：宫 明

中石油大连液化天然气有限公司

2010．02

序言

由于国际油价长期居高不下，也使得全球对“绿色清洁能源”的需求增长强劲。据国际权威机构预测，天然气是21世纪消费量增长最快的能源，占一次性能源消费的比重将越来越大。预计2010年前后，天然气在全球能源结构中的份额将超过煤炭，2020年前后，将超过石油，成为能源组成中的第一能源。

天然气的储量丰富，为天然气工业稳定发展的提供了根本条件，但是大的天然气资源大都蕴藏在荒漠地区，与能源消费市场相距很远，中间还常常有大面积的海洋和复杂的地形地貌阻隔。长距离铺设管道，甚至越洋气态输送天然气常常要受到成本与技术问题的制约。液化天然气(LNG)的出现为天然气的长距离输送提供了一种经济、可行的方法。

自上世纪末，中国海洋石油公司引进首个LNG接收站技术以来，中国石油、中石化也在开始精心建造LNG接收站，精心培养自己的建设队伍。中石油大连LNG接收站工程、中石油江苏LNG接收站工程作为中国石油首批LNG接收站工程已经进入建设的高峰期。由于国内对LNG接收站工程的技术和应用还处于边摸索边建设的过程，项目管理存在许多已知和未知的各种风险。如何规避和消减建设过程中存在的质量、安全风险，保证项目建设安全和质量已经成为大家关注的重点。

近年来，国内工程建设事故频繁发生，如上海LNG工程2.06爆炸事故、江苏LNG工程6.16钢筋网片倾覆模板坠落事故等，造成巨大的人员伤亡和财产损失。胡锦涛总书记、温家宝总理等国家领导人就建设工程安全生工作和发生的重大安全事故都做出了重要批示。胡锦涛总书记明确批示“生命至高无尚，安全责任为天”，温家宝总理明确指示“建设部门要从事故中吸取教训，尊重科学，严格执行经过论证的技术方案，严格执行各种标准和规范，加强工程监督，是保证工程安全和质量的重要环节”。集团公司蒋洁敏总经理在2009年12月29日召开的安委会上强调，要把安全环保作为集团公司发展的战略基础，做好“三个坚持”和“三个强化”，着力在“转变观念，养成习惯，提高能力”上狠下工夫，努力推动健康安全环保工作再上新台阶，为建设综合性国际能源公司提供保障。为贯彻党中央、国务院、集团公司领导批示精神以及《建筑法》、《安全法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规和标准规范，认真吸取总结建设工程事故的教训，质量安全环保处、PMC项目部按照公司领导要求，组织编写了《国内外LNG工程建设事故案例警示录》一书。

通过对国内外LNG工程建设安全事故案例分析来警示和教育工程管理人员，是搞好安全生产预防工作的一个重要组成部分。采取案例分析的方法，能够较全面、客观地分析和研究事故的发生原因、特点及事故发生规律，这对于科学地把握工程建设安全生产形势，有针对性地制定相关政策、法规和标准规范，指导和监督建设工程安全生产工作有着重要作用。本书收录了6起LNG工程建设发生的重大安全生产事故、事件。每起事故均详细描述了事故发生的情况，具体分析了事故的原因，总结了事故的经验和教训，提出了事故的预防对策，仅供大连液化天然气项目工程管理人员，从中掌握相关知识，吸取事故教训。

目录

案例一 1944年美国俄亥俄州克利夫兰市LNG储罐发生事故·························5 案例二 广东大鹏LNG两名外商不慎坠落至珍珠岩保冷层窒息死亡事故···············7 案例三 福建莆田LNG工艺管道试压爆炸事故·····································10 案例四 福建莆田LNG承台垫层脱落伤人事件·····································13 案例五 上海LNG工艺管道试压爆炸事故·········································16 案例六 江苏南通LNG钢筋网片倒塌模板坠落事故·································20 案例一 1944年美国俄亥俄州克利夫兰市LNG储罐发生事故

一、事故简介

1944年X月X日，美国俄亥俄州克利夫兰市LNG调峰站工程，LNG储罐突然破裂，溢出120万加仑(相当于4542m3)的液化天然气，引发爆炸，波及14个街区，财产损失巨大，其中有200辆轿车完全毁坏和136人丧生。

爆炸引发火灾现场

二、事故的发生经过

美国俄亥俄州克利夫兰市LNG调峰站工程0#储罐在运行了几个月后突然破裂，溢出120万加仑(相当于4542m3)的液化天然气。由于防护堤不能满足要求而被淹没，尔后液化天然气流进街道和下水道。液化天然气在下水道气化引起爆炸，将古力盖抛向空中，下水管线炸裂。部分低温天然气渗透到附近住宅地下室，又被热水器上的点火器引爆，将房子炸坏。很多人被围困在家中，有些人试图冲出去，但没能逃离燃烧的街道和高温困境。10个小时后，5 火灾才得到控制。此次爆炸波及14个街区，财产损失巨大，其中有200辆轿车完全毁坏和136人丧生。

三、事故原因分析

1、技术原因

对密闭的空间的设计没有采取泄压措施，用来制作内罐的材料是3.5%镍钢，它不适宜低温工作。

2、质量原因

一年前，在该罐交付使用期间，靠近罐底产生了一道裂缝。当时没有去调查裂缝的成因，只是对该罐进行了简单的修补后即投入运行。事后分析认为，导致该罐失事的原因是内罐上某处出现了裂缝，溢出的液体充满了内罐和外罐之间，气化后压力过大，导致外罐破裂。

四、事故结论与教训

缺乏相应LNG设施设计规范和质量管理体系不健全忽视了对罐底裂缝的质量问题分析是此次事故的主要原因。

首先，当时的天然气应用技术、设备和材料还不成熟，内罐钢板采用3.5%Ni钢板，它不适用于低温工作环境，事故发生后的20年间，各种研究机构和设备供应商作进一步调查，并开发丁天然气应用技术、设备和材料，在这些领域所取得的重大进步。

其次，当时的设计标准和安全标准还不完善，六十年代初期，美国消防协会(NFPA)建议并起草了LNG设施设计新标准。在这首个综合性标准里，制定出了液化天然气的设计、选址、施工和设备运行以及液化天然气的储存、气化、输送和处理的要求。这些要求均包含在《液化天然气(LNG)生产、储存 和处理标准，NFPA59A》中。同年美国石油协会又采纳了《附录QAPl620大型焊接液化天然气低压储罐设计和施工的推荐标准》，其中论述的低温应用的设计和选材。

其三，当时承包商的质量管理体系不健全，管理人员未坚持质量标准、严格检查，一切用数据说话的原则，在面对底板出现的裂缝时，只是想办法进行修复，未进行质量分析没有彻底的进行调查，内罐出现裂缝的问题根本没有查找出来，最终使储罐带病运转，导致悲剧的发生。

五、事故的预防对策

1、严格按照设计规范和LNG安全标准进行工程设计，在设计上具能够发现潜在的安全隐患扦提出保证安全的相应措施。它们包括：初步危险分析(PHA)，操作危险性分析(HAZOP)、风险定量评估(QRA)、气体扩散研究和突变分析。工程初期使用PHA技术主要有两个优点：它能够鉴别出潜在的危险，并用最小的投资和措施来预防危险，它能够帮助设计小组明确或拓展用于整个工厂生产的运行目标。QRA的目的是明确LNG供气站潜在的主要危险，QRA对厂区的平面布置有重要的影响。

2、在工程建设的后阶段通常要进行更详细的HAZOP研究。

3、确定能保护边界线以外的人身和财产安全的初步半面布置 案例二 广东大鹏LNG储罐保冷施工过程中两名外商不慎坠落至珍珠岩保冷层窒息死亡事故

一、事故简介

XXXX年X月X日，广东大鹏LNG接收站工程在保冷施工过程中发生一起总承包商管理人员坠入珍珠岩夹层事故，造成2人死亡。

事故现场还原图

二、事故的发生经过

广东大鹏LNG接收站工程，由中国海洋石油总公司、BP全球投资有限公司、深圳市投资管理公司等10多家企业共同投资，Saipen、Technimont等4家欧洲知名企业组成的联合体承担EPC总承包，XXXX年X月X日开始保冷施工填充珍珠岩，X月X日两名总承包商管理人员在未佩戴安全带的情况下进入施工区域开展检查，不慎坠入内罐与外罐之间的爆冷珍珠岩层。事故发生后，现场迅速启动预案组织营救，当两名外商被找到时已经死亡。

三、事故的原因分析

1、直接原因

总承包商管理人员在进入施工区域时没有佩戴安全带，临边作业场所没 有搭设防护栏是造成本次事故的直接原因。

2、间接原因

（1）总承包商、施工单位对职工安全教育不够，对危险源监控不力。（2）总承包商对施工单位安全监督、管理不严，对施工现场安全检查不够，未对临边作业无防护栏这一违章行为及时组织整改。

（3）对有限空间作业的安全管理存在漏洞，未采取有限空间作业的限制措施，现场安全管理人员没有及时制止或限制未佩戴安全带人员进入危险区域。

四、事故结论与教训

临边作业没有防护栏和未佩戴安全带是本次事故发生的根本原因。首先，《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ-88-91中第2.0.2条单位工程施工负责人应对工程的高处作业安全技术负责并建立相应的责任制度。施工前，应逐级进行安全教育及交底，落实所有安全技术措施和人生防护用品，未经落实不得进行施工。第3.1.1条明确规定，所有临边高处作业，必须设置安全防护措施。然而，施工单位在保冷施工时并未对临边进行防护，违法了国家规范规定。总承包商对施工单位这一违章行为没有及时采取制止和强制整改，可见总承包商在对现场安全监督和安全管理上存在漏洞，对事故的发生负有管理责任。

其次，总承包商管理人员进入危险施工区域未佩戴安全带违反施工安全管理规定，在进入有限空间时，现场安全管理人员未采取限制和制止，安全管理责任制度和管理责任未层层分解，可见现场安全教育和安全管理上存在漏洞。正是安全管理人员对现场存在安全隐患和违章的漠视，最终导致悲剧 的发生。

五、事故的预防对策

1、总、分包单位层层落实安全生产责任制，建立健全安全生产规章制度和管理网络。

2、结合现场出现的不符合项认真开展风险识别与控制活动，认真开展现场安全隐患的排查治理和不符合项整改。

3、组织施工单位、班组开展班前HSE风险确认和安全生产法律、法规、施工安全规范和安全规章制度的学习，吸取事故教训，举一反三，切实加强安全防护，确保施工人员、管理人员的人身安全。

4、按照“四不放过”的原则，对施工现场进行一次全面彻底的安全专项检查，对查出的事故隐患按照“三定要求”整改，并进一步完善安全防护措施。

5、强化全员安全意识，认真做好全过程安全工作，切实加强危险源监控，杜绝类似事故发生。

6、总包单位认真做好项目部内部和施工单位的安全监督和安全管理。

案例三 福建莆田LNG工艺管道试压爆炸事故

一、事故简介

XXXX年X月X日，福建莆田LNG接收站工程在工艺管道试压过程中发生一起爆炸事故，造成1人死亡。

天然气管道试压

事故现场还原图

二、事故的发生经过

福建莆田LNG接收站工程，由中国海洋石油总公司的全资子公司——中海石油天然气及发电有限公司和福建投资开发总公司共同出资组建，美国西比埃工程公司（CBI）和中国成达工程公司组成的联合体承担EPC总承包，XXXX年X月X日开始工艺管道试压工作，X月X日试压管道发生爆炸，管道突然卸载，在应力作用下弹射出来，现场一名工人迅速逃离，但最终没有逃脱出来被管道击中头部，致使其当场死亡。

三、事故的原因分析

1、技术原因

在管道焊接或法兰连接处存在质量问题。

2、管理原因

未遵守气密试验程序，如连续加压，直接引入管道内14bar的高压空气没有在1/3设计压力时进行过泄漏性检查。试压隔离方案不合理，没有对危险区域采取限制或隔离措施，施工单位在试压时没有组织位于爆炸冲击波影响范围的人员撤离至安全地带。

四、事故结论与教训

管道焊缝存在质量问题、试压隔离方案不合理和未遵守气密性试验程序是本次事故的根本原因。

首先，总承包商作为质量安全管理的责任主体，对现场质量和施工安全监督、管理不到位，对施工单位未遵守气密试验程序和违反试压隔离方案的行为未责令其停工整改，现场安全监督管理人员没有核查施工单位的安全措施。

其次，总承包商、施工单位没有对现场存在的危险源进行有效的辨识和消减，没有针对现场的危害性质进行安全技术交底和安全教育培训。

五、事故的预防对策

1、严格执行国家相关质量、安全管理规范，认真执行安全生产各项规章制度，有章必循。

2、加强对现场危险源的辨识，现场设置风险明示牌，让工人熟知工作环境存在的安全隐患、危害性和逃生技能。

3、加强质量安全监督力度，严肃施工质量安全规章制度。

案例四 福建莆田LNG承台垫层脱落伤人事件

一、事件简介

XXXX年X月X日，福建莆田LNG接收站工程在清理承台回填砂的过程中，混凝土垫层脱落砸伤作业人员，造成1人受伤。

承台施工

事故现场还原图

二、事故的发生过程

福建莆田LNG接收站工程，由中国海洋石油总公司的全资子公司——中海石油天然气及发电有限公司和福建投资开发总公司共同出资组建，美国西比埃工程公司（CBI）和中国成达工程公司组成的联合体承担EPC总承包，中国核工业华兴公司负责储罐承台及混凝土外罐施工。由于该项目承台设计高度较低，承台低距离地面最大高度1000mm，最小高度800mm，不适合搭设模板，故采用桩间回填砂，100mm混凝土垫层地模施工方案，待承台施工完毕后再对回填砂进行清理。XXXX年X月X日，华兴公司组织施工人员开始清理回填砂，由于空间狭小，在清理过程中发生混凝土垫层脱落事件，砸伤正在进行清理作业的XX。事故发生后，现场立即停止回填砂清理作业，迅速启动应急救援预案，抢救伤员。本次事故由于救援及时，处理得当，没有出现人员死亡，只是造成XX受伤。

三、事故的原因分析

1、技术原因

LNG储罐属于群桩基础，桩基直径大，间距小，作业空间有限（高度1000mm~800mm），第一不能够满足施工作业要求，第二一旦发生事故，施工人员无法逃生。在不具备施工作业条件的空间里组织施工，施工方案不合理和垫层混凝土强度低是本次事件发生的主要责任。

2、管理原因

（1）、施工单位对施工方案考虑不周全，忽视了作业环境存在的危险因素，没有根据实际情况制定预防事故的安全措施。

（2）、总承包商、监理在施工方案审批过程中不负责任，没有认真的分 析施工方案的合理性和施工环境存在的潜在危险因素。

（3）、总承包商作为项目建设的质量安全主体，在对施工单位的管理过程中监督不严，控制不力，未对施工单位的清理作业实施监督和管理，对施工单位的野蛮施工没有予以制止。

（4）、监理单位对项目建设质量安全负有监督责任，现场监理针对施工单位的野蛮施工没有下发停工令，监督缺位。

（5）、施工单位没有落实层层安全责任，在施工作业时未对现场安全进行确认，忽视了安全教育和安全及时交底，负责人没有对工作环境存在的风险进行识别，违章指挥。

四、事故结论与教训

在不具备施工作业条件的空间里组织施工就是不尊重作业人员的生命，属于野蛮施工，是本次事件发生的主要原因。

首先，总承包商作为质量安全管理的责任主体，对现场施工安全监督不严、控制不力，对施工单位组织回填砂清理作业行为未责令其停工整改，现场安全监督管理人员对现场存在的风险和安全隐患有视无睹。

其次，总承包商、施工单位没有对施工存在的危险进行有效的辨识和消减，没有针对现场的危害性质进行安全技术交底和安全教育培训。

五、事故的预防对策

1、严格执行国家相关质量、安全管理规范，认真执行安全生产各项规章制度，有章必循。

2、加强对现场危险源的辨识，现场设置风险明示牌，让工人熟知工作环境存在的安全隐患、危害性和逃生技能。

3、加强质量安全监督力度，严肃施工质量安全规章制度。

案例五 上海LNG工艺管道试压爆炸事故

一、事故简介

2009年2月6日12点，上海洋山深水港LNG接收站工程在进行中间介质气化器在调试过程中发生爆炸事故，导致1人死亡，16人受伤，其中3人骨折，伤势较重。

爆炸事故现场

爆炸事故中受伤的施工人员

二、事故的发生经过

上海LNG接收站工程，由中国海洋石油总公司、“上海申能”共同出资兴建。“上海申能”负责项目的建设和生产经营。日本石川岛播磨重工、台湾中鼎和中化工程五环科技组成的联合体承担EPC总承包，中国化学工程第十四建设有限公司2007年10月5日进驻现场，负责站内工艺管道和大型设备安装，该项目预定2009年2月底投产试运行。2009年2月1日开始中介质汽化器试压。2009年2月6日现场试压已进行到第5天，当时正在对一段36”的厂内天然气外输管线进行试压。试压管道长度约600米，试验压力15.6Mpa，压力达到12.3Mpa时，管道一端的法兰（二期预留）从根部断裂，法兰飞出约100米、30米外的隔离墩被炸飞，工地上粗大的管道扭成一团，管道卸压摆动，造成气化器及相关设施损坏。据事发现场工人介绍，为了管道保温的需要，周边作业工人正在搭设脚手架，事发时，中国化学工程第十四建设有限公司一名工人XXX在距离爆炸现场约350米处的临建生活区内宿舍门口，正准备进入宿舍时，被爆炸溅起的一段脚手架钢管（约80cm）击中头部，抢救无效死亡；保温施工单位“海南中昊”的16名施工人员，正在距离爆炸地点约100米的装置进行保温施工，被爆炸溅起的砂石击中或擦伤，其中 1人小腿骨折、1人腿骨折、1人腰椎骨裂，13人受伤。本次事故共导致1人死亡，16人受伤，其中3人骨折，伤势较重。

三、事故的原因分析

图片破坏现场

爆炸断裂的管道

1、技术原因

管道断口位于法兰根部，断面较为整齐，距离焊缝3~4cm（如上图所示），经过对焊接情况、法兰材质和制造情况、设计和试压参数进行进一步的分析，焊缝存在质量问题。

2、管理原因

没有遵守气密试验程序，比如连续加压，直接引入系统内14bar的高压 空气进入气化器没有在1/3设计压力时进行过泄漏性检查。试压隔离方案不合理，没有划出安全范围，做好警示标志，在爆炸冲击波的影响范围内有临建营地和施工人员。相关规范明确规定：试压时除了试压和检查人员，其他人员不能入内。然而施工单位在试压时没有组织位于爆炸冲击波影响范围的人员撤离至安全地带，并且为了保证保冷施工的继续进行，还组织工人在设备管道周边作业搭设脚手架。

四、事故结论与教训

管道焊缝存在质量问题和未遵守气密性试验程序是本次事故的根本原因。

首先，总承包商作为质量安全管理的责任主体，对现场质量和施工安全监督管理不到位，对施工单位没有遵守气密试验程序和违反试压隔离方案的行为未责令其停工整改，现场安全监督管理人员没有核查施工单位的安全措施。

其次，总承包商、施工单位没有对现场存在的危险源进行有效的辨识和消减，没有针对现场的危害性质进行安全技术交底和安全教育培训。

其三，现场质量安全管理混乱，总承包商、施工单位漠视现场存在的质量问题和安全隐患。

五、事故的预防对策

1、严格执行国家相关质量、安全管理规范，认真执行安全生产各项规章制度，有章必循。

2、加强对现场危险源的辨识，现场设置风险明示牌，让工人熟知工作环境存在的安全隐患、危害性和逃生技能。

3、加强质量安全监督力度，严肃施工质量安全规章制度。

案例六 江苏南通LNG钢筋网片倒塌模板坠落事故

一、事故简介

2009年6月16日7时50分，江苏南通LNG项目接收站工程1号储罐区发生钢筋网片倒塌、模板坠落事故，造成8人死亡，14人受伤，其中3人重伤。

钢筋网片、模板坠落现场

救援人员正在破拆模板操作台护栏，解救被困施工人员

二、事故的发生经过

江苏LNG接收站工程是中石油股份公司、太平洋油气有限公司、江苏省国信资产管理集团有限公司共同建设并运营江苏LNG接收站项目，三方分别持有合资公司55%、35%和10%的股权。江苏LNG接收站项目由人工岛、LNG接收站、码头栈桥、海底管道组成，一期工程投资约60亿元，预计2011年投产。中国寰球工程公司EPC总承包，上海电力建筑工程公司承建的LNG储罐工程。2009年6月16日，1号储罐正在进行拱顶的模块吊装工作，操作塔吊的工人操作失误，导致塔吊的吊臂碰触到已装的模板，正在施工的储备罐第九层钢筋网片失衡倾覆，掀拉工人的施工平台倒塌，致使工人从高达30多米的平台上坠落，酿成重大伤亡事故。事发时，整个施工队伍共有125人，当时有97人在开晨会，并没有去1号储罐施工，事故发生后，现场迅速启动应急救援预案，“其中97人安全撤离，当场死亡2人，11名受伤人员中有6人经抢救无效死亡”。本次事故造成8人死亡，14人受伤，其中3人重伤。

钢筋网片吊装作业

DOKA模板体系

三、事故的原因分析

1、技术原因

塔吊操作工人操作失误，导致塔吊的吊臂碰触到已装的模板，固定钢筋网片的拉带太少，模板提升时，混凝土强度未达到要求是本次事故发生的主要原因。

2、管理原因

（1）、施工单位的塔吊安装方案不合理，塔吊安全操作距离不符合规范要求。

（2）、施工单位没有落实层层安全责任，在施工作业时未对现场安全进行确认，忽视了安全教育和安全及时交底，对施工现场存在的危险源和风险辨识不足，在塔吊安全操作距离不满足要求时未及时停止施工作业。对施工作业人员安全教育和安全技术交底工作不到位，塔司违反操作规程引发事故。

（3）、总承包商作为项目建设的质量安全主体，在对施工单位的管理过程中监督不严，控制不力，未对施工单位的吊装作业实施有效的监督和管理，22 在塔吊安全距离不符合要求的情况下未予以停工整顿。

（4）、监理单位对项目建设质量安全负有监督责任，现场监理针在塔吊安全距离不符合要求的情况下未予以下发停工令，监督缺位。

四、事故结论与教训

塔司违反操作规程撞击模板和混凝土强度偏低是本次事故的主要原因。首先，总承包商作为质量安全管理的责任主体，对现场施工质量安全监督不严、控制不力，对施工单位模板提升速度和混凝土强度没有进行分析评估，现场安全监督管理人员对现场存在的风险和安全隐患有视无睹。

其次，总承包商、施工单位没有对施工存在的危险进行有效的辨识和消减，没有针对现场的危害性质进行安全技术交底和安全教育培训。

五、事故的预防对策

1、严格执行国家相关质量、安全管理规范，认真执行安全生产各项规章制度，有章必循。

2、加强对现场危险源的辨识，现场设置风险明示牌，让工人熟知工作环境存在的安全隐患、危害性和逃生技能。

3、加强质量安全监督力度，严肃施工质量安全规章制度。

第二篇：国内外典型事故救援案例

国内事故救援案例分析

神东煤炭集团公司

二0一三年四月二十八日

目录

第一章 科学救灾.....................................................................4

一、国家法律、法规有关抢险救灾规定.......................4

二、矿井事故特性分析..................................................5 第二章 事故救援案例分析....................................................8

【案例1】江西丰城坪湖矿“4·11”火灾事故的处理与分析.........................................................................................8

【案例2】江西太阳矿罗家井瓦斯爆炸事故的处理与分析...........................................................................................12

【案例3】河北承德暖儿河矿“1·26”爆炸事故的处理与分析...................................................................................18

【案例4】 新疆维吾尔自治区昌吉州昌吉市滨湖乡一矿“8.8”一氧化碳中毒事故的处理与分析........................25

【案例5】 吉林省通化集团“3.29”“4.1”煤矿瓦斯事故的处理与分析............................................................................40 第三章

矿井事故救援违章指挥的表现、产生原因分析及预

防措施...........................................................................................43

一、矿井事故救援违章指挥的表现.............................43

二、矿井事故救援违章指挥的原因.............................55

三、避免救灾失误和违章指挥的措施.........................58

前言

目前，我国煤矿中灾变处理技术尚处于经验型阶段，即抢险救灾时由指挥者依据《矿井灾害预防和处理计划》、矿井有关图纸和事故现场的灾情信息，对事故情况做出判断及相应的救灾决策，由矿山救护队实施抢险救灾。在这种状况下，抢险救灾的成败则取决于救灾方案和指挥决策的正确性，救护队行动的正确性和抢险救灾材料是否充足。而救灾方案与指挥决策正确与否则取决于指挥者的素质，取决于指挥者对灾情分析、判断的准确性以及对井下情况的熟悉程度，特别是其对救灾原则掌握的程度和处理灾变的经验多少；救护队行动的正确性和抢险救灾材料是否充足取决于灾区信息的多少及其准确性。

最近一段时间，我国煤矿陆续发生了几起煤矿事故，如：3月29日晚，吉林省通化矿业集团八宝煤矿在抢险过程中发生瓦斯爆炸；4月1日，该企业擅自组织下井救援，结果再次遭遇瓦斯爆炸，共造成53人死亡或失踪。另外，4月14日,榆林市榆阳区上河煤矿井下发生缺氧窒息事故造成3人死亡。两起事故的共同点是：在事故救援过程中，由于领导缺乏必要的应急管理知识和必备的救援指挥能力，违章指挥，冒险蛮干，导致事故扩大，造成人员和财产损失扩大，教训极其深刻，值得我们深刻反思，认真吸取教训，加强应急管理知识培训和应急演练，不断提高应急救援能力。按照公司要求，安监局救护消防大队组织相关人员查阅相关资料，编制《国内事故救援案例分析》，期望能对大家有所启发和帮助，以提高煤矿企业应急响应能力和应急救援指挥能力，实现“科学决策，安全施救”，最大限度地减少突发事故造成的人员伤亡和财产损失。

第一章 科学救灾

一、国家法律、法规有关抢险救灾规定

井工煤矿井下作业环境复杂，在生产过程中往往受到瓦斯、矿尘、火、水、顶板等灾害的威胁。当矿井发生事故后，如何安全、迅速、有效地抢救人员、保护设备、控制和缩小事故影响及其危害程度、防止事故扩大，将事故造成的人员伤亡和财产损失降低到最低限度，是救灾工作的关键。任何怠慢、决策失误或指挥不当，都会造成难以弥补的重大损失。因此，国家法律、法规对抢险救灾工作做出了明确的规定和要求。

1、《矿山安全法》的规定

（1）矿长必须经过考核，具备安全专业知识，具有领导安全生产和处理矿山事故的能力。

（2）发生矿山事故，矿山企业必须立即组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，对伤亡事故必须立即如实报告劳动行政主管部门和管理矿山企业的主管部门。

（3）矿山事故发生后，应当尽快消除现场危险，查明事故原因，提出防范措施。现场危险消除后，方可恢复生产。

（4）矿山企业主管人员违章指挥、强令工人冒险作业，因而发生重大伤亡事故的，依照《刑法》114条的规定追究刑事责任。

2、《安全生产法》的规定

（1）生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位责任人。

单位责任人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

二、矿井事故特性分析

每个矿井，甚至在同一矿井的不同时期，由于自然条件、生产环境和管理方式不尽相同，事故的发生具有偶然性。即使发生重大灾害事故，因主客观条件不同，其发生原因和发展过程各有其独特性，造成的后果也不尽相同。但总体而言，重大灾害事故都有以下共同特性：

1、突发性

重大灾害事故往往是突然发生的。它给人们心理冲击最为严重，最容易出现措手不及，使指挥者难以冷静、理智地考虑问题，难以制定出行之有效的救灾措施，在抢救的初期容易出现失误，造成事故的扩大。

2、灾难性

重大灾害事故造成多人伤亡或使井下人员的生命受到严重威胁，若指挥决策失误或救灾措施不得力，往往酿成重大恶性事故。在处理

事故过程中得悉已有人员伤亡或意识到有众多人员受到威胁时，更增加了指挥者的心理慌乱程度，容易造成决策失误。

3、破坏性

重大灾害事故，往往使矿井生产系统遭到破坏。它不但使生产中断，井巷工程和生产设备损毁，给国家造成重大损失。同时，给抢险救灾也增加了难度，特别是通风系统的破坏，使有毒、有害气体在大范围内扩散，会造成更多人员的伤亡。这就要求指挥者在做救灾决策时，要充分考虑通风系统的情况，通风系统破坏与否对救灾方案起关键性作用。

4、继发性

在较短的时间里重复发生同类事故或诱发其他事故，称为事故的继发性。例如：火灾可能诱发瓦斯、煤尘爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火灾，也可能出现连续爆炸；煤与瓦斯突出可能在同一地点发生多次突出，也可能引起爆炸。事故继发性的存在，要求指挥者在制定救灾措施时，多做些预想，要有充分的思想准备，采取有效措施避免出现继发性事故。而且，一旦出现继发性事故，能胸有成竹地做出正确的决策，不能“顾此失彼”，不能只顾处理目前发生的事故，不顾及事故的发展变化。

由于重大灾害事故存在上述特性，要求指挥者在重大灾害事故面前，冷静、理智、全面的考虑问题，提高决策和指挥能力，有针对性

地做出正确的决策，以减少事故的损失。在重大灾害事故的突然冲击下，国内外有些煤矿指挥者缺乏应有的救灾知识或缺乏冷静、缺乏预想，出现指挥失常，使事故扩大的案例多次发生，这血的教训应引起足够的重视。

第二章 事故救援案例分析

【案例1】江西丰城坪湖矿“4·11”火灾事故的处理与分析

1983年4月11日，江西丰城局救护队在处理坪湖矿3115掘进工作面火灾过程中，由于矿井领导违章指挥，5次冒险进入独头巷道。在第五次进入独头巷道时，发生瓦斯爆炸，死亡25人，伤16人。其中，救护队指战员死亡11人，伤10人。遇难者中还包括1名副局长、3名矿领导、1名生产处长。

一、矿井概况

坪湖矿1964年投产，原设计生产能力45t/a。煤尘有强烈爆炸性，自然发火期为2~6个月，属于瓦斯突出矿井。矿井为斜井开拓，当时生产的采区为二水平（-300m）东下山采区，布置3条上山，双翼开采。工作面回风巷3114掘到位后，向下做开切眼与3115贯通，至事故前已掘开切眼49m（尚有81m未掘）；事故前工作面运输巷3115尚差4m即开切眼位置。两掘进头皆由局部通风机供风。

二、事故发生及救援经过

1983年4月11日零点53分，3115巷掘金工作面迎头放完炮后，瓦斯检查员和放炮员进入查炮，走至第二、第四刮板输送机时发现迎

头有灰白色浓雾，瓦斯检查员向通风调度室和矿调度室进行汇报。当日矿值班副总工程师判断迎头起火，马上做了三点布置：“一是要矿调度员通知驻矿救护队下井侦查和灭火；二是要当班瓦斯检查员守住3115通风机不能停；三是通知东边变电所派电工去3115检查风电闭锁开关是否关死”。接着又向掘进而去的1名班长布置了三点：“一是要与瓦斯检查员守住通风机，绝对保证通风机不能停；二是从3505进风巷撤出迎头人员；三是瓦斯检查人员加强瓦斯检查，有何变化，立即汇报，等救护队到达”。

11日1时25分，矿副总工程师对矿山救护队布置任务：“一是从3507进入，沿途检查有害气体，防止回风侧有人中毒，并查明掘进人员是否全部撤出；二是守住3115通风机不能停风；三是先侦察火区，包括有害气体成分，侦察结果立即汇报；四是带灭火手雷，轻装快速前进，侦察后强行灭火，若不可能强行灭火，再考虑立即封闭”。驻矿救护队下井后，向矿副总工程师汇报：“井下烟雾很大，救护队人手不够（仅有8人），灭火器材也不够，掘进工人已全部撤出，仅有换班的2个瓦斯检查员守通风机”。矿副总工程师当即命令救护队派人守电话，把人撤到进风侧组织侦察，控制火势千万不能超过3507交叉口。这时，驻矿救护队第一次侦察只能进到3115内第二部刮板输送机中段，烟雾大，CH4浓度为0.9%，建议封闭。

3时10分，矿副总工程师与矿长商量后，下达三条命令：“一是立即撤出东翼全部人员；二是同意封闭，火速组织材料下井；三是在进风侧建立火区电话”。3时20分，矿长带电话工下井，移装了

电话，在井下设立了临时指挥部，并决定第二次进入侦察。4时10分左右，驻矿救护队长汇报了第二次侦察情况：迎头烧了1节风筒，有1个炸药箱在火旁边，里面有炸药雷管，温度为40℃，CH4浓度为5.7%，水管烧烂了法兰皮垫，形成很大的水幕，水幕边的火已经熄灭。根据当时的情况，矿副总工程师与其他指挥人员商议，决定派救护队第三次进入，将炸药箱抢出。接着又第四次进入灭火。

4时30分，救护队向调度室汇报：“烧着的炸药箱已经拿出来了，离迎头40~50m处着火，明火已全部扑灭”。听了救护队的汇报后，局、矿领导都以为火已被扑灭。4时35分，经过领导研究，决定召开调度会，安排早班工作。5时10分，1名副矿长指令早班调度员：“

311、314面进行采煤，集中区段运输巷3505第二部刮板运输机不要落低，改为中班干”。

实际上，3115掘进头的火并未全部扑灭，救护指战员正在研究灭余火的办法。因火源离迎头40多米，火是从迎头燃烧出来的。第四次进入灭火时测定CH4浓度为8%~10%，温度为45℃。经在场的局、矿领导决定，先洒水灭余火。于是，救护队第五次进入灾区，扑灭余火时，发生了瓦斯爆炸。

三、事故救援分析

1、领导应该吸取的教训

（1）未形成统一的处理事故指挥系统，是造成人员伤亡的重要原因之一。在处理这次事故时，未及时成立指挥部;救护队下井后缺乏统一指挥；1个副局长、1个生产处长、3个矿领导下井后井上下

联系不上，形成多头指挥。

（2）违章指挥是造成救护队指战员等人员伤亡的主要原因。3时20分，井下临时指挥部未认真研究灭火方案，便进行指挥；救护队第四次进入灾区时，测得CH4浓度为8%~10%，棚顶有33cm厚的青烟，说明火仍然存在，随时有暗火蔓延扩大的可能。在这种巷道内充满瓦斯、不需救人的情况下，局矿领导指挥救护队再次进入灾区洒水灭余火，属于违章指挥、冒险救援。结果，洒水时由于露出余火，引起瓦斯爆炸，导致死亡25人，伤16人（救护队死亡11人，伤10人，局、矿领导伤亡多人）的重大伤亡事故。

2、救护队应该吸取的教训

救护队第三次进入、第四次进入都是违章冒险行动，只是侥幸未出事而已。

（1）3115机巷70m胶皮风筒烧断后，巷道迎头成了盲巷，集聚了大量瓦斯，测得烧棚处的CH4浓度为8%——10%，并有余火，说明氧气没有消耗完，已具备了瓦斯爆炸条件。

（2）思想麻痹，井下救灾基地位置不当，是扩大伤亡人数的重要原因。第四次进入灭余火后，未考虑迎头火实际未熄灭，就向地面汇报“火已全部熄灭”。在井下指挥灭火的领导更盲目地向调度室打电话，提出可以恢复生产。在这种麻痹思想的支配下，不仅未及时撤出一部分人员，并且使参加指挥的局、矿干部和其他灭火人员都围集在3507上山地段。第五次进入直接灭火的救护队指战员，就在3507巷口不远的地点待机，这里实际上成了井下基地，发生爆炸后，井下

基地的人员和队员受到直接冲击，使救护队员死亡2人，重伤10人，导致事故扩大。

【案例2】江西太阳矿罗家井瓦斯爆炸事故的处理与分析

1999年10月14日6时10分，江西太阳矿罗家井发生1起瓦斯爆炸事故，当场死亡3人，重伤3人。发生事故后，该矿领导违章指挥，又组织9名人员下井抢救，因高浓度CO而中毒。其中，2人生命垂危，其他人员均失去行动能力。

一、矿井概述

太阳矿属高安市小煤矿，拥有生产矿井5对，据高安市约6km。罗家井位于太阳乡东南面的罗家村，设计生产能力为2万t/a。矿井采用立井开拓，抽出式通风方式，即2号井进风，1号井回风，两井均有工作面，同时生产。1号井工作地点完全使用2号井污浊空气。矿井尚未建立完善的瓦斯检查检测制度，安全技术管理落后，采煤方法为反斜坡高落式炮采，巷道支护质量低劣，各种设施不配套。1号井事故地点使用1太5.5kW局部通风机供风。2号井与1号井虽然相通，但行人非常困难。井下使用0.8t圆吊桶装煤，1t矿车底盘运载，经2部绞车提升到井底，再提升到地面。

二、事故处理及救援经过

事故发生在2号井掘煤巷迎头。据事后了解，10月14日早班(5~13时)迎头有6人上班，主要工作任务是放炮采煤。大约在6时45分左

右，地面井口工听到井下一声巨响，随之，一股黑烟腾空而起，意识到井下发生了事故，便跑去向矿领导汇报。该矿矿长立即召集现场9名人员(包括干部和工人)下井抢救，抢救方式是从通风机处接风筒送风，一步一步地向前推进，营救人员。9名抢救人员根据矿长命令，从1号井下井，经过-60m下山进入掘煤巷道，在距通风机15m处发现3名遇险人员，立即将3名受伤人员救出了地面。然后继续接风筒向煤巷迎头推进，准备寻找另外3名人员。由于CO浓度越来越高，抢救人员中毒也越来越深，已有几个人感到头痛欲裂，四肢无力，便躺在局部通风机旁边休息:几名年轻人员强力支撑，欲向前进，但最后终于坚持不住，向外撤退，在距风筒口3m处全部昏倒。7时30分左右，地面指挥人员见9名抢救人员联系不上，又派2名工人下井查看情况，2名工人下井到达井底便感到不舒服，到了-60m下山巷道中段，觉得头昏脑胀，立即撤出返回地面，把情况汇报给矿负责人，矿领导也意识到问题的严重性，立即打电话向英岗岭矿务局救护队求援。英岗岭救护队于10月14日7时45分接到救援电话，经请示征得矿务局领导同意后，由正、副中队长带领1个小队总计12人立即驱车前往，于8时05分到达事故矿井，初步了解矿井事故情况后，决定立即下井侦察救人。因为2号井通1号井的巷道低矮狭窄，身背呼吸器不能过人，救护队决定由1号回风井下井，并初步制定方案如下:(1)成立抢救指挥部。救护队长负责井下救灾的全面工作，与太阳矿矿领导共同协商处理抢救工作。

(2)立即切断1号、2号井井下除尘通风机、信号铃以外的一切电源，防止井下因电器失爆再次引起爆炸事故。

(3)救护队由1号井下井，对灾区进行全面侦察。侦察时要特别注意搜索火源，发现火源立即扑灭；沿途检查有害气体，寻找遇险人员，发现后立即救出灾区。

(4)撤出在1号、2号井井下工作的其他人员，停止生产。(5)救护队下井时，动作要迅速，行动要谨慎；在经过垮落区时要特别小心，并进行支护维修。

14日8时10分，救护队出发。在1号通风机口检查，CH4浓度为0.2%，CO浓度为0.002%，CO2无。下井后，在井底检查，CH4浓度为0.6%，CO浓度为0.026%，CO2浓度为0.2%，温度为23℃。在-60m下山石门中段发现第1名遇险者，趴在地上，已无行动能力，口喊“救命”，声音已很微弱。此处CH4浓度为0.6%，CO浓度为0.03%，温度为23℃。救护队立即把他拾到井底，将他放入吊桶中送至地面。然后继续沿-60m下山侦察前进到达平巷挂钩点，此处CH4浓度为0.8%，CO浓度为0.04%，CO2浓度为0.5%，温度为23℃。再前进20余米到达事故巷道回风口，此处CH4浓度为1.8%，CO浓度为0.05%，温度为26℃。距回风口前面10余米处的进风巷道中安装的1台5.5kW局部通风机正在运转，风机旁躺着3名遇险人员，神志较清醒，但全身乏力、头痛。据了解，距局部通风机25m处的巷道内，还有5名人员没有出来。救护队立即进入火灾区，将5名遇险人员全部搬运到局部通风机旁边进行抢救。这5人均昏迷不醒，口吐白沫。其中，有2人全

身冰凉，呼吸、脉搏、心跳非常微弱，已出现假死征兆。指挥员当即决定，在新鲜风流处留下2名队员对伤员进行急救苏生，其余8人携带必要的装备，继续进入灾区进行侦察，查明灾区内是否有火源，以及遇难人员分布地点等情况。

在抢救出的5名遇险人员位置处以内，风筒全部损坏，风筒送风至下山15m。在-105m下山中段，装煤桶装煤4后已被冲击波推翻，位移达2m，矿车底盘掉道后横挤在巷道中间。此处，CH4浓度为5%，CO浓度为0.06%，C02浓度为0.6%，温度为26℃。向前侦察30m，巷道中出现第一个垮区，垮塌长度为4m左右，经检查，CH4浓度为14%，CO浓度为0.8%，CO2浓度为0.6%,温度为28℃。小分队从巷道顶部找到1个洞口，经简单修理，队员按顺序通过。向前行走10m，出现第二个垮区，垮塌长度为8m左右，垮落物全部是大块煤。经检查，CH4浓度为15%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为2%，温度为29℃。小分队从棚顶清出1条通道通过。再前进5m时，到达第三个垮区，垮落长度为4m左右，经检查，CH4浓度为16%，CO浓度为0.9%，CO2浓度2.3%，温度为31℃。又前进10余米时，到达第四个垮区，冒落长度为3m左右，经检查，CH4浓度为18%，CO浓度为1%，CO2浓度为2.7%，温度为32℃。穿过垮落区12m处，又到达第五个垮区，垮塌长度为3m，经检查，CH4浓度为19%，CO浓度为1%，CO2浓度为2.6%，温度为32℃。再前进20m时，发现第一名遇难人员，头前脚后，扑倒在地，头发及身上衣物等全部被烧毁，矿灯完好，矿赗掉在地上。该处CH4浓度为19%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为2%，温度为32℃。前进8m后，发

现第二名遇难人员，双手向前伸，头前脚后，扑倒在地，头发烧焦，皮服烧烂严重，衣物烧毁，矿赗掉在地上，矿灯完好，有亮光。该处CH4浓度为19%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为1%，温度为33℃。再前进3m为溜煤眼，但未发现第三名遇难者。小分队决定由行人眼上去侦察。在见煤迎头未发现火源，落煤较多。侦察小分队经认真查找，最后在行人眼1个垮塌破坏的空间内发现最后1名遇难者，头朝外，翘起屁股，趴在地上。为此，井下指挥人员决定4人抬1名遇难者，按原路返回至基地（局部通风机旁边）。将2名遇难者抬到基地后，在基地苏生的2 名队员汇报：2名重伤人员已脱离危险，其他人员已经清醒过来。稍作休息后，指挥人员决定每3名队员护送1名受伤者升井，并派2名队员护送升井且向指挥部汇报。运送伤员已脱离危险，其他人员已经清醒过来。稍作休息后，指挥人员决定每3名队员护送1名受伤者升井，并派2名队员护送升井且向指挥部汇报。运送伤员按“先重后轻”的原则，经过全体救护指挥战员的共同努力，经2h终于将8名遇险人员全部搬运至地面。此时，已经是12时30分，救护指挥战员全身均被汙水湿透，且体力消耗很大，指挥部决定救护队员吃饭、整理装备，待恢复通风后再抬出剩下的第三名遇难者。

13时45分，救护队员吃完饭，换好呼吸器药品，装上备用氧气瓶，做好了下井准备。为尽快抬出遇难者，根据遇难者家属的要求，指挥部决定不恢复通风，救护队重新佩用呼吸器下井，抬出遇难者，再次由1号井下去，按原路进入灾区。此时，灾区CH4浓度为34%~41%,CO浓度为0.4%~1%，CO2浓度为0.5%~2%,温度为28℃~33℃.经过2h的努力，终于将第三名遇难者拉出地面，至此，事故处理圆满完成。

三、事故处理分析

(1)救护指战员出动迅速。约20min赶完25km路程到达事故矿井，为事故抢救成功争取了时间。若晚5min, 2名重伤者则可能牺牲。

(2)救护队到矿后，及时成立了抢救指挥部，使整个事故抢救工作有条不紊地进行。在抢救过程中，救护队的行动方案全部由救护队长决定，矿方领导负责协调，其他的领导负责善后及医疗等事宜。特别是在抢救方案上，指挥部面对这么大的事故，能沉着冷静，仔细分析，决策果断，这是抢救成功的关键。

(3)参战救护指战员，英勇顽强，吃苦耐劳，这是事故处理成功的保证，尽管条件艰苦、环境恶劣、工作量大，但广大救护指战员发扬救护队特别能战斗的精神，连续作战，大家齐心协力，终于在短时间内完成了任务。这与平常的训练是分不开的。

1、领导应该吸取的教训

(1)爆炸事故发生后，该矿领导不及时向上级领导机关汇报，不立即召请救护队进行救灾，盲目组织本矿干部和工人下井救人，是一种错误的做法。爆炸事故的抢险就灾是技术性很强的工作，让没有救灾经验，又无自保装备保护自己的人员去救灾，极易造成救灾人员伤亡，扩大事故损失（事实上这9人都已中毒）。也反映出该矿领导根本没有矿井应急救援的基本常识。

(2)当先下井救人的9名干部和工人没有消息后，矿领导又再次

违章指挥2名工人下井救灾，是错上加错。由此可见，加强对乡镇煤矿领导救灾知识的培训教育极为重要。

(3)该矿通风系统不合理，串联通风，工人违章作业，矿领导根本不具备煤矿安全生产方面的知识是造成这次事故的主要原因。因此，加强对乡镇煤矿的整顿极为迫切。

2、救护队应该吸取的教训

救护队在寻人救人过程中，灾区CH4浓度高达5%~19%，仍继续深入灾区，是一种违章冒险作业。更为严重的是没有安排待机队，更违反了《煤矿救护规程》的规定，也增加了深入灾区的救护人员伤亡的危险性（出现危险时无待机队救助）。

【案例3】河北承德暖儿河矿“1·26”爆炸事故的处理与分析

2002年1月26日9时48分，、河北承德暖儿河矿413工作面发生1起瓦斯、煤尘爆炸事故。在事故抢救中于27日12时30分再次发生瓦斯爆炸。第一次爆炸死亡18人，1人失踪:第二次爆炸死亡10人，受伤12人。这次事故共造成28人死亡，1人失踪，12人受伤。

一、矿井概况

该矿始建于1982年，矿井设计能力为21万t/a，核定能力为15万t/a。矿井采用平硐暗斜井开拓方式，中央边界式抽出式通风，主要通风机型号为4-72-22NO16，功率为110kW，风量为2000m³/min左右。

开采侏罗系下花园组一层煤，煤层倾角为25°—80°，煤层厚

度为2~8m，煤质度为1/3焦煤，发热量为27.08MJ。该矿相对瓦斯涌出量为54.6m³/t，绝对瓦斯涌出量为17.38 m3/min，属高瓦斯矿井，煤层自然发火期为12个月，煤尘爆炸指数为48.2%，煤尘具有爆炸危险性。

413工作面走向长度为300余米，倾斜长度为30m，煤层厚度为6m左右，上下区段平巷采用工字钢支护，开切眼为摩擦支柱木板梁支护，运输巷为刮板输送机运煤。该工作面位于向斜构造中，开切眼下部倾角近水平，工作面上部运煤采取自溜方式，下部用扒斗机。因地质条件复杂，工作面采用落垛式采煤方法。事故前该工作面分2处作业，一部分人在下运输巷16号眼以里两帮出煤，一部分在9号眼里掘进。

二、事故处理经过

2002年1月26日8时，全矿共人井92人，其中413采煤工作面当班出勤24人。

矿调度室在9时48分接到413采煤工作面爆炸的报告后，马上通知矿救护中队。救护队于9时55分赶到井口入井。调度室于9时50分左右通知了所有矿领导，矿领导迅速先后来到调度室组织指挥抢险救灾。

11时23分，调度室接到救护队从井下打来的电话，汇报说采区2条上山全部冒落，工作面上下区段平巷出口因塌方不能进入，两区段平巷内也有多处冒顶进不去人。矿长赵某安排安全副矿长兼总工程师林某带几个人马上运料入井。

约13时，林某等人在三车场外变电所遇到在此待命的采煤区区长赵某等23人，于是林某带领他们1起进人五车场。林某、赵某和1名电工去里面观察情况，出来后就安排工人清理巷道。

14时，赵矿长等有关人员来到现场，经观察情况后和林某、赵某等人商量，安排工人在5名救护队员监护下抢修巷道。根据当时情况分析，里面可能有幸存者。为加快抢修进度，商定4h一班，每班20人作业。

14时46分，赵矿长从井下给调度室打电话叫采区马上派20人入井。林某在井下一边组织清理维修，一边安排在南二大巷打上木板密闭，并抹了黄泥。

17时40分，河北煤矿安全监察局唐山办事处张主任等人赶到现场，听取情况汇报后对抢险救灾领导小组提出的抢险救灾方案进行了认真的修改和补充。经指挥部通过后交抢险救灾领导小组，要求其严格按方案实施，但是落实情况并不好。经清理维修后413工作面运输巷道已能进人。

约20时，救护队进入工作面运输巷灾区现场侦察。23时，侦察员发现7名遇难人员尸体，并组织外运。27日4时20分，又找到1名遇难者尸体。在此过程中，陆续将3名尸体运出井口，5名尸体暂放五车场变电所附近。

灾区具体情况是:爆炸后，工作面运输巷进风流中CO没有，CH4浓度为0.5%；工作面回风巷回风口处CO浓度为0.1%，CH4浓度为2%，CO2浓度为0.2%。事故后南翼回风上山下部挡风墙被摧垮，风流短路，采区内只有少量风流从冒落的煤岩缝隙中通过。在区段运输平巷冒落地点经简单维修后，救护队员爬进去侦察发现，区段运输平巷内破坏的棚子都是向外倒，遇难人员倒向除1人外，其余全部都是头朝外，脚向里；在17号开切眼下口处发现放炮器1台，放炮母线1圆，部分铺开，一头伸向16号开切眼下口处，均已烧焦；在16号开切眼以里区段运输平巷内发现有被崩开的大块岩石，另外发现在17号开切眼下口区段运输平巷内有直径为200mm的1团明火，1块风筒布被烧焦，1根木棍和1个木楔头被烧焦2cm，救护队员用尿浇灭，他们观察十余分钟，没有发现别的着火点:在区段平巷的棚子上发现有煤尘焦疤。至27日5时最后一次测413工作面回风流有害气体:CO浓度为0.02%，CO2浓度为0.2%，CH4比浓度为1%。在此期间有害气体呈稳定下降趋势。

27日6时30分，经抢险救灾指挥领导小组同意，救护队撤离井下。抢险救灾领导小组考虑教护队已经连续作战20余小时，非常疲劳，让救护队休整半天。

8时，由采煤区副区长张某带21人继续在413工作面外进风巷维修清理。

11时35分，抢险救灾指挥领导小组决定救护队继续入井寻找采区内的1名下落不明的矿工。在探明进风巷有害气体不超标的情况下，安排生产公司副经理带领通风区副区长、瓦斯检查员、安全检查员等24人入井到413采煤工作面进风巷维修清理，为抢救下落不明的矿工做准备。当维修作业工人连续向里走到距维修地点60m处，救护队已到变电所位置时，发生了第二次爆炸。此时时间是27日12时30分。

抢险救灾指挥领导小组接到413采煤工作面发生第二次爆炸的报告后，紧急命令已到变电所位置的救护小队立即前往救援，令第二小队火速下井增援。总指挥部得知发生第二次爆炸后，调兴隆矿务局待命的救护队立即赶到该矿，同时紧急研究对策。鉴于情况复杂，瓦斯积聚和火源情况不明，不知什么时候可能发生再次爆炸，为确保抢险人员的安全，决定迅速将受伤人员救出后，井下人员全部撤出，井口设岗，未经总指挥部同意，任何人不准下井。

14时40分，当班下井的25人中，有16人自行逃出或被抢救出井(12人受伤送医院救治，其中1人救治无效死亡)，其余9人中有8人死亡，另外1人下落不明。根据现场复杂的情况，总指挥部决定分别从开擦矿务局、兴隆矿务局等聘请通风安全专家研究论证下一步抢救方案。

28日下午，国家局派人参加事故救灾和调查工作。为避免事故进一步扩大采取了有力措施，国家煤矿安全监察局派专人参加医疗抢救工作。

1、第一次瓦斯爆炸的原因

确定第一次瓦斯爆炸的爆炸点在413采煤工作面运输巷四部刮板输送机尾以里采空区处。该处存在瓦斯积聚的条件，据调查，过去此处CH4浓度时常超限，有时达10%以上;引爆火源是作业人员在此地处理大块岩石时违章放炮，产生火焰，引起瓦斯爆炸。

造成第一次瓦斯爆炸的主要原因有以下几个方面:（1）413采煤工作采用落后的落垛式采煤法，且通风、瓦斯管理措施不落实，造成垣输巷四部副板输送机机尾以里瓦斯积聚。（2）矿井通风能力不足。矿井供风能力小于实际需风量，不能有效地排除生产过程中涌出的有害气体。对启封东翼后可能引起的矿井通风系统变化情况未进行详细测算，对改变后的通风系统未做出具体设计和说明。

（3）煤矿安全专项整顿工作不认真，不彻底，存在许多安全隐患和不符合《煤矿安全规程》规定的问题，存在问题没有得到解决，如原装备的瓦斯监控系统自2000年8月停止使用后再未装备新系统。413采煤工作面瓦斯大，且没有安装使用瓦斯超限断电仪，发生事故前只在国风巷使用1个瓦斯监测探头。掘进工作面没有按规定装备甲烷风电闭锁装置和断电仪等。

（4）未按照规定配备和管理自救器。没有专门对自救器维护、检查和管理的机构，超期使用的自救器未及时更换，对工人入井携带自救器管理不严，第一次瓦斯爆炸时遇难人员均未带自救器。

（5）对职工安全教育不够，个别职工安全意识差，查处违章现象力度小，致使违章作业现象屡屡发生。这次事故就是因违章放炮而导致的瓦斯爆炸。

（6）该矿安全管理体制和制度不利于安全生产。矿长作为本企业安全第一责任者，不是该矿安全委员会主任，且很少亲自组织安全检查，很少参加安全会议；通风区、救护队规划生产公司管理，放炮员

由生产区队管理等，大大消弱了安全管理工作。

（7）对矿救护队建设重视不够。队员配备不足，人员老化。救护队装备落后，不符合《煤矿救护规程》的规定，难以适应救护工作的需求。

2、第二次瓦斯爆炸的原因

第二次瓦斯爆炸的爆炸点在413采煤工作面17号开切眼以里。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在灾变区域内形成的隐性火源爆炸413采煤工作面17号开切眼以里积聚的瓦斯。

主要原因是：以矿长赵某为总指挥的抢险救灾领导小组未认真传达贯彻修改后的抢险救灾方案。主要表现为：①没有在采区外形成可靠的通风系统。②救护队监护作业措施在抢险后期未落实。③在27日5时以后，没有按方案规定“检测风量、风速、风流方向、气体成分，待以上参数稳定后，且有害气体不超标，再由救护队员进入运输巷头部刮板运送机以里进行探测”。特别是对27日凌晨将爆炸遇难的19人中的18人救出后，当时检测413采煤工作面进风流有害气体不超标、回风流中有害气体浓度稳定下降，在此情况下救护队已连续工作20多个小时，身心疲劳，抢险救灾领导小组决定安排救护人员休息，中午12点班救护队在下井寻找最后一名下落不明的工人，但未安排继续检测回风流中有害气体变化情况。在观测气体过程中，检测气体地点不对。

三、事故处理分析

1、领导应该吸取的教训

（1）采用落后的采煤方法，矿井通风能力不足，安全管理体质和制度不利于安全生产，工人违章作业屡屡发生而不处理，安全生产专项整顿工作不认真等一系列失误导致事故发生。

（2）发生事故后，矿长等领导不按照《煤矿安全规程》的要求成立抢救指挥部认真研究救灾方案，不但下达错误的救灾命令，而且进入事故现场进行违章指挥，冒险救灾。

（3）抢险救灾领导小组不认真落实煤矿安全监察办事处指出的完善度救灾方案，坚持错误的指挥，一错再错。

2、员工应该吸取的教训

（1）不能准确的掌握灾区的有害气体情况，盲目指挥工作清理冒落区，特别是在救护队撤出地面后，整整6h灾区无救护队员监测有害气体的变化，工人在无人监护的情况下清理巷道。如此严重的错误指挥，是导致事故矿大的主要原因。

（2）该矿救护中队在灾区连续作战达20多小时，其精神可佳，但违反了《煤矿安全规程》的规定。

【案例4】 新疆维吾尔自治区昌吉州昌吉市滨湖乡一矿“8.8”一氧化碳中毒事故的处理与分析

1999年8月8日上午11时，昌吉州昌吉市滨湖乡一矿发生一氧化碳中毒事故，死亡13人。

一、矿井概况

昌吉市滨湖乡一矿是滨湖乡所属集体企业，1984年8月建矿。1988年由吴某、滨湖乡政府共同投资建设，双方于1989年7月签订《联办无烟煤矿经营承包合同书》，法人代表吴某，负责煤矿的生产经营活动，每年向政府上交6万元。1992年1月领取《采矿许可证》。1992年2月滨湖乡政府收回了煤矿的经营权，为此，吴某提起诉讼。1994年自治区高级人民法院下达终审判决，认定滨湖乡政府收回煤矿经营权的行为无效，维持双方1989年签订的合同。滨湖乡政府没有履行法院判决，在其经营期间，于1994年发生CO中毒事故，死亡2人，在抢救过程中冒险蛮干，扩大事故，又造成4人死亡，共死亡6人。经市政府正式下令该井暂时封闭。

该矿1989年建矿时为斜井开拓，两条斜井井筒分别编号为1号斜井和2号斜井，另建斜风井。1994年CO中毒事故后，1号、2号斜井暂时封闭，在井田内新建平硐与斜风井构成生产系统进行生产。平硐、风井与1号、2号斜井处于同一井田，井下多处相通。

1998年10月，吴某将煤矿租凭给姚某经营，并于1999年3月聘请魏某、姚某作为吴某的代表，主管煤矿安全生产，监督租凭方“按国家法律、法规依法开采”。由于经济方面的原因，吴某于1999年4月向法院提起诉讼，要求提前解除与姚某的租凭合同。

滨湖乡一矿共有三个可采煤层，当地将这三层煤分别称作大煤、生炭、二良炭。姚某租凭该矿后，1998年10月将大媒的开采转包给张某，生产炭的开采转包给了姚某，并于1999年8月初将二良炭的开采权转包给蔡某，这样形成了一个矿、一套生产系统由三套独立的

人马在相对独立的区域独立组织生产的局面。由于三套人马有着各自的经济利益，管理十分混乱。

二、事故经过

1999年7月，张队在施工上山时与2号井井底水仓贯通，造成透水。排水后，在清理巷道过程中，张某等发现2号井井巷中有部分设备、材料，姚某于8月2日亲自带人在2号井井周密闭上安装一台11KW局部通风机向外抽风，形成主平硐进风、风井和2号井同时回风的“Y”型通风系统。8月4日经姚某同意，张某带人顺着风流从2号井水仓贯通点进入2号井井底，拆除潜水泵一台、轨道20余节，姚某按每节轨道20元付给张某报酬。张某向姚某汇报，前方还有许多材料，由于巷道跨冒严重无法进人。8月7日姚某带人再次循风流进入，一边清理冒落歼，一边向前推进。前进十多米后，巷道垮落越来越严重，巷道全断面被冒落煤歼封闭，无法继续前进，只好退回。后姚某采纳了刘某的建议，准备进行封闭。张某急需掘进的轨道、电缆、风筒，见从平硐进不去，就要求从2号井井口进入，回撤2号井中的材料使用，姚某没有同意，并说：“等我有时间，我亲自带人去撤。”

因该矿的主通风机安装不符合《煤矿安全规程》要求，州、市主管部门要求进行整改。8月8日早晨，姚某让刘某参加市煤炭局召开的调度会，安排张某、姚某、蔡某各带10名工人，由姚某带领去重建主通风机房。9点多姚某与蔡某等人去找车，此时，大媒队队长张某、副队长赖某带领15名工人携带扳手、十字镐、铁锹等工具来到

矿地磅房，准备搭车下去2号井并回撤轨道。有人建议带上瓦检器和CO检定器，但张某只带了瓦检器。他们搭乘了一辆拉煤车去2号井。

姚某找了一辆车，在地砖房得知张某已带人上山。于是与姚某等人一块乘车来到2号井井口，时间大约10时30分。

张某带领15人于9时50分左右到达2号井。张某停掉局部通风机，然后让局部通风机反转，改为向里压风。赖某用十字镐挖开密闭，李某进入密闭里面检查气体，瓦斯为1.5％。工人杨某要求等一两小时，让局部通风机多运转一阵再下井，张某不允许，即带领4人走在前面，其余11人随后陆续入井。入井时间大约为10时10分左右。班长李某走在倒数第三位，走到80m处，井筒角度增大到40度巷道湿滑，李某腰疼的毛病，无法再下，赖某即让李某不要下，在巷道底板上挖窝子，有利人员上下。走在后面的陈某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人继续向井下行进。过了一会，李某感到手上无力，拿不动十字镐，说：二氧化碳重，快跑。即与陈某、何某一起向上撤退，距井口20m处。李某趴倒。同时张某等人也已到达井底，测得CO2浓度为5%。接着，有人晕倒，走在最前面的5人只有杨某尚有行动能力，立即上撤，并喊后面跟来的人撤退。杨某大约距井口50—60m处晕倒。

姚某、蔡某等人到达2号井时，张某等人全部入井，姚与蔡等人将2号井绞车房的砖拆下，准备运往风井维修风机房。与姚某同车上山的阮某不知2号井在什么地方，经姚某指点也下了2号井。阮某走到20m处发现路太滑，因而返回井口等待。10时40分，电工仇某从

山上下来，姚某让仇某去把主通风机的电关掉。

大约10时55分，陈某从井下撤出，向姚某报告：井下CO2气体浓度大，有人晕倒。姚某、蔡某等人来到密闭处，发现有人向上爬。阮某到密闭里把何某扶出来，第三个爬出来的是阮某，蔡某派人进入密闭里20m将李某救出。约11时20分，电工仇某返回2号井，向姚某报告主通风机的电已关掉，姚某当即让仇某立即恢复主要通风机供电。接着，姚某乘车离开事故现场，到山下请救护队。

生炭队班长邓某带10人在风井等待重新安装主通风机已约1h。11时25分得悉2号井发生事故，立即赶到2号井，由于缺少矿灯，蔡某让邓某通知山下的人带矿灯上来救人。邓某立即带人跑到山口喊话，并遇到生炭队副班长杨某，一起到井口。这时井口很乱，上下人员频繁。邓某、王某等5人下井，在30m处扶上来一个人，接着第二次入井，在井底找到了张某，自己随即感到呼吸困难，于是向上撤退，袁某被井筒中滚下的石头击中。邓某、王某逃出，袁某牺牲。

山下的职工、家属闻讯蜂拥而至。由于矿长不在，缺乏统一指挥，事故现场一片混乱。

姚某离开事故现场，到105国煤矿、市煤矿找救护队，由于当天为星期天，没有找到救护队。12时15分左右到达琉璃沟镇，向煤管站作了汇报，并电话召请昌吉州救护队。随后，姚某返回事故现场。

12时20分，在煤管站召开调度会的昌吉州市煤炭局局长获悉事故。13时30分，昌吉州市煤炭局局长、乡镇企业局煤管办主任等赶到现场。在简单的询问了事故情况后，煤炭局局长提出，局部通风机

虽然开着，但处于井筒中，是循环风不起作用。于是下令把局部通风机移到地面。局部通风机移设完毕，姚某等人提出，距井口20—30m处有人还活着，在密闭处就可以看到，要求下井抢救。听说距井口不远处有人活着，本着积极抢救的原则，局长同意派人下井，并要求带上绳子，绳子系在第一个人的腰上，后面人员扶着绳子跟上，每人前后相距8m左右，边接风筒，姚某随后跟。接好第三节风筒，发现躺在地上的卢某，姚某将系在卢某的腰上，喊“拉”，接着，大家感到呼吸困难，即向上撤退，有人在慌乱中叫井上的人赶紧下井救人。13时40分，井下要求拉绳子，接着又传来叫人下井的消息，井上人员即向井下涌去。煤炭局局长感觉有失控危险，即阻止人员下井，但已有部分人员下井，并从井下救出来二、三个人。14时，州救护队到达，立即下井，在30m处救出两人，经抢救脱险；在60m处救出三人，均已遇难。气体检测结果为：距井口10m处CO为0.7%，CH4为2%，CO2为1.5%。由于救护队员体力消耗大，氧气瓶压力不足，且从气体情况看，井下人员无生还可能，故根据《煤矿救护规程》规定暂停救灾工作，等待自治区救护队增援。

昌吉州煤炭局副局长于17时30分到达，与先期到达的市有关部门领导研究后，成立救灾指挥部，并决定封闭平硐、风井，准备采用局部通风机通风方式，逐段排放灾区的有害气体。

17时30分，自治区救护队接到出动命令，于19时30分到达事故现场，首先了解情况，得知井筒气体为：CO为1.5%，CH4为2%，CO2为2%。指挥部已采取封闭主平相和风井的措施，准备采取局部通风

机通风的方式沿二号井筒逐步推进。区救护队要求矿方提供矿井图纸，但矿方没有图纸。后来在询问有关知情人员的基础上，现场绘制了草图。经研究矿井巷道情况后，提出打开风井，启动主通风机，形成2号井进风、风井口风的通风系统，让2号井井筒处于进风流中。指挥部采纳了这个方案，于21时05分启动主通风机。22时30分，煤炭厅安全监察局副局长等人赶到，同意了上述方案。22时45分，救护队入井侦查，在井口以下140m处发现3名遇难者，井口以下170m发现遇难者7名，井口以下200m处发现遇难者1名（此处CO浓度为0.02%，无其他有害气体）。为方便搬运尸体，救护队将尸体全部集中到140m气体正常处。指挥部根据侦查结果，组织救护队员监护由职工下井，于8月9日凌晨4时20分将所有遇难人员遗体全部运至地面，救灾工作结束。

三、事故原因

调查组对这起事故进行了多方面调查了解，询问了有关管理人员、参与抢救人员和事故中生还人员以及昌吉市、滨湖乡有关部门领导等21人，制作了调查笔录。调查主据此进行了分析讨论，对事故发生经过和救灾过程中的一些重大问题取得了基本一致意见。

由于原回采工作面已回采结束，自6月以来，滨湖乡一矿一直积极进行着回采准备工作。由于缺少轨道，于8月初进入已封闭的老井巷回收了部分轨道。也就是说，该矿一直在进行着正常的生产活动。而该矿未取得《煤矿生产许可证》。按《煤炭法》、国务院国发[1998]43号文件和自治区关闭非法和布局不合理煤矿领导小组办公室新煤关

井办发[1999]11号文件的有关规定要求，该矿应停产整顿，但该矿一直进行着非法生产活动，直到事故发生。

2号井筒因1994年的CO中毒事故被暂时封闭，积存有大量的有毒有害气体，矿长姚某是清楚的。但姚某由于利益驱动，未按《小煤矿安全规程》第50条之规定履行报批手续，违章指挥，擅自进入封闭区域回收材料。当阮某向姚某打听2号井的位置时，不仅没有采取紧急措施进行处理，反而为阮某指了路，让阮某进入2号井作业。由此可见，姚某对当日2号井的工作任务也是清楚的、认可的，而对2号井存在的重大事故隐患未采取有效的安全措施。

调查组认为，最佳的救灾方案是主平硐，形成2号井街进风、风井口风的通风系统，让灾区处于进风流。但矿长没有采取正确的救灾方案，反而脱离事故现场，放弃指挥，导致事故现场严重混乱，多人多次盲目下井抢救，致使其中6人死亡扩大了事故。吉昌市及有关部门领导在调度会进行中获悉事故，没有立即终止会议，赶赴现场指挥抢救，在一定程度上延误了抢救时机。市煤炭局、市乡镇企业局等领导同志到达事故现场后，在井下人员有生还可能的情况下，采取局部通风机通风、边接风筒边前进的方法进行抢救是积极的，也采取了一定的安全措施，但对现场的混乱局势估计不足，在井下传出让人下井消息时，现场再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。矿井没有基本矿图，致使市、州有关领导对矿井巷道系统不清，未能及时找到最佳救灾方案，延长了救灾时间。

在对以上事实取得基本一致意见的基础上，调查组经过分析讨

论，一致认为，造成这起事故的原因有以下几个方面：

1、事故直接原因：

○1未按《小煤矿安全规程》第50条之规定履行报批手续，在没有制定安全技术措施的情况下，擅自进入因瓦斯爆炸封闭的老井巷回收材料，造成CO中毒事故，死亡5人。

○2在知悉2号井街有人作业时，矿领导没有采取应急措施进行处理。事故发生后，姚某下令紧急停止主通风机运行40min，加大了井下有害气体积聚速度。未按《小煤矿安全规程》第10条之规定采取有力措施，积极指挥抢救，反而放弃指挥，脱离事故现场，导致事故现场严重混乱，职工盲目地自发下井营救，8名职工在救灾中死亡，事故严重扩大。

○3该矿正在申报《煤矿生产许可证》，但为取得《煤矿生产许可证》，未按《煤矿法》、国务院和自治区有关文件要求停产，非法组织生产，导致事故发生。

2、间接原因

○1矿井按煤层划分成三个独立区域，分别承包给三方，三套人马共用一套生产系统，长期各行其是，没有统一指挥和协调，管理十分混乱。这次事故就是承包大媒层的张某在利益的驱使下，擅自进入封闭的老巷回收材料所致。

○2矿井没有必备的通讯设施，没有必须的基本矿图，有关领导获悉事故后，又未能立即赶到现场指挥抢救，在一定程度上延误了抢救时机。

○3法人代表在聘请的管理人员被承包方赶回来后，没有采取有力措施，放弃了对煤矿安全生产的监督管理，矿井长期管理混乱而无人过问。

○4办矿单位因对法院的判决不服，放弃了对煤矿安全生产工作的监督管理，矿井长期管理混乱而无人过问。

○5昌吉市有关领导在指挥抢救过程中，对现场混乱局势估计不足，出现失控现象。

○6昌吉市及其有关部门安全第一思想不牢，对其行政区域内的煤矿管理不严，未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》的有关规定和国务院、自治区人民政府关于压产工作的有关要求，昌吉州有关部门对昌吉市关井压产执行情况监督检查不力。

四、责任者处理

1.采煤队队长张某、副队长赖某，违反《小煤矿安全规程》第50条之规定，未履行审批手续，未制定安全技术措施，违章指挥，强令职工进入封闭的老巷作业，造成事故发生，违反了《矿山安全法》第46条规定，应对事故负直接责任，并涉嫌触犯《刑法》第134条之规定。由于上述二人已在事故中死亡，不再追究责任。

2.滨湖乡一矿承包人、矿长，作为安全生产的第一责任人，无视有关法律法规规定，在不具备《煤炭法》第22条、第23条规定的生产条件和无证的情况下，于8月2日擅自打开2号井密闭，架设风机，回收轨道等，非法组织生产；对职工和特殊工种未按有关法律、法规、规章规定进行培训和入井教育，没有建立健全安全生产规章制度，矿

井长期管理混乱；没有按《煤炭法》23条规定组织绘制基本矿图，建立通讯系统，延误了抢救时机，因此，应对事故发生负直接管理责任。在已知2号井筒中有人作业后，明知该区域为CO中毒事故后的封闭区域，存在重大隐患，不仅没有立即采取应急措施，反而命职工进入作业，对重大事故隐患采取了默认和放任的态度，违反了《煤炭法》第39条，第79条，《中华人民共和国矿山安全法实施条例》第29条之规定。事故发生后，不是立即研究制定切实可行的救灾方案，积极组织抢救，错误地采取主通风机停风手段，后又擅离职守，脱离事故现场，致使现场无人指挥，既延误了抢救时机，又造成救灾工作严重混乱，喂完了《煤炭法》第35条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条第六款、第27条第一款和《小煤矿安全规程》第10条之规定，直接导致职工盲目抢救、死亡6人的严重后果，应对事故扩大负直接责任，并涉嫌触犯《刑法》第134条、第135条之规定。建议司法机关依法追究其刑事责任.。

3.滨湖乡一矿技术负责人，未按有关规定组织绘制基本矿图，影响了救灾工作的顺利进行，对事故应负一定技术责任，建议有关部门给予经济处罚。

4.滨湖乡一矿法人代表作为安全生产的第一责任者，在聘请的管理人员被承包方赶回来后，即放弃对煤矿的监督管理职责，对矿井长期存在管理混乱局面没有及时采取有力措施予以制止，根据《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条和《小煤矿安全规程》第2条之规定，对这次事故应负主要领导责任。建议有关部门给予经济处罚。

5.滨湖乡乡长作为办矿单位的主要负责人，是安全生产的第一责任者，在自治区高级人民法院判决将煤矿经营权给吴某、吴某成为法人代表后，即放弃了对煤矿的监督管理职责，对矿井长期存在的管理混乱局面不闻不问，没有采取措施予以制止，根据《新疆维吾尔自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第27条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条和《小煤矿安全规程》第2条之规定，对这次事故应负主要领导责任。建议给予行政记过处分。

6.昌吉市煤炭局局长作为昌吉市煤炭行政管理部门的主要负责人，没有认真贯彻执行党的安全生产方针，对其所属煤矿管理不严，在接到事故报告后，未按《新疆维吾尔自治区实施中华共和国煤炭法办法》第27条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第21条之规定，对这次事故应负重要领导责任。建议给予行政记过处分。

7.昌吉市煤炭局副局长康某作为昌吉市煤炭行业管理部门负责人之一，对其所属煤矿管理不严，负一定责任。在问明事故地点等情况后，未立即向其领导汇报，对延误抢救时机负一定责任。根据《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第27条和《乡镇煤矿管理条例实施办法》第21条之规定，对这次事故应负重要责任。建议给予记过处分。

8.昌吉市人民政府副市长董某作为吉昌市主管工业的负责人和关闭非法和布局不合理煤矿领导小组负责人，在关井压产工作中经常深入现场调查研究，作了大量有成效的工作，但未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》等有关规定，根据《新疆维吾尔自

治区实施<中华人民共和国煤炭法>办法》第27条之规定，对这次事故应负领导责任。建议给予通报批评。

9.昌吉市煤炭局作为昌吉市的煤炭行业管理部门，昌吉市乡镇企业局作为滨湖乡一矿的上级主管部门，未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》的有关规定和国务院、自治区人民政府关于关井压产工作的有关要求，执法不严，对这起事故应付更重要领导责任。昌吉州煤炭管理局对昌吉州市的执法情况监督检查不力，对这起事故也应负一定责任。建议对昌吉州、市两级煤炭行业管理部门、乡镇企业主管部门通报批评。

10.滨湖乡一矿没有领取《煤炭生产许可证》，但一直进行非法生产，直至事故发生，违反了《煤炭法》第22条、《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第21条之规定，建议按《煤炭法》第67条、《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第42条之规定对该矿进行处罚，并立即封闭，等待自治区关井压产领导小组办公室依法处理。

五、事故教训

调查组认为，这是一起典型的无证非法生产、违章指挥造成的特大恶性事故，其教训是十分深刻而惨痛的，值得各级煤炭行业管理部门和相关部门以及所有煤矿永远记取，引以为戒。

无证非法生产矿井仍然是煤矿安全生产的重灾区。那些不具备基本安全生产条件的无证非法矿井不坚决关闭，依法办矿、依法生产的原则得不到确立，就不可能实现煤矿安全生产状况的根本好转。

（1）煤矿企业的领导者、经营者、管理者素质低，法制观念淡漠，无视党的安全生产方针，违章指挥、违章作业的现象仍然经常发生，必然造成事故多发。事故发生后，不具备指挥抢救的能力，无法迅速制定出正确的救灾方案，冒险蛮干，往往造成事故扩大。

（2）各级人民政府及其有关部门的法制观念有待加强，在地区利益、部门利益、局部利益驱动下，不能严格执行有关法律、法规和国务院关于关于关井压产的要求，对无证矿井不依法停产整顿，对不具备基本安全生产条件的矿井不依法关闭，甚至弄虚作假，给不具备安全生产条件的矿井出具符合条件的确认文件，致使不具备安全生产条件的矿井长期非法生产，直到发生事故。

（3）煤矿投资者、产权所有者、法人代表、经营者责权分离，层层承包、以包代管的现象依然大量存在，矿井长期管理混乱而无人过问，使发生事故成为必然。

（4）一些煤矿法制观念淡薄，甚至无视国家法律，至今没有建立健全法律法规规定的安全生产责任制和各项规章制度，有章不循、无章可循的现象依然严重，长期违章指挥、违章作业，强令工人冒险作业，致使我区当前煤矿事故多发的一个主要原因。

（5）由于资金极度缺乏，我区的煤矿救护队伍长期存在人员不足、车辆老化、基本装备缺乏的严重问题，出动慢，战斗力差，不能满足煤矿救护工作的基本要求。

（6）有的地区和部门对事故不能安装“三不放过”的原则追查处理，敷衍了事，没有查清楚事故的真正原因，事故的有关责任人得

不到应得的处理，也就不能真正吸取事故教训，致使同类事故在同一地区，甚至在同一矿井多次发生，这是我区煤矿事故多发的又一个重要原因。

（6）自治区颁发《煤炭生产许可证》的部门，应按有关规定加快对申领《煤炭生产许可证》矿井的审核、颁发速度。

【案例5】吉林省通化集团“3.29”“4.1”煤矿瓦斯事故的处理与分析

3月29日和4月1日，吉林省白山市江源区的通化矿业（集团）有限责任公司八宝煤矿连续发生两起瓦斯爆炸事故，共造成53人死亡或失踪（其中42人死亡，11人失踪）16人受伤。这两起事故共造成26名救护指战员牺牲，其中有3名救护队长，1名救护队书记，22名救护队员。

一、矿井概况

通化矿业（集团）有限责任公司隶属于吉林省煤业集团，是国家煤炭百强企业之一，已经连续4年无责任事故发生，生产煤炭近2400万吨。八宝煤矿是通化矿业公司的主力矿井之一，矿井各类手续齐全，生产核定能力300万吨/年，是当地首屈一指的国有大型现代化企业。

事故发生前，这个煤矿已全部实行现代化装备，采煤、掘进机械化程度达到100％。2012年底，获得由国家安监总局评定的全国首批十家“煤矿安全文化示范企业”荣誉称号，矿井现代化的硬件设施和高效、安全的管理运营模式，一直在当地受到好评，“不可能出事”已经成为普遍认识。但就是这样一个安全样板矿井，在短短4天时间里，连续两次发生矿难，企业面临瘫痪。

二、事故经过

3月29日，该矿井采空区密闭发现一氧化碳超限，通风

人员现场调查，发现密闭有一些裂隙。经研究决定，当日煤矿四点班停止生产，由集团公司的总工程师、通风副总工程师，带领八宝煤矿的总工程师和其他工作人员到现场对隐患处理，进行密闭堵漏及打闭，结果在抢险过程中发生了瓦斯爆炸事故，造成29人死亡。4月6日经吉林省政府“3.29”重大瓦斯事故调查组初步核实：吉林省吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿“3.29”瓦斯爆炸事故死亡人员，除先期已发布的29人名单之外还有7人。具体名单如下：丛龙男28岁 八宝煤矿救护队队员；马宝臣男42岁 八宝煤矿救护队队员；胡志刚男 31岁 八宝煤矿救护队队员；栾敦国男 27岁 八宝煤矿救护队队员；吴非男 27岁 八宝煤矿救护队队员；尹方江男 53岁 八宝煤矿通风队密闭工；宋月庆男 50岁 八宝煤矿2122队工人。共造成36人死亡。

4月1日，也就是事故发生后的第三天。当日上午8时，矿调度值班人员通过井下监控系统发现井内出现烟雾，立即向矿值班领导报告。煤矿有关责任人未经请示，在没制定抢险方案的情况下，擅自决定带人下井，在矿井400、315工作面组织抢险，造成6人遇难，4人轻伤，11人下落不明。两起瓦斯事故给企业造成重创。3月29日遇难的36人当中，包括通化煤业集团总工程师和一名总经理助理。另外还包括矿井总工程师；生产指挥中心主任、3名副主任；通风队书记、队长、副队长、技术员；救护队队长；采煤队队长；以及其他25名普通员工。4月1日遇难的6人，全部为松树镇煤矿（兄弟矿井）救护队成员，其中一人是救护队队长。另外下落不明的11人当中，包括通化矿业集团驻八宝煤矿安监处处长、八宝煤矿生产指挥中心副主任、永安煤矿（兄弟矿井）救护队队长、书记、3名小队长以及4名救护队员。从目前情况来，这11人生还的可能性极小。两次事故共造成42人死亡，16人受伤，11人失踪。（其中集团公司级领导2人、矿领导2人、中层管理人员和技术人员17人、普通员工25人。）

三、事故原因分析

领导思想麻痹，相关制度和规定在执行过程中被弱化。矿井第一次发生瓦斯事故后，在等待期间发生井下的一氧化碳浓度越来越高，派专业人员下去查看，发现有烟雾，担心再次发生瓦斯爆炸，把矿井炸废，矿主要领导在未经请示，也未制定科学周密的救援方案的情况下，临时研究决定，采取挂风帘阻断进风的方式，防止产生火风压，并擅自派出包括两名矿领导在内的救护队员，分两组前去处理，结果在此过程中遭遇爆炸。

长期以来，由于装备水平高、技术人员多，造成了管理人员安全思想麻痹。通化矿业公司已经连续4年无责任事故发生，出煤近2400万吨，多数企业领导认为煤矿不可能出事，个别煤矿管理人员将制度和规定挂在嘴上，忽视了安全责任落实。

现场救援决策失误。两次事故救援过程中，事故救援的主要

决策者并非专业人士，缺乏应急管理能力，救援决策失误，缺乏对事故进行科学的分析、准确的判断、深入的研究，在事故过程中盲目指挥、违章指挥；救援人员没有制止或抵制违章指挥，没有严格执行《煤矿安全规程》和《矿山救援规程》相关规定，没有严格执行抢险救灾程序和事故处理原则，救援人员冒险蛮干，违章作业，导致事故进一步扩大。

第三章

矿井事故救援违章指挥的表现、产生原因分

析及预防措施

矿井发生火灾事故后，违章指挥必然导致抢险救灾工作复杂化，甚至造成矿山救护指战员和其他抢险救灾人员的伤亡，使事故扩大，对此问题各级领导，特别是抢救指挥部成员应引起高度重视。

一、矿井事故救援违章指挥的表现

1、不重视井下灾情汇报，延误了救灾的大好时机

井下发生事故后，特别是发生重大灾害事故(如爆炸、火灾)后，争分夺秒进行抢险救灾对控制灾害的发展、减小灾害的损失至关重要。可是，有的矿井领导对井下的事故汇报不重视，甚至听到灾区遇险人员的呼救还漠然处之，不积极采取救助措施。例如: 1976年8月13日7时40分，新密王庄矿5112采煤工作面运输巷掘进工作面电缆短路出现明火，当班5名掘进工和1名放炮工发现后，未采取任何灭火措施便向外逃生。7时50分，逃生工人在车场

向矿调度室汇报，当时值班人员未引起足够重视，接到多次报警后，才向副矿长汇报。副矿长只问了一句“电工去了没有？”，也未采取任何措施。调度室值班人员在地面洗澡室、阅览室找到井下灾区值班电工，等电工赶到41采区变电所时，灾区已大火熊熊(电火引燃了可燃风筒、木支架、煤体)。在发现灾区有人中毒，要求赶快抢救时，矿领导仍未采取救灾措施。直到9时10分，主要通风机抽出浓烟，才向矿务局汇报，召请救护队。9时43分，矿务局救护队到达事故矿井时，大火已整整烧了2个多小时，错失了救灾灭火良机，结果伤亡126人，其中死亡93人，直接经济损失51.8万元。

1994年2月12日，徐州义安矿—280m水平输送带着火，11时30分，有3处同时向矿调度室汇报火情，未引起重视。11时35分、11时40分、12时、12时10分、12时20分又连续5次报告灾情，都漠然处之。直到12时30分才成立抢救指挥部，下令灾区撤人。12时50分才向矿务局汇报。13时35分，矿务局领导及救护队到达事故矿井，但为时已晚。这次火灾事故死亡14人，直接经济损失87.6万元。

2、未搞清事故性质就冒然救灾

煤矿灾害事故包括爆炸、火灾、水灾、冒顶等，不同性质的灾害事故处理方法不同。有的煤矿事故发生后，由于井下汇报不清或错误地汇报灾情，矿井领导应利用可能的手段，尽快弄清事故性质(爆炸、火灾等)，然后才能正确组织救灾。可是，有的矿井领导盲目相信井下汇报，未进一步核实灾情就冒然救灾。例如:

1958年11月7日，徐州大黄山矿一个煤层联络巷掘进面发生了爆炸，冲击波摧毁了附近的风门，爆炸后的烟雾和有害气体进入了进风大巷，工人误报发生了火灾。矿领导未进一步核实灾情，在未命令灾区人员撤退的情况下，下令停止主要通风机，70min后召请救护队，事故发生2h 20 min后救护队才赶到事故矿井。由于主要通风机停止运转2h，爆炸区域有害气体未能及时排出等原因，导致43人死亡，26人受伤。

1993年10月18日，徐州大刘矿17时15分井下发生煤尘爆炸事故。17时20分，灾区附近人员汇报“输送带断了”。17时25分，工人汇报“开关爆炸”，先后发现5名伤员，现场核实“开关没有爆炸”，仍未核实(确定)事故性质。19时，向公司召请救护队时还说“大刘矿井下发生瓦斯熏人事故”。公司救护队按处理瓦斯熏人事故性质携带装备下井救灾。致使这次事故死亡40人，伤4人，只脱险8人，直接经济损失124万元。

1998年4月9日，江西丰城丰华矿发生老空区透水事故，井下5人被困。该矿误认为发生了冒顶事故。决定打平行巷道救人，结果发生了第二次透水，又围困救灾人员3人。最终由矿山救护队侦察救灾，历时9天，救出2人，死亡6人。

3、不及时向上级汇报，不召请教护队救灾

我国成立的专职矿山救护队，其首要任务是抢救遇险遇难人员。充分发挥其在抢险救灾中的主力军作用，对减少事故损失至关重要。可是有的矿井，在灾害事故发生后，不及时向上级汇报，也不及时召

请矿山救护队救灾，而擅自指挥本矿职工自己救灾，结果救灾失误，造成事故扩大。这种现象在国有煤矿中发生过，乡镇煤矿中更为严重。例如: 1997年1月25日11时57分，河南义马耿村矿全矿停电，主要通风机风机停止运转。12时20分，井下发生瓦斯爆炸。12时35分，矿调度室得到灾区人员确切汇报，直到13时30分才向矿务局汇报召请救护队。14时10分，矿务局救护队进人灾区救灾。救灾过程中发现有的遇难人员还有体温，关节还未僵硬，说明刚死不久，若提早通知救护队，也许有的人员还有生还的希望。这次事故共死亡31人，伤4人，直接经济损失142万元。

1998年8月10日22时30分，内蒙古扎赉诺尔灵泉矿11号井2条输送带交接处着火。23时55分，瓦斯检查员报告井口调度，井口调度立即报告井值班党总支书记刘某。11日2时，刘书记明确批示不向灵泉矿报告，不同意召请救护队，自己调井口参加劳动的5名干部和3名掘进工人去灭火，火势控制不住。3时50分，刘书记又通知11人到井下火区灭火，后来火势实在控制不住，才在4时50分向灵泉矿调度室报告。5时10分，矿务局救护队出发。6时20分，救护队第一次进人火区救灾，经1.5h抢救，火灾处理完毕，最终包括刘书记在内共死亡23人。

2000年3月28日，四川雅安地区天全县铜厂乡3号井发生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及时上报，由生产副矿长盲目组织工人下井抢救，抢救中又死亡3人，累计死亡10人。

2000年6月16日，四川德阳市绵竹县遵道镇太平矿发生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及时上报，不召请救护队救灾，由该矿会计组织工人入井抢救，抢救中又死亡5人，累计死亡12人。

4、未及时撤出灾区人员，造成损失惨重

煤矿发生重大灾害事故后及时撤出灾区及受影响区域人员，是减少人员伤亡的重要工作。当发生爆炸和明火火灾事故，尽早撤出可能连续爆炸或火风压造成风流逆转的可能影响区域人员是救灾工作中必须要采取的措施。可是有的事故矿井对灾区估计不足，没有及时撤出人员，事故扩大增加了人员伤亡。例如: 1977年4月14日，抚顺老虎台矿507采区发生明火火灾，指挥人员未下令撤出灾区人员，就派救护队直接灭火，而且将井下救护基地设在邻近灾区的回风侧。救灾中发生5次瓦斯爆炸，伤亡118人。其中，死亡83人(含救护指战员5人)。

贵州盘江月亮田矿是高瓦斯突出矿井，1997年11月4日6时50分，理风区向矿调度室汇报111013工作面瓦斯严重超限，应停电撒人。当时在该工作面有2名管理干部和3名瓦斯检查员，没有按规定和职责下达撤人的命令，矿调度室只下达了停电命令，而未下达撤人的命令。结果，该工作面发生瓦斯爆炸，造成43人死亡。

有的矿井在事故发生后，知道需要下令撤出灾区人员，并发出了撒人停电前，可是电话无人接听，撤人命令无法实施，矿上也没有采取更有效的补救措施，结果增加了人员伤亡。例如:1988年5月29日9时05分，山西霍县圣佛矿北下山采区327正巷掘进工作面发生

瓦斯爆炸。工人在9时07分做了电话汇报。主要通风机房司机在9时10分又汇报“主要通风机运转声音不正常，出口冒黑烟”。矿调度人员当即下令矿井开采三队和掘进一队全体人员向外撤，但电话无人接听，后来未采取更有效的通知撤人措施。这次事故造成仅3人脱险，4人受伤，50人死亡的惨痛教训。

5、未及时成立救灾指挥部，导致救灾指挥混乱

《煤矿安全规程》和《矿山救护规程》都规定：矿井发生重大事故后，必须立即成立救灾指挥部，矿长任救灾指挥部总指挥。上级来领导指导抢险救灾工作时只能协调矿长指挥，决不能“谁官大谁说了算”，直接指挥抢险救灾。要做到统一指挥，统一布置，统一行动，同时要坚决杜绝多头指挥，防止在抢救过程中出现指挥混乱，发生违章指挥，导致事故扩大。例如: 1990年5月8日，鸡西小恒山矿输送带起火，因未及时成立抢救指挥部，仅凭个别领导主观决策，指挥救灾，造成失误，死亡80人。这种现象在乡镇煤矿中较为普遍，教训极其深刻。

1990年12月25日14时30分，南票市大西沟村矿，在主井筒和+18m巷道处，2人发生CO中毒，矿长李某没有认真了解井下实情，也没有采取任何安全措施，就和5名工人人井抢救，结果全部遇难。14时40分16时左右，村委会主任王某和其他人员赶到，分2批自发人井抢救，又造成11人死亡，6人中毒。邱皮沟矿救护队赶到现场人井抢救，由于在抢救过程中矿车掉道，2名救护队员口具脱落，中毒牺牲。16时40分，区委领导和有关部门人员赶到现场，成立了

抢救指挥部，组成治安、抢险、救护3个小组分兵把口，才扭转了救灾的混乱局面。

6、救灾中搞人海战术，打疲劳战

(1)根据灾害事故性质、灾情的严重程度、灾害影响范围等因素召请救护队进行救灾时，很重要的一项工作是合理组织救护力量，不能搞人海战术。否则，一旦救灾失误，就可能造成更多不必要的人员伤亡。例如: 1976年8月15日6时20分，吉林辽源西安矿1111老巷来压底板刮板输送机巷的6728m3的积水、稀泥通过冒顶空间涌入1121上山掘进工作面，上山口被堵，工作面7人被困在里面。11时21分，刮板输送机司机向矿汇报，技术副矿长怕捕开堵塞物出水有危险，决定放糊炮崩开堵塞物，放了2次糊炮均未崩开，党委副书记等矿级领导见放糊炮未崩开，就带领多人在培塞口下方站成一排，用铁锹扒。在扒的过程中，水、泥、杂物顺流而下，淹死12人，重伤10人，轻伤4人，冲垮巷道175m，掘进工作面被堵的7人早已死亡。这次事故共死亡19人，伤14人。

1985年9月20日，四川李家沟矿在掘进岩石上山中部岩溶裂隙透水，上山下口被堵，7人被困在上山中，矿领导组织64人掏洞救人。这64人中有大学毕业生、有医生及各类干部。当掏出1 mX2 mX30 m空洞时，堵层突然崩溃，约1 100m3泥沙和1400m3积水冲出，当场死亡61人(矿领导3人，中层干部7人)，伤3人，被困7人后来脱险。

第三篇：罕见工程事故案例

一，单选题,本题型每题有四个备选答案，其中只有一个答案是正确的，多选，不选，错选均不得分。

1.深基坑施工止水桩失效引起的民宅裂缝事故的结论错误的是（）

A.4、6、8、9号民居是受到一定影响的建筑物。B.5、7号民居是受到轻度影响的建筑物。

C.影响程度最严重的12号民居，应该进行一些结构补强工作，以保证安全。D.以上都是错误的。

2.某制冷厂房结构裂缝事故裂缝开裂机理正确的是（）

A.冷冻间顶层职工宿舍钢筋混凝土底板（即冷冻间顶板）的裂缝属于冷缩裂缝。B.综合楼钢筋混凝土屋面板上的的裂缝属于热胀裂缝。

C.冷冻间顶层宿合顶板和内墙面两肩部位出现的水平裂缝属于热胀裂缝。D.墙顶上出现的水平裂缝则属于冷缩裂缝。

3.8层框架住宅楼梁板裂缝事故的裂缝长度一般在多少之间（）

A.500～1000mm B.1000～2000mm C.500～3000mm D.500～5000mm 4.外廊式办公楼裂缝事故中1号垂直裂缝宽达到多少（）

A.5mm B.6mm C.8mm D.10mm 5.现浇大面积厂房钢筋混凝土屋面梁系裂缝事故的裂缝原因分析错误的是。（）

A.不属于荷载应力引起的裂缝。B.不属于地基变形引起的裂缝。C.不是早期出现的表面干缩裂缝。D.不属于温度变形裂缝。

6.某高层地下室墙体裂缝事故的裂缝特征是（）

A.裂缝多出现在地下室的东西两面外墙上，西墙比东墙裂缝更多，地下室南北外墙及内墙上的裂缝仅是个别现象。

B.裂缝多呈垂直状分布在地下室顶板梁支座下或萁两侧，有规律性，裂缝长度接近地下室的层高。

C.裂缝均从墙内侧面向外侧面开展，即先内后外，内宽外窄，部分裂缝已内外贯穿，多数裂缝仅从内侧可见。

D.以上都是。

7.深基坑施工止水桩失效引起的民宅裂缝事故的结论是（）

A.泰吉大厦深基坑施工确实导致了区域性的水土流失，但由于护坡桩和止水桩的作用，流失现象并不严重。只有在基坑西北角的12号民居附近，由于特殊原因，水土流失量较大，影响较严重，反应时间也较长。

B.建筑物出现裂缝的严重程度，与地基受影响的程度有关，与建筑物自身具有抵抗力强弱无关，对于正常设计和正常施工的建筑物，一般具有抵抗地基轻度变形的能力，所以不致出现裂缝。

C.影响程度最严重的13号民居，应该进行一些结构补强工作，以保证安全。D.5、10号民居是受到轻度影响的建筑物。

8.深基坑施工止水桩失效引起的民宅裂缝事故中民居结构裂损情况可以分为哪几类。（）

A.影响直接、裂损严重的有12、9、6、4、8号民居。

B.影响不直接、裂损不严重的，或者是裂缝系由其他原因造成的有5、7号民居。C.没有受到影响，虽然存在结构裂缝，但显然与地基变形无关的，这类情况占多数。D.以上都是。

9.8层框架住宅楼梁板裂缝事故的裂缝原因是（）

A.地质报告推荐的基础设计方案欠慎重。B.上部结构的抗变形能力特差。C.施工进度没有得到控制。D.以上都是。

10.外廊式门诊楼裂缝图2.1中1、2号裂缝属于哪类裂缝（）

A.倒八字形裂缝 B.内墙垂直裂缝 C.外墙垂直裂缝 D.正八字形裂缝

11.外廊式办公楼裂缝事故中与1号裂缝同时出现的是几号裂缝（）

A.2 B.5 C.3 D.7

二，多选题，本题型每题有5个备选答案，其中至少有2个答案是正确的，多选，少选，错选均不得分。

1.内廊式教学楼裂缝的裂缝规律说法正确的是（）

A.两端八字缝出现之后，垂直裂缝并未“消失”。B.顶层内、外纵墙两肩普遍出现正八字形裂缝。C.一般内纵墙比外纵墙严重，西端比东端严重。D.横墙（包括山墙）两肩不同程度出现八字形裂缝。

2.下列属于9层框架住宅楼墙面裂缝事故的安全总体性评估内容的是（）

A.裂缝的危害性。B.裂缝的控制。

C.结构的整体安全性评估。D.裂缝的修补。3.9层框架住宅楼墙面裂缝事故的裂缝情况是（）

A.底层门窗角上一般均可见到八字形裂缝，以端部（靠近抗震裂缝）诸开间发展较严重。B.外墙窗口裂缝从1～9层清晰可见，南北外墙裂缝互相对应，倾向一致（向抗震缝）。内墙裂缝与外墙裂缝有呼应。

C.在1～3层室内可见到框架柱的柱头上有水平裂缝，及框架梁端的非主拉应力裂缝。说明框架出现角变形和梁柱扭曲等现象。

D.以B2和B3座接缝处两侧的几个开间的裂缝最严重，用户投诉最多。4.8层框剪结构教学楼梁柱裂缝事故的裂缝事故结论是（）

A.结构裂缝原因主要是温度应力引起。

B.温度应力偏大的原因：一方面是由于梁、柱的断面偏大,另一方面却因含钢率相对偏低。温度应力偏大的第二个因素是计算温差高。

C.高温条件下施工大断面混凝土，设计没提要求，施工没有措施，监督未予提醒，三方面均有不足。

D.商业大厦基坑采用重力式大头沉井挡土，未做防水帷幕，不能有效控制降水。5.9层框架住宅楼墙面裂缝事故的地基出现沉降不均的原因是（）

A.B3单元的多数内柱承台，承载能力不够。B.沉降观测不正规，前后共进行过三个阶段的观测。C.桩基的沉降涉及桩的承载力问题。

D.出现沉降的原因只是少数承台下桩的承载力不能满足实际需要。6.8层框架住宅楼梁板裂缝事故的裂缝现状是（）

A.楼地板面裂缝共132条，平均长度约2.5m，最长板面裂缝长达5m。

B.地面裂缝共15条，最长的一条是沿散水坡纵略茧通的裂缝，全长 55m，其余横向裂开的散水坡裂缝平均长度约1.5m。

C.梁面（侧立面）裂缝：按推理，梁上裂缝应与板萄裂缝相呼应，因此总条数不应少于2×132即264条，待进一步详细考察核定。

D.梁支座裂缝：有8处。

7.9层框架住宅楼墙面裂缝事故的结论是（）A.建筑物总长度超常规，单元之间不设沉降缝的做法，使单元之间地基处于复杂受力状态。B.以B3单元为代表的复杂结构平面形成了薄弱环节，纵向空间刚度极差，抗变形（不均匀沉降）能力极差，最易产生裂缝。

C.个别承台存在超负荷现象，超负荷现象出现在边角部位时（伸缩缝附近），问题就更严重。

D.B3单元的少数承台由于人为不定因素影响，使桩的入土深度没有达到要求，从而单桩承载力达不到要求。

8.下列关于外廊式办公楼裂缝事故的裂缝说法正确的是。（）

A.6号裂缝与7号裂缝完全对称，建成后即出现，至今无大变化。

B.3号裂缝出现在两个楼梯间的南墙面窗口的两侧，呈枣核形，呈枣状裂缝部位、走向和大小完全一致。

C.1号垂直裂缝在办公楼建成后二年出现，从檐口贯通到2层窗台。D.4号及5号裂缝建成后即出现，缝宽达5mm。

9.8层框剪结构教学楼梁柱裂缝事故中引起钢筋混凝土结构裂缝的原因不外乎以下几个方面（）

A.收缩干裂。B.超额荷载。C.极限振动。

D.地震因素以及地基沉降。

三，判断题，本题型每题题干有2个答案，只有一个选择，正确或错误。

1.某高层地下室墙体裂缝事故在地基的设计荷载约达60%左右，就在这时候出现了严重的地下室墙体裂缝事故。（）

对 错

2.某制冷厂房结构裂缝事故首次发现裂缝是在2003年3～5月。（）

对 错 3.某高层地下室墙体裂缝事故地下室共两层，上层地下室外墙裂缝比底层外墙裂缝要少。（）

对 错

4.剂量室裂缝最后形成了X形交叉裂缝。（）

对 错

5.某制冷厂房结构裂缝事故与砖砌内墙面上（下）倒（正）八字形裂缝同时发现的，还有冷冻库顶板面四角部位出现的呈45°倾斜的切角裂缝。（）

对 错

6.深基坑施工止水桩失效引起的民宅裂缝事故中，12号民居建筑物东南角出现地裂，缝宽12 mm。（）

对 错

7.8层框剪结构教学楼梁柱裂缝事故裂缝事故原因主要是剪应力引起。（）

对 错

8.桥梁工程中的结构裂缝中我国20mm以下跨度的铁路桥或公路桥多是钢筋混凝土T形梁挢。（）

对 错

9.8层框架住宅楼梁板裂缝事故的裂缝事故拯救措施：结合本工程的特点，拯救措施应该切实遵守一是行动要快；二是手脚要轻；三是心要细的准侧。（）

对 错

第四篇：罕见工程事故案例

罕见工程事故案例

1.某校园工程结构裂缝现象研究报告中墙面网状裂缝的原因是（）A.抹灰层干裂

B.地基不均匀沉降 C.温度应力 D.膨胀土效应

2.新型公寓楼结构裂缝现象研究报告中板面裂缝的主要原因是（）A.施工前加强结构体系 B.混凝土干缩 C.温度应力 D.以上都是

3.下列关于某多层钢筋混凝土框架柱水平裂缝事故叙述错误的是（）A.连系梁作用于框架柱的水平牵引分力是使框架柱产坐裂缝的主要原因。B.水平裂缝除A.3、B.3、B．4三柱外，其他柱均没有。

C.裂缝不是由于地基下沉引起，而是由于地下连系梁承载力不够，局部破坏，引起上部框架柱裂缝。

D.从理论上不应否定深埋框架基础的优越性，因为它比其他任何形式的深基础要经济得多。4.某校园工程结构裂缝现象研究报告关于墙面裂缝说法错误的是（）A.几乎所有工号的全部外墙面从底层到顶层均出现裂缝现象。B.网状裂缝只出现在抹灰层和涂料面上。C.倾斜裂缝会深及砖砌填充墙体。D.内墙面裂缝出现几率较高。

二，多选题，本题型每题有5个备选答案，其中至少有2个答案是正确的，多选，少选，错选均不得分。

1.超高层公寓楼结构裂缝现象研究报告关于裂缝症状说法正确的是（）

A.底层剪力墙上的垂直裂缝基本上是上下贯通，墙顶和墙底连梁上均有呼应，双面均有相同可见度。

B.上层剪力墙墙面裂缝。垂直贯通，墙的正反两面可见度基本一致。C.下水管道接口错裂渗漏。D.裂缝现象均不孕育期。

2.关于乌鞘岭隧道工程设计与施工方案的争论在设计与施工中，显然存在以下哪方面的问题（）

A.忽视工程质量 B.不计工程成本 C.抢工期施工 D.以上都不是

3.超高层公寓楼结构裂缝现象研究报告不属于裂缝的主要原因是（）A.地基变形 B.混凝土干缩 C.温度应力

三，判断题，本题型每题题干有2个答案，只有一个选择，正确或错误。

1.新型公寓楼结构裂缝现象研究报告中出现在板支座附近的板面通长裂缝，只出现在板面，板底不见缝。（）

对

错

2.某校园工程结构裂缝现象研究报告本工程所见各类结构裂缝中，并无早期脱水塑性吸附或沉落阻滞裂缝出现（）

对

错

3.重大工程结构裂缝现象核电厂房裂缝走向一律为垂直，产状密集而分布均匀，规律性很强（）

对

错

1.某校园工程结构裂缝现象研究报告中墙面网状裂缝的原因是（）A.抹灰层干裂

B.地基不均匀沉降 C.温度应力 D.膨胀土效应

2.某校园工程结构裂缝事故梁侧面裂缝的主要原因是（）A.水平剪切力

B.地基不均匀沉降 C.混凝土收缩 D.膨胀土效应

3.下列关于某多层钢筋混凝土框架柱水平裂缝事故叙述错误的是（）A.连系梁作用于框架柱的水平牵引分力是使框架柱产坐裂缝的主要原因。B.水平裂缝除A.3、B.3、B．4三柱外，其他柱均没有。

C.裂缝不是由于地基下沉引起，而是由于地下连系梁承载力不够，局部破坏，引起上部框架柱裂缝。

D.从理论上不应否定深埋框架基础的优越性，因为它比其他任何形式的深基础要经济得多。4.四栋多层砖混结构公寓楼质量鉴定报告中针对事故本文提出的处理建议为（）A.治水 B.楼板加固 C.墙身加固 D.以上都是

二，多选题，本题型每题有5个备选答案，其中至少有2个答案是正确的，多选，少选，错选均不得分。

1.超高层公寓楼结构裂缝现象研究报告不属于裂缝的主要原因是（）A.地基变形 B.混凝土干缩 C.温度应力

2.关于重大工程结构裂缝现象研究报告中不是核电厂房墙体裂缝主要原因的是（）A.地基变形 B.混凝土干缩 C.温度应力 D.设计问题

3.四栋多层砖混结构公寓楼质量鉴定报告中有关膨胀土现象的主要原因是（）A.设计上的疏忽。B.施工中的问题。C.使用后失控。

D.都不是主要原因，祸根是“水”。

三，判断题，本题型每题题干有2个答案，只有一个选择，正确或错误。

1.某校园工程结构裂缝现象研究报告本工程所见各类结构裂缝中，并无早期脱水塑性吸附或沉落阻滞裂缝出现（）

对

错

2.重大工程结构裂缝现象核电厂房裂缝走向一律为垂直，产状密集而分布均匀，规律性很强（）

对

错

3.某校园工程结构裂缝现象研究报告内墙面上裂缝均与梁、板裂缝没呼应关系（）

对

错

第五篇：工程事故案例分析[范文]

新世界酒店倒塌事故

事故发生

1986年3月15日，位于新加坡实龙岗路305号的新世界酒店在一分钟内变成一片废墟，事故造成33人死亡、104人受伤，17人获救。新世界酒店处在一座六层高的名为联益大厦（Lian Yak Building）的楼房里，联益大厦的一楼是一家银行和一个10车位的停车场，二楼是一家夜总会，三楼至六楼是拥有67间房的新世界酒店（Hotel New World）。

对于此次事故，新加坡政府于1986年3月22日成立事故调查委员会，查找事故发生的原因，并在此基础上提出预防类似事故的建议。调查委员的报告显示，15年前大楼的设计规划时就已经种下祸根。该次调查也改变了一系列的法律、规范。

事故种子

1966年戴利东、黄鸿林和罗亚秋三人作为信托人替联益地产私人有限公司买下这块1179㎡的土地。黄是联益地产的董事经理，其余二人是联益地产的董事。买下地皮后雇建筑师派斯坦纳（F.J.Pestana）向主管当局递交发展规划申请，经申请者两次撤回申请修改后，主管当局于1967年3月20日批准了申请。批文规定：（1）地下室为21车位停车场；(2)一楼为两个商店店铺和10车位停车场；（3）二楼为餐馆；（4）3楼到6楼为每层16房间的餐馆；（5）平屋顶，上建一电机房。

派斯坦纳的一个制图员名叫梁瑞龙，尽管自1953年就在派斯坦纳的公司做制图员，梁实际上并未经历过正规训练，仅上过理工学院的制图课程，并且还没有完成。就是这个连制图员资格都不具备的人后来成为了联益大厦实际的建筑师。当时，派斯坦纳因公司效益不佳转到了马来西亚的柔佛新山，梁离开派斯坦纳的公司做制图的散工，大概就在这时候梁与黄认识了，黄让梁给他帮忙。同时，黄雇佣了莱克西马南接替派斯坦纳作为大楼的设计，莱克西马南是位1956年注册的土木工程师，此后由梁做的规划和设计由莱克西马南签字盖章，进行修改设计上报市政当局审批。

同建筑设计一样，联益大厦的结构设计也是由一位没有专业资格的制图员实际进行的。向崇兴（人名）是莱克西马南的制图员，尽管上交的文件上是莱克西马南签字，实际的钢筋混凝土设计计算书和图纸全是由向做的。而相关调查显示，设计计算书有漏算、错算等大量错误，且许多地方与设计图纸不符。

1968年11月，因为遭人投诉与无资格人员共享职业服务收费，莱克西马南被剥夺了职业资格，因此，他再也不能用自己的名义向市政当局递交专业设计文件。黄因此找到了建筑师易宏坤9人名）替代莱克西马南。黄、易和梁约定由黄和梁分享建筑设计费，而梁负责制作、修改设计图纸和工地检查。

大楼施工由Hong Eng Construction Company承担，公司的唯一所有人是洪阿盛（音译人名），他是黄的姻亲。而洪作证时透露黄不过出借了他的名字而已，公司实际所有人是黄自己。整个施工过程中莱克西马南和易都没有对工程进行监督，工地上也没有管理。向或莱克西马南仅在结构上有问题时到工地上去一下，多数时候是向自己去的，莱克西马南只去过一两次。工地上基本是由梁和黄实际监管的。鉴于黄本人也于此次事故中遇难，他本人在事故中的作用已无从得知。

1970年6月，大楼还在建造中，以易的名义向市政当局申请了一系列修改。其中地下室的九根内柱包上砖；一楼的一间商铺建了一间密室。1971年中又申请将一间商铺改为银行。1971年11月底又申请将原设计的两间商铺均转为银行，而这些修改中最不寻常的是为什么要在柱外包上砖，事故后现场发现外包层内还埋上了钢轨，而且有些柱是有混凝土而不是砖包起来的。钢轨由桩台一直延伸到一楼楼板，顶部还有垫板和螺钉与楼板连接成一个整体。显然这是施工阶段就有的，并且是为承力而设计的。然而却没有任何设计书或施工图说明他们的作用，原设计中屋顶没有水箱，修改后的设计在屋顶安装了一个小水箱。而实际安装的是一个3.7m*2.4m*2.4m的大水箱。

1972年9月22日大楼取得主管当局合格证，准予入住。

除了主管当局保存的设计计算书和图纸外，联益大厦的历史细节很难完整。几个主要当事人中，派斯坦纳、莱克西马南和易都已经过世，黄本人也在事故中遇难。对现存的资料调查发现：

（1）有地下室墙的结构施工图，但没有发现设计计算书；

（2）仅有229mm+457mm和229mm*610mm两种柱的设计计算，实际还有其他尺寸的柱子；（3）只有229mm*610mm一个尺寸梁的计算，实际有其他尺寸的梁；

（4）设计书只有9桩桩台的设计，实际还有2桩、3桩、4桩和6桩等多种桩台，桩台设计没有进行钢筋锚固长度、抗弯、抗剪和抗冲切计算；（5）设计屋面板有114mm/127mm和152mm等多种板厚，实际图纸只有100mm一种板厚；（6）计算书和施工图还有多处出入，小尺寸的梁、板施工图的配筋少于计算书给出的配筋。

因此，除了交给市政当局的计算书外，应该还有一套计算书存在。除计算书与施工图纸不符合外，施工图本身也不清楚、遗漏或矛盾。

桩基础施工结束后没有进行桩压测试。事故后调查发现，25号承台明显是两次不同施工浇筑的，两次浇筑间还有粘土和木渣,较大的一部分承台是斜的，外层混凝土内埋有钢轨，柱脚与柱群不同心，承台下有11根桩而不是设计的9根桩。据此可以判断，多余的桩，承台和外包钢轨是因为某种原因在施工阶段后期加上去的。检查其他三个承台也有同样的问题，只是没有25号承台偏心那么严重。对14、24、25和26号承台的检查发现，承台的施工与图纸不符，尺寸不对,配筋少了25%，柱脚偏心，施工质量差，有的地方有进行二次浇筑的痕迹。

1974年5月公用局在检查防火设施时发现屋顶搭建了一个设计中没有的职工餐厅，并行文要求拆除。虽然有文件显示已经拆除，但有证据显示这个违章搭建实际上直到房子倒塌时都还存在。1976年5月，屋顶安装了两个热水器储水桶。1978年8、9月房顶了一个空调用冷却塔。1982年3月公用局发现联益大厦外表过于破旧，发文要求其粉刷外墙。而联益则给外墙贴上了瓷砖，据相关估算贴瓷砖给建筑物额外增加总重为50吨。1984年10月，给房子做保温装修，将普通玻璃换为茶色玻璃，并给一些窗户安装石棉板。除此之外，联益大厦还经历了一些重要的一些修缮，如裂缝修缮等。然而，由于缺乏记录，并且主要当事人黄和主要分包商苏清唐均在这次事故中遇难。许多事实都无从得知了。

早在194年，新世界酒店的一位合伙人Pan Ah Pok就发现酒店三楼有些房间墙上出现裂缝。这些裂缝有的1.5m~2m长，有的达2cm宽黄的到报告后仅简单的用水泥将裂缝补上。但六个月之后裂缝又出现了，1976~1979年，二楼也发现裂缝，有的宽达2cm，这些都简单的补上了。以为给酒店做装修的承包商说他多次告诉黄，228,、328和428有雨水从外墙渗漏进来，黄也没有做任何补救。1980年，一位给二楼夜总会做装修的承包商发现二楼至少五根柱上有不同宽度的裂缝，有的柱子表面的抹灰脱落。还有的柱子外面包有砖层。当他告诉黄时，黄要他只管装修，不用管这些，所以他把胶合板钉到柱子上后用塑料贴面做表面装饰。1985年该承包商再给这家夜总会贴墙纸时发现三根柱的胶合板张开了，并有些涨曲。他没有修补这些裂缝，只是简单地将贴面钉上，贴上墙纸。该承包商还发现天花板上漏水，舞台背后墙上有垂直裂缝。他还帮忙修过几次通往后面车库的门，门框总是弯曲变形。面对这些问题完全没有采取任何措施。1983年夜总会的看门人报告发现银行门口路上一道宽达25cm的裂缝，结果他挨了一顿批，这道裂缝也一直留在那里没有做任何处理。19886年三月14日下午五点半夜总会的妈咪来到夜总会，有人告诉她祈祷房内传出开裂的声音，柱子外包的模板裂开了。7点30分她发现裂缝更宽了。她告诉夜总会经理，经理又告诉黄，黄说没事，是新安装的空调冷却塔造成的。当天下午六点夜总会歌手从化妆室出来时也听到了26号柱传来开裂声。7点15分她返回化妆室时发现门被卡住打不开了，只能叫经理帮忙。7点30分另一个歌手在化妆时安装在32号柱上的镜子突然破裂。其他人也反映这整个夜晚都能听到26号柱上传来的开裂声。当晚11点45分外面有人听到楼上有窗户玻璃掉落的声音。

被告知26号柱和32号柱的开裂声后，黄当晚九点来到现场。他找人用木条支撑着两根柱。支撑的一端在地板上，另一端顶在天花板上斜撑着。

15日，住三楼的一位房客清晨五点听到一声很大的声音，上午11点左右房间的浴缸突然爆破，大量抹灰和混凝土从天花板上落下，9点30分两名负责4、5、6楼房间的工人发现他们做完408和510房间卫生后房间的门关不上了，408房间墙上也出现了以前没有的斜裂纹。在三楼的酒店前台说上午10点45分听到一声巨响，在一楼的银行职员在十点左右听到远处传来闷响，感到了一些震动。另一位职员听说后面 停车场有柱子的抹灰落下来，他赶紧出去将自己的车停到地下车库。在外面他看到黄正指挥人用木条支撑30号柱。当他在11:45左右返回银行是，银行天花板突然打开，整个向下塌下来。

上午9:45酒店一名服务生正在同大楼保安讲话时听到一声巨响，检查之下发现一楼车库的30号柱顶部四面都裂开了，混凝土渣下落，钢筋都能看见了。黄让他和保安的儿子到旁边一个工地搬几根木头来顶，他们搬了一根4~5m长的方木过来顶上，黄要他们再去搬，黄自己则回酒店内同应招前来的承包商谈话。他们搬了另一根方木回来的路上听到一声雷鸣般的巨响，整个大楼倒塌了。

事件结论及后续发展

相关调查表明，结构设计强度不足；施工质量差，多出与施工图纸严重不符；使用过程中施加了额外荷载；在使用过程中多次出现破坏迹象时没采取任何补救措施，最终导致大楼倒塌的惨剧。15年时间证明了一系列的严重错误。

根据现有资料按英国相关规范CP110分析，结构强度严重不足，有些柱的安全系数低于1.在荷载方面，约22吨的屋顶水箱，22吨的银行密室和53吨的外墙贴面和保温装修是原设计中没有的。对于常设计的结构来讲，这些额外荷载并不算大，面对一个强度严重不足的 结构，这就无疑是百上加斤了。那么，联益大厦为什么能存在15年？这可能由于这样几个原因：

（1）CP110取混凝土抗压强度为立方强度的0.67倍，而实际上这个值会高一些；（2）框架间的填充墙能够帮助承担一些荷载；

（3）钢筋的设计强度为250N/mm²，而实际强度会高一些；（4）设计荷载并不是长期作用在结构上的。尽管有这么多的因素，15年后房子还是倒塌了。

调查委员会认为该大楼的设计，承包商的选择、结构的施工和结构的使用维护等四个

方面都存在严重不足。而且这些方面不仅对于本案例，而且对于所有建筑物，尤其是小型建筑物的安全具有普遍意义。因此，今后应该从这四个方面加强监管，以避免类似惨案的发生。调查委员会的建议主要包括：

（1）在设计阶段，所有的设计方案和计算必须经当局指派的独立注册工程师审核；（2）设立施工公司评级制度，某一级别公司不能承建超出其级别允许的工程；（3）加强施工过程的监控，重要工程必须有全日的监理工程师，一般工程必须有工地建工。要有完整的施工、检验、试验记录，关键项目埋封48小时前需通知当局派人验查，实行重要项目临时抽检制度等；（4）除了强化已有的改变用途、装修、改建等的报批审核制度外，一个重大的变化是建筑的周期性检查制度。所有建筑物，除了纯粹用于居住的私人住宅外，每五年要进行一次强制性的结构检验 1989年新加坡建筑管制法令生效，采用了委员会大部分的建议。

经验与教训

正如事故调查委员会所指出的，对于大型工程项目，因为责任重大、后果严重，类似的错误和疏忽发生的几率可能要低得多。因为项目小，建筑物的所有者往往在整个建造过程中能起到决定性的作用。而建筑物所有者的经济利益常常会与公众的安全利益相冲突，这就使得政府监管和工程师严守职业道德变得格外重要。类似的建设事故相信没少在我们周围发生，而且有许多正在发生。一个能站立15年的建筑物也不一定是一个安全的建筑物。对于广大土木工程专业的学生乃至工程师来说，这是一个需要我们谨记深思的案例。这个事件是新加坡土木工程史上的一个标志性事件，以该事件为契机，一系列的法规制度、培训改革被引入或加强，使得新加坡土木工程的监管和实践水平上一个新台阶。