支气管扩张大咯血的麻醉处理

第一篇：支气管扩张大咯血的麻醉处理

09 年会-中青年论文大赛参赛

支气管扩张大咯血的麻醉处理

湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科 430000 艾玲, 张毅, 张咸伟, 王学仁, 田玉科

摘要 支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一,麻醉处理非常困难.现将我院半年来接诊的 2 例支气管扩张大咯血病人的诊治情况报告如下.病例1.临床资料 病例 1,男,53 岁,诊断为右侧支气管扩张,因反复多量咯血急诊手术.入室后,于静脉快速诱导下插入37F Carlens 双腔支气管导管, 行右全肺切除.术毕,拟换单腔气管导管回病房,反复吸引双腔管及口腔后,退出Carlens 管,插入ID 7.5 气管导管,手控呼吸时发现气道压高达 70cmH 2 O,患者胸廓无起伏,并且心率减慢,血压下降, S P O 2无显示,气管内反复吸引,可吸出血凝块,间断加压给氧及反复吸引 25 分钟后,气道压降至正常范围,此时患者双侧瞳孔散大,对光反射消失, 一周后患者死亡.病例 2,男,68 岁,诊断为左舌叶及左下肺叶支气管扩张, 咯血量大行急诊手术.将患者患侧降低,上身抬高,适当镇静后,保留自主呼吸清醒下插入37F Carlens 管.手术行左肺舌叶及左上肺叶切除,术毕带双腔管至 ICU 继续呼吸机治疗.24 小时后,患者完全清醒,自主呼吸恢复正常,拔除双腔管.2.比较 病例1 采用快速诱导插管.术毕在患者没有意识的情况下换单腔导管后加压给氧,将残留的血凝块压向健侧支气管,导致呼吸道完全堵塞,病人窒息,缺氧并因脑损害而死亡.而病例2 在麻醉处理上有如下不同:⑴插管时将患者的患侧降低,上身抬高;⑵行清醒气管插管;⑶术毕直接带双腔管回病房,待病人完全清醒后再拔管.3.讨论 支气管扩张大咯血行肺手术需要建立良好的肺隔离,其中首选 Carlens 双腔管,因其对位快速、简单.也可选用Univent 管,特别是儿童的单肺通气.对于活动的、自发的大咯血,或者是困难气道患者,可采用清醒插管,但需在适度镇静及充分表面麻醉下进行.对于插管条件好,无活动性出血的患者宜采用静脉快速诱导插管,诱导时去氮给氧经面罩控制呼吸的压力不宜太大,避免血块进入小支气管导致小气道阻塞.在术中要保证两肺的绝对隔离,并应两肺分开不断吸引,保护健肺不受污染,同时避免患肺的分泌物和血液凝结成块,难以吸出.由于患者以前的肺部疾病以及麻醉和手术所带来的生理紊乱,一般术后患者应留置气管导管并继续呼吸机治疗.但是当患肺的分泌物和血液较多时,容易凝结成块,不易吸出,即使术中用淡肝素液溶解,仍可能存在有大量的血凝块.若在病人意识没有恢复,无自主呼吸的情况下换单管,因加压给氧会使血凝块堵塞健肺支气管.此时经过间断给氧,反复吸引,可将血凝块吸出,但是处理比较棘手.或者是术毕直接带双腔管回病房,如病例2,直至清醒,呛咳反射恢复后再拔管,此时即使有血凝块,病人也可自行咳出,相对较安全.正文

支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一,病人因随时有发生窒息、误吸及失血性休克的危险,麻醉处理非常棘手.我院半年来接诊 2 例支气管扩张大咯血病人,内科保守治疗无效,需急诊开胸手术,现将其诊治情况报告如下.1.临床资料 病例1,男,53 岁,因“间断咯血半年,加重 1 周”入院.患者半年前劳累后咯出少量鲜血,未诊治.一周前以再咯中量鲜血入院.经胸片、CT 及支气管动脉造影检查,诊断为支气管扩张,肺结核.反复多量咯血(400ml/h),保守治疗无效后急诊手术.入手术室时患者意识清楚,贫血貌,血压70/40mmHg,心率140 次/分, S P O 2 90%, 双肺呼吸音弱.面罩给氧,静脉注射芬太尼0.1mg,依托咪酯20mg,司可林100mg,全麻诱导下插入37F Carlens 双腔支气管导管,套囊充气肺隔离后听诊左肺呼吸清晰,右下肺呼吸较弱并有罗音,同时右侧支气管导管中不停有鲜血涌出.在左侧单肺通气下行右全肺切除,术中血压维持于 80~90/40~50mmHg,心率 100~120 次/分,SpO 2 100%,动脉血气值 PaO 2 248mmHg,PaCO 2 42mmHg,左肺吸引干净、呼吸音清晰.术毕,将患者平卧,拟换单腔气管导管回病房,反复吸引双腔管及口腔,退出Carlens 管,插入7.5cmID 气管导管,接麻醉机手控呼吸后,发现气道压高达 70cmH 2 O,胸廓无起伏,立即拔除气管导管,面罩加压给氧后,再行气管插管,接麻醉机气道压仍高达70 cmH 2 O,氧气压不进肺,心率减慢至50 次/分,口唇紫绀,脉搏血氧饱和度无显示,血压降至 60/30mmHg,立即静注阿托品 0.5mg,肾上腺素 1mg,气管内反复吸引,可吸出血凝块,间断加压给氧及反复吸引 25 分钟后,气道压降至正常范围,此时患者双侧瞳孔散大,直径 6mm,对光反射消失.回监护病房后按脑复苏处理,一周后患者死亡.病例2,男,68 岁,因“反复咯血5 年,复发1 周”入院,胸片、CT 及肺支气管动脉造影诊断为左肺舌叶及左下肺叶支气管扩张.咯血量1 小时达300ml 左右,拟手术治疗.患者入手术室时,意识清楚,不停咯出鲜血,血压120/60mmHg,心率92 次/分, SpO 2 94% ,呼吸急促,28 次/分,听诊右肺呼吸音粗,左肺呼吸音弱,可闻及大量痰鸣音.准备困难咽喉镜及 Carlens 双腔管,面罩给氧,将病人左侧降低15°,上身抬高40°,静脉推注咪唑安定3mg 和芬太尼0.1mg 适当镇静后,试行清醒气管插管,插入37F Carlens 管行肺隔离术.从左侧管口呛出多量新鲜血,而右肺呼吸音较清晰,确保右侧单肺通气,维持PetCO 2 34mmHg 左右,SaO 2 100%.手术行左肺舌叶及左上肺叶切除,术毕带Carlens 双腔管送至ICU 病房,继续呼吸机治疗.术后24 小时,患者呼之睁眼,自主呼吸恢复正常,脱机25 分钟,生命体征稳定,吸引口腔及支气管后,拔除 Carlens 双腔管.患者术后恢复良好,无麻醉并发症.2.比较 以上 2 个病例均选用 Carlens 双腔管,诱导、插管过程顺利.同时,由于两肺的隔离以及分别吸引,进一步确定健肺和患肺.术中,单肺通气管理合适,确保了病人的氧和,使手术顺利进行.术毕患者意识和自主呼吸均未恢复.病例1 行右全肺切除术,采用静脉快速诱导插管.在术毕准备拔除双腔管换单腔导管时,尽管对双腔管和口腔进行了反复的吸引,但是由于患者没有自主呼吸,意识没有恢复,不能对气道的异物主动地咳出.因而换管后加压给氧,将残留的血凝块压向健侧支气管,导致呼吸道完全堵塞,气道压极高,病人窒息,缺氧,虽经处理后呼吸道恢复通畅,但病人终因缺氧时间太长导致脑损害而死亡.与病例1 相比,病例2 在麻醉处理上有如下不同:⑴插管时将患者的患侧降低,上身抬高;⑵静脉给予适量镇静及少量镇痛后,行清醒气管插管;⑶术毕没有换单管,而是直接带双腔管回病房,待病人完全清醒后再拔管,这是病例2 成功的关键之处.3.讨论 支气管扩张大咯血行肺手术多为急诊,术前检查多不完善,这类病人常伴有贫血、低氧血症、窒息,加之肺部本身的疾病,因此应充分评估病人的心肺功能,制定合适的麻醉方案.对有缺氧休克症状的病人,如盲目插管,易引起心跳骤停,因此,病人入手术室后,要积极抗休克治疗,并给予 100%纯氧,防止窒息.所有咯血患者均应按湿肺及饱胃处理,经鼻插入粗胃管备好吸引设备.若手术前病人诊断明确,可采取患侧在下的体位,以防止血液流入健侧.对于建立良好的肺隔离,选用双腔支气管导管(double-lumen tube, DLT)成为目前最普遍应用的一种方式.其中首选Carlens 双腔

第二篇：支气管扩张大咯血的麻醉处理

支气管扩张大咯血的麻醉处理

湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科

430000

艾玲 张毅, 张咸伟, 王学仁, 田玉科

摘要

支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一，麻醉处理非常困难。现将我院半年来接诊的2例支气管扩张大咯血病人的诊治情况报告如下。1.临床资料

病例1，男，53岁，诊断为右侧支气管扩张，因反复多量咯血急诊手术。入室后，于静脉快速诱导下插入37F Carlens双腔支气管导管, 行右全肺切除。术毕，拟换单腔气管导管回病房，反复吸引双腔管及口腔后，退出Carlens管，插入ID 7.5气管导管，手控呼吸时发现气道压高达70cmH2O，患者胸廓无起伏，并且心率减慢，血压下降, SPO2无显示，气管内反复吸引，可吸出血凝块，间断加压给氧及反复吸引25分钟后，气道压降至正常范围，此时患者双侧瞳孔散大，对光反射消失, 一周后患者死亡。

病例2，男，68岁，诊断为左舌叶及左下肺叶支气管扩张, 咯血量大行急诊手术。将患者患侧降低，上身抬高，适当镇静后，保留自主呼吸清醒下插入37F Carlens管。手术行左肺舌叶及左上肺叶切除，术毕带双腔管至ICU继续呼吸机治疗。24小时后，患者完全清醒，自主呼吸恢复正常，拔除双腔管。2.比较

病例1采用快速诱导插管。术毕在患者没有意识的情况下换单腔导管后加压给氧，将残留的血凝块压向健侧支气管，导致呼吸道完全堵塞，病人窒息，缺氧并因脑损害而死亡。

而病例2在麻醉处理上有如下不同：⑴插管时将患者的患侧降低，上身抬高；⑵行清醒气管插管；⑶术毕直接带双腔管回病房，待病人完全清醒后再拔管。3.讨论

支气管扩张大咯血行肺手术需要建立良好的肺隔离，其中首选Carlens双腔管，因其对位快速、简单。也可选用Univent管，特别是儿童的单肺通气。

对于活动的、自发的大咯血，或者是困难气道患者，可采用清醒插管，但需在适度镇静及充分表面麻醉下进行。对于插管条件好，无活动性出血的患者宜采用静脉快速诱导插管，诱导时去氮给氧经面罩控制呼吸的压力不宜太大，避免血块进入小支气管导致小气道阻塞。

在术中要保证两肺的绝对隔离，并应两肺分开不断吸引，保护健肺不受污染，同时避免患肺的分泌物和血液凝结成块，难以吸出。

由于患者以前的肺部疾病以及麻醉和手术所带来的生理紊乱，一般术后患者应留置气管导管并继续呼吸机治疗。但是当患肺的分泌物和血液较多时，容易凝结成块，不易吸出，即使术中用淡肝素液溶解，仍可能存在有大量的血凝块。若在病人意识没有恢复，无自主呼吸的情况下换单管，因加压给氧会使血凝块堵塞健肺支气管。此时经过间断给氧，反复吸引，可将血凝块吸出，但是处理比较棘手。或者是术毕直接带双腔管回病房，如病例2，直至清醒，呛咳反射恢复后再拔管，此时即使有血凝块，病人也可自行咳出，相对较安全。

正文

支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一，病人因随时有发生窒息、误吸及失血性休克的危险，麻醉处理非常棘手。我院半年来接诊2例支气管扩张大咯血病人，内科保守治疗无效，需急诊开胸手术，现将其诊治情况报告如下。1.临床资料

病例1，男，53岁，因“间断咯血半年，加重1周”入院。患者半年前劳累后咯出少量鲜血，未诊治。一周前以再咯中量鲜血入院。经胸片、CT及支气管动脉造影检查，诊断为支气管扩张，肺结核。反复多量咯血（400ml/h），保守治疗无效后急诊手术。入手术室时患者意识清楚，贫血貌，血压70/40mmHg，心率140次/分，SPO2 90%，双肺呼吸音弱。面罩给氧，静脉注射芬太尼0.1mg，依托咪酯20mg，司可林100mg，全麻诱导下插入37F Carlens双腔支气管导管，套囊充气肺隔离后听诊左肺呼吸清晰，右下肺呼吸较弱并有罗音，同时右侧支气管导管中不停有鲜血涌出。在左侧单肺通气下行右全肺切除，术中血压维持于80～90/40~50mmHg，心率100～120次/分，SpO2 100%，动脉血气值PaO2 248mmHg，PaCO2 42mmHg，左肺吸引干净、呼吸音清晰。术毕，将患者平卧，拟换单腔气管导管回病房，反复吸引双腔管及口腔，退出Carlens管，插入7.5cmID气管导管，接麻醉机手控呼吸后，发现气道压高达70cmH2O，胸廓无起伏，立即拔除气管导管，面罩加压给氧后，再行气管插管，接麻醉机气道压仍高达70 cmH2O，氧气压不进肺，心率减慢至50次/分，口唇紫绀，脉搏血氧饱和度无显示，血压降至60/30mmHg，立即静注阿托品0.5mg，肾上腺素1mg，气管内反复吸引，可吸出血凝块，间断加压给氧及反复吸引25分钟后，气道压降至正常范围，此时患者双侧瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失。回监护病房后按脑复苏处理，一周后患者死亡。

病例2，男，68岁，因“反复咯血5年，复发1周”入院，胸片、CT及肺支气管动脉造影诊断为左肺舌叶及左下肺叶支气管扩张。咯血量1小时达300ml左右，拟手术治疗。患者入手术室时，意识清楚，不停咯出鲜血，血压120/60mmHg，心率92次/分，SpO2 94%，呼吸急促，28次/分，听诊右肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音。准备困难咽喉镜及Carlens双腔管，面罩给氧，将病人左侧降低15°，上身抬高40°，静脉推注咪唑安定3mg和芬太尼0.1mg适当镇静后，试行清醒气管插管，插入37F Carlens管行肺隔离术。从左侧管口呛出多量新鲜血，而右肺呼吸音较清晰，确保右侧单肺通气，维持PetCO2 34mmHg左右，SaO2 100%。手术行左肺舌叶及左上肺叶切除，术毕带Carlens双腔管送至ICU病房，继续呼吸机治疗。术后24小时，患者呼之睁眼，自主呼吸恢复正常，脱机25分钟，生命体征稳定，吸引口腔及支气管后，拔除Carlens双腔管。患者术后恢复良好，无麻醉并发症。2.比较

以上2个病例均选用Carlens双腔管，诱导、插管过程顺利。同时，由于两肺的隔离以及分别吸引，进一步确定健肺和患肺。术中，单肺通气管理合适，确保了病人的氧和，使手术顺利进行。术毕患者意识和自主呼吸均未恢复。

病例1行右全肺切除术，采用静脉快速诱导插管。在术毕准备拔除双腔管换单腔导管时，尽管对双腔管和口腔进行了反复的吸引，但是由于患者没有自主呼吸，意识没有恢复，不能对气道的异物主动地咳出。因而换管后加压给氧，将残留的血凝块压向健侧支气管，导致呼吸道完全堵塞，气道压极高，病人窒息，缺氧，虽经处理后呼吸道恢复通畅，但病人终因缺氧时间太长导致脑损害而死亡。

与病例1相比，病例2在麻醉处理上有如下不同：⑴插管时将患者的患侧降低，上身抬高；⑵静脉给予适量镇静及少量镇痛后，行清醒气管插管；⑶术毕没有换单管，而是直接带双腔管回病房，待病人完全清醒后再拔管，这是病例2成功的关键之处。3.讨论

支气管扩张大咯血行肺手术多为急诊，术前检查多不完善，这类病人常伴有贫血、低氧血症、窒息，加之肺部本身的疾病，因此应充分评估病人的心肺功能，制定合适的麻醉方案。对有缺氧休克症状的病人，如盲目插管，易引起心跳骤停，因此，病人入手术室后，要积极抗休克治疗，并给予100%纯氧，防止窒息。所有咯血患者均应按湿肺及饱胃处理，经鼻插入粗胃管备好吸引设备。若手术前病人诊断明确，可采取患侧在下的体位，以防止血液流入健侧。

对于建立良好的肺隔离，选用双腔支气管导管(double-lumen tube, DLT)成为目前最普遍应用的一种方式。其中首选Carlens双腔管，因其对位快速、简单，插管成功后迅速将套囊充气隔离双肺[1]。同时，双腔管便于对双侧肺分别吸引，这有助于确定病变部位，出血较多的一侧可能就是病肺。但其缺点是有年龄身高的限制，同时DLT有效管腔小，单肺时通气侧肺容易被分泌物堵塞，而且气道阻力大，对肺功能差的病人可能会造成气压伤。还可以选用带有支气管阻塞器的Univent管行肺隔离，优点是可用于儿童的单肺通气[2]，单肺通气时通气侧管腔相对较粗，吸引方便，气道阻力小。同时亦有文献报道Univent管可用于困难气道患者[3-4]的单肺通气。但缺点是不能对患肺的分泌物和血液进行有效及时地吸引，而且多需要纤支镜辅助下定位[5-6]。但是盲插双腔管不能完全保证肺隔离，Klein等[7]对200例盲插听诊法定位DLT的病人进行纤支镜复查发现其准确率仅53.1%。另外，在紧急情况下，或基层医院无支气管插管设备时，可考虑紧急单腔气管导管插入健肺，套囊充气后行单肺通气[8]，为抢救病人生命节约时间，这种情况以右侧为健肺较容易成功。

对于活动的、自发的大咯血，或者是困难气道患者，采用清醒插管虽然比较安全，但病人难以配合，且可因紧张、呛咳加重咯血。因此，清醒插管需在适度镇静及充分表面麻醉下进行。对于插管条件好，无活动性出血的患者宜采用静脉快速诱导插管，肌松剂可选用琥珀胆碱或爱可松，为防止误吸，可让助手行环状软骨压迫。诱导时去氮给氧经面罩控制呼吸的压力掌握在8~12cm H2O，VT 300~400ml[9]，避免因压力太大引起血块进入小支气管导致小气道阻塞，影响通气。插管的各个操作要力争轻巧，减少刺激，喉镜暴露时若见口腔及咽喉、气管内有血性分泌物应先吸净后方可置管。

大咯血肺手术的术中管理致关重要。要保证两肺的绝对隔离，尤其是体位变动以及手术者的牵拉操作引起的导管移位，如不及时处理可造成患者缺氧、窒息。而且DLT对位不良，会使患肺的分泌物和血液在重力影响下进入健肺，造成气道阻塞，影响通气。因此，应两肺分开不断吸引，保护健肺不受污染，同时避免患肺的分泌物和血液凝结成块，难以吸出，此时可经气道内滴注淡肝素液[10](肝素100mg溶于生理盐水250ml中)，吸出气道积血。

对于大咯血病人的麻醉，人们大多把注意力都集中在病人的插管上，容易忽视气管拔管期间的处理，拔管对于此类病人来讲也是一个关键性问题，同样也会导致病人死亡。由于患者以前的肺部疾病，大部分患者术后气体交换仍然很差。而相对正常的肺很有可能已被患侧肺来的血液污染，且患者尚需承受麻醉和手术带来的生理紊乱，因此一般来说，患者应留置气管导管并继续机械通气。但是当患肺的分泌物和血液较多时，容易凝结成块，不易吸出，即使术中用淡肝素液溶解，在支气管残端、双腔支气管大小套囊之间以及气管和双腔管之间仍可能存在有大量的血凝块。若在病人意识没有恢复，无自主呼吸的情况下换单管，因加压给氧会使这些血凝块向下移动，导致健肺支气管堵塞，而致病人发生窒息、缺氧。此时可以间断给氧，反复吸引，将血凝块吸出，呼吸道才得以通畅。或者是术毕不换单腔管而直接带双腔管回病房，如病例2继续呼吸治疗，直至清醒，呛咳反射恢复，方可拨管，此时即使有血凝块，病人也可自行咳出，相对较安全[11]。

参考文献

1.Campos, Javier H.MD.An update on bronchial blockers during lung separation techniques in adults.Anesth Analg, 2003, 97:1266-1274.2.Kanazawa M, Fukuyama H, Kihara M, et al.One-lung ventilation with the Univent tube in a pediatric patient undergoing video-assisted thoracoscopic surgery.J Anesth, 2001, 15(1): 57-59.3.Ransom ES, Carter LS, Mund GD.Univent tube: a useful device in patients with difficult airways.J Cardiothorac Vasc Anesth, 1995,9(6):725-727.4.Takenaka I, Aoyama K, Kadoya T.Use of the univent bronchial-blocker tube for unanticipated difficult endotracheal intubation.Anesthesiology, 2000, 93(2): 590-591.5.Campos JH, Reasoner DK, Moyers JR.Comparison of a modified double-lumen endotracheal tube with a single-lumen tube with enclosed bronchial blocker.Anesth Analg, 1996, 83(6):1268.6.Campos JH, Massa CF.Is there a better right-sided tube for one-lung ventilation? A Comparison of the right-side double-lumen with the single-lumen tube with right-side enclosed bronchial blocker.Anesth Analg, 1998, 86(4):696-700.7.Klein U, Karzai W, Bloos F, et al.Role of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia.Anesthesiology, 1998, 88(2):346-350.8.曾吉才.紧急气管插管抢救大咯血1例.黔南民族医学专报.Vol.17, No3, Sep, 2004: 153.9.林伟, 庄志钦.大咯血急诊手术麻醉处理18例报告.FJM edical August Vol.24, No.4, 2002: 47.10.许建.大咯血急症手术麻醉处理三例报告.上海医学.Vol.19, No.3, March, 1996: 184-185.11.Weiskopf,Richard B.M.D.et.Current techriques for perioperative lung isolation in adults.Anesthesiology, 2002, 97:1295-1301.

第三篇：支气管镜操作麻醉方式及无痛支气管镜的相关问题

支气管镜操作麻醉方式及无痛支气管镜的相关问题

一、支气管镜操作麻醉方式的分类

目前气管镜术前麻醉方法主要有3种：局部麻醉、局部麻醉联合静脉镇静镇痛(即所谓无痛支气管镜技术)和全身麻醉。局部麻醉联合静脉镇静镇痛包含两种情况，一是清醒镇静(conscious sedation)，不需要麻醉医师的参与；二是MAC技术(monitored anesthesia care)，即监测下的麻醉管理，需要麻醉医师的参与。无论清醒镇静还是MAC都不是全身麻醉，患者有自主呼吸，不需要气管插管或喉罩进行机械通气，MAC技术因麻醉较深，需要麻醉医师调整麻醉药物的剂量以控制呼吸，而清醒镇静根本就不需要麻醉医师来调控。

二、局部麻醉技术

早期的气管镜检查采用硬镜，其刺激性大，需要在全身麻醉下进行。20世纪70年代以后，软性纤维支气管镜(软镜)的应用，绝大多数患者可在局部麻醉下进行气管镜检查，该项技术迅速在临床普及应用，对呼吸道疾病的诊断和治疗发挥了巨大作用。

丁卡因与利多卡因比较适用于气管镜操作时的气道黏膜表面麻醉，而利多卡因安全性最好，因此该药也是2008版的诊断性可弯曲支气管镜应用指南中推荐的局部麻醉药物。成人利多卡因的总用量应≤8.2 mg/kg，如体重60 kg的患者，2%利多卡因用量不超过25 ml。对于老年患者或肝、肾、心功能损害的患者应格外谨慎，在达到预计的麻醉效果时，应尽量减少经支气管镜注入利多卡因的量。

局部麻醉可以避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，常规软镜检查和简单的治疗均可在局部麻醉下进行。但是局部麻醉下操作会对患者产生强烈的刺激，特别是敏感患者容易出现精神紧张、恐惧、剧烈咳嗽、屏气、恶心、躁动及窒息感等不适，并可引起心动过速、血压增高及心律失常等，甚至有些患者因不能耐受而使检查中断。部分患者甚至拒绝此项检查。而且对于儿童以及老年痴呆症等不能合作的患者，局部麻醉下难以实施检查。

当前一些新的支气管镜诊断技术，如TBNA、EBUS–TBNA、导航等技术操作较以前的常规支气管镜操作技术更为复杂、技术难度大，对患者的配合及安静程度要求更高，局部麻醉往往难于达到要求，因此局部麻醉时施加一定程度的镇静就显得尤为重要了，所以局部麻醉合并镇静用于支气管镜的操作现在已经非常普及了。但如何应用镇静药物、是否同时加用镇痛药物以及如何应用、用药剂量的个体化、镇静深度等并不是每一个呼吸内镜医生都清楚。

三、局部麻醉联合静脉镇静、镇痛

局部麻醉联合静脉镇静、镇痛，即所谓的无痛支气管镜技术，欧美国家支气管镜检查时在局部麻醉的同时给予镇静、镇痛药物已成为常规，无论操作是否复杂，有时仅仅是进行很小的黏膜活检操作，也给予镇静、镇痛药物，因为实际上将支气管镜插入患者的气管对患者来讲本身就是一种非常痛苦的体验，因此给予镇静、镇痛减轻患者的痛苦是一种人道主义。国内在局部麻醉下支气管镜操作同时给予镇静、镇痛药物的并不多(近年有增多趋势)，仅在患者不能耐受或做介入操作时给予镇静、镇痛药物，有的仅给镇静药物、有的仅给镇痛药物、有的二者均给。给的药物种类也各不相同，诸如咪唑安定、芬太尼、吗啡、哌替啶、可待因、曲马多以及盐酸二氢埃托啡等，很不规范，因此达到的效果有很大差别，不良反应的发生也比较常见。

目前国内大多将局部麻醉＋镇静、镇痛称为无痛支气管镜技术，但查阅国外文献后发现有无痛胃镜、无痛肠镜、无痛宫腔镜、无痛人工流产等，但却没有查到无痛支气管镜技术的说法，想想也有道理，不同于胃、肠、宫腔等，气管支气管及肺泡并无痛觉神经，因此支气管镜操作并不会引起剧烈的疼痛。

由此我们也会提出问题，镇痛药物在支气管镜操作中到底起什么作用呢？支气管镜操作需要那么强的镇静与镇痛吗？需要麻醉的那么深吗？需要MAC技术吗？我们知道MAC技术需要麻醉医师的参与，目前大多数医院中实施无痛胃镜、肠镜及宫腔镜等还是占少数，原因是麻醉医师的缺乏，同样在目前给每个气管镜室配备麻醉医师也是不现实的，即使在欧美国家也达不到这个要求！而MAC技术必须由麻醉医师实施，这就决定这种“无痛”技术只能用于少数特殊的患者。

由于气管镜操作并不会引起如胃镜、肠镜及宫腔镜那样的疼痛程度，采用类似于清醒镇静(conscious sedation)的深度即可，不需要麻醉医师的参与。清醒镇静是使用一种或多种药物引起中枢抑制，使患者镇静、注意力降低、遗忘，但具有语言交流和合作能力。从而提高患者耐受性，降低应激反应，使诊疗操作得以能顺利进行。需要提出的是，镇静与镇痛药物合用才能起到较好的作用，这里的镇痛药物主要起到增加患者对内镜插入及操作所引起的刺激反应的阈值，提高患者对内镜操作刺激的耐受力，而不是真正的镇痛。适宜的镇痛药物可增加镇静药物的疗效，从而减少镇静药物的剂量。少量的镇静与镇痛药物可使患者维持在基本清醒状态，对呼吸的影响很小，由非麻醉专业的临床医师实施亦很安全。需要指出的是，单独应用镇静或镇痛药物常需要较大剂量才能达到二者合用的效果，这时由于药物剂量过大可能导致呼吸抑制，因此宜镇静、镇痛药物二者合用。

因为气管镜操作并不会引起如胃镜、肠镜及宫腔镜那样的疼痛，因此也不需要MAC，而达到清醒镇静的程度就可以了！由此笔者觉得“无痛支气管镜技术”的说法似乎不太恰当，当然最终的称谓还有待今后达到共识。

四、全身麻醉技术

早期的吸入麻醉药如氟烷、异氟烷及七氟烷等，曾作为介入性气管镜检查与手术的麻醉方法，现已极少使用。近年来，随着静脉麻醉技术的进步，全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)已成为该手术的常用麻醉方法。TIVA的成熟应用得益于静脉超短效药物的开发和基于药代动力学和药效学研究而进步的静脉给药技术。

全身麻醉需要气管插管、喉罩或硬质气管镜来建立人工气道给予患者实施机械通气来进行，诊断性支气管镜操作一般不需要全身麻醉(特殊情况下除外，如患者极度不合作或血氧低、需要50%以上氧浓度维持血氧分压等)，治疗性支气管镜操作由于刺激大、出血多，采用全身麻醉是较安全的方法。

由于全身麻醉由麻醉医师来操控进行，不在本文的讨论范围，此处不再赘述。（来源：中华结核和呼吸杂志, 2015,38(03): 162-163.）

第四篇：纤维支气管镜检并发症及其处理

由于纤维支气管镜并发症的统计方法不同和操作人员技术掌握熟练程度不同，所以文献报道的并发症发生率差别很大，现将主要并发症及其处理介绍如下:

一、麻醉药物过敏

麻醉药物过敏主.蛰临床表现为胸闷、气短、呼吸困难、心悸、面色苍自、血压下降、心律紊乱、虚弱无力、视物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震颤、支气管痉孪等。最常用的局部麻醉药是利多卡因。防治方法:药物表面麻醉前应询问患者有无麻醉药或其他药物过敏史，向患者鼻腔或咽部用药后观察2-3分钟，如无过敏反应再继续进行局部麻醉。

二、低氧血症

纤维支气管镜检查期间可发生低氧血症，引起心、脑血一管并发症。低氧血症引起:通气/血流比例失调和镇静后通气量下降可导致低氧血症。通气/血流比例失调可能由支气管镜阻塞局部支气管和抽吸，加上麻醉药物或灌洗液进入肺泡所致.防治方法:对静息状态F动脉血氧分压低于30mmHg以下的患者进行纤维支气管镜检查，有一定的危险性，应尽可能缩短检查时间;对有心肺功能障碍患者应作心电图和血氧饱和度监测。对肺功能较差的患者应避免使用镇静剂，检查期间给予吸氧。

三、出血

纤维支气管镜检查最常见的并发症是出血，但大出血并:不常见，大出血_主要发生在经纤维支气管镜肺活检患者。防治方法:有出血危险的患一者，即使不行经纤维支气管镜肺活检术，仅行普通纤维支气管镜检查，也应在术前常规查血小板计数和/或凝血酶原时间。对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素拮抗。对于拟行经纤维支气管镜肺活检术的患者，应在检查前检查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。

四、心律失常

心律失常主要表现为窦性心动过速、室性期前收缩、室上性心动过速、房性期前收缩，甚至心脏骤停。防治方‘法:一般应询问患者有无心脏病史，必要时作心电图检查。一旦出现心动过速或心律紊乱，可停止检查观察2-3分钟，一般不需要特殊治疗。

五、气胸

纤维支气管镜检查很少发生气胸，行经纤维支气管镜肺活检术的患者可并发气胸，表现为胸闷、胸痛和呼吸困难。防治方法:活检次数不要太多，对于行经纤维支气管镜肺活检术的患者，应在活检1小时后进行胸片检查，以排除气胸。

六、感染/发热

防治方法:每次检查前、后应严格消毒纤维支气管镜，对有肺部感染的患者，检查前、后均应用抗生素治疗，对发热38℃以上者，最好等体温下降，肺部炎症控制后再行纤维支气管镜检查。术后出现发热，应及时行血常规检查，必要时拍片，并立即给予抗生素治疗。

七、其他特殊情况

心肌梗死:心肌梗死后6周内应尽量避免纤维支气管镜检查。哮喘:在检查前应预防性使用支气管扩张剂。

COPD:COPD并发症发生率增加，:重度COPD患者应在术前检查动脉血气，避免镇静剂的使用，要低流量上氧。

咯血患者:纤维支气管镜检查常用于咯血的诊断，早期检查可提高发现出血来源的可能性。一般来说对于活动性出血患者，可弯曲支气管镜的吸引能力足以胜任，当然硬质支气管镜可能更安全。

第五篇：口腔局部麻醉并发症及临床处理

口腔局部麻醉并发症及临床处理（上）

中山大学光华口腔医学院口腔颌面外科 侯劲松

口腔局麻并发症或局麻不良反应可由麻醉药物引起，也可因操作方法不当和麻醉器械引起，通常分为局部并发症（Local complications）和全身并发症（Systemic complications）。局部并发症常见，对机体影响较小。全身并发症少见，但对机体影响较大，有时甚至危及患者生命，应予高度重视。本章主要讨论口腔局麻并发症的病因、临床表型、预防措施及其临床处理。

一、局部并发症及其处理

（一）血肿（Hematoma）由注射针头刺破血管所致，常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉，偶见于颏神经、腭大神经阻滞麻醉；若局部组织疏松，血肿较大，特别是刺破翼静脉丛后，可发生组织内大量出血，在粘膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块（图1）；若局部组织致密，如腭粘膜下，血肿较为局限。血肿形成数日后，局部颜色变浅呈黄绿色，随后缓慢吸收、消失。血肿处理不当，可继发局部感染和牙关紧闭。

图1 血肿的早期肿胀 上牙槽神经注射过程中立即出现肿胀

预防措施：注射时应避免反复穿刺，减少刺破血管的机会。注射针尖不能有倒钩，减小组织创伤。口服抗凝药物的患者，术前请心血管科、血液科医师会诊，协助制定治疗方案。

临床处理：若局部已出现血肿，立即停止注射，压迫止血，给予冰敷。为避免局部感染和血肿扩大，酌情给予抗生素、止血药。避免口服阿司匹林类药物。48小时后局部热敷或理疗，促进血肿吸收消散。

（二）牙关紧闭（Trismus）牙关紧闭或张口受限可发生于下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，较为少见。由于注射不准确，麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌失去收缩和舒张功能，并停滞于收缩状态而出现牙关紧闭。另外，注射针刺破颞下窝内血管形成血肿、局麻药对骨骼肌的毒性作用、注射针头对咀嚼肌的机械损伤、以及注射针污染造成的深部组织感染也可造成牙关紧闭。局麻所致的牙关紧闭多是暂时性的，一般可在2～3h内自行恢复。血肿和感染引起的牙关紧闭，在血肿消退、炎症控制后，也会逐渐恢复。

预防措施：减少穿刺次数，减小对咀嚼肌的机械损伤。及时更换出现倒钩的注射针。注意消毒，避免注射针污染而将细菌带入深部组织。

临床处理：对于肌肉麻痹引起的牙关紧闭，局部热敷，逐步进行张闭口训练。对于咀嚼肌损伤引起的牙关紧闭，口服镇痛药物。感染引起的张开受限一般发生在注射后数天，症状逐渐加重并伴局部疼痛，可适当应用抗生素。

（三）注射区疼痛（Pain on injection）注射区神经丰富、注射压力过大、局麻药物的刺激性、药物温度和口腔组织温度差异较大，都可造成注射疼痛，但最主要的原因是麻醉药物变质、混入杂质或未配成等渗溶液，注射针头钝而弯曲、或有倒钩损伤组织和神经所致。

预防措施：术前给予表面麻醉，减慢注射速度。注意麻醉剂质量和温度。检查麻醉器械，不使用有倒刺的注射针头。避免同一部位反复注射。

临床处理：如已发生注射区疼痛、水肿、炎症，可予局部热敷、理疗、封闭，或给予消炎、止痛药物。

（四）注射针折断(Broken needles)注射针质量差、锈蚀、缺乏弹性容易发生断针，断针部位常在针头连接处。临床上，当行上牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉时，常因进针较深，注射针刺入组织后患者骤然改变头位；或术者操作不当，注射针过度弯曲；或注射针刺入韧带、骨孔、骨管时用力不当；或即使注射方法正确但病人躁动不安等，均可造成注射针折断。

预防措施：注射前检查注射针质量，勿用有问题的注射针。注射时，按照注射深度选用适当长度的注射针，至少保证1cm针头在组织之外，切忌注射针全部没入组织（图2）。注意操作技术，改变注射方向时不可过度弯曲注射针，有阻力时不应强力推进、扭转或拔出。

图2 减少断针的风险 保留足够长度针头可被看到，以减少断针风险，或在断

针时能有地方夹持。

临床处理：如发生断针，立即嘱病人保持张口状态，不要作下颌运动。若有部分针体露出在组织外，可用有齿钳或持针器仔细夹住后取出。若针已完全进入组织内，可将另一针在同一部位刺入作为标志，作X线定位检查，确定断针位置后，再行手术取出。切勿盲目探查，以免断针向深部移位，更加难于取出。

（五）无意识自伤（Self-injury）主要是麻醉后局部感觉障碍所致。患者在麻醉尚未消退或尚未完全消退前进食，容易咬伤没有知觉的唇、舌或颊黏膜（图3）。此外，由于温度感知障碍，过热食物或过冷食物可以导致烫伤和冻伤。

图3 局部麻醉后的唇咬伤。

预防措施：告知患者麻醉消退后再行进食，咀嚼动作要缓慢、轻柔。勿食过冷和过热食物。部分患者可采用麻醉药物逆转剂（如OraVerse）。

临床处理：若创伤已经发生，保持口腔清洁、预防创口感染。局部用药，减轻疼痛症状。

（六）面瘫（Facial nerve paralysis）多见于下牙槽神经阻滞麻醉，由于注射针刺入过深，未能触及骨面偏向内后、或偏上越过下颌切迹进入腮腺包膜，致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生面瘫。局麻导致面瘫也偶见于咀嚼肌神经阻滞麻醉注射过浅。这两种情况均属暂时性面瘫，待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复。

预防措施：选择合适长度的注射针，没有遇到骨阻力前不可轻易注射麻醉药物。

临床处理：停止局部注射，告知患者转归，一般不需做特殊处理。

（七）感染（Infection）注射针污染，注射部位、麻药消毒不严格，注射针穿过炎性病灶，均可将细菌带入深部组织，引起颞下间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙感染。深部感染临床症状多出现在注射后1～5天，表现为局部红、肿、热、痛明显，炎症若不能得到有效控制，可以出现张口受限或吞咽困难，偶尔可引发全身症状。

预防措施：注射器械及注射区的消毒一定要严格；注射时防治注射针污染；避免穿过炎症组织或直接在炎症区进行局部注射。

临床处理：已发生感染者应按炎症的治疗原则进行处理，口服抗生素或给予静脉注射。

（八）神经损伤（Nerve injury）常见于阻滞麻醉，注射针刺入神经，针尖出现倒钩等，都能造成颌面部的神经损伤。可表现为注射时局部剧痛或过电感，麻药消退后注射区仍有感觉异常、神经痛或麻木。临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，轻者数日后即可恢复，无需治疗；严重的神经损伤恢复较慢，个别情况下甚至不能完全恢复。由于对神经损伤程度难以进行准确判断，因此，一旦出现术后麻木症状不能自行恢复者，就应给予积极的早期处理，促进神经功能恢复。

预防措施：熟悉局部解剖和神经走向，选用较细的针头，避免直接损伤神经；避免注入可能造成神经细胞退行性变的药物。

临床处理：一旦出现神经损伤症状，应尽早进行干预治疗，包括中医针灸和局部理疗，并给予激素、维生素B1或B12治疗。

（九）暂时性复视或失明 可见于下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，由于注射针误入下牙槽动脉且未回抽，推注的局麻药可逆行，经脑膜中动脉、眼动脉或其主要分支入眶，引起眼肌、视神经麻痹而出现暂时性复视或失明。此外，晚期糖尿病患者行局麻注射，特别是加入肾上腺素时，也有可能出现复视或失明，术前应告知患者相关风险。个别患者的暂时性复视或失明还可能是由精神因素引起，应加以鉴别。

预防措施：实施局部麻醉前回抽无血再行推注是预防暂时性复视或失明的有效方法。同时还应注意询问患者是否存在严重的糖尿病史。

临床处理：局麻药物作用消失后眼球运动和视力即可恢复，一般不需特殊处理。告知症状的转归，安抚患者。

（十）局部组织坏死 多见于硬腭黏膜，是由于麻醉剂注射过快或注入量过多，硬腭黏骨膜致密，麻药不易扩散，局部组织压力过大所致。临床上表现为局部黏膜溃疡，溃疡周边黏膜略显苍白（图4）。

预防措施：避免采用 1:50,000的肾上腺素，以减轻因血管收缩造成的局部供血障碍；避免进行长时间的表面麻醉；缓慢注射，控制剂量，避免组织内张力过大致表面黏膜苍白。

临床处理：告知患者预后，安抚病人；避免进食刺激性食物，并在餐前使用保护性药膜，减少对创口的刺激；必要时可使用消炎、镇痛药物，以减轻症状。

图4疱疹型阿复他溃疡 腭部注射后的腭部阿复他溃疡。

（十一）暂时性局部皮肤颜色改变 可见于局部浸润麻醉或阻滞麻醉，主要是由于麻醉药中的肾上腺素的作用，导致局部供血动脉收缩，组织血供暂时减少所致。表现为局部皮肤颜色在注射后迅速出现苍白，但仅局限在受累血管供血范围内，其它部位皮肤颜色保持正常。

预防措施：注意回抽，避免将含肾上腺素的局麻药直接注射到血管内。

临床处理：告知患者病因及转归，安抚患者紧张情绪。一般不需处理，肾上腺素随血液循环流走或作用消失后，局部皮肤颜色可很快恢复。