隐匿型嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理体会.精讲

第一篇：隐匿型嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理体会.精讲

隐匿型嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理体会

肖开颜(四川省凉山彝族自治州第一人民医院麻醉科, 四川 西昌市 61500)[摘要]【目的】探讨隐匿型嗜铬细胞瘤的诊治及围手术期麻醉管理, 以提高隐匿型嗜铬细胞瘤手术患者的抢救成功率，以减少其并发症。【方法】回顾性分析了5例隐匿型嗜铬细胞瘤临床资料,讨论其诊断、术前准备、围手术期的麻醉处理。【结果】5例患者成功切除肿瘤，患者均出现高血压危象及低血压。【结论】对异位隐匿型嗜铬细胞瘤应高度重视,术前尽可能明确诊断、完善准备,术中采取正确措施可避免术后不良反应的发生。

[关键词] 麻醉处理

隐匿型嗜铬细胞瘤切除术

嗜铬细胞瘤在临床上可引起高血压,心律失常及代谢异常等临床症状,麻醉处理风险大,死亡率高。隐匿型嗜铬细胞瘤是指平时未表现出高血压等征象,但在严重外伤、感染、手术等应激条件下血压可急剧上升的类型。对术前无症状(隐匿型)未诊断出的异位嗜铬细胞瘤患者,术前往往缺乏充分的准备,手术麻醉的危险性更高,死亡率高达25%～50%[1]。作者单位自2002年4月到2007年12月对5例异位隐匿型嗜铬细胞瘤患者进行麻醉处理,效果较好,现报道如下。1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例,男性3例,女性2例,平均年龄38.3岁。术前Ｂ超或ＣＴ检查,在肾上腺外发现有肿块,其中肿瘤位于肾上腺外腹主动脉旁3例，结肠2例。肿瘤体积2ｃｍ×2.5ｃｍ×3.5ｃｍ～6ｃｍ×8ｃｍ×7.5ｃｍ不等,其中3例有轻度高血压史6年,血压145/95ｍｍＨｇ。其他病例术前血压、血生化指标及电解质均为正常。1.2 麻醉处理及结果 5例患者中,3例采用气管内插管全身麻醉,2例硬膜外麻醉。入室后开放静脉通路,诱导平稳,常规检测无创血压、心率及节律、氧饱和度。在术中分离肿块时,血压突然升高>230/120ｍｍＨｇ,心率突然增快>140次/ｍｉｎ,并且伴有心律失常,室性早搏,即行对症处理,硝普钠降压,β-受体阻断剂减慢心率,利多卡因抗心律失常等。但一旦术者分离肿瘤或者探查,遂又出现上述情况,即考虑为隐匿型异位嗜铬细胞瘤。立即通知术者暂停手术,行桡动脉穿刺直接动脉测压,右颈内静脉穿刺置管并行中心静脉压(ＣＶＰ)测定,加快输液速度,晶胶结合进行扩容。硬膜外麻醉改为气管内插管全身麻醉。同时准备好嗜铬细胞瘤常规所需药品如α-受体阻滞剂、去甲肾上腺素等药后重新开始手术。术中当血压≥180ｍｍＨｇ或超过原水平的1/3时给予酚妥拉明2ｍｇ静脉注射,2例血压控制仍不满意加用尼卡地平0.5ｍｇ静注,1例合并有心率增快给予艾司洛尔20～40ｍｇ。在术者阻断嗜铬细胞瘤血管前数分钟停用α和β-受体阻滞药,并快速输注乳酸钠林格液和/或130/0 4羟乙基淀粉溶液。术中检测患者血糖变化情况,当血糖≥10ｍｍｏｌ/Ｌ时,给予胰岛素4～8ｕ静注,一旦出现低血糖(≤3.6ｍｍｏｌ/Ｌ)时,酌情输注含糖溶液。肿瘤切下后5例血压均立即下降,最低1例降至20mmHg,立即静注或泵入去甲肾上腺素升高血压。5例患者经积极处理,血流动力学平稳,术后无并发症。术后肿瘤标本进行病理检查均证实为嗜铬细胞瘤。讨论 2.1 临床诊断 嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄,20～40岁多见,男女无明显差别,有的有家族史。多数病例发生于肾上腺髓质,有近10%为肾上腺髓质之外,单侧,单发多见。绝大多数位于腹腔之内,除肾上腺髓质之外,其他如膀胱、子宫、心肌、颅内等任何有交感神经节的器官均有发生之可能。根据典型的临床表现、血儿茶酚胺及代谢产物的测定、影像学检查,大多数嗜铬细胞瘤的诊断并不困难,但对静止期、异位及多发的嗜铬细胞瘤等无法进行准确的定性或定位诊断。通过对5例隐匿型嗜铬细胞瘤病例的回顾性分析,作者认为,术前24ｈ尿检测ＶＭＡ是嗜铬细胞瘤定性诊断的主要依据,Ｂ超是定位诊断的首选方法,ＣＴ、ＭＲＩ等有重要的辅助诊断价值。在术中处理上述器官病变时,反复出现血压突然升高(>300/180ｍｍＨｇ),心率突然增快(>140次/ｍｉｎ),并且伴有心律失常,即行降压、减慢心率等对症处理,病情无好转时即可考虑为隐匿型嗜铬细胞瘤。异位嗜铬细胞瘤定位诊断有时较为困难,应用同位素

31碘代苄胍肾上腺髓质显像是诊断肾上腺外嗜铬细胞瘤的很好方法[2]。

2.2 围手术期麻醉处理 作者认为麻醉医生术前要认真仔细访视患者,对于诊断不明的腹膜后肿瘤要高度怀疑,并做好嗜铬细胞瘤的术前准备[3]。完善麻醉前准备,术前应用肾上腺素能阻滞剂7～14ｄ,可以明显减轻血压的剧烈波动和改善心脏储备功能。术前有阵发性或持续性高血压者均口服盐酸酚苄明或哌唑嗪,必要时加用β受体阻滞剂做术前准备,并在使用α

2受体阻滞剂条件下补充血容量,使嗜铬细胞瘤切除术血流动力学基本保持平稳,为患者平安接受麻醉与手术奠定了基础。术中一旦怀疑是异位嗜铬细胞瘤,就要立即通知术者暂停手术,停止对瘤体的刺激,马上进行动脉持续测压,中心静脉穿刺测压等监测,有效控制血压、扩容以及准备好各种必须的血管活性药物后再重新手术。完善可靠的监测是术中合理使用各种药物,输血补液从而保证循环稳定的基础。术中常规监测ＰＣＯ

2、ＳＢＰ、ＤＢＰ、平均动脉压(ＭＡＰ)和中心静脉。对于肿瘤切除后低血压的防治措施,包括术前合理的药物治疗,以控制高血压、改善心脏储备功能和纠正低血容量,切除肿瘤后在充分扩充血容量的同时应用低浓度去甲肾上腺素治疗严重低血压。术中最常见的心律失常是频发的室性 早搏和阵发性室性心动过速。其发生的常见原因是血内高浓度儿茶酚胺对心肌的刺激和麻醉手术期的缺氧与二氧化碳蓄积。利多卡因是治疗室性心律失常的首选药物,当处理无效时改用小剂量短效β

2受体阻滞剂艾司洛尔,既安全又有效,而心得安虽有显效但常加重肿瘤切除后的低血压,甚至导致循环意外,不宜采用[4]。麻醉宜选择气管内插管全麻,以消除患者恐惧心理和减轻手术刺激的应激反应,便于呼吸道管理,防止缺氧和二氧化碳蓄积,满足此类手术对麻醉的要求。硬膜外阻滞复合加用肌松剂的浅全身麻醉充分发挥了两者用于嗜铬细胞瘤切除术的优点,起到扬长避短、互为补充的作用,为一种安全而有效的麻醉方法。术后要继续加强循环呼吸的监测,有条件可以进入ＩＣＵ继续监测治疗,以平稳渡过围手术期。

[参 考 文 献] [1] 鲍镇美.嗜铬细胞瘤进展及误诊原因分析.中华外科杂志,1992,13:230～232.[2] 缪思满,曹林升,罗义麒,等.131Ｉ-ＭＩＢＧ肾上腺髓质显像诊断儿茶酚胺症.中华泌尿杂志,2001,22:654～656.[3] 文晓兵,江学成.嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理.临床麻醉学杂志, 2005,(07).467～468 [4] 朱晓刚,杨建平.嗜铬细胞瘤手术的麻醉和围手术期处理.苏州医学院学报,1997,17:136～139.

第二篇：腹膜后巨大肿瘤切除术护理体会

腹膜后巨大肿瘤切除术护理体会

【摘 要】目的：总结腹膜后巨大肿瘤切除术护理体会。方法：选择2017.1月-2017.9月间在我院接受腹膜后巨大肿瘤切除术的患者，共19例，回顾性分析患者一般资料，总结护理体会，结果：所有患者手术均成功，无1例死亡，术后未发生严重并发症，平均住院时间为（20.56±3.42）d。结论：腹膜后巨大肿瘤切除术对临床治疗及护理工作均提出较高要求，护士应为患者提供围手术期全面护理干预，可促进术后康复。

【关键词】肿瘤；手术；护理干预；并发症

【中图分类号】R47.16 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）04--02

腹膜后肿瘤病因包括原发性与继发性，以原发性肿瘤多见，肿瘤性质多为肉瘤，常见肉瘤由淋巴、肌肉、血管、脂肪等形成，发病后早期机体多无明显症状，随着肿瘤体积不断增大，患者会出现腹胀、肠道梗阻、发热、恶心呕吐等表现，可在腹部触及包块，出现恶病质体征等[1]。此阶段患者确诊时多处于中晚期，肿瘤体积较大、为临床治疗措施提出较大难题，手术切除过程中会发生大量出血，可能引发休克及重要组织脏器受损，增加术后并发症发生风险，因此加强术中护理配合及围手术期护理干预十分必要[2]。文章选择2017.1月-2017.9月间在我院接受腹膜后巨大肿瘤切除术的19例患者，现将手术护理体会总结报道如下：资料与方法

1.1 一般资料

选择2017.1月-2017.9月间在我院接受腹膜后巨大肿瘤切除术的患者，共19例，包括男性14例、女性5例，年龄范围在16-63岁，平均为（37.6±7.9）岁，肿瘤预估存在时间为5-20年，平均为（12.4±1.0）年，肿瘤大小范围在（21cm×20cm）-（51cm×60cm）。肿瘤性质：淋巴瘤4例、纤维瘤10例、脂肪瘤5例。

1.2 方法

术前：㈠心理干预，首先护士应了解患者基本信息，协助患者进行各项基础检查工作，确诊后医师与患者商议手术方式，告知患者手术计划及配合事项，如实告知疾病现状，强调手术切除的必要性，鼓励患者表达内心感受，告知腹部肿大原因，缓解患者焦虑情绪，提供积极心理疏导。护士带领患者熟悉院内环境，约定手术时间，术前1日手术室护士前往病室提供术前访视干预，告知患者主治医师、麻醉师等信息，介绍院内过往同类型手术成功案例，尊重患者知情权，如实告知手术风险及术后可能存在的并发症情况，提高及患者疾病知识掌握度与配合意识[3]。㈡术前准备：除各项基础检查外护士应指导患者完成术前准备工作，包括肠道准备，护士遵医嘱指导患者服用清肠药，术前加强生活护理干预，嘱咐患者保持良好睡眠，加强营养干预，告知患者正确深呼吸、有效咳嗽技巧，做好术前准备。㈢术中配合要点：洗手护士：术前护士应准备好足够数量的棉球，当医师准备剥离肿瘤及腹腔血管时，护士应迅速准备好血管器械，根据腹腔缺损面积大小而选择合适的修补材料，对缺损部分较大的情况应快速准备好做大腿阔筋膜张肌筋膜瓣转移操作。巡回护士：术前访视、遵医嘱预防性使用止血药物及抗生素，术中协助医师完成锁骨下静脉穿刺置管，测量中心静脉压并记录，术中监测血气及电解质变化，认真核对手术用物，密切监测患者体征变化，观察手术进展。㈣术后护理：术后积极观察患者病情变化，患者因术中失血较多，术后应严格记录尿量变化，监测中心静脉压变化，及时调整输液速度，遵医嘱输血，常规吸氧，术后4日后可解除腹带，观察患者是否存在呼吸困难表现，定时更换敷料[4]。㈤重视引流管护理，严密观察引流液性质、量、颜色等，做好引流护理记录，观察胃管位置，留置胃管期间护士应观察患者耐受表现，及时清除口腔分泌物，固定导管，?g后3日左右可拔管。术中1-2日观察腹腔引流管，早期发现是否存在吻合口瘘表现，多在术后7日左右可拔除；术后每日为患者提供会阴消毒护理。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用差表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果

所有患者手术均成功，无1例死亡，术后未发生严重并发症，平均住院时间为（20.56±3.42）d。讨论

腹膜后巨大肿瘤手术会对机体造成较大创伤，术中出血量较大，术后存在并发症风险，因此加强术后护理干预十分必要，包括术后护士应重视疼痛护理，关注患者疼痛表现，观察患者夜间睡眠表现，情绪变化，站在患者角度思考问题，主动关心患者，向其表达支持与关爱。护士告知患者肌肉松弛法、呼吸放松法缓解疼痛，必要时遵医嘱为患者提供止痛药物，改善病房环境，执行护理操作时降低噪音，避免刺激患者。此外加强术后饮食护理十分必要，术后常规留置胃管，护士应做好固定工作，每日为患者静脉输液补充营养液，如白蛋白、脂肪乳等，及时明确拔管指征，拔管后早期为患者提供流食，坚持少量多餐原则，逐渐向普食过度。告知家属患者饮食原则应坚持高热量、高蛋白等，术后协助患者早期离床活动，增加肢体活动量，预防腹胀、下肢血栓、肠粘连等并发症出现[5]。

综上所述，为促进腹膜后巨大肿瘤切除术后患者恢复，护士应加强围手术期护理干预，重视术期心理疏导、健康宣教、做好检查及准备工作，积极提供知识讲解，改善患者不良情绪。术中手术室医护人员各司其职、密切配合，做好一切手术准备，术中密切关注患者体征变化，术后加强营养支持、止痛用药、导管观察及输液输血等，可有效促进患者康复。

参考文献

罗彩霞，周楠，常后婵等.后腹膜入路腹腔镜肝肿瘤切除术的护理配合[J].全科护理，2016，14（22）：2333-2334.李俊甲，刘玉强.经腹膜后或经腹腔入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术对单侧肾上腺肿瘤患者肾功能的影响[J].山东医药，2017，57（13）：70-72.沈敏伟，张新萍.手术室术前访视在腹膜后肿瘤切除术患者中的应用效果[J].实用临床医药杂志，2016，20（20）：60-63.裴锐锋，江涌，杨为彬等.腹腔镜腹膜后肿瘤切除术[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（9）：1647-1648.宋东建，岳丽芳，杨合英等.腹膜后肾肿瘤切除术与经腹肾肿瘤切除术治疗小儿双侧肾母细胞瘤的疗效比较及预后分析[J].中华实用儿科临床杂志，2016，31（20）：1571-1574.

第三篇：口腔局部麻醉并发症及临床处理

口腔局部麻醉并发症及临床处理（上）

中山大学光华口腔医学院口腔颌面外科 侯劲松

口腔局麻并发症或局麻不良反应可由麻醉药物引起，也可因操作方法不当和麻醉器械引起，通常分为局部并发症（Local complications）和全身并发症（Systemic complications）。局部并发症常见，对机体影响较小。全身并发症少见，但对机体影响较大，有时甚至危及患者生命，应予高度重视。本章主要讨论口腔局麻并发症的病因、临床表型、预防措施及其临床处理。

一、局部并发症及其处理

（一）血肿（Hematoma）由注射针头刺破血管所致，常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉，偶见于颏神经、腭大神经阻滞麻醉；若局部组织疏松，血肿较大，特别是刺破翼静脉丛后，可发生组织内大量出血，在粘膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块（图1）；若局部组织致密，如腭粘膜下，血肿较为局限。血肿形成数日后，局部颜色变浅呈黄绿色，随后缓慢吸收、消失。血肿处理不当，可继发局部感染和牙关紧闭。

图1 血肿的早期肿胀 上牙槽神经注射过程中立即出现肿胀

预防措施：注射时应避免反复穿刺，减少刺破血管的机会。注射针尖不能有倒钩，减小组织创伤。口服抗凝药物的患者，术前请心血管科、血液科医师会诊，协助制定治疗方案。

临床处理：若局部已出现血肿，立即停止注射，压迫止血，给予冰敷。为避免局部感染和血肿扩大，酌情给予抗生素、止血药。避免口服阿司匹林类药物。48小时后局部热敷或理疗，促进血肿吸收消散。

（二）牙关紧闭（Trismus）牙关紧闭或张口受限可发生于下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，较为少见。由于注射不准确，麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌失去收缩和舒张功能，并停滞于收缩状态而出现牙关紧闭。另外，注射针刺破颞下窝内血管形成血肿、局麻药对骨骼肌的毒性作用、注射针头对咀嚼肌的机械损伤、以及注射针污染造成的深部组织感染也可造成牙关紧闭。局麻所致的牙关紧闭多是暂时性的，一般可在2～3h内自行恢复。血肿和感染引起的牙关紧闭，在血肿消退、炎症控制后，也会逐渐恢复。

预防措施：减少穿刺次数，减小对咀嚼肌的机械损伤。及时更换出现倒钩的注射针。注意消毒，避免注射针污染而将细菌带入深部组织。

临床处理：对于肌肉麻痹引起的牙关紧闭，局部热敷，逐步进行张闭口训练。对于咀嚼肌损伤引起的牙关紧闭，口服镇痛药物。感染引起的张开受限一般发生在注射后数天，症状逐渐加重并伴局部疼痛，可适当应用抗生素。

（三）注射区疼痛（Pain on injection）注射区神经丰富、注射压力过大、局麻药物的刺激性、药物温度和口腔组织温度差异较大，都可造成注射疼痛，但最主要的原因是麻醉药物变质、混入杂质或未配成等渗溶液，注射针头钝而弯曲、或有倒钩损伤组织和神经所致。

预防措施：术前给予表面麻醉，减慢注射速度。注意麻醉剂质量和温度。检查麻醉器械，不使用有倒刺的注射针头。避免同一部位反复注射。

临床处理：如已发生注射区疼痛、水肿、炎症，可予局部热敷、理疗、封闭，或给予消炎、止痛药物。

（四）注射针折断(Broken needles)注射针质量差、锈蚀、缺乏弹性容易发生断针，断针部位常在针头连接处。临床上，当行上牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉时，常因进针较深，注射针刺入组织后患者骤然改变头位；或术者操作不当，注射针过度弯曲；或注射针刺入韧带、骨孔、骨管时用力不当；或即使注射方法正确但病人躁动不安等，均可造成注射针折断。

预防措施：注射前检查注射针质量，勿用有问题的注射针。注射时，按照注射深度选用适当长度的注射针，至少保证1cm针头在组织之外，切忌注射针全部没入组织（图2）。注意操作技术，改变注射方向时不可过度弯曲注射针，有阻力时不应强力推进、扭转或拔出。

图2 减少断针的风险 保留足够长度针头可被看到，以减少断针风险，或在断

针时能有地方夹持。

临床处理：如发生断针，立即嘱病人保持张口状态，不要作下颌运动。若有部分针体露出在组织外，可用有齿钳或持针器仔细夹住后取出。若针已完全进入组织内，可将另一针在同一部位刺入作为标志，作X线定位检查，确定断针位置后，再行手术取出。切勿盲目探查，以免断针向深部移位，更加难于取出。

（五）无意识自伤（Self-injury）主要是麻醉后局部感觉障碍所致。患者在麻醉尚未消退或尚未完全消退前进食，容易咬伤没有知觉的唇、舌或颊黏膜（图3）。此外，由于温度感知障碍，过热食物或过冷食物可以导致烫伤和冻伤。

图3 局部麻醉后的唇咬伤。

预防措施：告知患者麻醉消退后再行进食，咀嚼动作要缓慢、轻柔。勿食过冷和过热食物。部分患者可采用麻醉药物逆转剂（如OraVerse）。

临床处理：若创伤已经发生，保持口腔清洁、预防创口感染。局部用药，减轻疼痛症状。

（六）面瘫（Facial nerve paralysis）多见于下牙槽神经阻滞麻醉，由于注射针刺入过深，未能触及骨面偏向内后、或偏上越过下颌切迹进入腮腺包膜，致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生面瘫。局麻导致面瘫也偶见于咀嚼肌神经阻滞麻醉注射过浅。这两种情况均属暂时性面瘫，待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复。

预防措施：选择合适长度的注射针，没有遇到骨阻力前不可轻易注射麻醉药物。

临床处理：停止局部注射，告知患者转归，一般不需做特殊处理。

（七）感染（Infection）注射针污染，注射部位、麻药消毒不严格，注射针穿过炎性病灶，均可将细菌带入深部组织，引起颞下间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙感染。深部感染临床症状多出现在注射后1～5天，表现为局部红、肿、热、痛明显，炎症若不能得到有效控制，可以出现张口受限或吞咽困难，偶尔可引发全身症状。

预防措施：注射器械及注射区的消毒一定要严格；注射时防治注射针污染；避免穿过炎症组织或直接在炎症区进行局部注射。

临床处理：已发生感染者应按炎症的治疗原则进行处理，口服抗生素或给予静脉注射。

（八）神经损伤（Nerve injury）常见于阻滞麻醉，注射针刺入神经，针尖出现倒钩等，都能造成颌面部的神经损伤。可表现为注射时局部剧痛或过电感，麻药消退后注射区仍有感觉异常、神经痛或麻木。临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，轻者数日后即可恢复，无需治疗；严重的神经损伤恢复较慢，个别情况下甚至不能完全恢复。由于对神经损伤程度难以进行准确判断，因此，一旦出现术后麻木症状不能自行恢复者，就应给予积极的早期处理，促进神经功能恢复。

预防措施：熟悉局部解剖和神经走向，选用较细的针头，避免直接损伤神经；避免注入可能造成神经细胞退行性变的药物。

临床处理：一旦出现神经损伤症状，应尽早进行干预治疗，包括中医针灸和局部理疗，并给予激素、维生素B1或B12治疗。

（九）暂时性复视或失明 可见于下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，由于注射针误入下牙槽动脉且未回抽，推注的局麻药可逆行，经脑膜中动脉、眼动脉或其主要分支入眶，引起眼肌、视神经麻痹而出现暂时性复视或失明。此外，晚期糖尿病患者行局麻注射，特别是加入肾上腺素时，也有可能出现复视或失明，术前应告知患者相关风险。个别患者的暂时性复视或失明还可能是由精神因素引起，应加以鉴别。

预防措施：实施局部麻醉前回抽无血再行推注是预防暂时性复视或失明的有效方法。同时还应注意询问患者是否存在严重的糖尿病史。

临床处理：局麻药物作用消失后眼球运动和视力即可恢复，一般不需特殊处理。告知症状的转归，安抚患者。

（十）局部组织坏死 多见于硬腭黏膜，是由于麻醉剂注射过快或注入量过多，硬腭黏骨膜致密，麻药不易扩散，局部组织压力过大所致。临床上表现为局部黏膜溃疡，溃疡周边黏膜略显苍白（图4）。

预防措施：避免采用 1:50,000的肾上腺素，以减轻因血管收缩造成的局部供血障碍；避免进行长时间的表面麻醉；缓慢注射，控制剂量，避免组织内张力过大致表面黏膜苍白。

临床处理：告知患者预后，安抚病人；避免进食刺激性食物，并在餐前使用保护性药膜，减少对创口的刺激；必要时可使用消炎、镇痛药物，以减轻症状。

图4疱疹型阿复他溃疡 腭部注射后的腭部阿复他溃疡。

（十一）暂时性局部皮肤颜色改变 可见于局部浸润麻醉或阻滞麻醉，主要是由于麻醉药中的肾上腺素的作用，导致局部供血动脉收缩，组织血供暂时减少所致。表现为局部皮肤颜色在注射后迅速出现苍白，但仅局限在受累血管供血范围内，其它部位皮肤颜色保持正常。

预防措施：注意回抽，避免将含肾上腺素的局麻药直接注射到血管内。

临床处理：告知患者病因及转归，安抚患者紧张情绪。一般不需处理，肾上腺素随血液循环流走或作用消失后，局部皮肤颜色可很快恢复。

第四篇：椎管内麻醉的并发症和处理

anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地 将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。我的理解是：所有的麻醉技术都 存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传 统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA 时并发症也时有发生，麻醉风 险必定存在。www.xiexiebang.com 90 年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼 声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很 多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA 是比较安 全的，致命的严重并发症毕竟极少发生，由于引起神经并发症的多因素，麻醉医师仍有后顾 之忧，有义务为病人及其家属解释麻醉的优缺点，选择最适合病人的麻醉方法。

一、CSEA 的优点

（一）腰麻的特点

优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完全；局麻药用量小。

缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇 痛。www.xiexiebang.com

（二）硬膜外麻醉的特点

优点：镇痛肌松良好；能满足长时间手术；低血压程度轻；用于术后镇痛。缺点：需用较大剂量局麻药；有一定的阻滞不全发生率；常需用辅助药。

（三）CSEA发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。

优点和长处：起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生 率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。

二、麻醉风险与并发症

（一）腰麻或硬膜外阻滞失败

腰麻的失败率为2~5%，其原因：①腰麻穿刺针过长或过短；②注入硬膜外腔的生理盐水误 为脑脊液；③腰麻穿刺针尖硬度未能穿透硬脊膜；④脑脊液回流困难；⑤穿刺针损伤神经根； ⑥穿刺技术不熟练，判断不准确。

硬膜外阻滞的失败率低于腰麻，但比单纯硬膜外阻滞的失败率高。其原因：①硬膜外导管置 管困难，CSEA时一般在腰麻后3-4min 完成硬膜外腔置管，否则可出现单侧阻滞、腰麻平面 不够或过高；②硬膜外导管误入血管。当判断腰麻或硬膜外阻滞失败，根据情况进行处理，或改用其它麻醉方法。www.xiexiebang.com

（二）阻滞平面异常广泛

CSEA 的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破 损处渗入蛛网膜下腔；②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；③硬膜 外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向 头端扩散，阻滞平面可增加3~4 个节段；④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药 稀释，容量增加和阻滞平面升高；⑤局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；⑥为补救 腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，CSEA 期间要加强麻醉管理，合理应 用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物。

（三）全脊麻

硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全脊麻的主要原因，其可能途径：①硬膜外导管经腰麻穿 刺孔误入蛛网膜下腔；②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬 膜外腔镜检查发现旋转者硬脊膜损伤发生率由一般的3%升至17%；③使用顶端封闭的硬膜外 导管，可能仅导管未端或一个侧孔进入蛛网膜下腔，回抽试验无脑脊液，注药后出现全脊麻。因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔 细观测生命体征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。

（四）循环呼吸系统并发症

主要与麻醉平面过高有关。蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过高时，交感神 经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为0.04~1/万。当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出现严重的呼吸抑制甚或 呼吸停止。这种情况多数发生在腰麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高，但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳或有相对血容量不足者后果更为严 重。

在CSEA 操作过程中一定要加强输液，注意生命体征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控 腰麻平面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。

（五）脑膜炎

CSEA 后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由于皮肤 消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金 属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在 麻醉后24 小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎 发生。www.xiexiebang.com 值得提出的是局麻药有抗菌功能，利多卡因、布比卡因和丁卡因等对细菌生长都有抑制作用，不同局麻药的抗菌功能不同，同种局麻药也随药物浓度增加作用增强。2%和5%利多卡因可 抑制埃希氏大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和白色念珠菌生长，0.25%和0.5%布比卡 因也能抑制绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和肠粪球菌生长，只有罗哌卡因对任何细菌无抑制作 用。局麻药接触细菌后很快起作用，布比卡因3小时后可使细菌计数减少60%，24 小时减少 99%，故一般发生细菌性脑膜炎很少见，但也是最严重的并发症，有报道穿破硬脊膜是CSEA 导致脑膜炎的常见原因。

（六）腰麻后头痛

腰麻后头痛（Postdural Puncture headache, PDPH）的原因是脑脊液丢失，发生率为0.82 ~2.3 %, 头痛可持续数天甚或数周，抬头或坐起时症状加重，平卧时减轻或消失，可伴有恶 心呕吐。为了减少腰麻后头痛的发生，现在的意见倾向是：①同一形状的腰穿针越细，PDP H 的发生率越低；②同一口径不同针尖形状，“笔尖针”PDPH 的发生率明显低于“切面针”； ③腰麻针尖方向，如“切面针”腰穿肘，针切面与硬膜纤维平行插入、垂直退出者PDPH 发 生率高，而平行插入平行退针者减轻了硬脊膜损伤则PDPH 发生率极低；④首次腰麻失败，重复穿刺者则PDPH 发生率增加。⑤CSEA 时硬膜外穿刺针致硬脊膜穿破后头痛的发生率明显 高于腰麻后头痛，达52.1% 针对脑脊液外漏导致颅内压降低的机制作为治疗基点，除输液、平卧休息、咖啡因和对症治 疗外，常用硬膜外自血填充、硬膜外注入生理盐水和氢化可的松等。

（七）局麻药神经毒性

1、有关局麻药神经毒性的观点www.xiexiebang.com 1991 年Ringler 等报告4 例腰麻后马尾综合征病例，一年后又收集8 例，其12 例中有11 例使用了5%利多卡因。1993年Schneider 等又报道了4 例蛛网膜下腔阻滞后发生臀部和更 低位的疼痛和/或感觉障碍，显示利多卡因能引起短暂的神经毒性，即短暂神经症状。随着 临床麻醉和镇痛治疗的开展，CSEA 的神经并发症的报道也有增加，许多学者对局麻药的神 经毒性进行了大量基础和临床研究，当前的研究结果有：

（1）所有局麻药都有一定的神经毒性。Radwan 等动物试验证明，利多卡因、布比卡因、甲 哌卡因和罗哌卡因等均产生长圆椎和轴索变性，但变化程度有显著差异。

（2）局麻药的安全性是相对的。5%利多卡因比0.75%布比卡因和0.5%丁卡因对神经损害更 严重，且利多卡因对神经组织的直接作用有时间和浓度的依赖性，但用激光多普勒血流仪监 测，发现1%或2%利多卡因，加或不加肾上腺素都可抑制坐骨神经血流。

（3）局麻药浓度的影响。Lamtert 等研究认为5%利多卡因和0.5%丁卡因可引起不可回逆的 传导阻滞。Bainton 等研究表明高浓度利多卡因对复合活动电位呈不可回逆，而低浓度为可 逆变化，1.25%利多卡因对神经组织变化明显减轻。

（4）葡萄糖液的影响。理论上认为局麻药中加入葡萄糖液将延长局麻药作用时间，增加局 麻药的神经毒性，但在动物实验未得到证明。

（5）血管收缩药的影响。血管收缩药能增强局麻药对神经组织毒性的风险，Hashimoto 等 在动物实验证实，注入5%利多卡因+肾上腺素与5%利多卡因和肾上腺素盐水比较，5%利多卡 因+肾上腺素的神经损害比较严重，而单纯肾上腺素盐水则未引起神经损害。其原因：①肾 上腺素减少利多卡因吸收，增加了局麻药暴露的时间；②减少血流，促进局部缺血，局部缺 血是局麻药神经毒性的一个假说；③导致轴突变性；④增加神经损伤发生率；⑤肾上腺含有 亚硫酸防腐剂，可能与神经损害有关。

2、临床表现

（1）马尾综合征（Cauda equina syndrome, CES）

由于下部（L2~S5）脊髓神经根受损引起，其症状为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，以及下肢运动麻痹等。主要原因是穿刺损伤和局麻药毒性所致，Kubina 研究小组2例CSEA 病例与椎管狭窄有关。除Rigler 报告4例外，Auroy研究小组在CSEA 中有35 例并发马尾 综合征，为5%利多卡因的毒性反应，穿刺时无异常感和疼痛，Beardsley等对12 例志愿者 用100mg 利多卡因腰麻后发生1 例会阴感觉障碍长达3 个月。1999年北欧麻醉杂志报道6 例均与重比重5%利多卡因有关，利多卡因的毒性作用包括传导中断、继胞膜损害、膜电位 消失、细胞内Ca 艹离子聚集、酶漏出、轴突降解和细胞死亡等。使用布比卡因也能发生马 尾综合征。www.xiexiebang.com（2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom, TNS）

Scheider 首先报道，表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。一般发生 于腰麻后12~36h，持续2 天至1 周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可 能发生，5%重比重利多卡因的发生率高达4%~33%，TNS 不同于马尾综合征，并不后遗感觉和 运动损害，脊髓和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发现持续性感觉异常应高度怀疑 穿刺针直接损伤，故为亚临床神经病变，降低局麻药浓度能否减少TNS 发生率尚无定论，究 其原因：①神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④手 术体位使坐骨神经过度牵拉；⑤穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；⑥穿刺针尖 可能为骶尾部局麻药的敏感部位。其它因素：①关节镜手术患者的发生率为16%，可能与体 位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；②膀胱截石位、折刀式卧位者TNS 发生率增加；③布比卡因TNS 发生率较利多卡因显著减少；④局麻药加血管收缩药（肾上腺 素、苯肾上腺素）TNS 发生率明显增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯 曲改变也可对脊神经造成牵拉、压迫而引起神经症状；⑥肥胖病人、门诊病人的TNS 发生率 也较高。

根据病人情况应用激素、非甾体抗炎药（NSAID）和神经营养类药，通常治疗2-10 天，症状 可以消失。

3、局麻药应用原则

现有的局麻药几乎都存在神经毒性问题，低浓度局麻药也不能完全避免神经毒性，为确保麻 醉安全，进行CSEA 时掌握以下原则：（1）尽量应用低浓度的局麻药；（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用 利多卡因剂量不超过60mg，浓度不超过2.5%；（3）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用 时间；（4）对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡因；（5）CSEA时，硬膜 外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药的常规，以策安全；（6）脊麻失败，重复 穿刺应慎重；（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。www.xiexiebang.com

三、加强麻醉风险管理

（一）通过CSEA 的评价提高麻醉风险意识

2004年Abenstein在美国第55届ASA年会上阐述了新技术的评价问题，其评价方法有两种，蓝十字蓝盾保险公司提出的新技术标准的特征：①新技术得到政府相关部门认可；②科学证 据表明新技术对人体健康产生积极作用；③新技术优于任何目前正在使用的同类技术；④脱 离试验条件也得到有益的结果，这种方法比较复杂，操作有一定困难。另一种简便的方法是 用费用效能比来判断新技术对病人预后的影响，新技术对病人预后可能产生改善、恶化和不 变三种影响，而费用或资源（人力、物力和财力）较目前同类技术可能有增加、减少和持平三种结果，如果将两方面相互配对则产生9 种费用效能比情况，见表。新技术的费用效能比评价 病人预后www.xiexiebang.com 费 用

改善 不变 恶化

增加 可能有利 不利 不利 持平有利 可能有利 不利 减少 有利 有利 可能有利

如果新技术以同样或更少的代价能改善病人的预后，则表明该新技术的费用效能比较低；而 新技术花费了同样甚至更多的资源却加重了病人的病情，则费用效能比较高。多数情况下新 技术能够取得良好的结果，但同时也往往增加了资源的消耗，那么病情改善是否值得付出那 些代价就要进一步评价。

CSEA 是近十年应用的新技术，临床实践证明是一种比较成熟的技术，优点和长处很多，但 也存在风险和并发症，不但有腰麻和硬膜外麻醉本身存在的某些固有的并发症，腰硬联合麻 醉又产生某些特有的并发症，任何事物都应一分为二，如何降低风险减少并发症，提高麻醉 效果，降低费用效能比是进行评价的关键，通过对CSEA 的评估，提高麻醉风险意识，减少 麻醉意外和并发症。

（二）正确应用新技术加强麻醉风险管理

风险管理即为对预计某些活动可能导致某种程度“损失”的管理，尽管麻醉的不幸事故数量 很少，但在医院支出和医疗职业的完整性等方面存在相当大的损失风险，一旦发生意外，要 千方百计地降低损失。www.xiexiebang.com 经典的麻醉风险管理包括四个步骤：①验证问题：实在的和潜在的损伤或损失；②评估问题： 决定损伤原因或损失；③解决问题：消除或减轻原因，改变操作，增加设备以及必要的制裁； ④解决后跟踪：验证结果和保证持续有效。现在临床上应用CSEA已经证实有一定的麻醉风 险和并发症，新技术要正确应用，麻醉风险要严格管理，这是一个问题的两个方面。按照经 典的麻醉风险管理要求，要严格制订CSEA 的管理规范、操作规程和技术常规，必须要有一 套应急预案和紧急处理程序，真正的程序设计应包括实际操作中所有的相关方面，强调创造 实际操作的最佳条件、最佳准备、预警和麻醉技术，这对于防止麻醉中的不良结果发生和降 低其发生后的影响都有帮助。对麻醉风险管理必须明确预防是主要的，其次是对损害的控制，只有遵循麻醉风险管理规律才能控制新技术风险，帮助减少病人和医生的风险。搜索更多相关文章：硬膜外 神经阻滞 老年

文章来源:龙牙麻醉论坛,原文地址:http://www.xiexiebang.com/mz/read.php?tid=5943

第五篇：腔镜甲状腺切除术的临床护理体会

腔镜甲状腺切除术的临床护理体会

【摘要】

目的探讨腔镜甲状腺切除术的护理措施。方法回顾分析120例患者的临床资料。结果120例患者均手术顺利，安全返回病房，术后3～7d全部康复出院，无严重手术并发症发生，疗效满意。结论腔镜甲状腺切除术具有美容效果明显、安全、微创、恢复快、术后生活质量明显改善等优点，积极的术前准备和围术期护理对患者的康复至关重要。

【关键词】腔镜；甲状腺切除术；护理

甲状腺切除术是外科常见手术，传统的甲状腺手术需在颈部留下较长的手术瘢痕，给患者造成一定的心理压力。腔镜甲状腺切除术是近年来发展的一项新型手术，具有美容、颈部不留瘢痕、安全有效等优点.现将我院2007年1月～2010年1月120例患者的护理体会，总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组120例为我院2007年1月至2010年1月在腔镜下行甲状腺手术120例，其中男15例，女105例，年龄l8—62岁，其中甲状腺腺瘤52例，结节性甲状腺肿55例，原发性甲状腺功能亢进症10例，甲状腺癌3例。

1.2手术方法气管插管全身麻醉，患者取仰卧位两腿分开，颈肩略垫高，术者站在患者的两腿之间，监视器放在患者的头部，助手站在患者的左侧，器械护士位于患者右侧。医学教，育网|搜集整理开3个小切口，一个先于乳头水平乳沟之间切一约12mm的皮肤切口，插入无损伤穿刺棒，分离皮下，建立置管通道及部分手术空间。医学教，育网|搜集整理荷包缝合此切口，置入10mln和3O.腹腔镜，收紧荷包，注入二氧化碳，压力至6mmHg，然后在左右乳晕上缘各切一10iYlln及5inin的切口，用于插入抓钳和超声刀等。

在电视直视下进行手术操作，术后置伤口引流管一条，从乳晕切口引出。

2结果

120例患者均手术顺利，安全返回病房，术后3～7d全部康复出院，无严重手术并发症发生，疗效满意。

3护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理：术前应对患者解释腔镜辅助下甲状腺切除手术的优越性及手术后的注意事项，消除患者的焦虑和紧张心理；护士耐心回答患者提出的问题，给予必要的安慰，鼓励家属给予心理支持，避免各种不良刺激，以减少患者激动、易怒情绪；同时利用病区接受同样手术恢复期患者现场参观及现身说法，消除患者恐惧及顾虑的心理。

3.1.2术前准备：术野皮试、交叉配型备血；有甲状腺功能亢进症状及高血压、糖尿病等其他合并症者，要使患者的生理指标在术前及术中保持在基本正常状态，测定基础代谢率，并控制在正常范围；让患者了解术中体位，并指导患者做颈部固定身体活动的练习，以适应术后的需要；术前Id晚可进半流质饮食，避免食用产气较多食物；术日晨禁食、禁饮；术前手术区备皮，注意手术区皮肤清洁，情况许可者，可于术前2d洗澡，更换手术衣。

3.2术后护理

3.2.1常规护理：患者返回病房后，取平卧位，头偏向一侧，清醒后取半卧位，有利于呼吸及颈部切口引流。可进食温凉流质饮食，宜少量慢喝，进食期间须注意观察和记录引流液的颜色和量，保持引流管的通畅；严密观察并记录其体温、脉搏、呼吸、血压的变化；观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳等神经损伤的症状，床边常规准备气管切开包.3.2.2生命体征监测：观察生命体征的变化，术后测血压、脉搏、呼吸10；/h，常规心电监护，术后24h内密切观察生命体征，以便早期发现有无内出血、呼吸困难、声音嘶哑、手足麻木及抽搐，如有异常及时通知医师。

3.2.3引流管护理：应保持引流管通畅，避免扭曲、打折，将负压袋妥善固定于衣服上，防止牵拉、受压。密切观察引流液的量、性质、颜色，若引流量>100ml/h，呈鲜红色，及时报告医师。

3.2.4饮食与活动：术后6h，可进食温冷流质，饮食不可过热以免加重颈部伤口渗血。进食宜少量慢咽，观察有无呛咳、吞咽困难，由流质渐过渡至半流质、软质、普通饮食。

3.2.5术后并发症的护理：呼吸困难和窒息多发生在术后24～48h内，应严密观察有无颈部肿胀、引流量增多、皮下瘀血，主诉颈部压迫感，呼吸困难、烦躁不安、发绀，甚至窒息的症状；神经损伤主要为手术损伤所致：术后嘱患者少说话，让声带和喉部处于休息状态，喉上神经损伤，表现为进食时特别进水或进流质时容易发生呛咳、误咽，一般经营养神经治疗后可逐渐恢复j.对患者进行饮食指导，协助患者坐起进食，宜进半流质、半固体食物，避免呛咳；甲状腺危象可能因长期甲状腺功能亢进症致肾上腺皮质功能减退，手术创伤时甲状腺素过量释放诱发。术后48h内密切观察患者的体温与脉搏，体温控制在38'E以下，脉搏快者应提高警惕，及时应用氢化可的松拮抗应激反应，麻醉清醒后及时给患者服碘。

一旦发生甲状腺危象，立即静脉输注葡萄糖注射液，给予碘剂、氢化可的松、肾上腺能阻滞剂，物理降温，给予吸氧等综合措施；切口感染：严格无菌操作，术后保持切口敷料清洁干燥。如有渗血、渗液、污染及时更换。妥善固定伤口引流管，引流瓶IZl应低于引流腔，并保持通畅；术前及术后2h内给予抗生素。

3.3出院指导：维持充足的睡眠，避免劳累，术后2～3个月避免做颈部剧烈地运动；如发现颈部肿块、甲状腺功能低下及甲状腺功能亢进症状应及时就诊；定期复查甲状腺功能；遵医嘱指导患者正确服药，并告知药物相关副作用，及时随诊。

总之，腔镜下甲状腺切除术具有美容效果明显、安全、微创、恢复快、术后生活质量明显改善等优点，积极的术前准备和围术期护理对患者的康复至关重要。