主动脉夹层的全面护理123

第一篇：主动脉夹层的全面护理123

主动脉夹层的全面护理

时间:2010年12月30日 来源: www.yodak.net 字体大小:[ 大 中 小 ] 在线咨询网上挂号

摘要：主动脉夹层的主要病因是高血压，发病早期血压正常或升高，由于夹层血肿压迫造成一侧血压降低或上肢血压高于下肢形成四肢血压不对称，所以应严密观察四肢血压变化并详细记录。

主动脉夹层（aortic dissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissecting hematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。

主动脉夹层是大血管疾病中最危重的病症，死亡率极高，发病最初48到72小时内死亡率约为1%到2%，患者多在40-50岁急性发病。

定时体检，及时发现高血压病并及时治疗。有高血压病史的患者更应注意控制血压，一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛应及时就医。

主动脉夹层瘤多见于40～70岁的中老年人，约有70%的病人有高血压病史，这可能是由于高血压使主动脉长期处于应激状态，久而久之，使中层弹性组织发生退行性变所致。此外，动脉粥样硬化，结缔组织遗传性疾病，妊娠，严重外伤和重体力劳动也是常见原因。那么主动脉夹层瘤该如何护理呢？

心理护理

由于患者突然剧烈痛、腹部撕裂样疼痛，使患者甚为恐惧、焦虑，加上对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血肿伸延。因此，专科护士应及时关心安慰患者，解除病情，以消除恐惧、焦虑心情，积极配合主动脉夹层治疗。

基础护理

患者收住ICU后，绝对卧床休息，严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，发现异常及时报告医生，记录24h出入量，给予清淡易消化的半流质饮食或软食，给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，以免加重病情。

执行医嘱治疗

1、减慢心率 由于患者焦虑、恐惧和血压异常，常出现心率加快超过100次/min，心率加快，可使夹层血肿伸延，故应及时报告医生。使用β受体阻滞剂，控制心率60～70次/min，可有效地延缓或终止夹层血肿继续伸延，疼痛消失。

2、镇静止痛

由于主动脉瘤血肿不断伸延导致剧烈疼痛，一般强效镇痛剂可酌情使用度冷丁50～100mg肌肉注射，或吗啡5～10mg静注或静脉滴注，可达到镇静、安神作用，减轻患者的恐惧及焦虑心情，以便配合治疗。当疼痛缓解，提示夹层血肿停止伸延；若疼痛反复出现，应警惕夹层血肿扩展。

3、控制血压

主要病因是高血压，发病早期血压正常或升高，由于夹层血肿压迫造成一侧血压降低或上肢血压高于下肢形成四肢血压不对称，所以应严密观察四肢血压变化并详细记录，在测血压时应左、右、上、下肢血压同时测量，为医生提供诊断及鉴别依据。若血压升高者可用硝普钠静脉微泵入，加快血管紧张素转化酶抑制剂，保持血压100～110mmHg，以保证心、脑、肾等主要器官灌注基本正常。

高血压患者要特别提防“最凶险的心血管疾病”急性期主动脉夹层，该病病死率高，若一旦出现剧烈的胸背或腰腹部疼痛应及时就医。

第二篇：主动脉夹层护理查房记录

主动脉夹层护理查房记录

时间：2013-4-9

主持人：xxx 科室：心内科二区

主查人：xxx 参加人员：高级职称：5 人

中级职称：3 人

初级职称：13人

进修生;0 人

实习生;0人 参加人员签名：

护理部成员：xxx

x x

相关科室护士长：xxx

xxx

xxx 外科室护士：xxx xxx xxxx 本科室成员：xxx xxx

xxx xxx 查房的主题：主动脉夹层瘤病人护理 查房的形式：教学查房

查房的目标：

1、熟悉主动脉夹层相关知识

2、掌握主动脉夹层患者的护理

3、理解主动脉夹层治疗新进展

一、主持人发言——xxx护士长（副主任护师）： 尊敬的护理部领导、各位老师、各位同仁：

下午好！首先欢迎各位百忙之中抽出时间来参加我科的护理查房及指导工作。今天的查房主题是：主动脉夹层瘤病人护理。首先由请主管该病人的李梅护师报告病例。

二、病情汇报——xx（护师）：

患者 男性 57岁 因突发胸背痛8小时入院。

自诉于3年前开始出现头昏症状，昏胀感明显，当时测血压160/90mmHg，之前无发热、盗汗，无夜尿，无浮肿，且未诉头痛、呕吐，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无晕厥、黑朦，多在活后或休息不好时表现头昏明显，为阵发性，休息或血压下降后症状稍改善，血压最高超过180/110mmHg，未予重视，曾在当地医院间断治疗（具体治疗方案不详），间断服药（具体药名不详），未监测血压，上述症状反复发作。8小时前，患者无明显诱因突发胸背剧痛，持续压榨感，逐渐加重。

既往史：有“高血压病”病史，未规律服药，其父母兄弟均有高血压病病史；有脾切除手术史。个人史、婚育史无特殊。

辅助检查：CTA示1.主动脉夹层（Debakey 3型）。

病例报告完毕。

三、护理体查——全体人员到病房，主查人xxx 主管护师携带用物对患者进行体查：

1、测生命体征：T：36.4℃

P：64 次/分

R：19次/分

BP：123/70 mmHg（左上肢）

120/73 mmHg（右上肢）

2、全身评估体查：神清，自动体位，营养中等，全身皮肤完整。颈静脉无充盈，双上肢桡动脉搏动无明显差异，心脏各瓣膜区听诊无杂音。腹部无隆起，平软、无明显压痛、反跳痛。下肢皮肤温度颜色可，双下肢胫前轻度水肿。足背动脉搏动明显。

3、社会心理文化因素：病人本身对血压控制、之后的手术效果及费用比较担心。家人悉心照顾。

四、讨论：

Xxx（主管护师）： 病情已介绍完毕，体查评估也完成了，请大家积极发言，讨论一下患者的情况，提供护理诊断（问题）及护理措施。首先由请我们的新同事郭玉霞跟我们一起复习一下主动脉夹层的定义。

xxx（护士）：主动脉夹层动脉瘤 指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，简称主动脉夹层。正常成人的主动脉壁可耐受巨大的压力，当主动脉壁有病变或缺陷时，使内膜与中层之间的附着力降低。在血流冲击下，先形成内膜破裂，继之，血液从裂孔冲入动脉中层，形成血肿，并不断向近心端和／或远心端扩展，引起主动脉壁裂开和相应内脏供血不足等严重症状。

xxx（主管护师）：定义陈述的很详细。主动脉夹层病因包括：1.高血压 我们今天讨论的患者就有高血压病史，而且有高血压家族史。2结缔组织遗传缺陷性疾病 如马凡（Marfan）综合征3.动脉粥样硬化。了解了该病的定义及病因之后，我们今天还要一起学习一下主动脉夹层患者有哪些症状？

xx（护士）：多数患者表现为突感胸部疼痛、患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等。

Xxx（主管护师）：心血管科的病人胸部疼痛的还有急性心梗的病人。一般来讲心肌梗死的病人在心电图和心肌酶学上会有很明显的变化。但是夹层病人是没有的。另外心梗的病人血压多下降，但是夹层的病人血压多升高。

xxx护士长（副主任护师）：主动脉阶层分为Ⅲ型，I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉

或／和腹主动脉。该患者是III型。

Xxx（主管护师）：我们一起学习了定义、症状、分型，以及与心肌梗死病人的鉴别。下面我们针对这位病人提出会问题。

刘湘莲（护师）：患者存在的护理问题有：1.疼痛：与夹层形成导致主动脉撕裂有关

2。有血管破裂出血的危险 :与原发病及血压控制不佳有关。3.焦虑、恐惧:与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关。4.有便秘的危险：与绝对卧床休息有关。5.知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。

xxx（主管护师）：护理问题提的比较全面。既然患者存在的这么多的护理问题，我们就解决这些问题，达到护理目标。

xxx（护士）：疼痛

通常收缩压控制在100mmHg以下时疼痛症状可缓解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，遵医嘱使用镇静止痛剂。对单纯的烦燥、入睡困难可给予安定10mg肌内注射，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。当疼痛缓解，提示夹层停止伸延，如疼痛反复出现，应警惕夹层扩张。

xxx（主管护师）:患者疼痛发作时，护士应陪伴在患者身边，做好患者安抚工作。给患者心理支持。

xxx（护师）：主动脉夹层毁灭的并发症莫过于瘤体进一步撕裂导致破裂，所以这也是我们护理夹层病人的重中之重。控制好患者的血压尤其重要，遵医嘱给予降血压药物，每半小时测血压1次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在100～120mmHg，平均压维持在60～75mmHg.嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。

xxx（主管护师）：周红华讲的预防瘤体破裂控制血压是一方面，控制患者心率也是一方面。故应同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在60～80次/min，遵医嘱给予美托洛尔口服剂。使用β受体阻滞剂的过程中需注意心率不可太慢。如患者心率低于60次/分应及时报告医生减量活着停药。

xx（护师）：提到使用硝普钠控制血压，我就来讲讲使用硝普钠的注意事项，①硝普钠应当现配现用，使用过程中应注意避光。②6—8小时更换。③硝普钠使用过程中应严密监测血压变化，做好知识宣教，嘱患者不可自行调节药物速度。④注意观察患者有无不良反应发生。如有无低血压，氰化物中毒等现象。

xxx（护师）：我想补充一点的就是使用硝普钠的过程中减量的速度不宜太快，应慢慢把泵速

减下来，更换硝普钠的时候不能中断太久。换药时切忌不可推注射器活塞，以免短时间是大量药物进入患者体内。

xxx护士长（副主任护师）：这一点补充的很好，这是工作中的细节问题，不单是硝普钠，我们科室所有的血管活性药物包括硝酸甘油、多巴胺等都需要注意这一点。

xx（护士）：焦虑、恐惧 我们会注意到患者总是会问血压控制怎么样，手术效果怎么样。因此在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理。及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。给患者提供情感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理；给予患者信息支持，使他获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，帮助他形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础。

xxx（主管护师）：的确患者保持良好的心态对我们的治疗和护理都非常的重要。作为护理人员我们不但给患者疾病的治疗，同时还要注意患者是个完整个体，应给与情感的交流。

xx（护士）：部分的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层的破裂而导致死亡。患者由于医源性限制，生活形态改变，引起便秘，应积极处理便秘。鼓励患者适当饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物；常规使用缓泻剂，保持大便通畅。不可用力解大便。

xx（护师）：这里还需要注意的就是，夹层的病人便秘禁忌灌肠。

xxx总护士长（副主任护师）：这就充分护理的共性和个性，不同的患者我们要有不一样的处理方法。工作中不能照搬教科书。

xx（护师）：知识缺乏 患者来自农村，发现高血压后没有规律服药、没有戒烟控制好血压，从而导致发生主动脉夹层。我们要用通俗易懂的语言，做好知识宣教，取得患者以及家属的认同，会为我们的治疗护理带来更好的效果。向病人及家属宣传原发性高血压的病因、诱因、临床表现、治疗方法等有关知识，让病人了解原发性高血压虽难以彻底治愈，但通过调整生活方式和服用降压药物，可将血压控制在一个合适的水平，改善预后。

xxx（主管护师）：由于病情需要，我们要求患者严格卧床。那么有谁来讲讲我们要为患者提供哪些基础护理

xx（护士）：A.为患者提供整洁清新的病房环境:室内光线柔和，定时通风换气，调节室内温度在18℃～20℃，避免因冷热刺激而致血压升高。B.嘱咐患者戒烟C.取得家属配

合减少探视.D.急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床、按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。E.每2h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。F.为患者做好生活护理，保持口腔清洁，皮肤清洁，保持床单位清洁干燥，提高患者舒适度。xxx总护士长（副主任护师）：根据马斯洛层次需要理论，吃穿是最基本需要，还请那位为我们讲讲患者饮食护理。

xxx（主管护师）：剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。

xxx（主管护师）：主动脉夹层现在治疗主要是血管内导管介入治疗，即带膜支架植入术。优点：1.导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受。2.避免了外科手术过程可能导致的一些并发症。

xxx总护士长（副主任护师）：今天我们是在心内科讨论这种主动脉夹层病人，是内科的治疗和护理，所有的一切的护理就是为了，以保证之后的手术。我今天还请来两位外科的护士长，我们也来听听他们有什么不一样的见解。

xxx护士长（副主任护师）：我觉得彭总有句话总结的特别到位，这种病人就是保证瘤体不再延伸、破，裂，因为瘤体的破裂将直接导致患者的死亡，无法挽回。心内科同事已经讲的非常的详细，我们科室的话，这种病人会常规采取半卧位，这样做的好处在于可以改善患者的呼吸，进食的时候可以避免呛咳，因为呛咳也会是负压增加。xxx护士长（副主任护师）：护理问题和护理诊断都讲的很详细了。我仔细看了你们写的护理文书。提出一点就是，写到患者诉腹痛，没有描述患者疼痛的性质，部位。患者诉腹痛的时候我们应该注意是否是患者夹层在想腹主动脉延伸，应特别注意腹部的体征，如有无膨隆、有无压痛、反跳痛等。

xxx（主管护师）：主动脉夹层进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。我们护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情变化，熟练掌握急救和护理程序，及时实施有效的护理措施，对改善主动脉夹层患者预后具有重要意义。

xxx总护士长（副主任护师）：今天在心内科查房我认为是非常成功的，不单是我们本科室的护士坐到一起学习，还有外科的护士长一起讨论，大家发言很积极，可以看得出大家有精心的准备。特别是刚刚去病房，看到病房、床单位都很整齐，病人对着我们讲你们护士都很好，我听了很满意。

xxx护士长（副主任护师）：今天的查房感谢彭总，还有几位护士长的亲临指导，如果没有什么问题，我们今天查房就此结束。谢谢大家。

第三篇：胆囊切除术后并发主动脉夹层死亡尸检1例分析

【关键词】主动脉夹层；医疗纠纷；尸体解剖

【中圈分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)02-0086-0

3主动脉夹层临床少见，而胆囊炎切除术后并发

主动脉夹层临床更是罕见。笔者报告1例青年女性

慢性胆囊炎急性发作患者，行胆囊切除术后并发主

动脉

夹层剥离致急性心脏压塞死亡而产生的医疗纠

纷。

案 例

一、案情

某女。27岁，厨师。因“头昏、右上腹疼痛6小

时”于2005年7月18 et 16：00入院，患者从当et上

午10：00出现右上腹疼痛，疼痛以剑突下偏右明显，阵发性加重并向背部放射，伴有呕吐，呕吐物为胃内

容物，非喷射状。腹部b超提示：胆囊炎；胆囊结石。

门诊给予头孢呋辛钠等抗炎治疗，症状无缓解收住

入院。入院查体：神志清楚，t 37．0℃，p 84 分，r

20次，分，bp 120／75 mmhg。皮肤粘膜无黄染，心率

84次／分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。腹平软，剑突下右上腹压痛(+)，无

反跳痛，无肌卫，murphy征(+)，肝脾肋下未触及，无

移动性浊音。查心电图：正常心电图。查全胸片：心肺

未见明显异常。查血常规示：wbc 12．9 x 109几，n

0．85。l 0．15。入院诊断：慢性胆囊炎急性发作；胆石

症。入院后继续给予抗炎等处理，并行术前准备。7

月20日患者症状有所缓解。当日11：30在硬膜外麻

醉下行“胆囊切除术”，手术顺利，于当日13：30手术

结束。术后病理诊断 ：慢性胆囊炎急性发作；胆石症

(混合性)。

患者术后2小时神志清楚，无特殊不适，心电监

护显示心率130—140次，分，血压160／106 mmhg，给

予心痛定5 mg舌下含服，西地兰0．2 mg静脉推注。

至当日23：00患者仍心率较快，约140次，分，但无呼

吸困难现象，查血压136／90 mmhg，床边心电图提

示：窦性心动过速。未予特殊处理，心电监护一直显

示心率130—140次，分，血压136／90 mmhg左右。至

7月21日18：00，患者突然晕厥，即予刺激人中后意

识恢复。测血压130／96 mmhg，急查床边心电图示：

窦性心动过速。床边b超：肠腔内无积液，排除内出

血可能。予吸氧，静脉推注西地兰0．4 mg，皮下注射

肾上腺素1 mg，请心内科会诊考虑有肺动脉栓塞可

能，预后较差，抢救困难，病情告知家属。7月22日

2：30患者自诉恶心欲吐，呼吸20次，分，血压110／6

5mmhg。4：00患者诉胸闷、呼吸困难、腹胀等不适，查

体：神志清，呼吸急促，血压80／60 mmhg，脉搏140

次，分，四肢湿冷。医院考虑急性肺栓塞，即转重症监

护病房抢救。4：30患者呼吸急促，35次，分，心率5

5次，分，律尚齐，血压测不出，四肢稍凉，即予气管插

管。导尿等抢救。5：05患者突然短暂抽搐，随即呼吸

心跳停止。心电监护示室颤，即拳击心前区，胸外心

脏按压，利多卡因、肾上腺素等静脉推注抢救，至5：

40经抢救无效患者死亡。

患者死亡后，家属认为是医院手术不当造成患

者死亡，即停尸医院并聚众闹事，封堵医院大门，严

重影响医院正常医疗秩序，直到当日傍晚在公安干

警的强烈干预下。强行将尸体转移至殡仪馆。随后在公安的调解下。医患双方同意共同委托某市医学会

进行医疗事故技术鉴定。同时委托进行尸体解剖以

查明死因。

二、法医病理学分析

2o05年7月25日由受委托的法医和病理科专

家共同对死者进行尸体解剖。解剖中可见：女尸体态

较胖，两眼瞳孔等大等圆，直径0．5 cm。头颅无畸形，[作者简介]朱朝阳(1966一)，男，汉族，江苏镇江市人，医学硕士，副主任医师，镇江市医学会副秘书长，主要从事医疗事故技术

鉴定管理与研究。te1：+86-511-5021645；e-mail：cyzhu1211@yahoo．con1．cn

法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)

头颈部无损伤，颈静脉怒张。胸廓两侧对称，打开胸

腔，左侧胸腔有100 ml淡红色液体，右侧胸腔有150

iill淡红色液体。心包有积血，见血性液体200 ml，并

有一血凝块覆盖于心脏表面，血凝块70 g(测其容量

为80 m1)。心包实际积血量为280 ml。心包膜未见明

显出血点。左心室增厚，厚度为2．5 em～3．0 em，左

心房厚0．5 em～0．8 em，未见出血灶或梗死灶。主动

脉根部右后侧心包壁层有约3 mm可疑裂口。主动

脉剖取长度20 em，内膜散在大小不一淡黄色脂斑，局部似呈糜烂。其全长隔层剥离广泛出血，并波及左

颈总动脉及无名动脉。距主动

脉后侧瓣1．5 cm处升

主动脉右后壁内膜有约3 em×2 em不规则破损，内有约3 em×2 em× 1．5 em大小凝血块充填。左

右冠状动脉开口未见明显闭塞或狭窄。两侧肺体积

缩小．无梗死灶。右腹部有一长9．5 em纵行手术切

口。金属钉缝合良好。打开腹腔，见腹腔内有淡红色

液体约30iill。胆囊切除术后，缝线未松动、脱落。胆

囊窝内无脓性积液。肝脏肿大，暗红色。胰腺无明显

改变。脾脏、肾脏切面暗红。

镜下可见：左心室：心肌细胞肥大，内膜无改变。

主动脉：脂质斑形成，内膜下巨噬细胞散在或灶性集

聚，中层呈囊性坏死，基层粘液变性，出血凝固，主动

脉裂口处粥样灶形成。组织坏死崩解成无定形粥样

物，内有细胞碎屑和固醇结晶。心包：未见明显改变。

双肺：淤血、水肿，巨噬细胞吞噬，部分肺泡腔充满水

肿液或多量巨噬细胞。

病理学诊断：(1)动脉粥样硬化；(2)主动脉夹层

(剥离)，波及左颈总动脉及无名动脉；(3)心脏压塞

(急性心包填塞，主动脉夹层破入)；(4)胆囊切除术

后。

死亡原因分析：主动脉粥样硬化．继发主动脉夹

层(剥离)，并穿人心包致心脏压塞(急性心包填塞)，引起急性心力衰竭死亡。

三、纠纷解决

医患双方在收到尸解法医鉴定书后．因对患者

死亡原因不产生争议。医患双方进行了几次协商。最

后以医院补偿患者家方共计人民币2万元终止了该

纠纷，并签署协议书，同时终止了委托医学会进行的医疗事故技术鉴定。

讨 论

主动脉夹层。是指主动脉腔内血液从主动脉内

膜撕裂处进入主动脉中膜。使中膜分离。并沿主动脉

长轴方向扩张，形成主动脉壁的二层分离状态。又称

· 8’7 ·

主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂。【1]基本病变为主

动脉中层囊性坏死，病理过程为内膜撕裂、管壁剥离

及血肿在壁层中蔓延。本病临床少见，而胆囊切除术

后并发主动脉夹层临床更是罕见。多急剧发病，病死

率很高，有报道48小时内病死率高达50％，而2周内病死率达90％。翻大部分病人在急性期死于心脏

压塞、心律失常等心脏并发症。夹层分裂常发生于升

主动脉，因为此处受血流冲击力最大。病变可从主动

脉根部向远处扩延，可累及主动脉的各分支，如累及

颈动脉。可造成脑缺血，引起偏瘫、昏迷、晕厥、肢体

麻木等症状。心包积血时可出现急性心包炎的心电

图改变。x线见纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形

不规则，有局部隆起。ct是主动脉夹层最常用的诊

断工具之一。超声心电图对升主动脉夹层分离的诊

断具有重要意义．且易识别并发症如心包积血、主动

脉瓣关闭不全等。

一、本案例的临床及病理学特点

患者以慢性胆囊炎急性发作入院，行胆囊切除

术后，并发出现主动脉夹层，最后因主动脉夹层(剥

离)，穿人心包致急性心脏压塞，引起急性心力衰竭

死亡。回顾分析患者的临床表现，有许多症状与体征

符合主动脉夹层(剥离)的诊断。

本案临床特点主要有：右上腹疼痛入院，以剑突

下偏右明显．阵发性加重并向背部放射，伴有呕吐。

查体右上腹压痛(+)，murphy征(+)。b超提示胆囊

炎、胆囊结石。血常规wbc 12．9×10vl，n 0．85，l

0．15。临床诊断慢性胆囊炎急性发作明确，有手术切

除指征。术后病理也支持临床诊断。但术后患者突然

出现心悸、短暂晕厥。血压由160／106 mmhg渐降至

110／65 mmhg、80／60 mmhg。并渐出现胸闷、呼吸困

难、腹胀、四肢湿冷等症状。作为医院仅是考虑急性

肺栓塞。而忽视了主动脉夹层引起急性心包填塞的诊断。未能及时进行一些相关检查和积极救治。错过

了最佳的抢救时机。终致患者因急性心包填塞引起

急性心力衰竭，抢救无效死亡。

从尸体解剖报告分析，死者病理学特点：有急性

心力衰竭的表现．如颈静脉怒张。肝、脑、肾等重要脏

器淤血、水肿。主动脉内膜可见脂质、粥样斑，内膜撕

裂主要位于升主动脉。主动脉根部的“不规则破损”

及“可疑裂口”。支持主动脉夹层破人心包引起心包

填塞。所剖取的主动脉全长隔层剥离广泛出血，并波

及左颈总动脉及无名动脉。造成脑缺血。这与患者出

现的头昏、短暂晕厥有直接关系。根据stanford分

· 88 ·

型，该病例属a型，据统计，a型主动脉夹层患者中

2％～7％伴有晕厥现象。[1]有人认为。心包短时间内急

性积液达200 ml即可导致死亡。该患者心包内的总

积血容量达280ml足以致死。同时，与积液量相比，心包内积液产生的速度对心包腔内产生的压力影响

更大。因为积液产生的速度不仅在某种程度上决定

液体产生的量，也直接影响心脏本身的顺应性。翻所

有这些病理改变，提示患者因主动脉粥样硬化，继发

主动脉夹层(剥离)，破入心包致急性心包填塞，引起

患者急性心力衰竭死亡。

高血压是主动脉夹层最重要的易患因素。患者

中70％～90％伴有血压升高，约半数近端型和几乎全

部远端型主动脉夹层伴有高血压。嗍该患者虽未提

供明确的高血压病史，但病理提示有左心室增厚、左

心室心肌细胞肥大及主动脉粥样硬化之病变，加之

该患者体态较胖，所以该患者很可能有高血压病史，主动脉粥样硬化就是该患者主动脉夹层发生的主要

原因。

二、案例的实践意义及思考

从病理和临床结合起来分析，该患者大部分病

理改变在临床上都有一定的表现，但由于病程较短，病变演变急骤，加之又是胆囊切除术后，有些病理改

变在临床上没有得到充分的反映。或是没有被引起

足够的重视。如病程中患者晕厥可能是主动脉夹层

剥离波及左颈总动脉引起等。绝大多数主动脉夹层

有胸部撕裂样疼痛现象，但该患者没有出现，或者是

因为胆囊切除术后掩盖了胸部疼痛的症状。疾病的复杂性和医务人员对疾病的认识不足。使临床考虑

了肺动脉栓塞，而没有想到会是主动脉夹层，也就没

法律与医学杂志2007年第l4卷(第2期)

有采取相应的检查手段和积极的抢救措施。

其次，该患者主动脉夹层是在入院前或胆囊炎

手术前就已经发生或存在了。在术后病情进一步发

展、加重而致严重后果的。还是在术后才并发出现的，难以推断。笔者认为，不能完全排除前者的可能。

因为患者就诊的主诉即是头昏、右上腹放射性疼痛，而主动脉夹层波及颈动脉或无名动脉时。就会出现

脑供血障碍而致头昏。这就要求临床医生一定要全

方位考虑问题，全面系统分析病情，特别要完善一些

有鉴别意义的相关检查，在病情变化时，更应如此。

再次，发生有死亡病例的医疗纠纷时，在死亡原

因不明或有争议的情况下．要高度重视尸检的重要

性，尽可能及早安排进行尸体解剖，以客观查明死

因。为客观、公正处理医疗纠纷提供科学依据，保护

医患双方的合法权益。假如该案例没有进行尸检。就

不能明确最后的诊断和死亡原因，这样，患方坚持认

为是胆囊切除手术造成的。医方认为是并发肺动脉

栓塞死亡，但缺少客观依据，势必增加医疗纠纷解决的难度。

参考文献

[1】陈灏珠主编．实用内科学[m】．第12版．北京：人民卫生出版

社．2005．1593~1596

[2] fuster v，ip jh．medical aspects of acute ao~ic dissection

[j]．semin thorac cardiovasc surg，1991，3：219~224

[3】王斌，郭继鸿．心脏压塞[j】．中华心律失常学杂志，2004，8

(1)：38

[4】董平栓．主动脉夹层诊治的进展[j]．医学综述，2005，11(2)：

229—231

(收稿：2007一o1—08；修回：2007—04—23)

第四篇：胸主动脉夹层动脉瘤破裂误诊误治1例分析

【关键词】夹层动脉瘤；误诊误治；医疗纠纷

【中图分类号】r654。3；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2003)02—0072—0

2胸主动脉夹层动脉瘤破裂临床上极为少见，容易误诊

误治，又因病情进展迅猛，极易导致病人在未诊断清楚前死

亡。本文报道一例胸主动脉夹层动脉瘤

破裂的患者，因医

院错误的诊治，在未查清病因前连续使用强痛定，导致患者

死亡的案例，并就医疗过失要点进行讨论。

案情简介

2002年某月上午9时许，某县妇女刘某无任何诱因突

然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，立即到当地乡镇医院

就诊，接诊医院大夫见病情严重，当即建议转往上级医院就

诊。并于当日13时被送往某市一退休中医开办的脑病专

科医院，接诊者为该退休中医。在b超、胸腹联透、头颅

ct、心电图等辅助检查未见异常的情况下，以“急性胰腺

炎”收入院。在先行肌注654—2解痉止痛无效的情况下，肌注强痛定，病人症状缓解。当日晚上12时许，患者再次

出现剧痛，值班大夫(该院聘某卫校毕业生，无行医执业证)

下医嘱，肌注强痛定i00 mg，病人症状缓解。并嘱患者及家

属等天亮上班再行处理。以后分别于凌晨4点、5点又两次

肌注强痛定各i00 nag，让病人坚持一下，等天亮8点上班来

人再说。6时家属发现病人脸色不对，急叫值班医生，经抢

救无效病人死亡。病人住院到死亡历时l8个小时左右。

病历资料摘录：2002年某月某日9时，患者无任何诱因

突然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，不缓解，随后出现

上腹部疼痛(疼痛性质患者描述不清)。立即就诊于某乡镇

医院，建议转院治疗，遂转入我院治疗。患者发病以来精神

差，未进饮食，呕吐一次，呕吐物为胃内容物。查体：一般情

况差，发育正常，营养中等，痛苦面容，被动体位。查体尚合作，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿

大，头颅五官端正，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等

大等圆，光反射灵敏，耳鼻口未见异常，颈软无抵抗，甲状腺

不大，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软。

上腹部压痛(+)，反跳痛(一)，叩诊呈鼓音。移动性浊音

(一)，肠鸣音弱，脊柱四肢未见异常，生理反射存在。病理反

射未引出。辅助检查：腹部b超：未见异常；胸腹联透：未见

异常；头颅ct：未见异常；wbc：9．7×i0 ／l：心电图示：正

常心电图。鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孑l，多有消化道溃

疡病史，突然发病，剧烈腹痛，且有腹肌板样强直，肝浊音区

消失，x线腹透膈下游离气体，本患者不考虑此病；急性肠

梗阻，有阵发性绞痛，多在脐周，有高亢肠鸣音。便秘和不能

排气，x线平片示肠梗阻征象，本例可排除此病。治疗计

划：(i)内科疾病护理常规，i级护理；(2)解痉镇痛；(3)抗

炎、补液；(4)xf症支持处理。

法医检验所见：死者女性。双瞳等大等圆，口鼻内无异

物，头面部未见损伤。右手背及左右肘部可见注射针眼及

周围青紫，体表未检见其他损伤。剖检胸设腔：腹腔内脏器

位置正常，未见有损伤、出血。左胸腔内可见淡红色血水。

深层有大量凝血块，共计约i i00 ml，左肺萎陷缩小。纵隔

上方呈青紫色，略增宽。心包内未见出血。主动脉根部浆

膜下可见青紫出血，与纵隔内出血相连。将纵隔心肺及主

动脉胸段全部取出，纵向切开主动脉各段至根部，按血流方

向剖开心脏，心脏结构未见异常，主动脉内壁未见明显异

常。纵隔上段内可见大量积血。以主动脉弓后方为集中，全部组织固定送病理检验。病理检验报告：(i)胸主动脉壁

内可见小钙化灶，肌层与外膜间可见大量出血(夹层动脉

瘤)；(2)左肺充血、水肿伴弥漫性代偿性肺气肿；(3)心肌细

胞部分代偿性肥大伴水肿。根据尸检及病理检验所见，说

明死者生前患有主动脉夹层动脉瘤，系因夹层动脉瘤破裂

引起纵隔出血、胸腔积血致失血性休克呼吸功能障碍而死

亡。

讨论

一、医疗机构未能有效履行转院义务

转院条件：(i)患者的疾病属于医生专门领域之外：(2)

医生对患者的诊疗能力不充分或不具备；(3)转院对患者将

发生非常明显的改善效果；(4)转院在可能运送的距离之

内；(5)经患者同意；(6)具备安全转院的条件。本例证实患

者为胸主动脉夹层动脉瘤，从急诊病情特点来看。在乡镇医

院无法医治的情况下，转入上级医院是明智之举。但是乡

第五篇：胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状祝贺语

急性夹层动脉瘤是发病极为凶险的心血管病急症，如未能准确地诊断和治疗，其后果是灾难性的。最近文献报道，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达(10

~

2，62%

~

91%死于发病后1周。

1夹层动脉瘤的主要病生理特点

主动脉夹层动脉瘤，也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤，是由于不同原

因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥

离，形成双腔主动脉（double-barrel），或主动脉瘤样扩张。少数病人可能没有

内膜破裂而是中层出血形成夹层。

主动脉夹层形成的原因很多，动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏

综合症、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。除外伤之外，其病理基础都是主

动脉中层和平滑肌的改变。

在临床病例中，西方国家以高血压为主，既往认为国内病例青壮年多为先天性

中层发育不良如马凡氏综合症等，但近年来发病者动脉硬化、高血压的比例逐渐增

高。

动脉内膜撕裂、动脉管壁剥离及血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层是夹层动脉

瘤发病的病理过程。动脉内膜的撕裂多见于升主动脉近心端和降主动脉起始部，即

左锁骨下动脉开口远侧。撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直。内膜一旦撕裂，由于

血流的顺向和逆向冲击，剥离范围会逐渐增大，对高血压患者则更为危险，管壁剥

离血肿蔓延多在内膜与中层的内1/3和外1/3之间发展，使内膜撕裂深达中层，并常

止于中层的1/3，夹层血肿顺行或逆行蔓延，可破入胸腔、心包导致猝死或心包填

塞致死，或破入主动脉内出现第二个开口，形成主动脉内的假腔流道。

主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发病在2周内称为急性夹层动脉瘤，无急性病史或发病超过2周以上者属于慢性夹层动脉瘤。

主动脉起自主动脉环，沿脊柱偏后，上升部称升主动脉，至右无名动脉分支横

行至锁骨下动脉，称主动脉弓，此后沿脊柱左侧下行称降主动脉，穿过膈肌进入腹

部称腹主动脉，直达左右髂动脉分支。主动脉弓部重要分支的头、颈动脉供应两上

肢及颅脑部的血流，以无名动脉和左锁骨下动脉为标志又分为右弓和左弓。降主动

脉有多个分支，供应脊髓的血液。腹主动脉是腹腔许多脏器血供的分支主干，如左

右肾动脉、肝、脾及肠系膜上动脉等。了解主动脉解剖对于认识和理解夹层动脉瘤的选择治疗极其重要。

夹层动脉瘤根据内膜撕裂部位的不同有两种常用分类方法，1955年DeBakey将

其分为3型。I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥离范围延伸至弓部和降主动脉

可达髂动脉，其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。II型内膜撕裂

口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉

远侧，又根据夹层是否累及膈下腹主动脉将III型分为IIIa和IIIb。Miller等在临

床实践中根据手术需要将夹层动脉瘤分为Stanford

A、B两型，A型包括DeBekay

I、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者；B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡

部而向胸主动脉以下蔓延者。

2胸主动脉夹层动脉瘤的诊断

早年对于夹层动脉瘤的认识不足，相应的检查手段不多，因而诊出率不高，常

易与急性心梗相混淆。随着对心血管病认识的加深，医务工作者对急性夹层动脉瘤的认识水平不断提高，无创性检查技术不断发展，其诊出率提高，使大部分病人得

到早期诊断。

2.1夹层动脉瘤急性期临床表现

突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安，焦

虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出

现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。当夹层

剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。

当DeBekay

I、II型夹层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期或收

缩期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等

。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时

可迅速发生心包填塞，导致猝死。当发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出

现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺血坏死。夹层累及主动脉

弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。降主动脉的夹层累及肋

间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足，肝功受

损，类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。

胸主动脉夹层动脉瘤的体征与实验室检查，除外出现上述合并症一般无特异。

目前已有多种无创性检查应用于临床，可以准确地诊断夹层动脉瘤。

2.2实验室检查

大多数患者血、尿常规正常。部分患者发病急性期可出现

白细胞升高，中性粒细胞增加，尿常规检查尿蛋白阳性，出现管型及大量红细胞。

2.3影像学检查

2.3.1超声心动图

该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示

出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。如合并夹层动脉瘤，超声心动图能

显示分离的内膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如为假性动脉瘤，则可以显示假性动

脉瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。现在一些有条件的单位逐步推广应用经食道超声

心动图（TEE）诊断主动脉夹层动

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脉瘤［2］。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊断，T

EE的敏感性可以高达78.3%

~

98%，特异性为63%

~

96%。但对远端降主动脉瘤的敏

感性则大为降低，仅为40%左右［3］。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内

血栓及血流、心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。由于TEE受

到检查者经验的限制，对于复查病例缺乏良好的对比，其对胸主动脉瘤以及近段腹

主动脉瘤观察效果好，对腹主动脉及其分支观察效果不佳。

2.3.2X线

胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉瘤阴影。部分患者在胸

主动脉瘤走行区域可见钙化斑点或片状钙化阴影，并在透视下显示扩张性搏动。

2.3.3CT

CT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。近年应用超高速CT和螺

旋CT用于诊断胸主动脉瘤，进行二维、三维重建可以显示瘤体与周围组织的毗邻，清晰识别头臂干血管情况，特别是对于降主动脉瘤夹层逆行撕裂累及左侧锁骨下动

脉的患者。检查一般可在10min内完成是CT检查的优势。其对降主动脉夹层的诊断

敏感性为83%~94%，特异性为87%~100%。而对于升主动脉瘤的敏感性小于80%，其主

要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉是否存在返

流也不能作出判定［4］。

2.3.4核磁共振

该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。传统

核磁共振（MRI）采用心电门控自旋回波T1加权像，多平面多相位成像。但由于患

者呼吸活动的影响，图像质量较差。近年来快速屏气条件下MRI技术，克服了以上

缺点，有利于主动脉疾病的动态显示，特别是主动脉内膜撕裂口及其假腔的观察。

研究人员采用真实稳态快速梯度回波扫描技术、半傅立叶采集单次激发快速自旋回

波（HASTE）以及三维小角度激发快速梯度回波序列（3D

CE

MRAD）等方法对主动

脉疾病实施快速诊断［5］。Rrata等报告应用非加强影像技术，依靠三维快速自旋

回声技术检查主动脉夹层，结果显示主动脉疾病类型可以得到清晰显现［6］。因

而现阶段该检查是诊断主动脉夹层的金标准。

必要时可采用有创检查，如动脉造影。通过动脉造影可以发现增大的动脉瘤。

如果是夹层动脉瘤，真假腔内血流存在差别，因而可以通过显影剂浓度的差别进行

区别。如果心电图提示病变可能累及冠脉造成心肌供血不足，可以考虑同时实施冠

脉造影。由于过量的显影剂存在肾毒性，因此近年该检查在临床上的使用率有所下

降，但对于存在主动脉分支闭塞的患者，该检查能够提供有价值的信息。

3主动脉夹层动脉瘤治疗方案的选择

对于急性主动脉夹层动脉瘤，一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下

采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿

排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛和降压

mmHg

。待病情平稳后，应进行最后诊断，复查超声、CT、MRI等，以决定是否需

要手术治疗。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心

腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不

全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考