第一篇：医疗机构计划文档
2009年阳江市卫生局医疗机构
监督工作计划
为贯彻落实2009年全市卫生工作会议精神，维护正常医疗秩序,营造和谐安全的就医环境,保障全市人民群众就医安全和身体健康, 根据医疗机构管理法律法规和《阳江市卫生局2009年卫生监督工作要点》，结合我市实际，制定《2009年阳江市卫生局医疗机构监督工作计划》。
一、加强领导，落实职责
成立以关勇强副局长为组长的全市医疗机构监督领导小组，局法监科全体卫生监督执法人员在组长的领导下，市卫生监督所和各县（市）执法人员密切配合，全力做好我市医疗机构的监督检查工作，规范医疗机构依法执业行为，严厉打击非法行医，做到及时通报相关情况，及时上报有关数据，监督工作形成合力。
二、继续完善医疗机构监督档案建设
按照“一户一档”的原则，建立完善全市医疗机构执业监督情况档案，为进一步规范医疗市场秩序的管理做好医疗机构本底资料管理。对医疗机构贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律法规和规章规定情况进行强化监督，做到依法执业，营造良好的就医环境。
三、医疗机构日常监督重点及安排
依照现行医疗机构管理卫生法律法规，加强管辖区域医疗机构的监督检查，主要内容：一是医疗机构执业人员的资质和执业情况；二是否超出登记诊疗科目范围执业，开展未经登记诊疗科目诊疗行为；三是依法使用血液情况；四是医疗废物管理处置情况，院内职业卫生防护管理情况；五是传染防治法贯彻执行情况；六是未经批准擅自开展诊疗活动的单位和个人。
（一）监督对象
全市辖区范围内各级各类医疗机构，未经批准擅自开展诊疗活动的单位和个人。
（二）监督重点内容
1、继续加大医疗服务监督力度，加强日常监督执法，特别要加大对重点地区、重点医疗机构的监督检查力度，巩固几年来打击非法行医专项行动成效；建立良好的部门联合沟通协作机制，继续抓好医疗广告监测和违法医疗广告的查处工作；加大正面宣传和典型案件的曝光力度，提高医疗机构及其从业人员的法制意识。
2、强化血液安全监督，健全长效监督机制。开展医疗机构的临床用血安全监督和市中心血站依法采供血的监督，强化各地血液安全责任。
3、开展母婴保健技术专项监督检查，对从事遗传病诊断、产前诊断、人工终止妊娠术的医疗保健机构及其执业人员进行重点检查，对非法开展胎儿性别鉴定行为依法严肃处理。
4、继续开展传染病防治专项监督执法，做好麻疹疫苗强化免疫的监督检查，加大医疗废物处置、传染病报告的监督力度。
（三）工作安排
从2009年1-12月，分4个阶段。
第一阶段（1-3月），主要是对全市医疗机构（含民营医疗机构、个体诊所等）进行日常现场检查，制作现场检查笔录，建立监督档案，发现违法行为予立案查处；对直管辖区医疗市场进行调查摸底，掌握非法从事诊疗活动基本情况；
第二阶段（4-6月），主要对市直医疗机构依法执业进行监督检查；
第三阶段（7-9月），主要对各个体诊所、社区卫生服务机构和卫生站进行监督检查；
第四阶段（10-12月），为复查阶段，主要是对前三个阶段发现的违法行为查处后的复查，监督其改正。
对监督中发现的违法违规行为予立案查处，各检查阶段结束要认真总结，必要时通报全市。
四、加强对全市医疗机构监督工作的指导和督查
市卫生局法监科在认真完成市本级医疗市场监督检查任务的同时，还要认真开展对全市医疗市场监督管理的执法指导，深入基层掌握全市医疗市场中普遍存在的违法违规问题，探索行业整顿的方式方法，使检查与整改相结合，教育与处罚相结合，务求实效。同时要加大卫生稽查力度，监督各地规范开展医疗机构监督执法工作，切实维护辖区内正常的医疗机构执业活动。同时要认真抓典型，树形象，解决群众反映强烈的非法行医等热点问题，抓大案要案的查处进一步规范全市医疗机构执业行为。
五、认真完成上级交办的其它任务
认真完成省卫生厅、市政府交办的临时执法任务，严厉打击非法行医行为，维护良好的就医环境，及时上报相关查处情况。
阳江市卫生局 二○○九年三月二十三日
2009年医疗机构与传染病防治监督工作计划
（讨论稿）
为了进一步巩固打击非法行医专项行动成果，加强医疗服务市场监管，规范医疗服务行为，强化医疗服务质量管理，加强对医疗机构依法执业、消毒、医疗废弃物的管理等，切实保障人民群众医疗安全，现将2009年医疗机构与传染病防治监督工作安排如下：
一、医疗机构依法执业检查
1、依法执业监管。加大对全市各级各类医疗机构的依法执业监督检查力度，重点对民营医疗机构及以级一下医疗机构的监督检查，主要是超登记范围行医、使用非卫生技术人员从事医疗活动、出租、承包科室等。各区卫生监督负责诊所、乡镇卫生院、村卫生室的监督管理。医疗机构科负责全市的社区卫生服务站、卫生服务中心、民营医疗、一级以上医疗机构及市卫生局发证的医疗机构的监督管理。2009年将创造条件开展对民营医疗及一级医疗机构进行依法执业规范等级评定。
2、医疗广告监督。定期和不定期开展电视、电台、网络、报纸、户外医疗广告进行监测，对发布虚假医疗广告的医疗机构进行监管，按《医疗广告管理办法》的规定进行查处。
3、开展打击非法行医专项行动。落实打击非法行医责任制，2008 年加大与相关部门联合行动，开展打击非法行医专项行动，尤其是对黑诊所坚决进行处罚，并取缔；对受到2次以上行政处罚的黑诊所以“非法行医罪”向公安部门移送来彻底整治无证行医。
4、规范医疗美容活动。重点查处未取得《医疗机构执业许可证》擅自从事医疗美容诊疗活动的单位和个人，以及未经审批擅自从事医疗美容诊疗活动的医疗机构。
二、进一步加强血液安全管理
为了保障人民群众用血安全，规范采供血机构的执业行为和医疗机构的临床用血行为，对全市临床用血的医疗机构、中心血站、血浆站进行监督检查，一是重点查采供血机构的献血者（供浆者）管理情况，严肃查处冒名顶替、超采频采等违法行为；二是重点查医疗机构临床用血的来源、储存、运输及用后管理情况，杜绝医疗机构自采自供血液行为。
三、传染病防治执法检查
1、人员培训：
6月份，我市医疗废物集中处置中心开始使用，为了加强医疗机构医疗废弃物的规范管理，4月份，对全市各级各类医疗机构进行有关知识培训。
2、执法检查：
（1）加强人感染高致病性禽流感和夏季重点肠道传染病防治监督检查。主要对医疗、疾病控制机构的消毒、实验室生物安全、医疗废物及公共场所的消毒情况进行执法检查。（2）传染病防治情况综合执法检查：制定传染病防治综合执法检查方案，对医疗保健机构、疾病控制机构、采供血单位及计划生育服务的传染病疫情报告管理、消毒与院内感染、医疗废物、消毒产品进行执法检查。院内感染重点对医疗机构的口腔科、内窥镜室、新生儿病房、妇产科等科室的检查。
（3）实验室生物安全监督检查:为了加强对病原微生物实验室的规范管理，9月份对我市有病原微生物实验室的单位（大中专院校、科研单位医疗机构、采供血及疾病预防机构）进行执法检查。
（4）疫苗流通领域的执法监督检查： 2008年9月对疾病控制机构及预防接种门诊的规范管理及疫苗流通领域进行监督检查。
（5）消毒产品的管理：重点对消毒产品的生产企业、经营销售及使用单位进行监督检查。一是生产企业消毒产品的现场监督；二是经营销售及使用单位的消毒产品的索证、消毒产品的标识等，检查对象是蚌埠市医药公司、药店、眼镜店、商场超市、纯净水生产企业、供水单位及各级各类医疗机构。
四、做好群众投诉举报的受理、转办、督办和承办工作。把群众投诉举报作为发现非法行医和非法采供血问题的重要线索。
五、完成卫生部、省卫生厅下达的2009年医疗机构、传染病、消毒产品等检查计划，做好市卫生局交办的其他执法检查工作和任务。
各县区卫生局监督所及有关科室根据本计划安排，做好配合协助工作，努力实现完成。
年医疗机构及传染病监督任务的顺利
第二篇：《医疗机构管理条例》培训计划总结
棋盘镇2010《医疗机构管理条例》培训工作计划
为了规范医疗服务市场秩序，提高医疗服务水平，保障居民健康，根据上级及我院工作安排，现就对我院职工《医疗机构管理条例》培训工作计划安排如下：
一、时间安排：
定于2010年4月21日下午2：30—3：30。
二、地点：
棋盘中心卫生院三楼会议室。
三、参加人员：
除去各科室值班人员，全部参加，并要求签到。
四、主讲人：
邓浩主任
五、培训内容：
主要依《医疗机构管理条例》为主。
棋盘社区卫生服务中心 2010年4月20日
棋盘镇2010《医疗机构管理条例》培训工作总结
为了规范医疗服务市场秩序，提高医疗服务水平，保障居民健康，根据卫生局要求，在全院开展一次全员《医疗机构管理条例》的培训工作，现就培训结果小结如下：
一、基本情况：我院共有职工39人，其中中级以上5人，初级26人，参加学习的人数是39。参加培训率达100%
二、加强领导，我院领导班子非常重视对本单位职工的各种培训工作，首先安排邓浩主任认真准备培训相关资料，专门安排培训时间，并要求除值班人员外，都要参加学习，并于学习结束后进行书面考试。总的来说，通过学习使本院职工对《医疗机构管理条例》的认识进一步提高。
三、存在问题：由于我单位工作的特殊性，使得参陪人员不能达到100%，对未参加学习的人员，要求他们自己进行学习。
棋盘社区卫生服务中心 2010年4月26日
第三篇：咸阳医疗机构礼仪培训课程计划
咸阳医疗机构礼仪培训课程计划
一、培训内容：
1、医护人员礼仪及礼貌修养
2、医务社交礼仪—心理素质
3、医患关系沟通及融洽
4、医务礼仪·仪态训练
二、培训大纲：
课程模块一
1． 医护人员的仪容礼节、礼貌与禁忌
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课程模块二
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课程模块三
课程模块四
训练目标------强化护理人员的形体状态，固化礼仪培训的效果
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欢迎咸阳企事业单位提前预定谭老师礼仪培训课程！
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培训专家：
谭小芳老师（直线电话：***、***）
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旗下讲师专家团队的主讲课程：礼仪培训、服务营销培训、执行力培训、绩效管理培训、目标管理、时间管理、授权管理、员工激励、中层经理培训、高效时间管理培训、礼仪培训、日妆晚妆形象设计、品牌战略培训、市场营销实战手册、品牌策划、新员工培训、拓展训练师培训、高效执行力培训、领导力培训、领导者形象、企业教练、九型人格、魔鬼训练、国学管理、企业文化等精品课程。企业培训网课程可根据企业需要量身定做，谭老师及其讲师团队特别擅长各细分行业的课程定制。
培训顾问授课风格：
谭小芳老师始终站在企业经营、管理、顾问、培训业务的第一线，在专业咨询背景之下为企业提供资深讲师的顾问式培训服务，使得她对于不同企业的培训需求有着独特的理解。她认为衡量一次培训效果的标准不完全是学员的知识摄入量，更重要的是改变思想方法与提升思维技巧，也就是能否有效的提升其工作或管理能力。
礼仪培训顾问观点：
定制化而非标准化：
每个企业的行业背景和员工状况大不相同，只有根据企业自身的实际情况定制课程内容，才会有良好的培训效果，因此课前的需求了解至关重要。
顾问式而非简单化：
礼仪培训的任务不是单纯的传授知识，而是提供解决方案，没有学员的主动参与，就不会有好的解决方案。于是，课程的结构设计和授课方式往往更为重要。谭小芳认为对于一名职业培训师来说，重要的是在于提供管理解决方案和业务解决方案。
复合式而非单一化：
在讲授礼仪培训课程的时候，应当让听众联想到实际应用的目的。例如，谭小芳把领导力与客户服务、执行力与企业目标、客户服务与客户满意、员工职业生涯与对客户需求的理解融入到课程当中，从而使学员在单位时间内产生了复合式学习的效果，使学员产生了强烈的工作驱动力。
主要著名客户(摘录)
医疗行业：
香港玛丽医院、河南省人民医院、张仲景大药房、空军总医院、广东省人民医院...通信行业：
中国移动、中国联通、中国电信、中国网通...IT 行业：
三星电器、北大方正、浪潮集团、实达电脑...制造业：
蒙牛乳业、海信集团、德力西集团、宇通客车、九阳豆浆机...证券行业：
齐鲁证券、民生证券、黄河证券...金融行业：
建设银行、工商银行、民生银行、招商银行...旅游行业：
河南旅游局、山东蓬达集团、携程旅游网...食品行业：
道口烧鸡、方中山胡辣汤...酒店行业：
中州快捷、大河锦江、蓬达酒店...建筑行业：
海外工程公司、中建七局...其他行业
横店集团、新华书店、鄂尔多斯、泸州老窖...老师手机：
第四篇：基层医疗机构集中整顿和整改计划
基层医疗机构集中整顿和整改计划
根据***号文件精神，按照深化医药卫生体制改革‚保基本、强基层、建机制‛的总体要求，为规范我院医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院实际，制定本整改计划。
一、活动目标
坚持以病人为中心的理念，规范各科室、各卫生室医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进我院科学健康发展，为驻地人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
二、活动范围及主要内容
对我院各科室及辖区所有卫生室进行全面清理整顿，围绕依法执业、规范医疗行为，狠抓传染病防控、消毒隔离、医疗废物处置等重点工作，纵向到底，横向到边，逐一清查不留死角，全面增强全院职工法律意识和依法执业意识，提高医疗质量安全水平。杜绝无证行医、出租承包科室、聘用非卫生技术人员、超范围执业、发布违法医疗广告等违法行为。
（一）、加强制度建设，规范执业行为
1.加强规章制度的建设，落实医疗核心制度，严格抓好法律知识、业务知识和技能培训及考核。建立依法执业档案，规范日常管理，落实医疗质量安全事件报告制度，按时限和要
求向市卫生局报告医疗质量安全事件，健全医疗质量安全责任制。医务人员（含执业医师、执业助理医师、乡村医生、护士、医技人员等）严格按照法律、法规及规定开展执业活动。
2.按照有关法律法规，参照病历管理规定，健全完善门诊记录制度，确保门诊病人和诊疗情况的可追溯性。加强处方管理和使用，规范处方书写及保存。进一步完善处方点评制度，开展每月不少于一次的处方点评工作，处方质量与经济效益挂钩。同时对辖区内村卫生室开展处方点评，及时干预无适应证用药或违反《抗菌药物临床应用管理办法》中的抗菌药物分级管理规定，超越权限开具抗菌药物等行为。
3.遵照药品说明书使用药品，严格把握药品适应症、禁忌症等。及时报告药品不良反应信息。重点规范抗生素、激素等药品的使用。严禁使用过期药品和医疗器械。严格落实抗菌药物静脉输注管理制度。
4.认真贯彻落实基本药物制度，严格执行基本药物全部配备使用、网上采购及零差率销售等政策。加强抗菌药物临床应用管理，尽量只选用基本药物（包括省增补品种）中的抗菌药物品种。
5.规范开展预防接种服务。防疫科要认真遵守《预防接种工作规范》，严格执行第一类疫苗免费接种政策，严禁强行推广第二类疫苗，及时处置和报告疑似预防接种异常反应。
（二）严抓消毒隔离，杜绝感染事故
1.加强门诊换药室、手术室、病房治疗室等重点部门的管
理。严格执行注射操作规程，做到‚一人一针一管一用一消毒‛，杜绝一次性医疗用品复用。
2.加强和规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件，建立健全相关档案。
3.严格落实医院感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。
4.落实《医疗废物管理条例》，规范医疗废物分类收集、存放、标识，做好医疗废物处置交接时间、种类、重量等登记工作。不断完善医疗废物管理责任制，健全各项管理规章制度和应急预案，进一步明确兼职人员负责本单位医疗废物处置工作，严格落实责任，防止医疗废物流失、泄漏和扩散，确保医疗废物集中处置规范、安全。做好污水、污物无害化处理工作。
三、活动阶段
集中整顿工作分为工作部署、组织实施、总结评估三个阶段。各阶段时间安排和工作重点如下：
（一）工作部署阶段（2013年4月下旬）
召开全院启动会议，制定切实可行的集中整顿和整改计划，部署集中整顿具体工作。明确工作重点、组织分工和活动安排，抓好各项工作内容的落实。
（二）组织实施阶段（2013年4月下旬-10月）
按照集中整顿方案要求,结合2010年省厅印发的‚全省基层医疗机构‘规范服务行动’工作方案‛,对临床科室、辅助科室、药房、实验室、卫生室等部门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节，认真开展自查整改，不断加强管理，重点做好依法执业、制度建设、病历书写与处方点评、规范诊疗、服务环境、收费管理、院感控制、医疗纠纷处理、安全管理、重点传染病防控、医护队伍建设、重点科室建设等十二项重点工作,完善质量、安全管理体系，提高医疗质量，保障医疗安全，规范医疗行为，提升依法执业意识和服务能力。
（三）、迎接上级部门的督导检查。
四、工作要求
（一）加强组织领导，落实工作责任。各科室、卫生室要高度重视集中整顿工作，集中时间、集中人力、集中精力，按工作要求和时限完成整顿任务。
（二）加强宣传培训，营造舆论氛围。加强全院职工业务能力培训和医德医风教育。根据实际情况，针对不同对象，制定有针对性的教育培训方案，落实培训考核和医师定期考核工作，逐步完善医务人员执业档案。宣传法律法规和医疗知识，引导群众正确就医，积极营造良好舆论氛围。
****医院
2013-04-28
第五篇：医疗机构自查报告
医疗机构自查报告
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构
管理条例实施细则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇；法人代表：高凯宏；主要负责人：。具有 卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至 年 月 日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位 张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科；业务用房面积平方米。
（二）人员自查情况：我院现有主治医师 名，住院医师 名，主
管药剂师 名，检验师 名，主管护师 名，护师 名，技师（放射）名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册
的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由孙承启、于爱英、王可福、崔建春等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更
新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓
创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
昆明汤池医院
2011年12月23日篇二：诊所 卫生室 医疗机构 自查报告
医疗自查报告
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据山东省卫生厅《关于对医疗机构进行检验的通知》，我卫生所对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为“*******”，法人代表：****；主要负责人：****。具有兰山区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：********************，有效期限至2010年12月31日。我卫生所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位3张，诊疗科目为中医科。
（(转载于:医疗机构自查报告)二）人员自查情况：我卫生所现有医师一名，护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）疫情管理报告情况：我卫生所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我卫生所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
今后努力方向
我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导
下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
特此报告
二〇一一年四月十四日篇三：医疗机构执业情况自查报告
xxx医院
医疗机构执业情况自查报告
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，分工明确：
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由xxx任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况：
（一）机构自查情况：单位全称为“xxxxx医院”，性质为非营利性医疗机构，位于xxx公园路南街xxx号；法人代表：xxx；主要负责人：xxx。具有阆中市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：65751***2427042，有效期限至2017年12月13日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。医院现有床位45张，诊疗科目有骨科、外科、内科、中医科、妇儿科、检验科、影像科；业务用房面积1472平方米。
（二）人员自查情况：我院现有主治医师6名，住院医师13 名，临床执业助理医师2名；主管药剂师3名，药剂师1名；检验师2名，放射影像师2名；主管护师3名，执业护师6名；招聘医学院校毕业生6名。我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。
（四）院内交叉感染管理情况：成立了院医院感染管理领导小组，由xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等组成，领导小组人员均取得上岗证。医院定期对有关人员进行医院感染培训学习，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用
品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院严格按照麻醉药品管理办法，对麻醉药品进行“五专”管理。
三、存在不足：
一是由于xx医疗机构经费不足，有些医疗设备得不到
及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。
四、改进措施：
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。
对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、妇科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
xxxxxxxxx医院
2013年12月26日篇四：医疗机构校验自查报告
校验自查报告
我门诊部认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《门诊工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例讨论制度。门诊还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的学习，全体医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。
校验期内，卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作进行检查指导，对检查中发现的问题进行了及时整改。在卫生局的正确领导下，我门诊部认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门的暂存处，建立
各项工作制度及操作流程。在校验期内，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷。
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