第一篇：接龙中心医院医疗服务满意度调查表（共）
巴南区接龙中心医院 医疗服务满意度调查表
尊敬的先生（女士）：
您好！本院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下的问题，请您就本次就诊的经验作答。为保障您的权益，回答内容均予保密，敬请安心作答。
若您对本院的服务有任何意见，请拨打健康专线66478057、66478669，谢谢您的合作与支持。
敬祝 健康快乐
接龙中心医院 敬上
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一、就医背景
（一）、请问您是初次来本院住院？ 是 否
（二）、您为什么选择来本院看病？(可复选)亲友推荐 交通便利 不收红包 地点适中 医疗设备佳 医院名气 医术高明 服务态度好 其他
二、此部份为探讨您对医疗服务各项目的满意程度，请选择适当的答案。
（一）、医院环境设施方面
1.交通便利性‧‧‧‧‧‧ 很满意 滿意 可接受 不满意 很不滿意 不清楚
2.病房空气调节(冷、暖气)很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 3.地板、走道及浴厕清洁程度‧‧很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 4.病房安宁程度‧‧‧‧‧‧很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
5.各楼层指示牌或看板清楚程度‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 6.各项环境设施安全性 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
7.饮食及日常用品购买方便性‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
8、我院的医疗环境总体 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
9、我院病房的条件和设施方便很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
10、我院病房的消毒和卫生状况 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
（二）、等候时间方面
1.等待检查的时间‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 2.等待治疗的时间‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
3.等待护理人員接送的时间‧‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 4.办理各种手续的速度及等候时间‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
（三）、工作人员服务态度方面
1.导医服务态度‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 2.医师服务态度‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 3.护士服务态度‧‧‧‧‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
4.检查部门工作人员服务态度(心电图、B超、检验、放射等检查)‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
5.病房打扫清洁人员服务‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
6.药房及收费室人员服务态度‧‧‧‧‧‧‧‧‧很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
（四）、医疗过程 1.医护、检查人员在诊疗过程中仔细核对您的身份‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 2.医护、检查人员对您隐私的尊重程度‧‧‧‧‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 3.医护、检查人员在诊查前洗手的确实性‧‧‧‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
4.医师的诊查及病情说明详细‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 5.护理人员的指导及说明详细‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
6.住院期间医师每日会来探视您，并关心病情‧‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
7、当您按呼叫器时护士能否及时到床边 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
8、您认为在我院做手术时：
术前准备和告知详细吗：很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
术中的医疗服务满意吗：很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
9、您认为您所接触的医生的技术: 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
10、您认为接待或护理您的护士的技术：很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
（五）、服务结果
1.对抱怨处理的及时性 ‧‧‧‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 2.药品的标注与说明清楚程度‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 3.接受诊疗后，病症改善程度‧‧‧‧‧ 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚
（六）、其他
1.如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？ 再来本院 到其他医院 不一定 其他 2.当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他們來本院就医？ 愿意 不愿意
不一定
其他 3.您是通过哪种途径知道本院？传单 户外广告 朋友介绍 其他
4、您在这次就医期间是否给医院工作人员送过钱物（包括对方接受、未接受、事后退还等各种情况）？ 有 数量
无
5、您在这次就医过程中有无宴请过医务人员？
有 次数 花去费用 元 无 6.您在就医期间对本院最满意的是什麼？(可复选)各方面都很好 就医环境、医疗设备 医疗人员服务态度 就医的隐私性 各项检查的等待时间 合理收费
其他
7、您在就医期间对本院最不满意的是什么？
就医环境、医疗设备 医疗人员服务态度 就医的隐私性 各项检查的等待时间 费用合理
其他
8、您对本院有什么建议？
三、病患基本资料
（一）、填表人：病患本人 亲友 朋友 其他（请说明）
（二）、性別： 男 女
（三）、年龄：
岁
（四）、教育程度：大学以上 大专 高中 初中 小学 文盲
（五）、居住地区： 接龙镇 区内其它镇 区外
第二篇：医疗服务满意度调查表
干部作风教育实践活动、医疗服务质量满意度调查表
尊敬的患者或家属，您好：
为努力开展好干部作风教育实践活动，全面评价和提高医护工作质量，让您在我院就诊期间能享受到更好的服务，请在您认可的一栏打“√”，并提出您宝贵的建议和意见。谢谢合作！
一、您对医院公共卫生服务是否满意：
1、满意（）
2、不满意（）
3、意见或建议：
二、您对我院科室主任、共产党员的服务态度是否满意，1、满意（）
2、不满意（）
他们是否起到了模范带头作用：
1、是（）
2、否（）意见或建议：
三、在您就诊过程中，您所接触的医务人员是否做到了廉洁行医：
1、是（）
2、否（）
3、意见或建议：
四、您认为我院环境综合整治情况如何：
1、好（）
2、不好（）
3、意见或建议：
五、您对所接触的医护人员服务是否满意：
1、满意（）
2、不满意（）不满意科室或原因：______________
六、您对药房、检验科、放射科、B超室等医技科室的服务是否满意：
1、满意（）
2、不满意（）不满意的原因：___________________
七、您对挂号、收费、社保报销等窗口科室的服务是否满意：
1、满意（）
2、基本满意（）
3、不满意（）不满意的原因：
八、您对环境卫生、秩序维护、便民设施、保障供应等后勤服务是否满意：
1、满意（）不满意（）不满意的原因：
九、您对医疗收费公开及规范情况的评价：
1、满意（）
2、不满意（）不满意的原因：_____________________
十、您所接触的医务人员中有无收受“红包”、礼物的行为：
1、有（）
2、无（）如有，请列举事实：
十一、您对医院服务的综合评价：
1、满意（）
2、基本满意（）
3、不满意（）不满意的原因：
十二、您对我院的发展、干部作风教育实践活动的开展有无建议或意见：
再次谢谢您，祝您身体健康！
青城山镇卫生院
第三篇：人民医院医疗服务满意度调查表
医院医疗服务满意度调查表
尊敬的女士/先生：
您好！本院为积极开展“三好一满意”活动，提高医疗服务品质，营造更好的医疗服
务环境，提供“服务好、质量好、医德好，群众满意”的医疗服务，恳请您填写这份问卷，以提供我们改进的方向。若您对本院的服务有任何意見，您可以将此调查表直接交到办公室，请拨打诉电话XXXXXXXX，谢谢您的合作与支持。
XXXXX人民医院日期：年月日如您对本院各种工作有不满意可在每题下滑线书写建议或者改进意见：
1.您对医院的环境、设施、卫生等服务‧‧‧‧‧
□很满意□满意□可接受□不满意□不清楚
原因及改进意见；
2.您对医院看病过程、等候或排队的时间‧‧‧‧‧
□很满意□满意□可接受□不满意□不清楚
原因及改进意见；
3.您对医务人员的解释、交流、健康宣教‧‧‧‧‧
□很满意□满意□可接受□不满意□不清楚
原因及改进意见；
4.您对医务人员服务态度‧‧‧‧‧
□很满意□满意□可接受□不满意□不清楚
原因及改进意见；
5.您对医生的诊疗技术及治疗效果‧‧‧‧‧
□很满意□满意□可接受□不满意□不清楚
原因及改进意见；
6.您对护士的操作技术及护理工作‧‧‧‧‧
□很满意□满意□可接受□不满意□不清楚
原因及改进意见；
7.您认为医疗收费‧‧‧‧‧‧‧
□很合理□合理□可接受□不合理□不清楚
原因及改进意见；
8.您对门诊就医流程‧‧‧‧‧‧‧
□很合理□合理□可接受□不合理□不清楚
原因及改进意见；
9.您对医院的综合服务能力‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧
□很满意□满意□可接受□不满意□不清楚
原因及改进意见；
10.有无工作人员索取红包‧‧‧‧
□ 无□ 有
原因及改进意见；
11.您认为本院最需加强的部份是(可复选)‧‧‧‧‧
□都很好□就医环境□医疗设备□医疗质量□服务态度
原因及改进意见：；
第四篇：服务对象满意度调查表
广安区服务对象满意度调查表（调查儿童时家长代答）
社区卫生服务中心代码：
个人编码：□□□
1.性别：①男②女2.出生年月：年月
3.文化程度：（调查儿童时回答家长情况）
①文盲②小学③初中④高中技校⑤中专⑥大专⑦大学及以上
4.职业：（调查儿童时回答家长情况）
①机关事业单位管理者②大中型企业高中层管理人员③私营企业主④专业技术人员⑤办事人员⑥个体工商户⑦商业服务业员工
11无业人员 ⑧工人⑨学生⑩离退休人员○
5.医疗费支付方式：（可多选，最多3项）
①自费②公费医疗③职工基本医疗保险④大病统筹医疗保险⑤劳保医疗⑥低保医疗救助⑦商业保险⑧其他
6.接受该中心卫生服务的项目是：（可多选，最多3项）
①看病②开药③慢性病随访④咨询⑤针灸、理疗⑥预防接种⑦儿童查体⑧孕妇查体⑨其他
7.您到这里，步行大约需要分钟。
8.您觉得到这里来方便吗？
①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便
9.您这次来该中心看病（或接受其他服务）共花费的时间大约为分钟。
9.1其中您在这里等候服务的时间大约为分钟。
9.2其中您在这里接受诊疗（或其他服务）的时间大约为分钟。
10.您对等候时间满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
11.您对医务人员为您服务的时间满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
12.您对这里的服务环境和设施（包括厕所）满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
13.您对这里服务流程的方便、合理性满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
14.您对医务人员在接待和交谈时的服务态度满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
15.您对医务人员提供服务时，对个人隐私的尊重程度满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意1
16.您对医务人员提供服务时的解释、交流满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
17.您对这里医务人员的技术水平满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
18.您觉得在这里接受医疗卫生服务安全吗？
①很安全②比较安全③一般④不安全⑤很不安全
19.您认为这里的收费价格合理吗？
①很合理②比较合理③一般④不太合理⑤很不合理
20.您对本次卫生服务的费用满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
21.您知道如何查询卫生服务费用吗？
①知道②不知道（答2跳问第23题）
22.您认为在这里查询服务费用方便吗？
0没查过①很方便②比较方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○
总体评价与建议
23.您对该中心的卫生服务结果满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
24.您知道当对服务不满意时，如何进行投诉吗？
①知道②不知道（答2跳问第26题）
25.您认为对服务不满意时，进行投诉方便吗？
0没投诉过 ①很方便②比较方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○
26.您对这里提供的服务最不满意的是什么？（可多选，最多3项）
①无②服务态度差③技术水平低④设备环境差⑤做不必要检查或开不需要药品⑥收费不合理⑦服务费用高⑧不能赊账
11来这里不方便12其他⑨服务手续烦琐⑩等候时间过长○○
27.您对这里进一步改进工作的建议是
28.服务对象组别为
①医疗② 计划免疫③ 慢性病管理④儿童保健管理⑤孕妇保健管理⑥低保特困人群⑦残疾人⑧其他
29.调查员对被调查者回答情况的总体判断：
① 真实②基本真实③有一定出入④出入较大
调查员签字：调查日期：年月日2
第五篇：医院服务满意度调查表
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解**医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对**医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
二、您对医生的服务态度满意程度
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
三、您对护士的服务态度满意程度
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
四、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
五、您对医院的就诊环境是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
六、您认为医院价格是否合理
1、是
2、否
七、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
八、请您对本次就诊全过程给予整体评价(1-100分)
1、分数：
2、不评分
九、如果您需要医疗保健服务，您会选择再来吗？
1、会
2、不会
3、不一定
十、如果您的亲朋好友需要医疗保健服务，您会介绍他们来我院吗？
1、会
2、不会
3、不一定
如果您还有其他意见和建议，请留下您的宝贵意见：
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