第一篇：省银行服务满意度调查表
首届浙江省银行服务满意度
调查活动全面启动
金融已日益成为现代经济的核心。浙江是国内银行业金融机构最完整的省份之一。自改革开放以来，浙江银行业走出了一条极具特色的发展道路，取得了骄人成果。涌现出了一批又一批的优秀银行品牌，深度服务浙江企业和个人，有力推动了浙江经济发展，也形成了特色鲜明的“浙银品牌”。“浙银品牌”已成为银行业的一块金字招牌。
但是，在繁荣与发展背景下，也有不尽人意之处。在银行遭遇各种“受气条款”，很多读者都有切身体会。银行办理业务排队现象、存单变保单、收费项目繁多、过分夸大理财产品收益；原本应该全面公开、明码标价的银行收费有时却很朦胧……
为更好宣传典型，推动服务升级，钱江报系今起推出大型调查活动。
活动范围：在浙江省内开设业务的国有商业银行、全国股份制商业银行、地方性银行、外资银行、政策性银行、邮政储蓄银行等。问卷截止时间：9月30日。
钱江报系今起推出“首届浙江省银行服务满意度调查”活动
欢迎您的热情参与，请您根据切身体会客观填写本调查问卷，或将对银行服务的肯定、意见或建议以书面的形式，邮寄至杭州市体育场路178号文化产业大厦318室首届浙江省银行满意度调查活动办公室（邮编310039），也可发送至邮箱1760643933@qq.com（电子版可直接到钱报网下载）。活动期间推出热线0571-85310622，您有意见建议，均可在工作日9：00-17：00联系我们。
调 查 问 卷（排名不分先后）
活动期间钱江晚报、今日早报将重点宣传银行的优质服务典型、助力地方经济发展、服务读者、理财的经验案例等。对一些企业和个人来电来函反应强烈的热点、难点、突出问题，也将及时联系相关银行、主管部门或推出追踪报道。第四季度根据调查问卷及来电来函，分析各银行的满意率及调查结果，以服务读者，促进服务水平提升。
企业名称或个人姓名金剑涛联系电话***请在括号里划√，横线处填写对银行服务的肯定、意见或建议，内容较多可另附信件。调查问卷，您可逐条填写，也可以针对某银行填写。个人及企业资料，一律保密。
【国有商业银行】
中国银行浙江省分行（）满意（）不满意中国农业银行浙江省分行（）满意（）不满意中国工商银行浙江省分行（）满意（）不满意1
中国建设银行浙江省分行（）满意（）不满意交通银行浙江省分行（）满意（）不满意
【全国股份制商业银行】
中信银行杭州分行（）满意（）不满意招商银行杭州分行（）满意（）不满意华夏银行杭州分行（）满意（）不满意
广发银行杭州分行（）满意（）不满意
浙商银行（）满意（）不满意兴业银行杭州分行（）满意（）不满意中国民生银行杭州分行（）满意（）不满意中国光大银行杭州分行（）满意（）不满意深圳发展银行杭州分行（）满意（）不满意上海浦东发展银行杭州分（）满意（）不满意渤海银行杭州分行（）满意（）不满意恒丰银行杭州分行（）满意（）不满意
【外资银行】
南洋银行（中国）杭州分行（）满意（）不满意东亚银行（中国）杭州分行（）满意（）不满意汇丰银行（中国）杭州分行（）满意（）不满意三井住友银行（中国）杭州分行（）满意（）不满意花旗银行（中国）杭州分行（）满意（）不满意恒生银行（中国）杭州分行（）满意（）不满意星展银行（中国）杭州分行（）满意（）不满意
【地方性银行】
杭州银行（）满意（）不满意
浙江省农村信用社联合社（√）满意（）不满意
杭州联合银行（√）满意（）不满意
上海银行杭州分行（）满意（）不满意
北京银行杭州分行（）满意（）不满意
江苏银行杭州分行（）满意（）不满意
南京银行杭州分行（）满意（）不满意
平安银行杭州分行（）满意（）不满意
宁波银行（）满意（）不满意
绍兴银行（）满意（）不满意
浙江民泰商业银行（）满意（）不满意
温州银行（）满意（）不满意
台州银行（）满意（）不满意
浙江泰隆商业银行（）满意（）不满意
浙江稠州商业银行（）满意（）不满意
浙江义乌农村合作银行（√）满意（）不满意嘉兴银行（）满意（）不满意
金华银行（）满意（）不满意湖州银行（）满意（）不满意
浙江萧山农村合作银行（√）满意（）不满意宁波鄞州农村合作银行（√）满意（）不满意宁波慈溪农村合作银行（√）满意（）不满意其它银行（）满意（）不满意
【政策性银行】
国家开发银行浙江省分行（）满意（）不满意中国进出口银行浙江省分行（）满意（）不满意中国农业发展银行浙江省分行（）满意（）不满意
【邮政储蓄银行】
中国邮政储蓄银行浙江省分行（）满意（）不满意
主办单位：钱江晚报、今日早报
媒体互动：钱报网、钱报微博、微访谈、锋尚系列杂志、城市之窗LCD联
屏、视评
垂询电话：0571-85310622
第二篇：服务对象满意度调查表
广安区服务对象满意度调查表（调查儿童时家长代答）
社区卫生服务中心代码：
个人编码：□□□
1.性别：①男②女2.出生年月：年月
3.文化程度：（调查儿童时回答家长情况）
①文盲②小学③初中④高中技校⑤中专⑥大专⑦大学及以上
4.职业：（调查儿童时回答家长情况）
①机关事业单位管理者②大中型企业高中层管理人员③私营企业主④专业技术人员⑤办事人员⑥个体工商户⑦商业服务业员工
11无业人员 ⑧工人⑨学生⑩离退休人员○
5.医疗费支付方式：（可多选，最多3项）
①自费②公费医疗③职工基本医疗保险④大病统筹医疗保险⑤劳保医疗⑥低保医疗救助⑦商业保险⑧其他
6.接受该中心卫生服务的项目是：（可多选，最多3项）
①看病②开药③慢性病随访④咨询⑤针灸、理疗⑥预防接种⑦儿童查体⑧孕妇查体⑨其他
7.您到这里，步行大约需要分钟。
8.您觉得到这里来方便吗？
①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便
9.您这次来该中心看病（或接受其他服务）共花费的时间大约为分钟。
9.1其中您在这里等候服务的时间大约为分钟。
9.2其中您在这里接受诊疗（或其他服务）的时间大约为分钟。
10.您对等候时间满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
11.您对医务人员为您服务的时间满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
12.您对这里的服务环境和设施（包括厕所）满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
13.您对这里服务流程的方便、合理性满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
14.您对医务人员在接待和交谈时的服务态度满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
15.您对医务人员提供服务时，对个人隐私的尊重程度满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意1
16.您对医务人员提供服务时的解释、交流满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
17.您对这里医务人员的技术水平满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
18.您觉得在这里接受医疗卫生服务安全吗？
①很安全②比较安全③一般④不安全⑤很不安全
19.您认为这里的收费价格合理吗？
①很合理②比较合理③一般④不太合理⑤很不合理
20.您对本次卫生服务的费用满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
21.您知道如何查询卫生服务费用吗？
①知道②不知道（答2跳问第23题）
22.您认为在这里查询服务费用方便吗？
0没查过①很方便②比较方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○
总体评价与建议
23.您对该中心的卫生服务结果满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
24.您知道当对服务不满意时，如何进行投诉吗？
①知道②不知道（答2跳问第26题）
25.您认为对服务不满意时，进行投诉方便吗？
0没投诉过 ①很方便②比较方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○
26.您对这里提供的服务最不满意的是什么？（可多选，最多3项）
①无②服务态度差③技术水平低④设备环境差⑤做不必要检查或开不需要药品⑥收费不合理⑦服务费用高⑧不能赊账
11来这里不方便12其他⑨服务手续烦琐⑩等候时间过长○○
27.您对这里进一步改进工作的建议是
28.服务对象组别为
①医疗② 计划免疫③ 慢性病管理④儿童保健管理⑤孕妇保健管理⑥低保特困人群⑦残疾人⑧其他
29.调查员对被调查者回答情况的总体判断：
① 真实②基本真实③有一定出入④出入较大
调查员签字：调查日期：年月日2
第三篇：医院服务满意度调查表
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解**医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对**医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
二、您对医生的服务态度满意程度
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
三、您对护士的服务态度满意程度
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
四、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
五、您对医院的就诊环境是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
六、您认为医院价格是否合理
1、是
2、否
七、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
八、请您对本次就诊全过程给予整体评价(1-100分)
1、分数：
2、不评分
九、如果您需要医疗保健服务，您会选择再来吗？
1、会
2、不会
3、不一定
十、如果您的亲朋好友需要医疗保健服务，您会介绍他们来我院吗？
1、会
2、不会
3、不一定
如果您还有其他意见和建议，请留下您的宝贵意见：
第四篇：客户服务满意度调查表
客戶服務滿意度調查表
1.您對本公司業務人員之服務態度，感覺滿意程度為何？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
2.您對本公司採樣人員表現，感覺滿意程度為何？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
3.您對本公司採樣人員工作配合程度，是否符合 貴公司需求？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
4.您對本公司業務人員溝通協調能力，感到滿意程度為何？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
5.您對本公司檢測報告品質，水準表現感覺如何？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
6.您對本公司服務品質，整體感覺如何？
A很满意B满意C较满意D一般E不满意
第五篇：医疗服务满意度调查表
干部作风教育实践活动、医疗服务质量满意度调查表
尊敬的患者或家属，您好：
为努力开展好干部作风教育实践活动，全面评价和提高医护工作质量，让您在我院就诊期间能享受到更好的服务，请在您认可的一栏打“√”，并提出您宝贵的建议和意见。谢谢合作！
一、您对医院公共卫生服务是否满意：
1、满意（）
2、不满意（）
3、意见或建议：
二、您对我院科室主任、共产党员的服务态度是否满意，1、满意（）
2、不满意（）
他们是否起到了模范带头作用：
1、是（）
2、否（）意见或建议：
三、在您就诊过程中，您所接触的医务人员是否做到了廉洁行医：
1、是（）
2、否（）
3、意见或建议：
四、您认为我院环境综合整治情况如何：
1、好（）
2、不好（）
3、意见或建议：
五、您对所接触的医护人员服务是否满意：
1、满意（）
2、不满意（）不满意科室或原因：______________
六、您对药房、检验科、放射科、B超室等医技科室的服务是否满意：
1、满意（）
2、不满意（）不满意的原因：___________________
七、您对挂号、收费、社保报销等窗口科室的服务是否满意：
1、满意（）
2、基本满意（）
3、不满意（）不满意的原因：
八、您对环境卫生、秩序维护、便民设施、保障供应等后勤服务是否满意：
1、满意（）不满意（）不满意的原因：
九、您对医疗收费公开及规范情况的评价：
1、满意（）
2、不满意（）不满意的原因：_____________________
十、您所接触的医务人员中有无收受“红包”、礼物的行为：
1、有（）
2、无（）如有，请列举事实：
十一、您对医院服务的综合评价：
1、满意（）
2、基本满意（）
3、不满意（）不满意的原因：
十二、您对我院的发展、干部作风教育实践活动的开展有无建议或意见：
再次谢谢您，祝您身体健康！
青城山镇卫生院
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