规范化分娩镇痛之我见

第一篇：规范化分娩镇痛之我见

规范化分娩镇痛之我见

曲元 白勇 杨慧霞 王东信

作者单位：100034 北京，北京大学第一医院麻醉科（曲元白勇 王东信）；妇产科（杨慧霞）

【摘要】北京大学第一医院于2001年8月正式规模化、规范化开展了分娩镇痛技术的临床研究、普及实施、科普宣教、推广应用及大量宣传等工作，截止2007年2月底，已为5000余位母亲实施了椎管内阻滞的分娩镇痛技术。文章从规模化开展分娩镇痛的内涵出发，阐述了分娩镇痛的社会意义及思想高度。

【关键词】 规范化；分娩镇痛;想法

My perception of labor analgesia on a large scale

QU Yuan*, BAI Yong, YANG Huixia,et al.* Department of Anesthesiology, Peking University First Hospital,Beijing 100034,China（Email:quyuanbj@hotmail.com）

【Abstract】Since August 2001, Peking University First Hopital has launched labor analgesia on a large cale by way of the clinical research, widespread

publication and patients education.Up to Feberary 2007, five thousand mothers have received the technique of epidural or combined spinal and epidural analgesia.This article probed into the conception of labor analgesia on a large scale and illustrated the social significance and benefits.【Key Words】On a scale;Labor analgesia;Thoughts

北京大学第一医院（简称北大医院）麻醉科与产科密切合作，在院领导的大力支持下，于2001年8月正式规模化、规范化开展了分娩镇痛（俗称无痛分娩）技术的临床研究、普及实施、科普宣教、推广应用及宣传等工作。截止2007年2月底，已为5000余位母亲实施了椎管内阻滞的分娩镇痛技术，分娩镇痛率平均达45％，并使北大医院率先成为了国内名副其实的、规模化开展真正意义上的“无痛分娩”的医院。对于一家非专科性的综合医院来讲，如此数量，如此规模，如此高的分娩镇痛率，在国内首屈一指！国内诸多报刊、电视、网络等媒体曾经做了大量报道及宣传[1－10]。有如此高的社会关注度，原因何在呢？

一、认真贯彻落实了科学发展观

全国人大常委会顾秀莲副委员长在对北京大学第一医院严仁英名誉院长、章友康（前任）院长来信的批示中指出：现在全党全军全国都在认真学习贯彻落实科学发展观，科学发展观的本质和核心是以人为本，坚持以人为本就是从人民群众的根本利益出发，具体到妇女、儿童，就是首先保护好她们的身体健康。人类自身的生产方式是直接影响妇女、儿童身心健康的重要问题。但是，目前我国的自然生产率降低，剖宫产率增高。从医学角度来看，自然生产方式更有利于妇女、儿童的健康。应当通过各种途径和手段解决好这个问题，向广大妇女

普及有关的科学知识，告诉她们健康自然的生产方式，同时，有关部门、专家学者、新闻媒体以及社会各界都应该重视这个问题，携起手来共同保护妇女、儿童的身心健康[1]。分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全。因为产痛，是绝大多数女性一生中经历的最剧烈的疼痛，长时间而剧烈的产痛，使产妇失去自控能力，甚至失去自尊。

这不仅给产妇身心带来极大痛苦，而且还可能危及急母婴生命，可能激化医患之间的矛盾。由于惧怕疼痛，那些在无法提供分娩镇痛技术的医院生产的产妇，剖宫产只好成为唯一选择。我国每年新生婴儿2000万，约一半为剖宫产儿，个别城市剖宫产甚至达60％～80％，居高不下的剖宫产率，已成为我们国家又一个严重的“公共卫生问题”［11］。而有效的分娩镇痛可降低剖宫产率，增强产妇自然分娩的信心，更有利于母婴的健康。

二、敢为人先，坚持自主创新

医院要坚持科学发展，就必须转变发展观念，创新发展模式，提高发展质量，把医院发展由数量规模型，向质量效能型转变，由以疾病为中心，转变到以病人为中心，必须着力自主创新，为医院发展提供强有力的技术支撑［13］。北大医院积极开展并推广分娩镇痛技术就是坚持遵循自主创新的医院“十一.五”发展规划的基本原则。

虽然分娩镇痛在欧美发达国家已十分普遍，其分娩镇痛率达80%以上，但是对于我们国家来说‘无痛分娩’乃新生事物，分娩镇痛率不足1％[12]，规范化开展具有相当难度。北大医院麻醉科和产科的全体医护人员摆脱了传统观念的束缚，勇于开拓进取，发扬团队精神，精诚合作，为中国分娩镇痛事业的发展做出了应有的贡献。在国内没有成功先例的情况下，率先摸索并建立了一个适合中国国情的分娩镇痛的医疗服务体系，制定并严格执行了分娩镇痛的规章管理制度和工作常规。经过五年多时间的验证，表明这套经验行之有效，并成为将医疗风险降至最低的有效保证［2］。分娩镇痛的成功经验充分证明了，推陈才能出新，除旧才能布新，革故才能鼎新[13]。自主创新是医院提升技术水平和核心竞争力的关键,也是医院调整布局、转变服务方式的中心环节。分娩镇痛是医院开展的新技术，新业务，它是充分考虑

到人民群众的实际需要而开展的低成本的适宜技术。分娩镇痛已经成为了北大医院的有特色的医疗服务，并为同行树立了榜样。

三、求真务实、循序渐进

北大医院分娩镇痛技术的发展历经了‘从无到有、从少到多’的扎扎实实的漫长的发展过程，它经过了二十余年的不懈探索和实验，经历了小范围内实验、扩大范围实验、规模化的三个研究和发展阶段［12］。在二十世纪80年代末期，我院数名海外归来、学业有成的妇产科医护人员，主动向麻醉科医师提出在自己分娩时尝试椎管内阻滞的分娩镇痛的技术的要求。麻醉科医师积极主动配合，查阅了大量文献资料后，成功为这些“后门”产妇实施了分娩镇痛技术，笔者本人也有幸成为第一阶段的研究对象。第二个发展阶段为90年代末期，随着我们国家改革开放政策的日益深入人心，医疗行业的新技术、新药物层出不穷，当时硬膜外病人自控镇痛技术已常规应用于术后镇痛，此项新技术能否应用于分娩镇痛技术，尚存未知数。院方领导以提供科研基金的形式，大力支持此项新技术的研发。经过60例的临床研究，证明了此项技术应用于分娩镇痛切实可行［14］，现已成为了规范化开展分娩镇痛的可靠的科研理论基础。在规范化、规模化开展之前的约十五年的时间里（即2001年8月以前），分阶段只为100余名产妇实施了椎管内阻滞的分娩镇痛技术，而第三阶段即为规模化、规范化开展阶段，在这短短的五年多的时间里，从分娩镇痛技术中直接受益的妇女人数高达5000例，产生了质的飞跃。因此分娩镇痛发展的第三阶段，就是十余年研究成果的验证升华阶段、就是科研成果转化为生产力的阶段、就是医院真诚服务于社会的阶段、就是转变传统生育观念的阶段、就是向现行不完善的医疗体制发起挑战的阶段。在规范化分娩镇痛之初，其开展难度之大，是无法想象的。因为无痛分娩的桎梏不是专业技术，这其中可能涉及观念、体制、价格、利益以及就医环境等诸多因素。较低的分娩镇痛技术的收费价格就是无痛分娩技术面临的一道坎。更重要的是，在这道坎的后面，还有一条可怕的鸿沟，那就是人们头脑中固有的医院无偿服务的观念。在人们的普遍心态中，医院的“服务”历来是忌讳谈“钱”的。“天使”的

服务理应圣洁。而偏偏无痛分娩需要相当的人力投入，至少是1名一线麻醉科大夫，1名产科大夫，2名以上的二线大夫，还需要数名助产士，而且涉及妇产和麻醉两个科室，针对每一位产妇需要24小时全程监护。其中，仅是科室间的协调运作就可以想象出如此的麻烦。因此，与观念和体制的较量，远比攻克技术课题要难得多［11］。这就是国内许多医院想开展而又无法开展，或者是开展了但又半途夭折的主要原因。事实上，一些发达国家已经将享受分娩镇痛视为一种女性的权利，据香港媒体报道，2004年“国际三八妇女节”前夕，意大利下议院以421票对3票通过动议，为女性引入免费的椎管内阻滞镇痛用于“无痛分娩”。北京大学第一医院能够成功规模化、规范化开展椎管内阻滞的分娩镇痛，归功于院领导在政策上、经济上（以倒贴的方式）的鼎力支持。在当今“拜金主义”思想猖獗的社会风气下，北大医院以不牟取经济利益为出发点，以实际行动真诚回报给了社会、回报给了人民。

四、体现了医务人员的无私奉献精神及团队精神

医务人员是否具有高尚的医德医风，能否在工作中严谨、求实、为事业无私奉献，是医院能否正常运行并实现良性循环的关键因素之一。直接从事分娩镇痛工作的麻醉科医师、助产士和产科医师要对产妇有一颗爱心及同情心，同时更需要具有无私奉献精神。为产妇解除剧烈产痛，是麻醉科医师义不容辞的工作职责和业务范畴。从事分娩镇痛工作的出发点不能为了眼前利益，而应为了一个事业（不妨当作公益事业），为了提高中华民族的人口素质，为了推动人类的生育文明，而做出自己力所能及的微薄贡献。虽然在中国目前现有条件下广泛开展分娩镇痛，医务人员有可能在物质上得不到应有的回报，但市场的需求及社会的强大呼声，不容医务人员去等待一个“好政策”的出台。也正是由于医务人员具有的这点儿自我牺牲的精神，恰恰可以换来其事业发展的契机，并换来其心灵的净化和思想境界的升华。树立以人为本的服务理念，倡导尊重病人、服务病人的人文精神的同时，还要体现在平等对待同志，平衡相关者利益，提倡团队精神，这是内在要求［13］。由于麻醉科自身的工作性质的原因，我们从事的每一项临床工作均不可能自身独立完成。在产房，对于麻醉科医师来

说是一新的环境，更需要与产科医师及助产士的之间密切配合，麻醉科与产科医护人员之间需要的是相互尊重、相互信任、相互理解及相互支持。北大医院麻醉科及产科的全体医护人员实际上就组成了一支具有团队精神的集体，由于我们的共同努力，不仅使分娩镇痛这一新生事物在中国的大地上诞生了，而且还使之蓬勃发展，逐渐壮大，并呈现出了强大的生命力。分娩镇痛技术的成功实施充分体现了北大医院医护人员的“救死扶伤的奉献精神、恪尽职守的敬业精神、争创一流的拼搏精神、求真务实的科学精神、爱院如家的主人翁精神”。

五、树立了医院品牌意识

随着医疗行业竞争和医疗格局的日益多元化，采取何种手段提升品牌影响力、扩大市场份额、培育顾客忠诚等已成为医院管理者需要研究的重要话题——各医院进入了多方位的综合实力的比拼时期。而在其中，品牌的树立与延伸又成为关注的焦点。一个抽样调查表明，公共更信赖有责任和信誉的医院比例为55.4%，以技术见长的医院比例为28.1%，优良服务态度的医院比例为16.5%［16］。医院管理者应在加强医院质量和经济管理的同时，倍加关注医院的品牌效应，加强以患者满意度、忠诚度、医院知名度和美誉度为中心的医院品牌建设，才能不断创造优势，增强核心竞争力，使医院在市场竞争中立于不败之地［15］。而分娩镇痛做为一新兴的、人性化的医疗服务项目，必然成为提升医院品牌，提高医院责任和信誉的不可缺少的战略之一。

六、承载了社会责任感和历史使命感

女性在人类自身生产中承担了大多数责任，她们在分娩过程中的感受、权利和幸福应该得到医生和全社会的关注。产妇分娩过程是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦，是医生的责任，它是对生命个体的尊重，是一种生育文明。北大医院麻醉科还以举办“分娩镇痛学习班”和培养麻醉科进修医师的形式，培训了全国26个省市、自治区和直辖市的600余位医护人员（包括麻醉科医师、产科医师和助产士），目的就是向全国推广应用。

他山之石，可以攻玉。中国的分娩镇痛事业之路任重而道远，各个医院在分娩镇痛方面的成功经验和失败教训是我们需要学习、研究的内容，但立足于国内资源，借鉴全球经验，解决好自己的问题，将是我们不变的奋斗目标。有理由相信，北大医院为分娩镇痛事业所做的一切，都将在我国卫生制度改革中发挥难以估量的作用，留下光彩的一笔，历史将会作证。

参考文献

1彭芸.让生育回归自然——本刊举办“分娩方式与妇幼健康”研讨会.中国妇女报，2004－07－12（6）.2章舒雅.无痛分娩应赶快普及.环球时报，2004－06－29.3曲元.京城产妇剖宫产率高升.中国妇女报，2001－11－12.4曲元.“无痛分娩”将在全国推广实施.中国妇女报，2004－04－19.5曲元.实施无痛分娩远离分娩阵痛.健康报，2004－05－13.6张雪梅.非正常分娩率高引发新问题.北京晚报，2004－07－18.7李珍玉，陈光明.中国妈妈对产痛说“不”.经济参考报，2004－03－20.8袁扬.无痛分娩离我们有多远.健康报，2004－07－05（5）.9曲元，金燕志.无痛分娩.CCTV-2《健康之路》，2001－10－20.10曲元，杨慧霞.无痛分娩.CCTV-2《健康之路》，2004－11－2.11曲元.分娩镇痛的意义.见：吴新民，陈倩，主编.分娩镇痛.北京：人民军医出版社，2006.65－69.12 曲元，吴新民，.赵国立等.规模化分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2003，23：268-271.13朱士俊, 刘翔.以科学发展观为指导编制医院十一.五发展规划.中华医院管理杂志,2006,22(1):1-5.14 曲元，吴新民，徐成娣，等.腰麻-硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志, 2000,20: 216-219.15 朱士俊，刘翔.医院品牌建设理论与实践.中华医院管理杂志，2006，22（1）：11－13.16 曲元，刘秀芬.分娩镇痛医疗服务体系.见：吴新民，陈倩，主编.分娩镇痛.北京：人民军医出版社，2006.359－462.8

第二篇：分娩镇痛的优点

分娩镇痛的优点

1、无痛分娩起效快，作用可靠，从精神上根本解除了产妇对分娩疼痛的恐惧感，使其能够心情舒畅的迎接新生命。

2、起效快、作用可靠，能满足分娩全程的镇痛需求；而且产妇可以进食，保持体力，不阻滞运动神经，不影响宫缩，产妇仍能活动自如；产妇清醒，能主动配合分娩全过程。

3、产痛使孕妇肾上腺素分泌增加，孕妇心率增快，血压升高，胎盘血流量减少，所以产妇过度紧张易至胎儿缺氧。无痛分娩可缓解产痛带来的不良生理反应，避免了子宫胎盘的血流量的减少，改善胎儿的氧供和产妇子宫收缩的失调现象，从而增加顺产机率，胎窘发生率降低。

4、麻醉后使宫口及盆底肌肉松弛，促进产程进展，使产程缩短。

5、不会造成产后大出血量大。局麻药物浓度低对母儿均无危害。

6、无痛分娩失败后，可加大麻醉用药量，即可行剖腹产术，不需再进行硬膜外穿刺，减短急诊手术时间。为急救争取时间。

7、产后恢复快，产后可立即进食，仅会阴部位可能会有伤口，并发症少住院时间短。

8、可降低因产妇害怕产痛而选择剖宫产的发生率，从儿有利于降低剖宫产率。

第三篇：分娩镇痛规范及流程

分娩镇痛操作规范

一、分娩镇痛原则

(一)分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。

(二)分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。

(三)本共识主要针对椎管内分娩镇痛。

二、分娩镇痛前产妇的评估

分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。

(一)病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。

(二)体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。

(三)相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。

三、分娩镇痛适应证(一)产妇自愿。

(二)经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。

四、分娩镇痛禁忌证(一)产妇拒绝。

(二)经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

(三)椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。

五、分娩镇痛前准备(一)设备及物品要求 1.麻醉机；

2.多功能心电监护仪；

3.气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；

4.吸痰器、吸痰管、负压吸引器；

5.供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩； 6.椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵； 7.胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备； 8.加压加热输血设备、加热毯； 9.抢救车，包括抢救物品及药品。(二)药品要求

局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。

(三)场地要求

椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施，严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作，避免发生感染。

(四)产妇准备

1.产妇进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料； 2.签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人)； 3.开放静脉通路。

六、分娩镇痛开始时机

目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。因此，不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。

七、分娩镇痛实施方法(一)连续硬膜外镇痛

硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉。

1.操作方法：(1)(2)(3)(4)穿刺过程中监测产妇的生命体征；

选择L2-3或L3-4间隙，严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，向头端经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml，观察若无异常现象，注入首剂量(表1)，持续进行生命体征监测； 置入硬膜外导管；

3~5min，排除导管置入血管或蛛网膜下腔；

(5)测量镇痛平面(维持在T10水平)，进行VAS疼痛评分和Bromage运动神经阻滞评分；(6)助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理；

(7)镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵，根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度；

(8)观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛记录单；

(9)分娩结束观察2h，产妇无异常情况离开产房时，拔除硬膜外导管返回病房。2.常用分娩镇痛的药物浓度及剂量见表1。3.推荐给药方案：

首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表1所列范围之内进行调整。PCEA每次8~10ml，锁定时间15~30min。

(二)腰-硬联合镇痛

腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。

1.具体操作方法：(1)(2)(3)准备同硬膜外分娩镇痛；

选择L3~4(首选)或L2~3 间隙进行硬膜外穿刺；

经腰穿针注入镇痛药，退出腰穿针后，向头侧置硬膜外导管；

(4)(5)在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素的1.5%利镇痛管理同硬膜外镇痛。多卡因)3ml，观察3~5min，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔；

2.推荐蛛网膜下腔注药剂量见表2。

蛛网膜下腔注药30~45min后，硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表1)。

八、危急情况的处理

(一)分娩镇痛期间，产妇发生下列危急情况之一者，由产科医师决定是否立即启动“即刻剖宫产”流程。

1.产妇心跳骤停； 2.子宫破裂大出血； 3.严重胎儿宫内窘迫； 4.脐带脱垂； 5.羊水栓塞；

6.危及母婴生命安全等情况。(二)即刻剖宫产流程：

1.由助产士发出危急信号，通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师)，同时安置产妇于左侧卧位，吸氧并转送至产房手术室。

2.麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因10~15ml，快速起效后完成剖宫产手术。

3.没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时，采用全麻插管，同时立即给予抗酸药，如口服枸橼酸合剂30ml，同时静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg。

4.全麻操作流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部分。

九、分娩镇痛管理

应建立相关的制度，如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作，方能确保母婴安全。建议如下：

(一)妇产科医师：

1.门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教； 2.入院期间对待产妇分娩方式的评估。(二)麻醉医师：

1.进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行)；

2.向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识，告知风险，签署知情同意书； 3.专人操作及管理；

4.运动神经阻滞及疼痛评分，根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度； 5.分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉； 6.参与产妇异常情况的抢救； 7.完成分娩镇痛的记录。(三)麻醉科护士：

1.协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作； 2.配置镇痛泵；

3.巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师，协助麻醉医师进行镇痛评分等；

4.协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宫产手术”麻醉； 5.登记、收费；

6.镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放，物品、药品的补充、设备的清洁与保养； 7.分娩镇痛后对产妇的随访，了解产妇满意度及并发症等。(四)助产士： 1.开放静脉输液通道；

2.调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧，监测产妇生命体征、宫缩、胎心等； 3.观察产程，调整宫缩；

4.异常情况报告麻醉医师或产科医师； 5.条件容许时可增加导乐陪伴分娩。

附：分娩镇痛流程

产妇提出要求产科医生进行分娩前检查：宫口扩张情况，胎心情况，各种妊娠并发症助产士通知产科医生助产士开放静脉通道通知麻醉医生，了解产妇情况，确定有无分娩镇痛相关禁忌症无镇痛分娩产科禁忌有麻醉禁忌症无麻醉禁忌症存在一定产科风险，取消分娩镇痛操作取消分娩镇痛麻醉医生向产妇及家属充分告知相关麻醉风险、所需费用、麻醉效果等并签署麻醉知情同意书进行生命体征监测，在助产士配合下进行麻醉操作，配镇痛泵并指导产妇及家属使用镇痛泵，确定产妇在麻醉操作前后生命体征平稳，产妇胎心音无异常分娩镇痛全程监测产妇生命体征变化，胎心音变化，观察其双下肢运动、感觉情况；以及分娩镇痛效果评价，如有特殊情况及时通知麻醉医生产妇顺产后2小时，请麻醉医生评估产妇相关情况，无特殊拔除镇痛泵进行产后随访

第四篇：2016中国最新分娩镇痛专家共识

2016中国最新分娩镇痛专家共识发布

一、分娩镇痛原则

分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。

分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。本共识主要针对椎管内分娩镇痛。

二、分娩镇痛前产妇的评估

分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。

1.病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。

2.体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。

3.相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。

三、分娩镇痛适应证 1.产妇自愿。

2.经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。

四、分娩镇痛禁忌证 1.产妇拒绝。

2.经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

3.椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。

五、分娩镇痛前准备 1.设备及物品要求(1)麻醉机；

(2)多功能心电监护仪；

(3)气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；(4)吸痰器、吸痰管、负压吸引器；

(5)供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；(6)椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；(7)胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；(8)加压加热输血设备、加热毯；(9)抢救车，包括抢救物品及药品。2.药品要求

局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。3.场地要求

椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施，严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作，避免发生感染。4.产妇准备

(1)产妇进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料；(2)签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人)；(3)开放静脉通路。

六、分娩镇痛开始时机

目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。因此，不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。

七、分娩镇痛流程

为完善实施分娩镇痛可参考下列步骤(图1)。

八、分娩镇痛实施方法 1.连续硬膜外镇痛

硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉。1.1 操作方法：

(1)穿刺过程中监测产妇的生命体征；

(2)选择L2-3或L3-4间隙，严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管；

(3)经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml，观察3~5min，排除导管置入血管或蛛网膜下腔；

(4)若无异常现象，注入首剂量(表1)，持续进行生命体征监测；

(5)测量镇痛平面(维持在T10水平)，进行VAS疼痛评分和Bromage运动神经阻滞评分；(6)助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理；

(7)镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵，根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度；

(8)观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛记录单；

(9)分娩结束观察2h，产妇无异常情况离开产房时，拔除硬膜外导管返回病房。1.2 常用分娩镇痛的药物浓度及剂量见表1。1.3 推荐给药方案：

首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表1所列范围之内进行调整。PCEA每次8~10ml，锁定时间15~30min。2.腰-硬联合镇痛

腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。2.1 具体操作方法：(1)准备同硬膜外分娩镇痛；

(2)选择L3~4(首选)或L2~3 间隙进行硬膜外穿刺；

(3)经腰穿针注入镇痛药，退出腰穿针后，向头侧置硬膜外导管；

(4)在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml，观察3~5min，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔；(5)镇痛管理同硬膜外镇痛。

2.2 推荐蛛网膜下腔注药剂量见表2。

蛛网膜下腔注药30~45min后，硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表1)。3.静脉镇痛

当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时，才选择静脉分娩镇痛，但必须根据医院救治条件选择，特别要在麻醉医师严密监测母体和胎儿的生命体征变化，以防危险情况发生。

九、危急情况的处理 1.分娩镇痛期间，产妇发生下列危急情况之一者，由产科医师决定是否立即启动“即刻剖宫产”流程。(1)产妇心跳骤停；(2)子宫破裂大出血；(3)严重胎儿宫内窘迫；(4)脐带脱垂；(5)羊水栓塞；

(6)危及母婴生命安全等情况。2.即刻剖宫产流程：

(1)由助产士发出危急信号，通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师)，同时安置产妇于左侧卧位，吸氧并转送至产房手术室。

(2)麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因10~15ml，快速起效后完成剖宫产手术。

(3)没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时，采用全麻插管，同时立即给予抗酸药，如口服枸橼酸合剂30ml，同时静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg。(4)全麻操作流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部分。

十、分娩镇痛管理

应建立相关的制度，如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作，方能确保母婴安全。建议如下： 1.妇产科医师：

(1)门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教；(2)入院期间对待产妇分娩方式的评估。2.麻醉医师：

(1)进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行)；

(2)向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识，告知风险，签署知情同意书；(3)专人操作及管理；

(4)运动神经阻滞及疼痛评分，根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度；(5)分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉；(6)参与产妇异常情况的抢救；(7)完成分娩镇痛的记录。3.麻醉科护士：

(1)协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作；(2)配置镇痛泵；

(3)巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师，协助麻醉医师进行镇痛评分等；

(4)协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宫产手术”麻醉；(5)登记、收费；

(6)镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放，物品、药品的补充、设备的清洁与保养；(7)分娩镇痛后对产妇的随访，了解产妇满意度及并发症等。4.助产士：

(1)开放静脉输液通道；

(2)调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧，监测产妇生命体征、宫缩、胎心等；(3)观察产程，调整宫缩；

(4)异常情况报告麻醉医师或产科医师；(5)条件容许时可增加导乐陪伴分娩

第五篇：助产士在分娩镇痛中的配合作用(精)

中国医药指南 2009 年 4 月第 7 卷 第 7 期 Guide of China Medicine, April 2009, V ol.7, No.7 减少产妇在分娩过程中不必要的体能消耗,使产妇在整个分娩过程中没有痛苦,始终保持其尊容,并能够充分享受分娩得子的欢乐,这是人类一直追求的高品质生活的一个目标,当然,分娩镇痛是麻醉科医师进入产房完成的一项工作,离不开产科医师和助产士的通力合作,特别是对临产的产妇宣传分娩镇痛及实施分娩镇痛过程中的配合,助产士的作用更加优势凸显。做好知情同意工作,建立良好的医患关系1.1 提供信息,利于产妇的选择和分娩镇痛的实施

硬膜外分娩镇痛在我国尚处起步阶段,故在对产妇的宣传介绍中,除了介绍分娩镇痛的的良好镇痛效果及对胎儿无不良反应等优点外,还应让产妇和家属了解可能出现的问题,使他们能够权衡利弊自愿选择,在具体实施硬膜外分娩镇痛时,作为一项特殊治疗,应有产妇及家属的亲笔签字方可执行。助产士须充分了解孕妇产前检查和本次住院检查情况,包括身高、体质量、孕产次、骨盆的内外测量、胎儿大小、软产道情况、手术史以及有无合并症或并发症等,并协助麻醉科医师了解孕妇有无神经系统及脊柱异常的病史,同时观察孕妇的血压、呼吸、脉搏等生命体征变化情况和胎儿宫内情况。1.2 详尽的产前教育,利于分娩镇痛的顺利进行

将要进行的每一项检查和治疗、分娩过程中包括产时每一个阶段要发生的情况及应对措施以及如何实施硬膜外分娩镇痛要注意告知,同时也要告知分娩镇痛并非分娩时一点感觉也没有,而是疼痛程度明显降低和舒适度的增加。让产妇有充分的思想准备,增加自信心和自控感。对于家属也要进行必要的宣教,如3个产程的主要过程和检查,如胎心监护、彩超、肛查、会阴消毒、阴道检查等;寻找适当机会介绍本院的专家、先进设备和高质量的医疗及护理质量,让家属放心。1.3 建立良好的护患关系,有效进行心理护理

由于分娩过程存在许多不测和不适,许多产妇会对分娩产生焦虑,而焦虑可能影响整个分娩过程,产妇由于焦虑往往会缺乏自信、易产生无助感、并表现出失去耐心、忧虑和易哭泣等,同时会提出许多问题和要求,如我真的能自己生?生的时间会不会很长?孩子是否会有异常?我爱人是否可以进来陪我等。这时助产士要学会倾听,认真耐心地听取待产妇叙述和提问,适时给予帮助和鼓励,让产妇感觉有一个值得信赖的朋友,要富于同情心和同理心,接受产妇的各种行为表现,真诚地陪伴在产妇身边,用温和的语气予以沟通交流,这样便于进行心理疏导,更利于消除不良的心理因素,减轻产妇的焦虑程度或避免焦虑的发生。

1.4 指导正确的膳食营养及活动,保证产妇的体力支持

产妇在生产过程的饮食上主张尽可能地多摄取一些清淡而富有营养的各种饮食,以高蛋白、富含维生素和营养丰富的流食,如蛋汤、鱼汤等,根据产妇的胃口,适当予以半流食,如面条、馄饨、水果等,在活动和休息方面,应鼓励产妇在宫缩不强时多下床活动,利于宫口

助产士在分娩镇痛中的配合作用 马艳红

【关键词】分娩镇痛;产程;配合

中图分类号:R714.3 文献标识码:A 文章编号:1671-8194(200907-0101-01 山东省淄博莲池医院(255000 扩张和先露下降;卧位以待产妇舒适为准,鼓励左侧卧位。2 及时有效的产时观察和指导,利于产程的顺利进展2.1 第一产程的观察和护理

加强对第一产程的观察,及时给予产妇信息,增强其信心;同时告知麻醉科医师产程进展的情况,配合麻醉科医师进行操作前准备的工作,如安置胎心监护以持续监测胎心和宫缩的变化、安置心电监护仪以监测心率、心律、血压和氧饱和度等的情况、开通静脉通道[1]、放置实施硬膜外麻醉导管的最佳体位,同时运用转移注意的

方法来分散产妇的注意力,以利硬膜外置管的实施,减少产妇的痛苦。当麻醉镇痛药缓慢注入,随着待产妇的V AS 评分的显著下降(V AS 均值85.3±11.8下降至33.4±12.7,产妇会感觉轻松并显得安静,同时由于劳累使倦意加深,有大多数产妇会进入浅浅的梦乡,这时助产士绝对不能放松警惕,应密切观察宫口扩张、先露下降情况、胎心和宫缩的变化,每1~2h 检查1次宫口开大情况,宫缩紧、产程快的产妇应适当缩短检查时间,如有异常情况,应及时寻找原因进行处理。随时协助完成基础护理(包括皮肤和会阴的清洁,并及时和家属取得联系让他们放心。

2.2 第二产程的观察和处理

第二产程开始,麻醉科医师即停止使用麻醉镇痛药[2],这样有利于产妇有效地使用腹压,缩短第二产程。有些对痛阈比较敏感的产妇会感觉疼痛渐明显,同时随着宫缩往往会不由自主地向下屏气。如果用力不当,易引起子宫收缩乏力,影响产程进展至第二产程延长。此时助产士应正确指导产妇在宫缩时向下排便式屏气,宫缩间隙时学会全身肌肉放松,利于体力恢复。同时准备好一切接生用品以及产妇的会阴消毒和体位等准备工作;检查新生儿急救与复苏的装置是否处于备用完好状态,及时正确有效完成接生工作;随时关心产妇及时给予心理支持;正确进行新生儿Apgar 评分和护理,以防新生儿意外的发生。

2.3 第三产程的观察和处理

胎儿娩出后宜及时正确使用催产素(可肌内注射催产素10U ,当确认胎盘已完全剥离时,协助娩出胎盘,检查胎盘胎膜有无缺损,30min 胎盘不剥离,则手取胎盘,胎盘娩出后,即时检查软产道有无损伤,如有损伤应及时予以缝合。缝合完毕后予以拔出麻醉导管,注意观察麻醉针眼处有无渗血、渗液及产后2h 内的子宫收缩、阴道流血及血压等情况,如有异常,及时处理。参考文献

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:942-947.[2] 刘玉洁,曲元,李小松,等.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞对母儿预

后及分娩方式的影响[J].中华妇产科杂志,2005,32(3:178-182.