深化医药卫生体制改革的调研报告[全文5篇]

第一篇：深化医药卫生体制改革的调研报告

德州市发改委关于深化医药卫生体制改革的调研报告

为切实加强对全省医药卫生体制改革工作的领导，省政府已成立了由常务副省长王仁元任组长的山东省深化医药卫生体制改革领导小组，成员有14个部门组成，并在省发改委设立了办公室。各市医药卫生体制改革工作也将逐步展开。为积极配合我市医药卫生体制改革工作，我委联合有关部门对我市医药卫生事业发展的基本情况进行了调研。

一、基本情况

德州市人口566万，面积10356平方公里，辖13个县市区（含两个开发区）132个乡镇街道办。近年来我市各项事业发展呈现加速态势，GDP突破1000亿元、城镇人均收入超过1.2万，荣获了“中国优秀旅游城市”称号，正在创建“国家卫生城市”等，是“中国太阳能城”、“中国京剧城”和“中国围棋城”，第四届世界太阳能大会将于明年9月在我市召开。

我市各级党委、政府高度重视医药卫生工作，加强基层卫生服务体系建设，全市医药卫生事业得到了长足发展，尤其是新型农村合作医疗制度建设、“两个体系”建设、乡镇卫生院建设、村卫生室规划建设、儿童计划免疫以及卫生资源优化整合等成效显著。全市有公立卫生机构175处，卫生技术人员17078人，床位13245张，固定资产23.31亿元。其中市直卫生机构8处、县级综合医院12处、中医院9处、疾病预防控制中心（市卫生局卫生监督所）11处、妇幼保健站7处（不含计生系统4处），职工10807人，床位6941张；乡镇卫生院128处，其中中心卫生院37处，一般卫生院91处，职工6052人，床位4585张。村卫生室4090所，乡村医生10051人；城市社区卫生服务中心19处，社区卫生服务站68个。民营医院或诊所527个。我市现有制药厂3家。

（一）新农合制度建设实现全面覆盖。我市新农合制度2003年开始试点，2007年达到全面覆盖。我们坚持农民自愿参加、公开公正、规范运作、加强监督，合作医疗基金实行县级统筹管理，健全财务制度，加强社会监督、审计监督、舆论监督等多方位监督机制，完善基金使用和补偿公示制度，对合作医疗基金实行了财政专户储存、专人管理、专款专用、封闭运行，每年一个运行周期。2008年在全省率先实现全市统一补偿方案，基金使用率达到93.31%，位居全省第二位，平均住院补偿比33.71%，位居全省第四位。2009年起实行门诊统筹与住院统筹相结合的运行模式，按照年人均15元的标准设立门诊统筹基金，门诊医药费用按30%报销补偿，普通门诊病种、门诊大病病种年内每人累计报销费用封顶线分别为50元、5000元。在本县（市、区）范围内乡镇卫生院、县级、市级及以上定点医疗机构住院医药费用补偿起付线分别为50元、200元、500元，报销比例分别为60%、50%、40%。个人年度封顶线为40000元。在二级及二级以上公立医疗机构住院按照原报销方案补偿比达不到15%的，保底按总医药费用的15%报销补偿。2009年全市参合农民422.59万，参合率99.35%。目前市、县、乡均已建立新农合办公室，已确定市、县、乡三级定点医疗机构1474家，参合农民可直接到各级定点医疗机构就诊，费用可直接报销。几年来已累计报销补偿66463.50万元，646.28万人次受益，补偿万元以上的2297人次。农民群众因病致贫、因病返贫的现象得到有效缓解，实现了群众满意、卫生发展、政府放心的目的。

（二）城镇职工基本医疗保险更加完善，城镇居民基本医疗保险逐步开展。

我市城镇职工基本医疗保险于2001年正式启动（德政发〔2000〕157号），参保范围覆盖了城镇所有用人单位，包括企业、机关事业、社会团体、民办非企业等。2005年出台了个体工商户和自由职业者参加基本医疗保险试行办法（德政发〔2005〕25号），2006年出台了农民工参加基本医疗保险试行办法（德政办发〔2006〕30号），至此，我市城镇职工医疗保险在制度上实现了全覆盖。截止2009年4月末，全市参保人数达到了47.03万人。

我市基本医疗保险的缴费政策一直未做变动：缴费比例为单位缴纳6%，个人缴纳2%，缴费基数为职工工资总额，一般不低于全省社平工资的60%，个体工商户和自由职业者不低于80%；大额医疗救助金筹集标准由于大额医疗需求增长较快，2009年1月由每人每年72元提高到84元。

我市各级领导十分重视提高城镇职工医疗保险的保障水平，两次大幅度提高了参保职工的医疗待遇。2005年，我市将医疗保险统筹基金最高支付限额由22888元提高到2.8万元，大额最高支付限额由9.6万元提高到13万元，住院报销比例普调了1个百分点，转外就医首先自付比例降低了5个百分点，3000元以下小额住院享受取消起付线的优惠，受到广大职工的好评；2008年为配合城镇居民医保启动，我们又将城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额由2.8万元调整为5万元；住院报销比例普调了1个百分点；转外就医的个人首先负担比例降低了5个百分点；同时将大额最高支付限额由13万元调整为18万元，将大额医疗救助金的个人负担比例降低了5个百分点。政策调整后，我市城镇职工年度最高报销额将达到23万元，制度内报销比例达到88%，实际报销比例达到70%以上，参保职工享受到了更多的实惠。

我市城镇居民基本医疗保险，在调查摸底测算的基础上，根据国家和省的文件精神，从实际出发，出台了《德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（德政发〔2008〕23号）和相关配套文件，明确了财政补助、筹集标准和医疗待遇标准。为做好参保缴费工作，市政府在召开新闻发布会的基础上，市区县联动举行了大规模的宣传活动，为城镇居民的参保缴费提供了良好的舆论氛围，目前我市参保居民达30.3万人,并按规定落实了参保居民的医疗待遇。

（三）预防保健工作成效显著。完成公共卫生疾病预防控制与传染病救治体系“两个体系”项目建设，基本建立了疾病预防控制市、县、乡、村基本卫生服务网络，逐步完善了重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强了对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾病的检测与预防控制。建立了市120急救调度中心及23个急救站组成的院前急救网络。抗震救灾卫生救援、“4.28”胶济铁路事故伤员救治及时，圆满完成奥运医疗卫生保障任务，妥善处理“三鹿奶粉”事件。全市食品卫生抽检合格率达到85%，多年未发生重大集体性食物中毒。按照每出生一名儿童150元的财政补助标准，全面落实了11种一类疫苗免费接种政策，接种率保持在95%以上。稳步推进艾滋病、结核病、手足口病等传染病防治，开展艾滋病防治知识“六进”活动、落实“四免一关怀”政策。传染病总发病率位居全省最低水平，连续多年未发生重点传染病流行。开展了县、乡妇幼保健规范化门诊建设和产科规范化建设，实行免费婚前医学检查，扎实开展产前筛查、新生儿疾病筛查，理顺《出生医学证明》管理体制。

（四）基层卫生服务体系基本健全。2005年我市在全省率先完成37处乡镇中心卫生院建设，2006年、2007年又分别完成了“360工程”和“110工程”33处、“1127工程”87处卫生院基础设施、基本设备和人才技术培养建设任务，省、市、县级财政分别投入2193万元、2190万元、1820万元，并获得中央补助3306万元。2008年市政府“十件实事”确定的1000处村卫生室规划建设已完成，其余近900所将于今年全面完成。全市规划建设城市社区卫生服务机构100处，已建成87处，其中社区卫生服务中心19个、社区卫生服务站68个，社区卫生服务覆盖人口112.87万，覆盖率89.25%，已为84.25万居民建立了健康档案，建档率74.6%，高于全省平均水平。政府购买城市社区公共卫生服务政策已经落实，省市县三级财政分别按每人每年3元、1元和2元拨付。

（五）卫生全行业管理不断加强。编制《德州市医疗机构设置规划（2009—2013年）》并认真实施，合理配置利用医疗卫生资源。加强医疗服务规划与内部质量监管，连续对全市医疗机构科室设置、人员资质和发布医疗广告情况等进行全面检查。把“两好一满意”（服务好、质量好、群众满意）活动与实施《德州市健康百姓行动计划》紧密结合，各级医疗机构开展了 “医疗质量管理效益年”活动，全面推行“无节假日手术”、“住院费用一日清”、“检验结果一单通”、“单病种质控与限价管理”、开设惠民门诊、惠民病房，坚持合理用药，合理检查，合理收费，全面实行药品联合招标采购，控制药品虚高价格，药品收入占业务收入比例控制在了历史最低水平。

（六）、实施《规范》与依法实行《条例》相结合，强化对药品使用单位的药品质量监管。2007年，山东省出台了《山东省药品使用条例》（以下简称《条例》），与之相配套的《山东省药品使用质量管理规范》（以下简称《规范》）随之出台，并于2007年10月1日起实施。为提高全市各级医疗机构的药品管理水平，维护人民群众身体健康和用药的合法权益，在《规范》实施中，我市立足以《条例》促进《规范》的实施，以《规范》推动《条例》的执行，牢固树立法律意识，加大监督检查力度，按照分类指导、典型引路、整体推进的工作原则，积极引导辖区内各药品使用单位建立并完善制度，规范药品使用行为，严格遵守《条例》，彻底堵住药械管理漏洞，消除安全隐患。

（七）、加强农村药品监督网建设，强化对农村医疗机构药品质量的监管。我市积极推进农村药品监督网建设，落实地方政府对食品药品安全负总责的责任，目前全市10个县（市、区）已完成食品药品监管所组建任务，共有135乡镇（街道）建立食品药品监管所，配备在编专或兼职食品药品安全助理员200余名，从每个乡镇设立协管站，选聘1-2名药监协管员，从行政村中选聘8109名村级信息员，建立健全了以药品监督员、食品药品安全助理员为主，乡镇药品协管员、村级信息员为辅，专协结合的农村药品监管队伍，实行县管乡、乡管村的分级负责制，形成了覆盖“市、县、乡、村”实行四级塔式监管网络体系。在建立健全监管网络的基础上，平原积极探索监管新途径，建立了药品电子监管平台，将全县药品医疗机构用药管理纳入统一监管范畴，实现了对医疗机构用药质量的动态监管。

（八）、注重实际，多渠道、多形式地构建农村药品供应网络，加强对农村医疗机构 购进渠道的源头监管。平原县结合本地实际，本着“监管网络政府化，供应网络公益化”的思路，准确把握和运用有关政策，遵循“政府引导、市场运作、多方参与、依法规范”的原则，逐步探索出了以医药公司为龙头，各乡镇卫生院、药品零售连锁中心店为枢纽，村级卫生室以及药品零售网点为终端，医药卫生共同参与的药品“商业直配式”药品供应模式，形成了“抓好配送源头，建好乡镇配送中心，管好网络终端”的“两网”建设“平原模式”，在坚持统一管理、规范配送的前提下，减少药品流通环节，降低经营成本，使农民用上放心安全、质优价廉的药品，缓解了农民群众买药贵、看病难的难题。几年来，平原“商业直配式”模式不断完善和发展，在加强医疗机构药品监管中起到了非常重要的作用，2006年12月，平原被确定为全省“两网”建设示范县，目前，我市正在逐步推广平原模式。

二、存在的主要困难和问题

对照科学发展观和医药卫生体制改革的要求，我市医药卫生事业发展还存在着不少困难和问题，突出表现在以下几个方面：

一是财政投入不足，卫生事业总体发展水平不高。2008年，卫生事业费占财政支出的比重全省为2.23%，我市仅为1.38%，居全省末位；全人口人均卫生事业费补助全省为63.95元，我市仅为24.02元，为全省第16位。公立医院、乡镇卫生院财政拨款仅占卫生总支出的4.6%，公共卫生机构财政拨款也仅占卫生总支出的16%。全市千人拥有床位数（3）、千人拥有卫生技术人员数（2.34）等指标明显低于全省平均水平。

二是城乡基本医疗保障制度的财政资金补偿机制需进一步完善。新农合参合农民基数巨大，由于德州财力困难，市、县财政负担压力较大。城镇居民参保和农民参合尚未建立稳定的资金筹集机制和财政资金补偿机制，资金筹集的行政成本较高。

三是公共卫生职能需进一步加强，医疗卫生的公益性需增强。公共卫生的补偿机制尚未得到真正落实，政府购买社区公共卫生服务补助标准过低，疾病预防控制系统实验室装备落后，卫生应急专业队伍整体素质有待提高，严重影响到公共卫生机构对重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。

四是基层医疗卫生及中医工作仍是薄弱环节。128所乡镇卫生院平均千人拥有床位数0.81、千人拥有卫生技术人员数1.07，基层卫生人才引进、培训、培养长效机制尚未建立，农村和社区医疗卫生机构人才匮乏，乡镇卫生院及社区卫生服务功能没有到位，乡村医生的公共卫生补助、养老待遇等未得到解决，严重制约着农村卫生事业发展。中医机构普遍较弱，平原、庆云无县级中医院。

五是看病难、看病贵问题仍然存在。政府尚未建立全面、系统的公立医院绩效评估体系，政府补偿不到位，管理粗放、管理权力分散，医疗卫生机构公益性下降，服务意识不强、群众看病不方便、用药不合理、医药费用增长过快等。新农合筹资水平偏低，医疗保障能力有限。

六是医疗机构的收费标准没有理顺。我市医疗机构仍在执行省2000年的收费标准，药品价格按国家和省要求的上档执行，收费管理不规范，部分医院入不敷出。

七是实现医疗保险的市级统筹，还存在诸多困难。我市按省里的要求2011年起实施市级统筹，德州作为欠发达地区，关闭破产企业退休人员的包袱财政无力承担；县市区医疗保险双基数问题还没有解决；各县市区政策严重不平衡，缴费基数、计发比例和待遇标准等差距较大，医保基金实行全市统一核算的难度大，县市区之间的利益难以平衡；市级统筹必然要依托金保工程，而我市由于社保经费不足，金保工程建设在一些县市区的推进受到很大影响。

八是个别医务人员的工作积极性不高。医务人员普遍感到工作压力大；有较大比例的医务人员认为待遇不高，尤其是聘用制护士收入偏低；卫生系列职称晋升相比其他行业难度大，取得资格后由于受职位所限多年得不到聘任。

三、工作建议

一是上级财政进一步加大对德州欠发达地区卫生事业的扶持力度。完善政府投入机制，提高公共卫生经费、母婴保健专项资金、基层卫生服务体系建设等专项资金补助标准，设立乡村医生补助资金，加强公共卫生及基层卫生服务体系建设，健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，提高卫生应急服务能力。

二是建立基层医疗卫生机构人才培训、培养长效机制。建立基层医疗卫生机构人员公开招聘机制和免费进修机制；继续加大“三支一扶”工作力度，规定最低服务期限；采取有效措施，落实“强基工程”的规定。

三是采取相应的措施,充分调动广大医务人员的工作积极性。改善医务人员的工作条件,提高其福利待遇;出台预防医疗纠纷的办法规定;结合医疗卫生行业实际，参照其他系列的职称晋升规定研究制定相应的办法,制定高、中、初级职务的结构比例。

加大对传染病医院、结核病防治、精神卫生等其他疾病预防控制机构的扶持力度，提高以上高风险岗位工作人员的福利待遇，适当增加岗位补贴，每年轮流安排一定时间疗养。

四是出台新农合各级经办机构的建设标准和人员编制的相关政策。探索城乡基本医疗保障制度接续问题和资金筹集与管理的新模式。

五是保证政府财政投入，建立公立医院综合性绩效评估和管理体系，理顺管理者的选拔任用和激励制约机制，建立统一行使所有者职权的机制，强化公立医院的公益性。

六是提高对欠发达地区医疗保障的补助标准，促进公共卫生服务均等化。建议出台全省医疗保险市级统筹的财政补助办法，或对欠发达地区实行专款补助。中央、省提高对欠发达地区新农合的补助比例。

七是建立城乡一体化的医疗保险管理制度。目前，几项医疗保险制度并存，各制度之间缺乏衔接和转换，重复参保、重复享受、财政重复补贴等问题普遍存在；几个管理部门并存，机构重复设置，管理资源浪费，管理体制不顺，管理效率不高等弊端凸现。因此，建议整合医疗保障资源，建立大医疗保障体系。将新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险整合，破除医疗保障制度城乡二元结构，体现城乡居民社会医疗保障的公平性；在整合制度的基础上，整合医疗保险经办机构，加大行政执行力度，避免政出多门，节约管理成本；在整合机构的基础上，整合管理服务平台和网络结算系统，进一步提升服务水平，扩大基金的共济范围，增强基金抗风险能力，提高城乡医疗保障资源的使用效率。

关于崇川区、市公立医院医疗卫生服务体系建设情况的调研报告

根据市十届政协十一次常委会“建立健全我市医疗卫生服务体系”协商课题调研方案，8月上旬，市政协主席王德忠，副主席季金虎、刘璠，秘书长朱进带领部分市政协常委和委员，赴崇川区、市有关医院调研。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

近年来，崇川区和市公立医院以科学发展观为指导，大力加强医疗卫生基础设施建设，逐步建立起以公立医院为龙头、社区卫生服务中心为纽带、社区卫生服务站为基础的医疗卫生服务体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，卫生事业呈现出加速发展的良好态势。2010年，崇川区被省政府授予“社区卫生服务先进区”荣誉称号。

1．医疗卫生服务网络进一步完善。市、区两级政府坚持公共医疗的公益性质，不断加大财政投入，逐步优化医疗卫生资源配置，进一步健全医疗卫生服务网络。加快推进各级公立医院建设，构筑健康救护线。在经济快速发展的同时，市委、市政府高度重视民生工程，大力推进各级公立医院的建设和发展，进一步提高医疗容量和扩大医疗覆盖面。目前，通大附院、市一院、市三院、市四院病房楼已先后投入使用，市肺科医院异地迁建工程即将竣工，市中医院门诊病房综合楼正在抓紧建设，投资近3亿元的市妇幼保健院整体迁建工程已经启动，规划面积7.2公顷的瑞德医院已办理用地规划许可证。全面推进卫生服务中心建设，打造健康生活圈。从2009起，崇川区连续两年将社区服务机构建设列入全区十大民生工程，累计投入资金2000余万元，着力推进社区卫生服务中心建设。截至目前，崇川区共建有11家社区卫生服务中心，其中和平桥、学田、文峰、狼山、任港、钟秀、新城桥被命名为省级示范化社区卫生服务中心。社区卫生服务中心街道覆盖率100%，基本形成15分钟健康生活圈，初步满足了居民群众“小病进社区”的需求。积极推进社区服务平台建设，开设健康服务点。2004年，崇川区启动城市社区卫生服务体系建设，加快社区卫生服务站建设，推行责任医生制度和团队服务模式。目前，全区共建立23家社区卫生服务站和141个社区责任医生工作站。责任医生每周2个半天定时到所在社区，为居民群众提供面对面的健康咨询、健康教育、慢病管理等服务。

2．医疗卫生服务功能进一步拓展。随着经济社会发展，崇川区积极拓展社区卫生机构与城市医院分工协作服务体系功能，逐步发展多层次、多样化的医疗卫生服务，满足居民群众日益增长的医疗卫生需求。强化基础信息工作，当好居民群众生命健康的“管理员”。针对辖区内高血压、糖尿病、冠心病等慢性病发病率较高的实际情况，崇川区积极推行慢病管理证制度。社区责任医生通过责任医生工作站、上门服务的形式，主动了解慢病患者的发病、治疗、疗效控制等情况，及时做好治疗和康复指导，并形成规范的慢病管理档案。目前，全区纳入慢病管理的高血压患者2万余人，糖尿病患者6000余人，冠心病患者2000余人，其中60岁以上慢病患者管理率达到95%。实施慈善助老健康关爱行动，为社区孤寡病患老人的身体健康提供保障，目前已有近400名老人纳入管理。丰富公共服务内容，当好居民群众生命健康的“服务员”。按照“医防并重”理念，不断加强医疗卫生体系内涵建设，服务内容由单纯医疗向预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”的综合服务转变。积极实施居民群众健康工程，为辖区内老人进行免费健康体检，开展各种形式的健康教育讲座、卫生保健知识宣传等活动。认真推进国家基本公共卫生服务项目落实到位，组织开展麻疹疫苗强化免疫和乙肝疫苗补种，接种率分别达到98%、99%；农村孕妇住院分娩补助率达到100%。健全卫生保障机制，当好居民群众生命健康的“守护员”。2009年，崇川区实施农村新型合作医疗与城镇居民医保并轨，将农村居民统一纳入城镇居民医保范围，当年农村居民参保率达到98%，实现了农民与居民同统筹、同保障。今年2月份，崇川区在率先实行基本药物零差率销售的基础上，按照集中采购、统一配送的方式，11个社区卫生服务中心全部配备使用基本药物。截至目前，全区基本药物销售金额共计951万元，上半年预拨基本药物财政补助781万元。社区卫生服务中心与二级以上医院签订双向转诊协议，建立了双向转诊的流程和处理规范，初步形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”分层次医疗格局。

3．医疗卫生服务水平进一步提高。按照“做强龙头医院、做精专科医院、做实社区卫生服务中心、做全社区服务站”工作思路，各级医疗卫生机构进一步加强软硬件建设，努力提升医疗卫生服务水平。加快专业人才培养，为提升医疗卫生服务水平增强后劲。2008年，崇川区制定实施卫生人才三年建设规划，共选派18名医务人员到三级医院进修，37名乡村医生完成了中专补偿学历教育，全科医师、责任护士专业培训率达到95%。目前，全区医疗卫生机构共有员工270人，初中高职称比例为4:6:1，合理的人才梯队已初步形成。各级公立医院大力实施“科技兴院、人才强院”工程，积极培养科技领军型人才、科技带头人。通大附院现有正高级专家145名，副高级专家276名，享受国务院特殊津贴专家28名；江苏省“科教兴卫工程”及省“135工程”重点人才9人，省“333工程”科技领军人才3人、中青年科技带头人5人，省“六大人才高峰”资助对象10人，50余名中青年业务骨干被评为省市学术、技术带头人及培养对象。加快仪器设备更新，为提升医疗卫生服务水平改善条件。在加快基础医疗卫生机构建设的同时，崇川区十分注重基本医疗卫生仪器设备的添置和更新。2009年，崇川区投入500余万元用于妇幼保健服务信息系统、彩超、除颤仪、数字X光机等设备更新；今年又投入300多万元购置心电监护仪、全自动生化仪、电解质等仪器设备。作为医疗主阵地，市各级公立医院根据群众医疗需求，持续加大投入，购置了一批急缺的先进医疗设备。近年来，市一院逐步配备了国际最新一代64排螺旋CT和1.5T磁共振、DSA、ECT、放大电子染色内镜、菲利普IU—22彩超、菲利普IU—33专用心超、大型高压氧舱、日立7600全自动生化分析仪等先进医疗设备。加快医疗技术攻关，为提升医疗卫生服务水平提供支撑。市各公立医院根据医学发展趋势和本地患者实际需要，加快各项医疗技术攻关，进一步提升医疗技术水平。目前，市各公立医院都具备了各科常见病、多发病和疑难病的防治及急救能力，并形成了各具特色的医疗品牌。通大附院的普外科、骨科、消化内科、血液内科、心血管内科、肾内科、神经内科、眼科、皮肤性病科、呼吸内科、妇产科、检验科，市一院的心内科、消化科及市三院的肝炎专科为省级临床重点专科；市一院的骨科、市肿瘤医院的病理科为省级临床重点专科建设单位；市中医院的蛇伤、肺痈、痔疮及南通良春风湿病医院的痹症治疗处于全国领先水平。

二、存在问题及原因

尽管初步建立了区域全覆盖的医疗卫生服务保障体系，医疗卫生服务能力和水平有了一定提高，但与居民群众日益增长的健康需求相比，还有很大差距，“看病难”、“看病贵”的问题依然广泛存在。

1．资源配置不够均衡。长期以来，我市医疗卫生规划建设滞后于经济发展。我市几乎所有三级医院与大型民营医疗机构都集中在崇川区，而且通大附院、市一院、市中医院、市三院等又分布在老城区，新城区、东城区、开发区、港闸区优质医疗资源稀缺；最优质的医疗资源高度集中在少数医院，存在“一家独大”的垄断现象，难以形成合理的竞争态势；随着经济社会的发展，群众多层次、多样化的医疗卫生服务需求正呈现出快速增长的趋势，我市现有医疗资源供给总量依然不足，如我市仅有1家老年康复医疗机构，临终关怀、老年护理、家庭病床等医疗卫生服务远远不能适应实际需求。

2．公益性质不够突出。由于政府经费投入不足，“以药补医”、“以药养防”的现象在医疗卫生服务机构仍然十分明显，在一定程度上加大了医患纠纷矛盾，医疗卫生机构的公益性质相对淡化。目前，医院医疗业务收入占医疗机构总收入的80%以上，医疗机构的设施建设、设备更新、技术引进、人才培养等经费主要靠市场获得补偿。2009年，市一院总支出46097万元，其中财政拨款仅3266万元。部分专科医院为了追求经济效益，纷纷走“大综合”之路，专科建设有所弱化。社区卫生服务中心的预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”功能发挥，主要靠区、街道两级财政支持，经费缺额部分则是想方设法通过医疗来进行弥补。

3．保障制度不够完善。医疗卫生服务体系的有效运作，主要靠完善的制度来保障。但由于行政推动不力，致使一些基本的运行保障制度还没有完全落实到位。因房屋、土地等因素制约，崇川区还有5个街道没有独立建制的社区卫生服务中心。政府举办和大医院领建两种体制并存的现象，给实施基本药物制度带来困难。区政府无法统一推行全额预算收支两条线管理制度，影响了部分卫生服务中心功能的发挥。同时，社区服务中心因改制、转制等影响，人员编制迟迟没有确定下来，人员处于不进不出的“冻结”状态。目前，公立医院的人员编制仍然沿用上个世纪80年代的标准，严重束缚了医院的发展。市三院现有人员901名，其中编外人员为407名。2005年原港口医院整体划归市肿瘤医院后，其人员性质仍为企业性质，造成市肿瘤医院“一院两制”的现象。

三、对策建议

随着经济的快速增长，民生问题将被摆在更加重要和突出的位置。加强医疗卫生服务体系建设，是使改革发展成果惠及人民群众的最基本、最直接的体现。市委市政府应把健全完善医疗卫生服务体系作为深化卫生体制改革的突破口，真正解决群众“看病难”、“看病贵”的问题，促进区域经济社会协调、可持续发展。

1．着眼长远，充分发挥医疗卫生发展规划的引领作用。结合正在研究编制的“十二五”规划，进一步完善“政府组织、专家领衔、部门合作、公众参与、科学决策”的规划编制机制，高水平编制我市医疗卫生发展规划。全方位优化医疗卫生发展布局。按照区域覆盖、方便就医、资源共享、高效利用的原则，综合考虑未来我市医疗卫生服务的需求，将医疗卫生发展规划与城市发展规划、土地利用规划等有机结合，超前谋划医疗卫生资源配置，形成以大型综合医院为龙头、一般医院为骨干、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为基础、社区服务站（村卫生室）为补充的医疗卫生服务体系。通过新建、扩建、改造等方式，提高区域医疗卫生服务总量；通过整体迁建、委托经营、资产重组等办法，推进优质医疗卫生资源向薄弱区域转移；通过投资主体多元化、投资方式等多样化途径，鼓励、支持和引导社会力量举办非营利性医院。宽领域调整医疗卫生发展结构。在医疗卫生服务规划编制中，要坚持医疗卫生机构差别化发展思路，逐步形成有序、合理竞争的良性发展格局。选择2-3家有一定基础的医院为政府重点扶持对象，尽快提升医院综合医疗水平，逐步改变我市“一家独大”的垄断现象，为群众就医提供更大的选择空间；专科医院要坚持“大专科、小综合”的发展原则，以专科建设为根本，集中优势资源和力量做大、做强、做特专科品牌，避免同质化竞争；社区卫生服务中心要合理定位，改变以医疗为主的发展模式，坚持发挥“六位一体”功能，为群众提供基本医疗卫生服务。多层次确定医疗卫生发展规模。各级政府要全面梳理现有医疗卫生资源，从医疗卫生供需实际出发，根据适度超前发展的原则，科学定位医疗机构数量与规模，既保证居民群众能充分、平等地享受基本医疗卫生服务，又避免无序发展与过度发展。明确区域内医院设置数量、床位规模、医生配备、大型医疗设施配置和主要功能，适度控制个别大型综合医院的发展规模，避免人才、设备等优质资源在少数医院过分集中；加快一般医院基本医疗设施建设和仪器设备更新等，迅速扩大我市医疗卫生服务总量。提高社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区服务站、村卫生室的建设标准，着力改变其设施陈旧、功能单一的现状。

2．深化改革，充分发挥各级公立医院医疗的优势作用。坚持以维护公益性和社会效益为原则，按照“加快试点、大胆探索、积极推进”的要求，进一步深化公立医院改革，增强医疗卫生服务体系的活力。着力推动公立医院管理体制改革。进一步解放思想，积极转变政府职能，建立出资人制度，实现所有权与经营权“两权分离”。借鉴镇江、芜湖两市组建医疗集团的成功经验，以资产或技术服务为纽带，组建我市医疗集团；由市政府委托卫生行政部门履行出资人职责，负责确定公立医院的规划和发展方向，监督医院资产和运营；成立以出资人、医院法人、医院职工代表及其他代表组成的公立医院理事会，实行院长负责制，院长拥有医院的经营权和人事管理权限。加快推进公立医院运行体制改革。强化风险经营意识，严格预算和收支管理，全面推行医院成本核算，实行内部和外部两级审计制度，确保医院资产的保值、增值；结合新一轮事业单位绩效工资改革，完善以专业技术能力、工作业绩、医德医风建设等主要评价指标的绩效考核体系，充分调动医务人员工作积极性；充分发挥医院党委的政治核心作用和职代会的民主监管作用，深入推行政务公开制度。大力推进公立医院补偿体制改革。确保政府投入每年增长幅度不低于经常性财政预算支出增长幅度，主要用于医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用及政策性亏损补偿等；积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，进一步完善基本医疗保障费用支付制度，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，从根源上杜绝“以药养医”现象的发生。

3．完善网络，充分发挥基层卫生服务体系的基础作用。建立区域全覆盖的医疗卫生服务体系网络，是实现基本医疗卫生均等化的一个重要环节。量质并举，进一步加强基层卫生服务机构建设。加快健全农村三级医疗卫生服务网络，大力推进农村医疗卫生机构基础设施建设，使每个县（市）至少有1所县级医院基本达到标准化水平，每个县（市）配有1-3所乡镇卫生院，每个行政村或3千-5千人口建成一个村卫生室。提高城市社区医疗卫生服务体系建设质量，把由大医院领建的社区卫生服务中心逐步转变为由政府举办，以便统一管理，保证其公益性质；在新建居民区时，应将社区卫生机构与住宅新区建设做到“三同步”，即同步规划、同步建设、同步投入使用。适应需求，进一步加强基层卫生服务功能建设。实行乡镇卫生院与村卫生室、社区卫生服务中心与社区卫生服务站一体化管理，做到行政统一管理、业务统一安排、培训统一实施、收费统一标准、工作统一报表。积极转变乡村和城市社区卫生服务模式，不断完善服务功能，坚持主动服务、上门服务，为居民群众及时提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。以人为本，进一步加强基层卫生服务信息建设。认真做好城乡居民免费体检、慢病管理、康复医疗等健康档案的电子化工作，加快基层医疗卫生服务机构信息应用软件开发和应用，推进疾病预防控制、卫生应急、妇幼卫生保健和卫生监督等机构信息网络建设，促进全市医疗卫生服务信息资源共享和业务整合，全面提高基层医疗卫生服务能力。

4．提升层次，充分发挥专业技术人才效益的倍增作用。人才是推进医疗卫生服务体系建设与发展的重要保障。建立科学的人才培养机制。完善以政府奖励为主导、用人单位奖励为主体的人才激励体系，加大对优秀人才的宣传表彰力度，努力营造比、学、赶、超的良好氛围。加强专业继续教育，通过组织开展业务知识培训、选派技术骨干外出进修、制定实施自学深造奖励办法等方式，提高医务人员的专业技术能力和水平。开展竞争上岗、交流轮岗、挂职锻炼等活动，及时把技术精、能力强、作风好的人才使用到关键岗位，促进其成长。尽可能为医学科研、技术攻关创造条件，在人、财、物方面给予必要支持。建立有序的人才引进机制。根据我市卫生事业发展的实际需要，制定出台富有竞争力的人才政策，在住房、科研资金等方面给予优惠扶持，加快领军型高层次人才的引进。树立柔性引才引智理念，采取临时兼职、短期聘用、讲学交流、联合攻关等灵活方式，积极与高等院校、科研机构、省级以上大型医院开展合作。在坚持“侧重高级、兼顾中级、严控初级”的原则的基础上，认真落实“用人单位选人、人事部门审查”的进人机制，简化人才引进审批手续，提高办事效率。建立高效的人才配置机制。进一步放宽医疗卫生机构人才流动限制，加强相互间的人才交流与合作，实现人才合理、规范流动，提高专业人才的活力。在职称晋升、业务培训、待遇提高等方面给予倾斜，鼓励大专院校毕业生及各类专业技术人才进入基层医疗卫生机构工作，迅速改变基层医疗卫生机构人才匮乏的现状。大力开发本地高等院校和科研机构的人才资源，通过选送培训、定点委培等形式，培养全科医生等紧缺性人才。

5．分工协作，充分发挥医疗卫生服务体系的联动作用。各级医院要通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，带动基层医疗卫生机构发展，逐步建立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制。“上”“下”联动，加快形成分级医疗服务格局。健全双向转诊制度，加大病种管理、医保费用结算、医院绩效考核等力度，引导医院将患常见病、多发病、慢性病康复等病人，及时下转社区卫生服务机构治疗。实行双方医疗病历和检测结果共享，减少重复检查，提高诊疗效率；建立“点对点”技术支持帮扶关系，医院要主动指导基层医生开展治疗，确保病人转诊后治疗的质量；实施每周巡查房制度，医院主治医生每周到社区医院查房一至两次，确保治疗的连续和安全。有条件的，可以尝试开展远程医疗会诊，解决紧急情况下即时就诊的难题。“城”“乡”联动，加快带动农村医疗卫生发展。进一步完善城市医院对口支援农村医疗卫生工作制度。每所市属三级医院对口支援1所县（市）人民医院或中医院，每所市直二级以上医院对口支援1-2所一级乡镇（中心）卫生院。医院要制定具体的支援工作方案，及时了解、掌握基层医疗卫生机构的需求，有针对性地开展组织开展专题讲座、专家会诊、技术培训等活动，并接纳基层医疗卫生机构人员进修等，切实提高受援单位医疗技术水平和管理水平。“综“专”联动，加快提升医院整体医疗水平。根据自身医疗水平、技术特点，综合医院和专科医院之间有选择地建立紧密型合作关系。充分发挥双方科研技术力量，积极联合开展医疗技术攻关，迅速形成一批代表我市医疗水平的高新技术成果；充分发挥双方医疗技术优势，支持、配合开展重大疾病的医疗救治工作，提高居民群众的满意度；充分利用双方医疗设备作用，降低医院运营成本；充分借鉴双方管理经验，提升医院管理水平。

6．优化环境，充分发挥各级政府行政推动的保障作用。强有力的行政推动，是我市医疗卫生服务体系建设能否取得预期成效的关键因素。加大组织推进力度。党委、政府要高度重视医疗卫生服务体系建设工作，将其作为解决居民群众看病就医难的重要举措摆上议事日程，尽快出台《关于加强医疗卫生服务体系建设的意见》，进一步明确全市医疗卫生体系建设发展目标、任务和措施。成立由市分管领导牵头、相关职能部门主要负责人组成的医疗卫生服务体系建设工作领导小组，负责全市医疗卫生服务体系建设组织推进工作。各县（市）区也要相应成立专门的协调机构，及时解决医疗卫生服务体系建设中出现的矛盾和问题。充分发挥电视、报纸、网络、广播等媒体的舆论导向作用，采取通俗易懂、生动形象的方式，及时解答群众关心的问题和宣传建设成效，营造良好的社会环境。加大政策扶持力度。认真贯彻落实国家、省出台的一系列关于增加卫生投入的政策措施，建立政府医疗卫生投入长效增长机制，确保政府卫生投入随着经济的增长而同步增长。进一步扩大落实国家基本药物等保障制度的受益面，逐步将疾病控制、精神卫生、妇幼保健、健康教育等公共卫生工作纳入政府财政预算范围，增强各级医疗卫生机构服务的公益性质。在继续降低社区卫生服务中心、乡镇卫生所等基层医疗卫生机构就诊费用的基础上，对“首诊在基层”作出相应的政策规定。加快医疗卫生机构人事制度改革，切实改变医疗机构人员性质复杂、人员冻结及市肿瘤医院“一院两制”等问题。鼓励社会资本根据区域卫生规划举办老年康复等需求量大的医疗机构，补充和丰富医疗卫生服务体系。根据我市居民群众用药习惯、常见病发生的种类等实际情况，主动与上级主管部门协调，调整优化基本药物目录。加大行政监管力度。充分发挥卫生执法监督机构监管职能，推行卫生监督执法责任追究制度，坚持日常监督巡查与专项整治相结合，加大对各种违法违规行为的打击力度。积极推行信息公开制度和举报投诉制度，形成卫生执法监督和社会舆论监督的双重监督机制，防止“大处方、乱检查、小病大治”等不良现象的发生。完善事前可行性论证、事中检查和事后评估的全程监督考核机制，加强对政府专项补助支出的项目管理。建立医疗卫生机构定期例会制度，对各医疗卫生机构开展法律、法规、规章和技术规范的培训工作，不断提高卫生监管工作能力和水平。

关于县级以上公立医院运行情况的调研报告

县级以上公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，承担着农村公共卫生、基本医疗服务提供的重任，在救死扶伤、防病治病、应对公共卫生突发事件、社会主义新农村建设等方面发挥着重要作用。为全面、客观地了解当前我市县级以上公立医院的运行情况，分析存在的问题，研究解决的途径，确保医院持续健康发展，市政协提案委员会在常务副主席吴永水的带领下，开展了对全市县级以上公立医院的业务运行状况与补偿机制等方面进行了调查与分析，提出相应对策和建议。现将调研情况报告如下：

一、县级以上公立医院运行基本情况

2007年，全市县级以上公立医院共有23家，其中三级综合性医院2家、三级专科医院1家、二级综合性医院10家、二级中医院6家、二级专科医院1家、无等级医院3家，还没有三级中医院和妇幼保健医院，与全省相比我市的县级以上公立医院普遍存在规模小、等级低，与卫生强市标准相比还有较大差距。全市卫生系统有在职卫技人员8084 名，大部分集中在公立医院，其中高级职称占8%，中级职称占32.7%，初级职称占49.8%人，无职称占7%；博士仅有2人，硕士研究生81人，本科生占25%，专科生29.8%，中专及以下47.3%，表现出低学历人员较多，高层次人才缺乏。全市23家县级以上公立医院核定床位数5140张，实际开放床位4862张，床位使用率83.82%，千人床位数仅为2.41张，与卫生强市的标准相比差距很大，既表现出有效服务需求不足，又显现出卫生资源的匮乏。全年门急诊人次数为462万，即全市254万人口中平均有1.79人次到县级以上医院看过病。全市23家县级以上公立医院业务收入14.7亿元，按254万人口计算人均承担医疗费用578元，占农村居民人均纯收入的13.2%,占城镇居民人均可支配收入的3.6%。全市23家县级以上公立医院全年财政补助3295万元，仅占到同期财政支出的0.46%,财政补助仅占医院总支出的2.17%。全市23家县级以上公立医院业务收支亏损4805.23万元，平均每家医院亏损208.9万元，23家医院中仅有丽水市中心医院、丽水市人民医院、龙泉市中医院等3家医院略有节余。

经过30年的改革，我市医务人员素质、医疗技术水平、医院管理水平、医院硬件设施条件以及医疗服务能力均有显著提升。尤其是撤地设市以来，全市县级以上公立医院床位数已从1999年的4233张发展到2007年的5140张，病床使用率从52.5%上升至83.82%;医院诊疗人次数从1999年的241万发展到2007年的462万人次；入院患者数从1999年的7.76万发展到2007年的12.3万人；出院者平均住院日数从1999年的14.7天缩短到2007年的11.38天;药品收入占业务收入比例从1999年的60.12%下降到2007年的54.9%。从以上数据反映出,全市公立医院的医疗服务水平、服务质量、服务效率都得到了大幅提升，老百姓也从中得到实惠，公立医院在经济建设、社会发展、和谐社会和社会主义新农村建设中功不可没。

二、县级以上公立医院管理及运行存在的问题

（一）政府投入不足，医院运行机制市场化。公立医院既要承担政府下达的各项指令性任务和公益性任务，又要承担确保自身生存发展创收任务，在政府投入不到位、不能保证医院承担的社会公益职能进行足额补偿的情况下，公立医院在经营上不可避免地具有趋利性，当前的公立医院仅保留着公立的外壳，其运行机制早已市场化，强调追求经济利益，通过各种创收活动来维持自身运转。多数医院靠银行贷款购买先进医疗设备、修建医疗用房、改善医疗条件，其中大部分是通过收取患者的医疗费用来偿还的。也就是说，群众医疗交费不仅要负担医药成本，还要负担医院建设和医务人员的工资、补贴，从而直接推动医药费用的过快上涨，虽药品价格几次大幅调整，并实行顺价作价，但门诊、住院人均医疗费用每年在上升，老百姓越来越感到看不起病，引发了社会对医院的不满，医患关系越来越紧张，医疗纠纷居高不下，既损害了群众利益，又影响了社会和谐。

（二）医疗资源布局不合理，医疗资源配置调控困难。公立医院是卫生事业单位中最重要的资源，全市80％的医疗资源集中在公立医院。随着社会主义市场经济体制改革的不断深入，医院总体布局也趋于集约化，医疗技术功能的扩展，专科分工越来越细、越来越全，医院规模逐步趋于大型化，这是社会经济发展带来的必然结果。如市区五家公立医院均存在“做大做强”的强烈欲望，不断追求“大而全”或“小而全”，注重外延的扩大，在学科建设上和购置大型设备上力求“你有、我有、大家都有”，没有真正形成自己明显的优势专科特色，缺乏自己的服务品牌。由于政府缺乏调控医院发展的机制，公立医院走上了一条资源投入型的发展模式，医疗资源呈扩张状态，医疗技术快速引进，医疗设备配置高档化等问题日益严重，资本运营从低成本向高科技、高成本发展，最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。造成了中小医院医疗资源浪费严重，医务人员队伍不稳定，医务人员的技术提高不快，待遇没有保障等恶性循环，导致政府不满意、群众不满意、医院自身也不满意。

（三）医疗服务价格改革滞后，技术劳务性价格过低。改革开放以来，国内生产总值已经翻番，物价指数不断上涨，导致医疗设备、卫生材料的价格随之增长，医疗服务的成本成倍提高，而服务价格却没有得到及时调整，造成医疗服务补偿不足，特别是技术劳务性价格过低，无法体现卫生技术人员的技术服务价值，“看病”还不如“理发”值钱，挂号费每人次一元，急诊挂号2元，诊查费三级医院2元，二级医院1.5元，一级医院1元，影响了卫生技术人员的积极性，刺激医生“开大处方”、“靠检查”、“以药养医”的状况没有得到改变，其结果一方面使医院的技术服务收费不能真实的反映医疗服务的成本，另一方面医院因执行规定的收费标准而衍生出更多的医疗亏损。2004年1月1日药品价格开始执行“顺加作价”政策，给医院造成大面积政策性亏损，药品价格调整前，药品差价率可达40%左右，实行“顺加作价”政策后，药品差价率降到18%左右，仅此一项调整造成全市县级以上医院每年减少约1.3亿元的收入。

（四）政府对医院补偿政策落实不到位。卫生与教育对比，政府为发展教育事业，各级财政保证了对教育事业的投入。实际上政府在“以药养医”的大背景下，对公立医院的补偿政策也是作了非常明确的规定。如《关于推进城镇医药卫生体制改革的意见》（浙政发[2001]10号）、《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》（浙政发〔2003〕39号）、《浙江省人民政府关于加强农村公共卫生工作的实施意见》（浙政发〔2005〕50号）、《浙江省农村卫生事业补助政策实施意见》（浙财社字〔2003〕85号）等文件对公立医院基本建设、大型设备购置和维修、重点学科建设以及执行政府指令任务等方面的投入，对公立医院承担重大突发公共卫生事件以及救治无主病人和特殊困难急症病人的医疗欠费的补助政策都作出了相应的规定。丽水市人民政府也出台了关于城镇医药卫生体制改革的实施意见（丽政发[2002]198号）第17条：各级政府对卫生事业投入的增长应不低于当地当年财政总支出增长的幅度，卫生事业投入占同级财政总支出的比例逐年有所提高，在十五期末达到5%（不包括职工基本医疗保险资金），对中医事业的投入不低于卫生事业的10%。但各地在执行政策过程中往往强调财政困难，2007年只占财政支出的3.1%，普遍存在“人情化”的补助政策，对政府制定的政策没有很好地去落实。

（五）医院负担过重，财务运行困难，影响了医院自身的发展。经调查，2007年，全市23家县级以上医院业务收入14.7亿元,而业务支出达15.2亿元,收支亏损达4805万元,确认无法收回的群众医疗欠费累计达到1568万元,长期负债达1.56亿元（主要是银行贷款、拖欠药品企业和医疗设备企业货款）。目前的公立医院不仅要面临着大量的政策性亏损，同时还要承担许多社会责任。如丽水市人民医院2007年向社会和个人赞助、捐赠金额达到13万元，向工会会员和享受新型农村合作医疗政策的农民让利102万元，为落实公共卫生任务投入经费382万元，职工“五大”保险缴费630万元，卫生技术人才培养经费146万元。县级以上医院财务负担过重已经造成了自身发展缓慢，有的甚至步履维艰，如丽水市中医院、龙泉市人民医院和中医院、庆元县人民医院和中医院、缙云县人民医院、青田第二人民医院、遂昌县中医院等医院医疗设施落后、住院条件差、医疗环境拥挤、医疗设备跟不上病人的需求等问题，严重制约了医院进一步发展。医疗是技术含量高、风险大、责任重、要求高的服务行业，但卫生技术人员福利待遇偏低，如松阳县中医院、青田二院人均年收入不到3万元，有的甚至政策性规定工资都拿不足，尤其是丽水市的高房价严重影响了高层次卫生人才的引进和稳定，至今我市尚未引进一名医学博士，丽水市中医院2007年引进的一对硕士研究生情侣，因买不起房子而外流。2003年－2007年我市流向发达地区的卫技人员共有73名，其中高级职称31人，部分重点学科带头人的流失严重影响了医院的发展和整体水平的提高。

（六）公立医院的产权界限不明晰。公立医院的资产归属国有是明晰的，但普遍存在国有资产所有者缺位的现象，国家虽为公立医院的所有者，但权责并不对称。如医院的建设，几乎是由医院自行决策、自行融资、自行建设、自行还贷，国家投入到公立医院的建设资金所占比例极少，可以说，公立医院过去的建设与发展是通过“勒紧职工裤腰带”和“以药养医”政策的背景下实现的。2007年，全市23家医院投入2885万元资金搞基本建设，其中财政投资仅有600万元，只占总投资额的20.8％，资产所有者对医院的基本建设直接投入显得明显不足，对医院发展建设的调控作用也不明显，缺乏宏观上指导，所有者的权责是不对称的。

（七）医院的管理体制复杂，卫生管理职能分散。卫生行政部门仅仅是行业管理，而许多管理职能都分散在其他部门。如医疗服务和药品价格管理在发改委、药品质量监督在药品监督管理局、医疗广告监督在工商行政管理局、经费投入在财政局、医疗设备质量监测在质量技术监督局、医院领导班子任免权在党委、卫生技术人员编制和调配在人事局、基本医疗保险管理在社会保障局、医疗废弃物监督在环保局、医疗救助管理在民政局等，各个部门都有对医院的管理权限，部门之间、政府之间的权责不清，协调困难，那个部门的管理职能履行不到位，医院的运行就会受到影响。比如，要解决群众看病贵问题就涉及到药品生产流通机制、医疗服务和药品价格机制、社会保障机制、财政投入机制等。这种职能分散的管理体制，不利于统筹各类卫生资源配置，不利于提高决策水平和工作效率，不利于卫生技术人才和管理人才的合理流动，更不利于问责制的落实。

三、加快县级以上公立医院发展的对策建议

（一）明确职能定位，实行分类指导。医疗卫生事业关系到人民群众的身体健康和生老病死，与人民群众切身利益密切相关，是社会高度关注的热点。目前，我国正在积极推进医疗卫生体制改革，公立医院改革已被列入重要议事日程，坚持公共医疗卫生的公益性质，是不可动摇的改革方向。为此，要以科学发展观统领医疗卫生体制改革，强化政府主导职责，加强政府在医疗卫生领域宏观调控的力度，对公立医院规模发展进行必要的引导和管理，引导医院从偏重数量、规模、速度的粗放型增长模式转向以内涵为主、注重质量和效益的集约型增长模式，遵循医学科学规律和市场经济规律,把握发展方向,狠抓学科建设,提高技术水平，逐步走上医院之间的差异化发展之路。

（二）健全财政补偿机制，确保有序发展。改革补偿方式，加强服务项目成本核算，建立以政府“购买服务”为主的补偿机制，建立“养事不养人”的投入新机制。一要加大对公立医院基础设施建设补助力度。对公立医院新建、改扩建工程和规划内的大中型医疗设备购置，其基础设施建设经费主要由政府承担，坚持政府主导原则。纳入政府规划“项目库”的县以上医院基本建设项目，其建设资金由同级财政安排为主；对在建项目和经专家论证确实需要添置并经批准的大型医疗设备，同级财政投入原则建议不少于总投资的60%以上。中医、精神、妇幼、保健等应高于综合性医院。二要加大对公立医院定项补助力度。对医院编制内在职人员的养老、失业、医疗、工伤和生育“五项保险”费用由财政全额补助列入预算；设立医学重点学科建设与管理专项资金，对重点医学学科建设和学科带头人培养提供财政支持；医院承担征兵体检、招生体检、抢险救灾、重大活动医疗保障、卫生支农等政府指令性工作，由财政给予补助；政策原因造成的医院基本医疗服务亏损扣除药品收支结余弥补后的差额，由财政给予补助。三要设立公立医院公共卫生专项资金。医院承担的公共卫生服务，如开展传染病、慢性病监测，艾滋病检测，健康教育，免疫规划，困难孕产妇抢救等，各级财政应以购买服务的方式，实行定项定额补助。对各种突发性事件所造成的群体性伤病医药费用，以及抢救无主病人人道主义救助发生的医疗欠费等，经核实后由各级财政予以补助。四要设立中医药事业发展专项资金，重点加强中医医院基础设施和内涵建设，对列入省市级名院、名科、名医建设的项目给予专项经费配套。四要对历史负债情况进行一次清理。对符合财政支出要求的，财政补助一部分，医疗单位自行解决一部分，将遗留负债进行处置，使之轻装上阵，良性发展。

（三）健全卫生服务网络体系，实现资源优化配置。实现“小病不出社区，大病确有保障”，这是解决看病难、看病贵的主要途径。因此，要充分利用现有卫生资源进行重组配置。一是抓好乡镇卫生院和社区卫生服务网络建设。要严格按照标准设置乡镇卫生院和社区卫生服务中心，建立以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为医疗服务的主平台，完善六位一体功能，使居民不出乡镇、社区就享受到优质的基本医疗服务。二是提高乡镇卫生院和社区卫生服务中心的人员待遇，吸引高层次的卫生技术人员到乡镇、社区卫生服务机构工作。三是建立新型乡镇和社区卫生服务管理机制。乡镇、社区卫生服务全科医师的报酬按照其服务的人口数量按人头定额预付。全科医师吸引的服务人口数量越多，费用控制的越好，其收入就越高，社保经费支出也越少。实行双向转诊制度，全科医师承担起医疗质量和费用的守门人的责任，这种方式可以比较有效地控制医疗费用。四是建立利益调节杠杆。拉开乡镇、社区卫生服务机构、市、县医院的报销比例，重点是降低在乡镇、社区卫生服务机构就医自负比例，引导病人就医合理分流。

（四）调整医疗服务价格政策，完善医疗服务补偿机制。一是逐步理顺医疗价格体系。在医疗服务成本价格严重背离现行收费标准的情况下，有关职能部门要积极争取向国家、省反映医疗服务成本价格改革滞后的问题，以得到大环境上的帮助。二是适度提高医疗技术服务收费价格。鼓励医疗技术进步，促进医德医风和医疗质量的提高，提高医疗技术服务价格，在确保药品价格下降的同时，适当提升卫生技术服务价格。三是要尽快建立和健全医疗服务成本、价格监测体系。职能部门要加强对医疗服务价格及成本构成要素的监测，为政府制定合理的医疗服务指导价格，建立灵活的调整机制提供依据，对确应用于治疗的材料，又未进价格目录的，及时定价，进行规定。加强对医疗服务乱收费的监督检查和成本审计，制止分解、搭车以及自立名目的收费行为。

（五）加强宏观调控与管理，弱化药品收益对医院的补偿。一是逐步降低药品收入占业务收入的比重。政府在加大药品集中招标力度的同时，要规范药品购销行为。二是采取切实可行的措施，制订相关政策和严厉措施，对不同级别、不同类型的医院确定药品收入的具体比重，促使医院主动控制过度用药、过度治疗、过度检查的现象。三是加强对公立医院的监督检查。财政部门要制定药品收入范围、支出款项的界定，收支结余上涨和奖励的措施等，物价、审计、监察和纠风部门加强审计监督，整治药品流通过程中的不正之风，从而规范医疗行为，促进医疗机构收入结构的调整。

（六）理顺管理体制，促进丽水卫生事业健康发展。要加强对医疗卫生事业的领导，进一步理顺干部管理体制，目前市直医院级别有正处、副处、科级，县医院中有正科、副科级单位，不利于调动干部积极性和业务对下指导，不利于人才交流，不利于政府对医院的宏观管理与监督，不利于人才的引进和流动，不利于资源的整合。应进一步规范，便于统一管理。医疗单位要进一步深化改革。从过去的“铁饭碗”转变为多种形式的聘任制和聘用制，医院和员工之间，实现一定程度的双向选择。医院的分配制度要逐步从干多干少、干好干坏一个样，不重视责、权、利的平均主义“大锅饭”状况，转变为实行多种形式责任制和激励措施，对医院实行绩效考核，实行岗位管理，引进竞争激励机制，调动医院员工的工作积极性和主动性。同时要加强对下级医院的指导，市直医疗单位对口帮扶县级医院，县医院帮扶乡镇卫生院，并签订帮扶责任，列入考核，通过努力使城乡医疗事业均衡发展，减轻大医院诊疗压力，为全面建设小康社会、保障人民身体健康发挥更好的作用

沪公立医院收支报告出炉 执行药品零差价缺口30亿

在现行“以药养医”体制下，药品收入占医院收入比例多少?执行药品零差价后缺口多少?

一份“摸底”上海公立医院收支情况报告已出炉——《上海市卫生总费用现状分析》由上海市卫生局副局长夏毅牵头,调研2002年—2007年上海市不同等级公立医疗机构经济运行和财政补偿情况。该报告还包括了社区医院收支、公共卫生收支、药品费用构成等分专题报告。

报告显示，2007年上海医疗机构的药品毛利为30亿元左右，相当于财政补助收入的60%。如果实行药品零加成，医疗机构需要弥补缺口在30亿元左右。

加成峰值曾达34.3%

真正用于“消费”的药，大部分由医院“卖出”。

2002年到2007年,上海市医疗机构和零售机构的药品费用比例平均为78.89%和21.11%。上海医疗机构药品费用从2002年的88.05亿元增加到2007年的175.07亿元

其中，整体药品加成率在2004年年到达最高峰34.3%，其后不断下降，到2007年降到20.2%。而按等级分有不同下降比例，即三级医院的药品加成率从24%下降到17.8%，二级医院则从35.2%下降到21%，社区卫生服务机构从38%降到21.5%。

“这主要与2006年12月20日起,上海市执行药品加成率不超过15%有关。”报告参与者之

一、上海市卫生发展研究中心学者张崖冰称。

上海市医疗机构总收入在上海卫生总费用中的比重约为78%，即公众的医疗花费主要“花”在了医院，并主要集中在二、三级医院。上海公立医疗机构结余在2007年首次呈负值，即整体水平出现亏损。

若按2004年的药品加成率34.3%计算，2007年的药品差价“损失”达20余亿元。相当于全市医疗机构政府财政补助的55%。

如果上海医疗机构实施零差率，报告估算，医疗机构经费缺口在30亿元左右。

测算药事服务费

根据新医改方案，取消药品加成而减少的收入，通过增设药事服务费，调整部分技术服务收费标准和增加政府财政补助等途径解决。报告对三种途径可操作性给出了分析。

“如全部由政府财政补助补足，意味着政府财政补助要翻一番。” 报告主笔之

一、上海市卫生局规划财务处副处长金春林称，这必将给各级财政带来很大压力。

仅就社区医疗机构，2002年—2007年上海全市社区卫生服务机构的政府投入增加了8.88亿元，人员经费增加了10.62亿元。社区卫生服务机构药品零差率导致的政策性亏损，如果用“政府财政增加医院人员经费补贴”这一途径估算——以2007年为例，政府约需增加投入12.27亿元。

除财政拿钱外，可以通过调整护理床位诊察和治疗价格。“但这部分收入在医疗机构总收入中的比重低且呈一定的下降趋势。”报告称。

相比财政投入和医疗服务价格，药事服务费属于完全新增内容。对此报告也给出了估算。

如按照上海市2007年卫生部门(包括各级医疗机构)诊疗人次数、入院人数和出院者平均住院日初步估算，若全部依靠药事服务费解决，29.4亿元的药品加成收入，则相当于每诊疗人次收取16.6元的药事服务费，而住院病人每日加收33.9元。

“若增设的药事服务费全部由医保负担，会给医保基金平衡带来挑战，若药事服务费由百姓承担，显然会给百姓增加显形就医负担。”金春林表示。

对此，金春林认为，从操作角度看，综合考虑上述方案，即通过政府财政补助出一点，医疗保险分担一点，药事服务收费补一点和医疗服务价格提高一点，来弥补收入缺口。

医院收支迷局

公立医院补偿重构的前提是厘清医院收支，该报告也试图给出相关变化图。

上海市医疗机构含民营医院(不含部属医疗机构), 总收入从2001年的195.2亿元增长到2007年的450.4亿元，年均增长速度为14.95%。

其中，公立医疗机构在2002年—2007年的总收入年均增长14.83%，收入来源于政府财政补助、医疗收入和药品收入，三者的年均增长速度分别为19.44%和14.55%、14.74%。

药品仍然是最主要的收入来源。如2007年，医疗机构总收入是390亿元，政府财政补助、医疗收入和药品收入分别是36.4亿元、169.4亿元和175.1亿元(“其他收入”为9.5亿元)。

医院收入增长的同时支出也在增长。2002年到2007年公立医疗机构总支出年均增长18.30%，比收入增长快1.2%。其中，2007年总支出中97%左右为医疗和药品支出分别占56%和39%。

报告称，一方面政府财政补助分别仅能弥补三二一级医疗机构五分之一，三分之一，二分之一左右的人力成本。另一方面政府财政补助的增加，远不能弥补药品差价损失。为此，报告认为公立医院仍需加大政府财政投入。

一位医改专家表示，无论是上海还是全国卫生总费用调查结论，数据都来源于“医院自报”。也正因为此，各地已陆续开展了精细化核算，即医院医疗项目成本核算、科室成本核算，如北京8家公立医院试点，上海市新华、瑞金、中山医院试点。

“完全没有必要纠缠于医疗机构是不是亏，因为成本究竟多少合理，行政部门很难给出答案。”北京大学政府管理学院教授顾昕表示，“市场化的思维是让医疗机构自己定价，价格合适不合适?由患者以及背后的医保机构通过谈判机制来定。”

长治市医药卫生体制改革调研报告

实现人人享有基本医疗卫生服务，保障群众基本用药，解决群众“看病难、看病贵”的问题是党中央、国务院为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重要的国家医药卫生政策，也是国家深化医药卫生体制改革的一项重要内容，百姓对此十分关注。

“实施国家基本药物制度、推进公立医院改革试点”这项工作目前在我市进展如何？就此问题长治调查队深入市发改委、市卫生局、市人民医院、城区卫生局、社区卫生服务中心（站）等相关单位进行调研，现报告如下：

一、实施国家基本药物制度、推进公立医院改革试点的进展情况

根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》文件，结合我市的实际，市政府于二00九年十二月一日制定并下发了《长治市深化医药卫生体制改革实施方案》。

《实施方案》就我市的医药卫生体制改革工作做了重点部署。根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》精神,按照省政府的统一部署，2009-2011年全市要着力抓好五项重点改革。一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是推进落实国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

（一）、层层落实，推进落实国家基本药物制度

1、全市实施情况：

为了有序开展我市医药卫生体制改革工作，加强实施国家基本药物制度的组织领导，成立了长治市基本药物工作领导组，负责全市实施国家基本药物工作。

⑴、根据长治市县域经济社会现状和基层医疗机构工作实际，确定在全市基础条件较好、工作主动性较强的城区、长治县、长子县、襄垣县为首批试点单位。

⑵、确定配送企业。在市级政府网站公开公示条件，经过筛选，考察上报。长治医药公司、昂生医药物流公司、国药控股山西公司三家企业为我市集中配送企业。

⑶、培训骨干。于3月3日举办了由三县一区的卫生局长、乡镇卫生院院长、药房主任参加的专项培训，组织专人讲课，学习国家医改有关政策，统一思想、统一规范、统一时限、统一管理方案。

⑷、签订购销合同。于3月3日组织试点县区46个基层医疗机构（其中36个乡镇卫生院，10个社区卫生服务中心）与药品配送企业签订了购销合同。截止4月中旬，共采购基本药物77.096万元，品种202种（其中长治县采购194种、18.67万元，城区采购202种、16.026万元，长子县采购120种、18.7万元）。

⑸、宣传发动。大力宣传国家基本药物制度。通过新闻媒体、简报、版面、挂条幅等多种形式宣传，推行国家基本药物制度。目前，报纸上刊登稿件8篇、简报6期、版面120块、条幅60条。

⑹、垫付资金。全市四个试点县区已有城区落实垫付资金14万元。长子县、襄垣县、长治县县级财政都承诺列入财政预算。

⑺、加强监督。为做好实施国家基本药物工作，工作领导组要求基层医疗机构做出诚信公示，在医院显著位置公布药品零差率销售公示，并在长治日报刊发公告，公示试点县区基础医疗机构名单，公开配送企业名单，接受全社会监督。

2、城区实施情况：

为确保基本药物制度工作顺利推行和省、市、区政府承诺实事落到实处，城区确定10家试点社区卫生服务机构，并成立了长治市城区基本药物制度试点工作领导组。

⑴、按要求，城区10家试点单位在培训结束后组织本单位相关人员召开专题会议，安排部署基本药物制度零差率工作。并对相关人员了进行培训、清点药库药房、联系医保中心调整系统、制作相关公示牌等工作，于3月15日零时启动实行。

⑵、根据《长治市关于做好试点县区基本药物零差率销售工作的紧急通知》精神，城区卫生局针对实行基本药物零差率销售前期运行经费与区委区政府积极协调，按照市区两级财政体制，区政府同意垫付实行基本药物制度零差率销售运行费用14万元。

⑶、目前全区10家试点基层卫生服务机构于3月15日零时全部实施国家基本药物制度零差率销售，但由于现阶段市局药品招标办在具体协商药品统一采购供应问题没有定论，而且有些药品配送药价高于原来药价，因此实行基本药物制度的10家社区卫生服务机构中有8家并没有从中标单位按照招标价格购药。

（二）、公立医药改革试点的进展情况

《实施方案》中确定2009年启动公立医院改革试点工作，我市确定一所市直医院（市人民医院）开展公立医院试点，探索公立医院管理体制、治理机制、运行机制、补偿机制、监管机制等方面的改革，并总结试点经验，为全面推动公立医院改革奠定基础。

长治市人民医院是我市一所三级甲等医药，属差额补贴事业单位。据该单位负责人称，近日《公立医院改革试点指导意见》已正式发布，为医改指明了方向，但具体的实施还需要各地根据不同情况制定相应的政策，目前公立医院改革试点在我市刚刚起步，具体该如何运作还没有一个可参照的模式，因而此项工作还没有迈出实质性的步伐。

二、实施国家基本药物制度遇到的困难问题 目前推进落实国家基本药物制度在我市各试点单位已有序的进行，但实际工作中也遇到了一些困难和问题，突出的问题主要有以下几方面：

1、补偿经费需要落实。因等待省里相关配套政策，我市各相关政策尚在酝酿之中，特别是政府财政补贴的政策不落实，基层医疗单位正常运行因此受到影响，同时也影响基层医疗机构实施国家基本药物制度的积极性。

2、挂网药价高于原药价。山西省挂网药品价格高于基层医疗机构实际采购价格，配送企业不愿意按基层医疗机构原渠道的低价供应药品，如按挂网价采购，价格公示后零差率的销售价格比原来加利润的价格还高。如英雄中路社区卫生服务中心购进9种药品与本单位以前购进价格对比，均有不同程度的上涨，多数高于现行加成之后的零售价格，最高高于原价格一倍，对此群众反响强烈，直接影响到国家基本药物零差率政策实施。

3、集中配送企业采购上游生产厂家品种不全，基层医疗机构分别在多家中标企业、数千个品种中选择，因价格、品牌等因素，难以达成合理一致的采购价格和合适的品种，双方处于两难境地。

4、现在全省实行药品统一招标、集中配送，全市按山西省要求只确定了三个配送企业，100%的县区药品经营企业没有取得配送资格，这些企业面临无业务可做，职工生计问题不应忽视。

三、建议

1、针对各试点单位为居民提供基本医疗服务的现实情况，建议在推行基本药物制度零差率同时，在试点单位实行零差率药品与加成药品，基本药物目录药品与其他药品同时销售的模式，以保证试点单位的生存问题以及切实为居民提供便捷的服务。

2、建立国家基本药物制度是惠及千家万户的民生工程。由于目前基层医疗卫生服务中心（站）医务人员大多为差额事业编制。面对基本药物制度，药品价格大幅下降，有利于提高居民在社区就诊的积极性，但在发展过程中，基本药物制度要求社区卫生服务中心对药品全部按进价销售，创收部分大大减少，而政府在补贴制度、管理体制、人事制度和分配制度改革以及绩效考核等具体政策尚不明确，由此势必造成基层医疗卫生服务人员收入的降低，从而影响到基层医疗卫生机构队伍的稳定，建议政府出台相关配套政策和措施稳定基层医疗队伍和他们的积极性，使这项惠民工程真正惠及千家万户。

略阳县县级公立医院改革工作实施方案

按照省委、省政府关于医药卫生体制改革工作的安排部署，市政府已将我县列为县级公立医院改革和县镇医疗机构一体化改革试点县之一。为了抓好试点，推进全县医药卫生体制改革工作，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》、卫生部等五部委联合印发的《关于公立医院改革试点的指导意见》精神，结合我县实际，制订本实施方案。

一、指导思想

以人人享有基本医疗卫生服务为目标，贯彻“保基本、强基层、建机制”的医改思路，坚持公立医院的公益性质，实行政事分开、管办分开，以明确县级医院功能定位，强化县域医疗资源规划布局、改革公立医院补偿机制和运行机制、完善医疗服务体系、健全监管机制为重点，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，逐步改善县级医院的装备设施和医疗环境，控制医药费用，提高服务质量和工作效率，努力减轻群众看病就医负担，切实缓解群众“看病贵、看病难”问题。

二、工作目标

从2010年11月开始在我县县医院、略阳县天津中医院实施县级公立医院改革，通过改革构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的基层医疗服务体系，建立科学规范的县级公立医院管理体制，补偿机制，运行机制和监管机制。加强医院内部管理，提高运行效率，增强基本医疗服务能力，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，人民群众基本医疗服务需求得到满足。

三、主要任务

1、合理设置县医院、县天津中医院功能定位和规模。

结合“十二五规划”，依据“盘活存量、控制增量、优化结构、动态管理”的原则，在认真测算的基础上，进一步明确县医院、天津中医院的类别、规模、布局、结构和大型医疗设备配置标准，合理确定其功能定位和发展目标，建立公立医院之间分工协作机制。充分利用和优化配置现有医疗卫生资源。县医院作为全县医疗中心，床位增加到200张，主要承担常见病、多发病的诊疗、科研项目和基层卫生人员培训等任务；县天津中医院以中医中药为主，健全完善配合中医药业务发展的业务科室，保持设置的200张床位全部开放，保证群众诊疗工作的需求，同时，承担全县中医中药人员的培训任务。使县级医疗机构的业务工作各有侧重，互补合作，避免无序竞争。

2、重新拟定县医院、天津中医院人员编制。

按照国家规定床位与人员1：1.4的比例，县医院编制增加到300人，天津中医医院编制增加到300人。

3、改革公立医院管理体制。

坚持政府主导、管办分离原则，实行政事分开、管办分开。县政府对县级公立医院建设与发展承担主要责任，县政府成立医院管理委员会，代表政府行使出资人权利举办县级公立医院。医院管理委员会下设办公室，办公室设在县卫生局。公立医院管理委员会由主管副县长任主任，卫生、发改、财政、人事、监察、组织等部门参与，承担设置举办公立医院职责；合理配置辖区医疗资源，逐步调整公立医院结构、布局；制定并实施公立医院院长任用、考核办法，建立完善医院法人治理结构；公立医院基础设施、设备投入资金的筹集、使用、监管；指导医疗、科研、教学等正常业务工作的开展；公立医院国有资产管理和保值增值等职责。卫生行政部门依据行业法律法规和政策，负责对公立医院执业行为的监督管理和违法行为的查处。

4、改革公立医院补偿机制。

强化政府责任，加大卫生投入稳定确立政府投入的长效机制。对县医院、略阳天津中医院，从2011年起落实财政全额预算管理，医务人员工资、津补贴绩效考核兑现到个人；对人才培养、大型设备、基本建设等纳入财政全额预算，历史债务进行统一打包，由财政逐年解决。按中省有关政策规定，按比例使用基本药物，降低大型医用设备检查治疗价格，加强医用耗材的价格管理，适当提高技术劳务性服务价格，对减少的合理收入，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。医院的业务收入按“四、三、三”的比例进行安排，40%维持医院的正常运转，30%作为医院的发展基金，30%用于医务人员的效益工资和奖励福利。对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农等公共服务经费。

完善基本医疗保障费用支付方式，积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用；落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度；完善补充保险、商业健康保险和道路交通保险支付方式，有效减轻群众医药费用负担。在加强政府指导，合理确定医疗服务指导价格，合理控制医院医药总费用、次均费用的前提下，探索由医院和医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。

5、改革公立医院法人治理机制。

探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。以医院管理委员会为代表的决策层，负责医院发展战略和发展规划的制定，以及医院重大事项的决策、经济管理、院长任用、经营管理评价。以医院院长为代表的执行层，具有医院的经营管理权，负责执行、落实管理委员会的各项决议，具体管理医院的医、教、研、人、财、物等工作。由医院监事会形成的监督层，具有检查监督权，负责对理事会和医院院长行使职权的活动进行监督，保证医院利益和业务活动的合法性。

落实公立医院的独立的法人地位，强化具体经营管理职能和责任。制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度。建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度和医院院长激励约束机制。医院院长、副院长由县政府公立医院管理委员会提名，按干部任免程序考察任命。实行任期目标管理。落实院长管理自主权，职能部门、内设机构负责人由院长提名，报上级审查备案，医院可自行确定内设业务机构，按有关政策规定自主用人;在政策允许范围内，自主合理设置高、中、初级专业技术岗位。医院重大决策、重大干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项由医院领导班子讨论，院长承担管理责任，接受管理委员会和职工代表大会的监督，并按管理权限和规定报告和履行报批程序。

6、改革公立医院运行机制

完善医院内部领导体制。按照法人治理结构的规定履行管理职责，公立医院内部重大决策、重要干部任免、重大投资、大额资金使用等事项须经管理委员会通过，按管理权限和规定程序报批并及时向全院职工公示。日常业务和管理工作由医院领导集体分工负责，各职能科室具体实施。既确保公立医院自主经营的独立法人地位，同时保证政府主管部门对医院实行有效监管。完善医院组织结构、规章制度和岗位职责，推进医院管理的制度化、规范化和现代化。

完善医院财务会计管理制度。严格预算管理和收支管理，加强成本核算与控制。积极推进医院财务制度和会计制度改革，严格财务集中统一管理，加强资产管理，建立健全内部控制，实施内部和外部审计制度。

深化医院人事制度改革，完善分配激励机制。按照《陕西省深化卫生事业单位人事制度改革实施意见》具体要求，健全以全员聘用制和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。完善卫生专业技术人员职称评定制度，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，调动医务人员的积极性。

7、建立完善公立医院监管机制

实行全行业监管。加强卫生行政部门医疗服务监管职能，建立健全医疗服务监管机制，完善机构、人员、技术、设备的准入和推出机制，依法实行全行业监管。

加强公立医院医疗服务安全质量监管。建立完善医疗质量安全控制评价体系和各级各专业医疗质量控制评价组织，政府保证医疗质量控制评价组织开展工作的必要经费，医疗质量安全评价结果要作为医院管理评价的重要指标。

加强公立医院运行监管。卫生行政部门加强对公立医院功能定位和发展规划的监管，严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，加强大型医用设备配置管理。控制公立医院特需服务规模，公立医院提供特需服务的床位比例不超过全部医疗服务的10%。建立公立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。建立公立医院综合评价考核指标体系，对医院运行情况进行科学的量化考核。

建立医患纠纷第三方调解机制。建立由政府领导的，司法调解部门牵头，法院、卫生、公安、保监、信访、财政、民政等相关部门参加的医疗纠纷人民调解工作机制。积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险，完善医疗纠纷预防和调处机制，严厉打击“医闹”行为。

加强医院内部管理，建立住院医师规范化培训制度，加快推进多元化办医格局。

四、工作步骤

（一）2010年12月31日前，学习文件，宣传动员，制定报批实施方案。

（二）2011年元月份开始，将略阳县医院、略阳天津中医院，纳入财政全额预算，大型设备购置维修、人才引进培养、基本建设经费按年度计划纳入财政全额预算。对历史债务统一清算，制定财政逐年解决计划。

（三）2011年4月30日前，完成公立医院改革的基础性工作，搞好基线调查。对县医院、略阳天津中医院基本药物使用、业务收入、财务状况、人员编制、财政投入、资产负责、服务价格、运行成本等进行全面摸底调查，分析测算，为全面改革提供详实科学的依据。

（四）2011年6月30日前，成立公立医院管理委员会，健全医院领导班子，设立医院监事会，设置增加床位，核定人员编制，调整完善医院内设机构。

（五）2011年7月31日前，制定县镇医疗机构一体化管理工作计划并付诸实行。

（六）2011年9月30日前，制定并实施公立医院院长任用、考核办法，建立完善医院法人治理结构，健全公立医院基础设施、设备投入资金的筹集、使用、监管制度和医疗、科研、教学、财务管理等正常业务工作制度，落实公立医院国有资产管理和保值增值职责，建立完善全行业监管、医院安全质量监管、医患纠纷调解机制，检查总结公立医院及乡镇一体化改革试点工作。

五、保障措施

（一）加强组织领导。县政府成立县级公立医院改革及县镇医疗机构一体化改革试点工作领导小组，领导小组组长由主管副县长任组长，卫生、发改、财政、人事、监察等部门为成员，统筹协调、指导县级公立医院改革试点工作。县医院、略阳县天津中医院要充分调研、多方论证，广泛征求意见，制订具体实施方案报县政府审批。

（二）加大财政投入。落实县级公立医院政策性投入；加大公立医院项目建设支持力度，促进医院加快发展；落实公立医院信息化建设投入；安排专项资金，加强医疗卫生人才队伍建设。

（三）理顺人员流动机制。卫生工作人员的使用和调配，由于其专业技术性强，工作风险性高，事关人民群众生命安全的特点，而且要有合理的技术结构才能有效地为群众健康做好服务工作，因此，卫生工作人员必须按照卫生技术需求配置。为了进一步做好卫生技术人员调配工作，今后，公立医院人员由县公立医院管理委员会和县卫生局研究调配。

（四）强化部门配合。卫生行政部门统筹协调好县级公立医院改革各项工作；发展改革部门制订好区域卫生规划，做好项目争取工作；编制部门做好核定编制工作；财政部门要加大投入，确保公立医院改革必须投入足额到位；人力资源和社会保障部门做好公立医院医保费用补助标准调整和基金支付工作；物价部门负责建立合理的医疗服务价格；其他相关部门在各自的职责范围内，认真履行好职责，密切配合，形成合力，确保改革试点工作顺利推进。

（五）加强舆论引导。要做好舆论宣传工作，加强对公立医院改革试点工作重要意义、指导思想、基本原则、主要任务和政策措施的宣传，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，争取广大人民群众和社会各界的理解和支持，妥善处理好改革过程中可能出现的问题与矛盾。卫生部门与宣传部门要紧密配合，加强对公立医院改革试点的舆情监测与研判，积极引导社会舆论，坚定改革信心，合理引导社会预期。

中国公立医院二次转折成败取决于政府补偿机制

公立医院改革，正在从一个名词，变成动词——2月3日，国务院常务会议讨论并原则通过了《关于公立医院改革试点的指导意见》。

回望改革的初衷，我们看到，始于1978年的改革开放，令中国医院迎来第一个命运转折。彼时，“文革”**甫定，百端待举。卫生领域的问题是：一方面，医院赔本经营，越办越穷；另一方面，社会“看病难、住院难、手术难”。决策层逐渐淡化了新中国成立以来对卫生事业“福利性”的定位，提出将其定性为“生产性”。

一转百转。此后，政府对医院“少给钱、给政策”，比如允许医院对药品加成一定比例“以药补医”、大型设备检查高于成本定价等，这无异于推动医院把经济压力转移给患者。

这是一剂猛药——它有效解决了当时医院效率低下、服务供给不足的问题，也伏下了后来医院过于注重经济利益的线索。

大约从20世纪80年代后期开始，医院普遍实行各种或明或暗的承包制，将医院收入和医师报酬挂钩，同时，若干能够带来效益的新鲜经验，诸如点名手术、特殊病房等，开始在医疗系统流传。

其副作用是，大处方、大检查等种种不合理创收行为逐渐泛滥，“看病难、看病贵”呼声强烈。

一些原本无奈执行政策的医院，在逐渐克服职业使命、自身责任等与生俱来的“心理障碍”后，开始品尝到这种制度设计的巨大利益。有的医院，特别是大医院不但扭亏为盈，甚至展开了“规模竞争”、“豪华竞赛”。

人们看到，医院圈地、盖楼、进设备，规模越来越大，床位越来越多，“超常规”、“快节奏”、“跨越式”等词汇成为医院院长的口头禅。

人们还看到，医院的病房建设开始追求“宾馆化”，一些特需病房的豪华令人瞠目结舌，甚至一些医院提出“30年不落后”的建筑目标。

有学者指出，这种“规模竞争”、“豪华竞赛”反映出医院逐利的真实动机，加剧了治理“看病难、看病贵”的难度。

有人评论说，在“发展”的旋律下，医疗，越来越像是一门生意，而且几乎是一门只有收益、没有风险的生意。它与住房、教育一道，成为许多人难以支付的“新三座大山”。

于是，有人开始追问医院的“发展”——发展为了什么？

2006年，中央高层作出回答，要坚持公共医疗卫生的公益性质。2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》载明，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则。这意味着，中国公立医院面临第二次命运转折。实现公立医院的公益性，将是此次公立医院改革的使命。

这是一个庞大的利益调整工程，它涉及医、药、保、患、政、企等方面，牵扯政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等体制机制痼疾，可谓荆棘密布，风雨多艰。□

(文/张冉燃)

“一大就富”的医院逻辑

没有人能够预料，医院规模太大的副作用将会在何时出现。相反，对医院院长来说，“一大就富”的逻辑却是触手可及

文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

圈地。盖楼。

中国医院的扩张风吹动了阎惠中的思绪。

这位广州军区联勤部原研究室研究员对《瞭望》新闻周刊说：“我经常去各地讲学，自上世纪末以来，我注意到迅速崛起的医院大楼越来越多，这渐渐引起我的警觉——这是正常的发展吗？”

更让阎惠中困惑的是，就在一座座医院大楼拔地而起、一些医院年收入动辄上亿的同时，中国国内“看病难、看病贵”的呼声日益响亮。

中国人民解放军总医院原副院长王树峰少将一直追踪医院建设问题。他告诉本刊记者：“当前中国医院建设存在盲目扩张的现象。如何使医院的规模跟医疗的需求相适应，已经成为当前医院建设的核心问题。”

阎惠中直言，中国有些医院已沉溺于“一大就富”的逻辑——为了更多的收入，就要更快地扩张，有了更多的收入，又推进更快地扩张。“究竟是社会使命重要，还是扩张挣钱重要，这是中国医院必须作出的抉择。”

卫生部的态度逐渐明朗：2月4日，在“2010年全国医疗服务监管工作会议”上，卫生部副部长马晓伟说，医院评价要摒弃以往偏重设备、规模等硬件设施的考核方法，把评价重点放在护理管理、城乡对口支援等项目上来，“引导医疗机构改变惯有的思维模式，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路”。

“贪大”

中国医院曾饱尝赔本之苦、越办越穷。

哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋接受本刊记者采访时说，十年**后，中国卫生机构损失很大，职工群众的积极性低落，卫生服务的供给严重缺乏。医疗服务价格低下，医院赔本经营，越办越穷，靠吃国有资产的老本维持生存。群众就医的需求大大超过医疗服务的供给，“看病难、住院难、手术难”的矛盾十分尖锐。

1981 年，国务院批转卫生部《关于解决医院赔本问题的报告的通知》。这份文件写道：“不少老医院年久失修，破损更为严重，已无法修理，需要重建；仪器设备陈旧落后，不能更新，连常规设备也不配套；被服家具破烂，卫生状况很差，许多城市大医院都没有住院病人穿的衣服，许多地、县医院医护人员的工作服都保证不了，许多公社卫生院只有一个光板床，被褥都没有，全靠病人自带，卫生条件没有保证。”

杜乐勋介绍道，那时，政府对医院的财政投入严重不足，于是“少给钱、给政策”，医院普遍实行多种形式的责任制，将医院收入和医师的报酬挂钩。

这是一剂猛药——它有效解决了当时医院效率低下、服务供给不足的问题，但也埋下了后来医院片面追求经济效益的伏笔。

从20世纪80年代后期起，各种形式的承包制使大处方等不合理创收现象凸显，医院收入节节攀升，公众则纷纷叫苦。

这在卫生圈内也频遭质疑。几经讨论后，1997 年，《中共中央国务院关于卫生发展与改革的决定》定调，“我国卫生事业是政府实行一定福利职能的公益事业”。

然而，这份纲领性文件未能锁住医院的逐利之门。也就在那时，中国医院飞速扩张的大幕徐徐拉开。

《2009中国卫生统计年鉴》显示，从1990年到2000年的10年间，中国医院总数增加了1941所，新增床位29.78万张，而在2000年到2008年的8年间，中国医院总数即增加3394所，增设床位71.62万张。

现任上海市申康医院发展中心副主任的诸葛立荣，曾在2006年披露一组数据：上海市在“十五”(2001～2005年)期间医院总床位数89300 张，较“九五”(1996～2000年)期间增加了16200张，增长幅度22%；改扩建医院项目28 个，涉及医院22 所，建设总投资60 亿元，5 年超过过去50 年。

总量增长的背景下，各地医院做大自身规模的现象引人注目。

2003 年，长期亏损的北京金朗大酒店被神秘买家以3.36 亿元高价盘下，这里后来挂上了“同仁医院”的招牌。2004年5月，该院投资数亿元在北京亦庄建立的分院开业，实现了“东进金朗、南下亦庄”的战略。

北京协和医院在1995年之前，几乎一直只有600张左右床位。2002年，该院成功合并邮电医院，??2003年，其干部医疗保健基地项目获批立项，目前医院床位达到约1200张。该院2005年获得批准立项的门急诊楼及手术科室楼改扩建工程计划在2011年完工并投入使用，又将增加床位约800 张。与北京同仁医院、北京协和医院邻近的北京医院，近几年亦对已有建筑作了大规模的建设和装修改造：2002 年完成门诊装修改造工程，2006 年竣工医院老北楼重建工程和科教楼建设工程，2007年完成医院综合楼建设工程，2008年完成医院南楼病房及手术室改造工程。

“这些百年老院、国家队大还不怕，问题是有一些医院盲目扩大，致使中国医院出现规模失衡。”中国医院协会医院建筑系统研究分会副会长、天津泰达医院原院长王铁林对本刊记者说。

王铁林是卫生部主编的《综合医院建设标准》(2008)的主要参与人。他因先后组织建设5家公立医院，被圈内人称作医院建设的“专业户”。

《综合医院建设标准》(2008)的《条文说明》指出了医院建设存在的问题：“在一个地区或一个城市的一个街区有多家医院同时存在，而在另一个地区或同一个城市的另一个街区却很少或没有像样的医院；为利用某块地皮或其他原因，在医院集中的地区又建一所医院；为了扩大业务范围，增加病床数量，同时存在于一个地区的多家医院又同时扩建、竞相扩大规模？???，上述情况在各地都不同程度地存在着。”

该《条文说明》提出：“一般情况下，不提倡建设1000床以上规模超大型医院。这是对国内外综合医院建设和管理经验的总结，也符合我国的基本情况。”

阎惠中的印象是：从上世纪90年代末开始，多数大医院从不足1000张床位扩大到2000张床位，有的已接近甚至超过4000张床位；很多中型医院也纷纷向1000张床位冲刺；不少小医院的床位数同样大大超出编制。

阎惠中认定：“中国医院已经陷入过度扩张的怪圈。”

隐忧

亦有观点赞同医院扩张。其依据是，大医院扩张有利于满足公众追求名院、名医的需求，在一定程度上缓解了看病难，而且“住病房总归比住走廊好”。

王树峰认为，大医院扩张有历史原因也有现实原因，有客观原因也有主观原因。“但我们必须要承认的事实是，它造成卫生资源和建设资金的不合理使用，导致就诊时间和医疗费用增加、交通不便等社会问题。”

他通过调研与综合分析认为，大医院床位应以不超过2000张为宜，“医院太大不利于管理”。

王树峰说，大医院里固然成熟医生比较多，但许多医生的精力除了临床，还要顾及科研、教学、管理等诸多方面，不得不大量依靠实习生、进修生出诊、管床。于是，慕大医院之名赶来求医的患者，可能面对的是大医院里的小医生，他们经验不足，且超负荷运转，医疗质量难以保证。

医院“贪大”，还带来了医院负债的隐忧。据《2009中国卫生统计年鉴》，2008年，中国医院总资产约10191亿元，其中负债约3250亿元，资产负债率约31.9%。

负债经营是市场经济条件下，医院为提高经济效益、实现规模经营而采用的一种经营方式。

客观而言，靠负债发展是很好的融资形式之一，它可以在短期内解决医院发展资金不足等问题，但它是一把双刃剑——适度负债能够帮助医院快速发展，过度负债则可能使医院濒临破产的深渊。

王树峰说，“医院究竟负债多少合适，目前尚无定论。但是，医院的扩张倘若是盲目的，并且因此背负了巨额债务，那么其财务风险不可小视，甚至可能直接导致不理性的医疗创收行为，加剧看病贵。”

阎惠中的忧虑是，从卫生事业的全局看，医院“贪大”，客观上为病人向大医院集聚提供了便利，大医院一家独大，而中小医院利用不足、社区医疗发展缓慢，势必导致医疗资源浪费，使整个卫生系统不得不支付巨大代价。

“别看大医院的日均门诊量动辄八千、一万，但多数处理的是感冒发烧、高血压之类的常见病、多发病，大医院忙忙碌碌，往往却是在看小病。”

王树峰说，大医院看小病、大医院小医生将直接导致公众产生“看病难、看病贵”的抱怨——大医院的收费肯定比小医院高，而且到大医院看病相对会比较困难，找知名专家更是不易。

因为这种情况不符合卫生战略的长远目标，王树峰相信：“大医院门庭若市不可能是永久性的。”

他分析说，随着国家对社区和乡镇医疗机构的扶持从而提高基层医疗水平，腔镜、介入等医疗新技术的应用使疾病在门诊得以治疗，各种信息网络技术的发展使患者分流，以及公众预防保健和健康意识的觉醒等，目前大医院“一号难求”、“一床难求”的局面将被从根本上改变。“在不久的将来，中国大医院将不再是挂号难、住院难，到那个时候，你就会发现医院太大，也是会闲置的”。

“向病人开刀”

然而，没有人能够预料，医院规模太大的副作用将会在何时出现。相反，对医院院长来说，“一大就富”的逻辑却是触手可及。

“扩大规模是对医疗市场需求的应答，同时也有进一步细分专科与新建科室的需要，不过我国大医院的过度扩张，深层动机往往是为了多收病人，增加收入。”阎惠中说。

在他看来，一般的规律是，当边际收入小于边际投入时，规模扩张就会停止，但由于大医院的绝对技术优势，只要摆上病床，就会有病人入住，“这几乎是一个赢家通吃的局面，从当地的社区医院吃到中小医院，甚至是中小城市的医院，反正不愁市场。” 不愁市场，使医院即便在政府投入不足的情况下，也往往能够顺利获得扩张所需的资金，并最终偿还贷款。虽然这些钱的来源，“是一个不言自明又不便明言的问题”。

阎惠中解释说，医院扩张的钱，无外乎“背靠政府”(政府补贴)、“面向市场”(市场融资)等方式，其中，通过银行贷款筹集资金最为普遍，而银行也看准了医院的偿贷能力。

至于医院偿还贷款的钱从何而来，《医学与哲学》前主编杜治政，在2005年撰写的《约束大医院无限扩张的冲动》一文中说：“当然有赖于病人的收费，开辟向病人收费的新项目，向病人开刀。”

在这篇被广为引用的文章里，杜治政写道，“扩张1000 张床位所需要的2亿？?3亿元的资金，他们一般在3??4年内就可偿还。一般来说，一个1000床位的医院，一年的毛收入一般在7亿？?9亿元之间，而维持2000至2500人的一个医院，扣除工资和医疗成本外，又不需纳税，利润一般至少在几千万至亿元之间。正是如此丰厚的利润空间，激发了大医院院长们无限扩张欲望。”

换言之，为医院规模扩张的买单者，是千千万万的患者。

阎惠中说，患者走进医院，仍然信仰专家，但又分不清专家的哪句话出自真心，哪句话在推销过度诊疗，看病贵让很多人难以承受，少数人不可忍受，甚至向医护人员动了刀子。“这种医患关系，新中国建国以来未曾有过，国外也很少见。只要大医院主要靠医疗收入继续扩张，就证明其在逐利的道路上并未放慢脚步，医院的高收费尚未伤筋动骨。”

“产权关系非常不清晰”

“我从来没感觉到医院负债给我的压力。”做过25年公立医院院长的王铁林说。

他告诉本刊记者，在现行制度下，医院院长基本能够对医院建设说了算。

“公立医院的产权关系非常不清晰。”王铁林说，理论上，公立医院的所有权归政府，经营权、利益分配权归医院，但实际上，由于作为所有者的政府没有对作为经营者的医院提出具体明确的要求，等于在事实上基本放弃了自己的权利，由经营者全权代表。

“这就带来很大的问题。”王铁林说，医院院长搞建设，搞砸了总有各种理由推脱，搞成了就是自己的政绩，收益很大，风险很小，医院院长自然乐此不疲。他不会去考虑把规模做大会不会给治理“看病难、看病贵”的大局添乱，他只会盯着自己医院账上的钱有没有增加。

医院院长在搞基建、搞工程中贪污腐败的案件亦不时见诸报端。

阎惠中说，一些医院院长的施政纲领通常是“头一年是质量年，第二年是管理年，第三年是发展年，第四年就是效益年”，或者是“第一年打基础，第二年成规模，第三年上水平，而后就是国内一流、世界一流”。

他评论道：“这是一个短周期，一流的大医院能如此速成吗？我认为，这种规划(的期限)正相当于一届班子的任期，它显示了领导们对业绩的追求。”

一位不愿透露姓名的大医院院长告诉本刊记者，他在组织建设医院工程时，常常遭遇各科室主任“加病床”、“加病房”、“加病区”的要求，“有时候甚至拍了桌子”。“他们提出了很多理由，其实有道理的只有一个，那就是科室太小不利于科研，培养不了大医生。但是，是不是所有科室都要搞得那么大？这里有没有追求科室业绩、追求个人在同行中的地位的因素呢？”

2005年，时任卫生部统计信息中心主任的饶克勤，在接受《健康报》采访时分析道，“我们对院长的政绩的考核指标，主要是治了多少病人，业务收入多少，有没有添核磁，有没有盖新楼？而且医院要想得到国家投入，只能通过增加床位，搞建筑项目，得到补助。这种管理方式也诱导医院扩张。”

阎惠中直言不讳：“到目前为止，国务院提出了解决看病贵的问题，提出了转变医院经营机制问题，但在卫生改革发展的舞台上，继续上演着过度扩张的剧目，主要角色仍是大医院，高潮依旧、掌声依旧。”

追问声中，“2010年全国医疗服务监管工作会议”上传出评审三级特等医院的消息。马晓伟解释道，“三特医院绝不是强调医院规模，不能盲目攀比硬件，而是要通过评价，把那些规模适中、管理高效、质量安全优异、人民群众满意的医院遴选出来。”

事实上，中国自1989年将医院分为三级九等，实行分级管理后，1999年，卫生部已经作出暂停医院评审的决策。很重要的原因是，在评审过程中，一些地区的医院为达标出现造假、甚至不顾客观条件拼硬件等不良趋向。

在大医院扩张热中，三级特等医院的评审，将续写怎样的段落？□

公立医院“特需”病

“中国医院建设存在宾馆化的倾向，要注意，国外的医院也没说宾馆化，人家提倡的是人性化”

文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

昭昭的妈妈最近很是纠结。

2岁多的儿子被查出腺样体肥大，在北京跑了好几家大医院，有医生说幼儿长期鼻子不通畅会造成面部变形，影响智力，甚至可能得中耳炎，建议手术切除。

“我想在北京儿童医院做这个手术，但医生告诉我，要住院得排队，而且术后不能陪床。这么小的孩子独自住院，又是一个要全麻的手术，我们怎么也不放心。”

医生提供的另一种方案是，去该院国际部就诊，那里能很快安排手术，而且允许术后陪护，但所有费用估计要3万多，是常规费用的三四倍。

辽宁省糖尿病治疗中心院长冯世良对此评论道：“这种收费显然是为少数富人服务的，但它却侵占了有限的公共医疗资源。”

冯世良系中国资深糖尿病专家，他为公众所知却是在2009年全国两会上炮轰医院特需医疗，提出取消医院的专家门诊、VIP病房等。

在提案将近一年后，冯世良仍然感到“孤掌难鸣”，虽然他得到了一些医学名家的支持：“我们都认为，新医改既然强调公益性，那就应该让已经泛滥的特需医疗、VIP病房统统退出公立医院。”

这个观点如被采纳，显然会动摇卫生界既有的“利益格局”。

冯世良对本刊记者说，“当时就有政协委员告诉我，在另一个医卫界政协小组会议上，有人说我唱高调，他们医院不也有VIP病房吗？当了婊子还要给自己树牌坊。我听到后有点难受，怎么黑白不分呢？但我不怕这个，我很坚定。”

“医院是不是掉到钱眼里了？”

卫生部副部长兼国家中医药管理局局长王国强在2009年对媒体表示：“不赞成一刀切取消VIP病房，因为社会在不断发展与进步，医疗服务的需求也不尽相同。不过，医院提供VIP服务，必须保证是在不影响正常医疗服务的情况下开展。”

上世纪90年代出现的特需医疗，其前身多为外宾门诊或高干门诊。由于其取消了身份识别，而且增加了医院收入，曾被认为是医院改革的重要举措。

所谓特需医疗，多指医院在保证医疗基本需求的基础上，为满足群众的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动，包括点名手术、加班手术、全程护理、特需病房、专家门诊等形式。

《中国医改·问题根源出路》一书写道：“在传统体制下，医疗卫生机构和文化、教育、科研机构同属于‘事业单位’，所有的开支都来自政府预算。从1980年开始的财政‘分灶吃饭’改革，对各级政府行政机关和科教文卫事业单位全面实行了‘预算包干、节余留用’的办法。但实际执行中，政府行政机关必然是‘包而不死’，真正包死预算的是科教文卫等事业单位的经费。在经济增长迅速的80年代，多年不变的预算包干结果，必然是科教文卫机构得到的政府事业费比重越来越小。”

该书第一作者葛延风，是国务院发展研究中心社会发展研究部副部长，他和他的课题组，在2005年对中国医改作出的“基本不成功”的结论，曾在社会引起强烈反响。

一个广泛的共识是，政府事业费减少的直接后果是，公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。该书举例说，上世纪90年代以后，在中国大部分地区，政府拨付给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至不够支付水电费。

在创收的巨大压力下，医疗卫生机构采取了将创收收入与小集团甚至个人收入挂钩、提倡扩大医疗卫生服务范围等措施。

1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。卫生部按照“建设靠国家、吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。

于是，一系列能够带来效益的“新鲜办法”，诸如点名手术、特殊病房等经验，开始在医疗系统流传。

即便在当时，这也曾引起一场讨论，人们追问：医院是不是掉到钱眼里了？

特需之弊

质疑声中，特需医疗、VIP病房等纷纷在医院落地生根，甚至成为一些公立医院“发家”的武器。

一位不肯透露姓名的北京三甲医院的副院长告诉本刊记者，不能片面否定特需医疗、VIP病房的意义。

他认为，从市场需求看，特需医疗和VIP病房可以满足部分患者的需求，属于一种正常的服务提供；而从医院收入的角度看，在政府财政补偿严重不足的背景下，医院要保证正常运转，需要借助特需医疗和VIP病房；更重要的是，医院在救灾、城乡对口支援等公益性服务的提供方面，从来表现出色，说明医院并没有因为特需医疗和VIP病房而忽视社会责任。

“关键不在于要不要取消特需医疗、VIP病房，而是要研究如何用一种更合理、更透明的机制，去保障为少数富人提供的特需医疗、VIP病房不会对公众的就医公平造成威胁。”这位副院长说。

冯世良从5年前开始关注特需医疗、VIP病房等问题，他看到的情况是：“北京等地的大医院几乎都在搞特需门诊，挂号费普遍在100~300元。说实在的，好多外地患者到北京瞧病，不是冲着你暖气烧得热，而是奔专家来的。一上来就要300块钱，简直是当头一棒。”

他认为，中国的特需门诊已经呈现出四大弊病：

其一，专家名不符实。“有的医院专家甚至比普通大夫还多，因为只要拥有副主任医师以上职称的医生，都有资格出专家门诊，但专家的含金量并不是特别高。”

其二，专家“为钱服务”。特需门诊的挂号费往往按25%～40%提成，也就是说，一个300元的挂号费，专家本人一般能得75～120元，而且这部分收入不交税。“这对医生诱惑很大，大家都抢着出特需门诊。依我看，对于真正的专家，医院和政府已经在工资、奖金、津贴等方式上有所区分，就不必再靠特需门诊分钱了。”

其三，医疗质量与普通门诊差别不大。“都是同一个医生，难道他在出特需门诊的时候就比出普通门诊时突然更高明了？” 其四，浪费资源。一般来说，去特需门诊往往是有了疑难病症，而一些有经验的老专家退休后不再出普通门诊，或者是普通门诊的号实在挂不上，可现在的情况是，由于医院没有合理分流，任由病人自己选择，大量小病患者只要花钱就能看特需门诊，反而造成医疗资源浪费。

“宾馆化”

近年来，伴随医院的扩张势头，医院的豪华风越刮越猛，VIP病房正在追求“宾馆化”。

2009年，两条夺人眼球的VIP病房报道是：

当年3月，“广州中医药大学第一附属医院新门诊大楼现300平方米的超豪华VIP高级病房”。据报道，该院最高级的“VIP高级套房”布置得有如高级宾馆，除衣柜、沙发、茶几等家具，每个房间还配备液晶彩电1台(套间则有多台)，每位患者配冰箱、微波炉各1台，每个套间配保险柜1个。套房面积约为300平方米，包括主卧、书房、厨房、会客厅，书房配备电脑，实现ADSL高速上网，另配5间家属随从房。这样一套VIP房，每日房价高达3638元。

随后又有消息传出：安徽医科大学第二附属医院新建的高级病房区里，最豪华的“VIP高级套房”每天床位费800元，拥有一间可容纳20人的会议室，面积在200平方米以上，配套设施完善，还可“点”专家诊疗服务，几乎可以使用全院所有资源。若病人需要其他科室的医生看病，能够通过电话快速安排；若需要到其他科室化验，则可由护士陪同前往。

“中国医院建设存在宾馆化的倾向，要注意，国外的医院也没说宾馆化，人家提倡的是人性化。”中国人民解放军总医院原副院长王树峰说。

在2008年的全国两会上，有政协委员提出，医改方案应考虑实行分层医疗，允许搞特需服务。卫生部部长陈竺闻罢，即针对不少公立大医院以VIP病房为优质服务的卖点，直斥“在一个病区里面搞VIP病房，说得不好听，就是在恶化医患关系”。

陈竺表示，公立医院应承担基本医疗卫生服务中的急症、疑难重症，大医院不能光搞特需服务和高档服务。“搞一点(特需)是可以的，但公立的非营利的三级医院不能游离于基本医疗卫生服务之外。”

“说句实在话，地方上一些VIP病房主要是为当地主要领导服务的，也有院长用VIP病房这种资源到社会上搞关系网，但总体而言，医院主要图的还是经济利益。”前述不愿透露姓名的副院长说。

2008年末，“上海医学发展——现代服务业与国际医疗论坛”上传出信息，上海所有二三级医院均设置有特需医疗，2008年特需医疗服务占医疗服务收入比为7.31%。《上海国际化多层次医疗服务研究》显示，上海高端医疗平均容量测算为93.7亿元，而上海特需和高端私营医疗收入为12.4亿元。换言之，尽管上海医疗资源丰富，但大多数高端医疗服务对象的需求不能满足。

特需医疗、VIP病房里的巨大收益自然会落入卫生部的视野。在2007年的全国卫生工作会议上，卫生部提出，政府应介入管理，重点控制特需医疗服务的总量。

时任卫生部部长的高强表示，要对公立医院开办特需医疗服务实行必要的调控和干预，用于特需医疗服务的病床数不得超过总床位数的10%，防止盲目扩大特需医疗服务规模，影响基本医疗服务供给，同时，清理和规范公立医院开办的特需医疗服务项目和内容，公立医院从事特需医疗服务取得的收入，除弥补医疗服务成本外，应建立医疗救助基金，用于解决弱势人群的就医困难。

这个建立“医疗救助基金，用于解决弱势人群的就医困难”的思路，其实质是希望将特需医疗变成促进医疗公平的“社会调节器”，也就是人们戏言的“劫富济贫”。

“想法很好，问题是你相信医院真的会用从富人那里收来的钱去帮助穷人吗？在目前信息公开的程度下，你连医院收入多少都很难知道，你怎么知道它拿出多少钱去帮穷人？”冯世良说。

冯世良对已经写入《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》的条文——“公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%”——忧心忡忡：“你只要允许公立医院搞创收，那就意味着它将会是一匹失掉缰绳的马。”

冯世良说，“对这个10%的总量控制，我仍然坚决反对。因为它从根子上说，挑战了公立医疗机构的公益性。”

“按钱分配”

豪华风下，中国城乡二元经济在医院的体现非常直观：一方面，一些大医院有“大市场”做保证，日进千金、豪气充溢；另一方面，部分农村的乡镇卫生院经费短缺、度日艰难。

“目前国内各级医院都在借医院扩建之机，推出VIP病房，硬件设施堪比五星级酒店，每天住院价位几百数千不等。本来8个人甚至更多病人可住的病房就让一个人住。这实质上是将优质医疗资源出售给了经济条件比较优越的群体。要知道，公立医院的医疗资源是有限的，设置了VIP病房，势必以压缩其他医疗资源为前提。”冯世良说。

他进而表示，在目前大医院人满为患，群众看病难、看病贵问题突出的今天，医院为满足社会上少数群体的特殊要求，将病房设置成贵宾病房和普通病房，实际上是把入院就医的病人划分成三六九等，让有钱人享受VIP待遇，也背离了医院对病患一视同仁的宗旨。

他强调，既然是公立医院，就不能对公共医疗资源实行“按钱分配”。因为公立医院花的是纳税人的钱，这就决定了它只能走“公众路线”而不能走“特需路线”。“不要说我们有自己的国情，有钱人只占全国人口很少的比例，即使是老牌发达国家，人家的公立医院也是定位于满足大多数普通民众的就医需求。”

冯世良说：“有钱人当然有购买‘高端服务’的自由，但请到民营医院去买，否则，让高端医疗占用公立医院优质资源，势必降低普通患者的可及性，从而侵蚀社会公平。”

这又是一个巨大的矛盾——

由于长期缺乏良好的政策环境，如人才设备引进受限、税收负担不平等、监管尺度不一，中国的民营医院，不乏依靠虚假广告、医疗欺诈等饮鸩止渴的方式艰难生存者，在公众心中形象不佳。

2008年末，时任复旦大学医院管理研究所所长、上海申康医院发展中心副主任的高解春，在“上海医学发展——现代服务业与国际医疗论坛”上强调，“目前上海高端医疗离不开公立医院的技术优势，民营医院尚不能满足高端医疗服务的需求。”

换言之，即便公立医院愿意退出争夺，民营医院尚无条件独自享用特需医疗这块诱人的蛋糕。

此种现实下，对于北京儿童医院开出的两种选择，昭昭妈妈非常为难：“我们仍然举棋不定。”□

“说实在的，现在我们的制度很扭曲，说是计划经济，但没按计划做，说是市场经济，也没按市场做，这就让院长挺难办”

文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

曹荣桂从卫生部副部长的位置上退休已近10年。

与本刊记者说起当前卫生改革存在的一些不良现象，他仍然会起急：“我今天说这些都算白说，跟你说也没用。”

他现在是中国医院协会的会长，是近2万所医院院长的代言人。

这个身份，让他对自己在卫生部机关将近16年的工作，有了新的体会：“现在回想，当年由于国情限制，有些工作确实不太到位。”

2月3日，国务院常务会议讨论并原则通过了《关于公立医院改革试点的指导意见》。这意味着，公立医院改革这场重头戏即将开演。

2月4日，在那间紧邻马路、窗户朝东的办公室里，曹荣桂就公立医院的改革问题接受了本刊记者的专访。

“不要过度在规模上做文章”

《瞭望》：你在2008年撰写了《中国医院改革30年》，我注意到你并没有简单地把医院数量的增加看作是医院改革最重要的成就之一，你是怎么思考的？

曹荣桂：改革开放以来，中国医院数量增加很快，已经接近2万所，这是事实。同时，单个医院规模扩大，这也是事实。而且更重要的是，扩大的主体是城市医院，尤其城市大医院扩张比较多、也比较快。一般来说，二三十张床、有简单的分科大致就可以叫医院，当然这是小医院，大医院甚至能够达到4500张床，那么，从卫生改革的全局来看，究竟是增加一个4500张床的大医院有利，还是增加几百所二三十张床的小医院有利，这需要结合具体情况细致研究。

而且，我更关注医院整体素质的提高和服务能力的提升，而不仅仅是数量的增加。也就是说，单纯数量的攀升并不意味着医院改革的成就。

我们要清醒看到，我们国家的每千人口床位数、人均卫生费用、以及卫生总费用占GDP的比例等很多指标都还低于世界部分国家平均水平，只有每万人口医生数与世界部分国家平均水平基本持平。

我想，医院的发展只有紧紧扣住不断满足公众医疗需求这个核心，包括硬件设备改善、队伍整体素质提升、医疗技术水平提高、管理服务水平优化等，这样的发展才是合情合理的。

《瞭望》：你刚才特别提到城市大医院扩张比较多、比较快，你认为目前大医院的规模发展有没有失衡？

曹荣桂：这个问题据我所知，卫生行政管理部门，包括我们协会都非常重视。

我们一直主张，中国医院应该保持适宜规模、推广适宜技术。我认为这样的发展才是正常的。但是，我们要承认，我们的管理到目前为止仍然相对滞后。比如，我们国家应该有一个中长期卫生发展目标，计划好到什么时候实现每千人口多少床位、每万人口多少医生、多少护士等。然后，各省再根据国家的宏观框架，结合当地的经济社会发展水平、疾病谱等情况，制定本省的发展规划。接着是各地市等再做自己的规划。

我想，如果我们有这样一套从上到下的规划，就能够帮助各级、各类医院找准自己的定位。比如大学医院、省人民医院，就要把工作的重点放到处理疑难重症上，同时承担相应的教学科研、预防保健任务。有了这样的定位，再去设计医院的规模和床位，这不就适宜了？

现在有一个很不好的倾向，就是大家都在比规模。我不好说这是恶性竞争，但这种竞争不是非常健康。有的甚至是在盲目地追求规模大，我是坚决不赞成的。这也是我刚才讲的，我们主张走以内涵为主的发展道路，关键是要提高医疗技术人员的素质、技术水平、服务能力、服务态度等，同时，我们要有相应的设备、相应的环境，这才是合情合理的发展。

《瞭望》：你认为大医院多少床位比较合适？

曹荣桂：很难说多少张床是最合理的。过去我们说大医院有500~800张床就合适了，因为过去的管理理念是希望面对面管理。现在的医院管理，从理念上说更强调信息化，这就大大提高了医院有效管理的可能性。而且医院的管理水平跟团队的执行力有关，也许对很多医院来说，二三千张床的管理难度已经比较大，但也有一些医院把三四千张床管理得很好。但我还是要强调，我们不要过度在规模上做文章。

“医院建设不要追求超前” 《瞭望》：有人认为，医院总想做大规模是因为有一种“一大就富”的逻辑？

曹荣桂：“一大就富”这个说法有一定道理，但并不全面。应该说，发展思路对了就有效益，否则麻烦更大。

我常说，医院要不要扩大、盖大楼要做调查研究，要看当地有没有医疗需求。从宏观上，要考虑每年的门诊量、住院人次大致是多少、当地人群的发病情况等，如果当地的医疗需求不足，你就是把协和(北京协和医院)搬过去也不成。

当然，当前大医院的医疗的确存在一定的服务潜力、服务需求。比如国家通过各类医保措施的引导，老百姓的医疗需求在逐渐释放。再如，从老百姓的看病习惯上说，他会认为去大医院看病相对还是比较放心。虽然国家对基层医疗机构的设备、设施有了很大投入，但总体上基层医疗机构的人员水平还有待提高，所以多数情况下，患者往往愿意去大医院看病。

在这种局面下，技术实力相对比较强的大医院自然不愁没有病人，于是，大楼就盖起来了。

但从另一个方面来说，如果你的医院根本没有太多技术人才、仪器设备也不行，那么你即便盖起了大楼，老百姓也不会来，到那个时候，各种维持费、运行费，甚至还可能要还银行的利息，那就很困难了，所以，也不是大了肯定就能富。从我们掌握的情况看，实事求是地说，扩大的医院不少都得到了好处，但也有不太行的。

《瞭望》：一些媒体报道显示，不少医院在扩大规模的同时，把特需病房搞得非常豪华，你怎么看？

曹荣桂：我历来主张医院建设不要追求超前，适合就好。我不赞成把病房搞得太豪华，患者是到医院来治病的，首长要疗养也绝不会到你医院来，因此，根本没必要把病房装修得太豪华。

不过，特需医疗并不是说医疗质量会高多少，而是说为你看病提供的服务、条件相对比较好。社会上有人愿意多花钱买服务、买环境你也不能不让，而且说实在的，特需医疗也是医院获得补偿的一个方面。

现在有人批评医院宾馆化的倾向，可你想想，大家生活水平都提高了，你就是出差住宾馆不也希望住个单间，那么，很多人在住院的时候自然也会提出自己单独住一间，我觉得也可以理解，毕竟国家的办公条件都改善了，住院条件改善一下也未尝不可。

从国际上看，日本等地的公立医院也有特需服务，也靠多收点房费获得一些收入。日本对公立医院的保险给付卡得很死，但医疗技术、医疗成本的上升也是客观事实，那么它就允许公立医院开展特需服务，但要把特需病床的比例控制在一定范围内。

我想，特需医疗只要不超越目前经济发展水平，还是应该允许的。

《瞭望》：今天有一家媒体的消息还在说广东某医院原计划建一座30年不落后的医院，似乎医院建筑超前设计并不是个别的。

曹荣桂：我没有看到具体的报道。如果是从医院建设的理念、功能、流程等考虑，满足医疗服务及管理的需要，可能是设计的目标追求，也可能会起到宣传的作用；如果仅从医院建筑设计角度，豪华超前，我是不主张的。这是对医院建设要求的片面认识。这可能是它前期论证不充分，也可能是信息掌握不全。就像买股票，如果你知道马上就要跌你肯定不会买。那么他盖房子的时候如果知道不会有人住那么他肯定也不会盖。

“不能都怪院长”

《瞭望》：你曾在北京大学口腔医院当过院长，你现在也接触过很多公立医院的院长，你觉得公立医院的院长好当吗？

曹荣桂：很难当。比我那时候难当多了。

现在回想，我那个时候的院长是比较好当的。国家给工资，只要头年做好预算就行了，从不担心职工工资能不能按时发。如果要买设备，那就打报告，批准就买，不批准就不买，如果要盖房子，也是打报告，批准就盖，不批准就不盖，反正不用自己投一分钱。院长没什么权力，我说哪怕是买3尺红绸、一个闹钟，或者房子破了要修，都要写报告。

那时候当院长没什么权力但也没太多压力，心思主要都放在业务和技术上，想着如何做好医疗、教学、科研工作，有点时间就是看看书和文献。

那时候我的工资78块，只要是同一年毕业的所有人都是78块。我做院长、你做普通大夫、他做校长都是这个钱，大家也没什么好攀比的。

当然，后来医院开始用6块钱奖金去调动大家的积极性，但总体而言，大家对工资、赚钱没什么想头，也没这么多唆事。我记得，当时有一个南洋的人到我们医院看牙，非常满意，人家就送给医生一把折叠伞，这可了不得，为这个把人家批评好多次，那时候，送个电影票就算是搞不正之风了。

现在的院长就很难，运营、业务、筹资等很多事情都要管、都要操心。

《瞭望》：有人说，现在公立医院院长的权力很大，要盖楼基本上自己就能说了算？

曹荣桂：这个情况是有的。但你要看到，院长辛辛苦苦地让员工多劳动，比如外科大夫基本都是工作10个小时以上，但只给人家发8个小时的工资，他有点钱就想着要盖个楼、买个设备，可是楼呀、设备呀，那可都是国有资产，院长自己没有份、员工也没有份，然后可能还有人要批评他盖大楼、买设备。所以我说院长很可爱。

我感觉，医院的整体医疗服务质量比别的行业好多了，有时候我出门办事，说半天人家都不理，医院的医生护士不理睬病人的情况是很少的。

我跟你说，我们医务工作者这个队伍还是很可爱的，不说别的，我到现在都没有上午上厕所的习惯，那就是我在当医生出门诊时形成的。当然，这支队伍也会有一些问题，我想什么事情都没有绝对完美的，慢慢来吧。

《瞭望》：很多人会认为院长热衷盖楼，是因为他们渴望业绩？

曹荣桂：当然，院长也想有成绩，而且从目前的评价标准看，盖大楼确实算有成绩。坦率地说，医院盖大一点，条件好一点，来的病人多一点，员工待遇好一点，院长脸上自然有光，要不然人家就会说谁谁当院长的时候大家都吃不上饭，这话可不好听。

不过，如果严格按照规定，医院作为事业单位，它是没有偿还能力的，银行根本不应该把钱贷给他，但实际情况是，银行行长往往跟在院长屁股后面要把钱贷给他。中国的很多事情说不清楚。

《瞭望》：你的意思是，院长能够做主盖楼，但你不能怪他总想着盖楼？

曹荣桂：不能都怪院长。院长也是希望好好服务、多服务，但如果按很低的水平做，它正常运行都维持不住，就别说养人才了。

《瞭望》：你的协会很重要的一块工作是做医院管理评价，从评价标准方面能不能对这个问题有所突破？

曹荣桂：我们的评价标准并不强调硬件，也很关注软件。但医德、医风很难量化，我们的指标体系里有一个指标叫社会满意度，怎么让这个指标更加科学是我们目前的一个研究项目。

现在医院院长最头疼的就是医患纠纷，我几年前就说，医患纠纷是很多社会问题在医疗部门的爆发。比如，有的人下岗、或者对工资待遇不满意等，他们又不幸患病，人有病本来就痛苦，再加上知识不对等，可能医生一显得不耐烦他就爆发了。其实，真正技术上、质量上造成的医患纠纷也有，但不是最多的，往往是因为沟通不够、处理不及时。

为什么协和、同仁、北京医院在同一个区域扩张

《瞭望》：你刚才也提到卫生区域规划对控制医院规模的重要性，我想知道，你1986年在卫生部计财司时就推过卫生区域规划，为什么现在都还没有实现？

曹荣桂：关键是卫生区域规划没有法律效力。

从财政体制看，中国的医院基本是按照政府机构来设置的，即中央属、省属、地市属、县属医院等，那么，在上世纪80年代财政分灶吃饭后，各级医院由本级财政支持；此外，从投资主体看，医院有企业的、有部队的、还有教育部等其他部门的。

面对这种条块分割的现实，如果卫生区域规划没有足够的法律效力，那么，作为卫生行政部门来说，它很难进行有效调节。换言之，地方卫生行政部门管不了本地其他系统、其他级别的医院的发展。比如，某部委愿意出钱盖医院，卫生行政部门虽然认为这里的卫生资源已经非常充分了，但它基本阻止不了。我们在上世纪90年代就提出卫生区域规划起码要有地方人大立法。

作为一级政府的主要官员，他肯定希望做出成绩，但他一看，别的好事前任都做完了，那么，我就建个医院、盖个大楼吧，人家说起来这是谁谁当市长时盖的，出名又快，见效也快，给钱就能盖好。这种又好做、又得民心的事情，如果市长想做，那么本级的卫生局长能不听吗？

《瞭望》：那么，现在20多年过去了，卫生区域规划仍然只是一个概念？

曹荣桂：我只能说，大家都在做，但我至今没看到一个好的卫生区域规划拿出来。到目前为止，卫生区域规划也没能突破法律效力等问题。

我记得，卫生部从上世纪90年代就提出两条，一是医疗机构的属地化，即凡在我地盘上的医院都归我管理，二是“老机构老办法、新机构新办法”，也就是说，对老机构逐渐调整，不准它任意发展，对新机构来说，不论谁投资，就看这里需要不需要。

我今天说这些都算白说，跟你说也没用。

大家都知道，北京东单地区紧挨着3个三级甲等医院——北京协和医院、北京同仁医院和北京医院，布局的不合理是历史造成的。应如何发展呢？他们都是我国著名的老医院，根据各自的定位与特色、医院功能的需要，发展以内涵建设为主的路子为宜。可实际怎样？这几年这3个医院都在大发展。这3所医院，协和、北京是卫生部属的，同仁是北京市的，大家眼皮子底下的事都没统起来，可见落实区域规划之难。

再说这新机构新办法，我当时也问日本方面，人家自己出钱给你盖医院，你怎么做到不让人家盖？他们回答说，简单，我们先是劝导，告诉投资人这块地方医疗资源已经饱和，投资回报率比较低，然后提供其他地方建议他投资，如果还不听，那也有办法，医保不让你加入报销就成，我们行吗？

会不会“既吃财政、又吃病人”

《瞭望》：你刚才也谈到，院长要操心医院的运转、筹资，如果院长的心思都在这里，医院的公益性将如何保证？

曹荣桂：所以我说问题的关键是政府补偿不到位。补偿机制合理了，医院就可以提供低于成本的服务，这不就公益了。换句话说，医院公益性的好坏主要不取决于院长，而取决于政府，医院补偿机制完善了，医院公益性就有保证了。

《瞭望》：你说补偿机制完善了，医院的公益性就有保证了，可很多学者会担心医院“既吃财政、又吃病人”？

曹荣桂：我认为，院长并不愿意当商人，他还是想当管理者。但在目前的体制机制下，他首先要考虑的是怎么把工资给大家发出来，调动大家的积极性。那么，你也知道，在很多医疗收费低于成本的情况下，他不得不通过药品加成、大型设备检查等方式，去补偿那些低于成本的收费，以求保住成本，进而略有盈余。换言之，从主观上说，院长何尝不愿意做好人，但问题是你的补偿机制不健全，他很难实现去当好人，因此，就需要把最基本的制度理顺。

我们还可以回到开头说的大医院扩张的问题。我想你站在北京协和医院、北京同仁医院、北京医院院长的位置上，你会考虑做什么？你肯定会想怎样尽量让慕名而来的老百姓都挂上号、看上病，别让号贩子在中间挣钱。那对他们来说，可能就要发展规模，甚至会专门去盖一个挂号的房子，解决大家在地上打铺盖排队的问题，让大家能有把椅子排队。你也可以说，由于我们医疗服务体系不均衡，逼得大医院院长去动脑子想办法，千方百计要多看病人。

《瞭望》：大家都很关心医院的补偿机制。但很多信息表明，政府显然补贴不起所有医院？

曹荣桂：问题恰恰就在这里。我们强调要以公立医院为主体、主导，但事实上，我们又养活不了这么多公立医院，那么怎么办？

我的看法是，政府要想好自己能养多少(公立医院)，能养好多少，定下来你就好好养，让它好好落实公益性的责任，剩下的，你给它政策让它进入市场，同时尽你监管的责任，这不就把这盘棋下活了？

现在的问题是，一说要把一部分政府办的医院放掉，让它进入市场，好像谁都负不了这个责任、下次海选上不去了似的。

你明明知道养不起，可你摆在那里的政策又把老百姓的胃口吊了起来。现在老百姓跟医院的矛盾这么大，那是医院在代人受过呀。

我是觉得，政策不是给人看的，它要指导实践，要能落实，否则，政策制定得挺好，但就是不能落实，那也见不到政策的效果。也就是说，文件精神不要跟现实对不上号，如果总对不上，那么大家讨论起来，有的人说政策是怎么说的，有的人说实际是个什么情况，大家各执一词，就越来越说不到一块去。

《瞭望》：除了放掉一部分公立医院之外，还有没有别的办法？

曹荣桂：如果现阶段政府补偿不能完全到位，那就要在政策上调整合适。

现在的情况是，医疗收费价格往下砍很容易，只要一纸文件就都下来了，但如果要升，讨论好几年都升不上去，广东就是很明显的例子。一开听证会，老百姓谁愿意升？

我们的定价机制不是很规范。老百姓反映多了就给你砍一刀，为什么砍？说不清。3年前我去一个发达地区，这里某项大型设备的收费一下砍成了全国最低的，我问有关同志根据什么原则定的这个价，人家回答很简单，说我们也不知道医疗收费的水有多深，先砍一刀再说。

当然，以药补医、大型设备检查高收费等定价机制本来也不好，医院愿意进贵药、愿意买个CT多让患者检查跟这个机制有关系，砍砍也是应该的。但真说起来，这些服务项目是国家定的，服务收费的标准也是国家定的，按这个价格收费怎么能骂医院？要说也只能说这价格定的不合理。

其实，很多行业都希望政府提高管理水平。我作为一个在政府管理部门工作过的人，现在回想，当年由于国情限制，有些工作确实不太到位。

《瞭望》：你对刚刚通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》有什么评价？

曹荣桂：文件提到了管理体制、监督机制、补偿机制、运行机制，我认为这4个体制机制的提法非常好。

这4个体制机制的提法说明，搞好公立医院改革，关键在政府，而不是医院，政府应该承担起相应的责任。

比如，管理体制、监督机制、补偿机制这3个方面都主要靠政府来做，只有运行机制需要医院自己调整，包括人事制度改革、医疗质量管理、降低运行成本等，但我想，这对医院来说并不算大问题，医院肯定能努力做好，都没问题。

我认为，现在院长的素质、水平都很高，国外好多管理理念、管理工具等，大家也都在学、都在做，大家还是很努力的。关键是要把体制机制理顺，给院长创造一个良性竞争的环境。说实在的，现在我们的制度很扭曲，说是计划经济，但没按计划做，说是市场经济，也没按市场做，这就让院长挺难办

市医改办关于赴安徽芜湖江苏镇江考察学习的调研报告

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加入时间：2011-1-4 15:58:08

德州市发改委

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为学习借鉴外地成功经验，积极稳妥地推进我市医药卫生体制改革，11月19日至23日，副市长、市医改领导小组副组长康志民带领实施基本药物制度的县（市、区）及市医改督导组负责同志一行24人，赴安徽宿州、芜湖和江苏镇江、连云港两省四市考察学习基本药物制度实施、医疗保障体系建设、医疗卫生服务体系建设、公立医院改革等工作。短短五天时间，考察团边看边思边议，深受教育和启发。现将学习考察情况报告如下。

一、两省四市医改工作的主要特点

两省四市抢抓国家深化医改机遇，解放思想、立足实际，五项重点改革任务，特别是实施基本药物制度和公立医院改革工作走在了全国前列，主要有五个特点：

（一）标准化建设，集团化发展。两省四市均把基层医疗卫生机构标准化建设作为提高基层医疗水平、方便群众看病就医的着力点。芜湖市近年来投入1559万元，完成了12所镇卫生院和120个村卫生室的标准化建设任务。镇江市投入3500万元，完成了两大集团所属的14家城市社区卫生服务中心提升工程，初步达到国家建设标准。芜湖镇江两市全面推进镇村一体化建设，将原来县、镇、村三级医疗机构改为县级医疗机构、镇村一体化的基层医疗两级卫生机构。同时，大力推进城市医院和社区卫生服务机构分工协作机制建设，增强大医院对社区的辐射帮扶作用。镇江市确立医疗集团化道路，于2009年11月组建以资产为纽带紧密型的江苏康复医疗集团和以技术为纽带松散型的江苏江滨医疗集团。将城市社区卫生服务机构纳入医疗集团，医疗集团对社区卫生服务机构临床医疗技术等进行帮扶，实现了医疗集团优质资源适度向社区转移，集团各医院开通社区卫生服务机构双向转诊绿色通道，使小病在社区、大病进医院、康复回社区得到有效落实。

（二）品牌化战略，规范化布局。两省四市主动顺应行政区划和城市布局调整，通过迁移、改造、新建等方式，合理规划优质医疗资源布局。芜湖市在城东区投资5.7亿元新建市第一人民院新院区，在城南新区投资4.3亿元新建市中医院新院区，在城中区投资4.4亿元新建市二院门诊住院大楼，在城北区投资4亿元新建弋矶山医院门诊住院大楼，优化市区优质医疗资源的布局。镇江市在南徐新城建设规划中将医疗资源配置作为重要内容，新建市二院，规划迁建、新建和扩建市精神卫生中心、儿童医院、中医院、妇幼保健院。镇江市打造“集团”品牌，两大集团分别以镇江市第一人民医院、江苏大学附属医院为核心，以专科医院、社区卫生服务机构为成员，进一步实施集团内医疗资源的布局调整。

（三）强调政府责任，倡导公益性回归。两省四市均高度强调政府在基本医疗卫生制度中的责任。一是加强组织领导，成立强有力的领导班子和工作班子。芜湖市深化医药卫生体制改革领导小组由市委书记任组长，公立医院改革试点领导小组由市委副书记、市长任组长，分管副市长任医改办主任，卫生、发改、财政、编办、人社等部门负责同志任副主任，形成了指挥协调有力的领导体系，出台了一系列配套文件，保证医改重点工作的顺利推进。二是加大财政投入，体现政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。镇江市2009年以来投入4.5亿元，用于市区公立医院基础设施建设。芜湖市逐步完善公立医院经济补偿政策，明确规定，从2008年开始，市财政连续五年每年投入不少于5000万，支持公立医院加快医疗基础设施建设；各医疗机构2000余名离退休人员全部剥离进入社保，财政继续拨付给医院每年4000万元事业经费。芜湖镇江两市均对市域范围内的市属医院、省属医院及部队医院实行同等的政府购买服务、科技人才扶持、重点学科发展政策，给予专项补助。

（四）立足自身实际，推行体制机制创新。两省四市在把握医改指导思想、遵循基本原则的基础上，特别注重结合自身实际，进行制度创新。一是创新医药分开制度，切断医、药利益链。芜湖市成立了市医疗机构药品管理中心，负责全市药品招标采购管理，将市属8家医院药剂人员全部划转至中心统一管理，各医院药房改为药品调配中心，医院不再卖药。通过药品集中招标采购和执行下降5个点药品加成进行销售，2009年实现减轻群众药品费用负担6117万元。二是坚持率先发展，全部实施基本药物制度。镇江市6个辖市、区和新区基层卫生机构全面实施基本药物制度，成为全省首个全部实施基本药物制度的省辖市。所辖市和丹徒区所有基层医疗卫生机构执行国家和省目录599种，村卫生室执行国家目录307种，镇江市区在全部使用国家和省目录的基础上，继续保留原来已对群众执行零差率的药物品种，共对777种社区药物实行零差率销售。三是创新工作机制，提高运行效率。在公立医院管理机制上，两市均通过集团化改革，建立起法人治理结构。镇江市两大医疗集团分别成立理事会和监事会，市政府委托卫生行政部门履行出资人职责，理事会对出资人负责，集团医院院长对理事会负责，实施管办分开、分层考核。同时，实施医院人事分配制度改革，建立绩效考核体系，激活内部运行机制。四是建立补偿机制，调动医务人员积极性。镇江市为有效解决药品零差率销售后社区卫生服务机构的收支缺口，采取由医疗保险机构按有效就诊人头定额核拨的方式，对社区卫生机构取消的药品加成收入给予弥补。不仅保证了基本药物制度的顺利实施，引导病人合理分流，而且也可防止低效率、“大锅饭”的现象。

（五）核定编制、岗位，落实经费投入，建立“两个预拨”保障机制。安徽省采取措施，改革乡镇卫生院管理体制，强化公益性，由县级卫生行政部门统一管理；改革人事制度，核定编制和岗位，定岗定编不定人，实行全员聘用，三年一聘任；改革经费管理体制，实行收支两条线，根据考核拨付补助资金。宿州市按千分之一核定了乡镇卫生院编制，经费按前三年平均收入的90%给予保障；埇桥区还采取激励机制，返还乡镇卫生院上交收入的18%，用于日常办公经费和对医务人员的奖励工资。芜湖市同样按千分之一核定了乡镇卫生院编制，实施基本药物制度后收入全部上划财政，财政再根据考核结果给予补助；为充分调动乡镇卫生院积极性，财政按其前三年平均收入的80%为基数，增收部分70%返还乡镇卫生院使用，并明确其中的60%用于乡镇卫生院发展，40%用于对医务人员的奖励。两省四市都采取了财政资金和医保资金先预拨后结算的办法，落实经费投入和保障机制。江苏连云港市赣榆县制定并出台了《赣榆县基层医疗卫生单位实施基本药物制度补助办法》，规定对基层医疗卫生机构补助实行先预拨，后结算，每月向基层单位预拨差额部分70%，剩余30%部分次年1月考核发放。目前，已拨付补助资金2500万元（其中省补助2072万元），保证了基本药物零差率顺利实施。

二、我市进展情况和下步建议

按照省政府关于西部地区今年内实施基本药物制度扩面40%以上的要求，我市已确定在第一批临邑县先行实施的基础上，增加德城、禹城、齐河、夏津、经济开发区、运河开发区实施基本药物制度，并于12月1日前正式启动。目前，扩面准备工作基本就绪，启动实施正在开展。通过学习借鉴外地经验，建议下一步重点抓好四点：

（一）加强组织领导，确保按时启动。从两省四市情况看，领导重视是确保医改顺利进行的前提和基础。目前，我市医改工作进入三年攻坚阶段的关键时期，要求县市区党委政府必须高度重视，特别是政府主要负责人要亲自研究、亲自安排部署，有关部门更是要加大工作协调力度。

（二）统筹兼顾，稳妥推进相关改革。医改五项任务相互联系，不可分割。两省四市统筹协调，特别是从核定编制、竞争上岗、绩效考核等方面入手整体推进，为医改任务实施打下了坚实的基础。学习外地经验，市县有关部门应按照上级要求，进一步推进基层医疗卫生机构管理体制和人事分配制度改革。按照要求合理核定政府设立的基层医疗卫生机构人员编制，改革基层医疗卫生事业单位收入分配制度。在职正式人员实行竞聘上岗，按岗聘用，正式聘用的工作人员实行绩效工资。对分流人员要区别情况，采取多种方式进行妥善安置。较大乡镇卫生院是否转型，各县市区要慎重稳妥的制定好方案。改革前，停止机构和人员变动。

（三）加强督导检查。实践证明，建立医改督导制度既是行之有效的重要手段，也是我市的工作特点之一，对推动医改各项工作发挥了较好的作用。下步，市县两级都应进一步加强制度实施的监督检查，重点检查基本药物制度执行情况、药品采购配送情况和政府补助落实情况等，及时通报工作进展情况，并将基本药物制度实施情况纳入全市医改工作的考核内容，建立绩效考评制度。

（四）强化学习调研，加大宣传力度。各级政府及有关部门要加强对制度实施重大问题的研究，深入分析推进过程中可能出现的问题和困难，及时发现，合理解决，积极推动制度逐步完善。各乡镇卫生院要把基本药物价格张榜公示，要引导老百姓合理用药，正确用药；运用各种宣传工具，加大实施基本药物制度的宣传力度，让老百姓支持医改，理解医改。通过宣传，使改革深入基层、深入人心，为深入推进医改营造良好的社会氛围。

建合理的公立医院补偿机制

新医改方案明确了国家对公立医院药品加成采取逐步取消的政策，但是，对于在公立医院仍然存续的药品加成经营模式，必须明确政府要作为药品加成收入部分负担的主体，而且不能够通过增设药事服务费等渠道予以补偿。

国家最新出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》明确了公立医院改革的指导思想：按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间的医疗资源，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求，切实缓解群众“看病贵、看病难”问题，由此正式明确了公立医疗机构实施医药分开是坚持公立医院公益性务必突破的“瓶颈”。

针对医药分开的改革思路，公立医院改革意见的指导思想归结为突破公立医院长期以来奉行的“以药补医”机制，提出了“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三条渠道改为服务收费和政府补助两条渠道。服务收费和政府补助由各地根据国家有关规定，考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定”的解决方案。

显然，国家新医改方案关于坚持公立医院公益性的思路，在需要实施改革的公立医院药品经营环节，是寄希望于通过终结我国沿袭几十年的公立医院药品经营加成政策，彻底改变原有的公立医院药品经营体制推动下，药品价格水平不断攀升，而且呈现愈演愈烈的趋势，有效消除广为社会诟病的民众“看病难、看病贵”的历史积弊。那么，在指导意见确定的指导思想和改革原则下，要切实转变公立医院积重难返的药品经营模式，摒弃依赖药品经营获取收益的幻想，笔者认为，需从新医改方案确定的为全体城乡居民提供方便、廉洁、有效的基本医疗服务的总体目标出发，在着眼于公立医院的公益性本质方面，进行更加深入的思考。

药品加成与公立医院公益性背道而驰

公立医院通过药品加成获取的收入，在新医改体现的核心原则基础上不应被视为合理收入，因此，也不应把药事服务费视为对公立医院加成收入减少部分的补偿。指导意见对于改革公立医院药品加成机制的实施步骤表述为：逐步取消药品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。

药事服务费原则上按照药事服务成本，并综合考虑社会承受能力等因素合理确定，纳入基本医疗保障报销范围。也可以对医院销售药品开展差别加价试点，引导医院合理用药。

我国新医改方案针对公立医院改革的核心原则是确保公立医院的公益性，而公益性的核心基础是经营管理过程排除任何利益驱动的行为，要以满足社会公共需要、实现公共利益为目标，要求公立医院在确定和组织提供医疗卫生服务时，必须坚决把社会效益放在首位，而非以经济收益最大化为目标。

药品加成是公立医院明示的获取额外利润的利益驱动性经营行为，它同公立医院改革的公益性取向是背道而驰的，不应该将其视为公立医院的合理收入部分。然而，以上结论没有否认公立医院在财政投入不足的情况下，国家政策允许通过药品加成的方式弥补日常经营管理经费的缺口，以药养医模式在特定背景下有其存在的必要性。

新医改方案终于明确了国家对公立医院药品加成采取逐步取消的政策，但是，对于在公立医院仍然存续的药品加成经营模式，必须明确政府要作为药品加成收入部分负担的主体，而且不能够通过增设药事服务费等渠道予以补偿。只有这样，新医改才能维护公立医院改革的公益性取向，才能从根本上打消老百姓到医院看病、买药心存仍需负担药品加成部分费用的消极情绪。这种情绪对于在公立医院改革中创造良好的医患关系是非常不利的，一旦公众对新医改解决药品价格虚高的努力缺乏感知，就会质疑公立医院改革的目标，新医改方案的推动就会失去群众基础，国家通过新医改解决国民“看病难，看病贵”的民生大考将遭遇严重的困局。

药品加成与药事服务费没有因果关系

笔者之所以提出不能将公立医院药品加成收入的减少同增设药事服务费渠道进行补偿联系起来，是因为二者从本质上并不存在此消彼长的因果关系。

药事服务费是现代医疗服务中不可分割的一项技术服务，体现了医务人员药事服务的技术劳动价值。医生和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等日常工作，应该最终反映到药品交付患者使用各环节，完成每项相关工作的医务人员的报酬中。

由此看来，药事服务费是医院推动医疗服务水平提升过程中产生的一项特定医疗服务费用，与医院在其他各经营环节产生的费用或经营收入是没有关联的，其宗旨是提升病人用药质量，提高患者疾病治疗水平，无关乎医院是否在经营管理活动中取得收益或者亏损，与医院在利益驱动下通过经营药品尽可能获取更多的药品收益，在动机上具有天壤之别。

坚持公益性核心不在药品经营模式本身

通过以上分析，我们发现，公立医院改革坚持公益性的核心并不在于药品经营模式本身，而在于公立医院经营观念的转变，以及由此带来的社会价值和职能定位的回归。

指导意见对于公立医院取消药品加成政策的渐进性改革，客观上或多或少弱化了公众对于公立医院改革坚持公益性的目标认知，如果能够尽早终结公立医院对于药品加成收入的依赖，以补助政策取代造成医院药品价格虚高的根源——药品加成政策，由政府直接针对公立医院的药事服务处理能力和数量进行财政补助，那么，医生唯药品收入和加成率是从的药品处方行为导向将发生根本性的转变，而医务人员以救死扶伤为天职的使命感终将得到回归，医务人员将重新获得更广大患者的认可及尊重，同时带来其对自身社会价值的认知。

上述转变，必将对新医改方案的全面顺利推进产生不可估量的积极影响。

解决“以药补医”问题后，如何完善公立医院的补偿机制

改革“以药补医”机制之后，公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，对于原来由药品加成收入弥补的医疗亏损，将通过建立完善公立医院补偿机制，保证公立医院的正常运行。一是对公立医院提供药事服务的成本，通过增设药事服务费弥补。二是调整医疗服务收费标准，体现医疗服务成本和技术劳务价值。三是落实公立医院政府补助政策。逐步加大政府对公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等方面的投入，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助。关于完善公立医院补偿机制的实施意见

为推动我市公立医院改革试点工作、完善公立医院补偿机制，根据中共镇江市委、市人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(镇发〔2009〕27号)和江苏省财政厅、省发改委、省卫生厅、人力资源和社会保障厅、省民政厅《关于完善政府卫生投入政策的实施意见》(苏财社〔2009〕132号)精神，结合我市实际，就完善我市公立医院补偿机制提出如下意见。

一、总体原则

(一)立足市情，持续协调发展。以科学发展观为统领，从市情出发，坚持政府卫生投入与经济社会发展水平相适应，与发挥市场机制作用相结合，与统筹城乡、区域发展相协调。

(二)统筹规划，优化资源配置。统筹考虑区域内医疗卫生资源包括机构设置、基建投资、大型设备、人力资源的存量和需要，从区域、功能和学科布局上进行整合，要对资源闲置、功能重叠、布局不合理的公立医院进行调整，对于医疗卫生资源供不应求的地区，坚持政府主导，鼓励社会力量参与举办，建立健全医疗卫生服务网络，做到区域内公立医疗机构与非公立医疗机构共同发展、综合医院与专科医院合理设置，优化资源配置。

(三)增加投入，多方筹集资金。坚持政府在提供公共卫生和基本医疗卫生制度中的责任，在确保政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出和卫生总费用的比重逐步提高的基础上，加大政府对公立医院补助力度，鼓励多渠道筹集资金，积极争取中央和省扶持，推进公立医院现代化建设，满足人民群众不同层次的医疗卫生需求。公共卫生服务和医疗服务既可由政府举办的医疗卫生机构提供，也可由社会力量举办的医疗机构提供。

(四)明确责任，分级负担。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，特需医疗服务由个人直接付费或通过商业保险支付，公立医院提供公共卫生服务的，由政府购买。原则上，市财政承担市属公立医院的补偿责任，市财政对政府举办的市属传染病院、精神病院、妇幼保健院、儿童医院、中医院等在投入政策上给予倾斜；辖市、区财政承担所属公立医院的补偿责任，各级政府要保持对公立医院投入总量不减，项目不少，确保公立医院有序健康发展。

(五)转变机制，购买服务。改革政府对公立医院补助机制，彻底改变按人头补助和基数加增长的财政补助政策，以购买服务的方式，分别按基本建设、设备购置、学科建设、人才培养等项目进行补助；建立公立医院补助项目库，实行项目化管理；开展公立医院投入绩效评价工作，完善公立医院考核体系，制定政府补助与公立医院投入绩效、政策执行和提供服务的数量和质量相挂钩的办法，进一步推动公立医院运行机制改革，提高财政资金使用的安全性、规范性和有效性。

第二篇：关于深化医药卫生体制改革的调研报告

关于深化医药卫生体制改革的调研报告

一、基本情况

近年来，全市卫生系统不断深化医药卫生体制改革，公共卫生服务体系得到完善，城乡医疗服务体系进一步健全，农牧民医疗保障水平显著提高。近年来，全市卫生系统不断深化医药卫生体制改革，公共卫生服务体系得到完善，城乡医疗服务体系进一步健全，农牧民医疗保障水平显著提高。截止XX年12月31日，全市共有医疗机构1657家，其中有医院57家、社区卫生服务中心186个、乡镇卫生院68个、门诊部38个、妇幼保健所10家、卫生所42家、个体诊所815家。全市共有乡镇卫生院68个，一体化村卫生室441家。全市有社区卫生服务机构186个，其中：中心47个、站139个。全市卫生机构有工作人员24401人，其中卫生技术人员19450人，占总人数的79.7％。全市实有床位共13590张，全市平均每千人口医疗卫生机构拥有病床4.8张。全市有大型医用设备CT24台，核磁10台，数字减影血管造影机14台，电子直线加速器7台。

二、调研中发现的亮点工作

加强公共卫生服务体系建设，构筑健康屏障，保障群众能够“防得了病”。

全面贯彻“预防为主”方针，着力改变“重医轻防”的 局面，突出加强公共卫生建设，努力使群众“少得病、不得病”。积极促进公共卫生服务均等化，全市城乡居民规范化电子健康档案建档人数199万人，建档率73％。实施了农村牧区孕产妇住院分娩、“两癌”检查、免费服用叶酸项目和贫困白内障患者免费复明手术，改造农村牧区户厕5.6万座。加大传染病防控力度，完善全市三级传染病直报网络，强化传染病预警预测，切实抓好传染病防控工作。强化卫生监督，切实履行食品安全综合协调职能。市财政投入800万元购置水质全分析仪器，使我市水质检测项目达到国家标准。强化妇幼机构和产科管理，全市孕产妇住院分娩率达到99.98％，婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率明显下降。完善自愿无偿献血网络，实现临床用血100％来自自愿无偿献血。加强卫生应急管理体系、预案体系、应急队伍、应急演练等基础性工作，应对突发公共卫生事件的能力显著提升。落实创卫长效机制，顺利通过国家卫生城市复审。今年6月1日自治区人大批准《xx市爱国卫生工作条例》正式颁布实施，爱国卫生工作迈上法制化轨道。

构建和完善城乡医疗服务网络，提高群众就医的可及性，确保群众“看得上病”。

医疗资源配置不均衡，是我市医疗卫生的客观现状。据统计，我市医疗资源83％集中在城市，城市中又有80％集中在大医院，造成农村牧区和城市社区医疗资源缺乏，成为 “看病难”的原因之一。为此，着力发展农村牧区卫生和城市社区卫生服务。

1.在农村牧区卫生方面。抓住国家以项目资金的形式对农村牧区卫生基础设施和设备配置给予支持的有利时机，近年来，实施了15所县级医疗卫生机构、53所苏木乡镇卫生院、138所嘎查村卫生室新建改扩建项目。XX年，积极推进十个全覆盖工程标准化嘎查村卫生室建设项目，目前104个嘎查村卫生室建设项目中，完工并投入使用13个，主体完工正在装修中22个，正在进行主体建设40个，未开工29个。三年投入252万元专项经费，用于城市医院对口支援苏木乡镇卫生院。农村牧区三级卫生服务体系不断完善，农牧民群众在乡村的就诊率明显提高，逐步引导形成“小病不出村、一般病不出乡、大病不出县”的就医观念。

2.在城市社区卫生方面。社区医疗服务具有方便、价廉等优势，既有利于分流病人、缓解大医院的就诊压力，又有利于降低卫生服务成本、减轻城市居民的医疗费用负担，是缓解城镇居民“看病难、看病贵”的根本出路。我市合理调整卫生资源，鼓励和引导医院延伸服务开展社区卫生工作，将一级医院、部分二级企业医院、区属医院、门诊部、分院、街道卫生院转型或改造为社区卫生服务机构，形成政府主导、行业推动、医院举办的发展模式。实现社区卫生服务基本覆盖全体居民，并形成“十五分钟服务圈”，极大地 方便了居民群众就医，逐步形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的就医格局。

与此同时，不断加快大型医院建设，先后建成市中心医院、包医一附院、包医二附院、包钢医院、北重医院、市肿瘤医院、包钢三医院、市传染病医院等医院新大楼。XX年启动新都市区医院筹建工作，开工建设了精神卫生中心病房大楼。

完善机制，健全医疗保障体系，确保人民群众“看得起病”。

立足卫生行业实际，多途径构建医疗保障体系，着力推进新型农村牧区合作医疗和基本药物制度，强化医疗机构内部运行管理机制，改进医疗服务，努力缓解群众就医负担。

1.不断完善新农合工作机制。XX年全市参合农牧民69.63万人，参合率99.07％，人均筹资标准提高到425元，基金达到2.96亿元。实行重大疾病医疗保险，病种扩大到29种，其中将14种大病以及无责任意外伤害纳入大病商业保险范围。今年住院报销最高封顶线提高到13万元。

2.积极推进实施国家基本药物制度。全市693个基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物、自治区增补药物，实行药品零差率销售，实现基层全覆盖的目标，有效降低群众用药负担。

3.加快医疗机构运行管理机制改革。

一是推动公立医院改革。九原区医院、达茂旗医院、固阳县医院和土右旗医院分别列为自治区和国家县级医院综合改革试点医院，重点在人事管理、收入分配、绩效考核、优质护理、医药价格机制等方面进行改革探索。

二是强化医疗服务管理。同时全市二级以上医院不断改善诊疗环境和服务流程，积极开展临床路径管理、优质护理示范工程、预约诊疗服务。强化医疗机构对口帮扶，促进优质资源共享，启动市中心医院与土右旗医院协作办医。积极推动包钢三医院股份制改革。与市公安部门联合开展医院安全防控体系建设。启动市综治委、卫生、公安、司法等部门联合建立的医疗纠纷第三方调解机制。积极推行医师多点执业工作。大力发展医疗服务，鼓励不同形式的社会办医，形成多元化的办医格局。

三是积极开展医疗机构公益性建设。推行济困门诊、济困病房建设和对口支援农村牧区工作，大力推行单病种最高限价。深入推进“健康xx行动”。

四是加强行风建设，努力营造良好的医疗服务环境。大力开展“三好一满意”活动和医德医风教育活动，在12家三级医院安装了反统方软件。积极推行医疗服务信息公示制度和诊疗费用一日清单“五统一”制度，实现诊疗收费电子监督，努力提升卫生行业形象和医院公信力。

加强设备配置和队伍建设，提高医疗卫生服务能力和水 平，确保群众“看得好病”。

提高医疗机构诊疗水平和医疗卫生工作人员技术水平，是保障人民群众就医效果的根本所在。在抓好各大医院人才培养和引进，建立高、精、专医疗技术队伍，更新陈旧医疗设备的同时，着力抓好农村牧区和社区卫生服务机构的设备配置、卫生队伍建设，促进全市整体医疗水平的提升。

加强医疗设备装备。为406个嘎查村卫生室、40个社区卫生服务中心配备价值317万元和260万元的基本医疗设备。投入276万元为35个社区卫生服务中心配备了双向转诊车。投入253万元实施农村牧区基本卫生服务全覆盖工程，配备了17台流动卫生服务车及车载设备，发放3314个家庭健康保障小药箱，为全市173个没有卫生室的行政嘎查村农牧民提供基本卫生服务。

加快基层卫生信息化建设。投入750万元在固阳县医院、达茂旗医院、土右旗医院实施旗县医院能力建设，配备PACS系统，用于日常监测信息采集和远程会诊。投入700万元实施基层医疗卫生机构信息管理系统建设，完成全市一体化嘎查村卫生室和社区卫生服务机构信息管理系统。

加强第三方医疗服务。XX年，我市首次引进医疗服务第三方评价组织机构，对我市12家医院进行了全面的医院服务管理暗访调查，对每个被调查医院形成完整的调查报告。并就存在的问题与医院领导班子面对面、一对

一、全方位、逐条逐项进行反馈，对改进医院管理提供了科学的决策依据。

加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。健全和完善培训制度和规划，加强培训基地建设，确定包钢医院、市中心医院、包医一附院为全科医生临床培养基地。

加强名医培养和学科建设。全市有国家级临床重点专科5个，自治区级领先、重点学科14个，重点实验室3个，自治区临床医学研究所5个，xx市领先、重点学科71个。拥有享受国务院政府特殊津贴专家33人，国家级突出贡献专家1人，省级突出贡献中青年专家8人。引进和培养医学博士、硕士210名。XX年启动实施名医人才培养工程，五年投入1000万元。首批5名名医培养对象、10名名医后备培养对象陆续赴国内外进修深造。对未进入名医培养工程的蒙中医、儿外、传染病、精神科等学科进行专项资助培养。今年确定培养对象22名，其中名医培养对象5名，名医后备人才培养对象10名，名医后备中蒙医7名。

三、主要问题与困难

虽然我市卫生事业取得了长足的发展，但仍然滞后于经济的快速增长，医疗卫生保障水平与人民群众的期望以及社会需求还存在一定的差距。医改面临不少困难，一些体制性、机制性、结构性矛盾还没有从根本上解决。

全市公共卫生体系建设还不健全，公共卫生财政投入不 足，重大传染病防治工作任务仍十分艰巨。疾控、卫生监督、妇幼保健等公共卫生机构基础设施等比较陈旧、滞后，妇幼保健机构作为差额拨款单位，财政投入总量仍然不足，运行存在一定压力。艾滋病、结核病等传染病防治经费不足。慢性病防控一是经费投入不足，部门间协调沟通、各负其责、有效监督的工作机制及疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制尚未建立。县级以下各级各类医疗机构传染病监测和报告能力低下，全市90％以上传染病是由县级以上医疗机构发现并报告。地方病防治专业队伍建设滞后，目前全市地方病防治专业人员40余人，工作任务繁重，人员年龄普遍较大，学历水平普遍较低。全市9家县级妇幼保健机构中，目前仍有3家妇幼保健机构还未纳入政府全额事业拨款单位，与《全国县级妇幼卫生工作绩效考核标准》中要求的“明确妇幼保健机构为全额预算事业单位”的目标还存在差距。全市9家县级妇幼保健机构均为单独建制，名称规范，科室功能设置基本能与其开展业务相匹配。现达茂旗妇幼保健所、青山区妇幼保健院开展产科、住院临床业务，其他机构受条件限制仅能开展门诊诊疗和妇女、儿童保健服务。除昆区、达茂旗、固阳县妇幼保健所以外，其余机构业务用房均未达到《考核标准》的要求，其中白云区、东河区、石拐区妇幼保健所等机构甚至未达到要求的50％。妇幼保健机构人 员配备中，专业人员所占比例平均占75％以上，本科学历所占比例达50％以上，按照《考核标准》中保健人员与当地人口比例1：10000的最低编制要求，昆区、青山区、东河区妇幼保健机构人员配置均不达标，白云区、石拐矿区由于服务人口较少，存在开展业务工作专业技术人员缺乏的现状，而其他达标旗县也存在人员老化，专业人员断档的问题。

城乡之间、区域之间的医疗卫生资源差距较大，一些地区医疗卫生机构重复设置，布局不合理。优势医疗资源多集中在市三区，特别是青山、昆区，三级医疗机构重复设置，职能交叉，资源“过剩”，新都市区、九原区和其他旗县区医疗资源匮乏，难以形成区域内资源的合力优势。特别是农村牧区卫生工作基础薄弱，发展水平总体不高，卫生资源总量、质量、卫生基础设施、服务条件及人口健康状况等方面都落后于市区，绝大多数大型先进医疗设备都集中在了城区大型医院，农牧区医疗设备短缺、落后，且旗县区之间、乡镇之间存在一定差距。

卫生专业人才总量不足，供需矛盾仍然突出。8家直属医疗单位1997年核定编制人数3970人，床位数2590张，已不适应各单位目前业务增加、服务需求增多的实际需要。目前8家医院实际开放床位4341张，按照床位和专业人员1：1.5的比例，应核定人数为6652人，总体人员短缺。同时，疾病预防控制、卫生监督机构专业人员不足，疾控机构具备 流行病学调查能力的人员比例不足30％～40％；卫生监督员总体数量不足，平均监管数量大，监督频次低。基于此种情况，一方面需要充分利用好现有编制，畅通进人渠道，有效缓解部分单位现有专业技术人员严重不足的问题。另一方面，根据国家有关规定，立足目前我市医疗单位发展实际规模，在充分调研和测算的基础上，分批分步有序增加部分医疗单位编制，从长远角度解决人员不足问题，以形成专业人员梯队建设。

“无主病人”救治机制亟待完善。我市几乎所有医院都存在“无主病人”欠费情况，XX至XX年各医院累计接诊无主病人1995人次，累计投入救治费用515.3万元。巨额的医疗欠费，医护人员长时间辛苦付出得不到回报，影响医疗机构正常运转秩序和医护人员的积极性。同时，国家卫计委要求地方设立大病救助基金，我市目前还没有开展此项工作。

公立医院改革滞后，有待于加快探索推进的步伐。目前，我市公立医院改革仍然停留在表层的服务管理方式的改进，深层次的“四个分开”仍然没有推开。

村医的养老问题亟待解决。我市共有乡村医生921人，50岁以上占40％。乡村医生面临人口老化，而绝大多数又没有养老保险的现状。为保障村医老有所养，调动和发挥村医积极性，需要积极探索实行村医养老保险机制。

健康服务业发展滞后。人口老龄化问题的突出，健康服务中所需供应出现短板，导致现行健康消费保障机制不完善。服务链上的关键环节缺损，使得健康服务业的发展无法与消费需求和新兴业态发展趋势相匹配。第三方医疗服务需求逐年增加，现有的第三方医疗服务能力不能满足群众需求。

120急救能力落后于经济社会发展。及时有效的院前急救，对于维持患者的生命、防止再损伤、减轻患者痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，均具有极其重要的意义。由于我市政府投入不足、急救资源不足，急救队伍结构不合理等问题，导致我市院前急救一直处于供需不平衡的状态下。政府投入不足，各急救分站业务收入只能维护一般运转，基本建设、更新车辆、增添设备困难重重，120急救车辆配备严重不足，且车辆更新不及时，车辆状况差，存在“带病”出车现象。按每5万人配置一辆救护车，我市至少应配60辆救护车用于院前急救，现有的27辆远远不能满足需要。各急救分站实行24小时两班倒，有4个分站由于人员不足，实行每班24小时制，医护人员超负荷工作。国家对急救服务辐射半径规定为3－5公里，而我市由于急救网络医院不足，服务半径远远超过五公里，服务距离大，急救时间也在延长。在我市的报警求救电话中有30％的是骚扰电话。

四、下一步卫生工作发展建议和对策

以将改革开放和创新作为核心驱动，提高医疗卫生服务和管理能力。

1.应进一步推进卫生信息化建设。尽快拿出区域性卫生信息化建设规划，以卫生业务为主线，以实用共享为目标，参照xx市卫生信息化“12446”工程，加大政府卫生信息化建设投入，建立全市统一的卫生信息化平台。

2.加强机制体制创新，强化卫生人才科技支撑。完善公立医院服务体系，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制，开展分级诊疗试点工作。将人才战略与体制创新相结合，深化“将才、团队、平台”的科研人才发展模式，以人才培养带动公立医院法人治理机制和运行机制进一步完善。逐步建立基层医疗服务监管制度，推动基层医疗服务监管队伍建设，加强基层医疗服务监管工作。建议市政府保障名医人才培养工程持续推进，加大名医人才培养工程影响力，更好建设与管理重点学科，完成科研成果、适宜技术推广、应用。

3.加快推进健康服务业发展。根据国务院印发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》，针对健康服务中所需产品供应短板，大力发展第三方检验、检测、评价等服务，引导发展专业的医学检验中心和影像中心。建议市政府整合全市医疗卫生资源，支持发展第三方医疗服务评价、健康管 理服务评价，以及健康市场调查和咨询服务等健康服务产业集群，建立我市独立的第三方评价机构。

4.院前医疗急救带有社会公益性和政府行为的特征，是社会抵御重大灾难、集体突发事故不可缺乏和不可替代的重要力量，完善的院前急救体系和快速的现场急救能力，是社会安全保障机制的重要组成部分。在我市院前急救与经济社会发展，建议市政府加大投入，整合120急救指挥中心和各医院急救分站医疗急救资源，参照XX模式建立符合实际的综合型120急救体系。

注重保障和改善民生，继续推进基本医疗卫生制度建设。

基本医疗保障体系进一步加强，基层卫生服务水平和公共卫生服务能力有所提升。新农合成果进一步巩固和发展，城乡一体化医疗保障服务体系基本构建。居民健康档案真实性和规范性核查进一步加强，《xx市爱国卫生管理条例》基本落实，并实行城市卫生长效管理。在实施城乡医院对口支援项目的基础上，以城带乡，积极探索推广上下联动的医疗联合体机制，促使大医院的人才向基层流动，并积极探索村医养老保险机制。建议市政府出台有关政策制度以便加快支付制度改革深化进程，并通过提高筹资标准、增加财政补助等方式，增强制度保障能力，提高参合患者医药费用补偿比例，并进一步规范城市社区卫生服务机构建设，加强管理标 准化，实现社区卫生服务中心、服务站一体化管理。

完善公共卫生服务体系，更好提升医疗卫生安全保障能力。

基本公共卫生服务，是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。近几年，我市在卫生公共服务体系和医疗卫生安全保障方面有了全面发展，下一步建议市政府通过进一步完善政策，将健康管理融入社会管理的各个环节，呼吁并引导城乡居民提高健康意识、改善健康行为，实施健康自我管理，全面提高群众健康素质。

调整和优化卫生发展布局，促进城乡卫生统筹协调发展。

应本着“科学布局、优化结构、适度规模、多元办医”的原则，对部分综合医院和当前短缺的专科医院进行规模和结构调整，统一规划布局，合理定位各医疗机构的性质与管理归属。加强专科体系建设，以现有的重点专科为基础，有计划地加强蒙中医、骨科、康复、老年病以及妇女、儿童医疗服务等专科医院建设，形成基本覆盖居民主要健康问题的专科体系，并确定各家医院的重点学科和发展方向，提高医疗水平和服务能力。要加大市级医院对口支援旗县医院的力度，提升县医院的服务能力和水平。控制医疗资源总量，逐 步建立公立医院与民营医疗卫生机构的分工协作机制。明确各级各类医疗机构的功能与任务，按社会需求控制和调整机构规模，规定服务内容。放宽市场准入，建立公开、透明、平等的健康服务业准入制度，鼓励民营资本进行医疗市场。

第三篇：深化医药卫生体制改革

深化医药卫生体制改革 2014年重点工作任务

2014年是贯彻落实党的十八届三中全会精神、全面深化改革的开局之年，也是深化医药卫生体制改革的关键之年。要按照今年《政府工作报告》的部署和保基本、强基层、建机制的要求，深入实施“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，坚持以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革，用中国式办法破解医改这个世界性难题。

一、加快推动公立医院改革

重点解决公立医院规划布局不合理、公益性不强、管理制度不健全、就医秩序不规范以及综合改革不配套等问题。把县级公立医院综合改革作为公立医院改革的重中之重，系统评估试点经验，梳理总结试点模式并加以推广。启动实施第二批县级公立医院综合改革试点，新增县级公立医院改革试点县(市)700个，使试点县(市)的数量覆盖50%以上的县(市)，覆盖农村5亿人口。扩大城市公立医院综合改革试点，研究制订城市公立医院综合改革试点实施方案，2014年每个省份都要有1个改革试点城市。重点任务是：

(一)推进公立医院规划布局调整。编制《全国卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》，各地要按照国家卫生服务体系规划以及卫生资源配置标准，制订区域卫生规划与医疗机构设置规划，并向社会公布。将区域内各级各类医疗机构统一纳入规划，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。进一步明确公立医院保基本的职能，优化结构布局，严格控制公立医院床位规模和建设标准。(卫生计生委、发展改革委、财政部、中医药局负责。排在第一位的部门为牵头部门，分别负责为各部门分别牵头，下同)(二)建立科学补偿机制。破除以药补医，公立医院取消药品加成减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担，由各省(区、市)制订具体的补偿办法。落实政府对县级公立医院符合规划和卫生资源配置要求的投入政策。落实对中医医院的投入倾斜政策。充分发挥医疗保险补偿作用，医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。(卫生计生委、财政部、发展改革委、人力资源社会保障部分别负责，中医药局参与)(三)理顺医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素，提高护理、手术、床位、诊疗和中医服务等项目价格，逐步理顺医疗服务比价关系，体现医务人员技术劳务价值。降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的限期降低价格。价格调整政策要与医保支付政策相衔接。公立医院综合改革试点地区要制订价格调整的具体方案，明确时间表并组织实施。(发展改革委、人力资源社会保障部、卫生计生委、中医药局负责)(四)建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度。研究拟订适应医疗行业特点的公立医院人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激励约束机制。严禁向医务人员下达创收指标，严禁将医务人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩。(人力资源社会保障部、财政部、卫生计生委负责)(五)完善县级公立医院药品采购机制。县级公立医院使用的药品(不含中药饮片)要依托省级药品集中采购平台，以省(区、市)为单位，采取招采合一、量价挂钩等办法开展集中招标采购，同时允许地方根据实际进行不同形式的探索。进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度。鼓励跨省联合招标采购，保证药品质量安全，切实降低药品价格，有条件的地区要建立与基层基本药物采购联动的机制。逐步规范集中采购药品的剂型、规格和包装。推进高值医用耗材公开透明、公平竞争网上阳光采购。药品和高值医用耗材采购数据实行部门和区域共享。(卫生计生委、中医药局负责)(六)建立和完善现代医院管理制度。加快推进政府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构，落实公立医院法人主体地位。合理界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。完善公立医院院长选拔任用制度，明确院长的任职资格和条件，推进院长职业化、专业化，强化院长任期目标管理，建立问责机制。推动公立医院去行政化，逐步取消公立医院行政级别，到2014年底卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。严格执行医院财务会计制度和内部控制制度。(卫生计生委、中央编办、人力资源社会保障部、财政部、教育部、中医药局负责)(七)健全分级诊疗体系。制订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。通过技术合作、人才流动、管理支持等多种方式推动建立基层医疗卫生机构、县级医院和城市大医院之间分工协作机制。各省(区、市)要按照分类指导、管理与技术并重的原则，统筹安排本省(区、市)内各项对口支援工作。国家选择部分城市开展基层首诊试点，鼓励有条件的地区开展试点工作。研究完善方便流动人口参保和就医的政策。(卫生计生委、人力资源社会保障部、发展改革委、中医药局负责)(八)完善中医药事业发展政策和机制。研究完善鼓励中医药服务提供和使用的政策，加强县中医院和县医院中医科基本条件和能力建设，积极引导医疗机构开展成本相对较低、疗效相对较好的中医药诊疗服务。继续实施基层中医药服务能力提升工程。研究制订中医药发展战略规划，提出加快中医药发展的政策措施。(中医药局、发展改革委、卫生计生委、财政部、人力资源社会保障部负责)

二、积极推动社会办医

重点解决社会办医在准入、人才、土地、投融资、服务能力等方面政策落实不到位和支持不足的问题。优先支持社会资本举办非营利性医疗机构，努力形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的社会办医体系。重点任务是：

(九)放宽准入条件。修订中外合资、合作医疗机构管理暂行办法，减少外资在合资合作医疗机构的持股比例限制。按照逐步放开、风险可控的原则，将香港、澳门和台湾地区服务提供者在内地设立独资医院的地域范围扩大到全国市(地)级以上城市，其他具备条件的境外资本可在中国(上海)自由贸易试验区等特定区域设立独资医疗机构，逐步扩大试点。清理社会资本举办医疗机构的相关行政审批事项，进行取消或合并，减少审批环节，公开审批程序和条件，提高审批效率。(卫生计生委、发展改革委、商务部、人力资源社会保障部、中医药局负责)(十)优化社会办医政策环境。各地要集中清理不合理规定，加快落实对非公立医疗机构和公立医疗机构在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、等级评审、技术准入、科研立项等方面同等对待的政策。研究制订在人才流动、土地、投融资、财税、产业政策等方面进一步支持社会办医政策，并向社会资本举办非营利性医疗机构和投向医疗资源稀缺及满足多元需求服务领域倾斜，放宽对营利性医院的数量、规模、布局以及大型医用设备配置的限制。非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节。完善按照经营性质分类的监管和评价政策，逐步建立符合卫生行业和医务人员执业特点的管理制度。依法加强行业监管。(发展改革委、卫生计生委、财政部、人力资源社会保障部、中医药局负责)(十一)加快推进医师多点执业。出台推进医师多点执业的意见，进一步简化程序，推动医务人员保障社会化管理，消除阻碍医师有序流动的不合理规定，完善鼓励多点执业的政策措施。(卫生计生委、人力资源社会保障部、发展改革委、中医药局负责)(十二)推动社会办医联系点和公立医院改制试点工作。创新社会资本办医机制，支持社会办医国家联系点在人才流动、土地、规划和投资补助等政策方面大胆探索创新，率先形成多元办医格局。健全与社会办医国家联系点的沟通联系评价机制，及时总结推广有益经验。推进政府办医院改制试点和国有企业医院改制试点，着力在调整存量、体制机制创新方面取得突破。(发展改革委、卫生计生委分别负责，财政部、人力资源社会保障部、国资委、中医药局参与)

三、扎实推进全民医保体系建设

重点解决筹资机制不健全、重特大疾病保障机制不完善、医疗服务监管尚需加强、支付方式改革有待深化等问题，进一步巩固完善全民医保体系。2014年职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)三项基本医保参保(合)率稳定在95%以上，城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高40元，达到320元；个人缴费同步新增20元。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到70%以上和75%左右，进一步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。适当提高城镇居民医保和新农合门诊统筹待遇水平。重点任务是：

(十三)推进城乡居民基本医保制度整合和完善筹资机制。指导地方进一步推进城乡居民基本医保制度整合，完善管理服务，确保保障水平不降低。完善政府、单位和个人合理分担的基本医保筹资机制，根据经济社会发展和城乡居民收入水平逐步提高筹资标准，强化个人缴费责任和意识。研究建立稳定可持续、动态调整的筹资机制，在逐步提高整体筹资标准的同时，按照积极稳妥、逐步到位的原则，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重。(人力资源社会保障部、卫生计生委分别负责)(十四)改革医保支付制度。总结地方开展医保支付制度改革的经验，完善医保付费总额控制，加快推进支付方式改革，建立健全医保对医疗服务行为的激励约束机制。重点配合试点县(市)和试点城市的公立医院改革完善支付制度改革。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。(人力资源社会保障部、卫生计生委分别负责)(十五)健全重特大疾病保障制度。在全国推行城乡居民大病保险，规范委托商业保险机构承办。完善城镇职工补充医保政策。做好儿童白血病等新农合重大疾病保障向大病保险过渡工作。加强城乡医疗救助、疾病应急救助，各省(区、市)、市(地)政府都要通过财政投入和社会各界捐助等多渠道建立疾病应急救助基金，制订具体的实施方案和操作细则。推动城乡医疗救助制度整合。加快推进重特大疾病医疗救助工作，进一步扩大试点范围。继续提高医疗救助水平，救助对象政策范围内住院自付医疗费用救助比例达到60%。全面推进医疗救助“一站式”即时结算服务，提升信息化管理水平。做好基本医保、城乡居民大病保险、疾病应急救助和医疗救助等制度间的衔接，发挥好各项制度的整体合力。(卫生计生委、人力资源社会保障部、民政部分别负责，财政部、保监会、全国总工会参与)(十六)推进异地就医结算管理和服务。加快提高基本医保的统筹层次，提高统筹质量，鼓励实行省级统筹。在规范省级异地就医结算平台建设的基础上，启动国家级结算平台建设试点。以异地安置退休人员为重点，积极推进跨省(区、市)异地就医即时结算服务。各统筹地区医保经办机构也可以探索通过自主协商、委托商业保险经办等方式，解决跨省(区、市)异地就医结算问题。(人力资源社会保障部、卫生计生委分别负责，保监会参与)(十七)发展商业健康保险。研究制订鼓励健康保险发展的指导性文件，推进商业保险机构参与各类医保经办。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，积极开发儿童保险、长期护理保险以及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品。(保监会、人力资源社会保障部、卫生计生委负责)

四、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制

重点解决基层医改政策落实不平衡、部分药物配送不及时和短缺、服务能力不足等问题。全面抓好《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发〔2013〕14号)的贯彻落实。继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构建设，加快乡镇卫生院周转宿舍建设。继续为中西部地区招录5000名农村订单定向免费医学生。重点任务是：

(十八)巩固完善基本药物制度。全面实施国家基本药物目录(2012年版)，严格规范地方增补药品。政府办的基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，提高二、三级医院基本药物使用比例。完善政策措施，有序推进村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构逐步实行基本药物制度。进一步稳固基本药物集中采购机制，把是否通过《药品生产质量管理规范(2010年修订)》(GMP)认证作为质量评价的重要指标。加强基本药物配送和回款管理，严格落实市场清退制度，对配送不及时的企业加大处罚力度，保障基层用药需求。(卫生计生委、食品药品监管总局负责)(十九)建立短缺药品供应保障机制。对临床必需但用量小、市场供应短缺的药物，通过招标采取定点生产等方式确保供应。完善短缺药品储备制度，重点做好传染病预防、治疗药品和急救药品类基本药物供应保障。(工业和信息化部、卫生计生委负责)(二十)进一步改革人事分配制度。强化基层医疗卫生机构的法人主体地位，切实落实用人自主权。全面落实聘用制度和岗位管理制度，建立能上能下、能进能出的竞争性用人机制。在平稳实施绩效工资的基础上，适当提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，调动医务人员积极性。完善基层医疗卫生机构绩效考核办法，依托信息化手段加强量化考核和效果考核，鼓励引入第三方考核，考核结果与绩效工资总量、财政补助、医保支付等挂钩，体现多劳多得、优绩优酬。(人力资源社会保障部、卫生计生委分别负责)(二十一)稳定乡村医生队伍。原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，考核合格后将相应的基本公共卫生服务经费拨付给村卫生室，不得挤占、截留和挪用。加快将符合条件的村卫生室纳入新农合定点，全面实施一般诊疗费政策。基层医疗卫生机构在同等条件下可优先聘用获得执业(助理)医师资格的乡村医生。研究制订提高偏远、艰苦以及少数民族等特殊地区执业乡村医生待遇的相关政策措施。落实乡村医生养老政策，采取多种方式，妥善解决好老年乡村医生的养老保障和生活困难问题，同步建立乡村医生退出机制。适时组织对乡村医生政策落实情况进行专项督查。充分发挥基层计生工作者在普及健康知识、提高公民健康素养中的积极作用。(卫生计生委、人力资源社会保障部负责)

五、规范药品流通秩序

重点解决药品流通领域经营不规范、竞争失序、服务效率不高等问题。充分发挥市场机制的作用，建立药品流通新秩序。重点任务是：

(二十二)规范药品流通经营行为。针对药品购销领域中的突出问题，开展专项整治，严厉打击药品生产经营企业挂靠经营、租借证照、销售假劣药品、商业贿赂以及伪造、虚开发票等违法违规行为，严厉打击“医药代表”非法销售药品行为，有效遏制药品流通领域的腐败行为和不正之风。实施医药购销领域商业贿赂不良记录的规定。(食品药品监管总局、卫生计生委分别负责，工业和信息化部、商务部参与)(二十三)提升药品流通服务水平和效率。加快清理和废止阻碍药品流通行业公平竞争的政策规定，构建全国统一市场。采取多种形式推进医药分开，鼓励零售药店发展和连锁经营，增强基层和边远地区的药品供应保障能力。(商务部、发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障部、食品药品监管总局负责)(二十四)改革完善药品价格形成机制。健全药品价格信息监测制度，推动建立药品零售价格、采购价格、医保支付标准信息共享机制，加强药品价格信息采集、分析和披露，引导形成药品合理价格。改进药品定价方法。完善进口药品、高值医用耗材的价格管理。(发展改革委、人力资源社会保障部、卫生计生委负责)

六、统筹推进相关改革工作

针对部分公共卫生服务项目效率不高、信息化建设滞后、医疗卫生行业监管能力不强、考核评价机制不健全等问题，加大相关领域改革力度，着力增强改革的整体性、系统性和协同性，形成推进改革的合力。重点任务是：

(二十五)完善公共卫生服务均等化制度。继续实施国家基本公共卫生服务项目，人均基本公共卫生服务经费标准提高到35元，细化、优化服务项目和服务内容。健全专业公共卫生机构与基层医疗卫生机构间的分工协作机制，加强项目绩效考核和日常管理，规范资金管理和使用，注重服务效果。重点做好流动人口以及农村留守儿童和老人的基本公共卫生服务。优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源，推进国家免费孕前优生健康检查项目，进一步强化出生缺陷综合防治。落实国家重大公共卫生服务项目。进一步加强食品安全风险监测能力和重大疾病防治设施建设。适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上，高血压、糖尿病患者规范化管理人数分别达到8000万和2500万以上，严重精神障碍患者管理率达到65%以上。(卫生计生委、财政部、发展改革委、中医药局负责)(二十六)加强卫生信息化建设。推进医疗卫生信息技术标准化，推行使用居民电子健康档案和电子病历。充分利用现有资源，加强面向基层、偏远地区的远程医疗服务。制订推进远程医疗服务的政策措施。县级公立医院综合改革试点地区要加快推进信息化建设。50%的区域信息平台实现全员人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库资源整合，实现公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等信息资源互联互通。在15个省份、45所大型医院开展示范，逐步建立居民健康医疗信息跨机构、跨区域共享机制。(卫生计生委、发展改革委、工业和信息化部、中医药局负责)(二十七)建立适应行业特点的人才培养机制。推进住院医师规范化培训制度，加强全科医生培养。政府对按规划建设和设置的培训基地基础设施建设、设备购置、教学实践活动以及面向社会招收和单位委派的培训对象给予必要补助，中央财政通过专项转移支付予以适当支持。各地在医学人才培养中要充分发挥现有资源的作用。继续安排中西部地区乡镇卫生院在职执业医师参加全科医生转岗培训。继续推进全科医生执业方式和服务模式改革试点，启动试点监测评估。重点抓好第一批1000名全科医生特岗计划试点。研究实施县级公立医院专科特设岗位计划，引进急需高层次人才。深化医学教育改革，建立医学人才培养规模和结构与医药卫生事业发展需求有效衔接的调控机制。实施中医药传承与创新人才工程。(卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部、教育部、中医药局负责)(二十八)加强医疗卫生全行业监管。所有医疗卫生机构均由所在地卫生计生行政部门实行统一准入、统一监管。优化监管机制、完善监管制度、创新监管手段，加强医疗卫生综合监督体系顶层设计，提高综合监督能力，加大监督执法力度。进一步整顿医疗秩序，打击非法行医。落实医疗卫生行风建设“九不准”，严格规范诊疗服务行为，纠正诊疗服务中的不正之风，严肃查处收受“红包”、回扣和过度医疗等行为。加快发展医疗纠纷人民调解等第三方调解机制，完善医疗纠纷处理和医疗风险分担机制，依法打击涉医违法犯罪行为，努力构建平等、健康、和谐的医患关系。发挥社会组织作用，建立信息公开、社会多方参与的监管制度，主动接受人民群众和社会各界监督。制订控制医疗费用不合理过快增长的指导性文件。(卫生计生委、发展改革委、工业和信息化部、财政部、人力资源社会保障部、食品药品监管总局、中医药局、保监会负责)(二十九)建立健全考核评估机制。开展“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案中期评估和医改监测，抓好医改政策落实。制订县级公立医院综合改革效果评价指标体系，加强对试点地区的监测、评估和指导。研究制订医疗卫生机构绩效评价的指导性文件。(卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部、发展改革委、中医药局负责)(三十)加强科技和产业支撑。开展主要重大慢病防治研究网络的试点示范工作。进一步加大医药产品研发的组织推进力度，重点做好基本药物品质提升和基本医疗器械产品国产化工作。加强医疗卫生科技创新成果在基层的集成应用和示范推广。支持开展医改战略性、方向性、支撑性重大政策研究。制订支持老年人、残疾人专用保健品等自主研发制造和国产化的政策措施，推动一批量大面广、临床价值高的生物技术药物与疫苗、医疗器械提高产业化水平，扩大市场运用。(科技部、发展改革委分别负责，工业和信息化部、卫生计生委、食品药品监管总局、中医药局参与)(三十一)加强组织领导。国务院医改领导小组与省级医改领导小组、各成员单位要加强统筹协调，共同做好医改各项任务的组织实施工作。加强对医改中重点、难点问题的调查研究，完善政策措施，做好顶层设计。及时评估和总结推广各地好的做法和经验，对成熟的改革举措要总结提炼、适时制订相应的制度法规。加强医改宣传，做好舆情监测，引导群众合理预期，回应社会关切。各地各部门要继续支持军队卫生系统参与深化医改。(卫生计生委、中央宣传部、国研室、法制办、总后勤部卫生部等负责)

第四篇：深化医药卫生体制改革

深化医药卫生体制改革完善医疗卫生服务体系

－－推动全区卫生事业加快发展的几点思考

赵玖梅

卫生事业是社会事业的重要组成部分，卫生事业的发展是一个社会或一个地区文明进步的重要标志之

一。加快卫生事业的改革与发展，是全面落实科学发展观的需要，科学发展观的核心是以人为本，健康素质是人的基本素质，是人的基本需求，是人力资源的基本要素。可以说，没有健康便没有“小康”，没有卫生事业的充分发展，就不会有经济和社会的持续健康发展。2009年，我区实现地区生产总值66.26亿元，人均地区生产总值达到1.37万元，接近2016美元，全区已总体上进入工业化中期阶段，2010年我区的快速发展势头还将继续保持。这意味着，我区将会拥有更加便捷的出行、更为宜居的环境、人们将会更加关注自身健康，群众会有更多的余钱投向医疗保健方面，有更多的人希望享受优质的卫生服务，国家和省内投向医疗卫生的公共经费也会继续增加。因此，必须紧紧抓住这些机遇，提前谋划卫生事业的发展，进一步夯实卫生事业发展的基础，不断满足群众对优质卫生服务的需求，为全区经济社会发展提供坚实有力的医疗和卫生应急保障。

一、卫生事业发展现状

我区现有各类医疗卫生机构450个，其中区级公立医院5个（平凉市第二人民医院、平凉市中医院、平凉中医骨伤医院、崆峒区红十字会医院、平凉精神病医院），乡镇卫生院17个，区疾病预防控制中心、妇幼保健院各1个，社区卫生服务中心（站）21个，村卫生室233个，农村个体诊所172个；全区卫生系统共有干部职工1488人，其中，有在职职工1228 人，在职职工中，大专以上学历756 人，有卫生专业技术人员993人，每千人口拥有卫生技术人员2.16人。公共医疗卫生服务覆盖率达到100%，初步建立了覆盖城乡的公共医疗卫生服务体系。

近年来，区委、区政府坚持把卫生事业发展作为执政为民、密切党群关系、促进经济和社会发展的大事来抓，以深入推进医药卫生体制改革为突破口，围绕加强公共卫生服务体系、医疗服务体系和医疗保障体系建设，解决人民群众看病难、看病贵问题，不断强化工作措施，狠抓落实，卫生事业取得了长足发展。

（一）卫生事业发展基础进一步夯实。充分发挥财政对卫生投入的主渠道作用，2006年以来区财政投入年均增长26 %，投资总额达到 2.5亿元，比“十五”期间增长500 %，公共财政支撑农村卫生事业发展的机制初步形成。2009年到2010年是“十一五”期间全区卫生基础设施条件改善最快的两年，总投资1.1亿元，先后实施了中医医院住院部楼、市二院医疗综合楼和放疗中心、社区卫生服务中心等各类卫生项目15项，累计完成投资4468万元。目前，区、乡两级医疗机构拥有床位总数达到了 967个和513 个，每千人拥有床位 2.6张。乡镇卫生院总建筑面积达到2.42 万平方米、医疗业务用房面积达到

1.8万平方米、拥有万元以上大型医疗设备69台。为顺利开展医疗服务，保障人民群众身体健康奠定了坚实基础。

（二）医疗卫生服务体系进一步健全。加强标准化村卫生所建设，实行乡村卫生服务一体化管理的标准化村卫生所达到30个，今年规划再建标准化村卫生所51个。推行乡镇卫生院人员竞聘上岗，印发了《平凉市崆峒区乡镇卫生院绩效考核管理办法》，对全区各级医疗卫生机构均实行专业技术人员聘用制和绩效工资，工资待遇与工作量、工作成绩挂钩，考核发放。深入开展行业作风整治活动，有效杜绝了部分医务人员的“生、冷、硬、顶、推”现象，构建了和谐医患关系。通过积极努力，全区医疗服务质量和服务能力不断提高。2009年，区级医疗机构共接诊门（急）诊患者 44.54万人次、住院 1.95万人次、床位使用率达到70.1%，乡镇卫生院接诊门（急）诊患者19.24万人次、住院 8400多人次、床位使用率达到32.9 %，社区卫生服务中心（站）接诊门（急）诊患者 9.08万人次。

（三）健康教育活动进一步深入开展。近年来，区委、区政府高度重视健康教育工作，组织开展了各类卫生宣传活动。城乡医疗机构均建有独立的健康教育咨询室，全区开通健康教育咨询热线17个，有专

兼职工作人员43名。深入开展全民卫生健康教育活动，利用集会、集日等群众相对集中的时间，结合甲型H1N1流感、“肺结核”、手足口病防治等宣传活动，通过广播、电视、网络，发放资料、节目表演等多种形式，向群众宣传健康知识，开展健康教育，城乡群众对各类常见传染病防控知识的知晓率不断提高，城乡群众的自我保健意识切实增强。

（四）公共卫生服务体系进一步完善。大力推进适龄儿童接种信息化管理，全区适龄儿童建卡（证）率达到98%以上，接种卡和儿童预防接种信息录入一致率、准确率和完整率均达到98%以上。严格落实疫情报告和传染病预检分诊制度，全区共有疫情专业报告人员19人，城乡医院均设有发热门诊，按规定对发热和肠道传染病疑似患者采取了分离诊断措施。加强妇幼保健基础设施建设，为区妇幼保健院配备工作人员34人，建设业务用房860多平方米，乡镇卫生院和社区卫生服务机构均建有妇幼保健室。认真实施“降消”项目，积极做好孕产妇婴儿死因调查、孕产妇死亡病例评审与报表质量控制工作，全区孕产妇死亡率为42.93/10万，基本消除了新生儿破伤风，孕产妇住院分娩率达92.44%，高危孕产妇住院分娩率为 99.03%，新生儿死亡率为13.09‰，3岁以下儿童和孕产妇系统管理率分别达到86%以上。区委、区政府先后印发了《平凉市崆峒区突发公共卫生事件应急预案》、《崆峒区卫生系统地质灾害应急救治预案》等各类应急预案24种，健全了突发公共卫生事件监测预警、应急报告、信息公布、事件举报等各项制度，成立了区卫生系统突发公共卫生事件应急处置工作领导小组，组建了区卫生应急专家指导组、医疗救治组和卫生防疫队等5支应急专业队伍，形成了机构健全、保障有力的突发公共卫生事件应急组织管理体系和工作协调机制。全区疾病防控体系不断完善，妇幼保健工作不断加强，公共卫生应急体系不断健全。

二、加快发展面临的困难和问题

经过几年发展，我区在公共卫生服务体系、医疗服务体系和医疗保障体系建设方面取得了一定成绩，但与新时期人民群众对优质卫生服务的需求相比，还存在差距。

（一）城乡卫生资源配置还不够合理。城乡占有卫生资源特别是公共卫生资源不平衡，因区级财政困难，加之乡村和社区医疗机构自身效益和发展能力有限，乡村和社区卫生事业发展投入不足，乡村和部分社区卫生机构基础设施条件差，设备落后，部分村卫生室仍使用六、七十年代添置的桌、椅，药柜，医疗器械残缺不全，一些群众不能就地就近享受到安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，远不能满足农民日益增长的医疗卫生需求，特别是乡村地区应对突发性卫生事件的反应能力较差。

（二）公共卫生服务体系亟需再完善。目前，我区公共卫生服务体系建设与全省深化医药卫生体制改革提出的促进基本公共卫生服务均等化的发展要求相比，在为城乡居民提供免费基本公共卫生服务、增加公共卫生服务经费投入、加强公共卫生服务能力建设等方面差距较大。一是疾病防控不够科学规范。基层预防接种人员对疫苗相关知识掌握还不细，疫苗管理、发放、使用、登记还不够规范。二是卫生服务一体化程度低。现行乡村卫生服务一体化运作不够规范，缺乏完善的监管机制。乡村医生年龄偏大，乡村卫生工作人员学历低、待遇低，工作生活条件差，“一人多责、一人多职”现象普遍，人员流失多。三是卫生执法监督难度大。2002年，平凉撤地设市后，市委、市政府对市、区事权进行了调整，崆峒区卫生监督职能及人员连同设备、资产上划市卫生监督所，区上的卫生监督职能由市上设卫生监督派出机构承担。2004年，市卫生局明确划分市、区卫生监督区域：城区范围内各级各类医疗机构交由市卫生局审批，日常监督管理由市卫生监督所承担。城区范围外的医疗机构（即崆峒区所辖的乡、村医疗机构）仍由崆峒区卫生局负责审批、管理。目前，崆峒区农村范围的医疗机构监管职责只能由区卫生局医政股2名工作人员兼职落实。2009年6月1日国家《食品安全法》颁布实行以来，国家对县（区）级人民政府食品安全监督管理工作提出了更高要求。受区卫生监督工作无相关执法资格、执法人员、执法取证工具影响，无法正常开展辖区卫生监督执法工作，辖区食品卫生监督、农村个体诊所监管不到位。

（三）卫生专业队伍建设需要再加强。部分医疗卫生单位人才培养没有做到科学统筹，缺乏系统性和长远规划，一些医护人员应用新知识、新技能解决新问题的能力欠缺，复合型管理人才和高等专业医务人才不足，既懂业务又懂管理的人才少，神经、传染、五官、心理等专科人才少。乡镇卫生院缺乏管理人才和妇产、外科、放射、检验等专科医学人才；社区卫生机构、村卫生所缺乏知识全面、年富力强的全科医学人才，尤其是乡村缺医少药的现象依然突出。

三、加快发展的思路及重点

随着我区“116”工作计划的深入实施和经济社会不断发展，群众对卫生服务的要求会越来越高，对卫生事业发展进步的关注程度会越来越高，对优秀精神产品的需求也会不断增加。为实现卫生事业又好又快发展，满足群众对优质卫生服务的需求，需要按照科学发展观的要求，针对突出问题，进一步优化发展思路，采取更加得力的措施，推动卫生事业大发展、快发展。

（一）编制“十二五”卫生事业发展规划。制定“十二五”卫生事业发展规划，是今年的一项重要工作，区卫生局应提早介入，与国家、省、市、区总体规划和相关部门的专项规划相衔接。把规划的重点放在项目支撑、政策支持、制度保障和具体工作上，按照国家、省、市有关卫生资源配置规定，统筹各类医疗卫生资源，完善服务体系。确保编制的规划任务明确、重点突出、操作性强，能为今后工作开展提供科学的指导性意见。

（二）逐步建立基本药物制度。按照省市统一要求，积极推行基本药物制度改革，加强与市卫生局衔接，尽快研究解决我区卫生监督工作执法机构、执法人员及相关资格方面存在的问题，落实用药指导和监管职责，确保区内政府举办的基层医疗卫生机构都配备全部基本药物并优先使用，其他各类医疗机构也都按规定使用基本药物。允许患者凭处方到零售药店购买基本药物，全区所有零售药店和医疗机构均配备和销售国家基本药物，满足患者需要。鼓励零售药店发展连锁经营，完善执业药师制度，零售药店按规定配备执业药师或药师，并为患者提供购药咨询。

（三）健全基层医疗卫生服务体系。按照全区“十二五”卫生事业发展规划和《甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案（2009－2011年）》等的要求，完善基层医疗卫生服务体系。一是加强基层医疗卫生机构人员培训。每年选派一定数量的专业技术人员及卫生管理人员到上级医疗卫生机构进行实习和培训。区级医疗机构都要对口帮扶乡镇卫生院，并建立长期对口协作关系。继续实施好“万名医师支援农村卫生工程”，加强农村中医药人才培养，3年内为全区培养大专学历紧缺中医药人才15名以上。二是全面落实各项优惠政策。建立医疗卫生人员双向流动机制，落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策，对在基层医疗卫生机构服务五年以上的人员，在职称评定、工资晋升方面给予倾斜。继续推行乡村卫生组织一体化管理，逐步落实村医补助政策，对承担公共卫生服务的乡村医生，经考核合格后，给予补助，不断提高乡村卫生服务整体水平。三是转变基层医疗卫生机构服务模式。乡镇卫生院要组织医务人员在乡村开展巡回医疗和公共卫生服务。社区卫生服务中心（站）要转变服务模式，主动为社区居民提供健康教育、预防接种、妇幼保健、计划生育、中老年人保健、慢性病病例和地方病病例管理、人群防治指导、结核病病例管理等服务，专业公共卫生机构承担相关业务的技术指导、培训和监督考核职责。要建立医疗机构分级分工制度，制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊及家庭病床制度。四是全面实行人员聘用制、临聘人员人事代理制和派遣制。按照省市的统一要求，在全区推进人员竞聘制、院长竞聘制、绩效工资制、岗位责任制、资格准入制管理模式，完善收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位职责与绩效为基础的考核和激励机制。

（四）提高基本医疗保障能力。重点推进城乡卫生服务体系建设，2011年完成全区标准化乡镇卫生院、规范化村卫生所建设和全区社区卫生服务中心新建、改造任务，并为基层医疗卫生机构配备基本医疗设备。继续扩大新型农村合作医疗（以下简称新农合）覆盖面，扩大门诊统筹试点范围，探索将糖尿病、高血压等慢性病纳入门诊报销范围，确保新农合参合率提高到并保持在90%以上。逐步提高新农合实际报销比例，今年，力争全区新农合的补助标准提高到每人每年120元，2011年平均报销比例达到60%以上。

（五）促进基本公共卫生服务逐步均等化。按照省市的统一要求，有计划、分步实施。逐步在全区统一建立居民健康电子档案，并实施规范管理。逐步实现定期为全区65岁以上老年人做健康检查，为全区3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为孕产妇做产前检查和产后访视。为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务；广泛宣传普及健康知识。大力开展以家庭为单元的健康教育活动，倡导控烟、控酒、控盐、控油等健康生活方式。要在广播和电视等媒体开设健康教育专栏和健康教育频道，加

强健康科普知识宣传教育；逐步提高公共卫生服务经费补助标准，推动基层卫生服务机构和专业公共卫生机构为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。有力推动全区卫生事业加快发展，逐步实现全区基本公共卫生服务均等化。

（作者为平凉市崆峒区委常委、区政府副区长）

第五篇：关于如何进一步深化我区医药卫生体制改革调研报告

关于如何进一步深化我区医药卫生体制改革调研报告

经区卫文体局党委研究决定，局机关组织部分同志赴我区医改基层就进一步深化医药卫生体制改革进行调研。

根据调研情况，形成了《关于如何进一步深化我区医药卫生体制改革调研报告》，供决策者们参考。不妥之处，请批评指正。

一、调研目的、范围

（一）目的。

调研基层医疗卫生单位国家基本药物制度实施情况和人员体制改革情况。

通过调研，实地听取基层对医改的真实的想法、意见和建议。对基层医疗卫生单位国家基本药物制度实施效果进行跟踪。

（二）范围。

北京市昌平、通州、大兴、崇文、延庆和房山等6区（县），实地学习调研6所社区卫生服务中心、1所社区卫生服务站和1所村卫生室。

二、学习调研准备工作和要求

（一）认真做好准备工作。

为了做好这次学习调研，达到预期目的，学习调研小组进行了集中研究和认真分析，做了充分准备：一是将调研小组改为学习调研小组，重在学习、向基层、向实践学习，向基层同志请教。二是制定《调研方案》，明确调研目的和要求。三是要带题目、带政策、带感情，与基层的一线同志直接见面。四是要根据学习调研内容，提前学习了解相关政策。五是从严要求，自己解决交通和吃饭问题，学习调研中不让人陪同，吃饭不陪同，学习调研活动不宣传、不合影、不干扰基层正常工作和群众正常生活。

（二）要求。

在方式上：采取召开座谈会、实地调查、入户走访等方式。在方法上：与基层同志座谈时，先不谈工作，先谈当地情况、当地习俗和家庭生活等，让基层同志不把我们当成是领导而当成是朋友、不把我们的到来是检查工作而是认为来与他们共同研究探讨问题。在做法上：为了拉近与基层同志之间的距离，我们采取请教问题、畅谈想法等方式，多问为什么、多问怎么办，深入地了解到了基层同志心里的真实想法。

实际进行学习调研中，对学习调研小组人员提出的要求是：不提职务，不摆架子，放下身子，强调学习，多问怎么想，多问怎么办。对参加座谈的医务人员、管理人员、社区居民群众的做法是：让他们发发牢骚，唠唠家常，多提意见，多说困难。

三、基层医疗卫生单位实施基本药物制度情况

（一）北京市实施国家基本药物制度总体情况。国家307 省级177

据向北京市了解，2006年12月25日，北京市正式启动实施社区常用药品集中招标采购、统一配送、零差率销售。措施启动之初，就覆盖了1847所社区卫生服务中心（站）中的1830所，机构覆盖率达99%；同时，从全国310个药品生产企业集中采购了312个品种、923个品规的药品，这些药品成交价较2006北京市医疗机构药品招标采购价平均下降了21%，并一律取消了药品15％的加价，仅此一项，就较上一为社区群众让利3亿元左右。2008年下半年，北京市对社区卫生服务药品（零差率）集中采购进行调整增补，将《2008年北京市社区卫生服务药品（零差率）集中采购成交品种目录》中的零差率药品扩充为328种1024个品规。

2009年8月，国家基本药物制度正式启动实施，同时公布了《国家基本药物目录（基层部分）》。随后，北京市立即组织相关单位专门召开会议，要求按照全面落实、积极稳妥、有序推进的原则，在全市所有基层医疗卫生单位实施基本药物制度，并做到四个全部：一是将国家307种基本药物全部纳入全市社区药品零差率销售目录；二是全部纳入医保报销，报销比例明显高于非基本药物；三是全部实行统一招标、全品种网上采购；四是全部实现统一配送，确保基本药物供应充足、及时。

2009年10月，按照差比价规则，北京市对涉及的169种药品的767个剂型规格药品补充公布了暂行零售指导价格，确保国家指导价从10月22日起得到全面执行。同时，北京市开展了价格专项检查，未发现推迟调价的情况，药品市场总体反映比较平稳，价格秩序良好。

2009年12月初，北京市正式启动了2009年医疗机构药品集中采购工作。本次集中采购全面实行政府主导、以市为单位的网上药品集中采购，努力实现“三转变（即：由六组各自采购向全市集中采购的转变，由中介机构组织实施向政府主导实施的转变，由使用不同中介机构的营利性平台向政府建立的非营利性平台转变）、四统一（即：统一组织，统一平台，统一价格，统一监管）、五体系（即：药品安全、质量准入评价体系，现代化物流配送体系，购销服务和信用体系，医疗机构用药监控体系，集中采购监督管理体系）”。同时，积极贯彻落实国家基本药物制度，结合北京市基层医疗卫生服务机构的实际用药需求，在目前社区零差率药品的基础上，补齐国家基本药物品种，并在全市城乡基层医疗卫生机构实行零差率销售。本次集中采购坚持“质量优先、价格合理”和“公开、公平、公正”的原则，由生产企业直接投标，减少了中间环节，提高了配送企业集中度，引导建立了现代化医药物流配送体系。预计年采购量达180亿元，通过集中采购，每年可为患者让利26亿元，进一步减轻患者药品费用负担。

经过近3年的实践，北京市社区常用药品集中招标采购、统一配送、零差率销售工作取得了明显成效。一是减轻了群众负担。全市统一的社区零差率药品，共有328种1024个品规，均是治疗常见病、多发病、慢性病的中低端药品，平均零售价格比大医院低30%左右，占基层全部用药费用的70%以上，次均门（急）诊药品费用从92.12元下降到80.87元；二是缓解了大医院看病难的问题。社区卫生机构日均门（急）诊量由2006年的2万余人次上升到目前的6.5万人次；三是初步形成了城乡统筹的零差率药品购销管理体系和统一配送体系。

（二）学习调研中了解到基层反映基本药物制度实施中的问题和有关建议。

1.基层医疗卫生单位零差率药品配备的整体比例不高。从我们学习调研的6个社区卫生服务中心药品配备情况来看（见下表），零差率药品的配备整体比例不高，占药品总量的一半左右（51.5%）。

为了降低患者就医用药费用，满足不同层次患者的用药需求，建议在配备307种基本药物的同时，增加治疗多发病、常见病的药品，并明确规定实施零差率销售。

2.零差率药品采购和配送平台有待进一步完善。零差率药品采取“通用名+商品名+规格”的采购方式，致使供货厂商单一；采购系统中没有即时反馈缺货信息，容易出现临床急需但零差率药品断档的情况；药品配送企业的服务有待加强。如：大兴一社区卫生服务中心药房采购药品时，只能在一周内规定的时间（一般为周一和周四）采购，而且一些零差率药品常常无缘无故断货好几个月，还没有可替代的零差率药品，迫使医院不得不为患者使用价格高、疗效相同的非零差药品，增加了患者就医费用。

建议在药品招标采购中使用药品通用名，在同种通用名的药品中可以选择不同品规的生产厂家。在采购平台上增加“药品库存量”项目，使采购单位能及时了解药品库存情况，根据药品使用的缓急选择采购途径。零差率药品供应企业和配送企业最好能分别选择两家以上（可比照非零差率药品的采购和配送模式），这样有利于展开竞争、提高服务质量，一方面便利了医院，另一方面更是让患者得到实惠。

3.个别基层医疗卫生单位配备的零差率药品包装质量得不到保证。我们了解到，个别基层医疗卫生单位配备的少数零差率药品包装质量较差，有时甚至影响到药品的正常使用。但药监部门将检查重点放在医疗卫生单位，还缺少对零差率药品供货商和配送企业的监督检查，出现问题总是追究医疗卫生单位责任，缺少对问题源头的核查处罚。

建议药监部门从源头入手抓起，进一步加强对零差率药品供货商和配送企业的监管，更好地保证零差率药品的包装质量，真正使零差率药品让医院用得安全，病人用得放心。

4.城区基层医疗卫生单位配备零差率药品以来，患者就医费用逐年下降。学习调研中，我们了解到，城区基层医疗卫生单位门诊人均处方费用在逐年降低。如：通州社区卫生服务中心门诊人均处方费用2007年为78.38元，2008年为74.25元，2009年1－11月份为66.91元，较2007年下降15%；大兴社区卫生服务中心门诊人均处方额2007年为108.72元2008年为102.19元，仅较2007年下降6%（2009年暂无数据）。

5.山区基层医疗卫生单位配备零差率药品以来，患者就医费用明显下降，农民看病就医积极性显著提高。延庆一社区卫生服务中心地处深山区，该中心配备零差率药品以来，零差率药品价格较以前下降15%，由于该中心配备的零差率药品占全部药品总数的71%，该乡居民对医疗费用的降低有较明显的感觉。而且随着就医费用下降，农民就医积极性显著提高。

6.山区基层医疗卫生单位配备零差率药品以来，原有乡村医生收入有所减少。山区基层医疗卫生单位配备零差率药品以前，深受农民欢迎的乡村医生收入来源主要有两个：一是通过政府补助，北京市统一给每位乡村医生每月800元的补助（房山区在此基础上增加700元，达到每月1500元）；二是通过药品的差价。但在实施配送零差率药品后，由于村医无法开零差率药品（没有机打发票，新农合不能报销），很多农民都到村里的社区卫生服务站或乡里的社区卫生服务中心拿药了，不仅便宜，还能通过新农合报销，乡村医生收入较以前有所减少，一定程度上降低了村医的积极性。

建议进一步增加对乡村医生的补助，更好地调动其为农民服务的积极性。

7.实行“收支两条线”后，大部分基层医疗卫生单位存在以收定支现象，限制了发展。为了改革社区卫生服务运行机制，突出其公益性质，2006年北京市委、市政府出台了《关于加快发展社区卫生服务的意见》，要求社区卫生服务机构实行收支两条线，常用药实行政府集中采购，统一配送，零差率销售，即社区卫生服务中心(站)的医疗、药品等所有收入全部上缴区（县）财政专户，支出全部纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保障。

学习调研中，部分单位提出，实行“收支两条线”对于稳定机构基本运行和发展，特别是稳定医护人员起到了决定性的作用。许多医护人员反映，现在再也不用为如何创收伤脑筋了，现在天天琢磨的是要如何让老百姓花最少的钱看好病，如何不断提高自己的医疗水平。学习调研中，我们也了解到，“收支两条线”实施也带来一些问题，主要是在核定基层医疗卫生单位支出时实行按定额支出，距离实际支出需要还有一定差距。学习调研小组认为部分地区“收支两条线”有以收定支的做法，即按照机构上缴收入情况核定安排支出，这样做的弊端是让基层医疗卫生单位不得不为了运行和发展，将主要精力放在创收上，不断增加群众医药费用负担，重蹈城市大医院的覆辙，背离了医改的目的。学习调研中我们了解到，财政状况好的区（县），能在基层医疗卫生单位基本建设和设备购置方面给予适当补贴（但不是经常）；财政状况差的区（县），安排的支出和标准差距更大，影响了基层医疗卫生单位更好的为患者服务，同时也限制了单位自身建设和发展，如：一些单位电话费定额拨付，个别单位救护车汽油费也是定额拨付，导致救护车无法进行正常运驶。

建议地方政府进一步加大对基层医疗卫生单位的投入，不能局限于机构上缴的收入，要建立稳定财政支出和定额标准支出增长机制，让基层医疗机构不要再去搞创收，要把精力放在提高医疗服务质量和水平上，更好的为患者提供服务。

四、基层医疗卫生单位学习实践科学发展观活动情况

北京市基层医疗卫生单位以“落实医改任务，提高服务水平，改进医德医风，增进人民健康”为实践载体，以推进医药卫生体制改革为抓手，认真开展学习实践活动。目前，学习调研已取得阶段性成果，分析检查正在有序进行，整个活动行业特色鲜明，成效显著。

（一）高度重视，认真准备，不断加强行业指导。

1.认真做好组织和思想准备。参加北京市第三批学习实践活动的基层医疗卫生单位共有12个区县的651个基层医疗卫生单位（另6个区县医疗卫生单位已经参加了全市第二批学习实践活动），其中，基层党组织476个（其中：党委17个、党总支27个、党支部432个），党员8782人。按照北京市委和我部的要求，北京市卫生局迅速成立了局基层医疗卫生单位学习实践活动指导小组，由局长担任指导小组组长，并相应组建了办公室和巡回指导组。同时，统一各级党员思想认识，在此基础上研究制定了北京市卫生行业指导意见，编印、下发了具有北京医疗卫生特色的辅导材料4种256份，内容包括学习实践科学发展观——辅导材料、“首都十大健康卫士”风采录、北京市卫生局基层党组织服务群众典型事例选编、北京市卫生局基层党组织服务群众服务品牌等，深受区县的欢迎和好评。

2.把握工作原则，增强指导工作的针对性。在指导基层医疗卫生单位开展学习实践的过程中，北京市卫生局牢牢把握第三批学习实践活动的总体要求、主要原则和具体目标，增强指导工作的针对性，并提出了以下工作要求：

一是要振奋精神、抓住机遇，增强紧迫感和责任感，以“党委领导、系统指导”为原则，在区县委领导下，对于在各个阶段卫生系统重点抓什么给予行业上的指导。二是面对基层医疗单位多，党员分散、数量少的特点，要分层次、有重点地组织学习。三是积极开展内容丰富的专题活动，并以此为载体，让基层党员参与进来，通过参加活动受教育。四是研究确立主题，既要与卫生工作紧密相关，又要通俗易懂、深入人心，并贯穿于每个阶段。五是积极学习卫生系统推出的先进人物、典型事例，并努力在临床医生、护士、专家中挖掘、培养、树立学习实践科学发展观的典型，引领全市的学习实践活动；六是要加强宣传报道，做好内部学习氛围营造、外部信息报道；七是要坚持边学边改、边查边改，要把第二批和第三批学习实践活动有机地结合起来，推动活动取得实效。

3.深入基层单位巡回指导，发现问题并及时解决。为推进学习实践活动深入发展，市卫生局行业指导小组组长、副组长都建立了基层单位联系点。指导小组办公室工作人员通过调研走访区县卫生局、社区卫生服务中心、民营医疗机构等单位，了解学习实践指导工作开展情况；召开党员座谈会，了解学习实践的工作效果；针对区县提出的问题和困难，进行现场交流和探讨。各区县指导小组也纷纷建立了领导干部联系点制度，截至目前，区县指导小组的负责同志确定联系点100个，带队深入基层单位开展学习情况调研330人次。

（二）结合实际，创新载体，学习实践活动行业特色鲜明。

1.开好“两会”，认真查找突出问题。各区县基层医疗卫生单位在深入学习调研、广泛征求意见、开展谈心活动的基础上，集中召开领导班子学习实践科学发展观专题民主生活会和各党支部的专题组织生活会，查找问题，深入剖析，力求实效。把服务群众、凝聚人心、促进和谐作为工作目标，制定切实可行的整改措施。通过专题民主生活会和组织生活，进一步提高了卫生系统各单位对科学发展观的认识，发现了医院所面临的突出问题，增进了领导班子的向心力和凝聚力, 为卫生事业的发展起到了积极推动作用。延庆县卫生监督所提出民主生活会要念“全、透、实、动”四字真经。即，全员参与，吃透文件精神，事实求是分析问题不回避，主动、行动，既要主动，也要行动，应改尽改，能改快改。

2.解决难题，推进基层卫生工作有声有色。将基层医疗卫生单位学习实践活动与强化“一切为了人民健康”的宗旨意识、推动深化医改各项重点任务在基层的贯彻落实、加强基层医疗卫生服务能力和水平建设、改善医德医风和提升行业形象有机结合起来。各单位努力把学习实践活动与医疗卫生工作结合起来，边学边改，让百姓感受到学习实践活动的效果。全市18个区（县）政府办的社区卫生服务机构实行收支两条线管理，其他社区卫生服务机构，由政府按人均25元/年的标准购买公共卫生服务和常用药品15%的差价补偿。社区常用药品实行政府集中采购，统一配送，零差率销售。药品价格总体下降30%以上，零差率药品占全部销售药品的60%以上，今年又进一步增加了零差率药品品种（达到328品种、1024个品规）。基层医疗卫生单位以社区卫生服务中心和站作为基本服务平台，建立以全科医生、社区护士和预防保健人员组成的服务团队。实行分片包干、主动、上门服务，推行“家庭医生责任制管理”社区卫生工作新模式。服务团队配置社区“健康通”手机，实现了24小时医疗卫生咨询指导服务。儿童保健、计划免疫、慢病管理、无保障老年人体检、妇女“两癌”筛查、甲流防控、免费流感疫苗接种等基本公共卫生服务覆盖城乡居民。房山区卫生局针对农村居民提出的看病报销不便问题，已建立60个社区门诊卫生直报点，实现农民看病实时报销。

3.弘扬医德，惠民活动深入民心。基层医疗卫生单位以学习实践活动为契机，带动党员干部群众下社区、知民情、解家难，“内抓医疗质量、改善医德医风；外树良好形象、打造满意工程”使学习实践活动真正落到实处，让人民群众切实得到实惠。平谷区马坊镇卫生院开展了“优质服务健康送进千万家”活动，针对部分患者不方便到社区卫生服务机构就诊的问题，推出零距离服务，成立了由医师、检验师、药师和健康科普讲师组成的“医疗保健便民服务队”，把服务阵地延伸进村，送医、送药、送检、送健康到百姓家中。

（三）以学习实践活动为契机，大力加强党的基层组织建设。

北京市各基层医疗卫生单位牢牢把握“坚持解放思想、突出实践特色、贯彻群众路线、正面教育为主”的原则，以学习实践活动为契机，积极推进基层医疗卫生单位党的建设和自身建设。

1.采取多种措施，加强党的组织建设。北京市各区县卫生局纷纷以学习实践活动为契机，努力加强基层党组织自身建设。同时，各区县卫生局积极帮助民营医疗卫生机构建立、健全党组织。在认真开展调查研究，全面摸清情况的基础上，对符合组建党组织条件的民营医疗卫生机构，主动帮助组建党组织。

2.以学习实践活动为契机，强化组织功能，增强组织活动。学习调研中了解到，昌平区一社区卫生服务中心主动带领辖区民社办医疗卫生单位党员开展学习实践活动，一起剖析本地区医疗状况，找出制约发展的共同问题，提出改进意见，共谋区域医疗卫生服务发展，充分发挥了基层党组织推动发展、服务群众、凝聚人心、促进和谐的作用。同时，每月都为在当月过生日的职工集体庆祝生日，并为每位过生日的职工都发一本由中心领导签名寄语的励志书籍，定期交流学习体会。

3.创新党员教育管理理念和活动方式，加强对基层干部的教育和培训，激发党员保持先进性的内在动力。各区县卫生局党委结合党员干部的岗位特点，拓宽培训途径，改进培训方式，提高培训的实效性；结合党员干部的思维特点，创新培训手段，营造学习氛围，调动参训人员的主动性。支部书记综合素质的高低直接影响到基层班子贯彻落实科学发展观的深度，对基层医疗卫生机构的科学发展起着关键作用。各区县把加强支部书记学习培训、开展支部书记上党课活动作为提高支部书记思想理论实践水平的关键环节和首要任务认真抓好落实。延庆县一社区卫生服务中心，坐落在大山深处的一个偏僻的小山村里，共有14名职工、7名党员，党支部多次被县卫生局党委评为先进党支部。他们立足中心实际，创建了“崇德竞技”的医院文化，因势利导开展党员教育：急救站24小时备战，又苦又累，他们教育职工“不抛弃、不放弃、不嫌弃”，出色完成急救任务。针对医护人员不会和病人沟通，他们开展“治病先治心、心无处不在”、“人活一口气、看病调气机”的教育，拉近医患距离。及时、有效的引导、教育，使医务人员扎根山区，保障深山农民的健康。

4.发挥党员先锋模范作用。鼓励和组织党员勇挑重担，做到关键岗位有党员、困难面前有党员、突击攻关有党员，更好地发挥党员在工作中的表率和带动作用。房山区周口店乡卫生院开展党员先锋岗，让党员亮出身份，发挥模范带头作用，赢得了群众的好评。

五、学习调研中了解到基层医务人员和社区群众的其他一些想法

（一）部分社区卫生服务中心反映，由于社区卫生服务中心的形成（新建、转制等）、规模、设备、人员配备、医疗技术水平存在很大的差异，对社区卫生服务中心开展的诊疗项目不要搞一刀切，对于社区群众有需求、社区卫生服务中心有能力开展的诊疗服务项目应适当放宽限制。

（二）有的社区卫生服务中心提出，社区居民需要的部分药品因社区卫生服务中心级别低的限制而不能从社区卫生服务中心开出，居民不得不到大医院就医。医保药品规定限级使用，哪级医院能开什么药，医保药品目录里都有明确的规定。社区卫生服务中心在我国实行的医院分级标准中的级别比较低，能够向老百姓提供的药品种类比大医院少，有些治疗常见病的限级药，社区服务中心不能使用，成为老百姓到社区医院就诊的限制。有些非零差率药品只能到大医院拿，又远又不方便。同时，缺少医疗设备和全科医生医疗水平有限等问题也使得很多社区居民经常为小病不得不舍近求远，频繁地往返大医院。

建议不要采取按照社区卫生服务中心级别“一刀切”的用药方式，而以在社区卫生服务中心出诊医生的职业资格水平为标准。主任医师、副主任医师、普通医生等不同级别的医生可开不同范围和级别的药品，高水平的医生在大医院出诊能开出的药，在社区医院出诊也同样能开出。一方面在能保证安全的前提下，让老百姓用药有了更多的选择，另一方面，能吸引更多高水平的医务人员到社区卫生服务中心工作，把社区卫生服务中心办成切实为老百姓服务的医疗机构。另外，要完善和规范社区卫生服务中心与大医院的的双向转诊机制，明确转诊双方的责任和规范做法。

（三）学习调研中，许多社区卫生服务中心普遍反映存在人员编制短缺、人才流失严重的问题。社区卫生服务中心由于工作发展受限、待遇不高和部分单位地处偏远等原因，难以吸引和留住优秀的医务人员；而且，社区卫生服务中心人员编制没有随服务人口的增加而同步增加，大部分中心的人员编制仍停留在90年代的水平，有的社区卫生服务站仅1个人，很难有休息的时间，医务人员压力巨大。现在的乡村医生基本上还是五、六十年代培训的那一批，年龄偏大，基本上在60岁以上，由于农村条件艰苦和村医待遇偏低等不利因素，始终无法补充进“新鲜血液”，这一支深受老百姓信赖的乡村医疗服务队伍面临着“后继无人”的局面。

建议加大对单位现有医务人员的培训力度，可尝试与当地大型公立医院达成人才联合培养的协议，以强带弱；增加基层医疗卫生单位的人员编制；进一步探索吸引医学人才服务社区的长效机制，提高医务人员待遇，使居民享受到更好、更便捷的医疗服务。同时，重视对乡村医生的培养，特别是对当地愿意从事医疗服务人员的培训，可适当降低门槛，大幅度提高待遇，使乡村医生更好地为农民群众服务。

（四）不断加大卫生系统正面宣传力度。学习调研中，医务人员反映，社会舆论对卫生工作的正面宣传弱于负面报道，普遍感到压力大。基层医疗卫生单位在服务区域内知名度不高，不少居民“大病小病都跑大医院、拿药打针才进社区”。究其原因，一方面，社区卫生服务中心的诊疗水平相对大医院偏低，缺乏患者的充分信任；但更重要的是宣传不到位，患者脑中社区只能打针输液的观念根深蒂固。

建议加大对卫生工作的正面宣传报道，增强基层医疗卫生单位的宣传力度，突出宣传基层医疗卫生单位的拳头科室、知名大夫。以“能治病、花费少”为突破口，把基层医疗卫生单位看病治病的医疗作用放在首位。可采取悬挂宣传广告、发送宣传单、播放公益广告等形式，使社会更好的了解社区卫生服务中心。

（五）上门诊疗规范亟待建立。上门诊疗是基层医疗卫生单位开展的一项便民活动，也是基层医疗卫生单位的突出特色和优势，主要服务于年老体弱或因身体不适而不便出门就医的居民。学习调研中了解到，医务人员对上门诊疗的形式有些顾虑。家庭环境不是符合规定的诊疗环境，诊疗过程中出现了病情加剧甚至危急的情况，不能及时对病人施救；而且，上门诊疗缺乏有效的规范，在出现诊疗意外时，医务人员没有免责的依据。

建议尽快制定上门诊疗的规章制度，更好的维护医务人员和患者的权益。

（六）基层医疗卫生单位手写的“健康档案”达不到指导诊疗的作用，容易变成“死档”。按照相关规定，居民健康档案应统一存放于城乡基层医疗卫生机构，在基层医疗卫生机构提供医疗卫生服务时，调取并查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善健康档案。这一措施可实时监测辖区内居民健康的动态变化情况，以便及时对发现的问题有针对性地进行健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务。学习调研中，部分基层医疗卫生单位反映在开展诊疗时，特别是在患者较多的情况下，很难及时调取并查阅居民健康档案，更没有时间补充和完善健康档案，只能利用下班后或休息时间来完成，增加了医务人员很大的工作量。此外，患者到上一级或者其他医疗机构就医时，健康档案也不能及时或无法更新。

建议逐步推行标准化电子健康档案，电子健康档案信息系统应与新型农村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通，可实现信息资源共享，建立起以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台。

（七）关于社区卫生服务机构的标准，座谈中一些单位和人员提出，改革要多考虑地方的实际情况，既要规范，也要给地方一定的空间。关于社区建设，建设标准有了，但社区内部的科室设置、人员配置、设备配置等标准没有，新建设的有，但以前转制过来的怎么办（有的是以前县、区医院转制过来的，明显高于规定的标准）。

（八）关于社区卫生服务机构的发展，座谈中有的通知提出，社区要发展，增加投入很重要，但关键还是要靠人才，社区好的医生大有人在，但人员老化是主要问题。社区坚持在这里干，是热爱这个工作，有崇高的责任感、使命感，有的常年工作在社区的老医生说，能留在这里还是群众信任，这么多年对医院和患者都有了很深的感情。社区卫生发展到现在很不容易，社区就是解决老百姓眼前的困难和问题，让老百姓得实惠。目前，当务之急是要提高社区卫生机构人员的整体素质，不仅是医疗技术水平，还有医德医风，让更多的群众信任社区卫生服务机构，靠医疗服务技术、也要靠热心、爱心。有的同志提出，培养社区卫生服务机构的医疗人才要实现本地化。

（九）社区居民的一些想法和看法。学习调研中，社区居民谈到，社区有好医生是社区群众的福，也是社区服务中心的福气，愿意到社区卫生机构看病，一是小方能看大病，二是等待时间短，三是便宜，四是态度好，五是还能给健康教育。一些居民说，现在已经进入老年社会，社区很多都是老年人，发展社区卫生是党和政府关心老年人的具体举措。

（十）其他。在座谈中，一些社区卫生机构的医务人员还提出，希望解决目前社区医务人员不同区、县待遇差别大的问题，解决执业资格的问题。同时，许多社区卫生机构更希望上级部门多到基层了解情况，多交流、多沟通，多帮助解决一些实际问题。

六、几点思考

（一）经过基层学习调研，开阔了视野，增长了才干，磨练了意志，亲身感受到了基层同志的艰辛，深刻领会了部党组要求机关年轻干部到基层学习调研的良苦用心。经过学习调研，有了四点明白：一是明白了年轻同志思想作风还需进一步锤炼，要时刻清醒地认识到，不管形势和任务发生怎样的变化，密切联系群众的优良传统不能丢；要时刻把自己摆到公仆、学生的位置上，牢固树立群众观念，真心诚意为群众服务。二是明白了深入基层是年轻干部做好工作的基本功和“必修课”。年轻干部一定要扑下身子、沉下心去，经常深入基层，到群众中去，在思想上尊重群众，从感情上贴近群众，充分倾听群众呼声，竭力关心群众疾苦，把服务工作做实、做细。三是明白了年轻干部要重视人生观、世界观的改造，把完善人格和加强党性锻炼结合在一起。四是明白了年轻干部加强学习的重要性，要不断充实自己，学好业务知识，更要重视提高理论水平。

（二）在与基层同志和社区居民的交往中，学习调研小组一致认为，增进了理解，建立了友谊，并从他们身上真切地感受到了自强不息的发展意识和进取精神，经历了一次难得的锻炼，进一步增强了自身为卫生事业发展贡献力量的信心和决心。同时，通过学习调研，小组同志认为，地方在解决困难和问题也有很多的好主意、好经验、好办法、好思路，并取得了很好的效果。深化医药卫生体制改革，要靠地方，要相信地方的能力、水平，同时要加强指导和帮助，对于其中一些好的经验和做法要给予充分肯定和支持，及时总结完善，形成理论和政策，有些还可以完善后进行推广。

（三）通过学习调研，学习调研小组认为，做好今后工作要更加注重政治理论学习，校正人生追求，激发工作动力，明确奋斗目标，形成正确思维方式，提升认识问题的高度。要加强业务学习，熟悉自己所从事的工作，从处里、司里、部里的情况，到全国情况和党中央、国务院的决定政策都要做到心中有数，否则就不能有效地开展工作、进行政策的宣传和帮助基层同志答疑释惑。研究考虑问题，要有大局意识和长远意识，要从维护群众利益、让群众得实惠分析、考虑和解决问题。同时，也要充分考虑卫生行业自身特点、优势和不足，激发地方的潜力，发挥地方积极性、创造性，帮助地方切实解决实际困难。

（四）制定政策时要充分考虑地区之间的差异性。以北京为例，山区的医疗就诊环境、医务人员的整体素质和医疗装备水平与城区相差较大，在全国范围内，差别可能就更大，因此在制定相关政策时，应充分考虑区域发展不平衡，对相对落后的地区给予更多的支持。

（五）在今后的学习调研中，要更注重方式、方法。学习调研小组认为，在实地调研中，不但要看文字材料，还要运用“眼、耳、心”去分析、解决问题：从内因入手分析问题，在调查研究中解决问题。同时，更主要的是学会如何尽快与基层同志打成一片，这样才能听到真话、看到实情、交到真心。

（六）建议多组织机关同志去基层学习调研、了解情况。

（以上情况，仅代表学习调研中部分基层医疗卫生机构个人观点和学习调研小组人员个人观点，仅供参考。不妥之处，请批评指正）。