阑尾切除术、剖腹探查术教案

第一篇：阑尾切除术、剖腹探查术教案

科目：外科手术学

任课 老师：雷三林

授课对象： 2006 级临床八年制

授课章节、内容：阑尾切除术、剖腹探查术 教学目的与要求

一、掌握阑尾的体表投影和阑尾切除术的适应证；

二、熟悉阑尾切除术的步骤；

三、了解剖腹探查术的临床意义；

四、掌握剖腹探查术的适应证及探查的顺序。

讲授重点：阑尾切除术、剖腹探查的适应证。

教学难点：熟悉阑尾切除术的步骤；剖腹探查术中所见及临床意义。

授课方式：课堂讲授、辅以启发提问、配以多媒体投影。

教具：多媒体

授课提要与时间安排

一、阑尾切除术（45 分钟）

（一）阑尾的解剖特点（10 分钟）；

（二）手术适应证（5分钟）；

（三）手术步骤（20 分钟）；

（四）术前准备与术后处理（10 分钟）。

二、剖腹探查术（45 分钟）

（一）手术适应证（10 分钟）；

（二）术前准备（5 分钟）；

（三）手术步骤（20 分钟）；

（四）术后处理（10 分钟）。

阑 尾 切 除 术

一、概述

阑尾炎是普外科的常见病和多发病，阑尾切除术是外科最古老和最常见的手术。1886年Regineld Fitz提出阑尾切除术作为治疗阑尾炎的方法已有百年之余

方法并不复杂，但有时在阑尾位置异常、周围粘连情况下，阑尾的寻找、分离和切除均会有一定的困难。

二、解剖

长度：一般为5~7cm,外径为0.5~0.7cm,内径为0.2~0.3cm.体表投影：McBurney’s point—脐与右髂前上棘连线的中、外1/3 兰氏点—两髂前上棘连线的中、右1/3 阑尾与盲肠的关系：  回盲后位4.4%  回盲前位7.4%  盲肠后位29.4%  盆腔位或降位41.3%

三、手术指征

1.多数急性单纯性阑尾炎(acute simple appendicitis)非手术治疗无效者。

2.化脓性(suppurative)阑尾炎或坏疽性(gangrenous)阑尾炎。

3.儿童、老年或孕妇急性阑尾炎。

4．慢性复发性阑尾炎.5．阑尾蛔虫症等

四、术前准备

1.年轻女性行盆腔超声检查有助于阑尾炎的鉴别诊断。2.纠正水和电解质紊乱。3.术前预防性使用抗生素。

4.若有肠梗阻存在，应行胃肠减压。

5.妊娠期阑尾炎应肌注黄体酮，减少子宫收缩，防止流产或早产。

五、麻醉与体位

局麻或硬膜外麻。小儿用全麻。仰卧位，右臀部稍垫高。

六、手术

手术方式：全切除术、次全切除术

手术方法：次全切除术有两种方法

顺行法—先分离结扎系膜及血管，再切除阑尾

逆行法---先切断阑尾根部，再分离结扎系膜及血管 1.切口

McBurney切口，平均长度6~8cm 2.游离阑尾

湿纱布垫保护，提起盲肠前壁显露阑尾。若寻找阑尾困难，可沿结肠带向其尾端寻找。3．处理阑尾系膜 分次切断并用丝线结扎，直至阑尾系膜根部全部游离。4.切除阑尾

阑尾根部 盲肠壁上作荷包缝合。移去阑尾，收紧荷包缝线。

注意要点：

1.麦氏切口是最常用的切口。2.术中病人由于阑尾系膜的牵拉，常感恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。3.阑尾位置的异常。浆膜下、腹膜后、左髂窝内等。

4.术中与术前诊断不一致时，应进行腹腔探查。①如腹腔内有气体、食物残渣、胆汁等，应探查胃、十二指肠及胆囊。②女性病人如腹腔内有血性渗出液，应探查卵巢及输卵管。③如阑尾与腹膜均正常，应探查距回盲部100cm范围内的回肠。

失误与危险

1.钝性解剖分离时，因操作不慎导致已有炎症的盲肠损伤甚至撕裂。2.2.阑尾系膜血管处理不当，导致术后大出血。

术后处理：

1.宜早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。2.肠蠕动恢复后进流质。

3.阑尾穿孔腹膜炎时，按腹膜炎进行处理。半卧位、禁食、胃肠减压，全身使用抗生素及静脉输液。为防治厌氧菌感染，可应用甲硝唑。4.妊娠阑尾炎术后给予镇静，继续使用黄体酮。

5.放置引流者，根据脓液多少，手术后24~72小时逐渐拔除。

七、术后并发症

1.出血 1~2天，休克，腹穿有血；常因阑尾系膜结扎线脱落。

2.切口感染 3~4天，发热，切口胀痛；常见于阑尾有化脓、坏疽或穿孔者。3.阑尾残株炎

阑尾残端保留过长超过1cm.4.肠梗阻

麻痹性，粘连性；多发生于阑尾穿孔腹膜炎。5.粪瘘 多发生坏疽性阑尾炎。4~8周可自愈 6.腹腔脓肿，腹壁瘘道

八、腹腔镜阑尾切除：

1.1983年Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除术。

2.腹腔镜具有安全、效好，减少术后疼痛，功能恢复快及术后肠粘连少等优越性;尤其是术中能全面观察腹腔，彻底冲洗腹腔，减少漏诊率和腹腔感染的可能。3.一般认为：对于肥胖者、孕妇以及不明原因的腹痛其意义较大。

剖 腹 探 查

一、概述

腹部外科的疾患、创伤、肿瘤等，如通过必要的临床诊断技术仍难确定疾病的性质、部位，又不能排除某种严重的情况存在时，进行剖腹探查术是必要的。

剖腹探查即可明确诊断，又可达到治疗的效果。

二、指征

腹部损伤

Abdominal Injury 1.腹腔穿刺抽出胃内容物或X线检查有气腹者。2.休克，腹穿不凝血液者。

3.腹壁损伤清创时，发现已达腹腔者

4.腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。急性弥漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）

1.诊断不明而无局限倾向者。

2.腹膜刺激征明显。

3.病情严重者：病情末见好转；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不断增高等。消化道出血（Acute Hemorrhage of Upper Digestive Tract）

1.非手术治疗病情加重或效果不稳定.2.经三腔二囊管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管后又有出血者.3.溃疡病出血伴有其他并发症。4.过去有多次类似出血史者。腹部肿块（Abdominal mass）

1.检查未能判明肿块性质,怀疑肿瘤者.2.腹内脏器恶性肿瘤晚期不能明确手术方式时.急性肠梗阻

1.有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。

2.经非手术治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。3.经非手术治疗时好时坏。

三、术前准备

禁食：术前1天进流质饮食，晚上12点钟后不能进任何东西

纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱

插胃管进行胃肠减压

术前注射抗菌素

四、麻醉与体位

病情稳定---连续硬膜外麻醉 情况较差---可用全麻

五、手术步骤

1．体位：平卧位。

2．切口选择：一般切口应选择在最靠近病变的部位。探查顺序：从上而下，由浅入深、先止血、后修补 3．切开腹膜时应注意：

腹腔内出血时腹膜呈蓝色。有无气体逸出；腹腔内有无积液，积液的颜色、气味和性质。取部分液体作涂片、培养+药敏。

4．探查：探查一般先正常区，后病变区。但注意探查容易忽略的部位：胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及结肠的腹膜后位。一般腹腔探查次序如下：肝脏－食管裂孔－脾区－胃及十二指肠－胆道、胰腺－小肠－阑尾、结肠及大网膜－膀胱、子宫及附件。特殊的情况：

有无血性液体：脾 → 肝→ 肠系膜→盆腔脏器→ 胰腺→后腹膜

有无游离气体：胃→十二指肠→空肠 →回肠→ 结肠→直肠

腹内肿瘤的探查：正常→ 病变

肠梗阻： 空瘪肠段与膨胀肠段交界处 5．处理病变

腹部损伤时：

肝破裂—缝合修补、楔形切除或半肝切除。纱布填塞肝动脉结扎

脾破裂—脾切除或缝合修补。

小肠破裂—单纯修补或切除吻合。

结肠破裂—修补或肠外置术。腹膜炎病人：消除炎症来源。

上消化道出血：根据出血的原因，进行缝扎或切除。

肠梗阻病人：根据病因作相应处理：如粘连松解、扭转复位、引起梗阻的肿瘤切除或坏死肠段切除。

6.清理腹腔：尽量将腹腔内积血、肠液、粪便、组织碎块、异物清除干净，然后用等渗盐水冲洗腹腔。腹腔内是否应用抗生素，根据具体情况而定。

7.引流腹腔:下列情况须放置引流

腹部外伤：①肝脏损伤。②脾切除术后。③胆道损伤。④空腔脏器损伤，尤其是腹膜外空腔脏器破裂。⑤伤处渗血不止。⑥缝合处可能愈合不良，或有可能形成瘘者。

腹膜炎病人：①无法切除的炎症性病灶。②病灶虽已切除，但因周围组织有明显炎症改变，缝合不牢，可能漏液者。③腹膜后有感染者。④腹腔内已有限局性脓肿形成。⑤胃肠道吻合口，凝有渗漏可能。

腹部肿块：较大而与周围有粘连时，应放置引流为妥。

六、手术中注意

1． 腹部外伤：疑大出血时，应立即剖腹探查，控制主要出血部位是关键。显露很重要，必要时扩大切口。外伤性空腔脏器穿孔时，要仔细全面，切勿遗漏。

2．急性腹膜炎：切口选择要恰当，否则造成探查困难。尽量吸尽脓液，以避免腹腔残余脓肿，影响肠蠕动恢复及术后粘连。

3． 上消化道出血：探查要做到有序、仔细和耐心。若发现病变而未见出血时，可轻轻拨除凝血块，观察出血情况。如全部探查均为阴性，不要立即结束手术，应迅速提高血压，以观察血压提高后是否重见出血。

4． 腹部肿块：分离前要估计肿块能否切除，腹腔内有无广泛转移。分离块时，宜先外侧，后内侧，先易后难，在适当的间隙内进行。不要损伤重要的组织。

七、手术后处理 1．体位：硬膜外麻醉病人平卧6小时，全麻病人清醒、血压平稳后 改半坐位。①盆腔腹膜吸收能力较上腹部差，可减轻中毒反应。②一旦形成盆腔脓肿，便于切开引流.③半坐位也能减轻腹胀对呼吸、循环的影响。

2.严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休克。

3.禁食、胃肠减压，记出入水量。肠蠕动恢复，肛门排气后，可进食流质，逐渐改半流质和普食。

4.尽早解除腹胀。

5.根据药敏使用抗生素。

第二篇：阑尾切除术术前讨论

郑州大学第一附属医院

术前讨论

姓名：性别：年龄：住院号：

讨论日期：[XXXX]年[X]月[X]日 地点：XXX科医生办公室

主管医师：XXX（姓名+职称）主持医师： XXX（姓名+行政职务+职称）

参加人员：（要求科内所有医师均参加，其中手术医师、护士长及责任护士必须参加，参加人员按职称从高到低依次列出，但外出学习、开会或下乡者不得列出）

XXX主任医师，XXX主任医师，XXX主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师，XXX主治医师、XXX医师、XXX医师，XXX护士长及XXX责任护士，住培医师、研究生、进修医师及实习医师。

主管医师（[XX]副主任医师）汇报患者病情摘要：

病情摘要：

术前诊断：腹痛查因：急性阑尾炎

术前准备情况：合并其他疾病处理：高血压、冠心病情况经心内科会诊后建议围手术期密切注意生命体征变化，如有异常及时处理。

手术方案：拟全麻下行阑尾切除术（腹腔镜下阑尾切除术）。

讨论目的：讨论手术方案可行性、评估手术风险及防范措施。讨论意见（按职称从低到高的顺序记录）：

XXX副主任医师：（手术指证）1.主诉：转移性右下腹痛[X]天/小时；2.查体：右下腹痛压痛、反跳痛，伴肌紧张；3.辅助检查：血常规提示白细胞及中心粒细胞百分比明显升高，腹部CT提示阑尾肿大增粗，周围脂肪间隙模糊，盆腔少量积液。结合患者病史、症状体征及辅助检查结果，考虑诊断：急性阑尾炎。手术指征明确，无明确手术禁忌征，可行腹腔镜阑尾切除术，该术式手术切口小、创伤小、出血少，术后恢复快。合并疾病[XX]已初步纠正改善/对手术影响可控。/并发症较重，但手术无法拖延，且家属充分了解风险并要求手术，现已经过心内科/呼吸科、麻醉科会诊并指导治疗，同时至医务处纠纷办公室备案。

XXX副主任医师：（合并症处理）

XXX主任医师：（术中风险应对措施及术后处理）

XXX主任医师：（风险告知及患者沟通）（1）腹腔镜手术操作要求较高，术中充分游离郑州大学第一附属医院

术前讨论

姓名：性别：年龄：住院号：

阑尾或镜下结扎阑尾残端困难可能性大，告知患者家属必要时存在中转开腹可能；（2）患者合并症多，围手术期出现心脑血管意外及肺部并发症的可能性明显增加，严重时可能危及生命，甚至必要时转ICU进一步治疗，必要时向医务处申请[重大手术报告]，并请医患关系办公室工作人员协助与患者家属进行沟通，以尽可能取得患者家属的理解及对治疗的配合。

综合性意见：

（姓名+职称）XXX主任医师：患者目前诊断明确，术前检查提示患者可耐受手术，手术指征明确，未见明显手术禁忌症，可于明日行阑尾切除术（腹腔镜下阑尾切除术）。手术中可能出现的意外情况主要是对于充分游离阑尾并结扎阑尾残端，尽可能减少术后并发症的出现，同时患者合并症多，一定要加强围手术期管理，密切注意生命体征、意识及引流情况，如有异常及时处理。应积极做好与患者及其家属沟通的工作，将手术方式、手术效果及可能出现的并发症及应对措施详细告知家属，充分做好与患者家属的沟通工作，以取得患者及其家属对治疗的配合。

记录者签名：[XXX]主治医师 主管医师签名：[XXX] 副主任医师 主持人签名：XXX主任医师

附：

一：常见合并症及处理

（1）患者合并高血压、冠心病史多年，围手术期应密切观察心率、血压等生命体征的变化，同时保持与心内科、神经内科及麻醉科的密切联系，保证围手术期患者的安全；

（2）患者既往血糖控制欠佳，术后应密切注意血糖变化情况，并及时请内分泌科会诊，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量，同时考虑到糖尿病患者术后发生切口感染及阑尾残端瘘的机率明显增加，可加强抗生素应用及适当延长患者进食时间，以促进患者术后恢复。

二：常见术中风险应对措施及术后处理

1）可能出现的意外情况：患者阑尾肿大、增粗明显，周围脂肪间隙模糊，术中可能粘连较重，腹腔镜下分离困难，则可能中转开腹，若阑尾残端穿孔，镜下结扎阑尾残端困难，则郑州大学第一附属医院

术前讨论

姓名：性别：年龄：住院号：

可能中转开腹，且术后出现吻合口瘘的可能性较大；患者合并症多，围手术期出现心脑血管意外、腹腔感染及吻合口瘘的可能性明显增加。

（2）预防措施：患者术前腹痛时间较长，腹部CT提示阑尾肿大增粗明显，且阑尾根部粪石堵塞，阑尾化脓穿孔可能性大，周围小肠、大网膜粘连较重，术中分离阑尾时注意周围脏器保护，游离残端后仔细辨认阑尾根部情况，若使用Hemo-lock夹夹闭欠满意或不能夹闭，必要时可行丝线缝合并包埋，避免术后阑尾残端瘘。仔细探查盆腔、右侧结肠旁沟、肝下缘，充分抽吸腹盆腔各处积液，必要时术后放置引流管，术后注意观察引流液变化，若引流液呈脓性，且引流量较多，可延长或升级抗生素应用。

本治疗组已完成大量阑尾切除术（腹腔镜下阑尾切除术），目前手术人员配备整齐，手术器械完整，具有手术资格及处理紧急情况的能力。围手术期管理上，一方面与相关科室保持密切联系，另一方面积极与家属沟通以取得患者及其家属的理解及配合，尽可能降低围手术期并发症出现的可能性。

第三篇：肾上腺肿瘤剖腹探查

1.麻醉意外（见麻醉协议书）。

2.术中大出血，危及生命。围手术期血压变化剧烈，引起心脑及其他脏器功能损伤，后果严重。术

后应激性溃疡等原因，继发出血，必要时需要手术止血。

3.根据术中情况决定手术方式：肾上腺肿瘤切除；肿块侵犯肾脏，可能需要切除同侧肾脏；手术有

开胸的可能性，侵犯十二指肠、胰腺，可能行胰十二指肠切除术；侵犯胆总管，可能行胆肠吻合或外引流；根据肿块浸润情况可能行扩大切除或联合脏器切除的可能；肿瘤侵犯下腔静脉，需要切除并修补血管；肿瘤广泛转移、浸润固定无法切除，仅行单纯探查或姑息性手术。

4.若行肠道手术，可能使用多个国产或进口一次性吻合器或/及钛吻钉，价格昂贵。

5.术后切口感染、切口裂开、脂肪液化，致愈合延迟。术后胸腹腔积液、感染、肺不张、血胸、气

胸、胰瘘、胆瘘、淋巴瘘。术后内分泌紊乱（肾上腺皮质功能紊乱等）。

6.术后粘连性肠梗阻、术后胃肠功能紊乱、电解质紊乱、术后长期营养不良。若行胃肠手术，可能

出现吻合口瘘、吻合口狭窄及吻合口出血及顽固性返流性食管炎或吻合口炎等可能。

7.术后下肢深静脉血栓形成、术后坠积性肺炎、泌尿系感染。

8.术中、术后原有疾病有不见好转或加重或有多脏器功能衰竭的可能，危及生命。

9.若为肿瘤，可能出现术后肿瘤的近、远期复发与转移的可能。

10.术后因为有其他部位的嗜铬细胞瘤等原因，血压仍旧高。

11.现代医学无法预料的其它意外情况的发生。

第四篇：阑尾切除术引起医疗纠纷法医学鉴定1例

【关键词】 阑尾炎；手术；医疗纠纷

【中图分类号】13919．4；r656．8

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)03—0167—0

2案 例

某男，27岁。2002年8月9日因腹痛在当地医院

就诊，以“急性阑尾炎”收入院。住院病历记录：患者因

“中上腹痛2天，全

腹痛1天”入院。查体：t 38℃ ．r 20

次份，p 84次份，bp 13．3／8kpa，急性痛苦面容，头

颈、心肺检查阴性，腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹压

痛、反跳痛及肌紧张，以下腹明显，移动性浊音阳性，肠

鸣音3次份，腹穿抽出2ml脓性液体。辅助检查：血常

规wbc l1．2 x 10 ／l，n 81％。b超示腹腔积液。入院

诊断：急性坏疽性阑尾炎穿孔，全腹膜炎。急诊行剖腹

探查术，术中发现：大网膜充血下移，肠管充血，中下腹

肠管浆膜面散在脓苔附着，腹腔内稀薄脓汁约500 ml，阑尾盆位，长8 cm，中段坏疽、穿孔，内有一黄豆大小粪

石。手术中顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，根部贯穿缝扎，置腹腔引流条。术后诊断：坏疽性阑尾

炎，全腹膜炎。未见病理检验报告。

2002年12月12日患者再次因腹痛入住同一医

院。病历记录：主诉“上腹剧痛伴呕吐、肛门停止排气

1天”。入院查体：t 37．2℃，p 82次份，r 32次份，bp

16／12kpa，神志清楚，痛苦病容，脱水貌，腹膨隆，可见

· 168 ·

肠型及蠕动波，全腹压痛及肌紧张，无反跳痛，叩诊呈浊

音，肠鸣音亢进，有金属声。腹部x 线片见多个液平

面。予“肠粘连松解术”，从原切口偏左进腹见原切口下

粘连肠管与腹壁有3针7号丝线，缝合肠管2／5部分，分离后全肠管充血扩张，进腹后分离成角粘连l7处，回

盲部l0处，在回盲部左后见阑尾充血水肿，长3 cm，有

0．3 cm 直径粪石，切除阑尾，并照相。术后诊断：粘连

性肠梗阻，慢性阑尾炎急发。

2003年9月19 13法医临床学检查，患者诉右下腹

疼痛，尤其坐久后加重。查体见中下腹正中线右侧

3cm处有一9 cm×0．8 cm纵行增生性手术切口瘢痕，上

段增生明显，腹平软，未见肠型及蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛，肌卫(一)，移浊(一)，余无异常。

讨 论

在活体损伤鉴定中，临床病历资料是不可缺少的重

要内容。临床病历材料中的部分内容为诊治医师的主

观判断，带有一定的主观性。而发生医疗纠纷后，医患

双方争论的焦点也往往汇聚到医疗材料中主观性较强的部分。因此，增强病历记录的客观性、真实性，在当前

医疗纠纷13益增多的状况下显得格外重要。为了保证

鉴定结果的客观、公正，法医工作者在引用这些书证时

需注意与客观的证据材料进行比对、分析，且有必要对

送检资料的可信度进行评估。

在由手术引发医疗纠纷的法医学鉴定中，医患双方

争论的焦点常常集中在发生的不良后果是由疾病本身的并发症、后遗症引起，还是由手术操作不当引起。而

在大多数情况下，再次手术探查，明确事实真相并不现

实。此时由医方提供的临床资料尤其是手术记录常是

法医临床鉴定的主要依据。手术记录的专业性强，难以

核实其正确性、真实性。故在实际操作中，有相配套的医疗程序进行佐证和充实，手术切除标本的病理学检验

就是最为可靠、有效的措施。本案例中患者的两次手术

记录相互矛盾，首次手术记录描述盆位阑尾中段穿孔坏

疽，顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，行根部贯

穿缝扎，却缺乏相应的手术切除标本的病理学检查证据

进行佐证。第二次手术中却再次在腹腔内发现阑尾，长cm，予切除并进行照相记录(从照片上看阑尾盲端完

整，未见手术缝线，似全阑尾)。一般阑尾术式是在阑尾

根部结扎，然后在距阑尾根部约0．5 cm处切除，并将阑

尾残端包埋于盲肠内。术者在第一次手术记录中描述

已于根部切除阑尾，则不可能遗留长达3cm 的阑尾残

端，说明首次手术记录的准确性值得怀疑。此时较为符

合的情况是首次阑尾切除手术操作有误，残根保留过

法律与医学杂志2004年第11卷(第3期)

长。阑尾切除术后残留过长继发慢性炎症发生率在0．

5％左右，在行麦氏切口(小切口)、阑尾位置较深、根部

与盲肠粘连紧密等情形下易于发生。_l 本例在做剖腹探

查切口情况下，仍然并发残留阑尾炎，或多或少证明首

次

手术操作有失误。同时，两次手术记录对比，其自相

矛盾性让患方对首次病历的真实性提出怀疑，由于手术

操作的特殊性，整个操作过程完全由医生进行，患方不

可能全面地获得详尽信息，在此种情况下，举证责任应

由医方承担。而医方除了前后明显矛盾的二次手术记

录外，还缺乏病理检查等有效的证据为自己举证，不能

证

明首次手术已经完全切除阑尾。另一方面，第一次手

术中确实存在操作不当，将肠管与腹壁缝合，二者同是

患者术后并发腹膜炎和粘连性肠梗阻的重要原因，为患

者造成一定的身体损害，医方的诊治行为存在过错。

本案反映出在发生医疗纠纷时，对病历资料可信性

进行评估的重要性。在以往报道的临床医疗纠纷案件

中，的确存在虚假病历记录的情况，如李雷波等 j曾报

道l例做阑尾切除术而死亡，病历中记录已将阑尾切

除，经尸体解剖却发现阑尾尚未切除，从而证明临床病

历的虚假性。与之不同的是，本案例发生在临床法医学的活体鉴定中，临床病历是主要的鉴定依据，虽然不能

像尸体解剖一样获得直观的证据，但正是两次手术记录的前后矛盾和相关病理证据的缺乏，足以质疑首次手术

记录的真实性。总结本案例的经验教训，客观记录病历

资料实属必要；而有效合理地保存相关标本，证实医疗

行为的合理性也显得非常重要。医疗单位或者从业人

员应该真实、客观地记录病情，尽量避免主观的判断，更

不应为了逃避责任或其他目的编造病历。对于手术中

切除的标本，应该按照相关规定进行相应的病理检验，对手术中的肉眼判断进行佐证；并通过组织学技术保存

手术切除标本，为今后可能发生的医疗纠纷提供证据。

而法医工作者在进行活体鉴定时，既要考虑到有由于患

者故意夸大或隐瞒伤情造成病历记录及临床诊疗出现

偏差的情况，也应对医方提供的书证仔细评估，因为由

于医务人员的诊疗失误或者技术水平所限等因素造成病历不能真实地反映伤情或病情的情况亦不少见，由此

导致鉴定出现偏差的情况亦因引起注意。

参考文献

[1] 王吉甫主编．胃肠外科学．北京：人民卫生出版社，2000．

978

[2] 李雷波，刘敏，黄培军，等．尸解证明虚假临床病历1例．

法律与医学杂志，2002，9(3)：136

(收稿：2003—11—18。修回：2004—06—17)

第五篇：腹腔镜胆总管探查一期缝合术的研究进展(杨欢)

腹腔镜胆总管探查一期缝合术的研究进展

杨欢 综述 谭云波 审校

摘要：本文介绍一期在腹腔镜监控下胆总管缝合术的适应证、缝合术式要点及优缺点，以及胆总管切开与缝合技巧。

关键词：胆总管缝合术；特点；技巧

胆总管结石的治疗方法多种多样，治疗方式逐渐从创伤性治疗到微创治疗过度与发展，随着腹腔镜和内镜设备以及技术的不断研发更新，微创治疗正逐渐替代开腹治疗成为胆总管结石的主导治疗方式。目前，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成为较成熟的外科技术。LCBDE具有患者创伤小、痛苦少、胃肠功能干扰少、康复快、住院时间短等优点，是目前治疗胆石症的主要方法。美国一项调查研究表明：大约45%的普通外科医生在胆总管结石的手术治疗上采用腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）治疗。由于存在留置T管的相关并发症的可能，许多学者开始探索能否于术后免除留置T管引流行一期缝合，近些年来取得可观的进步，本文就LCBDE一期缝合的研究进展展开综述。一期缝合术的适应证

胆总管探查术后一期缝合术式的应用目前尚无统一标准，但是随着目前微创技术的越来越成熟，越来越多的学者在条件适宜的情况下选择一期缝合。国内学者田刚等[4]选择的适应证为：①具有腹腔镜胆总管探查的手术指征；②胆总管直径一般应≥8mm；③胆管结石主要位于肝外胆管，若同时伴有肝内胆管结石，应限于一、二级胆管内数量少，无胆管狭窄者；④胆总管下端Oddi扩约肌开合良好，通畅；⑤没有急性胰腺炎、急性胆管炎或黄疸，即使有也应相对较轻，或处于恢复期；⑥能够保证胆管结石的全部取净。虽然标准尚有细微差别，但是胆总管结石取净是重要的前提，同时为了避免因缝合胆总管时反复穿刺胆管壁，导致缝针处发生胆漏，要求在缝合是精确掌握好针距和边距，需要术者必须具备熟练的腹腔镜下操作技术。一期缝合术式要点及优缺点

术前严格把握手术适应症，术中胆道镜的应用，保证结石取净、胆总管下 端通畅，不致于影响一期缝合后胆总管的通畅，是保证手术安全的必要条件，因此在以上条件下胆道探查术后可直接一期缝合胆总管。但是为了扩展并且丰富胆管探查的价值，同时解决胆总管下段的狭窄，进一步保证一期缝合的安全，目前腹腔镜胆道探查一期缝合的新术式有：①术前预置鼻胆管引流，术中胆总管切开一期缝合术；②腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流一期缝合术，其中分为胆道支架内引流管引流及定期自行脱落J型胆道支架引流；③负压闭式引流，胆总管探查一期缝合术。以下对几种术式进行分述。

2.1术前鼻胆管引流胆总管切开一期缝合术

术式要点：术前一天行ERCP加ENBD术。应用十二指肠镜，经十二指肠乳头选择性插管行胆道造影，证实结石无法取出或无法完全取出时，置入鼻胆管于右或左肝管，拔出内镜再次经鼻胆管造影检查引流管的位置。次日手术打开胆总管前壁，并结合术中胆道镜尽可能完全取出结石后，将鼻胆管位置调整好后，直接采用4-0可吸收线间断缝合胆总管前壁。

术式优点：①鼻胆管具有引流、支撑、降低胆道压力的作用，并可弥补直接一期缝合的不足；②保留了Oddi括约肌的功能；③材料可靠并且容易获得，技术要求不高；④可显著拓宽胆总管探查一期缝合的适应证。胆总管放置鼻胆管后，由于对Oddi括约肌的支撑作用，部分胆汁进入十二指肠，具有内引流的作用，减少了胆汁丢失所导致的电解质紊乱，有利于患者术后恢复。术后还可经鼻胆管行胆道造影，查看有无胆漏、残余结石，根据病情拔除鼻胆管，无需行胃镜拔除，住院时间缩短，痛苦较小。缺点：①进行ERCP和留置鼻胆管的费用较高；②鼻胆管的摩擦导致术后十二指肠乳头水肿消失相对较慢，进食后，胆汁分泌增加，胆管压力升高，胆汁排泄相对受阻，造成腹部不适。③鼻胆管较细，容易折叠，或被泥沙样结石堵塞，术后应妥善护理、固定及冲洗；④鼻胆管缺乏可靠的固定性，易发生移位和滑脱，不但会失去胆道减压功能，还可能成为胆道异物而导致严重后果。

2.2.1 腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流一期缝合术。术式要点：常规四孔法进腹后，解剖出胆囊管、胆总管及二者汇合部，夹闭胆囊管。经细针穿刺证实后打开胆总管。胆总管内结石可经挤、冲、钳，或经胆道镜取石网篮取出，所有结石均全部取出。取石结束，经胆道镜探查明确无残留结石后，用胆道支架输 2 送器将胆道支架从胆总管切口置入胆总管下端，确认通过Oddi括约肌进入十二指肠后予以释放。4-0 Prolene线I期全层缝合胆总管切口后，常规切除胆囊，并于Winslow孔放置引流管。术式优点:①胆道支架内引流管能有效的引流胆汁以及降低胆道压力；②代替胆总管T管引流，保持了胆道的完整性，更加符合人体正常的生理功能；③防止T管引流带来的电解质丧失，同时避免了胆瘘、胆道感染等并发症。④内引流管可自行脱落，无需术后借助十二指肠镜取出，释放过程不需要导丝参与，有效防止肠道损伤。

2.2.2 腹腔镜胆总管探查定期自行脱落J型胆道支架引流术。术式要点：按胆囊切除3孔法或者4孔法进腹腔，于胆总管与胆囊管连接处纵行切开胆总管，经剑突下10mm Trocar处置入胆道镜，用取石篮取石。胆道镜下明确结石已取净后，经胆道镜操作孔向十二指肠内插入导丝。由体外将支架的猪尾巴端套入导丝，用推送器向胆总管远端推送，直到支架猪尾端进入十二指肠内，退出导丝和推送器。可吸收线从J型支架末端的可吸收线环穿过并与胆总管切口下角缝合打结固定，用吸收线连续或间断缝合关闭胆总管切口。术式优点:①支架脱落时间比较固定，在保证胆总管缝合处基本愈合的情况下能尽早脱落排出体外，降低了支架在胆管内留存时间过长有致胆道感染及结石形成的风险；②定期自行脱落J型胆道支架采用软质富有弹性的医用聚氨脂导管制成，组织相容性好且置入过程不会损伤胆道及肠管；③自行脱落J形导管可在X线及B超下显影，利于术中或术后了解导管位置及是否脱落排出。

2.3 腹腔镜胆总管探查负压闭式引流一期缝合术

术式要点：同3孔法腹腔镜胆囊切除术，先行LC术，之后分离胆总管前壁，显露胆总管及肝总管，穿刺证实后切开胆总管，于胆总管切开处垂直部位的腹壁置入10mm trocar，纤维胆道镜由此孔进入探查胆管，下段探至十二指肠，向上探查至肝内胆管，结石用取石篮取出。少数过大或嵌顿于胆管内较紧难于镜下取出的结石，可降低腹压，使胆总管尽量贴近腹壁，经剑突下主操作孔用取石钳或可旋性弯形鸭嘴钳取石。取净结石后利用胆道镜冲洗胆道，观察胆道有无狭窄及残余结石、胆总管下段是否通畅。切开的胆总管用3-0无损伤缝线间断缝合，针距2-3mm，术毕于Winslow孔处留置VSD。术式优点：①引流管周围为Vacuseal泡沫材料的包裹，扩大了引流面积及范围。引流物经泡沫材料的分割和塑形以后 3 而被引出，不易堵塞引流管，同时因为采用硬质硅塑引流管，避免了高负压吸引时导致引流管塌陷。②VSD为主动引流，持续高负压吸引为动力，负压根据引流部位和引流目的的不同维持在60-80kPa，不仅可以提高引流效率，而且能加速组织消肿，更能有效地消灭死腔。③由于薄膜粘贴密封，构成了细菌入侵的屏障，避免逆行感染。胆总管切开与缝合技巧

胆总管探查一期缝合在对胆总管切口位置选择及切口的缝合需要一定技巧。有研究资料统计，胆总管与胆囊管交界点上方约0.3cm、下方约0.8cm为无血管区，手术过程中尽量于此范围内切开胆总管，此法可减少出血，具体切开胆总管应根据胆管粗细、结石数量与位置灵活掌握。胆总管的切开长度约为1.0-1.5cm，平均切开长度为1.2cm。在决定切开胆总管时，向下用腹腔镜尖刀钩挑或电钩轻靠胆总管凝开胆总管前壁，此法可避免损伤对侧胆管壁，切口不要过大，可减少胆管壁出血并减轻缝合处胆管相对狭窄。缝合胆总管采用4-0或5-0可吸收线，缝合胆总管壁时针距不应超过2mm，边距为1-2mm，这样可以使缝合更确切。有文献显示，连续锁边缝合可使缝合更确切。间断缝合肝十二指肠韧带浆膜使胆管浆膜化，可降低缝线反应导致的胆管狭窄、结石复发的风险。全层缝合胆管壁并使其浆膜化，能较好的减少术后胆漏的发生。结语

胆总管一期缝合术避免了留置T管的并发症，同时保留了胆总管的完整性，实现了微创技术的真正意义与价值。为了能够熟练、安全的完成腹腔镜胆总管探查一期缝合术，必须要严格把握手术适应证，具备娴熟的腹腔镜操作技术。参考文献

[1]张楷，等.应用胆道内支架行腹腔镜胆总管探查的可行性研究[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（1）：21-23.[2]霍景山，等.负压闭式引流在腹腔镜下胆道镜胆管取石、胆总管一期缝合中的应用[J].中国微创外科杂志，2007，7(9):863-864.[3]晁志涛，等.胆总管内置“支撑内引流管”一期缝合微创治疗胆管结石[J].中国普通外科杂志，2008，17(8):835-836.[4]蒋晓，等.腹腔镜下胆总管探查一期缝合术并胆道支架内引流的临床体会[J].4 腹腔镜外科杂志，2009，14(2):126-129.[5]暨玲，等.腹腔镜联合胆道镜探查一期缝合术操作技巧及胆漏的预防[J].肝胆胰外科杂志，2010，22(6):489-490.[6]田刚，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合690例临床研究报告[J].西南国防医药，2011，21(8):868-871.[7]刁红亮，等.放置鼻胆管一期缝合胆总管与T管引流在腹腔镜及开腹胆囊切除、胆总管探查术中的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（9）：691-694.