理赔调查工作职责[5篇模版]

第一篇：理赔调查工作职责

1.制订理赔调査工作规划和短期工作计划，反理赔欺诈工作的相关办法和规定。

2.确定理赔欺诈案件管理范围和权限，拟定案件调查处理流程。

3.对存在疑点的理赔案件按管理权限及时调查或指定机构处理，解答机构的政策咨询。

4.制定信访工作制度，及时处理理赔信访案件，对上访案件进行复查和裁定。

5.对理赔队伍中违法违纪行为进行调查处理。

6.建立与相关部门的合作关系。

7.对全系统理赔调查工作进行监督、检查和指导。

第二篇：理赔监察工作职责

1.制订理赔检察工作规划和短期工作计划。

2.制定理赔监察工作的办法和细则，负责全系统理赔风险的集中控制。

3.定期对分支机构理赔案件进行检查，对理赔工作流程进行跟踪分析监督。

4.负责理赔人员职业道德和行为规范教育。

5.定期对工作中发现的问题进行总结分析。

6.指导机构理赔检察队伍建设，加强对其工作指导和管理。

7.负责与公司内平行部门的沟通联系，及时调查日常监察的工作重点。

第三篇：理赔工作检讨书

理赔工作检讨书

尊敬的王总：

关于近期我在理赔工作中出现的失误，尤其是在处理投保车辆晋JT3047号出租车事件中出现的重大失误，在这里，我做出深刻的检讨。

2013年8月6号，投保车辆晋JT3047号出租车来我公司寻求理赔，据称本投保车辆发生事故，前保险杠受损，事故现场已消失。经查看，确属碰撞事故造成。考虑到理赔金额不大、来年能继续到我公司续保，又车主一再要求下，我会同本车车主出去岚县北村模拟了一现场，对这一理赔案件进行了全额赔偿。本来以为这起事故属小额案件，不会对公司引起多大麻烦，但事后被省公司抽查发现，被认定为虚假案件，在省公司范围内进行了通报批评。在此我感到十分的自责和羞愧，我给分公司及中心领导蒙了羞，给处于理赔各线的同仁丢了脸，我愧对领导对我多年来的信任。

说一千道一万也弥补不了我这次的过错，作为人保理赔线上的老员工，未能严格按照公司规定处理理赔事故，为能严格遵守公司规章制度，我表示深刻的歉意。希望分公司及理赔中心再给我一次机会，我保证以后绝不会出现类似的失误，绝不会犯同样的错误，以后一定要严格遵守公司章程，完善自己的理赔知识，在理赔线上，为公司，为各位同仁做出榜样。

最后，我要再说一声，对不起王总。

第四篇：理赔服务部各管理岗位工作职责

理赔服务部各管理岗位工作职责

各机构、各部门：

为完善分公司理赔服务体系，明确管理责任，提升理赔非量化人员管理能力，顺利完成总公司下达的各项理赔指标，现将理赔服务部各管理岗位工作职责明确如下：

（一）非车险管理岗

1、负责分公司非车险管理制度的制定、实施、培训及各项监控指标完成情况分析汇报工作；

2、负责非车险理赔风险管控工作，落实非车险人员考核确认与追责工作；

3、负责非车险效率指标达成方案，对非车险的各项效率指标负责；

4、负责接受非车险案件报案、立案、注销、重开、预付赔款、通融等各环节管理；

5、负责对重大案件查勘、理赔工作指导与跟踪并落实重大案件上报及反馈工作；

6、负责非车险案件的打假、拒赔、诉讼等降赔增效工作，对非车险降赔指标负责；

7、负责非车险案件追偿工作并每月完成数据统计的汇报工作，对追偿案件指标负责；

8、负责公估、检验机构等外部资源的管理工作；

9、负责与总公司再保部门级其他相关部门进行沟通工作；

10、负责与分公司非车险部对接，每月组织召开联席会议给予承保建议并形成会议纪要；

11、负责统括、招标业务支持；

12、参与非车险关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计；

13、完成领导交办的其他工作。

（二）车物赔案岗

1、负责建立查勘、定损、未决管理工作标准并培训推广；

2、负责制定车险效率指标完成方案并落实实施，对车险各项效率指标负责；

3、负责闪赔案件制定相关管理制度及作业流程，并进行推动；

4、负责公估公司查勘定损案件的时效、质量、结算等管理工作；

5、负责延时报案、重开案件管理、指导、审核工作；

负责建立分公司车险立案管理制度，对车险立案管理工作负责；

6、负责与共享中心的沟通与协调并提出合理修改相关规则建议；

7、负责承修方管理，下达车商送修任务，承担支持车商发展的任务，对车商送修指标负责；

8、负责分公司理赔服务标准的制定，协调客户服务部，统筹处理理赔投诉，每月通报，并承担管理责任；

9、参与职责范围内关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计；

10、完成领导交办的其他工作。

（三）品质监察岗

1、负责进行理赔运营风险及案件质量监控、跟踪和统计数据对赔付率的影响分析工作；

2、负责建立理赔风险模型，监控赔付率变化，为领导决策、承保、风险管理等提供技术支持；

4、负责反欺诈合作方推动与管理，促进与保监局、协会、学会单位的反欺诈合作，促进分公司建立与公检法、行业技术权威机构的合作关系，为其诈骗和疑难案件的甄别、鉴定、处理提供支持；

5、负责建立分公司理赔打假制度，实施培训及逐案指导、报送、追踪工作，必要时现场勘验，对打假指标负责；

6、负责车险案件抽检工作，每天抽检不低于总公司要求的案件量，并向车险理赔条线提出整改意见；

7、负责总公司安排的车险案件品质审计工作；

8、负责大案管理工作，必要时参与处理重特大和疑难案件，制定相关管理制度及作业流程，并进行推动；

9、负责对接分公司车险部，每月准备联席会议内容和报送工作，并有会议纪要；

10、负责理赔系统问题与总公司沟通协调工作；

11、负责配件供货渠道的搭建和维护，定期对配件、工时数据进行维护工作，是该项工作上报的责任人；

12、负责建立分公司涉案废旧配件的回收管理制度，并负责回收旧件的拍卖和费用收回工作；

13、负责非标件、通融案件的管理、指导、审核工作；

14、参与职责范围内关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计；

15、完成领导交办的其他工作。

（四）人伤管理岗

1、负责制定和落实分公司车险人伤理赔操作标准、实务流程及管理制度，对提升人伤案件结案率，降低诉讼案件占比，保证人伤案件质量负责；

2、负责人伤理赔数据分析并及时向承保部门反馈意见；

3、负责三能三勿的推广与落实；

4、负责协助车物管理岗立案工作，对人伤案件时效内预估立案负责，杜绝惩罚性赋值产生；

5、负责人伤调查、诉讼岗及查勘定损岗人伤闪赔的监督、指导工作，检视人伤调查人员各项考核指标达成情况并提出整改意见；

6、负责人伤案件的自费用药、残疾等级等方面的审核；

7、负责建立人伤方面鉴定等外部资源合作关系；

8、负责人伤案件的打假、拒赔、诉讼等降赔增效工作，对人伤降赔指标负责；

9、负责人伤案件未决清理工作；

10、负责解释人伤案件咨询工作；

11、参与职责范围内关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计；

12、负责完成领导交办的其他工作。

（五）法律诉讼岗

1、负责制定、完善分公司关于车险理赔方面的诉讼、仲裁案件及其他法律纠纷案件处理相关制度；

2、负责管理、指导理赔方面的诉讼、仲裁案件相关工作；

3、负责外聘律师的审定、签约和管理工作；

4、负责接收诉讼案件法律文书材料、登记、材料上传、案件审核、诉讼定案、上报处理意见、反馈判决结果、审核是否上诉、诉讼案件归档工作；

5、负责向查勘员、人伤调查员索要补充证据；

6、定期对分公司诉讼案件数据分析，向理赔相关条线提出改进意见和建议；

7、负责涉诉案件的跟踪、调查取证指导及证据材料收集；

8、特殊案件出庭或配合律师出庭；

9、负责诉讼案件调解工作；

10、负责督促、协调诉讼案件中涉及的车物损审核时效、人伤审核时效、预付及案件支付时效等工作；

11、负责诉讼案件的结案时效，杜绝产生法院执行费；

12、负责诉讼案件偏差管理；

13、参与职责范围内关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计；

14、完成领导交办的其他工作。

（六）队伍培训岗

1、负责建立分公司“三个一”工程、客户信息真实性等理赔服务项目制度，并落实、跟踪和监控工作，实施月度通报；

2、负责理赔部门的资产管理工作，包括但不限于查勘车辆，建立查勘车管理制度并监督实施；

3、负责理赔部门的费用预算管理工作，并承担预算管理员责任；

4、负责理赔部门的公文管理工作及理赔部的人力资源事宜，并对接分公司人事行政部，承接部门间协办事宜；

5、承担理赔队伍建设工作，理赔宣传工作及组织各类培训工作，负责制定理赔各岗位培训规划，建立并完善制式化的各岗位培训、考试、考评机制，统计各管理岗位的培训内容；

6、负责理赔部各类会议安排，做好会议记录并及时发布会议纪要工作，做好相关资料归档；

7、负责理赔部各岗位人员绩效考核工作，每月绩效考核结果上报和通报；

8、负责理赔人员基本法的落实与执行；

9、负责理赔部职场卫生、安全、水、电、日常用品购置和发放登记工作；

10、负责理赔非量化岗位人员日常值班和节假日排班；

11、负责理赔人员工作纪律、着装、考勤统计和上报及每日值班情况落实；

12、负责理赔人员权限配置、登记等工作；

13、完成领导交办的其他工作。

第五篇：中国人寿保险股份有限公司理赔案件调查规定

中国人寿保险股份有限公司绍兴分公司

理赔案件调查规定

一、必查案件调查的范围

1、死亡、重疾、意外伤残、交通事故案件、建工险案件、突发性事件、群体群发事件、病历上有既往史或有疑点案件；

2、住院且医疗费用估计在8000元以上案件；

3、其他认为需调查的案件；

4、对集团公司的老业务保额在五佰元以下的死亡案，可以酌情调查。

二、案件调查的具体流程

1、对于死亡、重疾、意外伤残、突发性事件、群体群发事件等赔案，柜面理赔岗人员在接到报案后，在询问清楚相关情况并查询投保信息后，须在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管；理赔调查主管在接到通知后，录入调查系统，同时分配至调查人员，理赔调查员在接到通知后，最迟不超过一个工作日，即开展调查；群体群发事件，柜面理赔人员须立即通知调查主管，由调查主管安排理赔调查人员，要求调查人员在二十四小时内赶赴现场开展调查，同时上报上级公司。

2、对报案时柜面理赔人员认为有疑点的案件，由柜面

理赔人员在询问清楚相关情况并查询投保情况后，在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由调查主管分派调查人员立即开展调查，同时注明疑点，使调查员心中明了。

3、对于住院且医疗费报案估计在8000元以上的案件，柜面理赔人员在接到报案后，询问相关情况和查询投保情况后，在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由主管录入系统并分派调查员人员，调查员在收到通知后在三个工作日内须开展调查。

4、对于已流转至理赔复核审批阶段但复核或审批人员认为案件调查仍不完整尚需进一步调查的，相关人员应在一个工作日内将案件移交原案调查人员，要求调查人员进一步开展调查并予以说明。调查人员在接到通知后，一个工作日内必须实施调查。

5、对于从95519电话转报案的案件，柜面理赔人员在接到会办单后，须根据电话号码，联系报案人，询问出险情况，查实投保情况，并在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由主管录入系统并进行分派。理赔调查员根据案件的性质、时效，按要求开展理赔调查。

6、对于委托业务员报案的案件，柜面理赔人员必须与委托人进行电话确认。

7、通知交接须有通知单，调查人员在规定时间内实施调查并写完调查报告后，即将原案件通知单缴回柜面理赔岗

人员，由柜面理赔人员按要求装订，存档备查。待客户将完整资料交柜面后，由柜面理赔岗人员通知调查员，将调查报告立即导入系统，交理赔人员缮制理赔计算书。

三、案件调查要求

1、调查员在调查案件前必须了解案件的相关情况，同时应理清调查思路和调查环节。

2、调查员必须按《理赔手册》要求开展调查，调查完毕后最迟不超过二个工作日内撰写好调查报告。

3、调查时应安排好路线，提高理赔调查时效。

4、对有疑点而无法查到证据的，向主管汇报，由主管召集相关人员讨论，确定调查意见，再实施调查。

5、调查人员在调查过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺或表态。

6、对于意外伤残案，调查员必须达现场调查，并取得现场照片；对于住院类发生医疗费用的赔案，必须达医院调查；对于有既往史的赔案，必须对相关医院进行排查；对于建工险赔案，必须向出险地附近人员了解和询问出险的情况和当事人的情况。

四、会审制度

每月各柜面组织理赔人员对当月所调查的案件和质量进行会审。会审内容：对必须调查的案件是否提取调查；调查环节是否合理；调查方式是否恰当；调查报告是否准确；

调查时效是否超时。同时由理赔主管做好记录。

五、违规处罚

1、对必查的案件，调查员因故超时而未开展调查，事后检查中发现有超时现象，按每件五十元处罚。

2、对必查案件，属于柜面理赔员因故未及时告知调查员而致调查件没有调查，扣罚柜面理赔员每件一百元。

3、对必查案件，调查员因故而未调查的，按每件一百元处罚。

4、对必查案件，调查员没有按要求核查而事后发现是假赔案的，按每件500元处罚，同时追回赔款。

5、因调查人员工作失误或弄虚作假而造成公司经济损失的，除按上述每件500元处罚外，一年内发生二起的，则对该调查员进行待岗处理。

6、在外部检查中发现有上述现象的，对直接责任人除扣罚上款项外，扣罚当月绩效100%。

以上规定自即日起执行。