第一篇：另类心电图讲义-8---心脏传导阻滞-房室传导阻滞(2-2)
另类心电图讲义-8---心脏传导阻滞-房室传导阻滞（2-2）
陈有昌老师简介
陈有昌，男。汉族，1943年6月18日出生。1967年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。
退休前在广西南宁市第二人民医院工作并任功能科主任、心电图室主任。现返聘在医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。2001年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，2003年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。2006年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
2、二度房室传导阻滞：当心电图上若干个窦性P波之后不继以QRS波群，且能排除干扰现象时，即称二度房室传导阻滞。
根据其阻滞程度不同，可分为二度I型房室传导阻滞；二度II型房室传导阻滞；二度III型房室传导阻滞；高度房室传导阻滞及几乎完全性房室传导阻滞等不同类型。二度I型房室传导阻滞又称“文氏型房室传导阻滞”或“莫氏I型房室传导阻滞”。是指伴有文氏现象的房室传导阻滞，是不完全性房室传导阻滞最常见的一型。其中又分为典型与不典型两种类型。1）、典型的二度I型AVB心电图特征：1）P-P基本规则情况下，P-R逐搏延长。每3个或3个以上的P波，有1个（或多个）P波不能下传心室，而结束一个文氏周期。2）P-R间期的增量逐搏减少。如P-R分别为0.16s、0.26s、0.34s、0.40s，P-R是逐搏延长了，但增量，0.26比0.16增0.10秒；0.34比0.26增0.08s；0.40比0.34增0.06s，这叫增量逐搏减少。3）R-R逐搏缩短。长R-R后的第一个R-R是短R-R中最长的，长R-R前一个R-R是短R-R中最短的。（见示意图）注意：呈2：1下传房室传导阻滞，可能是I型，也可能是II型。
二度I型AVB是由于房室传导系统绝对不应期与相对不应期都有病理性延长，其阻滞部位发生在房室束近端，多发生在房室结。所以有人称其为“结性阻滞”。图8-13
典型的二度I型房室传导阻滞特征示意图 这是典型5：4文氏型AVB示意图，有2个完整的文氏周期。该示意图显示P-P间隔为600ms，P-P整齐。在规则的P-P间期下，P-R逐搏延长，分别为160、220、260、280ms。每5个P波，有1个P波不能下传心室，而结束一个文氏周期。该图的R-R间期表现出如下规则：R-R逐搏缩短，隔3个R-R短间期出现一个长的R-R间期（1080ms），长R-R小于最短R-R的2倍（10800×2），长R-R后第一个短R-R在短R-R中是最长的（660ms），而长R-R前第一个短R-R在短R-R中是最短的（620ms）。经常有网友问为何文氏型房室传导阻滞时，明明P-R逐搏延长，而R-R却逐搏缩短？很不理解！有了这个图例，大家会比较好理解典型的二度I型AVB的心电图特征。造成此情况，关键的是P-R间期的增量逐搏减少引起的这里2个完整的文氏周期，均是5个P波有4个下传心室。每个文氏周期时间=600×5=660+640+620+1080=3000ms。如果把A换成S，把AV换成S-A，把V换成A，就是文氏型窦房阻滞的示意图。图8-14
典型的二度I型房室传导阻滞P-R逐搏增加与增量示意图 P-R间期逐搏增加与增量的关系：如果没有P-R逐搏延长，P-R都是160ms（见红线），P-P与R-R是相等的。原理就是梯形图两个底边相等。而第二个P-R间期实际延长到220ms，即比前一个（160ms）长60ms，即文氏周期第2个P-R间期比前一个P-R间期的增量为60ms，这样长R-R间期之后第一个R-R间期就是：600+60=660（ms）。第二个短的R-R间期算法是：600+（260-220）=640（ms），这样，文氏周期第3个P-R间期比前一个P-R间期的增量为就是260-22=40ms；第3个R-R间期算法是：600+（280-260）=620（ms），所以文氏周期第4个P-R间期比前一个P-R间期的增量为280-260=20ms。这就是上面这份图所要说明的3个问题：P-R间期逐搏增加，而后一个P-R间期比前一个P-R间期的增量是逐搏减少的，最终导致R-R间期逐搏缩短。长R-R间期算法是：1200-（280-160）=1080（ms）窦房阻滞时，由于在心电图上看不到窦房结图S波，只能看到心房激动的P波。所以文氏型窦房阻滞就看不到S-A逐搏延长，就只能看到P-P逐渐缩短了。窦房阻滞的P-P逐渐缩短就与上面讲的R-R逐搏缩短原理是一样的。2）、二度II型房室传导阻滞：亦称莫氏II型房室传导阻滞。II型房室传导阻滞是指不伴有文氏现象的二度房室传导阻滞。此型比I型少见。二度II型房室传导阻滞心电图特征：1）下传的P-R间期可以正常或延长，但P-R间期固定。2）在隔一次或数次P波之后，出现一定比例心室漏搏，表现为2：
1、3：
2、4：3等不同房室传导比例的阻滞。二度II型房室传导阻滞是由于房室传导系统的绝对不应期病理性延长所致。所以其临床意义较大。二度II型房室传导阻滞也算安装起搏器的指征。而I型则不算！二度II型房室传导阻滞的阻滞部位多在房室束的远端或双侧束支。故属“结下阻滞”。二度II型房室传导阻滞QRS波群畸形增宽的发生率较I型高。预后较差，容易转化为完全性房室传导。3）二度III型房室传导阻滞：亦称“不典型文氏现象”、“不典型的二度I型房室传导阻滞”，或“莫氏III型房室传导阻滞”。是一种不符合或不完全符合典型文氏现象的二度房室传导阻滞。心电图主要表现为P-R间期进行性延长，以至P波受阻。由于其P-R间期增量不是进行性减小，因而R-R间其并非进行性缩短二度III型AVB实际算非典型的二度I型AVB也可以！你们上课的书本都没有二度III型AVB，但几乎所有的心电图学词典或辞典里都有这个概念！建议大家都买一本临床心电学词典或辞典，很有用！下面具体举例进行解释二度房室传导阻滞的心电图特征。图8-15
二度I型房室传导阻滞心电图 本图心房率平均90次/分，P波形态基本一致，第二个P-R比第一个P-R间期长，第三个P波后QRS波脱漏，呈3：2传导。这里落在T波降支上的窦性P波不能下传。说明绝对不应期也延长了。注意：
1、长R-R间期第一个P-R间期是相等的，说明是下传的。如果是交界性逸搏，应该是不等的。
2、落在T波上的P波常常不好分辨，要小心找出P波。这里重叠有P波的T波明显切迹，应该好分辨，关键是要细心观察。
3、V2导联的QRS有r`波，属于不完全性右束支阻滞图形。
图8-16
下传的梯形图画法示意图
这是构成二联律的二度I型AVB的梯形图。三个P波有2个下传心室，所以叫3：2下传！
一般情况下T波降支属于相对不应期，落在相对不应期的激动是可以下传心室的！只是出现P-R明显延长，即干扰性P-R延长！而二度I型AVB的机理是绝对不应期与相对不应期都有病理性延长。所以这里落在T波降支的P波却不能下传。也说明二度I型AVB绝对不应期也有一定程度的延长，只是没有二度II型明显而已！这幅心电图格子不清晰，没有算时间。大家学习画梯形图可以参照此办法---在要画梯形图的下方，画好心房、交界区与心室四条线后（有人只用中间两条），先用淡色线分别从P波、R波起点画垂直线，然后再标出心房与心室激动线，最后把两者连起来，最后擦去辅助线就行了。这里的A代表心房激动或P波，AV代表房室传导，V代表心室激动或QRS波。图8-17
左束支二度I型AVB及梯形图
这是十几年前心电杂志上的图。这里看到的P与QRS关系是4：3与3：2传导关系，P-R呈逐搏延长，也是呈二度I型房室传导阻滞。上图4：3传导关系的图，其QRS是呈完全右的图形，室上性激动只能从左束支下传，而左束支下传又是呈文氏型传导，4个P波有3个下传。以明显提前的房性早搏结束一个文氏周期。该图的诊断就是：
1、窦性心律。
2、双束支传导阻滞（完全右+左束支二度I型阻滞---4：3下传）。
3、房性早搏未下传或受阻性房性早搏四联律。注意：本图如果前面P-R间期没有逐搏延长，落在T波顶峰上，或以前的房性早搏没有下传，就不能下文氏型AVB诊断。下图：
1、窦性心律。
2、双束支传导阻滞（完全右+左束支二度I型阻滞---3：2下传）。图8-18
房室结双径路交替下传的文氏型房室传导阻滞
这个图粗看起来也是典型的二度I型AVB，也是3个P波有两个下传心室，QRS也呈典型的二联律。每组第一个P-R间期是相等的，第二个P-R间期也是相等的。但第二个P波都落在U波的位置，P-R间期达到0.48秒。即使是干扰性P-R延长，也太长了，一倍多！按照文氏型房室传导阻滞时，第三个及以后的P-R比前一个延长>50ms以上就算转慢径路传导，而第二个P-R间期则要比第一个延长1倍。这里二个P-R间期已经比第一个延长了1倍多。所以第二个P-R延长考虑是经慢径路下传心室的。
注意：这里实际每3个P波仅有一次从快径路下传，一次慢径路下传。一次两者都不传，所以用快径路或慢径路高度AVB也可以解释。即快径路3：1下传。慢径路也是3：1下传！二度I型AVB就讲这几例。下面讲二度II型AVB 图8-19
二度II型房室传导阻滞
本图窦性心律，频率60次/分，P-P基本整齐，但R-R不整，平均心室率98次/分。前面一阵长间歇后连续下传3个P-QRS-T波群，出现连个长R-R间歇，接着又连续下传4个，下传的P-R间期除第一个及单独一个外（即R1、R4、R5其前的P-R间期）均是相等的，为340ms。R1、R4、R5其前的P-R间期短一些，但也是恒定为290ms。这三个标志交界逸搏？P波算下传还是不下传？后两个长R-R间期时间分别达到1.49与1.4秒，考虑交界性逸搏还是合理的。但从其P-R固定来看，也可以解释为下传。在二度传导阻滞情况下，出现长间歇后，交界区传导改善，其P-R间期也可以缩短一些。我以为算下传还是合理的，关键的是全图短的P-R间期是否基本相等。不管算下传还是不下传，这份图数个P波下传后出现数个P波为下传，长的R-R间期与短的有倍数关系，仍然属于二度II型AVB的范畴。有的学者把这种情况称为二度IV型AVB。图8-20
特殊的二度II型AVB与二度I型AVB转换 本图前段符合二度II型AVB，漏搏后的长间歇后出现交界性逸搏，其后几个P-R是逐渐延长的，属于非典型的二度I型AVB。最后一个P-R间期比前一个增加量大于50ms，要提示转慢径路下传可能。这样的患者马上配带动态心电图，一般都可以找出其规律。可能会出现双径路双文氏传导现象。可惜这个患者没有佩戴动态心电图！图8-21
二度II型房室传导阻滞伴室内差异传导心电图 本图P-P整，R-R整，每3个P波有2个下传（3：2）,下传的P-R 间期固定为0.16s，平均心房率81次/分，平均心室率54次/分。第一个下传QRS时限为0.12秒，为伴束支阻滞的QRS，第二个形态与第一个完全不一，属于室内差异传导所致。偶见房性早搏。图8-22
二度II型房室传导阻滞梯形图 这是它的梯形图。下传的P-R 间期固定分别0.16s。这是典型的2:1~3：2下传的二度II型AVB。这里用的数据，76、150等是分秒。有的学者喜欢用分秒，认为用分秒容易书写一些。斜线上16是房室传导时间，即P-R间期时间。这份图除了一次房性早搏伴差传影响外，其它QRS均构成了二联律，符合长短周期规律，其下传的P-R间期一致，所以考虑室内差异传导。如何排除室性早搏二联律？由于联律间距一致，必须排除室早二联律。这里除下传P-R间期一致外，所有下传的第二个QRS形态多变，几乎每一个都不一样，有的电压很高，有的电压很低，符合室内差异传导的特征---QRS受前一心动周期长短及配对长短影响明显，即具备了Ashman现象的心电图特，而配对恒定的室性早搏的QRS形态不应该有明显差别。图2-298
二度III型AVB（非典型的二度I型AVB）1 本图心房率120次/分，P波较难辨认，P-P稍不整齐，其下传的P-R间期基本是逐渐延长（上行数字），但增量不规则（增量分别为20、20、10、10、20、-10ms），所以属于不典型的文氏型房室传导阻滞。该图仅见到一个完整的文氏周期，该周期连续7个P波下传心室后出现一次P波后QRS脱漏，即呈8:7传导。回转的第一个P波电压较低，考虑房内差异传导。图8-23
二度III型AVB（非典型的二度I型AVB）2 本图P-P基本整齐，心房率108次/分，三组均有P-R逐搏延长的情况，其中前两组P-R逐搏延长后出现P波后QRS脱落。其中中间一组，P-R间期的增量不符合逐搏减少，增量分别是70、30、30ms，所以最后一个R-R不是最短的。图8-24
高度房室传导阻滞心电图 本图心房约90次/分，前6个P波有一个下传心室（夺获心室）。后两段每3个P波有一个下传心室，并有交界性逸搏。符合高度AVB心电图特征。高度AVB一般都有交界性逸搏或室性逸搏，交界性逸搏的QRS形态与窦性夺获基本一致，室性逸搏则呈宽大畸形的QRS波，形态与窦性夺获不一致。怎么判断P波夺获心室？逸搏的R-R比较长（如前两个连续的R-R与后面长R-R），而且是相等的，突然出现提前的QRS，就是夺获（除外室性早搏），同一次心电图窦性夺获的P-R一般是恒定的。象这幅图夺获的P-R间期约0.18秒。这里红色方框标志的QRS是提前的。与前面P波关系固定的，所以是夺获。而其它的R-R长，R-R间期固定的就是交界逸搏，不管前面有无P波！图8-25
二度至高度AVB 该图是II导联的节律导联记录，P波形态基本一致，有室相性窦性心律不齐。有长短两类R-R间期，长的R-R间期1.48秒，与P波无固定关系，QRS时限0.08秒；提前出现的短R-R的稍不等，但与期前的P波关系固定，P-R较恒定为0.17秒，QRS电压也比正常的交界逸搏稍矮。全图P与QRS呈2:1~11:1传导，多数为5:1以上的房室传导，属于2度至高度AVB.图8-26
不伴逸搏的高度房室传导阻滞 这也是网上交流得到的高度AVB（动态心电图），应该是短阵的，不然作者不会只给这么一小段。前段4个P波，有一个下传，R-R间隔长达3.642秒，后段2个P波一个下传，下传的P-R很长，0.31秒。全图无逸搏。出现这样长时间的停搏，患者的头昏胸闷心悸的症状会很明显，如果停搏达到6秒以上，就可能出现阿斯综合征。图8-27 假性二度AVB 本图符合显性与隐匿性交界性早搏二联律伴室内差异传导，假性二度AVB。第6、8个P波不能下传，很像二度AVB，实际上是由于这个P波不能下传是由于P波处正好有一个隐匿性交界早搏干扰是窦性P波能下传，不是真正传导阻滞。假性二度AVB，一般是指由于交界早搏隐匿传导造成的干扰性P-R延长，与二度I型AVB很相似，容易诊断为二度I型AVB的一类心电图图8-28 假性二度AVB梯形图 编辑：温玉阳~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~免责申明：本站所提供内容均来自网友及网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的，如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。
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第二篇：另类心电图讲义-10--心脏传导阻滞-室内传导阻滞
室内阻滞部分
室内传导阻滞（intra-wentricular block）是指发生在希氏束以下的室内传导系统及心室肌所发生前向传导延缓或传导中断。
室内传导阻滞分类：按发生部位分左、右束支阻滞、左束支分支阻滞、浦氏纤维及心室肌阻滞。常见的室内传导阻滞一般有：右束支阻滞、左束支阻滞与不定型室内阻滞三类。
室内阻滞可以是组织学上的病理性改变，也可以是由两侧束支不应期长度发生显著差异所引起。当一侧比另一侧传导延迟0.04秒以上，即可发生完全性束支阻滞的心电图改变。
若一侧比另一侧传导延迟在0.02～0.04秒间，则发生不完全性束支传导阻滞。由于右束支的不应期比左束支稍长，所以右束支阻滞在临床上最常见。
根据持续时间，束支阻滞可分为永久性和间歇性的两大类。根据阻滞程度可分为I、II、III度阻滞。
根据阻滞侧支及层次可分为单支、双支、三支及单层、双层阻滞。
束支与分支的I、II、III度阻滞。大家知道有这么回事就行，平时诊断一般是不用分这么细的。
I度阻滞最轻，属于早期不完全阻滞，介于正常与不完全阻滞之间。习惯把不完全阻滞也归I度阻滞。
II度阻滞也分文氏I型阻滞与莫氏II型阻滞；文氏I型阻滞是指心率相对恒定下QRS时间逐渐延长，由正常过度到不完全性乃至完全性阻滞。莫氏II型阻滞是指束支阻滞呈交替性或间歇性出现，正常QRS与完全阻滞的QRS交替出现。
III度阻滞就是该侧束支传导延迟时间大于0.04秒，整个R-R间隔都处于相对不应期与绝对不应期占据了，所有室上性激动下传，都落在该束支的不应期上。
至于真正的完全性永久性的阻滞，常不能根据一两次心电图来确定。目前认为很多三度束支阻滞还是没有完全阻滞的，只是该侧束支传导延缓时间大于0.04秒而已，在一定条件下该侧束支还是可以下传的。随着阻滞程度加重QRS时限还会逐渐增宽。达到一定程度QRS就不再加宽了，这时就是完全阻滞了。
单层阻滞就是通常讲的阻滞。双层阻滞就是平时讲到的空隙现象中的分层阻滞。右束支阻滞、左束支阻滞还分别分完全性与不完全性。具体诊断标准下面用图片逐一加以说明。1）右束支传导阻滞
完全性右束支传导阻滞的诊断依据为：室上性激动下传的QRS，V1呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各导联QRS终末部分（主要看 I、V5导联S波、aVR导联的终末R波）明显增宽挫折，QRS时间≥ 0.12s。QRS时限大于0.16秒表示有严重的心肌病变。
必需是能明确的室上性激动下传的QRS，即与P有关系的QRS。
完全性右束支传导阻滞主要看胸导联V1的形态是否呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型）及各个导联QRS终末部分是否增宽或钝挫，特别是看 I、V5导联S波、aVR导联的终末R波明显增宽挫折，QRS时间≥ 0.12s。个别非典型性的右束支阻滞，V1V2可以无终末R`，呈S波增宽降支切迹，做上1、2肋间的V1-V2导联才出现典型的终末R`波图形。图2-314
完全性右束支传导阻滞心电图
本图窦性心动过缓伴不齐，P-R间期0.12s，QRS时限0.16s，V1呈rsR`型，各导联QRS终末部分均明显增宽挫折，符合完全性右束支传导阻滞心电图特征。
完整12导联诊断完全右很容易，象这份图能明确看出各导联QRS终末部分增宽挫折。但有的图，II、III导联就看不出QRS终末部分增宽挫折。这样单独给II或III导联就困难了。特别单独II导联对诊断右束支阻滞，有时没有帮助！下面结合图片要讲到这个问题
图2-315
II、III导联对诊断完全右无意义的心电图1
本图V1呈典型的右束支阻滞的rsR`图形，但II导联呈Rs型，s波并不宽钝，III导联呈R型，无所谓终末部分。所以大家在网上讨论心电图室不要单独给某个导联。图2-316
II、III导联对诊断完全右无意义的心电图2
这也是典型右束支阻滞心电图，II导联呈Rs型，s波并不宽钝，III导联呈R型，无所谓终末部分。这个时候诊断右束支阻滞主要看V1导联与 I、V5导联S波、aVR导联的终末R波明显增宽挫折。
当终末延缓的向量投影在III导联正侧为主，负侧少，S波必然小。该向量在II导联轴负侧也少，且延缓向量与II导联轴呈相对垂直时。往往表现出S波无明显宽钝。图2-317
常规导联V1无明显R`的不典型完全右心电图
诊断右束支阻滞时，大家习惯看V1呈rsR`型，有大R`。但终末延缓的部分向量偏右后上时，正常V1导联可以无明显R`。这时候需记录上1、2肋间V1-V3导联，上1、2肋间V1-V3导联才有典型的粗钝的终末R`，就可以诊断非典型的右束支传导阻滞。如上1、2肋间V1-V3导联也没有典型的粗钝的终末R`就不能诊断右束支阻滞。各导联S波宽钝就是终末传导延缓（向量图有此诊断），即心室最后除极部分---心室基底部或室上嵴除极延缓。
图2-318
V1导联R`电压不高的完全右心电图
该图V1导联的r`小于r，I导联的S波也没有明显增宽。但记录上1、2肋间心电图其V1、V2导联就表现出典型的右束支阻滞图形了。这是又与其向量终末延缓部分向量偏正后上了，所以I导联的S波也没有宽钝。别死记右束支阻滞时V1导联的R`>R这个概念。图2-319
V1呈R型的完全右心电图1
本图为男32岁健康人体检心电图。这图虽然V1导联不呈rsR型，而呈R型，且切迹也不在根部在顶上。但其他特征均与完全右一致，向量图也符合完全有特征。
这中情况下就特别要注意I、aVR、V5导联的终末部分增宽挫折了！不要认为V1不呈rsR`就不是右束支阻滞！
见下面该心电图患者的横面向量图。
图2-320
V1呈R型的完全右的横面向量图
1这是上面的V1呈R型的完全右的横面向量图。此横面QRS环呈先顺钟后逆钟运行8字型向量环，整个环体都在V1导联轴正侧，所以V1导联心电图只能呈R型。该横面向量环离心支指向左前70-80多度，运行到42ms后快速向右前方向运行。右前有典型的明显延缓的终末附加环，符合右束支阻滞的向量图特征。
图2-321
V1呈R型的完全右心电图2
这份图V1也不呈典型的rsR`型，而呈稍粗钝的高R型，但它确实也是完全性右束支阻滞。通过这份图就要大家认识，呈右束支阻滞的宽QRS心动过速，V1呈R型，V6导联R/S<1，并不是室速的固有特征，窦性或室上性下传伴双束支阻滞常可见到此情况。此外，额面电轴极度右偏也不是室速的固有特征。因为窦性下传伴束支阻滞的QRS也可以出现此心电图特征。山羊(542440056)20:39:03 图2-322
V1呈R型的完全右的横面向量图 2 5
该横面向量图的初始向量起于右前，迅速转左前，约24ms处快速反折向右后运行，再转向右前，形成宽大的横跨右后到右前的附加环。整个环体绝大部分都在V1导联轴的正侧，少部份虽在V1导联轴的负侧，但与V1导联轴平行，离V1导联轴很近。由于导联体系不同吗，常在心电图没有出现S波。这份图与很象右室肥大的向量图特征（实际右室不大）。
附：完全有合并右室大诊断要点：RV1＞1.5mV。电轴右偏大于110度。SV5加深大于0.5mV或R/S<1。VATv1>0.06秒。要结合临床进行分析。下面讲不完全性右束支传导阻滞
不完全性右束支传导阻滞诊断标准：QRS形态与完全性右束支传导阻滞相似，即V1导联呈rSR`或rSr`型，r`>r，r`> 0.04s，I、V5导联的S波及aVR导联的R波稍增宽挫折，时限> 0.04s。（> 0.05s较可靠），QRS时限≧ 0.10s。注意：部分r` 图2-323 不完全性右束支传导阻滞心电图 本图QRS宽0.11秒，V1呈典型rsR`型，R`时限0.05s，I、V5导联S波、aVR导联的r波宽钝，时限达0.04~ 0.06s，符合“不完全性右束支传导阻滞” 心电图特征。 诊断不全右时，V1呈典型rsR`型，I、V5导联的S波及aVR导联的R波稍增宽挫折，时限> 0.04s（> 0.05s较可靠）是最主要的。 如果I、V5导联的S波及aVR导联的R波无增宽挫折，V1有多典型的终末R`，也不能诊断不全右，是室上嵴图形或Brugaa波。如下图属于室上嵴图形（后面还要讲）。但黄宛的临床心电图学，把所有V1呈rsR`或rSr`型的通通诊断不全右，似乎不妥！图2-324 室上嵴图形心电图 此图V1导联呈典型的rSr`型，r` 大于r，但I、V5导联S波无增宽挫折。其r`是室上嵴最后除极产生指向正前上或稍偏左前上的向量所形成，非右束支传导阻滞横面右前附加环所形成。 具体室上嵴图形后面还要讲的！这里仅举一例说明V1呈rSr`不一定就是不全右！ 2）左前分支传导阻滞 左前分支阻滞诊断标准：额面电轴在-45到-90度间，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，且SIII>SII。后来电轴在多数书本改成-30~-90度，外加RaVL>RI。这是大多数书本的要求。 部分学者认为I导联尚可呈R、r或Rs（rs）型（实际上I导联无小Q波的不少），但aVL必需呈qR型。当I呈Rs或rs型时，r/s必需明显大于>1，且其S波必需小于1mm。注意电轴在-30到-45度时，除前述标准外，必需是SIII>SaVF>SII。 图2-325 左前分支传导阻滞心电图 本图电轴-80°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF>SII，RaVL>RI，RaVL >RaVR，完全符合左前分支阻滞特征。 注意这里aVR导联R/Q >1，不一定就是右室大！几乎电轴达到显著左偏或右偏时，额面向量投影在aVR导联正侧部分就会大于投影在负侧部分，而出现这种心电图改变。诊断左前分支阻滞时，额面电轴在-45°到-90°，符合率较高。 注意：诊断标准II、III、aVF呈rS型的r波的电压不应大于5毫米。如果是RS型就要注意R明显小于S波，如II导联R波电压过高，额面QRS环在第三象限的面积就会增大，这样一来，QRS环在第四象限的面积就不能达到第四象限应占2/3(或70%)以上的诊断标准 同理I导联S波电压过深，达到1mm以上，额面QRS环在第三象限的面积就会增大，QRS环在第四象限的面积就不能达到第四象限应占2/3(或70%)以上的诊断标准。 注意：此图还有落在ST段及T波前支根部的频发房性早搏伴P-R大于T-R现象。能排除逆行P波吗？ 不符合逆行P波---注意下壁导联P波落在ST段上，能清楚看到P`波是正向的。 图2-326 可疑左前分支传导阻滞---I导联S波过深心电图 本图额面电轴-63度，I、aVL均呈qRs型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SII，RaVL>RI，除I、aVL有小s波外，都符合左前分支阻滞的心电图特征。这里I导联的S波达到要2mm。 是否符合左前分支阻滞？ 我们用向量图来解释。 图2-327 可疑左前分支传导阻滞额面向量图 额面向量图QRS环呈长卵圆形，逆钟向运行，泪点运行正常，环体81.5%在X轴上方，但在第四象限面积仅占48%，不符合左前分支阻滞第四象限面积占70%（或2/3）以上的诊断标准。 图2-328 可疑左前分支阻滞--II导联R波电压过高心电图 此图为女18岁体检心电图，这份图电轴左偏-59º度（心电图号：045940），SIII>SII，RaVL>RI，应考虑左前分支阻滞，但II导联不是rS型，呈R/S，是否符合左前分支阻滞？ 看看其向量图就清楚了。其额面向量图如下 图2-329 可疑左前分支阻滞--II导联R波电压过高额面向量图 该额面向量环环体呈逆钟向运行，初始向量指向右下，15ms后转到左下，终末向量在右上方为主，小部分在左上。环体在左上面积仅达48.9%，远远没有达到左前分支阻滞要求在左上面积要达到总面积2/3以上的标准。 心电图在II导联呈RS型情况下，虽然电轴偏移度数够及SIII>SII，但II导联R波电压高就意味着在第I象限的面积相对增大，这样在第IV象限的面积就会相对减少，达不到左前分支阻滞的诊断要求。 3）完全性左束支阻滞 完全性左束支传导阻滞，又称三度左束支阻滞。是指左束支传导完全中断或较右束支传导速度慢0.04秒(或0.06秒)以上。 完全性左束支传导阻滞的心电图特征： ①QRS时间≥0.12秒（有学者主张≥0.14秒）。 ②I、aVL、V5、V6导联的R波宽大有切迹，且室壁激动时间（R波峰时间）≥0.06秒，q波消失。 ③V1V2导联呈QS型或rS型，r波极小，S波宽而粗钝。④继发ST-T改变。 ⑤其它心电图改变，胸导联可有R波进展不良或V1-V3呈QS型，电轴左偏，部分左胸导联呈RS型，下壁导联呈QS型等，常见于冠心病等器质性心脏病，可掩盖心肌梗死、缺血、心室肥厚等图形，合并右束支阻滞预后严重。 注意： I、aVL、V5、V6导联的R波宽大有切迹问题，个别V5V6呈Rs型，记录到V7-V9可以看到粗钝或切迹的R波；I、aVL、V5、V6导联q波消失问题，个别学者认为可以偶见q波，10 但时限＜0.02秒，特别aVL导联较容易出现小q波；胸导联可有R波进展不良或V1-V3呈QS型，但V1-4导联不应该出现R波递减或V1和或V2呈rS型，后面的导联呈QS型。 向量图完全左第III型就是横面初始向量指向左后。这个型的完全左V1V2导联甚至V3导联都可以呈QS型。但不允许R波递减或V1V2有r波，后面的导联呈QS波。完全左胸导联R波递减或V1V2有r波，后面的导联呈QS波，可能有明显心肌病或陈旧性前壁心肌梗死可能！ 左束支传导较右束支传导速度慢0.04秒(或0.06秒)以上的概念就意味着左束支没有真正完全阻滞。说明部分左束支传导是没有完全中断的，只是比右束支明显传导延缓而已。 因此，有把左束支阻滞分成一度、二度I型，二度II型、几乎完全性与完全性左束支阻滞。一度是指轻度左束支传导延缓，其传导速度比右束支慢0.04秒以上。此时，左胸导联可能有小q波及其R波升支略粗钝。 二度I型表现为其文氏周期的QRS由正常逐渐增宽至完全左图形 二度II型就是所谓间歇性完全性左束支阻滞，正常室上性图形与左束支阻滞图形交替或间歇性出现； 几乎完全性左束支阻滞就是偶见非提前的正常QRS-T波群。即可以排除房早、交界早QRS正常化的情况。 图2-330 完全性左束支传导阻滞心电图 本图属于室上性激动下传的QRS，心率65次/分，P-R间期0.18s，QRS时限0.18s。V1呈rS型，S波明显增宽，I、aVL、V5V6呈宽钝或切迹的R型，无Q波，V6的VAT时间0.07秒，R波为主导联ST段略呈下斜型压低伴T波改变，S波为主导联ST段上斜型抬高，T波正向。基本符合上述讲的完全性左束支传导阻滞心电图特征。 本图由于V5导联R峰靠前，V5导联的室壁激动时间（VAT时间）刚好0.06秒。V5V6呈RS型时部分VAT不大于0.06秒。 室壁激动时间（ventricular activation time;VAT）是指从QRS波群开始到R波顶峰垂直线之间的时距。这一时间代表从心室开始除极至激动到该电极下心室外壁所需的时间。一般只测量V1（或V2）、V5（或V6）导联。它们分别反映右室壁和左室壁的激动时间。正常值分别为0.01～0.03s和0.02～0.05s。 VAT延长常见于左室肥大、预激综合征及心室内传导阻滞。 从向量的理论上看VAT 的概念是错误的，但实际仍有一定诊断价值，故仍在应用。目前有用R峰时间代替它。也许比较合理。 图2-331 左胸导联呈Rs型完全性左束支传导阻滞心电图 本图I、aVL呈典型粗钝R型波，V1的S波宽钝，尽管V4、V6均呈RS型，也符合完全左的诊断标准。本图aVL有小q波。 本图12导联编排，胸导联QRS重叠明显，VAT不好测量！一般左胸导联呈RS型时VATV5往往小于等于0.06秒，但本图V5V6导联的VAT也达到0.08秒 图2-332 胸导联R波递增不足，V5导联R型无明显粗钝心电图 左束支阻滞V1~V3可以呈QS型，而这个图V2-V4的r波不递增就属于异常，V4V5导联的R波差别大于50%也属于不正常，需要报告胸导联R波递增不足 图2-333 V2-V4导联显著ST段抬高T波高耸，显著电轴左偏心电图 本图基本符合完全性左束支传导阻滞。但V2-V4导联T波高耸2.0-3.0mV，V2V3导联ST段上斜型抬高大于0.7mV，V5呈rSr`型，V6才呈粗钝的R型。该图是心肌病患者的心电图，无心梗也无高钾。 部分完全左可有V2-V4导联T波高耸，ST段也可以上斜抬高0.5-0.7mV.但这个图V2-V4导联T波达到2.0～3.0mV，ST段上斜抬高0.8-1.0mV(注意这里的ST段只能算到0.04s处，算到0.08s已经是T波顶点了)，必须给予图像诊断报告，提示急性心肌梗死可能，由临床进一步检查排除合并急性前壁或前间壁心肌梗死，或高血钾。 完全左伴显著电轴左偏，肢导联符合左前分支阻滞的心电图特征时怎么诊断？ 下面一幅图也是存在显著电轴左偏。 图2-33胸导联及下壁导联R波丢失或递减，显著电轴左偏心电图 这是陈旧性下壁及前壁心肌梗死患者的心电图。男，76岁.胸导联R波逆递增或R波丢失，下壁导联R波丢失呈等位性Q波。此外，这份图也有显著电轴左偏，符合左前分支阻滞的心电图特征。 下壁导联R波电压低可以考虑左前分支阻滞所致，这里已经知道有陈旧性心肌梗死，当然与心肌梗死有关，特别II导联QRS波群起始部40ms内出现切迹、钝挫，属于可疑心肌梗死的等位性Q波了。 胸导联R波递减也是绝对不正常的！这里也是陈旧前壁梗死所致。这份图必须诊断：胸导联R波丢失（RV2>RV3>RV4>RV5 图2-335 房扑2：1-3：1下传伴快频率依赖性完全性左束支阻滞心电图 肢导联 胸导联 本图系男74岁冠心病患者心电图。主导心律是心房扑动，呈不规则的2：1到4：1传导，R-R不规则，R-R相对窄时QRS宽，呈左束支阻滞图形。 这份图为何考虑是房扑下传半快频率完全性左束支阻滞，而不是室速？ 一是宽QRS虽有点提前出现，但期前有明确F波；二是配对不恒定，在0.50～0.58秒；三是多数无明显类代偿间歇；四R-R不整齐或绝对不整齐。图2-336 不完全性左束支传导阻滞心电图1 不完全性左束支传导阻滞心电图特征：不完全性左束支传导阻滞心电图特征与完全左基本一致，只是其QRS时限小于0.12秒。 本图是室上性下传的QRS，QRS时限0.116s，V1呈rS型，S波明显增宽，I、aVL、V5、V6导联R波升支切迹、粗钝，左室面导联的室壁激动时间0.08秒，I、V5无明显Q波，aVL、V6有小q波。符合不完全性左束支传导阻滞心电图特征。 不完全性左束支传导阻滞心电图特征不大好掌握，很容易漏诊！ 不完全性左束支传导阻滞心电图相对比完全性左束支传导阻滞少见！图2-337 不完全性左束支传导阻滞心电图2 本图QRS宽0.11秒，I、aVL、V5、V6导联呈R型，无Q波，R波粗钝或升支明显切迹，V1导联的S波宽大。VATV5时间0.08s，大于0.06s。 这幅图比较典型。I、aVL、V5、V6导联呈R型比较粗钝。不完全左就是一度左束支阻滞。 不完全左比完全左还难见到，像第一幅图I、aVL及V5V6导联的R波顶不粗钝，靠左胸导联R波升支切迹来诊断就难定！加上平时不习惯测量室壁激动时间，QRS时限人工测量又不准确，或者根本没有测量，随便看一看，时限不宽，R波顶没有粗钝切迹，往往放了过去，不下诊断。其实，诊断不完全左时，QRS时间与室壁激动时间的准确测量，意义较完全左大！图2-338 不定型的室内阻滞心电图 不定型的室内阻滞 诊断标准：QRS为室上性激动下传的，QRS时限≧0.12s，QRS形态既不像右束支阻滞，也不符合左束支阻滞图形。 本图平均心率52次/分，P-R间期、Q-T间期正常，QRS时限0.129s，无明显ST-T改变。本图看上去肢导联终末稍宽象右束支阻滞，但胸导联，V1的S波是宽钝的象左支阻滞，上两肋间V1-V3导联无终末R`波，不支持右束支阻滞。I、aVL、V5、V6导联也不成左束支阻滞粗钝的R波，也不符合左束支阻滞。 本图做上1、2肋间V1-V3导联心电图的目的就是要排除非典型的右束支阻滞。这是对多数导联QRS终末部分增宽，特别V1导联S波宽伴切迹患者必须的附加导联检查。 下面将多支阻滞心电图。 图2-339 完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞（双支阻滞）1： 完全性右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞的心电图特征：肢导联符合左前分支阻滞，胸导联符合完全性右束支阻滞。 本图V1呈rR`型，SI、SV5及RaVR明显增宽挫折，为典型完全性右束支传导阻滞图形，电轴-60°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF >SII,RaVL>RI，又符合左前分支阻滞。 当左前分支阻滞合并完全右时，由于右束支阻滞，右心室除极明显延缓，终末除极向量在右前形成明显附加环，也就是心室除极终末有明显指向右侧向量。在肢导联右侧终末向量增大，其S波既宽钝，电压也深。这个时候就不能用常规左前分支阻滞I导联的S波应该小于1mm做标准来诊断了！这时一般I导联的S波可以大于1mm。 左前分支与右束支阻滞都完全阻滞了，激动从哪里下传？这点必须明白。 3条主要通路有两条不通了，只能走第三条路！第三条路就是左后分支。所以室上性激动只能从左后分支下传心室。如果这个时候P-R又延长，说明第三条路传导也延缓，即左后分支也有一度阻滞。那就成了三支阻滞了！ 图2-340 完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞（双支阻滞）2 这里也是双支阻滞或2分支阻滞。V1呈qR型，各导联QRS终末部分宽钝。符合右束支阻滞。电轴显著左偏，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SII，符合左前分支阻滞！ 注意：这里I导联也无明显q波，不要以为I导联无明显q波就不符合左前分支阻滞。昨天已经讲过部分左前分支阻滞I导联可无明显q波。而呈r型或rs型。 这里的V1呈qR型，V6导联R/S小于1，这种情况相当多，所以在诊断象完全右+左前分支阻滞型，或完全右+左后分支阻滞型的室速时，单纯用V1呈qR型，V6导联R/S小于1作为诊断室速的依据，就容易产生误诊，把室上速伴差传诊断成室速。 必须注意在完全性右束支阻滞情况下，V1-V3导联有Q波也是不正常的。必须找出其原因，如右室肥大，心肌梗死、心肌病、马海氏预激等。这里在V1V2导联出现电压与时限很小得Q波，可以考虑在完全性右束支阻滞+左前分支阻滞情况下，从左后分支下传的激动开始除极瞬间指向左后的小向量引起。 图2-341 房颤伴双支阻滞图心电图 这是心肌病患者的心电图，既往有房颤病史。本图P波消失，R-R绝对不规则，符合房颤心电图特征。电轴左偏大于-60度，SIII>SII，RaVL>RI，符合左前分支阻滞心电图特征；QRS时限0.13秒，V1呈qR型，R粗钝，V5导联S波与aVR导联的R波宽钝，符合完全性右束支阻滞心电图特征。 V1-V5都有异常Q波，是不正常的心电图特征，需要单独报告。 在右束支阻滞情况下，V1-V6导联有Q波是绝对异常的，必须诊断。至于是心肌梗死还是心肌病有时不好定！如有ST-T演变过程的一般是急性心肌梗死！没有演变的与陈旧心肌梗死较难排除！要由临床确定！这就是一般病史不明确的尽量下图像诊断的依据或理由。 上学期有学员问右室肥大时V1呈qR型报异常Q波吗？ 真正右室肥大局限在V1和或V2呈qR型，q波时限小于0.03秒，电压也很小的Q波，报了右室肥大就不用异常Q波。 图2-342 完全性右束支传导阻滞+左后分支阻滞（双支传导阻滞） 完全性右束支传导阻滞+左后分支传导阻滞的心电图特征：肢导联符合左后分支阻滞，胸导联符合完全性右束支阻滞。 典型的左后分支阻滞心电图特征：1)电轴右偏+120度左右（完全性），+90～+100度（不完全性）.2)SIQIII型：I、aVL导联呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q波时限小于0.02秒。3）RII、RIII相对较高。4）QRS时间正常，一般不超过0.10秒。5）能排除右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心的影响所致等，就能够确定诊断！ 本图胸导联V1呈RsR`s`型，各导联QRS终末部分增宽挫折，为典型的完全右图形。肢导联电轴右偏+118度，I、aVL呈rS型，II、III、aVF导联呈qR或qRs型，R波电压较高，符合左后分支阻滞的心电图特征。 注意左后分支阻滞的条件在II、III、aVF导联必须呈qR型，可有小S波，但R波电压需较高。 I导联前0.06秒必要有S波，S大于R，以确保在没有合并右束支阻滞情况下电轴右偏，大于+110度。否则只能诊断完全右+电轴右偏！ 象下面这份图I导联前0.06秒有S波，但R/S<1，虽然电脑算出电轴右偏达到+110度（电脑一般是按面积测算电轴的），但不算伴有左后分支阻滞。图2-343 可疑完全右+左后分支阻滞1 本图额面电轴+155度（电脑报告数据），I、aVL导联呈RS或rS型，II、III、aVF导联呈qR型。但I导联R波后0.06秒处，虽已经是S波，但R/S不是小于1。所以不符合完全右+左后分支阻滞的心电图诊断。 图2-344 可疑完全右+左后分支阻滞2 这是陈旧性前间壁、前壁心肌梗死患者心电图。P波消失，符合房颤心电图特征。电轴偏移够左后分支阻滞了（约+120度），I、aVL也呈rS型，I导联R/S大于1，但II导联的QRS时呈rs型、时呈R型（f波影响），aVF导联也呈R型，且R波电压较低，与诊断标准要求qR型不符。QRS电压也很低，所以是否符合完全右+左后分支阻滞特征。不要电轴偏移达到诊断标准就诊断合并左后分支阻滞。特别是右室肥大、肺心病、陈旧性前间壁与前壁心肌梗死患者，电轴右偏更不要随便下合并左后分支阻滞。 图2-345 完全右+左前分支+左后分支一度阻滞（三支阻滞）： 本图电轴-90度，P-R间期0.22s，QRS 0.18s。肢导联符合左前分支阻滞，胸导联符合完全性右束支阻滞，同时有P-R间期延长，所以符合三支传导阻滞的诊断。 这样的图千万不要下双束支阻滞（完全右+左前分支） +一度AVB诊断。 双支阻滞伴P-R延长，说明阻滞部位在束支水平，其P-R延长考虑是左后分支传导延缓所致，非房室交界区传导延缓所致。 注意，是三支阻滞，而不是三束支阻滞。其次，V2V3导联有个小q波，要予以诊断，但不一定是心肌梗死所致，具体原因由临床区确定。这份图没有追踪很可惜！图2-346 完全性左束支传导阻滞+ I 度右束支阻滞（双束支阻滞） 双束支阻滞心电图特征：典型的束支阻滞心电图伴P-R延长。 注意：双侧束阻滞不是双侧束支完全阻滞。双侧束支完全阻滞了，已经属于三度AVB的范畴了。 本图QRS时限0.16s，V1导联呈rS型，S波明显增宽，I、aVL、V5、V6导联呈顶粗钝或伴切迹R波型，R波为主的导联ST段压低，S波为主的导联ST段呈上斜型抬高。符合完全性左束支阻滞特征。此外，P-R间期0.23s，说明右束支也有一度阻滞！ 图2-347 完全性右束支传导阻滞+ I 度左束支阻滞（双束支阻滞） 该图胸导联符合完全右特征，P-R达到0.23秒说明左束支也有一度阻滞。符合双束支阻滞心电图特征。 双束支阻滞在临床还是比较常见的。至于诊断问题，是诊断双束支阻滞，象上面附加图标题一样（完全性右束支传导阻滞+ I 度左束支阻滞），还是诊断一度房室传导阻滞+某一束支阻滞？ 在网上网友常常为这个问题争论不休。其实多数心电图书本或学者的看法是心电图呈一侧束支阻滞后，再有P-R延长（≥0.２1秒），就可以诊断双束支阻滞。也就是说阻滞水平在束支分支以下水平，而不是房室结水平。其临床意义比一度房室传导阻滞+束支阻滞大。当然不能完全排除会有个别有一侧束支阻滞后，又出现房室结水平的传导阻滞，使P-R延长的情况。如个别从小就有完全右的，突然发热或某种疾病使P-R延长，可能阻滞部位在房室结！ 双束支阻滞与双支阻滞、三支阻滞一样，虽然说某一侧束支完全阻滞了，但其中一部分还是属于不完全性房室传导阻滞的范畴，只是两侧束支或分支间的传导速度差别比较大的缘故。 相反，如果两侧束支都呈一度阻滞，传导速度一致，仅表现为P-R延长，QRS是正常的。这样的话，倒是部分一度AVB的患者房室传导阻滞部位可能是在束支水平，而不是在结区！如原来有一侧束支阻滞，后来变成一度阻滞，就应该属于在束支水平的阻滞！ 如果两侧束支传导速度不一致，P-R长短由传导快一侧束支的传导时间来确定，QRS增宽程度则由两侧束支传导时间差别来决定。 当右束支较左束支传导延缓达0.025~0.04s便发生不完全性右束支传导阻滞（IRBBB），反过来就产生不完全性左束支传导阻滞（ILBBB）。差当右束支较左束支传导延缓大于0.04s便发生完全性右束支传导阻滞（CRBBB），反过来就产生完全性左束支传导阻滞（CLBBB）。 两侧束支传导时间差别在0.04-0.05秒以上，传导慢一侧束支表现为完全性阻滞，QRS时限大于0.12秒。 图2-348 完全右束支+左束支2：1~4：2传导阻滞、交界性逸搏心电图 这份图在前面三度AVB中用过。是风心患者使用洋地黄后出现三度AVB，室性逸搏心律（实际是交界律伴完全右），停药处理后转出现此图。 这份图P-P基本整齐，心房率85次/分，QRS时限0.12秒，R-R不整齐，有交界性逸搏（R2、R5、R8），有P波后QRS脱漏（P2、P6、P9、P11），下传的P-R基本相等，0.21秒，只能诊断完全性右束支阻滞伴左束支二度II型传导阻滞。 象这样的图下传的P-R也延长，说明左束支传导也不正常，0.21秒就是心房激动开始到左束支传导激动使心室开始除极所花的时间，P-R时限刚好0.21秒，说明了两侧束支传导速度差别达到0.04-0.05秒以上。这份图的阻滞水平，应该属于束支水平。图2-349 双束支阻滞（完全左+右束支一度阻滞）伴室性早搏。 本图是11岁儿童的心电图。是网上讨论的动态心电图的图片，只选两份典型的来分析。P-P整齐，除第四个QRS提前，P-R短外，其它P-R一致，0，19s。QRS形态一致，时限0.15秒。呈I、aVL、V6呈粗钝R波型，II、III、aVF呈QS型，V1-V4呈rS型，r波电压均<0.1mV，V5呈rS型，r波要0.3mV。符合完全性左束支阻滞+一度右束支阻滞的心电图特征。 正常7-13岁区间的小儿71～90次/分心率的P-R间期最高值为0.17秒。所以其右束支传导也是延缓的。 提前的QRS胸导联V1-V6均呈QS型与室上性下传的不一致，出现在正常窦性P波之后提前的QRS不应该是差传，所以考虑是室性早搏，非室上性下传的QRS波。 这份图的全图诊断为： 1、窦性心律。 2、双束支传导阻滞（完全性左束支阻滞+一度右束支阻滞）。 3、偶发性室性早搏。 4、显著电轴左偏。 5、异常Q波（II、III、aVF）.6、胸导联R递增不足（V2-V5）。 该患儿临床诊断心肌炎，心肌炎时局部水肿或损伤传导系统出现束支阻滞是可能的。图2-350 双束支阻滞（完全左+右束支一度阻滞）干扰性房室脱节窦性夺获 本图与附加图6同是一个11岁小孩心电图。这个小孩的动态心电图大部分呈窦性心律与交界逸搏构成的干扰性房室脱节！ 本图P-P明显不整齐，前段频率较快，且连续五个QRS-T波群前面有P波，P-R恒定0.19S，其后，连续两个QRS前看不到P波，QRS形态与窦性下传一致，考虑交界性逸搏，前一个逸搏应该有一个窦性P埋在QRS中间，后一个P波出现在T波升支上，似提前的P`波。接着五个R-R相等，R-R间期为0.75秒（频率80次/分）的QRS波也是与P波无关的交界心搏。前两个P波正好在QRS起始处稍前，向小r波，实际为半边P波。 这个相对于QRS的提前的P-QRS-T波群是房早还是窦性夺获？ 注意分析这个对于QRS来说提早的P-QRS-T波群的P波并不是提前出现的，所以就是窦性P波，即窦性夺获。 本图最后诊断： 1、窦性心律不齐。 2、双束支阻滞（完全性左束支阻滞+一度右）。 3、交界性逸搏与加速性交界性逸搏心律。 4、短阵干扰性房室脱节。 5、显著电轴左偏。 6、异常Q波（V1-V3、II、III、aVF） 7、V4V5导联R递增不足。 窦性夺获一般不用下诊断。室内阻滞就讲这些！ 有关动态心电图知识 大家好！今晚学习动态心电图有关知识。具体理论就不讲了，只讲有关实际问题。 一、电极安装问题： 动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。所以电极基本都安装在前胸。正规的12导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替，胸导联与常规心电图相同。 三通道动态，部分12导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。下面就具体安装讲一讲。 1、常规12导联动态心电图的连接： 四角导联（也就是模拟肢导联）电极放置：RA放在右锁骨外1/3下方，RL放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋缘，LA放在左锁骨外1/3下方，LL放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋缘。 四个电极基本形呈近正四边形。即图中四个红色园圈处。上两个电极分别放在左右锁骨外1/3与中1/3交点稍外处，不能放到胸大肌肌腱上。下面两个电极分别放在腋前线与肋弓交叉点肋骨上。 胸导联连接：基本与常规心电图相同。12导联动态与平板运动试验，胸导联基本按照常规导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面。可减少肌干扰。 四角红色圆圈是四角导联代表四肢导联。有人把RA放在锁骨中线，不好！上两边离得太近了，电轴会差别太大。QRS形态也会出现较大的变异！ 注意这些连接均属于模拟导联。没有什么真12导联动态心电图。 做出来的心电图与常规心电图是有差别的！特别心电轴，QRS形态与电压。当然P波、P-R间期、QRS时间、Q-T间期时限是一致的。左右束支阻滞同样可以诊断！但左前分支阻滞需结合常规心电图！ 2、12导联特殊连接方法： 1）飞利浦动态心电图，由三通道演变出12导联的心电图，记录出心电图图形与一般12导联动态心电图基本一致。 图中各个点具体放置部位：E：放在胸骨正中第五肋间水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中线，与E、I同一水平；地线放置在左锁骨中线与S水平线交点。 可打印三通道心电图，也可以打印12导联心电图。与常规12导联心电图差别不大！ 2）其它。有7个电极、10个电极记录12导联动态心电图的电极安装方法。手头无资料，我知道九十年代PI公司的动态心电图是7个电极的，这里就不介绍了。 3、三通道七个电极的连接方法。不同的机型要求有所不同。 七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极！ 目前还有很多医院使用三通道的动态心电图机，基本就是这种连接方法！也有使用单纯前壁模拟导联MV1、MV3、MV5导联的。我还是建议大家使用上述MV1、MV5、MaVF导联连接方法较好！。 电极具体放置位置：MV1导联放在胸骨右缘第五肋骨上或常规心电图V1稍下肋骨上或V1V2导联之间胸骨上。MV5放在左腋前线与第五肋骨交点上，MaVF放在左腋前线与肋弓交点上。 MV1导联负极放置在右锁骨外1/3下方，MaVF导联负极放置在胸骨柄上，MV5极放置在左锁骨外1/3交点下方，无关电极放在右腋前线与肋弓交点上，一共七个电极。（看前面具体安装图） 偶见五个电极的，即共同使用一个负极。如上述示意图。 注意： 同一个医院，电极放置部位大家必须统一固定放置部位，三通道编排顺序也要固定，如由上到下固定为MV5、MV1、MaVF。不要张三使用一种方法-----MV5、MV1、MaVF，李四又使用另一种方法----MV1、MV3、MV5等。以方便前后对比！不然差别太大，出了问题就麻烦！外出学习交流的图片要注明导联。 下面顺便讲一下心电监护电极问题 4、一般心电监护电极放置原则：临床护士常用心电监护，需要给予指导。 心电监护导联种类繁多，重要的是记住电极的极性。因为正常心电向量是指向左下，所以不管什么导联，正极总是位于负极的左侧或下方。如把正负极调换，记出的心电图图形完全相反。 前段时间在网上讨论时发现动态心电图图片还有电极放错位置的！①12导联监护就是同前面动态平板的12导联监护方法。 除科研外，一般医院都不用12导联做心电监护！紧急情况下，用心电图机监护，是在做完12导联心电图后用某一肢导联监护。！ 注意别用胸导联长时间监护，除非用一次性电极。胸导联用金属吸球电极时间稍长，皮下会淤血，以致皮下出血的啊！ ②5条导联线的，就是所谓的四角五电放置法。即四角导联+V1导联。我们医院最早的中心心电监护站使用的属于这种。与上面12导联的四角导联是一致的！ ③3条导联线的电极放置；这是最常见的监护机型。 3条导联线的双极监护导联放置比较随便。按照正极总是位于负极的左侧或下方的原则放置就行。 注意：不同的机型导联线的正负极标志颜色不一样，有的是红色表示负极，黄色表示正极，黑色表示地极！有的导联线头部标志颜色是红色（—），绿色（+），黑色（地极）。有的干脆标志（+）、（-）另一条就是地极。 也有用英文字母RA、RL、LA、LL标志的。RA表示右上肢电极；RL表示右下肢电极；LA左上肢电极；LL左下肢电极。具体安装是分别表示右上、右下、左上、坐下。 注意有的厂家的颜色标志与英文标志是错的。我发现重庆出的气囊反搏器上的监护导联RA为白色，需要安装在左侧，LA为红色，需要安装在右侧。 常用双极胸导联有： McL1导联：亦称改良CL1导联，与MV1导联相同。正极置于V1导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处； McL6导联：正极置于V6导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处； MV5导联：也称Cm5导联., 正极置于V5导联位置，负极置于胸骨柄处，地极置于V5R或V1下一肋间。 CC5导联：用常规12导联线时左下肢电极（+）置于V5处，左上肢电极（–）置于V5R处，用Ⅲ导联监护。临床常用三线导联线连接，正负极接法与此同，地极则放在胸骨柄处。此导联为三通道运动负荷试验常用导联。如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。 Cm1导联：正极置于V1导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间。 手术监护电极安置原则： 做胸部手术是监护电极可以把负极放置在右肩甲骨上，正极放置在左胸第五肋间手术消毒以外处，地极放置在右胸第五肋间手术消毒以外处。 如果做上腹部手术V1与V5导联处还是消毒范围，位置应该再高一点，记住左侧及下方是正极就行！可以右锁骨外1/3处放负极，左胸第五肋间腋后线或更后一点放正极，无关电极（地极）放在左锁骨外1/3处！ 5、要获得干扰小的动态心电图图片要注意以下几点： ⑴一次性电极中心处尽量贴在骨面上，即不要放置在正肋间隙肌肉表面处、关节面或腹壁上。 ⑵做好皮肤准备工作。局部要用95%酒精（75%的酒精去脂效果差）清洁，并轻擦至微红（别擦伤了，用砂轮檫特别要小心）。很多护士省去局部皮肤清洁，常造成局部接触不好，应予以纠正。 ⑶要注意导联线接头处的清洁—反复用胶布固定，局部很赃，不清洁病人反感，局部也会出现不适。 ⑷安装电极时要用胶带固定好电极正中处及离中心3-4厘米处，保证电极不松动与旋转。不能将过长的导联线打结。 ⑸安装好了要告诉患者，尽量不要用双手做上举等大幅度的活动，保持较平常的生活状态，做快步爬楼梯或快步走等运动（提升心率）尽量安排在摘机前半小时进行。并且在达到运动量后，即运动将结束时尽量保持体位不动几分钟，以保证最大心率时图片基线平稳，少干扰。要交代好患者，注意计算好时间，过了摘机时间再运动无意义。要保证运动后还能安静休息15分中左右才到摘机时间，以方便观察运动后ST-T的演变情况。故做快步爬楼梯、快步走等运动（提升心率）尽量安排在摘机前半小时进行。最好来到医院才进行！这些最好列入生活日记说明上！ 注意不是所有的人都要做做快步爬楼梯、快步走等运动，高血压患者，下肢活动障碍患者，孕产妇等别叫他她做啊！一定要交代清楚，或在生活日记中交待清楚这点！否则出事病人会找你麻烦！ 大家看看，有什么需要补充的？ 目前多数医院都有动态心电图，大家都是有经验的。拿出来交流交流！电极安装就这些，下面与大家谈谈动态回放、分析、描述、打印等问题。 二、回放与人机对话 摘机后就要给患者出动态心电图报告。尽量当天摘机，当天发完报告。把动态心电图盒子上的闪光卡取下，放进回放槽内回放。 回放打图时要输入除性名、性别、年龄、住院号等一般项目外，还要输入做动态心电图的原因或目的（即指征），用过何种特殊药物（与心血管病有关的药物）治疗。同时认真阅读配戴动态心电图时的生活日记内容，如有自觉症状：如心悸、眩晕、胸痛等出现时，应适当选择2~3条有意义的内容输入（写清楚出现症状、时间），以便打印其实时心电图，如无明显自觉症状，可选用1~2次运动（如爬楼梯、散步终末时）心率较快的时间输入； 扫描时要选用干扰小的两个通道扫描，尽量不用一个通道扫描，以免因某一通道接触不良或干扰丢失有意义的信息；回放完毕后要对电脑报告及例图进行认真的修改与校正（人机对话），尽量减少伪差因素造成的误判。人机对话在不同的机型差别很大，大家要按照说明书具体要求进行； 三、打图 打图时除打印必要的内容外，要选择好与诊断相关的条图打印（同类者只选择一条，留挡案可加1~2条）；ST段改变者给病人或临床的报告还要打印ST段趋势图与心率趋势图；过长的心律失常要打印心律失常开始与结束部分条图，必要时打印相关的全览图，以方便分析； 打印心率变异分析相关内容，但必须剔除干扰与频繁早搏与出现二度以上房室传导阻滞部分，然后重新校队。否则，得出的结论是不准确的。 千万别为了多收几十元钱，随便报告心率变异分析相关内容。打印前要习惯预览一次打印内容，发现内容缺陷要进行必要的补充，力求全面。 主要通道图形明显干扰或电极脱落时间大于1/3难以确定其诊断者，需要重新安装，重新检查一次。 回放后，发现干扰太多，数据不准确。但有一个通道不干扰，可以重新选择该通道回放过一次。否则连最快心率也不准确，就不好说了！ 目前由于操作原因，干扰较大，很多医院只给文字报告，连图片都不给病人，或只给异常图片不给异常的ST段趋势图！这是很不好的现象。 四、动态心电图分析与报告 动态心电图作为一种重要的无创性心脏电活动检查方法正在广泛应用于临床，它为心律失常及冠心病的诊断与鉴别提供了可靠的检测数据。由于目前尚无统一的操作标准要求、报告格式，报告描述大多过于简单，诊断过于笼统，打印内容太少，特别有ST段改变者也不打印ST段及心率趋势图，以致一些报告临床医师难以看懂，不能很好发挥其作用。 动态心电图分析主要是看心率趋势图与ST段趋势图分析及心率失常分析。其它仅心率变异分析比较有意义，但必须除外各种早搏与各种传导阻滞的影响部分。如频繁早搏与代偿间歇影响，二度以上房室传导阻滞出现的P波后QRS脱漏影响，均不准确。 动态心电图报告提出如下要求： 1、ST段趋势图与心律趋势图分析与判断： 目前我所见到过的几种型号的动态心电图机但 ST段趋势图以世纪3000型最好。比较稳定，清晰可辨。心率趋势图与ST段趋势图连在一起，方便上下对比与分析。 下面就以世纪3000型的心率趋势图与ST段趋势图为例分析。 ①心率趋势图（上）与ST段趋势图（下）：心率在正常范围，ST段无明显抬高与压低。 上面红色箭头所指的线是50次/分心率线，超过这条线上面的心率才大过50次/分，往上分别是100次/分、150次/分，200次/分线。该趋势图全天心率在75次/分左右，最高不超过100次/分，最低不低过60次/分。 这样的心率算正常吗？考虑什么问题？ 心率是正常的，但这种现象可能是不正常的。如果测算心率变异，可能有问题！是患者有点高血压不敢运动，连家务活都不干的结果！实际这个患者是冠心病患者。 在ST段趋势图中，每个通道中在0电位线上下标志有+1.0mm、+2.0mm与-1.0mm、-2.0mm，如果这里的ST段趋势曲线，抬高或压低多少，均以这些标志线为准。这份图全天ST段抬高小于1.0mm（0.1mV），在对准12 点处，在通道3抬高约0.75mV。压低出现在通道1.16点及20～6点ST段趋势线在0电位线下，但没有达到这个1mm的线间距离的1/2.即小于0.05mV.属于正常范围。 这个ST段趋势能说明是正常的吗？ 考虑到患者全天没有运动（高血压不敢运动），这个ST段趋势图是没有意义的！不能说患者没有问题！ 不运动，全天心律差别很小，心率增加是会不会出现ST段压低，无法确定！②异常心率趋势图与ST段趋势图之1： 该图为女，65岁患者。因反复胸闷不适，爬楼梯感到气紧，多次常规心电图正常，临床拟诊冠心病而做动态心电图。这是她的异常心率趋势图与ST段趋势图。 此心率与ST段趋势显示，约半数以上时间心室率在50次/分或以下，最大心率不超过75次/分，平均心室率小于60次/分。 ST段趋势图解小便时出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。2小时=120分钟，120/7.5=16分钟。 2小时=120分钟，120/7.5=16分钟的来源，就是这里！这次ST压低大于0.5mV的时间约占2小时的1/7少一点 ST段趋势图解小便时出现间歇性ST段压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。 从这份趋势图可以诊断：窦性心动过缓与短时间间歇性ST段压低。这些ST段压低时患者均无明显胸痛症状，属于无痛性心肌缺血的ST段压低。 至于具体从什么之间开始压低与压低持续时间有多长，要通过全览图确定！③异常心率趋势图与ST段趋势图之2：典型心绞痛时的ST段压低。 这是前面用的正常心率趋势图与ST段趋势图的原型图！ 患者在佩戴动态心电图近摘机前，在来医院途中在10点钟前后出现心绞痛，该图显示在相应时间内通道1与通道3出现ST段明显压低，时间在15～20分钟之间（具体时间看全览图确定）。处此次胸痛压低外，其它时间还有三次，压低在0.5～1.0mV之间（看标注）。 该患者，由于血压偏高，佩戴动态心电图后不敢运动，所以全天心率无明显增加，均在75次/分左右。如果做心率变异分析，肯定不正常。全天心率无明显增加。R-R间差别肯定小！ ④异常心率趋势图与ST段趋势图之3： 此图为重症高血压患者的心率趋势图与ST段趋势图。本图患者男，56岁，重症高血压患者。平时心电图有ST段压低，动态心电图三个通道显示通道1（M V5）与通道3(MVFa)的ST段明显压低大于0.1mV以上，持续时间达到全天的1/2时间以上。ST段明显压低都在心率增加20次/分左右的情况下出现，ST段趋势曲线前后对比(包括晚间睡眠时)大于0.2毫伏，间歇性达到或接近0.3mV。前后对比ST段压低差别大于0.1mV以上，应考虑频发无痛性心肌缺血，可确诊伴冠心病，且属于不稳定心绞痛性质。 其它型号动态动态机的ST段趋势图与心率趋势图 ⑤国产STD-88MI 视听达ST段趋势图 这样的ST段趋势图难看一点！这个ST段趋势图也是异常的！在04点是下面2个通道ST段压低应该大于0.1mV! ⑥美国产的一种动态心电图心率变异与ST段趋势图 这个趋势图也不理想！这种动态是美国产12导联动态Martara，很贵的！34万元/台。一个盒子5万多元，但很差！容易坏！比美国产的世纪3000的盒子差得远！ 今晚就暂时讲到这里，明后晚接着讲余下部分！ 2、ST段改变的描述 这里讲的就不是前晚讲的ST段趋势图的描述了，是讲实时图ST段改变具体的描述。 1）ST段改变出现在那个通道。 我们用的动态心电图有双通道、三通道、十二通道及十八通道记录系统，出现在不同的通道其意义不同。故ST段改变的描述首先要描述ST段改变出现在哪个通道。 其实十八通道记录系统不必要，通道越多造成干扰记录失败几率越大，需要定位心肌缺血部位，十二导联足矣。2）ST段改变的形态。 ST段改变形态不同其临床意义也不一。因此ST段改变要认真描述其形态特征。如ST段压低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，还是斜上型（单纯J点型）压低。ST段改变描述与常规心电图是一样的。常规心电图基础部分已经详细解释，这里就不重复了。 因为动态心电图检查时，不管是安静状态下自发性的或运动时劳力性的无痛性心肌缺血致的ST段压低，只有呈缺血型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟时才有明确诊断意义，如压低＜0.1mV，持续时间＜1分钟，则意义不大。持续时间＜1分钟一般都是伪差。在网上常常因有十个八个QRS的ST段改变或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心绞痛争论不休。就是不掌握这些基本知识。 如果是单纯J点型压低要求J点处压低的幅值必须≥0.2mV或J点后0.06-0.08秒处仍压低 ≥0.1mV，而且ST段指数＜0时才提示冠不全可能。 ST段指数=J点压低毫米数（负值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J电压低及陡度（坡度）测量方法示意图： 如为ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。 弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意义较大，斜上型或斜下型抬高局限出现在V1-V3导联，如不伴R波电压降低或对应面压低一般无明显意义。3）ST段改变的幅值。 不管是ST段压低还是抬高都要排除干扰，准确描述压低或抬高的幅值。即压低或抬高多少个毫米或毫伏。 注意不管是有痛性心肌缺血（心绞痛），还是无痛性心肌缺血，其动态心电图上ST段改变都是逐渐改变。不会突然由正常，即刻转为ST段压低0.1mV以上一般是伪差！ 由于动态心电图是在日常生活状态下24小时记录，描述时还要注意以下几点： ① 全天ST段压低，起码有一个通道全天压低。 此图在三个通道上基本上属于全天ST段压低。仅通道1（MV5）在睡眠后有两阵回到等电位线的。通道2压低幅度多数小于0.05mV。意义不大。 一些左室肥大伴劳损者，常见全天ST段压低。如全天全天ST段压低又无短时明显压低，即ST段曲线呈比较平顺的改变时，除了根据实时图描述压低形态外，仅需描述压低的幅度从多少毫伏至多少毫伏即可，如压低呈间断性加重改变较明显，如上图，除描述全天全天ST段压低的幅度范围外，对短时压低加重的情况，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少阵，持续时间多少分钟（大约时间）要描述清楚，并从ST段曲线上点击压低处，出现实时心电图进行观察ST段压低的形态及持续时间（一般点击该ST段曲线可以出现该处时间）。如心动过速呈间断性轻度压低又不达此值者要描述，一般不例入压低的阵数统计。 此外，要 对照生活日记观察ST段压低与胸痛、胸闷、运动有无关系，并加以描述。 适用于常规心电图有ST段压低者，如冠心病、心室肥大伴劳损、心肌病等致长期ST段压低者。特别是患有高血压病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段压低者，准确描写有利于判别是否合并冠心病。 ② 时有ST段压低，及偶见ST段压低或间歇性ST段压低。如下图： 该ST段趋势图8次出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。对照生活日 2 记发现均在解小便时出现ST段压低。你得认真描述清楚，临床诊断、治疗才有依据！ 一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动（心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。 时有ST段压低。一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动）心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。 注意，要描述清楚压低的形态，压低的幅度，要排除基线不稳或扫描时基点标志线明显移动造成的伪差。 遇到可疑情况要重新扫描。适用于常规心电图正常或时有ST段压低伴胸痛、胸闷、气紧等症状，临床医师想通过动态心电图确诊或排除这些症状是否由冠心病引起者。 ③ ST段抬高 的描述基本与压低相似。 全天有或偶有（即一过性的ST段抬高），抬高的通道、形态、幅度、持续时间、抬高阵数及与胸痛、胸闷及运动的关系。凡突然抬高与压低，持续时间小于1分钟得，要考虑伪差----突然体位改变、肢体活动牵拉或电极接触不良所致。 3、心律失常的描述 心律失常的检测往往是做动态心电图的主要目的，因此，描述心律失常要特别详细。其内容包括： ⑴ 24小时监测出现何种心律失常，描述清楚其特征； ⑵ 心律失常发生的时间、次数或阵数、持续时间等； ⑶ 心律失常与患者所处的状态(活动、休息、睡眠、饮食)有无关系。 例如，心律失常是早搏，应描述早搏种类，濒发性还是偶发性，是单形性、多源性或多形性，早搏出现最多的时段，是否合并短阵心动过速及过速的阵数、性质。 室性心动过速除了要描述出现的时间段、生活状态外，特别要注意描述是否由R on T所诱发，是否伴随U波电压增高或Q-T间期延长。 如属于结内折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚诱发时的情况，逆行P波的特征及R-P间期长短等特征。 注意把阵发性心动过速与加速性逸搏心律或逸搏心律分开，不能混淆。早搏与日常生活及症状有无关系；如为房室传导阻滞或束支阻滞，是全天都有还是偶有，阻滞持续时间、阵数、与日常生活及症状有无关系。 象我给大家动态教案说的一个例子，一位工人一进工厂车间就有早搏，离开就没有！这个早搏就是与环境有关！ 一个护士老出现心悸心慌，但每次心电图都正常，做动态心电图发现6000多次室性早搏，都出现在上班时。离开医院就没有早搏了，也是与环境，可能是某种药物气味有关。 要治好这样的患者的早搏，应该改变工作，否则，难以治愈！这就是认真描述异位心律失常与日常生活及症状有无关系的意义所在，也是记录生活日记的意义所在。这种情况要对照生活日记，患者几点上班，几点下班，心律失常出现时间是几点钟，如符合上班时间就有早搏，下班就明显减少消失。这样就符合工作环境影响所致的早搏。有的人半晚1点上班，工作辛苦时可以出现早搏 或窦性心动过速。没有生活日记，你当他是晚上来考虑，早搏意义就不同了，只在睡眠出现的早搏与只在活动出现的意义是不一样的！而且睡眠时出现心动过速得认真找原因。 4、T波改变描述。 T波改变一般与ST段改变同时发生，所以一把都是在描述完ST段改变是顺带说伴有T波低平、双向或倒置即可。呈冠状T波改变的也要描述清楚！ 动态心电图皮肤准备不好，或电极固定不好，或佩戴动态心电图后，上肢过度活动，使心电图记录不好，出现各种意想不到的干扰，T波变化异常，有时很难分辨。如果你描述清楚，T波宽窄高矮形态不一，别人一看就懂得是干扰！网上常为这样的干扰争论不休！实在没有必要。 在爱爱医上的这幅图，不知大家看了没有？ 这里红色方框内的T波肯定是干扰的！绝对不是什么心绞痛还是电解质异常所致。 T波描述时也是按照常规心电图一样，描述清楚那些导联T波异常。伴随或不伴随ST段改变的T波改变也要描述其发生时间、持续时间与在什么状态出现，什么状态恢复正常等。T波的形态有无时宽时窄，时高时矮等。 5、异常Q波及其它 次要内容。 符合异常Q波时要描述其出现导联、时间与日常生活的关系，特别短阵性或一过性超过1分钟以上者要描述清楚。仅几个Q波异常的肯定是干扰的 动态心电图出现明显的U波、Q-T延长、QRS电压改变及电交替等也应描述。特别ST段改变难以判断其性质者，以期通过非ST段改变参数确定其ST段改变的性质。 五、下面讲有关诊断问题 正常人动态心电图表现及异常标准，目前尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析，总的与常规心电图基本一致。 1、正常心率及异常心率：张开滋等《心电信息学》中，正常人成人24h平均每分钟心率：60（59)~87bpm。 最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。 最低心率：睡眠中多>40bpm，部分运动员及强壮者可以低过40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常与异常标准，窦速与窦缓等标准还是与常规心电图相同。只是，动态是24小时记录的，信息量大，任何人只要是处于正常生活状态下，都会有窦速，有窦缓！没有反而是不正常的。（1）窦性心动过缓的诊断标准： ①一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm。一般仅出现在睡眠、休息时。这种心动过缓，如心率大过40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般无临床意义。也不用下窦缓诊断，仅做描述。②持续性窦缓：24h总心搏数<86400次，即平均心率每分钟<60bpm要给予窦缓诊断。 （2）窦性心动过速的诊断标准： ①一过性窦速：某一时间内HR>100bpm/分，一般都是运动、激动时或高热时出现。这种情况，有最大心率就行，不需特殊描述它。这是正常现象。②持续性窦速：24h心搏总心搏数>140000次。接近平均每分钟100次/分或者取24小时平均心率等于大于100次/分做标准。大于此数值，就要诊断窦性心动过速。 这里还必要分出：白天或清醒状态下出现持续性窦速，睡眠后心率基本正常----交感神经兴奋或β受体高敏症引起可能性大；全天都高，一般与心衰、严重贫血等因素有关。 2、节律失常 一般正常人动态心电图的节律在某一稳定状态是相对整齐的。但可出现各种类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图诊断一致。 节律失常最常见的是心律不齐、早搏等。1）其它窦性心律失常 这是指出除了前面讲的窦性心动过缓、窦性心动过速外，与窦性心律有关的心律失常。 ①窦性心律不齐。一般窦性心律不齐在动态心电图里相当常见，一般不需要诊断。 ②各种游走心律：青少年、儿童较常见。可惜很多动态心电监护系统多数无法判断R-R差别不大的窦性心律不齐及游走心律，得靠人机对话是分辨并确认。遇到这种情况常需要逐页回放整个24小时心电图来分辨，很麻烦！③窦性停搏：正常人在熟睡时可以见到长R-R间期，多为1.5-2.0s，可以描述，但不用报告。若R-R间期 ≥2.0s常属于异常要报告。说明出现的次数，出现的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无P波后QRS脱漏。符合病窦综合征的条件，要给予提示。 这个一般电脑出的数据有的！只需加以校对！ ④病态窦房结综合征：关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。具有下列变化时应疑及SSS： a持续显著的窦性心动过缓，总心搏数<8万，平均心率＜50次/分。 b反复频繁出现>2.0s的窦性停搏或窦性静止、II度窦房阻滞；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。 c快速的心律失常终止时停搏>3.0s。d出现明显的慢快综合征等。 一般要具备以上1、2两条。 2）其它室上性心律失常： 造成节律异常的除了窦性心律不齐等窦性心律失常外，最常见的是各种早搏、折返性心律失常等。 50-75%正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早搏以房早为多，多数人早搏<100次/24h或1/1000心搏。 ① 早搏：包括房早、室早与交界早搏。窦性早搏少见。 早搏<100次/24h，可以描述，不下诊断。但在24小时内出现30次以上直至720次，我习惯下偶发性早搏。24小时超过720次。就诊断频发性早搏。各种早搏都用此标准。多源性的早搏的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态心电图更容易发现。② 阵发性心动过速 动态心电图中短阵心动过速较常见，特别是阵发性室上性心动过速、短阵房速、短阵室速、短阵心房颤动，较为常见。如果这些短阵阵速，特别是3-5个心搏组成的短阵阵速，短阵房颤、房扑在5阵/24小时以内可以报告偶见短阵阵速，短阵房颤。如果24小时大于5阵以上，又不是很多，就下短阵阵速，短阵房颤、房扑可以了；如果阵速等很多，有数十甚至数百阵速，也要报告较频繁或频发性短阵阵速或房颤、房扑等。③ 折返性心律失常。 常见有房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）。偶见房内折返性心动过速，窦房折返性心动过速。折返性心律失常一般都是呈阵发性的节律、频率异常。 诊断AVRT、AVNRT，必须符合其诱发特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早诱发。房早诱发折返第一个P-R必须是延长的，其下传的QRS后有明确逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早诱发一般应该看到室早后的逆行P波，有很长的R-P间期后下传P-R正常，其后出现逆行P波的连续长R-P间期的心动过速（快-慢型AVNRT），也可以见到室早后正常出现的窦性P波的P-R明显延长后出现慢-快型AVNRT。 具体大家看心电图折返性心动过速一节内容。3）室性心律失常 50%的正常人 可见室性早搏，随年龄增长而逐渐多。与房早一样，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。属于无多大意义的偶发性室性早搏。≤30/h，还属于一般偶发早搏范围。大于30个/h，即24小时大于720次属于频发性早搏范畴。 多型性、多源性的早搏，成对的早搏、R on T要认真给予描述与报告。阵发性室速与室上速一样描述！阵发性室速一般阵长持续30秒以内的称非持续性，超过30秒的称持续性，要描述清楚！4）心脏传导阻滞： 一般正常人没有明显的心脏传导阻滞，但在熟睡迷走神经兴奋状态下可以偶见。主要是短暂AVB，出现率约2-8%，多为I度、II度一型。运动员特别多见，甚至可有房室分离，逸搏等。 不久前，一位网友有一份动态，白天心电图均无阻滞，一度都没有，但睡熟后间歇出现类似三度阻滞的心电图！如要诊断必须附说明其出现时间与状态（熟睡）。仅熟睡有这种情况属于迷走神经张力过高所致！ 心脏传导阻滞的诊断标准也是与常规心电图基本一样，但三通道动态不能诊断左前、左后分支阻滞，12导联动态由于动态使用的是模拟导联，要诊断左前、左后分支阻滞，最好参考常规心电图。 与其他心律失常一样，心脏传导阻滞在不同时间段表现可以不一样。如部分人睡熟情况下，符合诊断三度AVB，但活动状态时，可能是二度AVB（不是真正三度）。报告要描述清楚。这种情况可以诊断二度至三度AVB。一些运动员，活动或训练时一切正常，心率多块，都1：1传导，无阻滞，但休息时间长了或睡眠时就出现窦缓，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滞的这种出现规律。诊断是要说明是这种情况下出现。 动态心电图的诊断原则上均作图象诊断，不作病因诊断，不能完全套用常规心电图的诊断原则。 5）其它问题：还有个问题必须明白的！那就是：安装动态心电图后不是所有患者都出现安装前有过的相关心律失常与临床症状。 有统计多达30~50%有症状或心律失常的患者，在安装动态心电图时不出现心律失常或临床症状。不要见一次动态心电图正常就否定患者有心律失常。 相反一些无症状患者可记录到明显的心律失常。如配戴动态心电图期间无症状发作，又未记录到心律失常，需结合临床评价，必要时复查动态心电图或做运动心电图，部分心律失常在劳累情况下才出现。 六、伪差的鉴别： 我们可以用一些常规心电图图加以说明！因为动态心电图同样可以出现一般心电图的伪差。一旦出现无法纠正。 产生伪差的原因不外有：错接导联，肌电干扰，交流电干扰包括打电话与手机干扰，体位改变，活动幅度过大基线明显不稳等，个别是仪器本身缺点。 ① 有学者认为ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%，即有ST段降低（伪差）的R波比正常高20%以上，可能体位改变引起。这点我没有认真注意总结。 ② 突然发生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段压低是渐进性，突然发生的ST段下斜型下移可能伪差或体位改变。 ③ QRS波高矮不一，宽窄不一，形态怪异一般都属于伪差。 象这样的房颤心电图图V1-V2的QRS变异这么大，V3-V5像所谓巨R波型ST段改变，其QRS一时呈R波型，一时有呈rS型，考虑有明显的伪差成分，不排除都是伪差所致。这样的图必须重新记录 这幅图基线很不稳定，有网友认为是预激伴房颤。预激伴房颤主要是影响QRS前半部，而这里是多半是后半部有问题。这样的图必须重新记录，否则难诊断。 ④正常人出现不完整QRS样波，如没有T波考虑伪差。 象这里第三个类似的QRS波，肯定是干扰！ 为什么？没有T波。形态特征不符合QRS规律性！ ⑤ T波高矮不规则，宽窄不一，形态异常，肯定是伪差。有时U波位置上也会出现类似异常。 刚才给过的那份T高矮宽窄不一就属于这种情况！ 象这幅图虽然很规则！但还是伪差所致的异常！新手往往就报告U波异常了！遇到这种图需要重做，重新安装电极后记录就很好了！ 下面还有一份网上讨论的图！不少网友硬说是T波电交替！可惜楼主没有认识，所以没有马上复查！以为属于T波异常！ ⑥在类似房扑的大扑动波中有规则的QRS波，前后都是正常下传的P-QRS波群，基本上是伪差。动态比较多见，也比较好鉴别。因为有前后对比！如下面的图 ： ⑦导联接错，最常见左右手接错！ 这是上下肢接错！虽然是常规心电图，动态中也可以见到！ 这是纠正后图！ 这是胸导联接错到右胸！可能还接触不好！是ICU护士做的图，拿给我们发报告！怎么发？必须重做！ 下面这是我们派人重做的图！差别多明显！ 这个也是上下肢接错的图！ ⑧与P波或QRS关系不固定的波型一般属于伪差 电针治疗出现类似起搏信号 这是进行电针灸治疗还去做心电图得出的异常图。所以佩戴动态心电图后不能再去做电针治疗！ 下面这是去除电针后复查图！（这份图是QQ群讨论的图） 这幅图特殊波形似乎很规则，但与P波或QRS均没有关系，肯定属于伪差。 动态心电图中伪差特别多，要认真注意识别伪差，审慎下诊断！ 有 学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。 导联的负极电位影响----这点我不是很理解！ 总之，发现用一般心电图难以解释的图片，首先要考虑伪差！马上再复查常规心电图就清楚了。别乱下报告！ 好啦！动态动态就讲这些，大家还可以看看我给你们的教案！ 动态心电图检查规范 一、申请与预约 由各临床科室医师根据临床需要对病人提出动态心电图的检查申请，申请单项目应填写简单病史，治疗经过与曾否服用对心脏有显著影响药物应填写详细。 二、操作人员流程与职责 1）动态心电图技术复杂，必须经由专门的技术培训，有3年以上常规心电图工作经验的技术人员才能上岗。 2）动态心电图检查设备贵重应有专人负责。 3）检查室内室温应控制在22度左右，病人应感觉舒适。按要求清洁皮肤安装电极后准确安装电极，连接好导联线。 4）安装完毕后打开记录盒电池仓，数据卡仓，依次安装数据卡电池。启动记录盒检查导联连接情况及电阻大小，记录盒的日期时间，确认其在正常范围情况下启动记录。 5）记录器佩戴好后，交患者一张情况监测记录单（生活日记），向患者详细交待应记录内容的重要性与记录方法，患者不能记录的向陪护人员介绍。 6）非开放病房的检查患者，与病房主班护士、巡回护士通报检查情况。加强安全巡视，避免安全事故。 7）做好病例资料登记工作，便于随访。此外，为了防止记录盒丢失，留下患者详细地址与身份证号码。必要时收取一定押金。 8）记录满24小时后取下记录盒（应按先关闭记录器，取下电池，取下记录卡顺序进行）部分患者对电极过敏严重者可起水泡，取电极时应小心谨慎，防止引起水泡破溃，已破溃的要进行无菌处理，预防感染。 9）定期对设备记录盒及导线做检查保养工作，情理表面污垢。 三、数据分析与报告 1）动态心电图经过40年发展，加入计算机分析后已经大大减轻的分析人员的劳动强度但是由于计算机的高误报率一直是难以克服的问题，所以依然需要分析人员的耐心细致，本着对病人负责的精神，在保证分析准确的情况下尽量缩短分析时间。 2）检查报告中描述内容应尽量保证有打印图例。 3）动态心电图检查报告于拆盒后当天发放，最迟第二天发放。不能当天发报告的，尽量在摘机后回访，了解大概情况告诉患者，有严重问题需告诉患者或主管医生，并由值班医生尽快完成报告，即使交予患者。 4）检查结果报告者应具备本专业执业资格2年以上的诊断医师，不足2年的应由上级医师审核后签名发放。检查结果报告中不应有明确的病理性诊断。 四、资料与数据保全 患者的检查信息与报告内容应详细登记、保管，动态心电图分析设备应专机专用，避免资料串拷引起病毒感染破坏存储资料。定期做光盘的数据资料备份保全。 （八）折返性心动过速（AVRT与AVNRT） 折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT）。 首先讲顺传型房室折返性心动 图2-251 顺传型房室折返示意图 这是上1节课讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。 所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。 顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A间期通常>100ms，绝大多数R-P` 图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图 本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联R波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。 图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联 在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2导联 这份图V1V2导联导联T波前面隆起处就是逆行P波，但起点不清晰。我们看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P属于负正双向的，前面部分看不清起点。所以测量R-P间期一般不能从V1导联测量 在平时学习讨论，新手常问，这个逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s(<0.20)，为什么不说是交界性心动过速的逆行P波？ 不错，交界性心动过速的逆行P波可以像这样，但是突发突止的心动过速，有这样的逆行P波，绝大部分是房室折返性动过速。再加上该患者转复图符合A性预激，所以诊断顺传型AVRT。 顺传型AVRT也是室上速的一种。象这样短的R-P间期，有时侯可以是结内折返性的。有学者总结出R-P规律为小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（顺传型），在0.08--0.10秒间的，两个都有可能。这份图由于转复后是A型预激，所以应该诊断顺传型AVRT合情合理。 图2-253 顺传型房室折返性心动过速转复图 本图为上图转复后记录心电图。P-R间期0.10秒QRS时限0.14秒，QRS起始处有明确的delltal波，胸导联均呈R型，符合典型的A型预激综合征的心电图。（出诊医生疏忽，V6导联的电极脱了）。 通过这幅图返回上图看，I、aVL、V6导联逆行P也是倒置的，符合A型预激综合征左侧旁道的顺传型AVRT 图2-254 左侧旁道特殊逆行P波的AVRT心电图 这是女性43天婴儿，出生时一切正常，第43天突然婴儿烦躁、哭不停，到医院儿科一看，没有发热，心率无法数清楚，做了这份心电图。 该图心室率272次/分,QRS时限0.06s,QRS后有P波, R-P¯0.06s，I、aVL、V5导联逆P波倒置，II、III、aVF、aVR导P波正向（特殊的逆行P波）,转复后心电图（见后图）呈典型的A型预激综合征。 图2-255 左侧旁道特殊逆行P波的AVRT转复图 此为前图心动过速经治疗转复后记录的心电图。（该患儿没有放置V2导联电极，所以V2导联属于感应波） 本图显示：心室率166次/分，P-R间期0.07s，QRS时限0.10s，各导联QRS起始处有典型的δ波，I、aVL导联呈QS型(预激所致)，胸导联QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波为主导联ST段压低，T波低平或倒置 （注意婴儿的QRS0.10秒相当成人0.12秒） 预激患者，包括一贯心电图都是预激的患者，出现阵发性心动过速，特别该心动过速心电图有明确的逆行P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。这份图位于QRS后的P波是逆行P波吗？ A型预激的旁道在左侧，正常左侧旁道逆传时逆行P波特征是：I、aVL、V6导联逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而这里I、aVL、V5、II、III、aVF导联逆P波都是正向的。这个图为何II、III、aVF的逆行P波正向？大家说说？ 主要是旁道上端位置高，且偏右后方，逆行P波逆传到左房最高位置且偏右后方。这样心房除极是向前、向左、向下的。向左向前，使I、aVL、V6导联逆P波正向；向下，自然是II、III、aVF的逆行P波正向。 旁道在左后方，向左方向除极不就是对准I、aVL探查电极，I、aVL导联逆P就正向，aVR就倒置。即心房左后偏右方高位处心肌某处先激动，该激动的扩散或传导方向就应该是向左向前向下。 这种情况是比较少见，但不是罕见！ 下面讲逆传型AVRT 图2-256 逆传型AVRT心电图 这是前面房室折返性心动过速示意图中的D图，表示有右侧旁道参与的逆传型房室折返性心动过速示意图。 逆向型房室折返性心动过速(antidromic A-V reentrant tachycardia)是指正常以旁道前传，正常房室传导系统作逆传径路的AVRT。心动过速发作时QRS宽大畸形，R-P`>1/2R-R间期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激诱发终止，出现房室传导阻滞心动过速即终止。包括两种类型：①旁路与房室结、希氏束之间折返。②旁路与旁路之间折返（少见）。症状较重，常发生心绞痛、休克或昏厥，需与室性心动过速相鉴别。常需电复律治疗。 由于激动从右侧旁道下传，当然先激动右心室，然后激动传导到室间隔，再越过间隔使左心室除极！这样就相当右室源的室性早搏一样，右心室先除极，左心室后除极，形成左束支阻滞图形的心动过速。反之，左侧旁道参与的逆传型AVRT呈右束支阻滞图形。图2-257 逆传型房室折返性心动过速心电图 本图为女性13岁患儿反复突发突止性宽心动过速心电图的一份图。 8、9岁开始，半年几个月发作一次，逐渐频繁至半个月至1个月一次，有时来到医院未经处理自然终止了，有时持续数小时药后才终止发作。 该图呈左束支阻滞图型，心室率190次/分，P波不清，QRS时限120ms，R-R整齐，V2-V5有明显的负相QRS波群，RS时间≧70ms，其中V5导达110ms。易与室速混淆。其转复图为B行预激心电图。 也就是说宽QRS心动过速的鉴别诊断四步法中呈左束支阻滞图形是胸导联有RS型的QRS时，其RS时间≧70ms考虑室速！这个标准不适用于逆传型AVRT 逆传型AVRT心室除极也与室早一样是偏心性的,即从周边一侧心室肌开始除极，所以其心电图特征与室速相似，用四步法鉴别就会误诊。而一般室上速或顺传型AVRT的心室除极是从中隔开始的，QRS形态与室上性下传的基本一致，用四步法鉴别有较大意义。 如何确定这份心电图属于逆传型AVRT呢？ 呈左束支阻滞图形的宽QRS心动过速患者转复图呈B型预激，基本可以肯定是AVRT。其左束支阻滞图形形成原因有两个可能。一是逆传型AVRT。右侧旁道前传，右心室先除极，左心室后除极，其QRS形态必定是左束支阻滞图形。二是顺传型AVRT伴对侧束支阻滞。从心电图来看，逆传型AVRT的R-P>1//2R-R，即R-P>P-R。而顺传型AVRT伴对侧束支阻滞，R-P P-R，所以考虑逆传型AVRT。后来经心电向量证实，从而得出正确的诊断。下面就是横面向量图。图2-258 逆传型房室折返性心动过速横面向量图 该横面向量环呈迂曲的狭长型，初始向量指向左后，初始60ms泪点密集，呈S型弯曲，60秒后泪点相对较稀疏。符合预激综合征的心电向量改变。由于初始离心支泪点明显密集，不符合室速的向量特征，也不符合顺传型AVRT的特征。 如果是室速，开始泪点也较密集，但一般没有这么明显，也没有这么长时间，其次，开始与终末泪点应该没有很大差别！这里初始部分泪点显著密集，与终末部分有很大差别。故不符合室速的向量图特征。 如果是顺传性AVRT伴对侧束支阻滞，激动应该是从房室交界区下传，只是对侧—左束支阻滞才出现左束支图形。其向量图特征就基本与左束支阻滞的向量图相似----初始向量基本正常，泪点从接近最大向量处开始密集，一直维持到终末。也就是说呈左束支阻滞时其初始向量泪点要比回心支相对稀疏，而现在刚好相反，是初始离心支部分泪点显著密集。这足以说明激动不是从正常通道使心室除极的。 图2-259 右侧旁道逆传型AVRT既往的转复图 这个图预激程度较小，不注意就会当成正常的心电图 这份图I、aVL、aVR、V2-V6导联能看到明显的δ波。P-R为0.10秒。图2-260 右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形 这是中南大学湘雅二医院心内科李乔华教案上的图片。 该图P波不清，频率135次/分，QRS时限0.12秒。V1导联S波增宽，I、V5、V6导联呈顶宽钝或上肢切迹，aVL呈qR型。符合左束支阻滞型宽QRS心动过速。 图2-260 右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形拆分图--食道导联图 该食道导联显示呈1：1室房传导，R-P间期约0.09秒，R-P 图2-261 右侧旁道折返性心动过速转复图---B型预激心电图 这是其转复的B型预激心电图。折返性心动过速的QRS呈左束支阻滞型，食道导联显示P波出现在QRS之后，R-P 顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞心电图及示意图 这是摘自丁香园上的图片（楼主没有指明出处）。 Coumel定律又称Coume|一Slama定律，由Coumel于1973年首先提出而得名。Coumel定律认为预激综合征患者旁道位于游离壁时，当同侧束支在顺传型房室折返性心动过速发生后出现功能性阻滞时，其心动周期的延长量(与无束支阻滞的心动过速的周期相比)将超过35ms，心动周期延长的本质为折返在室内传导时间的延长。 这份图前半部分呈完全性左束支阻滞型的宽QRS心动过速，自动过度到窄QRS心动过速（后半部分），两者均看不到明显的P波，宽QRS心动过速的R-R间期比窄QRS心动过速的R-R间期长50ms，符合Coumel定律。 大家以后再宽窄心动过速同时存在，互相转换的心电图中出现这种情况就要考虑到顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞。 前面分别讲了右侧旁道（B型预激）逆传型AVRT、顺传型伴对侧束支阻滞及同侧束支阻滞。理解这个后大家对左侧旁道相似的情况，应该可以理解了。由于手头上没有左侧旁道能确诊的类似心电图，所以就不举例了。 图2-263 左侧旁道逆传型AVRT心电图 该图P波无法分辨，心率230次/分，R-R整齐，QRS时限0.14s，呈完全右+电轴极度右偏（考虑合并左前分支阻滞），转复后也呈A型预激综合征，故诊断左侧旁道逆传型房室折返性心动过速。 本图按照Brugada四步法，V1导联呈R型，V6导联R/S<1，往往诊断室速。按什么V1导联左兔耳型，也考虑室速。但马上终止心电图是A型预激，其宽QRS心动过速也符合A型预激逆传型AVRT的心电图特征，所以考虑左侧旁道参与的逆传型AVRT。可惜是急诊室做的心电图，想做向量时已经转复，没有做向量图证实。 图2-264 左侧旁道逆传型AVRT心电图转复图 本图窦性心律，心率115次/分，P-R间期0.07秒，QRS时限0，12秒，I、aVL、V1-V4导联清楚看到δ波，V1-V6导联QRS均以R波为主，符合A型预激心电图特征，只是预激程度比较小。 图2-265 顺传型AVRT非早波诱发--无P-R延长心电图 前面讲到顺传型AVRT是讲到，大部分顺传型AVRT有早搏诱发。这份图我们就是正常窦性心律下自发产生顺传型AVRT的心电图（可惜没有留12导联） 该图窦性心率98次/分，阵速心率166次/分，在P-R不延长情况下突然出现阵发性心动过速，QRS形态与时限与窦性下传的基本一致。阵速的第一个QRS（即最后一个窦P下传的QRS）后面可以明确分辨逆行P波，R-P 这份图有两个问题要明确，首先是阵速前最后一个窦P下传的QRS后有逆行P波。二如何与房性心动过速鉴别。 图2-265 顺传型AVRT非早波诱发--无P-R延长心电图拆分图 这个图关键的是窦性下传的QRS后面的T波为何会突然变深。 窦性下传的T波为何会突然变深，后面一连串快速心律失常，是逆行P就可以解释这一串快速心律失常的性质。 这是术后监护记录的心电图。反复短阵心动过速，QRS时限正常，频率166次/分。每阵阵速发生均无房早或室早诱发，阵速前下传的P-R也无延长。窦性下传的QRS后面T波突然变深，就是有倒置P在里面，才会使这个T波加深，而且不止一处，所有阵速开始都这样，而且P-P`固定为0.18s，R-P间期固定为0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P`或者将R-P`不可能固定；其次，如果是落在这里的房性早搏是不可能下传心室的。因为房室交界区的有效不应期最短的也0.23s（正常有效不应期230-430ms）。所以这份图考虑顺传型AVRT是合理的。 第一个逆P清晰、窄，第二个以后的逆P与倒置T波融合成较宽的波，不够清晰，与心动过速后心肌相对缺血，复极异常加重，T波倒置加深了有关。附加图2 房早诱发AVRT: 图2-266 顺传型AVRT心电图 这是典型的顺传型AVRT心电图。心率184次/分，QRS时限0.12秒，QRS呈右束支阻滞伴左前分支阻滞图形，每个QRS后有逆行P波，以下壁导联、aVL及V1导比较清晰，R-P间期0.09秒。 图2-267 顺传型AVRT心电图转复图--房早诱发 这是前图的转复图。图示 每个窦性P波下传的QRS均为室上性QRS，其QRS前无δ波，可见频发的房性早博，早搏下传QRS呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形，每个QRS后均有逆行P波（心房回波），符合房性反复心搏的心电图特征。而且是房性早博下传的P-R间期无明显延长，R-P间期0.09秒，这个逆行P波只能是经旁道逆传。其QRS形态与上图阵发心动过速形态一致。因而推测前面的阵速图是AVRT，而不是AVNRT。 本图的诊断： 1、窦性心律。 2、频发性房性反复心搏伴室内差异传导。 3、轻度ST段改变（R波为主导联）。 遇到窄或宽QRS心动过速，无法确定其性质，最好的办法就是上心电监护或装动态心电图。只要患者同意，马上装上动态，再行处理，即使装几个小时，在转复后半小时停止，这样在转复时部分患者可以出现像这样的有意义的心电图改变，如果是阵速能看到起始处，或看到室性早搏等，诊断就明确了。前一个快速心律失常图就不诊断结内折返心动过速，而是房室折返心动过速！ 当然这份宽QRS心动过速的QRS时限较窄，逆行P波明显，不要转复图也基本可以明确诊断。如果心动过速频率更快，或者伴更明显的室内差异传导，逆行P波不好辨认，诊断就很难办。有了像这样的转复图，能看到房性早搏诱发，诱发的房早P-R无明显延长，诊断就明确 房室折返性心动过速就讲这些，下面讲结内折返心动过速。 图2-268 慢-快型房室结内折返心速心电图 本图R-R整齐，心率150次/分，QRS时限0.08秒，每个QRS后面有逆行P波，R-P间期0.07秒，R-P 50ms），食道电图可见S2R2跳跃延长>60ms。③食管电图及希氏束电图可以清楚地识别P`(A)波、R-P`(H-A`)间期。④室房逆传形式一般正常。 慢-快型AVNRT可出现心房或心室传导延缓或漏搏。当心室率>200次/分时，多由干扰所致。而心率<180次/分时要考虑有阻滞可能。由于折返仅在房室结内双径路内进行，出现阻滞并不影响心动过速的持续存在。 这里的逆行P波算比较清楚。注意不要把他当成完全右的S波粗钝挫折。该患者的转复图是正常的，这里不再列举。 图2-269 典型房早诱发结内折返性心动过速 本图是惠普双通道动态心电图。两段见起始处的心动过速都是房早诱发，第一个房早下传P-R无明显延长，第二个房早下传P`-R明显延长，其后的QRS后出现房性回波（逆行P`波），并持续形成短阵折返性心动过速。其QRS为室上性的，R-R整齐，R-P`间期0.06秒，R-P` 凭房早下传P`-R明显延长，其后的QRS后出现折返形成逆行P`波，并持续形成短阵折返性心动过速----这个特征就可以确诊是房室结内折返性心动过速。不需要其它证实。图2-270 房早诱发房室结内折返性心动过速 这也是动态心电图的图片。该图房早应该落在T波顶峰稍后，使MV5与MaVF通道的T波稍增高，MV1通道则可明显看到切迹，后一个切迹就是房性早搏的P`波。P`波下传明显P-R延长，下传的QRS终末部分跟着出现逆行P波，R-P`为0.07秒。符合慢-快型AVNRT的心电图特征。 图2-270 房早诱发房室结内折返性心动过速拆分图—T波异常 房性早波下传后的QRS的ST段凹下处就是逆行P波，R-P`=0.07秒，QRS前的隆起处（红色箭头指向处）是T波不是P波！这些T波比前面心动过缓时的T波明显变小变矮，这就是心率明显增快复极加速和或相对心肌缺血所致。心动过速时的T波与非心动过速时的T波一般都有较明显的差别。 动态心电图对房室结内折返性心动过速与房室折返心动过速的鉴别有很大意义。主要是因为它能观察到诱发心速的原因与引起折返房早或窦性下传有无P-R延长，有的P`-R延长其QRS后出现逆P，并持续折返的，说明系从慢径路下传，快径路逆传。诊断慢-快型房室结内折返性心动过速就不会错。 图2-271 快-慢型房室结内折返性心动过速（少见）： 本图P波清晰，符合逆行P波诊断标准。R-P`间期0.26s，P`-R间期0.18s，即R-P`>P`-R，心率133次/分，R波为主导联ST段明显压低，aVR导联ST段抬高0.25mV，符合长R-P室上性心动过速心电图特征。由于患者经常突然发作，突然终止，考虑折返性心动过速伴急性心肌缺血（见后动态图条图）。 这种长R-P间期的室上性心动过速，R-P`>P`-R，心率多在125-200次/分，可以见于：①持久性交界性折返性心动过速。②快-慢型AVNRT。③左房性心动过速。④隐匿性旁道参与的室上速伴长室房传导。⑤Eb-stein畸形合并附加通道。 图2-272 快-慢型房室结内折返性心动过速转复图 转复图除正向T波两支对称（缺血性T波）及I、aVL、V4-V6ST段稍平直延长外，无其它特殊改变。 图2-273 动态心电图 此图为前图的动态心电图记录的一部分。心动过速由室性早搏诱发，QRS仍为室上性。早搏后有逆性P波，R-P` ＞P`-R，R-P` 0.36s，P`-R 0.20s，P`-R与其后下传的P-R间期相等，属长R-P`间期性心动过速。这里有室早诱发的长R-P`间期考虑慢径路逆传所致。所以这份图符合快-慢型AVNRT。 没有动态心电图这份图，前面的图就不好确定。这次24小时动态心电图共7个室早，其中5个室早后有相似的心动过速。所以临床遇到突发突止的房速，做动态心电图看到起始处，有利于鉴别。 图2-274 室早诱发快-慢性AVNRT的示意图 当提前的室早到来之时，遇到交界区快通道不应期，就可能从慢径路逆传到心房，而且在上到近端共同通道处遇到快径路脱离了不应期，又会折返回心室，引起心室激动形成与室早不一样，而与窦性下传一样的QRS波。 图2-275 室早诱发快-慢性AVNRT（网上下载）图： 这是网上大家讨论的一份心电图。III导联显示：室早后第一个逆行P波不清晰，但下传后逆传的P波很清晰，其后一串快速心律失常，QRS前均有逆行P波，R-P`>P`-R。符合室早诱发快-慢型AVNRT心电图特征。 阵速既是可以室早诱发！但室早又常常不能终止它，这也是AVNRT的一个重要的心电图特征，是AVNRT与AVRT的鉴别要点之一。室早不能终止阵速的原因是折返是在房室交界区内进行，可以不受室早或房早的影响而持续存在。而AVRT时，心房、心室都是折返环的一部分，额外的室早就像一个额外刺激一样，把折返环打断，使折返终止。 遇到我前边的那份长R-P`间期的室上性心动过速心电图图，如果无动态这份图为依据，一般只能诊断非阵发性房性心动过速！开始我们也是这样诊断的。后来觉的特别，老是突发突止，就给她做动态心电图，结果7次室早，有5次诱发室上速，而得以确诊！才明白是快-慢型AVNRT。所以遇到这样的患者，应该建议做动态心电图！今晚讲课就讲到这里，大家再见！第三篇：另类心电图讲义-16--动态心电图1
第四篇：另类心电图讲义-17--动态心电图2
第五篇：另类心电图讲义-8---折返性心律失常
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