第一篇：另类心电图讲义-3---房性心律失常
（三）房性心律失常
房性心律失常就是一位节律点起源于心房的心律失常。常见房性心律失常有房性早搏、房速、房颤、房扑等。但这一节主要向大家介绍有关房性早搏与各种房性心动过速的心电图诊断。房颤、房扑分出另一节介绍。下面首先讲房性早搏。
1、房性早搏
房性早搏概念：房性早搏是指提前出现的P`-QRS波群，P`波与窦性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇<2P-P）。
房早的概念是提前出现的P`-QRS-T波群，但时有的房早未下传，P`波后面没有QRS。所以考试时记住：提前出现的P`波是诊断房性早搏的关键鉴别要点。这点很重要！图2-55
房性早搏1
本图可见2个提前的P`-QRS-T波群，前一个QRS与窦性下传的基本一致，QRS时限、形态都正常，习惯称为室上性的QRS。后一个房早下传产生的QRS则宽大畸形，我们称它为室内差异传导。
这幅图的诊断：
1、窦性心律。
2、房性早搏伴室内差异传导。房性早搏象这样的图大家都很清楚！所以提一下就可以了！
通过此图还要求大家理解：如何确认房早的P`波，只有确认了房性早搏的P`波，才能与交界早的鉴别，房性早搏伴差传也才能与室性早搏鉴别。其次是要理解什么是代偿完全及不完全的产生机理。
如何找出提前出现的P`波？这是诊断房性早搏的关键。象这份图前一个房早容易看，后一个落在T波顶峰稍前，使T波出现顶切迹畸形，就要注意分析了。个别落在T波正顶部就更难确认。这样就看可能埋有P波的T波电压、形态来分析，必要时要结合代偿间歇一起来分析。
图2-56
房性早搏2
这份图房性早搏的P`波正好落在T波顶峰上，由于正向P与正向T叠加，是T波增高。这个房早的代偿间歇也是不完全的。注意，在肢导联还要有个连发的房早P`波别漏诊啊！
为什么说图2-55 第二个房早起点落在T波顶峰之前？怎么定？ 图2-57
房性早搏3
这是图2-55 第二个房性早搏部分。大家已经懂得这里有个房早P波，还要懂得怎么定这个房早的P波从哪里开始。房性早搏落在ST段上、T-P段上的好分辨，落在T波上的就难确定些。这份图正常的ST段夹T波的交角很钝，T波的升支上升缓慢的，而这个埋有P波的T波升支明显陡峭，ST-T夹角变锐利了！说明该T波升支突然变陡部分就是P波的升支，非T波的升支！
这是心电图分析的基本功之一，必须学会这样分辨落在T波上的房早从哪里开始！不然要你画梯形图就无法确定房早的心房线从哪里开始。
此外，还要理解：P-P`（配对时间）与P`-P（代偿间歇）及P-P`+ P`-P＜2个P-P（代偿不完全），或P-P`+ P`-P＝2个P-P（代偿完全），或P-P`+ P`-P＞2个P-P（过代偿）的机理。
P-P`的P是房早前的窦性P波的起点，P`就是房早的P波起点，也就是说P-P`是房性早搏P`波的配对时间或联律间距了。
P-P`+ P`-P＜2个P-P（代偿不完全），如下图所示：
图2-58
房性早搏与其梯形图
在这份图上如何看房性早搏代偿不完全？
看图前首先要明确梯形图的右边这一列字母及意义。S表示窦房结，S-A表示窦房交界区，A表示心房，A-V表示房室交界区，V表示心室，梯形图由上向下像梯形的曲线就分别表示从窦房结激动到心室激动的过程及时间先后，那里标出的时间分别表示前后梯形曲线竖线间的时间间距及呈斜形线起点至终点的时间间距。
通过这份图可以看出房性早搏来得较早，激动心房后逆传到窦房结（梯形图上行中间箭头处），此时离窦房结正常发放激动还有一些时间（这份图显示是还差890-830=60ms)，此时窦房结但正处于应激状态，房性激动就使窦房结提前除极。窦房结就当此次除极是自己正常除极一样，以正常发放冲动的时间间隔（890ms）继续发放激动（重整节律）。
房性早搏在离前次窦房结激动刚830ms就传入窦房结，使窦房结提前除极（激动）了，窦房结又在此激动后890ms再发放激动（节律重整）。这样一来，窦房结的配对时间（830ms）+代偿间歇（890ms）=1720ms，就小于2个S-S（2×890=1780ms）。用P波算代偿不完全，就是P-P`(600)+P`-P(1120)<2个P-P（1780ms）
P-P`+ P`-P＝2个P-P就是代偿完全
如果房早发生稍晚一些，房早激动心房后逆传中，窦房结已经正常发出激动，大家在半路相遇（窦房交界处互相干扰），不能使窦结提前除极，这样一来，就没有干扰到正常窦房结的节律。所以就代偿完全。
至于过代偿则与存在隐匿性窦房折返有关（省略）。注意窦性心律不齐会对代偿间歇有影响。P-P`+P`-P＞2个P-P就是过代偿。
图2-59
房性早搏代偿完全与过代偿心电图
这份图由于窦性心律有点不齐，梯形图就不画了。上面做了标志说明，大家理解什么叫代偿完全，什么叫过代偿就可以了。
我的一个朋友已经是心血管病科的主治医师，90年去杭州某医院CCU进修心电监护，申请与批准
都是半年时间。去到后，科主任问：你的心电图知识掌握怎样？他回答：基本掌握心电图诊断知识。结果主任要他回答：房早的基本概念与为何代偿不完全。后一个问题房早为何代偿不完全，没有答对。主任就说。还不行！你先去心电图室学习3个月心电图，再过来。这样一来，半年进修成了九个月！冤不冤？
所以别看这些很基本的知识，作为心电图专职医生，必须逐渐掌握。三基考试、内科主治资格（职称）考试都有可能考到。
要掌握，就必须先理解！现在这样详细给大家讲解目的就是要大家理解这些基本知识！
此外，还要对一些概念要了解清楚，如配对时间、配对间距、联律间距及偶联时间都是一回事，就是指早搏与前一个主导心搏的间距。
代偿间歇、早搏后间期、回转时间，补偿间期等也是一回事，是指早搏后直至基本心律或主导心律的心搏出现的一段较长的时间。
不同出题的老师可能用不同的称呼，别只知其一，不知其二。
至于房性早博什么情况下算偶发，什么情况下算频发，记录图片短的往往不好分辨。
以前用单导联记录时，我习惯在常规12导联中有四个或四个以上导联有早博，就诊断频发性，否则就是偶发性。
现在心电图都用自动记录的了，总共才记录5-8秒的图，怎么诊断，我看不分偶发还是频发算了，或看电脑下的诊断是否频发，照着下是了。
为了多记录几秒图，我习惯使用6导联同步编排记录心电图，而且肢导联与胸导联不同步排列。如果明知有心律失常或记录前发现明显心律失常的话，最好最1分钟节律导联记录II长条（单导或三导联联心电图）
图2-60
房性早搏二联律伴差传心电图
本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P`-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个差传不明显外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。
这个图如果无倒数第二组有无明显差传的房早，对于新手来说还不敢大胆下诊断。
不同导联房早的P波清晰度不一致，这里最清楚的是I、aVL导联的P`波，T波后一个切迹处是P`波的位置（箭头所指处）。aVR导联也算清晰（红色箭头处），aVR的房早P波虽与T波一样倒置，但宽度完全不一致。所以红色箭头指向的倒置小波是房性早搏的P波。
从红色线条间看，没有房早的T波是光滑的，其它提前的QRS前的T波近QRS处明显切迹，V1最清楚。
如果仅给V3-V6中其中一个导联，就难分辨了。所以你们以后上传网上求助于别人的图尽量给12导联+V1或II长条。切忌只给一个导联。
如果这份图没有倒数第二组，全部呈二联律能算出房早的代偿间歇吗？网上常有人问这个问题。大家说说房早二联律怎么算代偿间歇完全或不完全？算不出来，因为你不知道基本窦性心律周期！图2-61
房性早搏三联律心电图
这份图每2个窦性下传的QRS波后有1个下传的P`-QRS-T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。
这里找房早的P波比较容易找一些。房早后的T波与T-P段很清晰，而有房P处与T波降支根部明显切迹。这也是确定房早P的依据！
但要注意与U波区分。房早下传伴差传不算明显，其T波与正常下传的T波是一样的。图2-62
成对房早构成所谓的真性房早三联律心电图
这个图是三通道动态心电图。三通道分别是MV5、MV1与MaVF。V1前面加M就是模拟导联的
意思。如MV1就是模拟V1导联，只是模拟，不是真正的V1导联，图形是有差别的
这份图一个窦性P波下传后接着连发两个房性早搏，并都下传心室，并形成形态不大一致的一对宽大畸形的QRS波。这里的房性P`波部分很不清楚，就要靠金睛火眼去观察了。只要认真观察，房早的P波还是可以肯定的。三个通道，只要有一个通道明显就可以肯定，一般T波相对低的导联P`波就相对好分辨。如最后一组，第一个房早P`波在MaVF好看，后一个则在MV1导联好看。
动态心电图早搏分类最麻烦的就是房早伴差传，电脑常常判断为室早，需要人工校对与修改。如果房早伴差传与室早都有就比较麻烦。
真性房早三联律也好，成对房早也好，就是那么回事。我认为怎么诊断都行！
后面一个宽的QRS与房性反复心律鉴别较难。两个宽QRS距离小于0.5秒。符合反复心搏出现的时间。如何区别，主要看两个宽QRS间的P波是否逆行P波，且R-P大于P-R。在电脑屏幕上分析是要有点功底才不会弄错！
大家说说两个宽QRS间的P波是逆行P波吗？
MV1导联不好说，但MaVF与MV5导联不象是倒置的P，所以还是考虑房早连发两个，第二个不是反复心搏！
如果房性反复心律，两个宽QRS间的P波必须是逆行P波。
注意两个差传的QRS形态是有差别的！主要后面一个离前面一个太近了！下传到右束支时又落在前一次激动的不应期上。但时相不同，所以同是右束支阻滞，形态与前一个也有所不同。图2-63
构成不同比例的房早联律心电图
这个图算几联律？
这里呈交替性的三、四联律为主。但有一组仅1个窦性P，1个房性P构成一组。所以诊断：窦性心动过速，房性早搏二～四联律。
此外，房性P波来自左房还是右房什么地方？也需要明白！房早的P波方向与窦P基本一致，应该来自右房上部。
分析心律失常一定要找P波清晰的导联。此外，图片要记录好，有心律失常的尽量记录节律导联。大家能想象得到上面这个诊断房性早搏二～四联的病人1分钟节律导联会是什么问题？不做就漏诊了！
图2-64
图2-63图的节律导联心电图
这个图是扫描图，当时扫描得不好！节律导联不能贮存在卡里，这是12导联心电图机不好的地方，还是心电工作站好！心电工作站遇到此情况采样90秒就可以了。
这个图与上面的图是同一个病人的心电图，图片显示时间相隔2秒钟。其II长条，就不是房早二～四联律了，而是房早、房速、房扑、房颤都有！不做1分钟节律导联就漏诊了。图2-64
拆分图1 如果只记录记录到这里，只能诊断短阵房速。倒数第2、3个较小的P波可以用房内差异传导（钟氏现象）解释！
图2-64
拆分图2 如果记录到这里就不是房早、房速了
这里算颤还是扑？ 图2-64
拆分图3 这里呢？
图2-64
拆分图4 这里是扑吗？符合“Bix法则”吗？
用这个图的目的是，遇到心律失常需要做1分钟节律导联。
Bix法则的定义：Hamld Bix曾提出：“当室上性心动过速发作时．如果在2个QRS波中间看到1个P(或F)波。就应该考虑到可能有另一个P(或F)隐藏在QRS波内”。注意“应该考虑到可能有”，就不一定符合此心律的都有，必须有苗头。这里符合的依据第2个QRS与倒数第2个QRS终末有个小r`波样隆起，及第2个QRS后的T波切迹，符合F-F规律。图2-65 受阻性房早搏心电图1
受阻性房早搏也叫房早未下传。本图提前出现的P`波，其后无下传的QRS波，代偿间歇不完全。本图有3个提前的P`波未下传，P`波方向与窦性一致，不用考虑逆行P波。受阻性房早搏如果是逆行P波，要注意与窦反复心搏的房性回搏的P波鉴别。这幅图记录时间不够10秒，有三个早搏可以下“频发性受阻性房性早搏”。
附加图例：我在爱爱医上的教案中在这个位置的图片。是否也考虑房早未下传？ 图2-66
受阻性房早搏心电图2
这份图是我在爱爱医上教案之二的图例。解释为受阻性房性早搏。教案放了这么久，也没有人提出质疑！
现在再衡量一下，这个解释为受阻性房性早搏的逆行P波，能排除窦性（夺获）反复搏动的房性回波吗？
粗看起来这份图： 1）（长间歇的）T波起始处的P波符合逆行P波；2）P-P`恒定440ms，小于一般反复搏动要求的500ms；3）R-P`似恒定270ms。
但放大再划分似乎R-P不恒定了。图2-66-1
受阻性房早搏心电图拆分图
这份图由于未下传的P`波符合逆行P波的标准，应该考虑是否窦性反复心律。如果R-P`不恒定，就只能考虑受阻性房性早搏了。
QRS后有逆P时，R-P恒定是考虑折返的依据之一，因为一般房早与前一个窦性下传的QRS是没有固定关系的，它不象联律固定的室早是前一个QRS折返形成的。但也有R-P恒定，不是绝对的。如前面一幅受阻性房性早搏心电图。是巧合？还是有其它原因，就不清楚了。有人认为是钩拢现象，是不是？不好说！也许还有其它机理，等待大家去发现。
所以这份图还是考虑房早未下传。！但为了更准确，举例讲受阻性房性早搏还是用非逆行的P`波的图2-65 这幅图好！
图2-66这幅图最后怎么下诊断？
这幅图第一个P-R短的是交界性逸搏，且三组第一个的P-R是不等的。这个长R-R1.3秒了，出现交界性逸搏是合理的！而第二个是窦P下传！
综合起来可以诊断：
1、窦性心律。
2、交界性逸搏、窦性夺获房性早搏三联律。也可以这样下：1-窦性心律。
2、受阻性房性早搏三联律。
3、交界性逸搏。
最近讨论心电图时常有学员说：诊断窦性心律需要有连续三个或三个以上才能诊断窦性心律。象这份图两个窦性P波一个房早，呈三联律，没有连续三个窦性P波。所以第一个诊断应该是：窦性心搏+异位心律。注意是窦性心搏，不是窦性心律。
大家说说，这种情况你们是怎么诊断的？
我以为，主导心律还是窦性的！受阻性房性早搏，或房性回波，属于额外的搏动。这份图由于有一个房早未下传构成三联律，所以窦性P没有呈连续三个！如果记录长一些，没有房早了，就全是窦性心律的P波了！一般房早极少长时间的！
窦性心搏还是窦性心律--------规范化标准名词中有没有“窦性心搏”这个诊断？我没有认真看过，我的印象中好像只有窦性心律。
至于：写成：
1、窦性心律+异位心律。很多单位在频发性早搏时第一个诊断这样写！是习惯问题！频发性早搏，或一幅图异位激动比窦性激动多时，我也爱这样书写第一诊断。
但很多单位不用，还是分开下诊断；如：
1、窦性心律。
2、频发性室性早搏。所以是不是这样下第一诊断，要看你所在的单位习惯，不好统一！下面介绍房性心动过速
2、房性心动过速
房性心动过速（atrialtachycardia）简称房速，为异位节律点起源于心房的心动过速。QRS为室上性，其前可见相关P`波，P`波的形态随异位起搏点在心房的位置而异。无房室结及旁路参与，为临床较常见的一种心律失常，常在器质性心脏病变基础上发生。
房速的分类目前看法不大一致。
（1）以临床特点分：①阵发性房速或早搏性房性心动过速。起止突然，时间短暂，由房性早搏诱发，一般房性早搏连发3个及3个以上就称阵发型房速了，有的又称短阵性房速。频率在100-220次/分之间。程序刺激易诱发与终止，提示有折返或触发机制引起，抗心律失常的药物治疗易于控制；如为持续性房速，发作时间超过半天以上，程序刺激易往往不能诱发与终止，提示自律性增高所致，抗心律失常的药物治疗难以控制。此外，频率大于160次/分，能清楚看出房性P波的阵发性室上性心动过速，一般明确诊断为阵发性房性心动过速。②非阵发性房速，即加速性房性逸搏心律，一般指连续3次或3次以上的加速性房性逸搏，心房率在70-140次/分，多在100次/分。（2）以心电图所见的形态分单源性房速与多源性房速。
（3）目前也有按照电生理机制分型为房内折返性心动过速、自律性房性心动过速。其中还有特殊类型的慢性房速、多源性房速、混乱性房性心动过速及肌袖性房性心动过速等等。图2-67
短阵房性心动过速2：1传导
前面已经讲过早搏连续3个或3个以上就诊断短阵心动过速。
本图见两阵频率约为205次/分的连续的P`波，每2个P`波有1个下传心室，即呈2：1下传。前1个P`波由于落在T波顶峰之前（前1心动周期的绝对不应期上），故不能下传。此图的房性P波在III导联清晰。某些导联前后P`波不一样。
图2-67-1
短阵房性心动过速2：1传导拆分图1
同是一阵房速，同是II导联，前面几个P`波不够清晰，后面的却很清晰！两阵都差不多！是什么原因？算房内差异传导---钟氏现象吗？算！图2-67-2
短阵房性心动过速2：1传导拆分图2
大家看看前段第一个标志房早的地方（箭头处）是不是有一个房性P波？
应该有一个房性P`波。对照前一个下传的QRS-T的T波，与这个T波有点差别。这里明显倒置，与后面的房性P一样。
这个图的第一个诊断，也是应该下窦性心律，也可以是窦性心律+异位心律。第二个才是短阵房速！这里也没有连续三个窦性P波！
这份图诊断短阵房速，一般不会错，但容易漏掉另一个未下传的房性P波。需认真观察辨认。注意，这种房速如何与折返性房速区别？这里的短阵房速的P`-P`是不等的，含有QRS的P`-P`比较短，类似室相性窦不齐，而且出现二度房室传导阻滞，故考虑自律性增高的房速。折返性房速的P-P应该是基本相等的，一般不产生二度房室传导阻滞。图2-68
自律性房速—有加温现象
自律性房性心动过速频率通常<150次/分；P`波形态与方向由起搏点在心房部位而定；呈短阵反复发作，也可以是持久性的；心动过速开始有P`-P`逐渐缩短现象，即“温醒”现象或“加温”现象；多
伴二度房室阻滞或束支阻滞；刺激迷走神经不能使房速终止；心房程序刺激不能诱发与终止。图2-69
多源性房性早搏、短阵房性心动过速1
这这份图是II长条记录心电图。见频发提前的P`-QRS-T波群，P`波配对时间不恒定，其形态有正向顶尖、正向顶切迹、正向电压较低平及倒置等四种以上形态，下传QRS个别宽大畸形（差传）。
这幅图提前出现的、标志有P1-P5的五个P波形态应该是不一致的，也就是说房早是多源性的。本图心电特征分析：这份图应该有窦性P波，并下传，窦性P波电压达到0.25mV；但多数P波不是窦性的，而且P`形态超过三种以上，没有连续三个相同来源的P波。还有一个特征是多个P`波落在T波根部前的ST段上，但还能下传心室，只是P-R比其它落在T波后的延长，这种现象又称P-R>T-R现象。II导联ST段呈下斜型压低0.05mV，伴T波倒置。
所以最后这样的诊断：
1、窦性心律+异位心律。
2、混乱性房性心动过速伴差传。
3、P-R大于T-R现象。
4、肺型P波。
5、ST-T改变。
干扰性P-R延长一般不下诊断，特别下了P-R大于T-R现象后更不用再下干扰性P-R延长。大家看这样诊断可以吗？
注意这幅图有一种特别的现象：在上一行，标志有P2的这个P波没有下传心室，称受阻性房性早搏。而联律间距比它更短的P波，如这行倒数第2个P波，下行中间标有P-R>T-R的这2个P波却也能下传心室，当然配对比它长的P波，如上一行第3、5个P波及倒数第3个P波也能下传心室。这种现象考虑属于裂隙现象。
裂隙现象[发生机制]：主要用分层阻滞解释。房室交接区不同水平的传导性和应激性不同，即近端的传导延迟区，远端的传导阻滞区。晚到的激动脱离了近端与远端的不应期，便得以通过；而早搏联律间期缩短时,近端仍处于应激状态，若近端出现传导加速，激动过早到达尚未回复的远端部位，反而可发生传导阻滞；而更早到的激动适逢近端相对不应期的早期，缓慢下传至远端时已经脱离了不应期，仍能通过。上面这幅图就符合这种现象。图2-70
房室交界区裂隙现象心电图
这是临床心电学杂志1998年第7期上郭继鸿教授“裂隙现象”一文上的图片（原来数字是手写的）。
图片上3个房性早搏，第1个房早配对时间室56分秒，R-P间期为40分秒时，以P-R间期稍长过正常下传的P-R间期下传（18分秒），第2个房早配对时间50分秒，R-P间期为36分秒，没有下传。而第3个房早配对时间32分秒，R-P间期20分秒，却能以38分秒缓慢下传。这种现象就考虑是房室交界区存在着裂隙现象所致。即房室交接区不同水平的传导性和应激性不同，即近端的传导延迟区，远端的传导阻滞区。晚到的激动脱离了近端与远端的不应期，便得以通过；而早搏联律间期缩短时,近端仍处于应激状态，若近端出现传导加速，激动过早到达尚未恢复的远端部位，反而可发生传导阻滞；而更早到的激动适逢近端相对不应期的早期，缓慢下传至远端时已经脱离了不应期，仍能通过。图2-71
右束支上的裂隙现象电生理检查图
这是与上图同篇文章上的图片。该电生理检查显示，A图在配对时间600ms时给予S2刺激心房，下传心室S2-R为160ms，QRS时限正常；B图配对时间300ms，给予S2刺激心房，下传心室的QRS时限也正常；C、D图分别在配对时间为280、240ms给予S2刺激，下传心室的QRS变成完全性右束支传导阻滞图形，其中D图房室传导时间S2-R为200ms；而E、F图分别在配对时间为170、140ms更短时间内给予S2刺激，S2-R时间分别为350、390ms，即缓慢下传。这时心室的QRS又恢复正常。通过这份图也可以说右束支上存在裂隙现象。图2-72
多源性房性早搏、短阵房性心动过速2 13
本图也有P波形态不一（见标注图起码4种不同的P波），P-P间期不整齐，P-R间期长短不一致的特征，全图也没有出现连续3个相同形态的P波控制心房。平均心率130次/分，也符合多源性房性心动过速或混乱性房性心动过速的心电图特征。
注意：出现多源性房性早搏或混乱性房性心律后，多数患者会发展为心房颤动，应该引起重视。找出原因及时治疗。
其它房性心动过速，如肌袖性房速、折返性房速等由于难找到合适病例，也不好诊断，就不讲了。
第二篇：另类心电图讲义-8---折返性心律失常
（八）折返性心动过速（AVRT与AVNRT）
折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT）。
首先讲顺传型房室折返性心动
图2-251
顺传型房室折返示意图
这是上1节课讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。
所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。
顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A间期通常>100ms，绝大多数R-P`
图2-252
顺传型房室折返性心动过速心电图
本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联R波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。
图2-252
顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联
在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。图2-252
顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2导联
这份图V1V2导联导联T波前面隆起处就是逆行P波，但起点不清晰。我们看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P属于负正双向的，前面部分看不清起点。所以测量R-P间期一般不能从V1导联测量
在平时学习讨论，新手常问，这个逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s(<0.20)，为什么不说是交界性心动过速的逆行P波？
不错，交界性心动过速的逆行P波可以像这样，但是突发突止的心动过速，有这样的逆行P波，绝大部分是房室折返性动过速。再加上该患者转复图符合A性预激，所以诊断顺传型AVRT。
顺传型AVRT也是室上速的一种。象这样短的R-P间期，有时侯可以是结内折返性的。有学者总结出R-P规律为小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（顺传型），在0.08--0.10秒间的，两个都有可能。这份图由于转复后是A型预激，所以应该诊断顺传型AVRT合情合理。
图2-253
顺传型房室折返性心动过速转复图
本图为上图转复后记录心电图。P-R间期0.10秒QRS时限0.14秒，QRS起始处有明确的delltal波，胸导联均呈R型，符合典型的A型预激综合征的心电图。（出诊医生疏忽，V6导联的电极脱了）。
通过这幅图返回上图看，I、aVL、V6导联逆行P也是倒置的，符合A型预激综合征左侧旁道的顺传型AVRT
图2-254
左侧旁道特殊逆行P波的AVRT心电图
这是女性43天婴儿，出生时一切正常，第43天突然婴儿烦躁、哭不停，到医院儿科一看，没有发热，心率无法数清楚，做了这份心电图。
该图心室率272次/分,QRS时限0.06s,QRS后有P波, R-P¯0.06s，I、aVL、V5导联逆P波倒置，II、III、aVF、aVR导P波正向（特殊的逆行P波）,转复后心电图（见后图）呈典型的A型预激综合征。
图2-255
左侧旁道特殊逆行P波的AVRT转复图
此为前图心动过速经治疗转复后记录的心电图。（该患儿没有放置V2导联电极，所以V2导联属于感应波）
本图显示：心室率166次/分，P-R间期0.07s，QRS时限0.10s，各导联QRS起始处有典型的δ波，I、aVL导联呈QS型(预激所致)，胸导联QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波为主导联ST段压低，T波低平或倒置
（注意婴儿的QRS0.10秒相当成人0.12秒）
预激患者，包括一贯心电图都是预激的患者，出现阵发性心动过速，特别该心动过速心电图有明确的逆行P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。这份图位于QRS后的P波是逆行P波吗？
A型预激的旁道在左侧，正常左侧旁道逆传时逆行P波特征是：I、aVL、V6导联逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而这里I、aVL、V5、II、III、aVF导联逆P波都是正向的。这个图为何II、III、aVF的逆行P波正向？大家说说？
主要是旁道上端位置高，且偏右后方，逆行P波逆传到左房最高位置且偏右后方。这样心房除极是向前、向左、向下的。向左向前，使I、aVL、V6导联逆P波正向；向下，自然是II、III、aVF的逆行P波正向。
旁道在左后方，向左方向除极不就是对准I、aVL探查电极，I、aVL导联逆P就正向，aVR就倒置。即心房左后偏右方高位处心肌某处先激动，该激动的扩散或传导方向就应该是向左向前向下。
这种情况是比较少见，但不是罕见！
下面讲逆传型AVRT
图2-256
逆传型AVRT心电图
这是前面房室折返性心动过速示意图中的D图，表示有右侧旁道参与的逆传型房室折返性心动过速示意图。
逆向型房室折返性心动过速(antidromic A-V reentrant tachycardia)是指正常以旁道前传，正常房室传导系统作逆传径路的AVRT。心动过速发作时QRS宽大畸形，R-P`>1/2R-R间期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激诱发终止，出现房室传导阻滞心动过速即终止。包括两种类型：①旁路与房室结、希氏束之间折返。②旁路与旁路之间折返（少见）。症状较重，常发生心绞痛、休克或昏厥，需与室性心动过速相鉴别。常需电复律治疗。
由于激动从右侧旁道下传，当然先激动右心室，然后激动传导到室间隔，再越过间隔使左心室除极！这样就相当右室源的室性早搏一样，右心室先除极，左心室后除极，形成左束支阻滞图形的心动过速。反之，左侧旁道参与的逆传型AVRT呈右束支阻滞图形。图2-257
逆传型房室折返性心动过速心电图
本图为女性13岁患儿反复突发突止性宽心动过速心电图的一份图。
8、9岁开始，半年几个月发作一次，逐渐频繁至半个月至1个月一次，有时来到医院未经处理自然终止了，有时持续数小时药后才终止发作。
该图呈左束支阻滞图型，心室率190次/分，P波不清，QRS时限120ms，R-R整齐，V2-V5有明显的负相QRS波群，RS时间≧70ms，其中V5导达110ms。易与室速混淆。其转复图为B行预激心电图。
也就是说宽QRS心动过速的鉴别诊断四步法中呈左束支阻滞图形是胸导联有RS型的QRS时，其RS时间≧70ms考虑室速！这个标准不适用于逆传型AVRT
逆传型AVRT心室除极也与室早一样是偏心性的,即从周边一侧心室肌开始除极，所以其心电图特征与室速相似，用四步法鉴别就会误诊。而一般室上速或顺传型AVRT的心室除极是从中隔开始的，QRS形态与室上性下传的基本一致，用四步法鉴别有较大意义。
如何确定这份心电图属于逆传型AVRT呢？
呈左束支阻滞图形的宽QRS心动过速患者转复图呈B型预激，基本可以肯定是AVRT。其左束支阻滞图形形成原因有两个可能。一是逆传型AVRT。右侧旁道前传，右心室先除极，左心室后除极，其QRS形态必定是左束支阻滞图形。二是顺传型AVRT伴对侧束支阻滞。从心电图来看，逆传型AVRT的R-P>1//2R-R，即R-P>P-R。而顺传型AVRT伴对侧束支阻滞，R-P
P-R，所以考虑逆传型AVRT。后来经心电向量证实，从而得出正确的诊断。下面就是横面向量图。图2-258
逆传型房室折返性心动过速横面向量图
该横面向量环呈迂曲的狭长型，初始向量指向左后，初始60ms泪点密集，呈S型弯曲，60秒后泪点相对较稀疏。符合预激综合征的心电向量改变。由于初始离心支泪点明显密集，不符合室速的向量特征，也不符合顺传型AVRT的特征。
如果是室速，开始泪点也较密集，但一般没有这么明显，也没有这么长时间，其次，开始与终末泪点应该没有很大差别！这里初始部分泪点显著密集，与终末部分有很大差别。故不符合室速的向量图特征。
如果是顺传性AVRT伴对侧束支阻滞，激动应该是从房室交界区下传，只是对侧—左束支阻滞才出现左束支图形。其向量图特征就基本与左束支阻滞的向量图相似----初始向量基本正常，泪点从接近最大向量处开始密集，一直维持到终末。也就是说呈左束支阻滞时其初始向量泪点要比回心支相对稀疏，而现在刚好相反，是初始离心支部分泪点显著密集。这足以说明激动不是从正常通道使心室除极的。
图2-259
右侧旁道逆传型AVRT既往的转复图
这个图预激程度较小，不注意就会当成正常的心电图
这份图I、aVL、aVR、V2-V6导联能看到明显的δ波。P-R为0.10秒。图2-260
右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形
这是中南大学湘雅二医院心内科李乔华教案上的图片。
该图P波不清，频率135次/分，QRS时限0.12秒。V1导联S波增宽，I、V5、V6导联呈顶宽钝或上肢切迹，aVL呈qR型。符合左束支阻滞型宽QRS心动过速。
图2-260
右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形拆分图--食道导联图
该食道导联显示呈1：1室房传导，R-P间期约0.09秒，R-P
图2-261
右侧旁道折返性心动过速转复图---B型预激心电图
这是其转复的B型预激心电图。折返性心动过速的QRS呈左束支阻滞型，食道导联显示P波出现在QRS之后，R-P
顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞心电图及示意图
这是摘自丁香园上的图片（楼主没有指明出处）。
Coumel定律又称Coume|一Slama定律，由Coumel于1973年首先提出而得名。Coumel定律认为预激综合征患者旁道位于游离壁时，当同侧束支在顺传型房室折返性心动过速发生后出现功能性阻滞时，其心动周期的延长量(与无束支阻滞的心动过速的周期相比)将超过35ms，心动周期延长的本质为折返在室内传导时间的延长。
这份图前半部分呈完全性左束支阻滞型的宽QRS心动过速，自动过度到窄QRS心动过速（后半部分），两者均看不到明显的P波，宽QRS心动过速的R-R间期比窄QRS心动过速的R-R间期长50ms，符合Coumel定律。
大家以后再宽窄心动过速同时存在，互相转换的心电图中出现这种情况就要考虑到顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞。
前面分别讲了右侧旁道（B型预激）逆传型AVRT、顺传型伴对侧束支阻滞及同侧束支阻滞。理解这个后大家对左侧旁道相似的情况，应该可以理解了。由于手头上没有左侧旁道能确诊的类似心电图，所以就不举例了。
图2-263
左侧旁道逆传型AVRT心电图
该图P波无法分辨，心率230次/分，R-R整齐，QRS时限0.14s，呈完全右+电轴极度右偏（考虑合并左前分支阻滞），转复后也呈A型预激综合征，故诊断左侧旁道逆传型房室折返性心动过速。
本图按照Brugada四步法，V1导联呈R型，V6导联R/S<1，往往诊断室速。按什么V1导联左兔耳型，也考虑室速。但马上终止心电图是A型预激，其宽QRS心动过速也符合A型预激逆传型AVRT的心电图特征，所以考虑左侧旁道参与的逆传型AVRT。可惜是急诊室做的心电图，想做向量时已经转复，没有做向量图证实。
图2-264
左侧旁道逆传型AVRT心电图转复图
本图窦性心律，心率115次/分，P-R间期0.07秒，QRS时限0，12秒，I、aVL、V1-V4导联清楚看到δ波，V1-V6导联QRS均以R波为主，符合A型预激心电图特征，只是预激程度比较小。
图2-265
顺传型AVRT非早波诱发--无P-R延长心电图
前面讲到顺传型AVRT是讲到，大部分顺传型AVRT有早搏诱发。这份图我们就是正常窦性心律下自发产生顺传型AVRT的心电图（可惜没有留12导联）
该图窦性心率98次/分，阵速心率166次/分，在P-R不延长情况下突然出现阵发性心动过速，QRS形态与时限与窦性下传的基本一致。阵速的第一个QRS（即最后一个窦P下传的QRS）后面可以明确分辨逆行P波，R-P
这份图有两个问题要明确，首先是阵速前最后一个窦P下传的QRS后有逆行P波。二如何与房性心动过速鉴别。
图2-265
顺传型AVRT非早波诱发--无P-R延长心电图拆分图
这个图关键的是窦性下传的QRS后面的T波为何会突然变深。
窦性下传的T波为何会突然变深，后面一连串快速心律失常，是逆行P就可以解释这一串快速心律失常的性质。
这是术后监护记录的心电图。反复短阵心动过速，QRS时限正常，频率166次/分。每阵阵速发生均无房早或室早诱发，阵速前下传的P-R也无延长。窦性下传的QRS后面T波突然变深，就是有倒置P在里面，才会使这个T波加深，而且不止一处，所有阵速开始都这样，而且P-P`固定为0.18s，R-P间期固定为0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P`或者将R-P`不可能固定；其次，如果是落在这里的房性早搏是不可能下传心室的。因为房室交界区的有效不应期最短的也0.23s（正常有效不应期230-430ms）。所以这份图考虑顺传型AVRT是合理的。
第一个逆P清晰、窄，第二个以后的逆P与倒置T波融合成较宽的波，不够清晰，与心动过速后心肌相对缺血，复极异常加重，T波倒置加深了有关。附加图2 房早诱发AVRT: 图2-266
顺传型AVRT心电图
这是典型的顺传型AVRT心电图。心率184次/分，QRS时限0.12秒，QRS呈右束支阻滞伴左前分支阻滞图形，每个QRS后有逆行P波，以下壁导联、aVL及V1导比较清晰，R-P间期0.09秒。
图2-267
顺传型AVRT心电图转复图--房早诱发
这是前图的转复图。图示 每个窦性P波下传的QRS均为室上性QRS，其QRS前无δ波，可见频发的房性早博，早搏下传QRS呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形，每个QRS后均有逆行P波（心房回波），符合房性反复心搏的心电图特征。而且是房性早博下传的P-R间期无明显延长，R-P间期0.09秒，这个逆行P波只能是经旁道逆传。其QRS形态与上图阵发心动过速形态一致。因而推测前面的阵速图是AVRT，而不是AVNRT。
本图的诊断：
1、窦性心律。
2、频发性房性反复心搏伴室内差异传导。
3、轻度ST段改变（R波为主导联）。
遇到窄或宽QRS心动过速，无法确定其性质，最好的办法就是上心电监护或装动态心电图。只要患者同意，马上装上动态，再行处理，即使装几个小时，在转复后半小时停止，这样在转复时部分患者可以出现像这样的有意义的心电图改变，如果是阵速能看到起始处，或看到室性早搏等，诊断就明确了。前一个快速心律失常图就不诊断结内折返心动过速，而是房室折返心动过速！
当然这份宽QRS心动过速的QRS时限较窄，逆行P波明显，不要转复图也基本可以明确诊断。如果心动过速频率更快，或者伴更明显的室内差异传导，逆行P波不好辨认，诊断就很难办。有了像这样的转复图，能看到房性早搏诱发，诱发的房早P-R无明显延长，诊断就明确
房室折返性心动过速就讲这些，下面讲结内折返心动过速。
图2-268
慢-快型房室结内折返心速心电图
本图R-R整齐，心率150次/分，QRS时限0.08秒，每个QRS后面有逆行P波，R-P间期0.07秒，R-P
50ms），食道电图可见S2R2跳跃延长>60ms。③食管电图及希氏束电图可以清楚地识别P`(A)波、R-P`(H-A`)间期。④室房逆传形式一般正常。
慢-快型AVNRT可出现心房或心室传导延缓或漏搏。当心室率>200次/分时，多由干扰所致。而心率<180次/分时要考虑有阻滞可能。由于折返仅在房室结内双径路内进行，出现阻滞并不影响心动过速的持续存在。
这里的逆行P波算比较清楚。注意不要把他当成完全右的S波粗钝挫折。该患者的转复图是正常的，这里不再列举。
图2-269
典型房早诱发结内折返性心动过速
本图是惠普双通道动态心电图。两段见起始处的心动过速都是房早诱发，第一个房早下传P-R无明显延长，第二个房早下传P`-R明显延长，其后的QRS后出现房性回波（逆行P`波），并持续形成短阵折返性心动过速。其QRS为室上性的，R-R整齐，R-P`间期0.06秒，R-P`
凭房早下传P`-R明显延长，其后的QRS后出现折返形成逆行P`波，并持续形成短阵折返性心动过速----这个特征就可以确诊是房室结内折返性心动过速。不需要其它证实。图2-270
房早诱发房室结内折返性心动过速
这也是动态心电图的图片。该图房早应该落在T波顶峰稍后，使MV5与MaVF通道的T波稍增高，MV1通道则可明显看到切迹，后一个切迹就是房性早搏的P`波。P`波下传明显P-R延长，下传的QRS终末部分跟着出现逆行P波，R-P`为0.07秒。符合慢-快型AVNRT的心电图特征。
图2-270
房早诱发房室结内折返性心动过速拆分图—T波异常
房性早波下传后的QRS的ST段凹下处就是逆行P波，R-P`=0.07秒，QRS前的隆起处（红色箭头指向处）是T波不是P波！这些T波比前面心动过缓时的T波明显变小变矮，这就是心率明显增快复极加速和或相对心肌缺血所致。心动过速时的T波与非心动过速时的T波一般都有较明显的差别。
动态心电图对房室结内折返性心动过速与房室折返心动过速的鉴别有很大意义。主要是因为它能观察到诱发心速的原因与引起折返房早或窦性下传有无P-R延长，有的P`-R延长其QRS后出现逆P，并持续折返的，说明系从慢径路下传，快径路逆传。诊断慢-快型房室结内折返性心动过速就不会错。
图2-271
快-慢型房室结内折返性心动过速（少见）：
本图P波清晰，符合逆行P波诊断标准。R-P`间期0.26s，P`-R间期0.18s，即R-P`>P`-R，心率133次/分，R波为主导联ST段明显压低，aVR导联ST段抬高0.25mV，符合长R-P室上性心动过速心电图特征。由于患者经常突然发作，突然终止，考虑折返性心动过速伴急性心肌缺血（见后动态图条图）。
这种长R-P间期的室上性心动过速，R-P`>P`-R，心率多在125-200次/分，可以见于：①持久性交界性折返性心动过速。②快-慢型AVNRT。③左房性心动过速。④隐匿性旁道参与的室上速伴长室房传导。⑤Eb-stein畸形合并附加通道。
图2-272
快-慢型房室结内折返性心动过速转复图
转复图除正向T波两支对称（缺血性T波）及I、aVL、V4-V6ST段稍平直延长外，无其它特殊改变。
图2-273
动态心电图
此图为前图的动态心电图记录的一部分。心动过速由室性早搏诱发，QRS仍为室上性。早搏后有逆性P波，R-P` ＞P`-R，R-P` 0.36s，P`-R 0.20s，P`-R与其后下传的P-R间期相等，属长R-P`间期性心动过速。这里有室早诱发的长R-P`间期考虑慢径路逆传所致。所以这份图符合快-慢型AVNRT。
没有动态心电图这份图，前面的图就不好确定。这次24小时动态心电图共7个室早，其中5个室早后有相似的心动过速。所以临床遇到突发突止的房速，做动态心电图看到起始处，有利于鉴别。
图2-274
室早诱发快-慢性AVNRT的示意图
当提前的室早到来之时，遇到交界区快通道不应期，就可能从慢径路逆传到心房，而且在上到近端共同通道处遇到快径路脱离了不应期，又会折返回心室，引起心室激动形成与室早不一样，而与窦性下传一样的QRS波。
图2-275
室早诱发快-慢性AVNRT（网上下载）图：
这是网上大家讨论的一份心电图。III导联显示：室早后第一个逆行P波不清晰，但下传后逆传的P波很清晰，其后一串快速心律失常，QRS前均有逆行P波，R-P`>P`-R。符合室早诱发快-慢型AVNRT心电图特征。
阵速既是可以室早诱发！但室早又常常不能终止它，这也是AVNRT的一个重要的心电图特征，是AVNRT与AVRT的鉴别要点之一。室早不能终止阵速的原因是折返是在房室交界区内进行，可以不受室早或房早的影响而持续存在。而AVRT时，心房、心室都是折返环的一部分，额外的室早就像一个额外刺激一样，把折返环打断，使折返终止。
遇到我前边的那份长R-P`间期的室上性心动过速心电图图，如果无动态这份图为依据，一般只能诊断非阵发性房性心动过速！开始我们也是这样诊断的。后来觉的特别，老是突发突止，就给她做动态心电图，结果7次室早，有5次诱发室上速，而得以确诊！才明白是快-慢型AVNRT。所以遇到这样的患者，应该建议做动态心电图！今晚讲课就讲到这里，大家再见！
第三篇：另类心电图讲义-4---室性心律失常-2
（四）室性心律失常
下面讲室性早搏与室性心动过速等室性心律失常有关知识 室性心律失常是指起源于心室的异位节律点的引起心律失常，包括室早、室逸、室速、室扑、室颤等。
室性早搏（ventricular premature beat）简称室早，是指起源于房室束分支以下的早搏，属于最常见的一种早搏。心电图特征：提前出现的QRS-T波群，形态宽大畸形，其前无相关P波，其后可能出现相关的逆行P`波，QRS时间多在0.12秒以上，期前收缩后往往有一个完全的代偿间歇。间位性室性早搏是位于两个正常窦性搏动之间的室性期前收缩。图2-73
室性早搏心电图
本图肢导联可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS时限0.14秒。其前收缩QRS前无P波，其后似有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。
图2-73
室性早搏心电图折分图1—认识配对时间与代偿间歇
配对时间就是室早QRS到前一个正常下传的QRS的距离，这幅图的配对时间为420mS。代偿间歇就是室早QRS到后一个正常下传的QRS的距离，这幅图的代偿间歇为1260ms。这样，配对时间+代偿间歇=420+1260=1680ms（1.68秒）
图2-73
室性早搏心电图折分图2—如何算代偿间歇是否完全
配对时间+代偿间歇=正常两个R-R的间期之和，就是代偿完全；如配对时间+代偿间歇小于正常两个R-R的间期之和就是代偿不完全，配对时间+代偿间歇大于正常两个R-R的间期之和就是过代偿。此图配对时间+代偿间歇刚好是前一个正常下传的心动周期的2倍（2个R-R）1680ms，所以说这个室性早搏代偿完全！与后面一段2个R-R仅1620ms比就像过代偿了，实际这是室早后心率震荡有关，或者与心律不齐有关。
室早QRS形态在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，推测室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。为什么说这里的室性早搏起源于右室流出道？
因为室早在胸导联呈完全性左束支阻滞图形，说明该室早来自右心室。激动起源于右室流出道的依据是：
右室流出道在右心室的底部，位于整个心室的最高位，这样一来，该处附近的室性早搏使心室除极的向量只能是由上向下的，也就是面对下肢探查电极，所以这里的下肢探查电极II、III、aVF的QRS波就呈R型。而探查电极在左上方的I、aVL和右上方的aVR导联的QRS因背离除极方向，而呈QS型。这就是室性早搏定位中，决定左右、上下的原则！
但较常见到I导联的QRS是呈主波向上的R型。是因为除极向量偏左下，I导联自然形成R波为主的QRS波。
这个图能否确定室早后ST段于T波交接处的是逆行P波？大家说说！图2-73
室性早搏心电图折分图3---找P波
兰线后是P波下壁导联P波正向，aVR导联倒置符合窦P，如从红色线
ST段明显转折处算P波起点，下壁导联P波倒置，aVR导联正向，符合逆行P波。
如果兰线后是P波，那就是窦性P波，其前后的P-P差别不大，好象成立。但是II、III、aVF的下斜的ST段突然转折（红色线经过处），P波开始点从这里就算起就比较合理，同步记录的心电图，就把这点连一条垂线，刚好几个导联起点一致，aVR导联在这红色条线后正向的隆起符合逆P的特征。
这样R-P约0.20秒。
而隆起后的凹陷处与窦P相比，就显得小了一点，即与倒置的窦P差别大了一点。所以还是考虑aVR导联隆起的地方属于正向P波比较好。这样一来，II、III、aVF又是倒置的，所以符合逆行P波。图2-74
插入性室性早搏心电图
插入性室性早搏：是指室性早搏插入在正常P-P中间的一种早搏。这份图不但符合插入性早搏的特征，而且每隔一个正常的P-P再发生一次插入性室性早搏。所以像这样的图又称间位性插入性室性早搏，本图紧跟早搏后的P-R间期比正常下传的P-R延长0.03秒，这种情况称干扰性P-R延长。属于房室交界区干扰现象。
插入性室性早搏形成机理：是因为室性早搏插入在正常两个P-P中间，提前那程度较大，室性早搏激动逆传没有影响到跟随其后的窦性P波下传。如果提前稍晚一点，象这幅图后面所见到的室性早搏呈二联律（见下面蓝色的缩略图），就不再是插入性的了！其后的窦性P波不再下传，形成完全的代偿间歇。
为何后面呈二联律部分室早间距离变短了？因为窦不齐关系，其次室早是正常下传的QRS折返的，随着窦不齐，室早间距必然改变。
插入性室性早搏与一般室性早搏经常混在一起的，所以就当一般室早看待！插入性室早没有什么特殊意义。
插入性室性早搏有代偿间歇吗？新手常问，插入性室性早搏有代偿间歇怎么算？
插入性室性早搏没有代偿间歇，它本身没有影响到窦性节律的正常发放，也
没有终止其传导，可能出现干扰性P-R延长而已。图2-75
室性早搏三联律心电图
本图每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏，构成3个一组的联律关系，所以习惯称室性早搏三联律。
室早三联律主要与房早三联律伴差传鉴别。关键点是宽QRS前有无P`波。特别要注意其前面的T波是否埋有P`波。
这幅图室早后ST段隆起处肯定有P波，但是否是逆P就不好看了。
多数室性早搏是没有逆P的，其窦P常落在室早的T波上，很难辨认。一般不要去理会它，反正有逆P与没有逆P，诊断与治疗是一样的。其逆P也是不用下诊断！
这几幅图都有室早。诊断时第一诊断要不要下：窦性心律+异位心律？
我以为不用下，因为其主导心律基本没有受到影响，只是多了些早搏。一般第一诊断，就是主导心律的诊断。但也有的医院象这种情况习惯下：窦性心律+异位心律的。所以这个问题，可以按照自己医院的习惯确定怎么下。或者你认为哪种下法有道理就按照那种下。
有网友说诊断窦性心律必须连续3个窦性P波才下，像这样的图不诊断窦性心律。而第一诊断改变：窦性心搏。我认为这是玩文字游戏。其实都是一回事。况且，窦性心搏不是个诊断名词。但这里的室早三联律由于没有逆行P影响，主导心律肯定要下窦性心律
黄宛的“临床心电图学”第四版讲到心电图诊断问题，第一位的诊断是心律类别，其举的几个例子，也没有说到有早搏该如何诊断。第五版干脆取消这一节。其他书本上基本上也是第一位的诊断是心律类别，没有明确有早搏是否诊断：窦性心律+异位心律！
图2-76
成对室早构成的室性早搏三联律
这个也叫室早三联律！只是其三联律是每一个正常P-QRS波后出现2个连发的室性早搏或叫成对的室性早搏。有学者认为这种心电图称真性室早三联律，比一般室早三联律少见。
图2-76
成对室早构成的室性早搏三联律拆分图---找P波
这份图埋在室早中的P波相对好看，窦P重叠在ST段最初部位而隆起，短红色箭头对上处就是。红色园圈与蓝色园圈处都是室早的S波与ST段交界处，但形态明显不同，红色园圈处明显向上隆起，所以这里可以考虑是窦性P波的位置。
这是明确的室早三联律，找出P波意义不大，如果是宽QRS心动过速，找得出这样的P波规律，能确定有无房室分离就有意义了，所以平时要注意多练习如何找P波！
图2-77
室早二联律还是预激二联律？
这份图QRS波形也呈典型的二联律，但QRS起始处呈间位性上斜型，十分象deltal波，考虑间位性预激二联律。
但窦性下传的QRS有明显的S波，又怎么解释？
预激影响终末除极？即预激的部位就是正常终末S波形成的部位，所以预激无S波。
放大后看，P波清晰，P-J改为P-S（R波降支根部前缘），基本相等。所以考虑间位性预激合理。
一般情况下判断是舒张晚期室性早搏还是否间歇性预激，需要测量P-J间期，P-J间期与窦性下传的相等就考虑间歇性预激，不等就考虑室早。但不是绝对的。
图2-78
间歇性预激
本图P-P基本整齐，但QRS形态有点不一致，1、2、4、5个QRS起始处似deltal波，P-R间期0.09秒，R波电压较3、6高。S波则变浅；而3、6个QRS间期0.12秒。
这样的异常算间歇性室早还是间歇性预激？
主要还是看P-J间期。本图形态不同的P-J均为0.18秒，所以考虑看间歇性预激。
图2-79
多源性室性早搏心电图
多源性室性早搏，是同一幅心电图里有2个或2个以上配对不等、形态不同的室性早搏，称多源性室性早搏。
本图有3种以上形态不同、配对不一的室性早搏。分别来自左心室下侧壁、后下侧壁，右心室右室流出道型与右室心尖前部等处。
多源性室性早搏的临床意义：常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒的病人中。容易发展为多源性室速或室颤。
这里顺便介绍室早起源的基本知识： 诊断室性早搏起源的原则：
起源于左室的任何部位的室早均呈类似右束支阻滞图形---左室先除极； 起源于右室的任何部位的室早均呈类左束支阻滞图形---右室先除极；
起源于左前分支的的室早呈右束支阻滞+左后分支阻滞（显著点轴右偏）---左前分支先除极；
起源于左后分支的的室早呈右束支阻滞+左前分支阻滞（显著点轴左偏）---左后分支先除极；
起源于左室前壁的胸导联的室早均呈QS型或以S波为主----除极由前向后，背离前壁；
起源于左室后壁的室早，胸导联均呈R型或R波为主----除极由后向前，面向前壁；
起源于心底即高位的室早，下壁导联呈R型----除极方向由上向下，对准下壁方向；
起源下壁即隔面的下壁导联呈QS型---除极背离下壁导联的探查电极。起源于左室侧壁的除呈右束支阻滞外，左胸导联呈S波为主或QS型。
注意：同源的室早其形态也可以不同。与其具体位置、传导组织是否参与、不同部位心肌传导速度不同等有关。
讲完了这个，我们再回头看刚才的多源性室性早搏的实例图！
图2-79
多源性室性早搏心电图1—右室流出道源室性早搏心电图
这部分图呈左束支图形，说明来自右心室的室早。
下壁导联室早的QRS呈正向的R型，说明室早除极是由上向下的。所以考虑起源于心室高位—右心室最高部位就是在右室流出道附近。由于室早除极是由上向下，背离AVR、AVL导联的探查电极，所以AVR、AVL导联的QRS呈QS型。这是最重要的依据。
这里I导联不呈QS波了！而刚才图2-73
室性早搏心电图I导联呈QS波。都是自心底右室流出道，只是这个室早除极方向偏左下而已。图2-79
多源性室性早搏心电图2—左室后下壁源室性早搏心电图
这个室早胸导联全是R型，说明来自左室后壁源的室早。而II、III、aVF下壁导联呈qs型，说明来源后室壁的低位，近下壁部位。I导联也呈qr型，aVR呈R型，也就说明起搏源在左侧，除极是由左向右的。综合起来就是左室左后壁近隔面左侧，也就是在左室内了。
图2-79
多源性室性早搏心电图3—右室心尖源室性早搏心电图
这个图的室早也是呈左束支图形，所以来源右心室。但V1-V5导联均呈QS型或rS型，仅V6呈R型，说明室早的激动是在心尖处前面，除极向向量时指向左向后，特别向后为主，所以V1-V5才会呈QS型，与右室心尖部起搏的心电图相似。
这个与刚才讲的右室流出道源的室早虽同是源于右室，但部位不同，所以其室早形态也就不同！
图2-79
多源性室性早搏心电图4—左室下侧壁源室性早搏心电图
这个室早的V1V2导联呈R型，V5V6导联有明显的宽S波，所以属于右束支阻滞图形，就是源于左心室。由于V4-V6呈rS型，即S波为主，而V1V2却呈R型，加上I导联也呈QS型，所以左心室的除极方向是由左向右除极！左心室由左向右除极只能是左室测壁了！
而下壁导联的QRS呈QS型，说明室早在隔面部分心室，室早的除极方向是向上，背离下壁导联轴正侧的。综合起来室早起源于左室下侧壁附近。
图2-79
多源性室性早搏心电图5—右室右束支远端源室性早搏心电图
这个室早的QRS在I、aVL、V5、V6呈粗钝的R波型，也就是呈比较典型的左束支阻滞图形。说明室早起源于右束支附近或右束支上，由于下壁导联也成QS型，室早除极方向是向上的，也就是说室早起源于右束支远端近心尖或隔面附近。
这样，同一幅心电图，就有来源5个地方不同的室性早搏，所以属于多源性室性早搏！
注意：同源的形态不同与其具体位置、传导系统是否参与激动的传导、不同部位心肌传导速度不同等有关。如下壁还分左右前后，侧壁分上中下等！具体鉴别要点：不同的书有所不同。
下面这是我摘录的关于室早具体起源的心电图图形的判别要点：
起源于右心室早搏：胸导联符合左束支阻滞图形.QRS波主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联主波向下或呈明显的RS型，其R波往往较胖，时限大于30ms。即类似左束支传导阻滞波形；
起源于左心室早搏：胸导联呈较典型的右束支阻滞图形。QRS波主波方向在V1导联向上，在V5及Ⅰ导联有明显S波，且相对宽钝。即类似右束支传导阻滞波形；
起源于间隔部的室性早搏：诊断要点：室性早搏波形与同导联室上型QRS-T波形基本相同，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。QRS时限相对较窄，过早发生的QRS之前无相关的P波。Ⅰ导联QRS波呈双相波；QRS主波方向与窦性下传的基本一致。
起源于右束支上的室性早搏：呈典型的左束支阻滞图形。I、aVL、V5V6导联呈粗钝的R型，V1呈rS型，S波明显宽大；
起源于右室流出道的室性早搏：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏或正常。本图呈典型完全左束支阻滞图形。电轴不偏或右偏；
起源于心尖部的室性早搏：心尖位于左室的前下部，其早搏的除极方向是向上向后，所以 V1-V4，甚至V5V6均呈S波为主图形。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波向下，aVL及aVR导联主波向上； 起源于左心室前下壁的室性早搏：起源前壁者心室除极由前向后除极所以V2-V5
以至V6均以S波为主或呈QS型，下壁由下向上除极所以II、III、aVF导联的主波向下或呈QS型。
起源于左心室前上壁的室性早搏：起源前壁者V2-V5均以S波为主或呈QS型，上方则II、III、aVF导联的主波向上；
起源于心室后上壁的室性期前收缩：起源于心室后壁的室早，心室除极是右由后向前除极的，所以V1～V5或V6导联QRS波主波均向上，呈R型或Rs型；而发自上方的，由上向下除极II、III、aVF导联QRS主波方向是向上的或呈R型；
起源于心室后下壁的室性期前收缩：V1～V5导联QRS波主波均向上。II、III、aVF导联QRS主波方向是向下的或呈QS型；
起源于左前分支的室性期前收缩：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴≥110°；
起源于左后分支的室性期前收缩：心电图呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形； 起源于左室下侧壁源的室性期前收缩：图形相当于起源左后分支阻滞图形，V1V2导联QRS以R波为主，V5V6导联的QRS以S波为主。
这个就不再举例来讲了，大家可以看我在爱爱医上的教案“室性早搏定位诊断”，供大家参考！
图2-80
多形性室性早搏心电图
本图有4个导联心电图，窦性P波清晰可见，每个正常的P-QRS-T后面都有提前出现的宽大畸形的QRS-T波群，配对相等，但形态不同。所以考虑多形性室早。
多形性室性早搏：室性早搏配对时间恒定情况下，同导联室性早搏QRS形态有两种以上称之。
图2-80
多形性室性早搏心电图--拆分图—同导联室早配对一致、形态不一致
本图清楚看出室早的配对时间相等，为0.49秒。同导联的室早形态有Rs、R型两种形态，且呈R型者电压高矮也不一。
多形性室性早搏配对一致是关键的。如果配对不一致就不是多源性室早了。当然要注意排除室性并行心律，或个别室早伴室内差异传导可能了。
多形性室早产生原理：1）折返时间相同的多源性室性早搏。2）单源性室性早搏伴室内差异传导或折返径路不一致。3）单源性舒张晚期室性早搏伴不同程度的室性融合波。4）室性早搏逆传到房室结后，在通过另一途径下传心室时发生室内差异传导。
多形性室早常见于洋地黄中毒和器质性心脏病。其临床意义与多源性室早相似。
我个人认为还是要排除室性融合波中融合程度不同的室性早搏。单源性舒张晚期的室早，其意义与多源性室早是不同的。
这里室性早搏前均无窦性P波，也就是说不属于舒张晚期室早，形成机理与室性融合波无关！
所以考虑这个图的多型室早形成机理是：2）单源性室性早搏伴室内差异传导或折返径路不一致
下面讲舒张晚期室性早搏、室性融合波、与室性并行心律
舒张晚期室性早搏（enddiastolic ventricular prematurebeat）是指发生在心动周期张张晚期的是室性早搏，以长配对间期为特征，又称长配对间期室性早搏，特迟型室性早搏。心电图表现为①室性早搏出现在靠近下一心搏的P波上甚至P波后，貌似P-R间期缩短，加上室性早搏宽大畸形的QRS波群，需与间歇性预激综合征相鉴别。②长配对间期，有学者指出常≥0.80秒，甚至可达1.8秒。③易出现室性融合波。
这里最关键的是室性早搏出现在靠近下一心搏的P波上甚至P波后，貌似P-R间期缩短。
图2-81
舒张晚期室性早搏、室性融合波及室内差异传导
这份图P-P基本整齐，有三个室性早搏，配对明显不一致，其中第一个室性早搏出现在窦性P波之后，P-R间期120ms，比一般窦性下传的P-R间期160ms稍短，差别小于60ms（0.06秒）。既符合舒张晚期室性早搏的心电图特征，又符合室性融合波的心电图特征。
三个室性早搏间距相差10ms（670+560与920+320），考虑室性并行心律性室性早搏（算室性并行心律一般要做较长的节律导联）。
这份图除了考虑室性并行心律外，还有下面几个问题一起解释。注意：
1）这份图窦性下传的QRS起始处粗钝（在QRS起始处标志了蓝色），考虑什么？
考虑马海氏预激还是不完全左，真的不好确定。P-R间期达到0.16秒，QRS时间0.10秒，VATV5勉强达到0.05秒，所以考虑考虑马海氏预激较好。最好做向量图以鉴别不完全性左束支阻滞。
2）这几个室性早搏怎么与交界早伴室内差异传导鉴别？
交界性早搏伴室内差异传导一般因该出现在前一个心动周期的复极第三相（U波之前）。而这个舒张晚期的搏动已经远远超出前一个心动周期的复极第三相的范围了，属于四相的位置了。所以这个位置出现的宽QRS一般不考虑交界早伴差传了。
3）大家注意后两个室性早搏之前均无P波，为什么QRS形态有差别？ 考虑：室性早搏伴室内差异传导。室性早搏也偶见室内差异传导，原理与一般室内差异传导同。中间一个室早的配对时间560ms，室早前的心动周期的R-R间期670ms，最后一个室早配对时间320ms，室早前一个心动周期的R-R间期920ms，均符合长-短周期规律。最后一个室早前心动周期的R-R间期920ms比前一个明显延长，根据Ashman现象，其在心室内束支上或心肌形成的不应期就长，而这个室早又来得比前一个早，所以就形成室内差异传导，使两个室早形态产生差异。
4）舒张晚期上的早搏的P-R间期120ms，比一般窦性下传的P-R间期160ms稍短，两者之差小于60ms，符合室性融合波条件。室性融合波常见于室性并行心律。
室性融合波（ventricular fusionwae）为融合波的一种,亦称”完全性室内干扰”,是指心室被两个来源于不同部位的起搏点同时激动或几个同时激动而共同形成的第三种QRS波群，为室内绝对干扰的标志。心电图表现为：①同一导联出现三种形态的QRS波群（室上性QRS波、室性QRS波和介于两者之间的室性融合波）。②融合前必需有P搏（窦性或房性），P-R间期较基本心律的为短，一般两者之差小于0.06秒。③室性融合波与前一个正常下传的R-R间期比窦性或房性下传的R-R稍短。
室性融合波出现说明心脏存在两个或两个以上的起搏点；房颤时出现的室性融合波需与洋地黄中毒所致的多型性室早相鉴别；在宽QRS心动过速中，如能见到室性融合波，则提示心动过速为室性，还需与间歇性预激综合征相鉴别。
室性融合波可分为：窦-室室性融合波、房-室室性融合波、交界-室室性融合波、室-室室性融合波与窦-交界室性融合波五种。
室性并行心律（entriculre parasystole）属于最常见的比并行心律，是指异位激动来源于心室的并行心律。心电图特征表现为：①配对间期不等的室性异位搏动。②最短的室性R-R间期相等，且与长的室性R-R间期之间存在最大公约数（有的称有最小公倍数）。但异搏周期长度可有＜5%的差异，也有认为可达0.12秒。③常见室性融合波。④频率为30～60次/分。
大家自己对照一下这两个定义，这里的室早是否符合室性融合波与室性并行心律？
图2-82
室性并行心律1
这是一份典型的室性并行心律。宽大畸形的QRS提前程度不同，上行从44分秒到54分秒不等，整个图提前宽大的QRS波群间有最大的公约数位136分秒（1360ms）
这里标志的414=136×3+6 是指这宽大畸形的异位激动的间期（R`-R`间期）为414分秒，是最大公约数的3倍（136×3=408），还多出6分秒，相当异搏周期的R`-R`间期之差在2分秒（0.02秒；异搏周期之差为2/136×100%=1.4%），符合室性异搏周期并行心律的异搏周期长度可有＜5%的差异要求。注意，偶见节律重整，仅个别不符合规律者要考虑这个问题。图2-83
室性并行心律2
这份图第一个早搏的QRS前有正常的P波，早搏起点在P波顶点，属于舒张晚期室性早搏。其配对间期明显不等,长的达到690ms，短的才420ms，符合配对不一致。最短的异形QRS的R-R间期的1/2为1150秒，用它去测量较长的R-R间期，呈明确的倍数关系。R-R间期1150秒，相当于频率52次/分，也符合室性并行心律的心律范围，如果用2230ms作为最大公约数，心律就慢了一些。
遇到这种情况，我主张用1150秒作为最大公约数。不是所以并行心律都用最小的R-R间期作为最大公约数。
为何不说是交界性并行心律伴差传？
差传必须符合Ashman现象，提前明显的，差传明显。这里配对间期明显不同，但提前的QRS形态基本一致，与提前量无明显关系。所以考虑室性并行心律。室性心动过速
室性心动过速（Ventricular tachycardia;VT）是指起源于希氏束分叉以下的心动过速。是一种严重的心律失常。当3个或3个以上（程序刺激引发者为6个以上）的室性早搏连续出现，即可称为室性心动过速，简称室速。约90%室速都是发生在器质性心脏病患者。
室性心动过速基本心电图特征：1）心动过速常无P波，如有亦与之无关，呈房室分离，可见心室夺获或出现室性融合波，偶见1:1室房传导。2）心室率常为100-200次/分，QRS宽大畸形，多数T波与QRS主波方向相反。3）R-R间隔可以绝对规则，也可以有轻度不齐。4）发作前常有相同形态的室性早搏。
室速分型：目前尚无统一标准。一般根据发作持续时间和血流动力学改变分持续性与非持续性室速。一次室速发作的持续时间多于30s称持续性室速，小于30秒的称非持续性室速；根据室速的起源部位分肌性与分支性室速；根据QRS形态特征分单形、多形、多源、双向性及扭转型室速。根据发生机理又分折返性、自律性、触发活动性及并行心律性室速；以及根据心脏基础情况分为器质性与特发性室速。其中最常见的是非持续性早搏型室速。
室性心动过速的频率：一般在140～200次/分（有用100-250次/分的），个别情况也可以降到120次/分，低于110次/分者，一般叫做加速性室性心律或加速性室性自搏律。但很多书把大于100次/分的都称阵发性室性心动过速，不同的书本说法有点不一致！
看样子是否引起血流动力学的紊乱，还是很重要的。能引起血流动力学的紊乱，大于100次/分的都称阵发性室性心动过速。我以为也可以！
室性早搏与室性心动过速的发生机制：
室性期前收缩的发生机理尚不清楚，年龄增加、心脏病进展、左室功能损伤等三个因素中，任一因素都不仅仅是增加室性期前收缩的发生率，而且还有利于室性期前收缩的重复发生。
这表明，有利于折返形成的异常基质也能增强正常或异常的自律性。室性心动过速、室性期前收缩的发生机制可能是多机制的。推测以下机制参与了室性心动过速的形成：（1）折返；（2）自律性增高；（3）延迟后除极与早期后除极参与的触发活动。大多数的室速，其电生理机制是折返性的，少数是自律性或触发性的。
这里顺面提一下有关折返的概念。折返是什么
---------折返激动又称折返运动。当一个激动在传导过程中，在心肌的某一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞，其他部位的心肌则呈正常传导；当这个激动十分缓慢地穿出该部位时，其前方的心肌已脱离了不应期，因而能够再次应激。这种一个激动通过上述机理产生心肌再次或多次激动的现象称为折返激动。折返激动的形成必须具备下列三个条件：①在解剖上或功能上具有不同的不应期而分开的环行“双轨”传导途径；②传导途径的一部分具有单向传导阻滞；③
传导途径的另一部分传导速度缓慢。
当一个激动在传导过程中，在心肌的某一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞---------这个部位可以是冠状动脉狭窄缺血的部位，局部炎症，局部神经调节异常等因素。这就是冠心病心肌炎患者室性早搏特别多的原因。
判断室性心律失常发生机制的心电图线索： 室性期前收缩伴固定联律间期提示折返。90%发生于器质性心脏病基础上的单形性持续性或非持续性室性心动过速都是折返机制。心室颤动也包括在内。只是心室颤动的折返环不固定而已！
正常自律性是逸搏、逸搏心律.。加速性室性心律及特发性室性心动过速的可能机制是自律性增高。
当室性心动过速由室上性心动过速诱发，尤其发生在洋地黄中毒时，可认为心律失常是由延迟后除极触发的。
自律性心动过速的第一个异位心律周期一般较长，频率逐渐增加（温醒效应），然而，折返性心动过速也可加速。
由早期后除极触发者见于尖端扭转型室性心动过速和长Q-T综合征。当一个长-短周期（多数引起R-on-T现象）之后发生室性心动过速时，早期后除极常为其机制。
（这些机理是摘自郭继鸿教授有关文章，作为心电图医师，对室早的产生机理，需要有所了解）
这里不可能详细举例解释！下面讲短阵室速
图2-84
短阵室性心动过速心电图1
此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速，阵速频率约125次/分。
室速部分可以看到房室分离，也可以有室房传导的逆行P波。这里能看到房室分离！箭头处就是正常窦性P波！
图2-85
短阵性室性心动过速心电图2
这份图清楚看到宽QRS阵速是由室性早搏诱发，阵速频率168次/分，R-R基本整齐，基本能看到阵速里的窦性P波。符合短阵室性心动过速心电图特征。心电向量图也支持室速诊断。
如何找出宽QRS心动过速中的窦性P波，是判断房室分离的基础！
象这份图，宽QRS间T波降支处形态异常，就应该是窦性P重叠在其间所致（看箭头处）。
图2-86
短阵性室性心动过速心电图3
这是与上图同一个人的心电图，是做动态心电图之前做的心电图。这份图宽QRS阵速频率快些，达到200次/分，房室分离的P波也很清楚，诊断室速应该没有问题。但大家注意：第1个提前的宽QRS前面的T波电压较高是什么原因？你会认为这个T波上埋有P波吗？
基线不稳？差传？
该患者在急诊室记录的图是持续性的室速。为了做向量图才叫护士送到心电
图室的。就在记录完向量图后阵速接近终止，这只是接近终止前记录的一段！图2-87
短阵性室性心动过速心电图4---心律不齐，呈加温像
这里第一个宽大畸形的QRS提前出现，所以属于舒张晚期的室性早搏，与其前面的P波距离，同正常窦性下传P-R相比差别小于0.06秒，所以也属于室性融合波的范围。
注意这阵短阵室速平均心率大于120次/分，R-R是呈逐渐缩短的，这种现象心电图上称加温现象，这是自律性心动过速的心电图特征之一。也就是说这份心电图，不属于折返性室性心动过速！
图2-88
短阵室性心动过速伴传出阻滞5---R-R绝对不规则心电图
第一个提前出现的室性早搏是在P波出现后才出现，属于舒张晚期室性早搏。连发两个后中间出现一个长间歇，接着是一个室性融合波，其后的室性搏动均与P无关，R-R逐渐缩短，也属于加温或温醒现象。
注意这里标注的第一个室性早搏是舒张晚期室早，但不符合室性融合波。这份图室速R-R绝对不规则，要考虑多源性室速吗？ 不用！因为QRS形态基本一致就是同源的。图2-89
阵发性室性心动过速心电图1-1
这是男性25岁青年人胸闷心悸发作后来医院记录的心电图。全部P波不清，R-R基本整齐，心室率170次/分，QRS时限勉强达到0.12秒，呈完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞图形。通常这样的图诊断室速，考虑分支型室速-----起源于左后分支的室速。
图2-90
阵发性室性心动过速心电图1-2
这是上图患者在心电监护中，监护医师发现R-R不整齐时叫出诊做的心电图。心房率105次/分，平均心室率153次/分，QRS时限0.13s。R-R整齐时P波不清，易与室上速伴差传混淆，当R-R不整时，看到明显P波，呈房室分离。其次胸导联呈右束支阻滞，V1呈R型时(右兔耳型),V6导联R/S<1。符合分支型室速。
起源于左后分支处的室速呈完全右+左前分支阻滞图形。
本图有意选择这段图。目的是方便大家判断其房室分离。大家可以从中段P
波明显处学习向两边找出房室分离的P波。---看箭头所致处是P波位置！
其次，有人认为宽QRS心动过速鉴别诊断中，V1导联的QRS呈左兔耳型就是室速，呈右兔耳型就是室上速。我选择这份图就是要大家明白，V1呈右兔耳型，也可以是室速！反过来呈左兔耳型的也可能是室上速！图2-91
阵发性室性心动过速心电图1-3
这是前面两份图的转复图；频发性室性早搏，室早形态与宽QRS心动过速的QRS形态基本一致，都是右束支阻滞+左前分支阻滞图形。
由于这份宽QRS心动过速图能确定房室分离，转复图又有与宽QRS心动过速一样的右束支阻滞+左前分支阻滞图形的室性早搏，室速的诊断明确。如不做射频消融，不做电生理也可以了。
通过这份图要大家明白：1）P波不清晰的宽QRS心动过速的诊断困难，遇到此情况，最好能在监护下进行治疗。往往可以在其转复前看到房室分离或反复发作的短阵心动过速，这样对于判断是否室速就容易得多了。2）转复图有与宽QRS心动过速一样形态的室性早搏，也有利于诊断。3）V1呈右兔耳型不是室上速特有的心电图特征。
大家注意：同时光电单导联心电图机记录的心电图，频率快的阵速的QRS与室早的虽然都是呈右束支+左前分支阻滞图形。但其细微之处是有差别的！
谁先来说说主要差别在那些导联的QRS ? 第一份阵速图V6导联R/S是大于1，V5导联的R/S差别不大，而第二份图及室早图的V6与V5导联的R/S均明显小于1----原因是什么？
电极位置不同可能；室内差异传导---心率快、慢QRS形态都会有差别。大家不妨注意观察观察。
其次，阵速的QRS勉强达到0.12秒。室早的QRS稍宽一点！又是什么原因？----交感神经兴奋性高时传导速度快些，QRS自然会窄些。
室速房室分离部分容易分辨P波，但多数难分辨！先看容易分辨的，熟悉怎么样找窦性P波。以后遇到难辨的就懂得其分辨原则与方法！部分室房传导也很难确定。如果实在难分辨可以做食道导联心电图。如下面的这份图。
图2-92
阵发性室性心动过速心电图2--房室分离食道导联图
这是爱爱医上中南大学湘雅二医院心内科 李乔华教案上的图。这份体表心电图P波不清，很难确定是否有室房分离，经食道心电图(ESO)检查，可以看到该宽QRS心动过速有室房分离。
临床上有房室分离的宽QRS心动过速一般可确定为室速。但不是绝对的！图2-93
阵发性室性心动过速？心电图3---房室分离
这份宽QRS心动过速心电图，心室率152次/分，QRS时限0.12秒，呈完全性右束支阻滞+左前分支阻滞图形，V6导联R/S<1，但V1导联不是呈R、QR或QS型。可以明确看到房室分离的P波，心房率95次/分。
临床上往往一看到宽QRS心动过速有房室分离就诊断室速。这份图就是例外，请看下面向量图。
图2-94
阵发性室性心动过速？心电图3---房室分离横面向量图
该横面向量图显示QRS环终末传导延缓明显，终末附加环在右后方。符合非典型性右束支传导阻滞的向量图特征。
有了这份向量图，前面的心电图就不好诊断室速了！只能考虑交界速伴右束支传导阻滞。很可惜，没有转复心电图。患者在急诊室治疗复律后没有复查心电图就出院了。
目前对于分支型室速在网上讨论时有一种观点认为：向量对于鉴别室速和室上速伴差传的主要依据就是传导速度的不同，因此，对于起源于心室肌的室速，向量价值不容忽略，对于起源点离传导束非常接近的室速，价值有限，完全起源于传导束的话，价值几乎=0；并且认为我把源于左后分支的室速误诊为室上速，是误入了“向量图无终末传导延缓是VT，有终末传导延缓是SVT”的陷阱。并指出，左后分支型室速是一只“披着羊皮的狼”，终末传导延缓和额面主体环上移（ECG上表现为CRBBB+LAH）只不过是其外表上的羊皮而已。起源点靠近传导束的VT具有（与肌源性VT相比）初始传导速度快但终末传导速度慢的特点。还应用心电图形成的二次投影理论做依据，认为根据公认的二次投影理论，ECG图形来自空间QRS向量环二次投影，既然ECG上的右束支阻滞图形是来自VCG上平面QRS向量环终末传导延缓的投影，那么（前提：来自同一个空间QRS向量环的ECG和VCG）只要ECG有CRBBB在VCG上就肯定有对应的终末传导延缓，前者有而后者却没有的说法是不可思议的，也是令人质疑的。如果有人提出这种情况，恕我直言——要么是投影理论出了问题，要么是阅图人看图走了眼。
这种说法说明这些学者缺乏必要的向量图基础知识，也说明一些学者没有经过自己研究 人云亦云的坏习惯。
我的解释：的确ECG上的右束支阻滞图形是来自VCG上平面QRS向量环终末传导延缓的投影，即起源于左室的室速，左室先除极，右室后除极，右室
除极时不管除极速度快慢，由于没有像正常那样左室除极相对抗，自然会使其除极向量投影在横面右前，形成类似附加环，在心电图上V1导联也会呈类似右束支阻滞的心电图图形。
至于来源于左室的室速时横面向量环在右前的这个终末附加环是否会出现像右束支阻滞那样终末传导延缓的泪点密集呢？值得大家继续去研究与讨论。
我还是认为，一般来源于左室的室速患者的束支不存在传导阻滞，这样发生在左束支分支上或接近该分支的室性激动使该侧心肌除极的同时或稍后，该激动会沿着左侧束支以正常传导的速度逆传到右束支上，然后再从右束支下传激动右心室。右心室激动由于没有右束支阻滞，必然是按照正常传导与除极速度使右心室除极，不会出现像右束支传导阻滞那样出现传导延缓。也就是说其横面QRS环的终末泪点不会出现明显密集的情况，我的这种看法也只能供大家参考。目前，这种看法并不是我个人的观点，在郭继红编著的“新概念心电图”上登载了赵峰的“立体心电图对各种心电病特异性诊断原理”一文就讲到了类似这种观点，值得有识之士继续去探索探索。
图2-95
阵发性室性心动过速心电图4---窦性夺获、室性融合波与房室分离
这是某附院的动态心电图。这份宽QRS心动过速心电图清楚看到房室分离的P波，窦性夺获的提前的窄QRS波及室性融合波。
注意，这里下面部分窦性夺获不提前！这是与一般书本描述的夺获相违背的。但在情理之中，大家容易理解。原因是室速到这里突然自动终止了。夺获的P波也符合房室分离中的P波出现规律的。用此图目的就是要大家认识到夺获偶见QRS不是提前出现的情况，别死背教条。当然应该能像这里看到明确的P波才好确定。
加速性室性心律
图2-96
加速性室性逸搏心律1
这份图标志出来的数字说明符合窦性心动过缓伴不齐，当P-P间隔延长至1180ms是就出现了室性搏动，第2、3个QRS符合室性融合波条件，第5个QRS其都是室性搏动，其频率为51次/分，比室性逸搏或室性自搏律20-40次/分高。所以称加速性室性自搏律或加速性室性逸搏心律。
其实这里的室性搏动属于被动节律，是心脏保护性机制—防止心室停搏的被动型心律。诊断室性逸搏也不错！图2-97
加速性室性逸搏心律2
本图P-P基本整齐，频率约71次/分。第2、3个P波下传的P-R间期分别为0.20、0.21秒，当第4个P波P-R间期达到0.34秒时出现了连续的室性搏动，频率59次/分，也比室性自搏律高。所以也称为加速性室性逸搏心律或加速性室性自搏律。
其实这里第一个室性搏动与上面一份图是一样的，属于被动性搏动，属于
心脏代偿机制的一种。所不同的是这里因为暂时的传导阻滞，使窦性P波不能下传心室而被动出现室性搏动。
这份图第4个P波不能下传的原因肯定是交界区的绝对不应期延长所致，但后面的P波不能下传的原因，就不一定像第4个P波一样了，因为这些P波出现的位置多数在T波顶峰之前，也就是说落在房室交界区的绝对不应期上。所以考虑干扰性为主。倒数第2个P波虽然出现在QRS之前，但其P-R间期远比正常的短，所以仍没有下传。
这份图传导阻滞该怎么诊断？只能考虑二度房室传导阻滞。图2-98
加速性室性逸搏心律3
前面已经讲到加速性室性心律或加速性室性自搏律一般是指心室率低于110次/分（部分认为频率低于100）者的室性心律。加速性室性自搏律多见于窦性心动过缓伴不齐、室上性早搏的代偿间歇或二度以上的房室传导阻滞的情况下，部分也可以见于一般窦性心律不齐，也无房室传导的患者。如上面这份图，窦性心律平均100次/分，当P-P突然延长（这里窦P到逆行P的距离达到1秒），就被室性异位节律取代，这里的室性异位节律的频率81-84次/分。这个频率既不符合室速的条件，也不是一般的室性逸搏心律，比室性逸搏频率明显加快。所以称加速性室性逸搏心律或加速性室性自搏律。
这里的加速性室性逸搏心律考虑是真正的加速性节律---主动性的节律，属于室性异位起搏点的兴奋性相对增高的缘故，其性质与前两例有所不同。但由于其频率不很快，对血流动力学应该没有对大影响。所以其意义也不大。不需要特殊处理。
这份图与前面两份图不同之处是每个室性搏动QRS后面明确的逆行P波，R-P间期0.15秒。
这份图持续6次室性自搏律出现逆行P波，说明在这段时间里没有窦性P波出现。算窦性停搏吗？
不能算！因为室性自律律频率较快，每个都产生逆行P波，逆行P波连续传入心房使窦房结除极，所以窦性节律无法形成，一旦窦性节律重整，其出现快于室性自搏律，它就会夺获心房，甚至下传心室，从而使加速性室性自搏律终止。
下面介绍心脏骤停的各种室性心律失常---室颤室扑等心电图表现 心脏骤停心电图表现:
1、心室停顿。
2、心室颤动。
3、心室扑动。
4、慢而无效的室性自身节律（电机械分离）。
心室颤动（ventricular fibrillation）是指发生于心室肌的颤动，又称心室纤维颤动，简称室颤。
室颤是一种致命的室性快速心律失常。室颤发作时，心室完全丧失了泵血功能，血液循环中断，若不及时进行有效抢救，则迅速致死。
室颤的发生机理与房扑、房颤一样有四种学说，但主要电生理机制在于多发性折返。常发生在器质性心脏病基础上。
心室颤动心电图特征： ①P-QRS-T波消失。
②代之以快速的、波形、振幅、时距不一致的连续颤动波。
③频率多为200～500次/分（有用250～500、150～500次/分-周氏实用心电图学）。
④根据室颤的波形粗细（指电压）不同，而分为粗波形（振幅≥5mm）与细波形（振幅＜5mm）室颤。
P-QRS-T波消失就是看不到有完整的P-QRS-T波群了
有学者根据室颤波频率是否大于100次/分，而分为快速或缓慢型室颤。心室扑动（ventricular flutter）是一种介于阵发性室性心动过速与心室颤动之间的恶性心律失常，常伴阿-斯综合征发作，预后恶劣。
心室扑动的电生理机制为心室内存在固定径路的折返传导。心室扑动心电图特征： ① P波消失。
② QRS波群与T波无法分辨，呈现均齐而连续的大波动，部分呈现“正弦样波形”，波间无等电位线。
③ 室率常为250次/分左右（有用150~250次/分、大于200次/分）。④ 可迅速恶化为心室颤动，急需电击复律治疗。
不纯性心室扑动---介于室颤与室扑之间的过度阶段。表现为：以室扑为主，夹杂有少数的心室颤动波。
图2-99
心室颤动、室扑心电图
这份图定标电压是1mV=10mm，是出诊单导联心电图机记录的心电图。留图时没有预留定标电压，可以说是不合格的图。
A 为细颤。频率约390次/分，无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV ；
B 为粗颤。频率约350次/分，表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C 为室扑。频率为140次/分，呈典型的正弦波。怎么算频率？这个必须熟悉！
目前，一般数6秒有多少个震颤波×10。就得其一分钟的频率。象这份室扑一般电脑能报告准确频率，只有室颤需要计算频率。
发报告时如何描述：就照前面讲的定义描述其波形特征。如室颤心电图：①P-QRS-T波消失。②代之以快速的、波形、振幅、时距不一致的连续颤动波。③频率多为250次/分，颤动波多数≥5mm。
出诊如何记录心电图？
室颤与室扑都是必须进行胸腔按压等紧急抢救的疾病。一般不能记录胸导联心电图。所以只能记录肢导联心电图。最好6导联一起记录。除心电监护外，一般心电图机无法连续长时间记录心电图（浪费纸张），所以在抢救过程中，只能间断记录心电图。每1-2分钟记录6～10秒。
细室颤波如何与房颤伴心室静止鉴别？ 频率相仿，形态相仿！
我是这样下诊断的。象上面这种情况，没有QRS波的就下室颤。如有窄或宽的QRS，R-R不规则，就下房颤。
刚才讲的室颤、室扑就是属于心脏骤停心电图表现。这是抢救心脏骤停的基本知识之一，心电图，包括心电监护上出现这几种心电图，必须即刻进行抢救。发生心脏骤停应尽快在2分钟内进行有效的人工心脏按压等抢救。有报道，超过6分钟才抢救，就希望渺茫了。所以心电图医师有时也要参与抢救，发现心脏骤停心电图，马上一边进行人工心脏按压，一边喊主管医师或护士来抢救。
有效的人工心脏按压，体现在按压时心电图或监护仪的荧屏上出现明确的心室反应波，其心室反应波波幅要达到0.5mV以上，象粗颤一样。不达到此要求的属于无效按压。此外，频率过快与过慢也属于无效按压。所以人工心脏按压必须掌握好按压频率，成人应该在80～100次/分。有主张不超过120次/分。
所以有监护才能知道按压波的频率与振幅是否达到要求！
图2-100
常规心电图偶然记录到的室颤：
这是颅脑外伤为主的全身伤患者，到病房常规出诊时意外记录到的心电图。这个图颤动波的节律、振幅及大小都不一致，符合室颤诊断。波幅超过了5mm了，算粗颤，频率达到330次/分，属于正常室颤的频率。
出诊记录到这样的图，你就得迅速叫医生，并即刻开始心脏按压了！图2-101
心室扑动1
这是室扑患者抢救中人工按压间隙时记录到的图片。
这份图没有完整的P-QRS波，呈锯齿样振颤波，波幅基本大于5mm，频率153次/分，符合室扑的诊断要求。
这个室扑波算正弦波吗？
部分像，部分不像。有些像锯齿样，不是所有的室扑都呈典型正弦波的。室扑的正弦波从上下中点画一条轴线，两边前后的波基本是对称的才算正弦波。像下面这个图 图2-102
心室扑动2
图2-103
心脏按压波：人工心脏按压下记录图。
这个是对婴儿进行人工心脏按压下记录的心电图。这个医生按压得如此整齐，按压波电压也达到要求（5mm以上），频率达到200次/分。
问题是：算室扑吗？
很简单，停止按压没有这样的波形，就是按压波，停止按压后还有这样的波形就是室扑。按压情况下记录的心电图，频率与按压的频率一致！
其次，婴儿的人工心脏按压频率是多少才合理？这个频率符合人工心脏按压要求吗？这种频率太快了，心电图医生此时应该告诉医生目前按压的频率是多少，提醒临床医师把按压速度放慢些。200次了，太快了！不利于心脏舒张！射血分数反而会降低！
我以为抢救心脏骤停进行人工心脏按压时，最先几次冲击频率可以快些，持续频率在婴儿也不应超过正常心律的高限150次/分。图2-104
网上讨论图
QRS波群与T波能分辨吗？有房室分离吗？这个算室扑还是室速？ 有些导联好像能分辨QRS波及T波，主要是频率太快了！图2-105
网上讨论拆分图
这是一位网友标志图。显示有P波，符合房室分离。
部分书本与词典上说，一般室速心率范围是100～200次/分（高限是200次/分）。但黄宛的心电图学第六版及马向荣的“临床心电图学词典”使用的高限为250次/分。
这样的图，频率260次/分了，按照室扑诊断，未尝不可，主要是太快了！但有明确P波与房室分离，还是诊断室速的好！因为室扑的定义就是①P波消失。②QRS波群与T波无法分辨，呈现均齐而连续的大波动 5 尖端扭转性室速
尖端扭转性室速。又称“室颤前奏型室速”、“多形性室扑”、“多形性室速”。一般频率240~300次/分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。
图2-106
尖端扭转型室性心动过速1
本图频率约260~330次/分，扑动波尖端围绕着基线上下每隔5-10次心搏扭转一次。扑动波的尖端一时指向上方，一时又指向下方，交替扭转。
这份图没有定标标志电压，也没有记录到开始处。不好！
这份图是与前面粗室颤同一个人记录出来的心电图.抢救中室颤转尖端扭转室速, 尖端扭转室速有转室颤，多次反复发生。
图2-107
尖端扭转型室性心动过速2----R-ON-T诱发尖端扭转性室速
患者男26岁,因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图，诊断不明来我院就诊。最后证实是低血钾造成的，补钾治疗后痊愈。
这份图扑动波的尖端围绕着基线上下扭转，频率约 300次/分，前后可见正常下传的P-QRS-T波群，引起尖端扭转室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前（R-ON-T现象）。
图2-108
尖端扭转型室性心动过速2----低钾R-ON-T诱发
这幅尖端扭转性室速图是网上学习交流的图片。室早也是落在T波升支上！属于R-ON-T现象。
注意，我标志U波处是U波吗？
很难除外，这个图单给两个导联，真的不好看！
但楼主明示这是低血钾心电图。就要考虑了！箭头处考虑U波起点！
低血钾容易发生室早！如果一旦室早提前早，落在T波顶峰之前，就麻烦了！
低血钾心电图最好留V2V3导联，U波比较清楚！我的图也没有留其它部分，大家以后留图注意点
图2-109
联律间距极短室早（R-ON-T）诱发尖端扭转性或多形性室速图片：
这是郭继鸿教授的图片。这份图室早落在T波的位置还后一些！属于顶峰之后一点了！也诱发尖扭！
R-ON-T现象就是室性早搏落在前一个心动的T波顶峰之前的现象！R-ON-T现象亦称“T波截断现象”。多属于特早型或短联律间距的室性早搏。其表现为室性早搏出现在前一个心动周期的T波之上，即落在T波顶峰之前30毫秒处时，称为R落T现象。此种室性早搏又称为R落T型室性早搏。由于T波顶峰之前30毫秒处为心室易损期，因此，R落T现象被认为是一种危险信号。-----易导致室速室颤发生。这份图就是很好的例子。
心室易损期，又称易颤期。系指心脏在相对不应期之初的一个很短的电学上不稳定的时期。在此期内。心肌细胞群之间兴奋性恢复的快慢、先后差别最大，使兴奋性、不应期和传导性处于很不均匀的电异步状态，若给一个强刺激或者发生室性早搏，很容易由于传导缓慢和单向阻滞而发生折返激动。从而由许多微折返发生心室纤维颤动。
心房的易损期在R波降支及S波内；
心室的易损期在T波升支达到顶峰前30ms内，历时10～60ms。这样就是说相对不应期就是T波顶峰前30ms开始的！
易损期时间长短，个体差异很大。易损期越长，早搏越易落入其中而引起快速心律失常。
这里还有个易损指数问题！一起提下！易损指数（vulnerable index）：是判定室早性质及预后的指标，且有助于Q-T间期延长并发室速、室颤的临床预测。公式是：易损指数=基本心律的Q-T间期×前一R-R间期/ 联律间期（R-R`间期）。结果判断：
良性＜1.1
恶性＞1.1
1.2～1.4易致室速
＞1.4 易致室颤。
还有个相关的提前指数问题。
提前指数，又称早搏指数。是判定早搏的一个公式。有一定的实用价值。提前指数=R-R`（配对时间）/基本心律的Q-T间期。
意义：≤1时，易发生室速室颤！提前指数实际就是代表着R波落在T波上！部分还在T波降支上！
这几个概念属于性质相似，含义基本一致的概念！理解了一个，其它也都理解了。
下面介绍一下电机械分离问题
在电机械分离是常见到的心脏骤停的心电图表现，也是属于室性自身节律的范畴。电机械分离就是慢而无效的室性自身节律。其表现为心室肌断续出现的慢而微弱的不完整的收缩，心脏听诊时听不到心音，周围大血管也扪不到搏动。一般书本描述其心电图特征为（1）频率在20-30次/分以下。（2）QRS宽大畸形，无规律低振幅。（3）如病情无好转，则心室激动越来越慢，最终成一条直线。
慢而无效的室性自身节律属于临终前心电图，其图形同前面的有差别，一是频率更慢，二是宽大畸形的QRS，无规律低振幅。也象心室扑动波那样，分不清QRS和T波了，或者叫不完整的QRS-T波群了。如下图： 图2-110
电机械分离心电图1
这是摘自范作文与蒯名俊主编的“急诊心电图与临床”上的图片。这里5秒内仅见3个较明显的心室反应波，其基础为低振幅的颤动波。
电机械分离关键的是听诊听不到心音，而心电图上有缓慢、宽大畸形，规则或不规则的，不完整的QRS波群。从一定意义上说，室颤，也属于电机械分离的一种！
关于频率问题，我以为这样说不够准确，部分可以达到60次/分。图2-111
电机械分离心电图2
本图仅见1个P波，且与QRS无关，QRS宽大畸形，达0.28秒，其后无T波，频率16次/分，听不到心音。典型的电机械分离表现为不完整宽大的QRS-T波群，慢而无效的室性自搏节律，一般频率20~30次/分以下，听不到心音。但频率大于30次/分也不能否定电机械分离诊断，应结合临床。图2-112
电机械分离心电图3
本图分不清QRS-T波群，表现为0.68秒的心室自搏节律波，或干脆称为心室震荡波。频率40~45次/分，听不到心音。我以为这也是典型的电机械分离心电图。按照前人的定义，叫不典型的电机械分离也可以。图2-113
电机械分离心电图4
本图右边一段为心室停顿，最后有个心室反应波。左边图为频率50次/分的心室反应波，QRS-T连成整体难以区分，听不到心音。本图也属不典型的电机械分离。
图2-114
电机械分离心电图5
本图心室反应波慢而不规则，频率平均约24次/分。病人半小时前已无心搏。
注意：电机械分离心电图的QRS波群绝大部分是缓慢的、宽大畸形的、不完整的QRS-T波群，但也有部分频率较快，R-R可以整齐，也可以不整齐，偶见比较完整的P-QRS-T波群。
前面讲了电机械分离关键的是听不到心音，扪不到大动脉搏动。大家以后在工作中，如遇到开胸抢救时，想尽办法记录明确无心脏搏动，心电图又有波形的心电图，特别是又呈完整的P-QRS-T波群的电机械分离心电图。我曾留出一份，后来丢失了，很可惜！
今晚就讲这些，大家看看还有什么问题？
第四篇：另类心电图讲义-16--动态心电图1
有关动态心电图知识
大家好！今晚学习动态心电图有关知识。具体理论就不讲了，只讲有关实际问题。
一、电极安装问题：
动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。所以电极基本都安装在前胸。正规的12导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替，胸导联与常规心电图相同。
三通道动态，部分12导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。下面就具体安装讲一讲。
1、常规12导联动态心电图的连接：
四角导联（也就是模拟肢导联）电极放置：RA放在右锁骨外1/3下方，RL放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋缘，LA放在左锁骨外1/3下方，LL放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋缘。
四个电极基本形呈近正四边形。即图中四个红色园圈处。上两个电极分别放在左右锁骨外1/3与中1/3交点稍外处，不能放到胸大肌肌腱上。下面两个电极分别放在腋前线与肋弓交叉点肋骨上。
胸导联连接：基本与常规心电图相同。12导联动态与平板运动试验，胸导联基本按照常规导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面。可减少肌干扰。
四角红色圆圈是四角导联代表四肢导联。有人把RA放在锁骨中线，不好！上两边离得太近了，电轴会差别太大。QRS形态也会出现较大的变异！
注意这些连接均属于模拟导联。没有什么真12导联动态心电图。
做出来的心电图与常规心电图是有差别的！特别心电轴，QRS形态与电压。当然P波、P-R间期、QRS时间、Q-T间期时限是一致的。左右束支阻滞同样可以诊断！但左前分支阻滞需结合常规心电图！
2、12导联特殊连接方法：
1）飞利浦动态心电图，由三通道演变出12导联的心电图，记录出心电图图形与一般12导联动态心电图基本一致。
图中各个点具体放置部位：E：放在胸骨正中第五肋间水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中线，与E、I同一水平；地线放置在左锁骨中线与S水平线交点。
可打印三通道心电图，也可以打印12导联心电图。与常规12导联心电图差别不大！
2）其它。有7个电极、10个电极记录12导联动态心电图的电极安装方法。手头无资料，我知道九十年代PI公司的动态心电图是7个电极的，这里就不介绍了。
3、三通道七个电极的连接方法。不同的机型要求有所不同。
七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极！
目前还有很多医院使用三通道的动态心电图机，基本就是这种连接方法！也有使用单纯前壁模拟导联MV1、MV3、MV5导联的。我还是建议大家使用上述MV1、MV5、MaVF导联连接方法较好！。
电极具体放置位置：MV1导联放在胸骨右缘第五肋骨上或常规心电图V1稍下肋骨上或V1V2导联之间胸骨上。MV5放在左腋前线与第五肋骨交点上，MaVF放在左腋前线与肋弓交点上。
MV1导联负极放置在右锁骨外1/3下方，MaVF导联负极放置在胸骨柄上，MV5极放置在左锁骨外1/3交点下方，无关电极放在右腋前线与肋弓交点上，一共七个电极。（看前面具体安装图）
偶见五个电极的，即共同使用一个负极。如上述示意图。
注意： 同一个医院，电极放置部位大家必须统一固定放置部位，三通道编排顺序也要固定，如由上到下固定为MV5、MV1、MaVF。不要张三使用一种方法-----MV5、MV1、MaVF，李四又使用另一种方法----MV1、MV3、MV5等。以方便前后对比！不然差别太大，出了问题就麻烦！外出学习交流的图片要注明导联。
下面顺便讲一下心电监护电极问题
4、一般心电监护电极放置原则：临床护士常用心电监护，需要给予指导。
心电监护导联种类繁多，重要的是记住电极的极性。因为正常心电向量是指向左下，所以不管什么导联，正极总是位于负极的左侧或下方。如把正负极调换，记出的心电图图形完全相反。
前段时间在网上讨论时发现动态心电图图片还有电极放错位置的！①12导联监护就是同前面动态平板的12导联监护方法。
除科研外，一般医院都不用12导联做心电监护！紧急情况下，用心电图机监护，是在做完12导联心电图后用某一肢导联监护。！
注意别用胸导联长时间监护，除非用一次性电极。胸导联用金属吸球电极时间稍长，皮下会淤血，以致皮下出血的啊！
②5条导联线的，就是所谓的四角五电放置法。即四角导联+V1导联。我们医院最早的中心心电监护站使用的属于这种。与上面12导联的四角导联是一致的！
③3条导联线的电极放置；这是最常见的监护机型。
3条导联线的双极监护导联放置比较随便。按照正极总是位于负极的左侧或下方的原则放置就行。
注意：不同的机型导联线的正负极标志颜色不一样，有的是红色表示负极，黄色表示正极，黑色表示地极！有的导联线头部标志颜色是红色（—），绿色（+），黑色（地极）。有的干脆标志（+）、（-）另一条就是地极。
也有用英文字母RA、RL、LA、LL标志的。RA表示右上肢电极；RL表示右下肢电极；LA左上肢电极；LL左下肢电极。具体安装是分别表示右上、右下、左上、坐下。
注意有的厂家的颜色标志与英文标志是错的。我发现重庆出的气囊反搏器上的监护导联RA为白色，需要安装在左侧，LA为红色，需要安装在右侧。
常用双极胸导联有：
McL1导联：亦称改良CL1导联，与MV1导联相同。正极置于V1导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；
McL6导联：正极置于V6导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；
MV5导联：也称Cm5导联., 正极置于V5导联位置，负极置于胸骨柄处，地极置于V5R或V1下一肋间。
CC5导联：用常规12导联线时左下肢电极（+）置于V5处，左上肢电极（–）置于V5R处，用Ⅲ导联监护。临床常用三线导联线连接，正负极接法与此同，地极则放在胸骨柄处。此导联为三通道运动负荷试验常用导联。如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。
Cm1导联：正极置于V1导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间。
手术监护电极安置原则：
做胸部手术是监护电极可以把负极放置在右肩甲骨上，正极放置在左胸第五肋间手术消毒以外处，地极放置在右胸第五肋间手术消毒以外处。
如果做上腹部手术V1与V5导联处还是消毒范围，位置应该再高一点，记住左侧及下方是正极就行！可以右锁骨外1/3处放负极，左胸第五肋间腋后线或更后一点放正极，无关电极（地极）放在左锁骨外1/3处！
5、要获得干扰小的动态心电图图片要注意以下几点：
⑴一次性电极中心处尽量贴在骨面上，即不要放置在正肋间隙肌肉表面处、关节面或腹壁上。
⑵做好皮肤准备工作。局部要用95%酒精（75%的酒精去脂效果差）清洁，并轻擦至微红（别擦伤了，用砂轮檫特别要小心）。很多护士省去局部皮肤清洁，常造成局部接触不好，应予以纠正。
⑶要注意导联线接头处的清洁—反复用胶布固定，局部很赃，不清洁病人反感，局部也会出现不适。
⑷安装电极时要用胶带固定好电极正中处及离中心3-4厘米处，保证电极不松动与旋转。不能将过长的导联线打结。
⑸安装好了要告诉患者，尽量不要用双手做上举等大幅度的活动，保持较平常的生活状态，做快步爬楼梯或快步走等运动（提升心率）尽量安排在摘机前半小时进行。并且在达到运动量后，即运动将结束时尽量保持体位不动几分钟，以保证最大心率时图片基线平稳，少干扰。要交代好患者，注意计算好时间，过了摘机时间再运动无意义。要保证运动后还能安静休息15分中左右才到摘机时间，以方便观察运动后ST-T的演变情况。故做快步爬楼梯、快步走等运动（提升心率）尽量安排在摘机前半小时进行。最好来到医院才进行！这些最好列入生活日记说明上！
注意不是所有的人都要做做快步爬楼梯、快步走等运动，高血压患者，下肢活动障碍患者，孕产妇等别叫他她做啊！一定要交代清楚，或在生活日记中交待清楚这点！否则出事病人会找你麻烦！
大家看看，有什么需要补充的？
目前多数医院都有动态心电图，大家都是有经验的。拿出来交流交流！电极安装就这些，下面与大家谈谈动态回放、分析、描述、打印等问题。
二、回放与人机对话
摘机后就要给患者出动态心电图报告。尽量当天摘机，当天发完报告。把动态心电图盒子上的闪光卡取下，放进回放槽内回放。
回放打图时要输入除性名、性别、年龄、住院号等一般项目外，还要输入做动态心电图的原因或目的（即指征），用过何种特殊药物（与心血管病有关的药物）治疗。同时认真阅读配戴动态心电图时的生活日记内容，如有自觉症状：如心悸、眩晕、胸痛等出现时，应适当选择2~3条有意义的内容输入（写清楚出现症状、时间），以便打印其实时心电图，如无明显自觉症状，可选用1~2次运动（如爬楼梯、散步终末时）心率较快的时间输入；
扫描时要选用干扰小的两个通道扫描，尽量不用一个通道扫描，以免因某一通道接触不良或干扰丢失有意义的信息；回放完毕后要对电脑报告及例图进行认真的修改与校正（人机对话），尽量减少伪差因素造成的误判。人机对话在不同的机型差别很大，大家要按照说明书具体要求进行；
三、打图
打图时除打印必要的内容外，要选择好与诊断相关的条图打印（同类者只选择一条，留挡案可加1~2条）；ST段改变者给病人或临床的报告还要打印ST段趋势图与心率趋势图；过长的心律失常要打印心律失常开始与结束部分条图，必要时打印相关的全览图，以方便分析；
打印心率变异分析相关内容，但必须剔除干扰与频繁早搏与出现二度以上房室传导阻滞部分，然后重新校队。否则，得出的结论是不准确的。
千万别为了多收几十元钱，随便报告心率变异分析相关内容。打印前要习惯预览一次打印内容，发现内容缺陷要进行必要的补充，力求全面。
主要通道图形明显干扰或电极脱落时间大于1/3难以确定其诊断者，需要重新安装，重新检查一次。
回放后，发现干扰太多，数据不准确。但有一个通道不干扰，可以重新选择该通道回放过一次。否则连最快心率也不准确，就不好说了！
目前由于操作原因，干扰较大，很多医院只给文字报告，连图片都不给病人，或只给异常图片不给异常的ST段趋势图！这是很不好的现象。
四、动态心电图分析与报告
动态心电图作为一种重要的无创性心脏电活动检查方法正在广泛应用于临床，它为心律失常及冠心病的诊断与鉴别提供了可靠的检测数据。由于目前尚无统一的操作标准要求、报告格式，报告描述大多过于简单，诊断过于笼统，打印内容太少，特别有ST段改变者也不打印ST段及心率趋势图，以致一些报告临床医师难以看懂，不能很好发挥其作用。
动态心电图分析主要是看心率趋势图与ST段趋势图分析及心率失常分析。其它仅心率变异分析比较有意义，但必须除外各种早搏与各种传导阻滞的影响部分。如频繁早搏与代偿间歇影响，二度以上房室传导阻滞出现的P波后QRS脱漏影响，均不准确。
动态心电图报告提出如下要求：
1、ST段趋势图与心律趋势图分析与判断：
目前我所见到过的几种型号的动态心电图机但 ST段趋势图以世纪3000型最好。比较稳定，清晰可辨。心率趋势图与ST段趋势图连在一起，方便上下对比与分析。
下面就以世纪3000型的心率趋势图与ST段趋势图为例分析。
①心率趋势图（上）与ST段趋势图（下）：心率在正常范围，ST段无明显抬高与压低。
上面红色箭头所指的线是50次/分心率线，超过这条线上面的心率才大过50次/分，往上分别是100次/分、150次/分，200次/分线。该趋势图全天心率在75次/分左右，最高不超过100次/分，最低不低过60次/分。
这样的心率算正常吗？考虑什么问题？
心率是正常的，但这种现象可能是不正常的。如果测算心率变异，可能有问题！是患者有点高血压不敢运动，连家务活都不干的结果！实际这个患者是冠心病患者。
在ST段趋势图中，每个通道中在0电位线上下标志有+1.0mm、+2.0mm与-1.0mm、-2.0mm，如果这里的ST段趋势曲线，抬高或压低多少，均以这些标志线为准。这份图全天ST段抬高小于1.0mm（0.1mV），在对准12
点处，在通道3抬高约0.75mV。压低出现在通道1.16点及20～6点ST段趋势线在0电位线下，但没有达到这个1mm的线间距离的1/2.即小于0.05mV.属于正常范围。
这个ST段趋势能说明是正常的吗？
考虑到患者全天没有运动（高血压不敢运动），这个ST段趋势图是没有意义的！不能说患者没有问题！
不运动，全天心律差别很小，心率增加是会不会出现ST段压低，无法确定！②异常心率趋势图与ST段趋势图之1：
该图为女，65岁患者。因反复胸闷不适，爬楼梯感到气紧，多次常规心电图正常，临床拟诊冠心病而做动态心电图。这是她的异常心率趋势图与ST段趋势图。
此心率与ST段趋势显示，约半数以上时间心室率在50次/分或以下，最大心率不超过75次/分，平均心室率小于60次/分。
ST段趋势图解小便时出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。2小时=120分钟，120/7.5=16分钟。
2小时=120分钟，120/7.5=16分钟的来源，就是这里！这次ST压低大于0.5mV的时间约占2小时的1/7少一点
ST段趋势图解小便时出现间歇性ST段压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。
从这份趋势图可以诊断：窦性心动过缓与短时间间歇性ST段压低。这些ST段压低时患者均无明显胸痛症状，属于无痛性心肌缺血的ST段压低。
至于具体从什么之间开始压低与压低持续时间有多长，要通过全览图确定！③异常心率趋势图与ST段趋势图之2：典型心绞痛时的ST段压低。
这是前面用的正常心率趋势图与ST段趋势图的原型图！
患者在佩戴动态心电图近摘机前，在来医院途中在10点钟前后出现心绞痛，该图显示在相应时间内通道1与通道3出现ST段明显压低，时间在15～20分钟之间（具体时间看全览图确定）。处此次胸痛压低外，其它时间还有三次，压低在0.5～1.0mV之间（看标注）。
该患者，由于血压偏高，佩戴动态心电图后不敢运动，所以全天心率无明显增加，均在75次/分左右。如果做心率变异分析，肯定不正常。全天心率无明显增加。R-R间差别肯定小！
④异常心率趋势图与ST段趋势图之3：
此图为重症高血压患者的心率趋势图与ST段趋势图。本图患者男，56岁，重症高血压患者。平时心电图有ST段压低，动态心电图三个通道显示通道1（M
V5）与通道3(MVFa)的ST段明显压低大于0.1mV以上，持续时间达到全天的1/2时间以上。ST段明显压低都在心率增加20次/分左右的情况下出现，ST段趋势曲线前后对比(包括晚间睡眠时)大于0.2毫伏，间歇性达到或接近0.3mV。前后对比ST段压低差别大于0.1mV以上，应考虑频发无痛性心肌缺血，可确诊伴冠心病，且属于不稳定心绞痛性质。
其它型号动态动态机的ST段趋势图与心率趋势图 ⑤国产STD-88MI 视听达ST段趋势图
这样的ST段趋势图难看一点！这个ST段趋势图也是异常的！在04点是下面2个通道ST段压低应该大于0.1mV!
⑥美国产的一种动态心电图心率变异与ST段趋势图
这个趋势图也不理想！这种动态是美国产12导联动态Martara，很贵的！34万元/台。一个盒子5万多元，但很差！容易坏！比美国产的世纪3000的盒子差得远！
今晚就暂时讲到这里，明后晚接着讲余下部分！
第五篇：另类心电图讲义-17--动态心电图2
2、ST段改变的描述
这里讲的就不是前晚讲的ST段趋势图的描述了，是讲实时图ST段改变具体的描述。
1）ST段改变出现在那个通道。
我们用的动态心电图有双通道、三通道、十二通道及十八通道记录系统，出现在不同的通道其意义不同。故ST段改变的描述首先要描述ST段改变出现在哪个通道。
其实十八通道记录系统不必要，通道越多造成干扰记录失败几率越大，需要定位心肌缺血部位，十二导联足矣。2）ST段改变的形态。
ST段改变形态不同其临床意义也不一。因此ST段改变要认真描述其形态特征。如ST段压低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，还是斜上型（单纯J点型）压低。ST段改变描述与常规心电图是一样的。常规心电图基础部分已经详细解释，这里就不重复了。
因为动态心电图检查时，不管是安静状态下自发性的或运动时劳力性的无痛性心肌缺血致的ST段压低，只有呈缺血型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟时才有明确诊断意义，如压低＜0.1mV，持续时间＜1分钟，则意义不大。持续时间＜1分钟一般都是伪差。在网上常常因有十个八个QRS的ST段改变或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心绞痛争论不休。就是不掌握这些基本知识。
如果是单纯J点型压低要求J点处压低的幅值必须≥0.2mV或J点后0.06-0.08秒处仍压低 ≥0.1mV，而且ST段指数＜0时才提示冠不全可能。
ST段指数=J点压低毫米数（负值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J电压低及陡度（坡度）测量方法示意图：
如为ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。
弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意义较大，斜上型或斜下型抬高局限出现在V1-V3导联，如不伴R波电压降低或对应面压低一般无明显意义。3）ST段改变的幅值。
不管是ST段压低还是抬高都要排除干扰，准确描述压低或抬高的幅值。即压低或抬高多少个毫米或毫伏。
注意不管是有痛性心肌缺血（心绞痛），还是无痛性心肌缺血，其动态心电图上ST段改变都是逐渐改变。不会突然由正常，即刻转为ST段压低0.1mV以上一般是伪差！
由于动态心电图是在日常生活状态下24小时记录，描述时还要注意以下几点：
① 全天ST段压低，起码有一个通道全天压低。
此图在三个通道上基本上属于全天ST段压低。仅通道1（MV5）在睡眠后有两阵回到等电位线的。通道2压低幅度多数小于0.05mV。意义不大。
一些左室肥大伴劳损者，常见全天ST段压低。如全天全天ST段压低又无短时明显压低，即ST段曲线呈比较平顺的改变时，除了根据实时图描述压低形态外，仅需描述压低的幅度从多少毫伏至多少毫伏即可，如压低呈间断性加重改变较明显，如上图，除描述全天全天ST段压低的幅度范围外，对短时压低加重的情况，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少阵，持续时间多少分钟（大约时间）要描述清楚，并从ST段曲线上点击压低处，出现实时心电图进行观察ST段压低的形态及持续时间（一般点击该ST段曲线可以出现该处时间）。如心动过速呈间断性轻度压低又不达此值者要描述，一般不例入压低的阵数统计。
此外，要 对照生活日记观察ST段压低与胸痛、胸闷、运动有无关系，并加以描述。
适用于常规心电图有ST段压低者，如冠心病、心室肥大伴劳损、心肌病等致长期ST段压低者。特别是患有高血压病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段压低者，准确描写有利于判别是否合并冠心病。
② 时有ST段压低，及偶见ST段压低或间歇性ST段压低。如下图：
该ST段趋势图8次出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。对照生活日 2
记发现均在解小便时出现ST段压低。你得认真描述清楚，临床诊断、治疗才有依据！
一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动（心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。
时有ST段压低。一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动）心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。
注意，要描述清楚压低的形态，压低的幅度，要排除基线不稳或扫描时基点标志线明显移动造成的伪差。
遇到可疑情况要重新扫描。适用于常规心电图正常或时有ST段压低伴胸痛、胸闷、气紧等症状，临床医师想通过动态心电图确诊或排除这些症状是否由冠心病引起者。
③ ST段抬高 的描述基本与压低相似。
全天有或偶有（即一过性的ST段抬高），抬高的通道、形态、幅度、持续时间、抬高阵数及与胸痛、胸闷及运动的关系。凡突然抬高与压低，持续时间小于1分钟得，要考虑伪差----突然体位改变、肢体活动牵拉或电极接触不良所致。
3、心律失常的描述
心律失常的检测往往是做动态心电图的主要目的，因此，描述心律失常要特别详细。其内容包括：
⑴ 24小时监测出现何种心律失常，描述清楚其特征； ⑵ 心律失常发生的时间、次数或阵数、持续时间等；
⑶ 心律失常与患者所处的状态(活动、休息、睡眠、饮食)有无关系。
例如，心律失常是早搏，应描述早搏种类，濒发性还是偶发性，是单形性、多源性或多形性，早搏出现最多的时段，是否合并短阵心动过速及过速的阵数、性质。
室性心动过速除了要描述出现的时间段、生活状态外，特别要注意描述是否由R on T所诱发，是否伴随U波电压增高或Q-T间期延长。
如属于结内折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚诱发时的情况，逆行P波的特征及R-P间期长短等特征。
注意把阵发性心动过速与加速性逸搏心律或逸搏心律分开，不能混淆。早搏与日常生活及症状有无关系；如为房室传导阻滞或束支阻滞，是全天都有还是偶有，阻滞持续时间、阵数、与日常生活及症状有无关系。
象我给大家动态教案说的一个例子，一位工人一进工厂车间就有早搏，离开就没有！这个早搏就是与环境有关！
一个护士老出现心悸心慌，但每次心电图都正常，做动态心电图发现6000多次室性早搏，都出现在上班时。离开医院就没有早搏了，也是与环境，可能是某种药物气味有关。
要治好这样的患者的早搏，应该改变工作，否则，难以治愈！这就是认真描述异位心律失常与日常生活及症状有无关系的意义所在，也是记录生活日记的意义所在。这种情况要对照生活日记，患者几点上班，几点下班，心律失常出现时间是几点钟，如符合上班时间就有早搏，下班就明显减少消失。这样就符合工作环境影响所致的早搏。有的人半晚1点上班，工作辛苦时可以出现早搏
或窦性心动过速。没有生活日记，你当他是晚上来考虑，早搏意义就不同了，只在睡眠出现的早搏与只在活动出现的意义是不一样的！而且睡眠时出现心动过速得认真找原因。
4、T波改变描述。
T波改变一般与ST段改变同时发生，所以一把都是在描述完ST段改变是顺带说伴有T波低平、双向或倒置即可。呈冠状T波改变的也要描述清楚！
动态心电图皮肤准备不好，或电极固定不好，或佩戴动态心电图后，上肢过度活动，使心电图记录不好，出现各种意想不到的干扰，T波变化异常，有时很难分辨。如果你描述清楚，T波宽窄高矮形态不一，别人一看就懂得是干扰！网上常为这样的干扰争论不休！实在没有必要。
在爱爱医上的这幅图，不知大家看了没有？
这里红色方框内的T波肯定是干扰的！绝对不是什么心绞痛还是电解质异常所致。
T波描述时也是按照常规心电图一样，描述清楚那些导联T波异常。伴随或不伴随ST段改变的T波改变也要描述其发生时间、持续时间与在什么状态出现，什么状态恢复正常等。T波的形态有无时宽时窄，时高时矮等。
5、异常Q波及其它 次要内容。
符合异常Q波时要描述其出现导联、时间与日常生活的关系，特别短阵性或一过性超过1分钟以上者要描述清楚。仅几个Q波异常的肯定是干扰的
动态心电图出现明显的U波、Q-T延长、QRS电压改变及电交替等也应描述。特别ST段改变难以判断其性质者，以期通过非ST段改变参数确定其ST段改变的性质。
五、下面讲有关诊断问题
正常人动态心电图表现及异常标准，目前尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析，总的与常规心电图基本一致。
1、正常心率及异常心率：张开滋等《心电信息学》中，正常人成人24h平均每分钟心率：60（59)~87bpm。
最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。
最低心率：睡眠中多>40bpm，部分运动员及强壮者可以低过40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常与异常标准，窦速与窦缓等标准还是与常规心电图相同。只是，动态是24小时记录的，信息量大，任何人只要是处于正常生活状态下，都会有窦速，有窦缓！没有反而是不正常的。（1）窦性心动过缓的诊断标准：
①一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm。一般仅出现在睡眠、休息时。这种心动过缓，如心率大过40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般无临床意义。也不用下窦缓诊断，仅做描述。②持续性窦缓：24h总心搏数<86400次，即平均心率每分钟<60bpm要给予窦缓诊断。
（2）窦性心动过速的诊断标准：
①一过性窦速：某一时间内HR>100bpm/分，一般都是运动、激动时或高热时出现。这种情况，有最大心率就行，不需特殊描述它。这是正常现象。②持续性窦速：24h心搏总心搏数>140000次。接近平均每分钟100次/分或者取24小时平均心率等于大于100次/分做标准。大于此数值，就要诊断窦性心动过速。
这里还必要分出：白天或清醒状态下出现持续性窦速，睡眠后心率基本正常----交感神经兴奋或β受体高敏症引起可能性大；全天都高，一般与心衰、严重贫血等因素有关。
2、节律失常
一般正常人动态心电图的节律在某一稳定状态是相对整齐的。但可出现各种类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图诊断一致。
节律失常最常见的是心律不齐、早搏等。1）其它窦性心律失常
这是指出除了前面讲的窦性心动过缓、窦性心动过速外，与窦性心律有关的心律失常。
①窦性心律不齐。一般窦性心律不齐在动态心电图里相当常见，一般不需要诊断。
②各种游走心律：青少年、儿童较常见。可惜很多动态心电监护系统多数无法判断R-R差别不大的窦性心律不齐及游走心律，得靠人机对话是分辨并确认。遇到这种情况常需要逐页回放整个24小时心电图来分辨，很麻烦！③窦性停搏：正常人在熟睡时可以见到长R-R间期，多为1.5-2.0s，可以描述，但不用报告。若R-R间期 ≥2.0s常属于异常要报告。说明出现的次数，出现的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无P波后QRS脱漏。符合病窦综合征的条件，要给予提示。
这个一般电脑出的数据有的！只需加以校对！
④病态窦房结综合征：关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。具有下列变化时应疑及SSS：
a持续显著的窦性心动过缓，总心搏数<8万，平均心率＜50次/分。
b反复频繁出现>2.0s的窦性停搏或窦性静止、II度窦房阻滞；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。
c快速的心律失常终止时停搏>3.0s。d出现明显的慢快综合征等。
一般要具备以上1、2两条。
2）其它室上性心律失常：
造成节律异常的除了窦性心律不齐等窦性心律失常外，最常见的是各种早搏、折返性心律失常等。
50-75%正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早搏以房早为多，多数人早搏<100次/24h或1/1000心搏。
① 早搏：包括房早、室早与交界早搏。窦性早搏少见。
早搏<100次/24h，可以描述，不下诊断。但在24小时内出现30次以上直至720次，我习惯下偶发性早搏。24小时超过720次。就诊断频发性早搏。各种早搏都用此标准。多源性的早搏的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态心电图更容易发现。② 阵发性心动过速
动态心电图中短阵心动过速较常见，特别是阵发性室上性心动过速、短阵房速、短阵室速、短阵心房颤动，较为常见。如果这些短阵阵速，特别是3-5个心搏组成的短阵阵速，短阵房颤、房扑在5阵/24小时以内可以报告偶见短阵阵速，短阵房颤。如果24小时大于5阵以上，又不是很多，就下短阵阵速，短阵房颤、房扑可以了；如果阵速等很多，有数十甚至数百阵速，也要报告较频繁或频发性短阵阵速或房颤、房扑等。③ 折返性心律失常。
常见有房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）。偶见房内折返性心动过速，窦房折返性心动过速。折返性心律失常一般都是呈阵发性的节律、频率异常。
诊断AVRT、AVNRT，必须符合其诱发特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早诱发。房早诱发折返第一个P-R必须是延长的，其下传的QRS后有明确逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早诱发一般应该看到室早后的逆行P波，有很长的R-P间期后下传P-R正常，其后出现逆行P波的连续长R-P间期的心动过速（快-慢型AVNRT），也可以见到室早后正常出现的窦性P波的P-R明显延长后出现慢-快型AVNRT。
具体大家看心电图折返性心动过速一节内容。3）室性心律失常
50%的正常人 可见室性早搏，随年龄增长而逐渐多。与房早一样，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。属于无多大意义的偶发性室性早搏。≤30/h，还属于一般偶发早搏范围。大于30个/h，即24小时大于720次属于频发性早搏范畴。
多型性、多源性的早搏，成对的早搏、R on T要认真给予描述与报告。阵发性室速与室上速一样描述！阵发性室速一般阵长持续30秒以内的称非持续性，超过30秒的称持续性，要描述清楚！4）心脏传导阻滞：
一般正常人没有明显的心脏传导阻滞，但在熟睡迷走神经兴奋状态下可以偶见。主要是短暂AVB，出现率约2-8%，多为I度、II度一型。运动员特别多见，甚至可有房室分离，逸搏等。
不久前，一位网友有一份动态，白天心电图均无阻滞，一度都没有，但睡熟后间歇出现类似三度阻滞的心电图！如要诊断必须附说明其出现时间与状态（熟睡）。仅熟睡有这种情况属于迷走神经张力过高所致！
心脏传导阻滞的诊断标准也是与常规心电图基本一样，但三通道动态不能诊断左前、左后分支阻滞，12导联动态由于动态使用的是模拟导联，要诊断左前、左后分支阻滞，最好参考常规心电图。
与其他心律失常一样，心脏传导阻滞在不同时间段表现可以不一样。如部分人睡熟情况下，符合诊断三度AVB，但活动状态时，可能是二度AVB（不是真正三度）。报告要描述清楚。这种情况可以诊断二度至三度AVB。一些运动员，活动或训练时一切正常，心率多块，都1：1传导，无阻滞，但休息时间长了或睡眠时就出现窦缓，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滞的这种出现规律。诊断是要说明是这种情况下出现。
动态心电图的诊断原则上均作图象诊断，不作病因诊断，不能完全套用常规心电图的诊断原则。
5）其它问题：还有个问题必须明白的！那就是：安装动态心电图后不是所有患者都出现安装前有过的相关心律失常与临床症状。
有统计多达30~50%有症状或心律失常的患者，在安装动态心电图时不出现心律失常或临床症状。不要见一次动态心电图正常就否定患者有心律失常。
相反一些无症状患者可记录到明显的心律失常。如配戴动态心电图期间无症状发作，又未记录到心律失常，需结合临床评价，必要时复查动态心电图或做运动心电图，部分心律失常在劳累情况下才出现。
六、伪差的鉴别：
我们可以用一些常规心电图图加以说明！因为动态心电图同样可以出现一般心电图的伪差。一旦出现无法纠正。
产生伪差的原因不外有：错接导联，肌电干扰，交流电干扰包括打电话与手机干扰，体位改变，活动幅度过大基线明显不稳等，个别是仪器本身缺点。
① 有学者认为ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%，即有ST段降低（伪差）的R波比正常高20%以上，可能体位改变引起。这点我没有认真注意总结。
② 突然发生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段压低是渐进性，突然发生的ST段下斜型下移可能伪差或体位改变。
③ QRS波高矮不一，宽窄不一，形态怪异一般都属于伪差。
象这样的房颤心电图图V1-V2的QRS变异这么大，V3-V5像所谓巨R波型ST段改变，其QRS一时呈R波型，一时有呈rS型，考虑有明显的伪差成分，不排除都是伪差所致。这样的图必须重新记录
这幅图基线很不稳定，有网友认为是预激伴房颤。预激伴房颤主要是影响QRS前半部，而这里是多半是后半部有问题。这样的图必须重新记录，否则难诊断。
④正常人出现不完整QRS样波，如没有T波考虑伪差。
象这里第三个类似的QRS波，肯定是干扰！
为什么？没有T波。形态特征不符合QRS规律性！
⑤ T波高矮不规则，宽窄不一，形态异常，肯定是伪差。有时U波位置上也会出现类似异常。
刚才给过的那份T高矮宽窄不一就属于这种情况！
象这幅图虽然很规则！但还是伪差所致的异常！新手往往就报告U波异常了！遇到这种图需要重做，重新安装电极后记录就很好了！
下面还有一份网上讨论的图！不少网友硬说是T波电交替！可惜楼主没有认识，所以没有马上复查！以为属于T波异常！
⑥在类似房扑的大扑动波中有规则的QRS波，前后都是正常下传的P-QRS波群，基本上是伪差。动态比较多见，也比较好鉴别。因为有前后对比！如下面的图 ：
⑦导联接错，最常见左右手接错！
这是上下肢接错！虽然是常规心电图，动态中也可以见到！
这是纠正后图！
这是胸导联接错到右胸！可能还接触不好！是ICU护士做的图，拿给我们发报告！怎么发？必须重做！
下面这是我们派人重做的图！差别多明显！
这个也是上下肢接错的图！
⑧与P波或QRS关系不固定的波型一般属于伪差 电针治疗出现类似起搏信号
这是进行电针灸治疗还去做心电图得出的异常图。所以佩戴动态心电图后不能再去做电针治疗！
下面这是去除电针后复查图！（这份图是QQ群讨论的图）
这幅图特殊波形似乎很规则，但与P波或QRS均没有关系，肯定属于伪差。
动态心电图中伪差特别多，要认真注意识别伪差，审慎下诊断！
有 学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。
导联的负极电位影响----这点我不是很理解！
总之，发现用一般心电图难以解释的图片，首先要考虑伪差！马上再复查常规心电图就清楚了。别乱下报告！
好啦！动态动态就讲这些，大家还可以看看我给你们的教案！
动态心电图检查规范
一、申请与预约
由各临床科室医师根据临床需要对病人提出动态心电图的检查申请，申请单项目应填写简单病史，治疗经过与曾否服用对心脏有显著影响药物应填写详细。
二、操作人员流程与职责
1）动态心电图技术复杂，必须经由专门的技术培训，有3年以上常规心电图工作经验的技术人员才能上岗。
2）动态心电图检查设备贵重应有专人负责。
3）检查室内室温应控制在22度左右，病人应感觉舒适。按要求清洁皮肤安装电极后准确安装电极，连接好导联线。
4）安装完毕后打开记录盒电池仓，数据卡仓，依次安装数据卡电池。启动记录盒检查导联连接情况及电阻大小，记录盒的日期时间，确认其在正常范围情况下启动记录。
5）记录器佩戴好后，交患者一张情况监测记录单（生活日记），向患者详细交待应记录内容的重要性与记录方法，患者不能记录的向陪护人员介绍。
6）非开放病房的检查患者，与病房主班护士、巡回护士通报检查情况。加强安全巡视，避免安全事故。
7）做好病例资料登记工作，便于随访。此外，为了防止记录盒丢失，留下患者详细地址与身份证号码。必要时收取一定押金。
8）记录满24小时后取下记录盒（应按先关闭记录器，取下电池，取下记录卡顺序进行）部分患者对电极过敏严重者可起水泡，取电极时应小心谨慎，防止引起水泡破溃，已破溃的要进行无菌处理，预防感染。
9）定期对设备记录盒及导线做检查保养工作，情理表面污垢。
三、数据分析与报告
1）动态心电图经过40年发展，加入计算机分析后已经大大减轻的分析人员的劳动强度但是由于计算机的高误报率一直是难以克服的问题，所以依然需要分析人员的耐心细致，本着对病人负责的精神，在保证分析准确的情况下尽量缩短分析时间。
2）检查报告中描述内容应尽量保证有打印图例。
3）动态心电图检查报告于拆盒后当天发放，最迟第二天发放。不能当天发报告的，尽量在摘机后回访，了解大概情况告诉患者，有严重问题需告诉患者或主管医生，并由值班医生尽快完成报告，即使交予患者。
4）检查结果报告者应具备本专业执业资格2年以上的诊断医师，不足2年的应由上级医师审核后签名发放。检查结果报告中不应有明确的病理性诊断。
四、资料与数据保全
患者的检查信息与报告内容应详细登记、保管，动态心电图分析设备应专机专用，避免资料串拷引起病毒感染破坏存储资料。定期做光盘的数据资料备份保全。
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