第一篇：临床技能模拟教学指导手册
临床技能模拟教学指导手册
日正华瑞MeWyatt培训中心 中山大学
临床技能中心
序
建立临床技能中心开展医学模拟教学，是国内医学教育改革的一个主要趋势。医学模拟教学是利用模拟技术创设出模拟病人和模拟临床场景，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法，作为理论教学和临床实践的有效辅助手段，有效缓解临床教学资源紧张的问题，解决了可重复性操作、阳性体征、有创操作等问题，从而减少医疗事故和医疗纠纷在临床实践中的发生。利用模拟教学进行各学科技能训练及考核，能全面提高医学生的临床诊断能力和各项临床操作能力。中心可开展训练项目约５０项，内容盖诊断学、外科总论、内科、外科、妇产科、儿科、放射诊断学、急救医学等课程。为帮助学生提高临床学习效率，提高临床技能，中心组织编写了这本《临床技能模拟教学指导手册》。清楚，为临床模拟教学提供了很好的参考。着重介绍模拟教学的要求及方法，内容新颖，简明扼要，重点突出，操作条理本指导编写人员均为各科在一线工作的教授或副教授，他们有丰富的专业主任的审阅。但由于时间仓促，难免有缺点和不当之处，恳请赐教。
2008年8月 知识和临床经验，熟知医学教学情况，基础扎实；在完稿后还经过相关教研室目录
一、内科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„ 1血压测量„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1心脏听诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2肺部听诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3腹部触诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4胸膜腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7腹腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 9骨髓穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13静脉穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1
5二、外科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„17前列腺触诊（ＤＲＥ）„„„„„„„„„„„„„„„„„17男性生殖器检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19无菌术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21换药术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27拆线术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29打
结„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30缝
合„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32肠管吻合术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33切开、止血、缝合„„„„„„„„„„„„„„„„„„35局部浸润麻醉„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„38导尿术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41石膏固定术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„43小夹板固定术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4
5三、妇科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„47妇科检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„47胚胎、胎儿发育过程„„„„„„„„„„„„„„„„„„50产科检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52正常分娩„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„54异常分娩„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„63宫内节育器放置及取出术„„„„„„„„„„„„„„„65宫腔镜检查与治疗„„„„„„„„„„„„„„„„„„67
四、儿科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„69小儿心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„69新生儿气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„74小儿腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„77小儿胫骨穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„79
五、急诊、麻醉基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„81心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„81现场心肺复苏术（CPR）„„„„„„„„„„„„„„„„84徒手心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„89徒手心肺复苏术操作方法„„„„„„„„„„„„„„„91气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„93气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„94中心静脉穿刺„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„98硬膜外穿刺„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10
1一、内科基本临床技能模拟教学指导
血压测量
【教学目的】
掌握血压的测量方法。【教学时数】
0.5学时 【教学方法】
在血压测量手臂模型上练习测血压。【教学内容】
1．被检者检查前半小时内禁酒及咖啡，安静环境下休息5分钟。2．将被检者右肘部放在与右心房同高（坐位时放在第四肋软骨水平，卧位时放在腋中线水平），并外展45°
3．先以手摸到肱动脉搏动后，将袖带缚于上臂，袖带下缘要距肘窝上约2～3cm，气袖之中央位于肱动脉表面，不可过松或过紧。
4．摸到肱动脉搏动后，将听诊器体件置于肘部肱动脉上（不要接触袖带，更不能塞在袖带之下），然后扭紧橡皮球上的螺旋帽，向袖带内打气，加压至动脉搏动音消失后，再将汞柱升高20～30mmHg。
5．稍微扭开螺旋帽，以恒定速率缓慢放气，使汞柱下降的速度为2～4mm/秒，双眼平视汞柱表面，首先听到的响亮拍击声所示的压力值就是收缩压；声音刚消失时的压力值为舒张压。
6．2分钟后再测1次，2次测量结果取低的数值。
心脏听诊
【教学目的】
1．掌握听诊部位，听诊顺序，听诊内容。
2．掌握S1，S2的鉴别。掌握期前收缩，房颤听诊。掌握奔马律，二尖瓣开放拍击音听诊。掌握心脏杂音的听诊要点，能辨别收缩期杂音、舒张期杂音。掌握功能性与器质性收缩期杂音的鉴别。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．老师在主机引导，同学分别在模型上练习。2．老师巡回指导，纠正听诊部位异常。
3．结束前进行小结，提出普遍存在的问题并进行分析、解疑。【教学内容】
1．掌握听诊部位的解剖部位(二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区）。
2．听诊顺序（二尖瓣区――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉瓣第二听诊区――三尖瓣区）。
3．听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。4．第一、二心音的区别（主要机理、意义、声音特点、听诊最清楚部位、与心尖搏动关系、心音之间的距离）及改变。
5．听诊期前收缩与房颤。
6．听诊奔马律，二尖瓣开放拍击音。
7．掌握心脏杂音的听诊要点（部位、时期、性质、传导、强度、与呼吸体位运动的关系），重点是：二尖瓣区及主动脉瓣区的收缩期及舒张期杂音。
8．功能性与器质性收缩期杂音的鉴别（部位、强度、性质、传导、心脏体征、与心音的关系、是否受呼吸体位运动的影响）。肺部听诊
【教学目的】
1．掌握肺脏听诊检查的内容、检查方法和顺序，能分辨出三种正常呼吸音。
2．掌握呼吸系统听诊病理体征的特点及临床意义，特别要掌握干湿性啰音的听诊特点及临床意义。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．在心肺听诊培训室：在模拟人身上进行听诊练习。2．有带教老师指导，并讨论听诊内容。【教学内容】
1．听诊顺序与注意事项
2．正常呼吸音的特点及正常听诊部位 ①肺泡呼吸音 ②支气管呼吸音
③支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）3．病理性呼吸音的定义及临床意义
①病理性肺泡呼吸音（肺泡呼吸音减弱或消失、呼气音延长）②病理性支气管呼吸音，又称管样呼吸音（肺组织实变、肺内大空洞、压迫性肺不张）
③病理性混合性呼吸音 4．啰音
①干啰音（发生机理、特点、临床意义）
②湿啰音（发生机理、分类、特点、临床意义）③捻发音与细湿啰音的鉴别
5．胸膜摩擦音（听诊特点，注意与心包摩擦音的鉴别）
腹部触诊
【教学目的】
掌握腹部触诊的内容、顺序与方法，尤其是肝、脾触诊的正确手法。
【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．教师在模拟人身上示教。
2．同学在模拟人身上进行练习，老师巡回指导，纠正学生的不正确手法。
3．实习结束前进行小结，并抽查。【教学内容】
1．浅部触诊法 2．压痛、反跳痛 3．腹部包块 4．肝脏触诊 5．胆囊触诊 6．脾脏触诊
【具体操作步骤】
（一）浅部触诊法：右手手指伸直并拢，轻轻地平放在被检查的部位上，不加压力，手指不动，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻轻地抬起和压下或以旋转或滑动的方式柔和地进行探索性触摸。腹部浅部触诊可触及的深度约1cm左右，靠手指的感觉对比藉以确定腹壁柔软或紧张（要注意区分是局限性还是弥漫性）。
（二）压痛、反跳痛：一般采用深压触诊法。两个并拢的手指垂直地由浅入深用力深压腹壁某一部位，用以确定腹内脏器或组织的压痛点，如阑尾压痛点（脐部与右髂前上嵴联线中外1/3交点）。在检查反跳痛时，以手指于压痛处加以重压并稍停顿3～5秒钟，然后迅4 速将手抬起，在放手的一刹那间，如病人感到加压处疼痛明显加剧，称为反跳痛。
（三）腹部包块：用深部滑行触诊法或双手触诊法。用右手稍弯曲而并拢的二、三、四指末端平放在腹壁上，在病人吸气完毕开始呼气时，利用手掌及腕关节的力量逐渐压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触摸腹腔内深部的脏器或包块；也可用左手压在右手背上帮助加压，然后手指连同该处的腹壁皮肤一起，在被触到的脏器或包块上面，作上下左右的滑动触摸（不是在皮肤上滑动）；如触到的是肠管或条索状包块，则应作与其长轴相垂直方向的滑动触诊。多用于检查腹腔深部包块和胃肠病变。
（四）肝脏触诊
一般采用双手触诊法。病人仰卧，医生将左手掌及其四指放在右后腰部，从后方向前托起肝脏，拇指张开，置于季肋上以固定肋弓缘，并限制右下胸在吸气时扩张。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹壁约脐水平，逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。触诊时应注意以示指前外侧指腹接触肝缘，因为四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧。一般自脐水平开始，初学者触诊应自髂前上棘平面或估计肝下缘的下方开始（以免遗漏明显肿大的肝脏）逐渐向上移动。同时嘱病人行缓慢而自然的腹式深呼吸动作（如病人不会用腹式呼吸，可先教会病人做“气向腹部吸进去”的动作，即吸气时腹部鼓起，呼气时内陷；如实在有困难，医生可用左手掌按压在病人胸骨下部，逐渐加大压力，迫使胸式呼吸改为腹式呼吸），医生的右手应与呼吸运动密切配合作下按与上抬动作，即在吸气完毕开始呼气时腹壁松弛，触诊手指及时主动下按；吸气时腹壁鼓起，触诊手指应保持一定力度跟随腹壁被动上抬（但手指仍紧贴腹壁，不能离开）。如此随呼吸作下按和上抬动作，完成一个周期后，将手向肋弓方向移动1～2cm下按，方法同前，逐渐由下向上移动接近右季肋缘。如肝脏位于肋缘下，在腹壁鼓起时即可碰到示指而被触及，或有在指下一滑而过之感；但也有在呼气腹壁松弛时，手指主动下按时触及肝下缘的。触诊肝脏除了触右上腹部这一区域外，还要触诊由脐水平面至剑突这一部位，以检查肝左叶情况。
（五）胆囊触诊
1．可用单手滑行触诊或钩指触诊法进行。正常人胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘处可触到一梨形囊性感的包块，张力较高，常有触痛并随呼吸而上下移动。
2．Murphy征：医生将左手掌平放在被检者的右胸下部，拇指用中度压力勾压于病人右侧腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），然后嘱病人作缓慢深吸气，在吸气过程中，由于横膈下降，发炎的胆囊下移碰到正在加压的大拇指，病人常因疼痛加重而突然停止吸气（不敢继续吸气），称为墨菲（Murphy）征阳性，见于急性胆囊炎。如病人只觉疼痛而不突然屏气者，则称胆囊点压痛。
（六）脾脏触诊：常用双手触诊法，其手法大致与肝脏触诊相同。如脾肿大时，手指可触到脾脏边缘。但轻度脾肿大在仰卧位往往不易触及时，可采用右侧卧位，病人右腿伸直，左腿屈髋、屈膝，医生以左手掌置于病人左下胸壁外侧9～11肋骨处，试将其脾从后向前托起，并能使胸廓固定，右手掌平放于脐部与左肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端压向腹部深处，并随着病人的腹式深呼吸运动，逐渐由下向上移动接近左肋弓，如脾脏肿大，手指可碰到脾脏边缘。脾脏肿大时应注意其大小、形态、硬度、边缘和表面情况以及有无压痛。中度以上肿大的脾脏，常可触到脾切迹，此为脾的特征。正常的脾脏不能触及，当脾脏可触及时，一般约为正常的2～3倍，应视为病理现象。脾脏肿大时一般标明肋缘下的厘米数即可（不一定是锁骨中线），巨脾症时用三线测量法，详见教材。胸膜腔穿刺术
【教学目的】
掌握胸腔穿刺操作。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】
（一）适应证
1．诊断性穿刺，确定积液性质。
2．穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3．胸腔内注射药物。
（二）禁忌证
出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。
（三）准备工作
器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。
（四）操作方法
1．体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。
2．穿刺点定位：定位后在皮肤做标记。
（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位。常选：①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线7～8肋间；③腋中线6～7肋间；④腋前线5～6肋间。
（2）包裹性胸腔积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2～3肋间或腋前线4～5肋间。3．消毒：用消毒液在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范 围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。
4．局部麻醉：用局部麻醉药在穿刺点下一肋骨上缘的自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。
5．穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液完毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。
6．术后处理：抽液完毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。
（五）注意事项
1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。
2．操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并做相应处理。
3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～100ml。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检。
4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。腹腔穿刺术
【教学目的】
掌握腹腔穿刺术操作。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1、在模拟人身上进行练习。
2、由带教老师指导。【教学内容】
（一）适应证
1．抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。2．大量腹水引起严重胸闷、气促者，适量放液以缓解症状。3．腹腔内注射药物，协助治疗疾病。4．人工气腹作为诊断和治疗手段。5．进行诊断性穿刺。
（二）禁忌证
1．严重肠胀气。
2．妊娠或巨大卵巢囊肿。3．腹腔内有广泛粘连者。
4．躁动、不能合作或肝性脑病先兆。
（三）准备工作
器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药品。
（四）操作方法
1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
2．放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹带。
3．患者取平卧位、侧卧位、半卧位或坐位。4．穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合中点上方lcm，偏左或偏右1.5cm；③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水，须B超指导下定位。
5．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用局部麻醉药逐层局部浸润麻醉。
6．术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。诊断性穿刺可用20ml或50ml注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。需腹腔内注药者，待抽腹水后将药液注入腹腔。
7．术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。如大量放液则需束多头腹带。
（五）注意事项
1．术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。
2．放液不宜过多、过快，一次不宜超过3000ml。3．严格无菌操作，防止腹腔感染。
4．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。骨髓穿刺术
【教学目的】
掌握骨髓穿刺操作。【教学时数】
1学时
【教学方法】
1．在模拟人身上进行练习。
2．由带教老师指导。【教学内容】
（一）适应证
1．各种白血病诊断。
2．有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。
3．诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。
4．寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。5．骨髓液的细菌培养。
（二）禁忌证
血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。
（三）准备工作
器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。
（四）操作方法
1．穿刺部位：
①骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1～2cm处；
②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处；
③胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第1～2肋间处； ④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。
2．胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位。
3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。
4．将骨穿针固定器固定在距针头1～1.5cm处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30～40度角刺入，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。
5．拔出针芯，接5～l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1～0.2mL，滴在载玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片标本后再抽1～2mL，两者不可并作一次抽取。
6．术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压1～2min，用胶布固定。
（五）注意事项
1．术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。2．穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。
3．穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。4．骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。
5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。腰椎穿刺术
【教学目的】
掌握腰椎穿刺操作。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】
（一）适应证
1．脑和脊髓炎症性病变的诊断。
2．脑和脊髓血管性病变的诊断。3．区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4．气脑造影和脊髓碘油造影。5．早期颅内高压的诊断性穿刺。6．鞘内给药。7．腰椎麻醉。
（二）禁忌证
1．颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。2．脑疝或疑有脑疝者。
3．腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。4．休克、衰竭或濒危状态。
（三）准备工作
器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，需做细菌培养者准备培养基、酒精灯。如需鞘内给药，应准备好所需药品。
（四）操作方法
1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。2．常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第3～4腰椎棘突间隙为穿刺点。
3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。
4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针4～6cm，儿童2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出。
5．接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去测压器，分管收集脑脊液2～5mL送检。
6．术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧4～6h。
（五）注意事项
1．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。
2．Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约 l0s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。
3．鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。
4．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。静脉穿刺术
【教学目的】
1．掌握静脉穿刺术的适应症及注意事项。2．掌握静脉穿刺术的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．全体学生观看静脉穿刺术的教学视频。
2．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用静脉穿刺术模型训练。教师先操作示教，讲解静脉穿刺术操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】
（一）适应证
1．不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速发生药效时，可采用静脉注射法。
2．诊断性检查：由静脉注入药物进行肝、胆管、肾及输尿管、胆囊等X 造影检查，或者需要作CT、MRI 增强检查时。
3．输液或输血。4．静脉营养疗法。
（二）准备物品
注射盘、无菌干燥l0～50ml 注射器及针头，注射药液。静脉输液装置及备用液体。
（三）操作方法
1．仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌盘内。
2．选择合适静脉，在穿刺部位垫小枕。在穿刺点近心端6cm 处系压脉带，常规消毒皮肤，待干。嘱病人握拳。3．排尽注射器内空气，再次查对药物。
4．左手拇指紧绷注射部位皮肤，右手持注射器使针头与皮肤成20°～25°角，从静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入静脉，见回血再顺静脉进针少许，嘱病人松拳，右手继续固定注射器与针头。如系套管针，刺入后即可取出针芯，放入套管针，接输液。
5．松开压脉带，缓慢注入药液。
6．注射完毕，用干棉签按压静脉穿刺处皮肤，迅速拔出针头，瞩病人屈肘按压片刻。观察注射后有无不良反应。
（四）注意事项
1．注射前应检查注射器、针头及核对患者姓名及药液。
2．注射前应先排尽空气，如有多数小气泡附着针筒壁时，可抽入空气0.5m1，转动注射器，使小气泡并成大气泡，然后推动活塞，将其全部驱出。
3．穿刺时务必准确掌握进针角度与方向、以免穿破静脉而致血肿，如果不慎穿破静脉，应立即拔出针头，按压局部，另选其他静脉穿刺。
4．注意掌握不同患者的静脉穿刺法，如肥胖患者，静脉较深且固定，摸准后再行穿刺；消瘦患者静脉较滑，穿刺时须固定静脉的上下端；水肿患者可按静脉走行的解剖位置，用手指压迫局部，暂时驱散皮下水分，显露静脉后再穿刺；脱水患者可局部热敷、按摩，使血管扩张显露后再穿刺。
5．避免将药液注射于血管外。对组织有强烈刺激的药物，可先行引导注射(即另备一副盛有生理盐水的注射器和针头，注射时先作穿刺，并注入少量生理盐水，证实针头确在血管内，再取下针筒，调换另一抽有药液的针筒进行推药)。如有外溢，应即停止注射，并行局部注射生理盐水或其他稀释药液，外敷金黄散，防止组织坏死。
6．注射药液速度应按药性分别处理。
7．需长期反复作静脉注射的患者，应注意保护静脉，有计划地由小到大、由远端到近端的次序选定注射部位。如有静脉炎现象，不可再在该部位注射，应予热敷、理疗或外敷消炎药等治疗措施。
二、外科基本临床技能模拟教学指导
前列腺触诊（ＤＲＥ）
【教学目的】
1．掌握前列腺触诊的检查方法。
2．掌握前列腺触诊时各项阳性体征的临床意义。【教学时数】
１学时 【教学方法】
1．由带教老师指导，４个学生为一组，分别给模型作前列腺触诊。2．由带教老师指导，讨论前列腺触诊内容。【教学内容】
（一）适应证
1．了解前列腺性状的改变，借以初步诊断前列腺疾病。2．同时了解肛门病变及肛门括约肌张力情况。
（二）准备工作及体位
1．检查前嘱患者排空膀胱，患者可采取胸膝卧位，侧卧位及前俯站立位，老年体弱病人应采用胸膝卧位。
2．检查者应给患者留有一定的时间准备和放松，与患者进行一些交谈，分散其注意力，减少不适。
（三）操作步骤
1．检查者站立于患者右侧，右手戴指套或手套，涂以润滑剂；先检查肛门外观，有无外痔、瘘、疣等病变。
2．先用食指在肛门口按压一会，然后送进一个指节，待肛门松弛后，在进一步深入，检查前列腺前，先检查肛门括约肌张力情况。
3．食指进入肛门后，应检查前列腺的大小、质地、表面情况；中央沟、两侧是否对称；有无压痛及波动感；两侧精囊是否触及，有 无压痛。
4．探查肛门四周，了解有无肿物及其它病变。检查结束，食指轻轻撤出。应观察指套有无血迹。指套上异常粪便可送检查。
（四）注意事项
1．做前列腺触诊时，除了检查者及相关医务人员以外，其他人员应该回避。同时应做好保护患者隐私的措施。
2．每次给患者做前列腺触诊的医务人员应不超过5人，以免给病人造成过多的不适。
3．检查前及检查中，检查者应与患者做适当交流，以减少顾虑。同时检查手法应轻柔，以免增加患者痛苦及加重病情。男性生殖器检查
【教学目的】
1、掌握男性生殖器的检查方法。
2、掌握男性生殖器常见异常的临床意义。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．在带教老师指导示范后，学习者给患者做男性生殖器检查。2．由带教老师指导，讨论检查内容。【教学内容】
1．患者平卧位，将裤子褪至膝盖，将衣服上拉至脐下。检查者站立于患者右侧，双手戴手套后进行检查。
2．检查项目（1）阴毛和阴茎
①阴毛分布：是三角形或倒三角形。
②阴茎头有无红肿、糜烂、溃疡、与包皮有无粘连；包皮有无过长及包茎。
③尿道外口有无分泌物，狭窄及异位。④阴茎：阴茎海绵体有无肿块、硬结。
⑤阴茎长度，有无弯曲；能否勃起、勃起硬度。（2）阴囊及内容物
① 阴囊有无畸形、血肿、水肿、象皮肿；有无溃疡、窦道、坏死及肿瘤。
②采用站立位检查阴囊内容物以发现精索静脉曲张、交通性鞘膜积液和斜疝。
③透光试验可鉴别诊断鞘膜积液和疝。
④精索静脉曲张可采用Valsalva氏试验，阳性者可确诊。（3）睾丸
应注意两侧睾丸大小、是否对称、硬度，有无肿块及触痛（4）附睾
应检查其头、体、尾三部分，注意大小、硬度，有无结节、压痛。（5）精索输精管
应注意有无先天性输精管缺如；有无增粗、结节或触痛。（6）精囊腺
正常精囊腺不易触及，急性精囊炎时，肛门指诊可触及两侧精囊肿大，有压痛。精囊结核时，可触及结节。
（7）腹股沟
应检查有无溃疡、疤痕及肿大淋巴结。
（四）注意事项
1．做男性生殖器检查时，除了检查者及相关医务人员以外，其他人员应该回避。同时应做好保护患者隐私的措施。
2．每次给患者做检查的医务人员不应过多，以免给病人造成过多的不适，并照顾患者情绪。
3．检查前及检查中，检查者应与患者做适当交流，同时注意说话的语气和用词，以减少患者顾虑。同时检查手法应轻柔，以免增加患者痛苦及加重病情。无 菌 术
【教学目的】
1．掌握常用灭菌方法及其在临床应用的意义。2．掌握手术人员洗手前准备和肥皂水洗手法。
3．掌握穿无菌手术衣、戴手套的要求和基本操作方法。4．认识常用的消毒药品及用法。5．了解手术室的管理制度。
6．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】
一、灭菌法
灭菌法：是指能够完全杀灭传播媒介上所附微生物的方法，可以杀死细菌芽胞，其具体措施以物理方法为主。
1．高压蒸汽灭菌法：高压蒸汽灭菌器有手提式、立式和卧式三种。方法是通过在密闭的灭菌器内，蒸汽产生高压力、高温度达到杀灭所有细菌（包括芽胞在内），是目前最可靠、最常用的灭菌方法。
教师讲解高压蒸汽灭菌器的构造原理，了解高压蒸汽灭菌法，参观供应室的灭菌设备和管理方法。
（1）操作方法：
①把放有灭菌温度指示剂的物品装入灭菌锅内，扣上盖，旋紧螺扣，使之紧闭。
②导入蒸汽加温，待压力上升到5～10镑／平方英寸时，打开冷凝阀门，排除冷空气。
③维持必需的气压、温度及时间（即压力达到104～137.3KPa，温度达到121～126℃，维持30分钟），达到灭菌目的。④灭菌时间终了后，关闭蒸汽来源（或灭火），打开放气阀门，放出蒸汽，待压力下降到０。
⑤旋开螺扣，打开锅盖，关闭贮槽罐气孔，等候5～15分钟，利用余热使物品包干燥后取出，并检查灭菌温度指示剂是否达到灭菌标准温度。
（2）注意事项：
①需灭菌物品的包裹不应过大、过紧，一般应小于55×33×22cm。
②放入灭菌器内的包裹不宜排列过密，以免妨碍蒸汽透入。③灭菌物品上要贴上检查灭菌效能的标志。④瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如果用橡皮塞，应插入针头排气。
⑤易燃、易爆物品如碘仿、苯类及锐利手术刀片、剪刀等禁用蒸汽灭菌。
⑥灭菌后物品应写明灭菌日期，以便与有菌物品进行识别。2．煮沸灭菌法：
①煮沸灭菌器盛以冷水。
②把准备消毒的物品擦去油脂，洗刷干净，放入灭菌器内，水超过物品１cm，注意排除管道空隙的空气，盖好锅盖。
③灭菌时间从水煮沸后维持30分钟，如途中加入其他物品应重新计算时间。
④玻璃类要用纱布包好，注射器应拔除内芯，纱布包好。⑤橡胶、丝线类应于煮沸后放入，维持15分钟即应取出。⑥器械消毒后用无菌圆圈钳夹出，摆好于铺有无菌布单的器械台或消毒方盒中。
3．火烧法：
在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法，锐利器械一般不宜应用。
①将器械洗净抹干，置于能耐高温的搪瓷或金属器中。②倒入适量的95%酒精（估计能焚烧2～3分钟）。
③点火焚烧。焚烧时选在没有易燃、易爆物品的地方，并用圆圈22 钳翻动被烧物品，以达到灭菌目的。
④待火焰自然熄灭，器械冷却后用灭菌生理盐水冲洗再使用。4．电离辐射灭菌：
电离辐射灭菌是利用Ｘ线、γ射线、伦琴射线和电子辐射能，穿透物品，杀灭微生物的灭菌方法。
二、抗菌法
抗菌法是应用化学方法来消灭微生物，以防止伤口感染的方法。内容包括：
1．手术人员术前的一般准备。2．手和前臂的消毒。3．穿无菌手术衣。4．戴无菌干手套
5．更换手术衣及手套方法。6．手术区皮肤的消毒与铺布。7．药液浸泡消毒法。
方法步骤：教师讲解、示范上述内容，然后学生在教师的指导下实习。
1．手术人员术前的一般准备（1）换穿手术室的洗手衣、裤，衣袖应卷至上臂中上1／3交界处。（2）戴手术帽及口罩。帽子应完全掩盖头发，口罩应遮盖口鼻。（3）穿手术室的专用鞋。
（4）剪短指甲，修平指甲边缘，并去除甲缘下的积垢。2．洗手法
（一）适应证
凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。
（二）禁忌证
手臂皮肤破损或有化脓性感染。
（三）操作要点
手臂消毒方法很多，现主要介绍五种供手术人员选择应用。（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法：
①将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗过程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。
③另换一个毛刷，按上法再洗刷两遍。刷洗三遍共计时间10分钟。④用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位。⑤将手和臂部浸泡于70%～75%乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。
⑥在刷洗过程中，如不慎污染了已刷洗部位，则必须重新刷洗。如经消毒浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新在70%～75%乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要分开、悬空，并时时移动。
⑦浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手1～3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。
（2）络合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸透0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。
（3）皮肤消毒液洗手法：首先用肥皂水洗双手，前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸有3～10ml皮肤消毒液的纱布涂擦手、前臂至肘上两遍，第一遍擦至肘上10cm，清水冲洗后，用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。
（4）连续手术洗手法
如有两个手术需连续进行，手套及手术衣的更换，以及洗泡手的方法如下：
①手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套，脱手术衣24 时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，注意右手的手套不能接触左手的皮肤；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下。
②在70%～75%乙醇（或其他消毒液）内浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂待干，然后再穿手术衣、戴手套。
③进行第一个手术时，如双手已被污染或第一个手术为有菌手术，则在做第二个手术之前，必须重新洗手、泡手。
(5)急诊手术洗手法
在情况十分紧急的情况下，来不及作常规手臂消毒准备，偶可按下列步骤于2～3分钟内完成，则可参加手术。
①更换手术室的洗手衣、裤子和鞋子，戴好口罩帽子。
②用肥皂洗手臂，只要求一般清洁，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。
③戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。
除上述方法外，在紧急情况下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75%乙醇擦净碘酊，接着戴手套和穿手术衣（如上法），但不用纱布条扎紧衣袖口。
3．穿无菌手术衣及戴无菌手套
（一）适应证
任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术。
（二）禁忌证
手臂皮肤破损或有化脓性感染。
（三）操作要点
（1）穿无菌手术衣方法
①从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一 教空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。
②看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。
③双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带。
（2）戴无菌手套方法
①穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀的涂在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。
②取手套时只能捏住手套口的翻折部将手套小心拉出，不能用手接触手套外面。
③对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。
④用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。三．手术室的管理：
1．凡进入手术室的人员，必须换上手术室的清洁鞋、帽、衣裤和口罩。
2．患有急性感染和上呼吸道感染者，不得进入手术室。参观手术人员的数目应限制。
3．在同一手术间需作数个手术时，应先作无菌手术，后作感染手术。
4．手术室经常保持清洁，每次手术完毕，立即洗刷地面，清除敷料、杂物，擦净手术台、器械桌等，每周大扫除一次。应定期行空气消毒。换 药 术
【教学目的】
1．掌握换药的基本操作方法。2．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】
（一）适应证
1．手术后无菌的伤口： 如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。
2．感染伤口： 分泌物较多，应每天换药1次。3．新鲜肉芽创面： 隔1～2天换药1次。
4．严重感染或置引流的伤口及粪漏：应根据其流量的多少，决定换药的次数。
5．橡皮管引流伤口： 术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
（二）禁忌证
患者生命征不平稳，如出现休克、病情危重等。
（三）操作要点
1．用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最内层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后可翻过来用另一面，然后弃去。3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。
4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
5．一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。拆 线 术
【教学目的】
1．掌握拆线的基本操作方法。2．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】
（一）适应证
1、无菌手术切口：局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。
2、感染切口：术后伤口有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。
（二）禁忌证
遇到下列情况，应延迟拆线：
1．严重贫血、消瘦、轻度恶病质者。
2．严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。3．咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。
（三）操作要点
1．取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。2．用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。
3．再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。打
结
【教学目的】
掌握打结法，完成单手打结每分钟完成30个以上。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】
1．结的种类
（1）方结：由相反方向的两扣组成，如第一个扣由右手以某一种方法进行，则第二扣改用左手以同种方法打结。方结是最常用的一种结，打成后，愈拉愈紧，不会松开、滑脱，适用于各种结扎和缝合。
（2）外科结：于第一扣绕线二次，再打第二扣，不易松脱，牢固可靠，用途和三重结相同，但操作较费时，故不常用。
（3）三重结：打成方结后，再加上一扣（方向与第一扣相同）而成，使结更为稳固。用于大血管的结扎或较多组织的结扎。肠线、尼龙线等不易扎紧，亦须用三重结。
2．不正确的结。（1）假结。因两道打结动作方向相同所致，容易松脱，不应采用。（2）滑结。打结时，如两手用力不均，只拉一根线，虽两手交叉打结，但形成滑结，而非方结，应尽量避免。
3．打结方法有如下三种：
（1）单手打结法： 该法应用广、用线省、速度较快，可节省时间。但操作不慎，易成滑结。
（2）双手打结法。是最可靠的打结方法，常用结扎较大的血管、张力较大的缝合和用于深部组织的结扎、缝合。
（3）器械打结法。用持针钳或血管钳进行打结，适用于深部狭小手术野的结扎，线过短时可采用此法。4．注意事项：
（1）打结线扣紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，不能成角上提拉，以免结扎点撕脱或未能收紧而成滑结。
（2）打第二线扣时第一个线扣不能松，必要时由助手用血管钳轻轻夹持第一个线扣，待第二个线扣收紧时立即移开血管钳。
（3）打完结剪线时，应在直视下将剪刀尖端略为张开，沿拉紧的丝线滑至结扎处，剪刀头再向上稍作倾斜，然后剪断。剪刀与丝线倾斜度愈大，所留线愈长。粗线、肠线或重要部位的结扎线的线可留长些，约3mm，细丝线留短些，约1～2mm，皮肤缝合后的结扎线剪断时应留线1cm，以便拆线。
缝
合
【教学目的】
掌握各种缝合方法。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】
１．单纯缝合：是将切开的组织边缘对正缝合。分为间断缝合、连续缝合。间断缝合最简单，多用于皮肤、皮下组织和腱膜的缝合；单纯连续缝合常用于腹膜的缝合；单纯连续锁边缝合多用于胃肠道后壁内层的缝合，有较好的止血作用；双间断缝合称为８字缝合法，常用于缝合腹膜及腹直肌前鞘。
２．内翻缝合：将组织的边缘向内翻缝合，目的使缝合组织的外面对合光滑。分为间断内翻缝合和连续内翻缝合两类。常用于胃肠道的缝合。常用有间断全层内翻缝合法、连续全层内翻缝合（Connell缝合法）、间断浆肌层内翻缝合（Lembert缝合法）、间断褥式浆肌层内翻缝合法（Halsted缝合法）、连续浆肌层内翻缝合法（连续Lembert缝合法）。荷包缝合也是连续浆肌层内翻缝合法，胃肠道缝合时，内层多用连续内翻缝合（Connell缝合），外层多用间断浆肌层内翻缝合。阑尾切除后，其残端包埋多用浆肌层荷包缝合。
３．外翻缝合：将组织边缘向外翻的缝合。缝合后内面光滑；常用于腹膜、血管及松弛皮肤的缝合，有间断和连续外翻缝合，间断外翻又分为横褥式和直褥式外翻缝合。
肠管吻合术
【教学目的】
１、掌握手术基本操作训练。２、掌握肠道的连续、间断全层内翻缝合法、间断浆肌层缝合法。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．在模拟人身上进行练习。
2．由带教老师指导，两人一组进行练习。
【教学内容】
１．肠切除肠端端吻合术。２．肠切除肠端侧吻合术。（１）方法
教师示教离体肠全层内翻间断缝合、全层内翻连续缝合及浆肌层间断缝合，介绍缝合要点。同学两人一组，配合操作。
（２）操作步骤：
①小肠放于弯盆内，行肠切除术。取5～10cm 肠管做为预计切除部分，先处理拟切除肠管所属的肠系膜血管，系膜扇形切除，用组织剪在无血管区剪开肠系膜，用弯血管钳钳夹并切断、结扎血管。在拟切除肠管的两端各上一动脉钳，系膜对侧的肠多切些，在距动脉钳５cm以外各夹一把肠钳。在两把动脉钳外侧，用手术刀切断肠管，将小肠两端并拢，系膜缘相对，不要旋转错位，用纱布擦净肠内容物。
②缝牵引线：利用肠钳将肠两端靠拢。于系膜和系膜对侧缘各作全层内翻缝合一针，离切缘0.3～0.5cm，作为牵引线，使两断端的浆膜面互相紧贴。
③吻合口后壁、前壁全层缝合：用１号丝线从后壁中间向两侧作间断或连续全层内翻缝合，缝完后壁后剪线，然后转到前壁作全层间断内翻缝合，前壁间断内翻全层缝合，先拉住前一针结扎后的缝线，待后一针缝合打结完成后，才将前一针缝线剪断，这样既有利于缝合
又有利于内翻，针距、边距均为0.3cm左右，直至前壁缝毕。也可作全层内翻连续缝合。
④吻合口浆肌层缝合：浆肌层缝合，间断、连续均可，后者如拉线过紧，可致吻合口狭窄。要求缝线穿过浆膜层和肌层，达粘膜下层，针距0.3cm。要绝对避免穿透粘膜层。打结时应以刚使浆膜面相贴，全层缝合的缝线埋入为度，不宜太紧，以免手术后短期崩裂，发生肠瘘；也要避免卷入太多，造成吻合口狭窄。
⑤松开肠钳，用拇指和食指捏住吻合口的两侧，检查吻合口是否通畅及其大小。
切开、止血、缝合
【教学目的】
掌握外科手术中切开、分离、止血、缝合、结扎、引流等技术要领及注意事项。【教学时数】
4学时 【准备工作】
手术刀、血管钳、手术镊、缝合针和缝合线、持针钳、纱布、纱布垫、蜡块、驱血带、充气止血带、明胶海绵等。【教学方法】
学生分为2-3人一组，共6组，使用模型训练。教师先操作示教，讲解操作要点和操作注意事项，然后学生按要求操作练习。【操作要点】
一、切开
（一）皮肤切口选择的基本原则
1．应选择病变附近,能充分显露手术野； 2．与该部位的血管、神经路径相平行； 3．减少愈合后对生理功能的影响； 4．切开操作简单，经过的组织层次少。
（二）皮肤及软组织切开
1．手术者右手执刀,左手拇指和食指分开, 固定并绷紧切口上端两侧的皮肤；
2．刀腹与皮肤垂直，切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤；
3．切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌；
4．皮肤和皮下组织切开后按解剖学层次依次切开，注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，切开腹腔时要防止损伤腹腔内脏器。
二、分离
（一）锐性分离
用刀刃或剪将组织切开、分离，切缘整齐，对组织损伤小。适用于致密的组织，精细的解剖。
（二）钝性分离
通过血管钳、刀柄、剥离子或手指等钝性推离起到分离作用。此法对组织损伤大。适用于比较疏松组织之间的分离，如肌肉、筋膜、腹膜后、脏器间隙及肿瘤包膜外的疏松结缔组织的分离。
三、止血
1．压迫止血法 ：（1）止血带止血法 ；（2）指压止血法 ；（3）热盐水纱布填塞。
2．结扎止血法
3．止血剂局部止血法 4．电凝止血法
四、缝合
1．单纯对合缝合（单纯间断、单纯连续缝合）
间断缝合最简单，多用于皮肤、皮下组织和腱膜的缝合，连续缝合法常用于腹膜、胃肠道的内层缝合。
2．内翻缝合法
将缝合组织的边缘向内翻，使缝合组织的外面有良好的对合，多用于胃肠道缝合，可减少污染和促进愈合。
3．外翻缝合法
缝合时将组织的边缘向外翻出，使缝合的内面保持光滑。用此法缝合腹膜，可减少腹腔内容物与缝合处的粘连；用于缝合血管，可减少血管内的血栓形成。【注意事项】
一、皮肤切开注意事项：
1．切口大小应以方便手术操作为原则；
2．切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直；
3．切开力求一次完成。电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘；
4．应按解剖学层次逐层切开，并保持切口从外到内大小一致。
二、缝合的注意事项：
1．组织分层缝合、严密对合、勿留死腔； 2．根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法； 3．针距边距应均匀一致，整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合；
4．缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象。
局部浸润麻醉
【教学目的】
1．掌握局部浸润麻醉的术前准备及注意事项。2．掌握局部浸润麻醉的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念。4．了解临床上常用的局部麻醉药。【教学时数】
2学时 【教学方法】
1．全体学生观看硬膜外穿刺术的教学视频。
2．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用局部浸润麻醉模型训练。教师先操作示教，讲解局部浸润麻醉的术前准备、操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】
（一）术前准备 1．术前用药
局部麻醉前用药主要包括镇静催眠药、镇痛药，抗组胺药及抗胆碱能药等。其主要目的在于消除病人紧张情绪；减轻操作时不适感，尤其在置入穿刺针、寻找异感或使用神经刺激仪时；镇痛催眠使病人遗忘掉围术期经历；并可提高局麻药惊厥阈值。
2．监测
局部麻醉下患者需要与全麻相同的监测手段，诸如心前区听诊器、ECG、无创血压计及脉搏氧饱和度仪。更重要的是注意观察潜在局麻药中毒症状，麻醉医师在用药后应经常与患者交谈以判断患者精神状态，若患者出现注意力分散或发音含糊不清时应引起麻醉医师的高度警觉。
（二）操作步骤
1．操作者先戴口罩、帽子，常规消毒铺巾。
2．局部浸润麻醉有两种注药方式，一种是沿切口线由表及里、由浅入深，其范围依据手术局部的解剖特点而定，边手术边逐层注入局部麻醉药，使局麻药的注入和吸收时间分散，避免单位时间内一次注入药量过大而产生毒性反应。进针时可将针头的斜面紧贴皮肤，斜面向上刺入至皮内即可注药。在皮肤表面呈橘皮样隆起，称为皮丘，然后从皮丘向皮内和皮下分层注射。穿刺针应仅从已浸润过的部位刺入，以减少穿刺时疼痛。另一种注药方法是通过环绕被切除的组织周围和基底部作注射，避免了穿刺肿瘤组织或一些小肿块因注射药液后难以扪及而增加手术难度；另外不会因局麻药液浸润而影响对局部解剖层次的辨认。常用于囊肿切除、肿块组织检查等，第二种方法临床上又称局部区域阻滞。
(三)注意事项
1．注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，局麻药液量应加大，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，只要少量局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。
2．穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。
3．每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局麻药液注毕后须等待4-5分钟，使局麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。
4．每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。5．感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。
39(四)常用局麻药
表
局部浸润麻醉常用局麻药
短时效： 普鲁卡因 氯普鲁卡因 中时效： 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 长时效： 布比卡因 依替杜卡因
普通溶液
含肾上腺素溶液
浓度 最大剂作用时最大剂量 作用时（%）量（mg）效（min）（mg）效（min）
0.5-1.0 1.0-2.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.25-0.5 0.5-1.0 800 800 300 300 500 175 300
15-30 15-30 30－60 45－90 30－90 120-240 120-180
1000 1000 500 500 300 225 400
30-60 30-90 120-360 120-360 120-360
180-410 180-410 40 导 尿 术
【教学目的】
1．掌握导尿术的方法。
2．掌握导尿术的适应证、准备工作、注意事项。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．全体同学观摩带教老师操作示教，老师讲解操作要点和操作注意事项。
2．在带教老师指导下，5-7个学生为一组，然后每个学生按顺序在模拟人上逐一操作练习。要求每个学生训练1-2遍，全部达到训练要求。
【教学内容】
（一）适应证
1．下尿路的病变或损伤引起的排尿困难。2．高级或低级中枢功能异常引起的排尿困难。
3．危重症及昏迷病人、大手术病人需要动态观察尿量及需要做尿液检查。
（二）准备工作
1．合适的导尿管（小儿F8～12，成人F14～18）。
2．导尿包、无菌手套、消毒石蜡油、尿袋、外阴消毒液（0.5%碘伏或0.1%苯扎溴铵）。
3．查对病人。戴口罩、帽子。
（三）操作方法
1．病人取仰卧或半卧位（女性取截石位较适宜）。
2．术者洗手后站立患者右侧，戴无菌手套，用消毒液消毒外阴部（包括尿道外口）后铺孔巾。
3．取合适尿管，前端3～4cm涂以液体石蜡。左手扶持阴茎并稍向腹侧拉直（对女性则以左手拇指和食指分开小阴唇），以显露尿
道外口。用右手持镊子或血管钳，将尿管从尿道外口缓缓插入，有尿液流出，再继续向内插入2～3cm。
4．如为气囊导尿管，则向球囊注入15～30ml生理盐水，并调整至不能再向外拉的位置。也可用胶布将尿管固定。接尿袋并计量，如需做尿液化验检查，则应导尿时取中段尿。
（四）注意事项
1．选用尿管应适宜，太小可能引流不畅，太大则可能引起病人不适或置管困难。
2．尿道急性炎症，月经期，严重损伤及明显狭窄为留置尿管的禁忌证。
3．如置管困难，可向尿管内注入2%利多卡因4～5ml（保留数分钟）及3～4ml液体石蜡。
4．急性大量尿潴留，应分次引出尿液，否则易引起膀胱出血或虚脱。
5．留置尿管期间，应每日清除尿道外口；每日用1/5000呋喃西林溶液冲洗膀胱；每2周更换尿管一次。
石膏固定术
【教学目的】
1．掌握石膏固定术的适应证、禁忌证。2．掌握石膏固定术的操作步骤。3．掌握石膏固定术的注意事项。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．由带教老师讲解石膏固定术的操作要点并现场演示；
2．将学生分为6组，每组5~7人，分别配一名教师指导，每组选一人做模特，每位同学在教师的指导下对模特的前臂做石膏外固定操作。
【教学内容】
（一）适应证
1．小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；
2．开放性骨折清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不易受压，不适合小夹板固定；
3．病理性骨折；
4．某些骨关节术后，需要较长时间固定于特定位置，如关节融合术；
5．为维持畸形矫正术后的位置；
6、化脓性关节炎、骨髓炎，需固定患肢，控制炎症。
（二）禁忌证
1．确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者； 2．进行性浮肿患者；
3．全身情况恶劣，如休克病人；
4．严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。
（三）操作要点
1．皮肤应清洗干净，有伤口者更换敷料，纱布、棉垫和胶布条均纵行放置。
2．肢体关节固定在功能位或所需要的特殊位置，并抬高患肢，以有利于减轻、消除肿胀。
3．包石膏绷带的基本手法：将石膏绷带沿肢体表面滚动粘贴于肢体上，切忌拉紧石膏卷紧缠上去。动作敏捷正确，由近至远，松紧适度，层次均匀，依次盖住石膏圈的下1/3，宜用手掌充分塑形，以增强固定效能，切忌以指端挤压石膏，以防局部压迫皮肤产生溃疡。
4．露出指（趾），以便观察肢体血供及感觉、运动功能。
5．石膏未凝固前不宜改变肢体位置，以免折断石膏，影响固定效果。石膏定形后(一般需5～8分钟)修整切去多余部分，用红蓝铅笔注明石膏固定的日期、预定拆除石膏日期和诊断。有伤口者，应对准伤口，在石膏上划好开窗位置。
（四）注意事项
1．要维持石膏固定的位置至石膏完全凝固。
2．搬动运送伤员时，注意避免折断石膏，如有折断应及时修补。3．石膏固定期间，应进行肌肉主动舒缩功能锻炼，以改善血供，延缓和减轻肢体废用性萎缩。
4．石膏固定后应抬高患肢，防止肿胀。
5．肢体肿胀消退后，若石膏过松，失去固定效能，应及时更换。6．要密切观察肢体远端血循环、感觉和运动情况。
7．天气冷时，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷伤肢远端肿胀。
8．新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。
小夹板固定术
【教学目的】
1．掌握小夹板固定术的适应证、禁忌证。2．掌握小夹板固定术的操作步骤。3．掌握小夹板固定术的注意事项。【教学时数】
1学时 【教学方法】
1．由带教老师讲解小夹板固定术的操作要点并现场演示； 2．将学生分为6组，每组5~7人，分别配一名教师指导，每组选一人做模特，每位同学在教师的指导下对模特的前臂做小夹板外固定操作。
【教学内容】
（一）适应证
用于四肢长管状骨闭合性骨折。
（二）禁忌证
1．开放性骨折，伤口未闭合； 2．皮肤损伤、感染、血供障碍者；
3．伤肢严重肿胀，末端已有血循环障碍现象者； 4．骨折严重移位，整复对位不佳者；
5．骨折肢体已有神经损伤症状，局部加垫可加重神经损伤者； 6．患肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易发生延迟连接或不连接者。
（三）准备工作
根据病情需准备相关材料如：夹板、绷带、棉垫、棉绳、绵纸、分骨纸垫。
（四）操作要点
1．患肢体位应摆放正确，外套纱套或包1～2层棉纸，以免压坏皮肤。
2．分骨纸垫的大小要合适，放置加压点要准确，并用胶布固定，45 以防移动。
3．选用小夹板的型号要合适，按规定顺序放置前、后、内、外侧的夹板，由助手托稳，用棉绳包扎，捆绑棉绳用力均匀，松紧适度，以在夹板上、下移动1cm为宜。
4．棉绳捆扎完毕后，应检查伤肢末端的血循环及感觉情况。如一般情况良好，再行x线检查骨折端对位情况。
（五）注意事项
1．在患肢固定后1～3天，要特别注意观察患肢末梢血循环及感觉情况，并随时酌情调整捆扎棉绳的松紧度；然后定期用X线检查及继续注意调整棉绳松紧度，直到骨折愈合。
2．在小夹板固定治疗期间，每天都要鼓励和指导患者定时定量地进行患肢功能锻炼。
3．不能按时观察的患者不宜施行此法。
第二篇：模拟临床技能考核 zongyiyuan
模拟临床技能考核：
1、患者女性21岁，身高168cm，体重50kg。既往体健，因孕4周拟行无痛人流术，麻醉方案为丙泊酚全身麻醉。本题难易程度：一般难度 本题分值：15分
本题考核医师对丙泊酚全身麻醉掌握的熟练程度。评分标准： 戴口罩、帽子(1分)麻醉机电源、气源检查（1分），抢救物品、药品的检查（1分）监护仪的准备（1分）丙泊酚的准备（1分）建立静脉通道（2分）
麻醉过程，包括注射剂量、注射速度（5分）术中监测（1分）术后离室标准（2分）
2、患者男性65岁，身高170cm，体重62kg。既往体健，因腰椎间盘突出致左侧腿痛拟行椎旁阻滞治疗，方案为腰椎旁经椎间孔硬膜外间隙注射疗法。本题难易程度：一般难度 本题分值：15分
本题考核医师对椎旁阻滞掌握的熟练程度。评分标准： 戴口罩、帽子(1分)麻醉机、抢救设备的检查（1分），穿刺物品的准备（1分）治疗药品的准备（1分）患者体位的摆放（1分）穿刺点的确定（1分）穿刺过程（5分）回吸无血液或脑脊液流出（1分）注入试验量药物3-5ML（1分）观察数分钟后的实验结果（1分）注射治疗药物（1分）
3、患者男性35岁，身高165cm，体重62kg。既往体健，因左侧“网球肘”拟行痛点注射治疗，方案为痛点注射疗法。评分标准： 戴口罩、帽子(1分)注射器等物品的准备（1分）治疗药品的准备（2分）穿刺点的确定（2分）穿刺过程（5分）回吸无血液（2分）注入药物2-3ML（1分）
观察数分钟后的治疗结果（1分）
第二部分：模拟临床技能考核：
1、患者女性，62岁，身高165cm，体重67kg。因上腹胀痛48小时收入SICU，诊为重症急性胰腺炎。现拟行应用深静脉行静脉营养支持，请你行锁骨下静脉穿刺。
相关问答：锁骨下静脉穿刺的禁忌症以及并发症 本题难易程度：中等难度 本题分值：20分 评分标准：
戴口罩、帽子；(1分)向患者进行自我介绍患者讲解操作过程，消除顾虑，并嘱患者操作过程中勿剧咳和深呼吸；（1分）
摆体位：患者去枕平卧，头偏向一侧，暴露穿刺部位，穿刺前测量从静脉穿刺点到上腔静脉的大致长度；（1分）
穿刺部位选择：取胸锁关节至胸肩关节连线的中1/3~外1/3处，锁骨下缘1.5cm为穿刺进针点；（2分）
严格常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，用利多卡因局麻；（2分）针尖指向头部方向与胸骨纵轴约成45°角，与胸壁平面约成15°角，紧贴锁骨背面，带负压缓缓刺入，如有静脉血流入注射器，则证明已刺入锁骨下静脉，将导丝导入管腔约30cm时即可，拔出穿刺针；（4分）
扩皮，导管置入约12~15cm，拔出导丝，肝素冒封口，将导管与皮肤缝合固定；（2分）
穿刺部位、皮肤缝针处再次消毒，用无菌纱布覆盖。（1分）相关问答答案：
禁忌症：局部破损、感染；凝血机制验证障碍者避免穿刺；血气胸患者避免进行。（3分）
并发症：穿破动脉，损伤神经；血气胸；气栓；心律失常等。（3分）
2、患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救 相关问答：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作?
本题难易程度：一般难度 本题分值：15分 评分标准：
是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(1分)是否注意保持患者气管通畅(1分)，应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除
施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。
按压动作正确：双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。(3分)按压频率与力度(按压深度)正确：速率至少100次／分，下压深度至少5厘米。(3分)相关问答答案：
口对口呼吸操作正确：
①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(1分)；
②然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)； ③ 吹气频率： 单人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。(2分)
3、患者女性75岁，体重50kg。既往高血压、冠心病史15余年，平素血压控制不稳定，因肠梗阻拟行剖腹探查术，麻醉前拟行动脉血压监测，行桡动脉置管。
相关问答：Allen试验的实施及诊断标准；测压时的零点位置； 本题难易程度：一般难度 本题分值：15分
本题考核医师对动脉置管掌握的熟练程度。评分标准： 戴口罩、帽子(1分)准备消毒铺巾用物：消毒液、纱布、手套(1分)准备动脉置管用物：穿刺针、注射器、三通管(1分)准备压力监测用物：压力传感器、导线、压力监测模块等，准备肝素液并连续冲洗装置与加压袋(2分)准备固定用物：薄膜、托手板、胶带或胶布(1分)； 穿此前行血流阻断试验(1分)穿此前注意无菌原则(1分)进行穿刺：穿刺点在桡骨茎突、腕部第二条横线处局麻或全麻下穿刺(1分)；手外展90°，旋前，固定在托手板上，腕部垫高使手背伸；(1分)预先定标零点，归零后测压。相关问答答案：
Allen试验：抬高前臂，术者用双手拇指分别阻断桡、尺动脉，直到手部变白；放平前臂，解除压迫，观察手部转红的时间。Ⅰ级：0~7S，为正常；Ⅱ级：8~15S，可疑，尽量不用；Ⅲ级：大于15S，为异常，不可穿刺。(3分)零点位置：零点位置，即右心房水平位置，平卧位：第四肋间腋中线水平；侧卧位：第四肋间胸骨右缘交点水平；(2分)
4、患者59岁男性，诊为MODS，气管内插管呼吸机辅助呼吸，现病情好转咳嗽力量感染控制、痰量减少，撤离呼吸机成功，现拟行气管内导管拔除
相关问答：拔管后并发症； 本题难易程度：一般难度 本题分值：15分
本题考核医师对拔管掌握的熟练程度。评分标准：
戴口罩、帽子；(1分)向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；(1分)床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；备有随时可重新插管的各种器械；(1分)检查下颌活动，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管；(1分)术前宜禁食，胃内做到无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸；(1分)仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；必要时为防止喉头水肿，拔管前1-2小时注射氟美松 5～10mg；(1分)抬高头部，和躯干成40~90度角；(1分)吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物吸高浓度氧气数分钟，完全放松气囊，在吸气期拔出导管；(1分)经鼻导管吸入充分湿化的氧；鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；(1分)如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反映，即重新插管；(1分)患者在拔管后可考虑在短期内给予无创伤性机械通气，以减少拔管后的并发症；(1分)相关问答答案：
并发症包括：创伤，气管塌陷，气道梗阻，喉痉挛，喉水肿，声带麻痹，等；(4分)
5、胸腔穿刺
患者70岁，男性，心脏普大，心律不齐，心功能3级，肺炎，左侧大量胸腔积液，凝血功能无异常，现拟行左侧胸腔穿刺，相关问答：首次胸穿不要超过多少毫升？以后抽液不不要超过多少毫升？ 胸腔积液时胸穿的穿刺点选择？ 本题难易程度：中等难度 本题分值：20分
本题考核医师对胸腔穿刺的掌握熟练程度。评分标准：
戴口罩、帽子；(1分)向患者进行自我介绍患者讲解操作过程，消除顾虑，并嘱患者操作过程中注意事项（1分）
患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂（1分）
打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针（4分）
检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺（2分）
术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔（4分）
抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。（2分）
相关问答答案：
首次胸穿不要超过600毫升，以后抽液不不要超过1000毫升；（2分）一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～8肋间，也可在腋中线第6～7肋间穿刺，现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度。（3分）
6、患者男性65岁，身高175cm，体重50kg。严重急性肺部感染，ＡＲＤＳ，拟行气管插管呼吸机辅助呼吸，并设定呼吸参数。
相关问答：ARDS的诊断 本题难易程度：中等难度 本题分值：20分
本题考核医师对呼吸机的掌握熟练程度。评分标准： 戴口罩、帽子(1分)呼吸机电源、气源检查（2分），气管导管套囊检查、塑形（1分）喉镜、通气道、听诊器等准备（1分）喉镜使用正确，不能有撬动门齿的声音（2分）导管深度适当（1分）套囊压力适中（1分）确认导管位置正确（2分）导管固定稳妥（1分）
接呼吸机，调参数：保证氧合的条件下尽量使用最低吸氧浓度；PEEP一般不超过15 cmH2O；潮气量6-8ml/kg，平台压不超过35cmH2O；呼吸频率尽量接近正常。（4分）
相关问答答案： ①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg，ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg；③ X线胸片表现为两肺浸润影；④毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或无左心房压力增高的临床证据。凡符合以上4项可诊断为ALI或ARDS。（4分）
第三部分：临床实际诊疗过程的综合能力考核 病例一：急性左心衰的处理
患者女性，70岁。因呼吸困难，端坐呼吸2小时就诊急诊，既往广泛前壁心肌梗死病史。诊为急性左心衰，收入ICU。
第一部分：病史采集（共8分）向患者进行自我介绍（2分）耐心解答患者的疑问（2分）
问诊既往史包括心脏病、高血压、肺部疾病等（2分），手术外伤史及吸烟史（2分），第二部分：体格检查及临床操作（共42分）
头颈部（3分），胸部：心脏、肺为重点（16分），腹部（4分），四肢（3分）
深静脉穿刺及CVP测量评分：（共16分）
摆体位（1分），穿刺部位选择（2分），穿刺点消毒（2分），穿刺方向，带负压刺入（2分），导丝置入，拔出穿刺针（2分），扩皮，导管置入约12~15cm，拔出导丝，固定，（2分），回抽后连接通路（2分），CVP测量注意零点的选择（3分）。
第三部分：相关问答（共50分）
提问1：该患者手术前应做哪些常规检查：（10分）
答案：①生化检查包括血常规、电解质及肝、肾功能等（4分），②心电图和超声心动图（,3分），③血流动力学检查，包括MAP、CVP、RAP、PCWP、PAEDP、PAP、PVR及SI、CI、SvO2、SVRI等（3分），提问2：左心衰竭的治疗措施：（16分）
答案：病因治疗；半卧位；吸氧；利尿；正压通气；强心药：洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素；扩血管药：硝酸甘油、硝普钠、ACE抑制剂；吗啡。
提问3：左心衰，右心衰症状体征有何不同？（24分）答案：左心衰竭： 临床上最常见，主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低。（2分）症状：呼吸困难（劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，急性肺水肿）；咳嗽、咳痰与咯血；疲劳、乏力、头晕、心悸；少尿及肾功能损害（6分）
体征：两肺底闻及湿性啰音，随病情加重可遍及全肺；心脏扩大（左心室为主），心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。（4分）
右心衰竭
右心衰竭主要表现为体循环静脉淤血。（2分）症状：胃肠道及肝淤血；呼吸困难；（4分）
体征：水肿是右心衰的典型体征，首先发生在身体下垂部位；颈静脉征；肝大和压痛；心脏体征右心室和(或）右心房肥大，可闻及右室舒张期奔马律。（6分）
病例二：患者男性，79岁，体重55Kg。行胆囊切除术后因高龄，苏醒延迟入ICU，术后1小时拔管，神志清。术后2小突然出现在血氧下降，神志欠清，呼吸急促。血气分析示PO260mmHg，PCO251 mmHg，诊为急性呼吸衰竭，请插管上呼吸机。
第一部分：术前准备（共16分）
观看病人病历，或者向主管医师了解基本病史情况，了解无插管禁忌症（4分），查体：气道评估（4分），心脏听诊（2分），肺部听诊（2分）用喉镜观察口腔有无异物，若有用吸痰管吸取痰和分泌物（4分）第二部分：临床操作（共34分）气管插管评分标准：（共18分）
戴口罩、帽子(2分)，气管导管套囊检查、塑形（2分），喉镜、通气道、听诊器等准备（2分），喉镜使用正确，不能有撬动门齿的声音（3分），导管深度适当（2分），套囊压力适中（2分），确认导管位置正确（3分），导管固定稳妥（2分）
呼吸机应用评分标准：（共16分）
呼吸机电源、气源检查（3分），管路的连接（2分），呼吸模式的选择（3分），呼吸参数的设定（5分），PEEP的应用（3分）
第三部分：相关问答（共50分）提问1：呼吸衰竭的分类及诊断：（10分）答案：Ⅰ型呼衰：PaO2≤60mmHg； Ⅱ型呼衰：PaO2≤60mmHg，PaCO2≥50mmHg； 提问2：急性呼吸窘迫综合征的诊断：（35分）
答案：有发病的高危因素；急性发病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg；胸部X线检查两肺浸润阴影；肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或无左心房压力增高的临床证据。
提问3：呼吸衰竭氧疗应注意什么？ 答案：提倡低浓度氧疗（5分）
病例三：患者女性48岁，体重70kg，因胰头占位拟行Whipple术。查体可见皮肤、巩膜黄染，腹部略膨隆。
第一部分：术前访视（共33分）向患者进行自我介绍（2分）
介绍麻醉的方式和需注意的事项（5分）耐心解答患者的疑问（2分）
问诊既往史包括心脏病、高血压、糖尿病、COPD、哮喘等（2分），手术外伤史及吸烟史（2分）
查体：气道评估（4分），测血压（2分），心脏听诊（2分），肺部听诊（2分）
术前访视单的书写（5分）麻醉计划（5分）第二部分：临床操作（共41分）
患者入手术室后，医师对患者的态度（3分）
进行各项操作时是否对患者进行解释，并消除患者疑虑（4分）插管操作评分：（共22分）
操作前患者建立静脉输液通道（1分），连接心电监护（1分）。注意核对病人、手术部位（1分）。麻醉机电源、气源检查，戴口罩、帽子（1分），气管导管套囊检查、塑形（2分），喉镜、通气道、听诊器等准备（3分）；喉镜使用正确，不能有撬动门齿的声音（3分），导管深度适当（2分），套囊压力适中（2分），确认导管位置正确（4分），导管固定稳妥（2分）。
深静脉穿刺评分：（共12分）
摆体位（1分），穿刺部位选择（2分），穿刺点消毒（2分），穿刺方向，带负压刺入（2分），导丝置入，拔出穿刺针（2分），扩皮，导管置入约12~15cm，拔出导丝，固定，（2分），回抽后连接通路（1分）。
第三部分：相关问答（共26分）
提问1：该患者手术前应做哪些常规检查：（10分）答案：①血尿便常规，凝血功能检查（2分）② 肝肾功能、电解质（2分）③ 胸片（2分）
④ 腹部B超、CT等（2分）⑤ 血型交叉（2分）
提问2：此患者术前禁食水8小时，麻醉手术时间6小时，术中出血500ml，患者手术期间补液包括哪几部分？（4分）总量多少？（6分）
答案：补偿性扩容+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量 总量约2600ml-2700ml。
提问3：若患者存在凝血酶原时间延长可应用哪些治疗手段降低术中严重出血的危险？（6分）
答案：应用维生素K，以及输给新鲜冰冻血浆。
第二部分：模拟临床技能考核
第三篇：物流教学模拟操作指导手册(学生)
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物流模拟软件操作指导说明书
第一章 物流概论.............................................................................................................................2
第一节 专业介绍.....................................................................................................................2
1．1基本概念..................................................................................................................2 1．2 物流的功能.............................................................................................................3 1.3 我国物流发展现状....................................................................................................5 第二节 软件概述.....................................................................................................................6 第二章 软件运行环境.....................................................................................................................8
第一节 软件运行环境.............................................................................................................8 第二节 硬件环境.....................................................................................................................8 第三章 安装说明.............................................................................................................................9
第一节 安装运行环境.............................................................................................................9 第二节 安装教学软件.............................................................................................................9 第四章 功能详解－学生...............................................................................................................10 4.0 学生、注册、登陆..................................................................................................10 4.1 总经理......................................................................................................................11 4.2调度中心...................................................................................................................22 4.3仓库中心...................................................................................................................30 4.4 运输中心..................................................................................................................38
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第一章 物流概论
第一节专业介绍 1．1基本概念
物流就是将物料或商品在空间与时间上的位移。现代物流指的是将信息、运输、仓储、库存、装卸搬运以及包装等物流活动综合起来的一种新型的集成式管理，其任务是尽可能降低物流的总成本，为顾客提供最好的服务。第三方物流则是指现代专业物流公司。
物流的概念最初来自美国，然后经日本到中国。第二次世界大战以前，人类虽然早已从事了数千年的物流活动，具有一定的物流意识，但是，没有形成明确的物流概念和理论。“二战”期间，美国及其盟军的军事、物资、装备的制造、供应、战前配置与调运，战中补给与养护等军事后勤活动，需要运用系统的思想和分析方法进行管理，于是产生了物流的概念，并形成了军事后勤学。战后，这些概念、理论和方法被用于民用领域，极大地促进了经济的发展。
1979年6月，中国物资工作者代表团赴日本参加国际物流会议，回国后首次引用“物流”这一术语。1985年，美国物流管理协会正式将物流的名称从“Physical Distribution”改为“Logistics”，并将此定义为“物流是以满足顾客需要为目的，对货物、服务及相关信息从起源地到消费地的有效率、有效益的流动和储存进行计划、执行和控制的过程”。中文翻译为区别这两个概念的前后演变，将前者译为“传统物流”，而将后者译为“现代物流”。
现代物流（Modern logistics）是相对于传统物流而言的。它是在传统物流的基础上，引入高科技手段，即运用计算机进行信息联网，并对物流信息进行科学管理，从而使物流速度加快，准确率提高，库存减少，成本降低，以此延伸和放大传统物流的功能。在中国许多专家学者认为：“现代物流是根据客户的需要，以最经济的费用，将物资从供给地向需求地转移的过程。它主要包括运输、储存、加工、包装、装卸、配送和信息等活动。” 中国六部委（国家经贸委、铁道部、交通部、信息产业部、外经贸部、民航地址：中国· 杭州市文三路259号昌地火炬大厦2-402
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总局）于 2001 年 3 月在 “ 加快物流发展若干意见”的通知中，对现代物流的定义是这样表述的：“原材料、产成品从起点至终点及相关信息有效流动的全过程。它将运输、仓储、装卸、加工、整理、配送、信息等方面有机结合，形成完整的供应链，为用户提供多功能、一体化的综合性服务。”
经济领域中物流活动无处不在，许多有本身特点的领域都有自己特征的物流活动，虽然物流基本要素都存在，而基本要素是共同的，但是由于物流对象不同，物流的目的不同，物流范围、范畴不同。形成了不同类型的物流，一个比较获得认同的分类是把物流分为 宏观物流和微观物派、社会物流和企业物流、国际物流和区域物流、一般物流及特殊物流等几种。
1．2 物流的功能
1．运输功能。
物流中心需要自己拥有或租赁一定规模的运输工具，具有竞争优势的物流中心不只是一个点，而是一个覆盖全国的网络。因此，物流中心首先应该负责为客户选择满足客户需要的运输方式，然后具体组织网络内部的运输作业，在规定的时间内将客户的商品运抵目的地。除了在交货点交货需要客户配合外，整个运输过程，包括最后的市内配送都应由物流中心负责组织，以尽可能方便客户。现代的运输需求就是这样。2．储存功能。
物流中心需要有仓储设施，但客户需要的不是在物流中心储存商品，而是要通过仓储环节保证市场分销活动的开展，同时尽可能降低库存占压的资金，减少储存成本。因此，公共型物流中心需要配备高效率的分拣、传送、储存、拣选设备。
3．装卸搬运功能。
这是为了加快商品在物流中心的流通速度必须具备的功能。公共型的物流中心应该配备专业化的装载、卸载、提升、运送、码垛等装卸搬运机械，以提高装卸搬运作业效率，减少作业对商品造成的损毁。4．包装功能。
物流中心的包装作业目的不是要改变商品的销售包装，而在于通过对销售包装进行组合、拼配、加固，形成适于物流和配送的组合包装单元。
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5．流通加工功能。
主要目的是方便生产或销售，公共物流中心常常与固定的制造商或分销商进行长期合作，为制造商或分销商完成一定的加工作业。物流中心必须具备的基本加工职能有贴标签、制作并粘贴条形码等。6．物流信息处理功能。
由于物流中心现在已经离不开计算机，因此将在各个物流环节的各种物流作业中产生的物流信息进行实时采集、分析。传递，并向货主提供各种作业明细信息及咨询信息，这对现代物流中心是相当重要的。从一些发达国家的物流中心具体实际来看，物流中心还具有以下增值性功能： 7．结算功能。
物流中心的结算功能是物流中心对物流功能的一种延伸。物流中心的结算不仅仅只是物流费用的结算，在从事代理、配送的情况下，物流中心还要替货主向收货人结算货款等。
8．需求预测功能。
自用型物流中心经常负责根据物流中心商品进货。出货信息来预测未来一段时间内的商品进出库量，进而预测市场对商品的需求。9．物流系统设计咨询功能。
公共型物流中心要充当货主的物流专家，因而必须为货主设计物流系统，代替货主选择和评价运输商、仓储商及其他物流服务供应商。国内有些专业物流公司正在进行这项尝试，这是一项增加价值、增加公共物流中心的竞争力的服务。
10．物流教育与培训功能。
物流中心的运作需要货主的支持与理解，通过向货主提供物流培训服务，可以培养货主与物流中心经营管理者的认同感，可以提高货主的物流管理水平，可以将物流中心经营管理者的要求传达给货主，也便于确立物流作业标准。
以上两类功能中，前6项基本功能需要经验和实力，后4项需要智慧和远见。功能是靠设计而来的，每个物流中心的功能集合都不会完全一样，有的物流中心可能只提供6项基本功能中的部分功能，但这些功能特别强大，这是完全可以的。公司设计物流中心功能时要考虑本文前面所述的影响因素，要确定物流中心的核心功能和辅助功能，辅助功能可能会使物流中心不一定只做物流，还可能做商流、信息流、资金流，如果一个物流中心是一个集商流、物流、信息流、资金流于一体的流通机构，它是否还是物流中心呢？我认为，地址：中国· 杭州市文三路259号昌地火炬大厦2-402
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这要取决于这些业务的比重有多大，如果核心功能是物流，辅助功能是商流、信息流和资金流，那它肯定是物流中心，否则就不能算是物流中心。算不算物流中心并不那么重要，只要能够为货主、客户提供服务，进而能够取得经济效益就可以，因此，在设计物流中心功能时需要创新。随着信息技术在世界范围的普遍应用，物流成为制约商品流通的真正瓶颈，现代物流中心应该更多地考虑如何提供增值性物流服务，这些增值性物流服务是物流中心基本功能的合理延伸，其作用主要是加快物流过程。降低物流成本、提高物流作业效率、增加物流的透明度等。提供增值性服务是现代物流中心赢得竞争优势的必要条件。
1.3 我国物流发展现状
随着我国经济发展，物流的活动逐渐摆脱了部门附属机构的地位，开始按照市场规律的要求开展物流活动。物流活动开始体现出物流的真正本质内容：服务。物流更多地和信息技术结合使用，物流的范围和领域也不断扩大。
我国的现代物流有了迅速发展。但是由于我国物流刚刚摆脱计划经济体制的束缚，目前还没有形成一个比较完整的体系，从总体来说，我国的物流的发展仍处于起步阶段，主要表现在：
① 部分省市开始重视现代物流的发展。
近几年来，我国部分省市政府已开始认识到物流对于推动经济发展、改善投资环境和提高地区经济和工商企业在国内外市场竞争能力的重要性把发展现代物流作为一项涉及经济全局的战略性问题来抓、以天津、上海、深圳、山东三市一省为例为了使地区经济持续高速发展，“三市一省”都从战略高度出发把发展现人物流作为经济腾飞的重要措施和支撑点之一。② 一些工商企业开始重视物流管理。
我国一些工商企业已开始认识到物流是企业降低物资消耗、提高劳动生产率之外，能够使企业增加效益和增强竞争能力的“第三利润源”，强化企业的物流管理，取得了明显的收效。如海尔集团，把物流能力摆在企业核心竞争力的位置；实施企业流程管理再造工程，将集团的采购、仓储、配送和运输等物流活动统一集中管理，成立了物流推进本部，下设采购事业部、配送事业部和储运事业部，对物流业务和物流资源优化重组，从而获得了巨大的经济效益
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③ 一批运输、仓储及货代企业逐步向物流企业发展。
随着我国社会物流需求的增加，以及对物流认识的深化，我国在计划机制下形成的一大批运输、仓储及货代企业，为适应新形势下竞争的需要，正努力改变原有单一的仓储或运输服务方向，积极扩展经营范围，延伸物流服务项目。逐渐向多功能的现代物流万向发展。④ 国外物流企业开始进入中国。
由于我国物流企业的经营规模、管理技术和管理水平相对落后，其服务质量还很难满足一些企业，特别是跨国公司对高质量物流服务的需求，因此，近年来国际上一些著名物流企业普遍看好我国物流下场，陆续进入我国，在我国许多地方开始建立物流网络及物流联盟。⑤ 一些物流企业开始重视物流服务质量管理。
物流的本质是服务，物流服务质量是物流企业生命的保证，它直接关系到物流企业在激烈竞争中的成败。我国的一些物流企业开始把提高服务质量作为与国际接轨、进入国际物流领域的入门证。
⑥ 信息技术和通讯技术已逐步在物流业务中运用。我国在90年代初期物流活动中开始应用了计算机网络技术． ⑦ 为电子商务堤供服务的物流企业有了发展。
随着计算机网络的普及，电子商务将会迅速发展；必将需要完善的物流配送系统为之服务．为了适应这一要求目前我国已出现了为电子商务服务的以高科技信息技术为基础的第三方物流企业、它们充分利用互联网、无线通信、条形码等现代信息技术以代理的形式，对物流系列实行统一管理，建立了全国性的、快速的、以信息技术为基础的专门服务于电子商务的物流服务系统
⑧ 物流研究和技术开发工作取得了一定进展。
随着我国物流的发展，从九十年代以来，我国物流理论界不仅将国外先进的物流理论和经验，向我国做了大量介绍，同时借鉴国外物流理论研究成果结合我国的实际，在物流系统建设、物流规划方法、物流企业的发展战略方面都取得了丰硕的成果，对我国物流发展起到了有益的作用。
第二节软件概述
本软件是通过模拟一个第三方物流公司的具体操作来实现物流的实验教学。通过学生来担任公司的不同角色来了解和熟悉实际的当中的物流操作，使学生在操作的过程中能够结合地址：中国· 杭州市文三路259号昌地火炬大厦2-402
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自己所学的物流知识进行规划设计调整所在公司的各项资源从而达到理论与实际的相结合。根据公司的各个部门的职能和重要性区分，我们设定了四个公司角色分别为：公司总经理，调度中心，仓库中心和运输中心。系统设定了管理员和教师两个管理角色来对实验进行管理。管理员可以对教师进行管理，教师是对班级和学生及实验进行详细具体的管理。教师增设不同的班级，根据各个班级的不同需求开设不同的实验，在实验进行中调整整个实验的各项市场的资源来增强学生操作的难度和竞争性。
总司总经理角色模拟的是一个公司的各种资源总分配，对本公司的长远发展作出规划以及协调其他各个部门角色之间的联系。总经理需要合理安排在公司注册时获得的公司初始资金。总经理通过购买或租借仓库和运输工具和人员的招聘来展开该公司的具体运作。根据市场和公司情况和其他企业签定物流运送合同。
调度中心：该角色的主要职责是合理安排公司所获得的各项运输任务，通过制作运输计划，和对运输计划进行 起点合并、终点合并、联运、同城运输等各中不同的操作组合来达到运输效果最优，使得公司能够以最少人力、物力、资金投入来处理最多的定单任务。
仓库中心：仓库的目标是能够合理的安排运输产品的进出入库，在充分里利用现有资源的情况下节省运输时间。通过仓库的调度缓冲进行处理任务的整合，减少零散任务的运输以节省公司的各项成本。通过为合同企业提供仓储服务，并为企业的储存的产品进行维护和管理增加企业的收入。
运输中心：根据调度中心下达的运输任务进行分配车辆和驾驶员的的调派。在安排时可以利用本公司的车辆进行运输也可以通过签定其他物流公司发布分得回程车以减少运送成本。根据实际情况向公司总经理提出车辆购买或租借计划，对公司的现有购买或租借车辆进行维护。对公司现有的车辆进行合理安排，做空车派送或回程车处理以充分利用本公司各项资源。
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第二章 软件运行环境
第一节软件运行环境
1、服务器：
操作系统：Microsoft Windows 2000 Server + SP3
数据库：Microsoft SQL Server 2000 标准版或企业版，安装时选择混合模式 浏览器：Internet Explorer 6 + SP1.NET框架：Microsoft的.NET框架1.1，可以从微软的网站上下载。
IIS：在安装操作系统的安装系统组件时，将Internet服务管理器选中，系统会自动安装完成。
2、学生机：
操作系统：Microsoft Windows 98或更高版本 浏览器：Internet Explorer 5.5以上
第二节硬件环境
1、服务器：CPU在PIII 733以上的专业服务器，内存512M以上。如IBM，HP，DELL，联想等等。
2、学生机：586及以上PC机。
3、交换机：DLINK 24口，3个。
注：环境是以50台工作站为标准的，如有不同情况请于本公司联系获取更详细的实验室建设方案。
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第三章 安装说明
第一节安装运行环境
1、首先安装windows 2000 server操作系统。
2、然后安装windows 2000 SP2以上(即操作系统补丁)和 Internet Explorer 6和SP1(即IE6的补丁)。
3、然后安装Microsoft SQL Server 2000 标准版或企业版,安装具体步骤在另外的文档中说明。
4、安装.NET框架1.1版本，在安装光盘里配套有一个.NET框架安装包。
5、最后安装浙科系列相应教学软件，点击Setup文件夹中的Setup.exe即可开始。
第二节安装教学软件
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第四章 功能详解－学生
4.0 学生、注册、登陆
进入浙科物流教学模拟软件首页面为：
在默认情况下是学生端登陆，教师和管理员需要先点击 教师端或管理员端，填写用户名和密码后 选择登陆由系统根据用户名进行判断该用户所在的公司，根据角色的不同自动进入到起角色操作页面。在开始实验前学生需要根据教师实验外安排进行分组，小组认数为四人，可以少于四人，分组后小组内部确定或则根据教师的安排个人所担任的角色。其中物流公司的注册有担任总经理的学生进行注册。通过登陆页面的注册连接进入城市选择也面：
选择物流公司所要注册的城市，查看该城市的详细信息，详细信息包括该城市 当前企业地址：中国· 杭州市文三路259号昌地火炬大厦2-402
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信息 当前物流公司信息 系统租用仓库信息 当前开通城市（四种运输方式：公路运输，铁路运输，航空运输，航运运输），如果对该城市不满意可以点击返回页面到电子地图页面进行重新选择城市，点击确定进行物流公司注册页面：
注册信息包括两部分内容：一是公司详细信息，二是公司总经理帐号信息。注册要求根据教师安排选择对应班级和对应的实验进行注册。注册时物流公司的名称和总经理的帐号不能与其他相同。注册完成后进入角色分配页面添加其他角色的用户帐号：
其他三个角色帐号分配完成后即完成物流公司的注册，可以使用注册的帐号进行登陆。
4.1 总经理
在《浙科物流模拟教学软件》的实验端，总经理角色是以物流公司决策者的身份存在的，系统中物流所需的相关设备、涉及的相关人员、需要运输的单据与企业建立合同关系都是由总经理购买或操作的，而其他角色需使用到的设备与人员的都直接来自总经理。系统中总理角色的后台管理共包括订单受理、合同管理、线路管理、报价管理、物流设备管理、客户管理、广告管理以及国际货贷等几大主要模块，通过总经理的的这些功能模块，总经理角色可地址：中国· 杭州市文三路259号昌地火炬大厦2-402
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以快捷有效的处理日常运作中遇到的各类事务。
总经理用户在注册申请成功进入系统后，首先要为物流公司开始物流做好准备工作，这些准备工作包括：
1.购买或租借一个仓库作为合同报价的基础;2.开通产生单据两点间城市的线路报价;3.开通EDI服务(物流信息网/用户注册)并为使用EDI服务申请CA认证。
4.1.1 订单受理
总经理可以接收“发货单”与“托运单”，通过这两种主要单据来实现公司的赢利。托运单：是由系统每个周期内随机产生，分配给各个物流公司，一般不要求有入库等操作，单据的收益以物流公司的公开报价为准，对于托运单中货物量较小，路线较远的，总经理可以选择拒绝受理，对于已经接收处理的托运单总经理不得再拒绝，如果托运单在要求到达日期后完成，物流公司需要支付相应的延期费用。
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托运单接收/拒绝：总经理用户将单据接收进来后直接发到调度中心，由调度中心来做进一步处理，如果总经理用户拒绝了该单据，则该单据就失效。
发货单：是由系统在每一个周期内发布的，由与本公司签订合同的企业发布，每次企业发布的发货单是由仓库所在地向企业的销售网点所在地方城市运输，总经理只能接收处理，不能外包给其他的物流公司，也不能拒绝受理，发货单的特点是单据量充足，收益较高，合同企业签定的越多，物流公司得到的单据数量也就越多，同托运单一样，如果运输过程延期的话，物流公司也需要支付相应的延期费用。
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发货单接收：发货单由合同企业发布，用户只能接收，表示确认了要处理该单据，接收后转由调度中心作进一步处理。
4.1.2 合同管理
企业要长期发展，必须与一些企业建立长期的合作的关系，在本实验中，合同的取得要通过竞争，具体实现是针对系统中某一企业所发布的合同，由同一实验的几家物流公司来竟标，在一个实验周期结束后，系统通过家几家公司所报的价格、广告投放、信誉度来。择优选择一家中标的物流公司，与其建立长期合作关系，合同报价分两部分，一部分为仓储报价，一部分为运输报价，合同报价两部分必须都完成。注意：多余两家物流公司进行合同报价系统才能够进行择优选择签定的物流公司。
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合同详细：在此可以看到企业所有的销售点信息，产品信息，以及为合同报价选择合适的仓库。
仓储报价：总经理要针对所选择的仓库对合同企业进行报价，所报价由总经理用户自由定价，但不能高于系统提示的两倍成本价。
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运输报价：总经理要针对合同企业的由仓库企业所在地所有的销售点城市进行报价，其中运输方式的报价要为系统已有。不同城市间的不同运输方式开通情况不一样，公司运输中有加急报价，除加急费用可以由总经理用户自定义，其余报价均不能高与两倍成本价。
合同匹配提示：总经理针对合同进行合同报价后，由系统在周期结束后自动匹配，用户所在物流公司一旦中标，则在“小秘书”处会有提示要求用户确定该合同。
合同确认：合同确认相当于一个签订的过程，由企业方选择了用户所在物流公司作为承运方，并将合同发还给用户，要求用户确认，用户核查该合同，认为无误，可以直接点确定，以完成整个合同的签订工作，在下一个周期内，系统将会向用户发布发货单。
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4.1.3 线路管理
在运输过程中，要涉及到各个城市的的各种运输方式，对于系统接收的托运单单据，如果用户接收进来时候它的路线未开通报价，例如：（A---->B），如果系统没有开通A、B两点间线路并报价的话是无法完成运输过程的，必须先对两点间城市进行报价。
线路公开报价：总经理用户为该需开通的线路设定价格，价格以2倍的成本价为上限，该两点间的线路一旦开通，则该托运单的收益的单位价格以用户开通线路时候的报价为准，如果该线路为已经开通，则可以在报价管理中修改该报价。
4.1.4 报价管理
用户可以修改所报的公开价格，同时可以按起点城市、终点查询，如果没有报过价，可以直接开通该线路，当同时修改线路公开报价会影响到用户所在物流公司接收到的托运单的数量。
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4.1.5 物流设备管理
总经理用户在实验中需对物流过程中的物流设备例如：仓库、运输车辆进行购买与租借，其中购买仓库与运输车辆是不限数量的，但系统可租借的仓库与可租借车辆的数量是有限的，如果租借完毕，必须等到其它用户归还了才可以租借，购买或租借仓库与运输车辆的过程中，必须指定购买地。驾驶员与搬运工须由总经理负责招聘，其中驾驶员是按级别来发放工资，级别越高，工资越高，同时能驾驶的车辆也越多。
4.1.6 客户管理
总经理用户在处理单据的时候，可以将一些长期合作的企业，与伙伴关系的物流公司设为客户，一旦当资源有限时优先考虑这类企业的单据，同时，当运力紧张的时候，将单据发包给客户物流公司运输，当运力空闲时候、客户物流公司运力较忙时，帮助客户物流公司运输单据，也可获得收益。
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4.1.7 广告管理
总经理用户可以不定期的投放一些广告，该广告以物流信息网为媒介，传播公司的信息，以增强企业的知名度，物流公司投入广告的钱越多，广告在物流信息网上滚动播出的时间越长，用户所在物流公司的得到托运单会越多、合同匹配时候中标的机会越大。
4.1.8 信誉度查看
总经理用户可以查看在同一实验内的所有物流公司的信誉度，信誉度越高，该公司得到的托运单的数量会越多，同时，该公司在合同投标过程中，中标的机率会越大，公司的信誉度由物流公司的单据按时完成率、广告的投入金额组成，公司的信誉度越高，商业价值越大。
4.1.9 货源信息
总经理用户在运力充足的情况下，可以和其他物流公司签定货源信息，处理其他物流公司处理不了的单据。
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4.1.10报表统计
总经理在每一段时期内可以对自己公司的财务支出与财务收入及其详细状况进行查看分析，从而得出公司在以后的发展过程中，哪些项目可以少花钱、哪些可以不必要、哪些需加大投入，以求做到公司内部资源的合理分配。
财务收益：财务收益主要为营业收入，包括处理托运单收益、发货单收益、补货单收益、仓库增值业务、外包单据应得收益等。
财务支出：财务支出包含固定成本折旧与变动成本两部分，其中固定成本包含：车辆与仓库的购买与租借费用等，可变成本包含了单据的运输费用，折旧，人工工资等。
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4.1.11 国际货贷
系统会随机给予物流公司一些涉外运输单据，物流公司需要处理涉外单据事必须与系统设定的国际货代公司签定货运代理协议，未签定时系统会进行提醒用户进行签定。
点击进入货运代理协议签定连接页面：
签定后才能进行涉外单据的接收处理和协议查看。
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在处理涉外单据时首先填写 海运出口委托书：
填写完海运出口委托书后需要填写报关资料，报关资料包括：报关委托书、发 票、装箱单三张单据，填写完成提交给系统，进行费用扣除和收入计算。这里主要是为了熟悉国际货代的一般性程序。
4.2调度中心
功能描述：调度中心主要对公司总经理接受的托运单，发货单及调度中心、仓库中心产生的补货单、移库单进行优化配送处理。利用物流公司的资源，做出运输计划，并对运输计划进行优化组合生成运输单发送给仓储部门和运输部门。使物流公司运用最少的成本，以最快的速度将货物运送给客户。调度中心的主界面如下：
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4.2.1托运单管理：
主要是对“总经理”接受的托运单进行处理。界面如下：
处理的方式有三种： 1）、【生成计划运输单】即直接把托运单生成计划运输单。操作：选择单据-> [生成计划运输单]->选择运输方式->[保存] 2）、【暂存入库】先将托运单的货物暂存到物流公司的某个仓库，并向仓库中心发送“入库通知”。等到要运送时，再将货物从仓库取出，进行运送。“暂存入库”的托运单保存在“暂存入库管理”中。
操作：选择单据-> [暂存入库]->选择要入货的仓库->[保存] 注：入货仓库只能从托运方所在城市的仓库中选择。
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3）、【信息发布】由于线路或成本问题不打算本物流公司运输的托运单，调度中心可以将该托运单以货源信息的形式发布，以一定的价格转让给其它的物流公司。“信息发布”的托运单保存在“货源发布管理中”。
操作：选择单据-> [信息发布]->填写转让价格->[保存] 4.2.2发货单管理：
主要是对“总经理”所接受的长期合同产生发货单进行处理。界面如下：
选择单据->单击[下一步]出现如下界面：
1）、【补货/单据不拆分】：当仓库中的可用库存不足时，可以对合同的产品进行补货，但是不拆分原始的发货单。生成的补货单保存在“补货单管理”中。“补货单”如下图：
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操作：[补货/单据不拆分]->填写补货数量->选择补货仓库->选择运输方式->选择到货时间->[补货] 2）、【补货/单据拆分】：当仓库的中可用库存不足时，在对合同的产品进行补货的同时，也可以将原始单据拆分成两个单据，分别进行运输。其中一个为可用库存数（可以直接生成计划运输单），发货单号＝原发货单号＋(－B)；另一个为不足数（需补货完成后才能运输），发货单号＝原发货单号＋（－A）。“单据拆分”如下图：
操作：[补货/单据拆分]->[保存]新的发货单->填写补货数量->选择补货仓库->选择运输方式->选择到货时间->[补货] 3）、【生成计划运输单】：当仓库有足够的可用库存时，“发货单”可以直接生成“计划运输单”。生成计划运输单时，可以根据各个仓库的库存和销售点选择距离销售点最近的仓库进行出库。如下图：
操作：[生成计划运输单]->选择出货仓库（查看库存）->选择运输方式->[保存] 4.2.3补货单管理：
主要对调度中心和仓库中心生成的“补货单”进行处理。界面如下：
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操作：选择单据-> [生成计划运输单]->选择运输方式->[保存] 4.2.4移库单管理：
主要对仓库中心生成的“移库单”进行处理。界面如下：
操作：选择单据-> [生成计划运输单]->选择运输方式->[保存] 4.2.5暂存入库管理：
主要对[暂存入库]的托运单在进行处理。界面如下：
操作：选择单据->[生成计划运输单]->选择运输方式->[保存] 4.2.6货源发布管理：
主要对[信息发布]的托运单在进行处理。界面如下：
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1）、【签约】：查看发布的货源信息的联系单位。与合适的单位[签约]进行转让。如下：
操作：[查看]->选择联系单位->[签约] 2）、【撤消】：没有合适的联系单位或货物急着运输。可以撤消对货源信息的发布，改由物流公司自己进行运输。撤消的货源信息保存在“托运单管理”中。·3.2.1 计划运输单管理：
主要对发货单、托运单、补货单、移库单产生的计划运输单进行管理，并对单据进行配送方案的选择和优化设置，提高物流公司的运输效率，减省运输成本。
配送方式主要四种： 1）、【起点合并】当计划运输单的“运输起点”相同时，可以进行该操作。并根据实际情况可以调整非起点城市的运输顺序。
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操作：选择要起点合并的计划运输单->[起点合并]->调整城市顺序->[生成运输单]->{[提交]出、入库通知} 2）、【终点合并】当计划运输单的“运输终点”相同时，可以进行该操作。并根据实际情况调整非终点城市的运输顺序。
操作：选择要终点合并的计划运输单->[终点合并]->调整城市顺序->[生成运输单]->{[提交]出、入库通知} 3）、【联运】联运是通过不同的运输方式的组合，减少物流公司的运输成本。
操作：选择要联运的计划运输单->[联运]->调整所经城市->选择城市间的运输方式->[生成运输单]->{[提交]出、入库通知} 4）、【同城运输】处理同一城市之间的货物运输。
按不同的配送方式生成运输单后，根据不同的单据类型会产生相应的出库通知或入库通知，发送给仓库中心(也可能没有出入库通知)。
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4.2.7运输单管理：
浏览运输单信息，包括运输单所组成的计划运输单、运输单的运输城市顺序和运输状态等。
4.2.8车辆查看：
查询物流公司所拥有的购买车辆和租借车辆信息。可以根据车牌和所在地进行查询。
4.2.9仓库查看：
查询物流公司所拥有的购买仓库和租借仓库信息。可以根据仓库编号、仓库名称和所在城市查询。
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4.2.10报表统计：
统计物流公司产生的计划运输单和运输单，可以按生成日期查询历史纪录。
4.2.11 运输单查询
该功能提供用户根据运输单的编号、起点城市、终点城市的查询，查看本公司的运输单的执行情况，查看运输单的剩余时间，电击单据编号可以查看运输单的详细信息。
4.3仓库中心
功能描述：对物流公司的仓库和出入货物进行统一有效的管理。主要功能有仓库操作、暂存管理、库位整理、货物移库、仓库管理、库存检查、仓库盘点、增值业务、报表统计等。
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4.3.1仓库操作：
主要对非[暂存入库]的货物进行出、入库操作。
1）、【入库】操作：[入库]->[入库单确认]->[运输单确认]->[入库卸货]->[开具入库单] 入库单确认：查看入库单详细信息，确认入库通知。
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运输单确认：确认货物是否已经到达。
入库卸货：根据入货仓库选择合适的活动库位卸货入库。
开具入库单：保存货物入库信息。
2）、【出库】操作：[出库]->[出库单确认]->[出库备货]->[运输单确认]->[出库装货]->[开具出库单]->[发货确认]
出库单确认：查看出库通知详细信息，确认出库通知。
出库备货：查看货物的库存信息，输入要备货的数量，将所要出库的产品备货到活动区，并保存备货信息。
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运输单确认：确认运输中心是否已经为要出库的货物分配了运输工具。 出库装货：将备货中的货物装载到运输工具。 开具出库单：保存出库单信息。
4.3.2暂存管理：
主要是对[暂存入库]的货物进行出入库操作。1）、【入库】操作：[入库]->选择入库活动区->开具入库单
2）、【出库】操作：[出库]->[出库单确认]->[出库备货]->[运输单确认]->[出库装货]->[开具出库单]->[发货确认]
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4.3.3库位整理：
主要是对仓库内的库位进行整理。将货物移入“存储区”保持“活动区”有足够的空间，进行出库和入库操作。
操作：选择要整理的仓库->选择到整理的库位->选择目标库位->[转移] 4.3.4货物移库：
主要是不同仓库之间的货物进行移库操作。满足仓库之间的货物互补和运输配送优化。
操作：选择仓库->选择要移库的产品->[移库产品添加]->移库数量->选择目的仓库->选择到达日期->[保存] 注：备货中的产品不能移库。
4.3.5仓库管理：
对仓库的结构（存储区、出库区、入库区、活动区）进行设置。
选择不同的库位类型设置它们的存储面积大小。
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操作：[设定]->选择库位类型->填写库位面积、描述->[保存设定] 4.3.6库存检查：
检查签约长期合同的货物在仓库中的库存（不足安全库存的“红色”显示）。
实际库存不足的合同，可以进行补货操作：[补货]->选择补货仓库->选择运输方式->填写补货数量->选择到货时间->[保存]
查看长期合同的历史补货记录。
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4.3.7仓库盘点：
对仓库的产品数量进行日盘点操作，查看相应的盘点记录。
4.3.8增值业务：
处理物流公司收到的给货物贴标签、包装、产品组合等增值业务，赚取利润。
4.3.9风险管理：
对仓库发生的危险事件进行处理，维护仓库并对损坏的货物进行赔偿。
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4.3.10仓库提醒：
租借中的仓库，如里剩余天数小于7天，小秘书就会出现提示，提醒用户及时的归还或续租仓库。
1）、归还仓库操作：单击[归还]归还租借中的仓库（仓库中有货物则不能归还），如果使用期超过租借期则要支付一定的延期租金。2）、续租仓库操作：单击[续租]->填写续租天数->[保存]。
4.3.11资源申请：
仓库资源不足时，可以向总经理申请新的仓库。总经理来决定是否购买或租借新的仓库。
4.3.12报表统计：
统计仓库的出库单，入库单，产品的损坏情况和增值业务的收入。
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4.4 运输中心
在《浙科物流模拟教学软件》的实验端，运输中心角色是以运输的最终实施者的身份存在的，系统中运单据运输需要涉及到的派车、驾驶员分配等均由运输中心来完成。系统中运输中心角色的后台管理共包括运输单受理、车辆管理、车源管理、驾驶员管理等几大主要模块，通过运输中心的的这些功能模块，运输中心角色可以快捷有效的处理运输单车辆派送过程中遇到的各类事务。
4.4.1 运输单受理
运输单：运输单的产生可以由一个单据自动生成，也可以由多个单据合并产生，合并的方式包括起点合并、终点合并、联运等，在处理过程中为从起点到终点的分成若干路段，针对每一路段的派车，在公司运输方式下，下一路段可以用到上一路段所派的车辆，驾驶员的分配由系统自动完成，以加强实验的可操作性，用户分配完车辆后，由仓储中心出库，完成出库操作后运输单正式开始运输，每一段到货时候会有一个到货确认，用户确认后才可以进行下一路段的运输，运输单最后一段到货确认时表示该单据运输完成。
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运输单查看信息：用户可以随时查看分配车辆的信息，驾驶员状况等
分配驾驶员：所选择的车辆的总吨位与总容积必须大于该段货物的总吨位与总体积。
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4.4.2 车辆管理
车辆管理由空车派发、车辆维护、车辆归还、车辆提醒四个功能组成，负责对车辆的全面调配，车辆保养，租赁后的归还等。
空车派发：当运输单处理过程中，某一城市的单据量较多时，可以将这个城市附近的车辆以空车的形式发到该地，以满足处理单据的需要，合理使用资源。
车辆维护：车辆当使用到某一阶段时，就比较容易损坏，系统中以安全级别来区分，安全级别越低，车辆越容易损坏，同时发生车辆危险事件的机率也越高，所以用户的车辆安全级别降低时要及时维护该车辆。
车辆归还：用户在向系统租借运输车辆时候有一个租借天数，当使用日期到这个租借的天数时候用户可以选择继续租借该车辆还是归还，一旦用户对该租借车辆的时候超过了租借天数则用户必须支付相关的延期费用。
车辆提醒：一旦当租借的车辆过多的时候，用户可以在车辆提醒中查看到即将到期的车辆，以便及时关注，做出迅速的处理。
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4.4.3 资源申请
运输中心在处理单据的过程中，一旦发生车辆不够、或驾驶员不足的情况，可以直接向总经理发出申请，但车辆必须注明需购买的城市与吨位，驾驶员必须要注明等级，以便总经理作出正确的响应。
4.4.4 驾驶员管理
运输中心对于中心内的暂时不用的、或等级不合理而长期未被分配运输的驾驶员做解聘处理，以节省公司日常支出，提高资源的利用率。
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4.4.5 车源信息
用户所在物流公司的运输车辆从一地装货到另一城市后，如果用户要其回到起始地，可以通过发布回程车，其他物流公司在用到该车使其回到起始地，相对空车派送来说可以节省一笔费用，物流公司也可以使用其他物流公司发布的回程车。
发布回程车：用户将自己要回到起始地的车辆发布，这个信息可以直接显示在物流信息网上，其他物流公司都可以在物流信息网上看到该信息并且与本公司接洽。
签订回程车：如果有多家物流公司同时要求使用该车，用户可以选择一家公司做为使用者。
申请回程车：用户所在物流公司也可以使用其他物流公司的回程车，在选择后填写联系内容，等待对方物流公司的最终选择结果。
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4.4.6危险事件
在单据的运输过程中，偶尔回发生一些危险时间，例如：车辆损坏，产品损坏等，其中产品损坏不影响运输，车辆损坏的情况下用户必须及时处理，以便运输过程能即使继续进行，处理危险事件时需要支付相应的费用。
4.4.7运输报表
用户可以某一时期内的运输单的列表与一些车辆的配载情况。
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4.4.8 运输单查询
该功能提供用户根据运输单的编号、起点城市、终点城市的查询，查看本公司的运输单的执行情况，查看运输单的剩余时间，电击单据编号可以查看运输单的详细信息。
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第四篇：临床技能教学体会
关于参加临床技能教学
青年骨干教师高级研修班的心得体会
陈 雷
在院领导对教学工作的重视下，我们临床科室（外科）一行11人，于2014年12月11日——2014年11月13日在北京首都医科大学宣武医院（第一临床医学院）进行临床技能教学青年骨干教师高级研修班的学习。此次研修班的目的是落实“人才强教”战略，加强高校临床师资队伍建设，不断提高临床教师的临床技能教学水平，培养高素质的临床教师。在三天的学习中，让我对教学工作有了更深刻的认识，没想到教学工作的开展中具有这么多的道理、知识、经验、职责，目睹了先进的教学设备，让我明白了做为一名教师应该具备的素质。系统的学习了教学中常提到的PBL教学法；外科带教的方法与经验；CBL与高仿真模拟医学教学法；如何进行教学查房；临床技能的培训；医学生临床沟通能力的培养等。还观看了全国技能大赛的录像。
三天的学习让我受益非浅，但也对自身做为一名带教老师而感到存在的差距与不足，对我院我科和自身的教学工作也感到任重道远。但我坚信，在院党委的重视与带领下，我们的教学工作会逐步提高。在这里结合我科教学工作，谈谈我在这次学习中的心得体会：
一、建立完善的教学计划，提高医护人员对教学的认识； 科室制定详细教学计划，使科室能够按照计划对下科学生进行规范管理，严格落实考勤制度，督促学生加强理论学习及操作规范；改变医护人员对教学工作的认识，要培养医护人员对学生的态度的转变，转变“以严带教”的观点，对学生要体现关心、爱护、耐心。要象对待同事一样对待学生，不要产生等级之分；对待学生操作方面，科室不要怕浪费物料，任何人第一次做事都不可能一次肯定成功，要给学生机会，要细心教导学生正确的操作流程，就会避免浪费；要想提高操作质量，就不能应付学生，比如学生进行操作时戴用不适合的手套，这样怎么能操作自如，怎么能按标准打出正确的结。
二、要做好临床医师到带教教师的工作转变； 临床带教教师是指经临床教学基地和相关院校核准，承担临床教学和人才培养任务的执业医师——（资质）。重要的一课就是学习！要认真学习教研室的规章制度、教学方法、教育心理、专业知识。懂得临床带教的重要性和自已的责任。只有提高自身的知识水平，才能带出优秀的学生；反过来也能从中再次武装自已、完善自已，使自已的业务得到提升。在听宣武医院的朱长怡主任讲课中，说“考学生，其实真正考的是学生老师，学生的好坏直接体现了老师的水平，老师就要知识面广泛，要能围绕一个问题有向四周扩展的能力”。
三、规范教学文书的书写与制做；
课讲的精彩与否，与教师备课、专业知识的丰富有关，同时与课件等教学文书的制做是否规范有很大的关系。课件的好坏直接影响到学生对听课的兴趣，一个好的课件也能使学生产生好奇心，想看到最后。怎样才能做好教案和课件是我们现在必须学习的。
四、正确引导学生认识手术器械及基本操作与使用； 学生对手术往往充满好奇，让学生充分认识手术器械及基本操作与使用，使医生对外科产生极大的兴趣，有助于外科医生的培养。这个也是在书本上学不到的。我们目前有很多在职外科医生对待手术器械的认识也很短浅，正确认识手术器械的基本操作与使用可使我们的手术变的简捷。用谚语来说“只有金刚钻才能揽瓷器活”、“干什么要用干什么的东西”。在我们手术室我想有很多器械都在闲置，被我们遗忘在角落，用重金购买，却失去了它的价值。
五、加强技能操作培训；
技能操作是我们每位医生应该必须具备的本领，要教好学生，首先我们要以严谨的态度要求自已，把技能操作规范化。使我们的学生在毕业后有真材实料，到自已的工作岗位上能迅速发热、发光，这也是用人单位对我们实习医院的无声的允分肯定。
六、规范教学查房制度、病历讨论制度； 教学查房制度是指临床带教老师对医学生以教学为主要目的的查房，通过对真实病例的床旁带教，解决课堂理论知识与实践相结合的问题，加深学生对“三基”知识的理解与掌握。病历讨论制度可通过围绕一个病历，系统的学习关于这个疾病相关的知识。这也是CBL（以病例为基础的教学）的体现。
七、努力开展PBL教学法：
PBL教学法是以学生为中心，以问题和质询为基础的整合性、合作性和反复性的学习方法。但因此方法要求学生的素质较高，能够自主学习，教师在PBL中起引导或促进者，所以此方法需进一步学习、探索，在我院才能开展。
在这次学习中，对我院及我科教学工作的发展，有如下几点建议：
1、是否能与承德医学院联系，对我们教学人员进行专科对专科一对一的帮带，进行专科知识听课，在课件制做、病历书写等方面进行学习；
2、继续完善我院的教学工具；
3、是否能开展动物试验操作，增加学生学习兴趣；
4、科室建立学习室，方便学生学习及教师讲课。教学工作虽然任务较重，我们这些年轻的医生又是第一次接触教学工作，有很多不懂、不知道，但我相信，在院党委的重视下，在我们的努力下，我们的教学工作会越开展越有经验，相信我们的中间会不段有优秀教师出现，让我们为266医院的教学工作一起努力。
第五篇：教学指导技能
第五章 教学指导技能
教学指导技能是教师教学的核心技能之一。韩愈《师说》里说“师者，所以传道受业解惑也”。不论是传道、授业还是解惑，都需要教师根据学生实际情况给学生以适时、适当的指导。叶圣陶先生曾说:教是为了达到不需要教。为了将来“不需要教”，现在就必须明确“导”的方向，讲究“导”的质量，提高“导”的艺术，注重“导”的效果，真正地、扎扎实实地“教好”。因此，作为教师就必须掌握娴熟的教学指导技能。
一、案例展示
教师指导学生拟《荷花淀》的小标题: 教孙犁的《荷花淀》，阅读中，有的学生津津有味地咀嚼，有的漫不经心地翻阅，有的精神倦怠、恹恹欲睡。教师见状，立即发问——
师:同学们阅读了《荷花淀》，谁能以最快的速度给小说情节拟出标题?(按:教师基于学生学习现状，需要注入“强心针”进行刺激，否则课堂教学死水一潭。按教学计划拟小标题，抛出思维杠杆，引导学生理解课文，同时把课堂激活。)生:(抢先发言)我给这篇小说的情节拟定的小标题是: 水生参军——妇女们划船寻亲人——游击队员湖中歼敌——妇女们战斗中成长。
(按:启发切中学生的求知心理，学生立即响应，一吐为快)1 师:你拟得真快，思维十分敏捷！但作为小标题，还能不能更准确些、凝练点?(按:设置支点，要求“准确、凝练”，由现有发展区向最近发展区过渡。对学生及时鼓励、肯定，给他们添加学习动力)师:你们看小说中主要人物是谁?(按:学生不能及时完成“准确、凝练”的小标题，教师诱导，另辟蹊径，再设支点)
生:水生嫂为代表的年轻妇女。
师:以她们为线索拟小标题不是更准确、凝练吗?（按:教师因势利导，抓住学生的思维火花，进行恰当的引导）
生:送夫——寻夫——遇夫——学夫。
师:好！他是以水生嫂为代表的年轻妇女为线索来确定小标题的。真是惜字如金啊！还有没有更新的见解呢?小标题是否越简越好?(按:一方面肯定学生的思维成果，另一方面以反问的形式指出其不足，既是向学生挑战，又给予他们新的思维杠杆)
(学生思考，课堂顿时安静，这种氛围使每个学生都得动脑，不允许也不可能有学生在这个思维圈外。)师:有人欲求简化，把唐朝杜牧的《清明》诗从七言改为五言，继而又改为三言，“雨纷纷，欲断魂，何处有?杏花村。”字倒是少了，但诗的意境却全无了。这个故事给我们什么启示呢? 生:老师，我明自了，简固然好，但一味求简有时不能准确表意。就像我刚才说的“送夫——寻夫——遇夫——学夫”，标题虽简练，但没有时代气息，用在孟姜女身上倒还可以。它不能突出白洋淀边抗日妇女的精神面貌，不如改成这样:送夫参军——寻夫遇险一一助夫歼敌——学 2 夫战斗。
生:(异口同声)好！别开生面！(教室里响起了掌声，并杂着笑声、赞叹声)(按:教师从侧面给支点，学生思维飞跃，启发成功，师生都享受着教与学胜利的喜悦)
这是一则教师指导学生拟小标题的教例。教例中的教师善于启发引导学生，不断给学生提供思维杠杆，设置思维支点，让学生拾级而上，最终圆满解决问题。正是教师循循善诱的指导使学生循序渐进圆满解决了问题。作为一名教师应具备较强的教学指导能力。如此，才能使教学取得成效。
二、技能概说
教学指导技能是指教师想方设法传授知识与技能、解答学生疑问与困惑，促进学生发展的教学行为方式。广义上来说，教师对学生所做的所有讲解、示范等都是一种教学指导。可见，教师的教学行为在最广泛的意义上都具有指导性，都可视作教学指导行为。狭义上来说，教学指导是指学生在学习中遇到困难与疑惑时，教师给予的有针对性的指点、引导与帮助。这里所谈的教学指导侧重于后者。教学指导体现了教师的教学水平，也决定了学生学习的质量。教学指导对教师的教与学生的学都具有重要的意义。
3(一)教学指导的作用
1、发挥教师的主导作用
对课堂教学而言，学生大部分时间是在教师的指导下进行学习的。在教学活动中，教师处于教学的主导地位。学生学习的好坏、教学效果的优劣很大程度上取决于教师的指导水平、指导方式方法等。教学指导不仅要向学生“传道授业”，还要帮助学生“解疑释惑”。教学指导可以充分发挥教师的教学主导作用。为此，教师要为学生指明方向、点拨重点、牵线搭桥、铺路设阶、归纳总结。教师的教学主体性在教学指导过程得到充分体现。
2、激发学生的学习动机
教学指导能够激发学生的求知欲望，使之产生强烈的学习动机。教学指导中，教师通过精彩讲解、实践演示、创设情境、卖弄关子、设置矛盾等方式可以激发学生的学习兴趣和积极性，使学生产生跃跃欲试、寻根究底、欲罢不能的学习状态。颜渊说:“夫子循循然善诱人，博我以文，约我以礼，欲罢不能。”（《论语·子罕》）教学诱导中的“诱”就是要调起学生胃口，引发起学生的学习兴趣、学习的求知欲望。良好的教学指导不仅能够激发学生的学习动机，而且能够让学生长时间地维持积极的学习动机。
3、提升学生的思维品质
教学指导可以锻炼学生的思维方式，提升学生的思维品质。教学指导绝不是教师代替学生去寻找答案，而是引导学生自己去探索、比较、4 归纳、综合，自己去解决问题。这个过程需要学生思维的高度介入。教师对学生的启发指导，不仅体现在教学内容上，更体现在思维方式方法上。教师的许多指导是直接点击在学生的思维点上的。教师通过拨动学生的思维，促使学生在思考中探索，在探索中发现，在发现中解决。学生在思考的过程中学会思考，思维方式在思考中获得，思维品质在思考中提升。
4、促进学生的认知发展
教学指导是一个循序渐进的过程，是一个促进学生认知由低到高不断发展的过程。教学指导引导学生积极思考，把学生的思维从感性认识上升到理性认识，从而加深学生对事物的理解与认知。经过教学指导，学生对事物的理解与认识会比原来更加全面、更加深人、更加合理。因此，教学指导可以促进学生认知的发展。
(二)教学指导的原则
1、启发思维原则
教学指导要具有启发性，要能够拨动学生的思维。教学指导要能够启迪、激发学生积极思考，而且能够为学生的思考提供思维支点、思维杠杆、思维方向。教学指导要能够促使学生思考，促进学生思考。教学指导中，教师要多方设法，启动学生的思维。不能启发学生思维的指导就会流于形式，起不到教学指导应有的作用。
2、因势利导原则
因势利导原则就是教师要准确把握学生的认知状态，根据学生的认 5 知水平和思维走势有针对性地进行启发引导。早在春秋时期，孔子就提出了:“不愤不启，不悱不发，举一隅不以三隅反，则不复也。”(《论语·述而》)叶圣陶说:“教师之为教，不在全盘授予，而在相机诱导，在令学生运其才智，勤其练习，领悟之源广开，纯熟之功弥称，乃为善教也。”又说:“教师当然须教。而尤宜致力于‘导'。导者，多方设法，使学生能逐渐自求得之，卒底于不待教师教授之谓也。”这实际上是主张教师要相机诱导，适时指导，并非不问学生的具体情况而强制性教授。只有因势利导才能导得其时，导得其所。教师要适时而教，才能教之得法，体现出教师的指导作用。教师的指导作用不是教师强行地去推动学生学习，而是要与学生的学习状态相适应。
3、循循善诱原则
循循善诱原则就是教学指导要遵循教育的规律循序渐进地进行。不论是学生的认知过程，还是知识的逻辑结构都有一定的规律可遵循。教学指导要遵循学生的认知规律和知识的逻辑结构，由浅入深、由低到高、由此及彼、由表及里、由已知到未知、由具体到抽象，循序渐进地进行，绝不可 “凌节而施”。循循善诱，不仅是教学顺序上的要求，也是教学态度上的要求。它要求教师要有教育的耐心。循序渐进与耐心指导是联系在一起的。“善诱”要求教学指导要遵循启发性原则，对学生进行 “诱导”而不是牵引。“善诱”还要求教师掌握多种多样的教学指导的手段与方法，能够多方设法地对学生进行指导。
4、过程互动原则
过程互动原则即教学指导要在师生互动的过程中进行。虽然教学指 6 导的主体是教师，但教学指导却是一个师生共同参与的过程，应遵循师生互动的原则。教学指导可以由教师先提出需要学生思考和解决的问题，也可以由学生提出问题与困惑，寻找教师的帮助与指导。不论哪一种情况，教学过程都需要师生共同参与，积极互动。如此，才能真正体现出教师的指导作用，达到传道、授业、解惑的目的。如此，才能真正发挥学生作为学习主体的作用，在学习过程中，得 “道”、学 “业”、释“惑”。
三、技能分解
教师进行教学指导可以通过多种教学方法，如讲解法、提问法、示范法等。教师在进行教学指导时往往会综合运用多种方法进行指导。这里对教学指导的类型展开讨论，从中不难看到这些教学方法的运用。根据指导方式的不同，教学指导技能主要包括教学指引技能、教学诱导技能、教学疏导技能、教学点拨技能等。
(一)教学指引技能
教学指引技能就是教师在教学过程中指导学生的思维方向、引导学生逐步学习的教学方式。具体而言，教学指引技能可包括指明方向、指明方法、引导过程、提升结果几个方面。
1、指明方向
指明方向就是教师为学生的学指出明确的思考方向的教学指导过程。教学指导时往往需要教师先给学生以理论的或整体上的指导，为学生指明一个思考的方向，然后让学生顺着教师指引的方向继续努力。指明方向时教师要注意讲清学习的目的、要求，学习的策略、方式方法等，让学生带着明确的目的意识进行思考与练习，提高思考与练习的效果。教师指明思考的方向时，要进行详细的讲解或示范，让学生清楚明白后面应该怎么做。教师的指导作用很大程度上就体现在这先期的指导过程中。
例如：指导学生多角度分析课文: 《执竿入城》一文的教学已近尾声。
执竿入城
鲁有执长竿入城门者，初竖执之，不可入。横执之，亦不可入。计无所出。俄有老父至，曰：“吾非圣人，但见事多矣，何不以锯中截而入？”遂依而截之。
教师指导学生读懂课文的文字之后对大家说:“一个事物从不同的角度去观察、分析、评论，可以得出多种不同的正确结论。”说罢，教师拿出一个茶杯请学生观察。第一次使茶杯的正面对着学生，第二次使茶杯的侧面对着学生，第三次使茶杯的顶部对着学生，第四次使茶杯的底部对着学生。然后，老师在黑板上依次画出了茶杯的正视、侧视、俯视和仰视的平面示意图。画毕，教师问学生:“这四个示意图哪个正确”？学生异口同声回答:“全正确。”接着，教师引导学生认识到，同一个事 物，从不同的角度去看它，尽管结果是不一样的，但这些结果全是对的。这就告诉我们，对于一个事物，不能从某一角度、某一方面草草一看，就轻易地作出结论，而要从不同的方面、不同的角度进行全面的观察、分析、研究之后，再作结论。这样得出的结论才有可能是科学的、正确的。
教师拿起课本对大家说:“阅读分析文章也是如此。我们要学会从不同的方面、不同的角度去分析研究一个人物、一个事件、一个场面，去分析研究一个句子、一个段落、一篇文章。这样阅读分析，这样思考问题，有利于避免片面性，有利于全面地理解文章。”稍作停顿之后，教师接着说:“《执竿入城》这则笑话虽然很短，但是如果从不同的方面进行多角度的分析，也会得出多种正确的结论，使我们得到多方面的教益。下面，就请同学们从不同角度分析这则笑话，说说这则笑话说明了什么。”
学生专注阅读，凝神思考。(四名学生发言)对于上述四个学生的发言，教师都及时给予了应有的肯定。此时他对大家说:“上面的发言都是从鲁人或老人的角度说。大家想想看，分析本文，还能从什么角度进行呢?”
（三名学生发言)教师结合七名学生的发言对课文的思想内容作了总结之后说:“对于一个事物，从不同方面、不同角度进行分析，这种多角度思维是创造性的一种。学会这种思维方式，有利于全面地认识事物，有利于发现人们尚未发现的东西，有利于创造性地解决总问题。希望同学们好好学习并 9 力求掌握这种思维方式。”
在这则教例中，教师的前期指导是方向性的，为后面学生的学习提供了有力的指导。教师首先提出了一个观点:“一个事物从不同的角度去观察、分析、评论，可以得出多种不同的正确结论。”紧接着通过茶杯作了示范说明，然后才引导到课文的多角度分析上来。教师的前期指导为学生指明了方向，学生己经明白了道理，接下来就是自己演练。指导过程中，教师进行了必要的反馈和必要的提示:“大家想想看，分析本文，还能从什么角度进行呢？”最后教师进行了教学总结，完成了一个指导过程，收到了良好的教学效果。教学指导就是要收到教师“举一”学生“反三”的效果。
2、指明方法
指明方法就是教师为学生指明学习的方法让学生在实践中运用这一方法解决问题。
教例：蒋传一教《林黛玉进贾府》
湖州市特级教师蒋传一在教《林黛玉进贾府》一课时，先是强调“名著无闲笔”，阅读名著要从细节处着手是一种较好的策略。学生运用这一策略在阅读中发现小说描写在贾政的炕上有“半旧的”靠背引枕，“半旧的”弹花椅袱。这两个“半旧的”描写似乎跟贾府这个贵族之家极不相称，这该怎么理解?带着这个问题，学生们深挖了自己的认知过程，回 10 头仔细阅读课文，着重于课文的细微之处，发现课文中有一句写道:林妹妹在二舅家的耳房里“打量这些丫环们的妆饰衣裙，举止行动，果与别家不同”，而“别家”就是贾赦家。林黛玉进入大舅贾赦的正室时，看到“早有许多盛装丽服之姬妾丫鬟(环)迎着”。学生从而领悟到:文章中这个“半旧”的有无，写女人妆饰的不同，主要是用来表现主人公的性格旨趣。同样是贵族老爷，贾政是不事奢华的正统代表，贾赦是追求逸乐的酒色之徒。曹雪芹只是从侧面轻轻几笔，互相对照，两位荣府家长就已经呼之欲出了，而且也表现出林黛玉观察事物的精细。这些描写都为后文情节的展开、人物性格的发展作了铺垫与伏笔。
教例中，教师先期的“从细处着手”的阅读策略指导是非常关键的。在这一策略指导下，学生明确了阅读的方向，接下来在自我学习中就运用了这一策略，并取得了良好的学习效果。虽然在学生学习过程中教师没有再参与指导，但教师先期指导的策略却始终在起作用。教学指导就是要起到教师指导、学生练习的效果。
教例：指导读法 钱梦龙执教《少年中国说》：
师:刚才我们讨论作者和背景的时候，己经读了课文的第一段。现在请同学们不要看书，尽可能用文章里的原句回答我的问题。作者到日本以后，听到日本人是怎么说我们中国的? 生：“日本人之称我中国也，一则曰老大帝国，再则曰老大帝国。” 师：为什么这里用“一则曰„„再则曰„„”这样的句子? 11 生：为了强调。师：作者想强调什么? 生：强调日本人都这样说。
生：我认为作者这样写是为了说明日本人对中国只有这一种看法。他们把中国看死了。
师：两位同学说得都有理。我们可以把两人的意见合并起来:作者既强调在日本这种看法的普遍性，也强调了它的唯一性：日本人看中国，除了“老大帝国”还是“老大帝国”。那么首先说中国是老大帝国的，是日本人吗? 生：“是语也，盖袭译欧西人之言也。”
师：作者是怎样通过自问自答严厉地驳斥这种谬论的? 生：“呜呼！我中国其果老大矣乎?梁启超曰：‘恶，是何言，是何言！”
师：他针锋相对提出了什么观点? 生：“吾心目中有一少年中国在。”
师：你们看，作者的思路十分清楚。请按这条思路，把作者的话连贯起来说一遍。谁来试一试? 生：“日本人之称我中国也„„吾心目中有一少年中国在。” 师：你们看，我没有提出背诵的要求，可是他事实上已经把第一段背出来了(向生)你能不能告诉大家，为什么你很容易就把这一段背出来了? 生：我理清了这一段的思路，再想想作者的原句，把它们连贯起来，12 就记住了。
师：你觉得这样背文章有什么好处? 生：不仅背出了文章，而且加深了对文章的理解。
师：请同学们不要忽视他说的这些话，因为这些话里包含着读文言文的一种重要方法：背读法。具体的说，就是“在初步理解的基础上背诵，在背诵的过程中加深理解”（板书）。下面，我们是不是就用背读法学习第二段？这一段不仅长、而且句子有点“缠绕”，特难背。看我们能不来。
3、引导过程
引导过程就是教师引导学生一步步展开学习的教学过程。教师的指导不仅表现在前期的方向性指导上，也表现在教学的过程中引导学生逐渐拓宽认识、达到学习目标。教学过程的引导是一个循序渐进、不断展开的过程。每一个环节都体现着教师对学生学习的引导。在教学引导中，可以运用提问法、提示法、讲解法等多种教学方法。
教例 《荔枝蜜》
师:这篇文章是什么文体? 生：(齐)散文。
师:记得上学期我们学习杨朔的另一篇散文《香山红叶》的时候，我曾经介绍过场朔谈他散文创作的几句话，看谁还记得? 生：他说写散文时，不认为是在写散文就放纵笔墨。要像写诗一样，13 再三剪裁，安排布局，推敲字句，然后写成文章。
师：想不到你还记得这么完整，的确，杨朔写散文从不放纵笔墨，本文又是一个例子。现在就来看看作者是怎样剪裁和安排材料的。阅读散文，我们首先要做什么事? 生：理思路。
师：对，看本文的材料是按怎样的思路组织的。谁能说说? 生：就是按照对蜜蜂感情的变化„„(师插:能不能讲得具体些?)他开始看到蜜蜂，感情是疙疙瘩瘩的，后来品尝了荔枝蜜，了解到蜜蜂忙忙碌碌酿造蜂蜜的情景，又去看了蜜蜂，看到蜜蜂工作辛勤，而要求于人的却很少，于是对蜜蜂产生了好感。
师：嗯，讲得不错，思路基本上理出来了。现在让我们来把作者这一条感情变化的线索简明地写出来。他先是怎么样啊? 生：疙疙瘩瘩。（教师板书）
师：这时他对蜜蜂的这种感情能不能用一个字概括? 生：(齐)怨。
师：好，那我们就这样写。(在“疙疙瘩瘩”下板书“怨蜂”)后来呢? 生：尝到荔枝蜜动了情。师：能不能用四宇概括? 生：喝蜜动情。（教师板书）师：再用一个宇来表达这种感情。生：(七嘴八舌)念。爱。
师：“念”、“爱”是可以的，但最好从课文里找个词。生：想蜂。
师:“想蜂”，好。（在“喝蜜动情”下板书“想蜂”）后来听了老梁的介绍，他觉得蜜蜂精神可嘉，它是渺小的，又是高尚的；它对人无所求，给人的却是极好的东西。也用四个字把这种感情表达出来。
生：见蜂心颤。
师：非常恰当！(板书:见蜂心颤)下面怎么写？ 生：赞蜂。
师：很好！(在“见蜂心颤”下板书“赞蜂”)最后怎样? 生：(七嘴八舌)以蜂喻人。梦中见蜂。梦中变蜂、愿己变蜂。梦中成蜂。
师：大家说了不少。这样吧，我们先从同学们说的中间挑两个宇，写下面的。
生：变蜂。(教师板书)师：上面的四字句用什么? 生：我认为可以用 “由蜂及人”。
师：好，就用“由蜂及人”，因这里从蜜蜂写到了劳动人民和作者自己。(在“变蜂”上方板书“由蜂及人”)【至此完成下列板书: 疙疙瘩瘩→喝蜜动情→见蜂心颤→由蜂及人
(怨蜂)(想蜂)(赞蜂)(变蜂)】
师：你们看，这条思路，反映了作者对蜜蜂感情的变化过程，非常 15 清晰。接下来请大家考虑一下问题；本文的中心是要“赞蜂”，为什么不从“想蜂”写起，却先要写对蜜蜂疙疙瘩瘩的感情? 生：这样写更能突出蜜蜂高尚的精神。
师：写对蜜蜂疙疙瘩瘩，怎么能突出高尚精神?我看不出这里有什么联系。
生：这样写，先说蜜蜂不好，再写蜜蜂好，能引人入胜。师：对，这样写是可以引起一点悬念：不喜欢蜜蜂，后来怎样呢?不过要注意，文章开头有没有说蜜蜂不好?(生齐:没有！)作者只是说对蜜蜂有点怎样? 生：(七嘴八舌)疙疙瘩瘩，不大喜欢。
师：不大喜欢，而不是不喜欢，对不对?作者表达得很有分寸。从“不大喜欢”到后面喜欢蜜蜂，甚至希望自己变成蜜蜂，前后对照，更突出了蜜蜂精神的感人。这种写法叫“欲扬先抑”
(板书：欲扬先抑)你(指生)的理解是对的。
4、提升结果
教学对学生进行必要的引导之后，要注意对引导的结果进行提升。教师可以通过总结、归纳、概括等方式，提升引导结果，升华学生认知。这时的指导具有巩固思维成果的作用，同时所巩固的思维成果往往具有普遍的指导意义，有助于学生在今后的学习中实践运用。
教例：宁鸿彬指导学生造句: 16 宁鸿彬老师讲“纷纷扬扬”一词，先请学生解释。
一个学生说，《现代汉语词典》解释为“飘洒得多而杂乱”。教师赞许后对学生说:“这个词语的意思同学们已经有了初步了解，它的要点有三个:一是多，二是杂乱，三是飘洒。符合这三个要点的事物就可用‘纷纷扬扬'来形容。下面做口头造句。要求是:第一，要开动脑筋，打开思路，想一想都有哪些事物，可以使用‘纷纷扬扬’，大家说得越多越好;第二，造句的内容前后不得重复，就是说后造句的同学不得再用先造句的同学已经说过的事物造句。”很快，同学们纷纷举手。
学生A说:“数九寒天，冷风刺骨，鹅毛大雪纷纷扬扬，使大地披上了银装。”B说:“四月时节，春风拂面，万物复苏，柳条变成了青绿色。这时，校园里到处是纷纷扬扬的柳絮。”C说:“在公园里，当一株株桃花开放的时候，风一吹，那花瓣纷纷扬扬落了一地。”
就这样一连有八个学生进行口头造句都很好。教师都充分给予肯定，并引导学生从中找出规律，看是什么样的事物才能使用“纷纷扬扬”。
一个学生举手发言:“我认为雪花、柳絮、花瓣、枯黄的树叶、碎纸片、粉笔灰、小绒毛、肥皂泡，这些东西共同的特点就是体积小，重量轻。所以，又小又轻的东西才能使用‘纷纷扬扬’。”全班学生纷纷举手赞成。
然而教师并未就此止步，而是继续提问道:“你们知道我这样安排，让你们这样去思考，这是一种什么样的思维方式吗？”学生陷入沉思，无人作答。
这时教师说:“大家可能心里明白了，但找不到恰当的语言表达。现 17 在我告诉大家:前面想到的，说过的，后面不能再这样想，这样说，这样思考问题叫做排除式思维。这种思维方式的好处是，促进思维者打开思路，扩大思维范围，增加思维广度，有利于激发思维的创造性，发现自己或他人尚未想到过的东西。希望同学们学会这种思维方式。”
宁鸿彬老师在教学生造句时，循循诱导，层层深人。他并不满足于让学生一般地掌握知识，而是更要使学生知其所以然。特别是到最后把知识上升到理论高度，告诉学生这是一种排除式思维，并希望学生掌握它。这正是宁老师的高明之处。
(二)启发诱导技能
启发诱导技能是教师根据学生的思维走势，运用相关方式方法，引导学生学习的教学行为方式。根据启发诱导方式的不同，教学诱导技能可分为顺启诱导、反启诱导和侧启诱导。
1、顺启诱导
顺启诱导就是教师根据学生的思维走势从正面对学生展开启发。顺启诱导时，教师可以提出问题启发学生思考；也可以指导学生运用已知去解决求知；还可由近及远、由浅人深、由具体到抽象地引导学生进行思考。
教例：《少年闰土》的讲解: 18 师:刚才XXX提的问题是:他为什么叫闰土?书上有解释，谁来说？ 生:因为他是阴历闰五月生的，五行缺土，所以叫他闰土。师:什么叫五行缺土?谁来讲讲? 生:就是古代迷信的说法，有金、木、水、火、土，闰土命里缺土，在名字上加个土，表示五行都全了。
师:五行指的是金、木、水、火、土，迷信的人拿这五行来给人算命。算来算去说闰土命里缺土，他爷爷特别喜欢他，就把他的名字里加个土，说他五行都全啦，能长得好好的。
当学生提出问题时，教师没有直接回答，而是引导说“书上有解释”，让学生自己到书中寻找答案。当学生回答后，教师顺势从答案中拈出一个问题“什么叫五行缺土”。学生再次回答后，教师又结合课文做了解释。这样学生就对前面提出的问题有了深人的理解。
2.反启诱导
反启诱导是教师从反面对学生进行启发以使学生开悟的教学方法。反启诱导有时比正启诱导要省事，它可以让学生反思回想，调转思维，寻找新的解决问题的途径。当正面启发不能奏效时，教师也可以考虑从反面来开启学生。
教例：抓住特征写说明文。
一位老师在讲“说明文”时，由介绍某人的相貌，而转到说明的关键。他在课前“闲聊”道:“你们上课回到家里，如果家长问起，你们上课的那位老师是什么模样?假若有个傻学生回答:‘这个老师嘛，两只眼睛上面都有眉毛，脸的中间是鼻子，鼻子下面生有嘴巴，头部两侧各有一只耳朵，他五官不缺，四肢齐全„„’”
老师的话还没有说完，教室里已经笑声不断，学生纷纷举手发言: “他说的全是废话。”
“他没有抓住人物的特征来说明。”
老师很快肯定了这位学生的发言:“说得很好，我们就是要抓住事物的特征来说明事物。”
教例中，教师没有直接向学生讲解写说明文要抓住事物特征，而是从反面举例，让学生自己体悟出来，教师进而肯定学生的体悟。这样教学收到了良好的教学效果。
3、侧启诱导
侧启诱导是教师从侧面出击启发学生进行思考的教学方法。侧启诱导有“王顾左右而言他”的味道，但教学通过“旁打侧敲”的方式引导学生把侧面的事例迁移到需要思考和解决的问题上来，从侧面事例中受到启发，猛然醒悟，从而解决问题。侧启诱导时常常运用类比、譬喻、讽喻等手段进行。
教例：《中国石拱桥》
有位教师在教《中国石拱桥》时，要求学生理解说明语言的科学性。课文在介绍赵州桥拱圈时写道:“大拱由二十八道拱圈拼成，就像这么多同样形状的弓合拢在一起，做成一个弧形的桥洞。”学生不能理解为什么非要用“拼成”而不用“组成”。教师联系学生的生活经验进行讲解:“我们在宴席上都吃过拼盘，这盘菜由烧熟的鸡、鸭、鱼、肉等拼成，如果其中的一道菜坏了，比如说鸡坏了不能吃了，其他各道菜不受影响，还可以吃；如果把鸡、鸭、鱼、肉放在一起烧，组成大杂烩，那么其中的鸡坏了，其他的鸭、鱼、肉都不能吃了。同样的道理，赵州桥的二十八道拱圈也都是相对独立的，一道坏了，其他各道不致受到影响，因此要用拼成而不能用组成。”学生点头称是。
为了把抽象的、生疏的事物说明白，可用常见的、具体的、熟悉的事件作类比。教例中教师通过学生的生活经验与教材内容联系起来进行类比，帮助学生打通了思路，找到了两个事件之间的联系，从而理解了课文。
（三）教学疏导技能
疏导即疏通和引导，就是当学生在学习过程中遇到困难和障碍时，教师要及时帮助学生疏通思路，解开症结，提高认识。教学疏导技能的运用需要教师摸准学生的症结所在，对症下药。教学疏导的方式有多种，21 常用的有解释疏导、提问疏导、补充疏导、演示疏导等。
1、解释疏导
解释疏导即当学生遇到困难时，教师通过解释的方式帮助学生解决疑难困惑。这种方式直接由教师解释，通过教师的解释解决学生的疑问，使学生的疑难困惑随着教师的解释自然消解。
教例：
有位教师在教《中国石拱桥》一课时，有个学生提出一个问题文章的最后一句，“‘我国的桥梁事业飞速发展，表明了社会主义制度的无比优越'。这篇课文到底是写中国的石拱桥呢，还是写社会主义优越性呢?”
对此，教师的回答是:“这篇课文是写中国石拱桥的。但是，解放后，中国石拱桥的飞速发展，却又离不开我们社会主义制度的优越性。因此，必须指出这一点。指出这一点是非常必要的，但它并非是全文要说明的中心问题。”
面对学生的疑问，教师直接给予了解答，解除了学生的疑惑。这就是解释疏导。
2、提问疏导
提问疏导即教师通过提出问题的方式促进学生思考，帮助学生自己解决问题。提问疏导中的提问要为学生的思考提供必要的台阶与铺垫让学生拾级而上；提问还要注意启发性，这样才能达到疏导的目的。
教例：
有位教师在教《促织》时，与学生有如下的问答: 生:老师，“成有子九岁，窥父不在，窃发盆”这个句子中的“发盆”是什么意思? 师:(略作思考:他把“发盆”看成了偏正结构):请你看看上文，促织装在哪里? 生:上文说“上于盆而养之”，促织装在盆里。师:请你再看下文，促织为什么会“跃掷径出”? 生:(思考):因为成名的儿子打开了盆盖。
师:对。那么“窃发盆”这个句子的主语、谓语、宾语、状语又是什么呢? 生:主语是成子，省略了。谓语是“发”，宾语是“盆”，状语是“窃”。师:“发”是什么意思？ 生:(笑):打开。
这位教师没有直接给出学生答案“打开”，而是通过一个启发过程，最后反问学生，学生得出了自己要寻求的答案。这样的教学，还可以使学生领会到，要弄懂一个词的含义，不仅要看上下文，还要分析所在句的句法结构。从这则教例可以看出，教师提问疏导比直接给出答案更能激发学生思考，可以引导学生自己去探求，自己去重新认知。
3、补充疏导
补充疏导是教师通过补充相关知识或材料来帮助学生解疑释难。补充疏导适用于学生知识准备不足、背景掌握不够、思维断裂等情况。这时，教师要及时补充相关知识或背景，帮助学生拓宽视野，开拓思路，从而在新补充知识的帮助下解决问题。
教例
徐振维老师在教 《祝福》一课时，根据学生的提问让学生回答下列问题，人们为什么不同情祥林嫂?听她说多了就讨厌，觉悟怎么那样低?作者为什么把祥林嫂写成受人压迫、嘲弄的对象?目的是什么？问题提出后，学生不知如何回答。徐老师点拨说:“为了回答这些问题，我想提供两句话。第一句，文章末尾标明写作年月，1924年2月，想一想，这年的前前后后发生的大事情。第二句，标题注解说，文章选自《鲁迅全集》第二卷，我做点补充，它最初发表在杂志上，后来收进 《彷徨》。请思考我的话提供了哪些信息，它们可能有助于解决这几个问题。”根据徐老师的话，同学们联系五四运动、辛亥革命时期的农村社会背景，联系鲁迅的思想发展处于“彷徨”阶段的客观实际，进行热烈的讨论，圆满地解决了这几个非常重要又有一定难度的问题。
教师在提出问题之后，学生不知如何回答，教师提出了两句话，一句做了点拨提示，一句做了补充提示。这两句提示帮助学生寻找到了思考的路径，并最终圆满解决了问题。
4、演示疏导
演示疏导是教师运用演示的方法帮助学生理解教学内容、解决学生的疑难困惑。有些用语言难以讲解清楚的问题，教师可以运用直观演示的方式帮助学生理解、掌握。演示可以是教师运用相关教学用具进行的实验演示，也可以是教师运用态势语言进行的演示。演示疏导往往与口语讲解相结合而进行。
教例：斯霞老师教学“饱满”一词: 特级教师斯霞在给一年级学生讲解“颗颗稻粒多饱满”这句话时，学生对“饱满”一词理解不深，老师反复启发，学生不是说“麦子长得饱满”，就是说“豆子长得饱满”。她为了让学生全面弄清这个词的意思，忽然走到教室门口，转过身来，胸脯略略一挺，头微微一扬，两眼炯炯发光。然后，她问学生:“你们看，老师现在的精神怎么样？”大家不约而同地回答:“老师的精神也很饱满。”她又说:“那让我看看你们的精神怎么样？”学生也一个个挺起小胸脯，坐得端端正正。她靠自己生动形象的表演，使学生不仅理解了“饱满”这个词的本义，还懂得了它的引申意义和用法。
教例中，当学生不能理解词义时，教师靠自己的行为演示让学生明白了词义，收到了良好的教学效果。
25(四)教学点拨技能
教学点拨技能是教师对学生学习中遇到的困难和疑问，通过各种方式随机点拨的教学方式。学生在学习过程中总会遇到这样那样的困难或障碍。这些障碍有知识障碍、方法障碍、思维障碍，也有学习动力障碍、学习意志障碍、学习行为习惯障碍等。当学生出现学习障碍时，就需要教师及时、有效地给予点拨，帮助解决。教学点拨主要点拨以下几点:一点拨学生的思想，二点拨学习疑难，三点拨知识重点，四点拨学习方法。概括地说，“点”就是要“画龙点睛”或“点石成金”，它可以是，点课文精彩处，点知识的重点与难点，点学习中的疑点，点学法上的佳妙处，点学生容易忽视或出错的地方，等等。“拨”，就是“拔除故障”，便学生开窍，渐入佳境，它可以是:拨乱反正，拨疑为悟，拨难为易，拨死为活，等等。“点”与“拨”有时是紧密相联，结合一体的。总的目的就是要抓住要害，排除学生学习中的心理障碍和知识障碍，引导他们积极地、主动地、生动活泼地学习。下面对几种点拨方式加以介绍。
1、拨暗为明
拨暗为明就是教师把教学内容中隐含的、学生不易看出的内容点拨出来，放到明处让学生学习体会。拨暗为明可以使学生更深人地理解教学内容。
教例：
鲁迅的《药》中，描写夏瑜的母亲提着一个“破旧的朱漆圆篮”上 26 坟。学生阅读时，根本不去注意形容“圆篮”的“破旧”与“朱漆”两个定语有什么更深的含义，实则失去了一个了解夏瑜的重要线索。这就需要教师“拨暗为明”，引导学生深入探讨。孙春成老师教学《药》时是就做了很好的处理: 记得我讲鲁迅的小说《药》时，曾发问，“课文第四部分中，夏瑜的母亲提着‘破旧的朱漆圆篮’上坟，文中‘破旧'、‘朱漆'两个定语引出你怎样的结论？”学生先是一楞，认为不足为奇。我接着启发他们说:“如果没有这两个定语，我们将失去一个了解夏瑜的重要线索。我们读书不仅要有一双敏锐的眼，还应有一个福尔摩斯的大脑，能根据一个不起眼的细节，作出一系列合情合理的推论与判断。一个圆篮油上朱漆跟不油朱漆一样吗?这个家常用具如此考究，说明了什么呢？”学生悟到:这表明夏瑜原先家境比较富有，现在破落了。“还有别的证据吗？”学生七嘴八舌加以补充:有的说阿义向夏瑜盘问底细，可见夏家给人留下“有家底”的印象；有的说夏三爷、夏四奶奶的称呼足见其曾是名门望族；还有的说从夏瑜的“瑜”字起名上，看出是书香门第。我又进一步发问道:“这与夏瑜具有民主思想有什么关系？” 经过讨论之后大家认识到:他家原是一个望族，正因为如此，他必定受过较好的教育，这正是他比一般老百姓更早接触新文化、新思想的基础，也是他能较早投身革命的基础。因为知识分子往往是一个沉睡社会最先觉醒的部分。就这样层层设疑，处处探讨，使学生纷纷展开了创新思考，这样阅读就深入多了，能把作者隐含在字里行间的很多暗示都挖掘出来。
教学引导就是通过教师的引导使学生循序渐进、步步深人地理解教学内容。在教师的引导下，学生可以找到学习的路径，深人胜境。教例中，教师于学生无疑处人手，挑起问题。继而引导学生寻找证据，最后联系课文中的人物的行为，从中得出结论。这样教师一步步把学生的思维往深处引，使学生学得更加深人、理解更加透彻了。
2、拨偏为正
拨偏为正就是教师把学生学习过程中出现的偏颇与失误点拨出来，引导学生进行正确的思考。
[教例5-14] 讲授 《陋室铭》时，一位学生发表意见说:“作者因官场失意而整天‘调素琴，阅金经'，这种生活实际上是虚度年华，从这点上看他就不‘德馨'了。”学生议论纷纷。这时，教师点拨说:“这一句要联系‘无丝竹之乱耳，无案牍之劳形'一句去理解。”片刻之后，学生终于明白了作者讨厌的是那庸俗的歌舞笙箫、灯红酒绿的腐朽生活，厌恶的是那尔虞我诈、勾心斗角的官场应酬，他以弹琴看书为乐，可见其志趣高洁。
教例中，当学生的认知出现偏误时，教师并没有直接给予纠正而是作了提示，点拨学生联系课文的文句进行思考、认知，使学生终于开悟。
3、拨死为活
拨死变活就是当学生处于思维的困境、僵局时，教师帮助学生清除障碍，使学生准确、顺利地掌握学习内容。
教例：
蒲松龄的小说《促织》中有一句“久不售”。教材对“售”注释为:原意是卖物出手，常引申为成功，这里是考取的意思。学生读后还是不懂。
师:作者为什么把“很久没有考取”说成“久不售”呢?而不说“久不中”、“久不第”呢?(课堂沉闷，无人回答，可见“售”是个“路障”。待两分钟后）师:我看关键是个“售”字。
生:售，就是卖物出手。成名读书寻求功名，不就是想把自己卖出去吗? 生:售，还暗写了成名的辛酸。读书一生，兜售不成。“中”“第”哪有“售”深刻呢? 生:还有，“售”也揭示了读书人和科举制度的关系，是买卖关系。
面对学生的不懂，教师先是提出“换词理解的策略”，接着是“引而不发”，再就是 “重击”要害“售”字，教师自始至终都没有直接进行讲解，而是一直在给学生提示、点拨。终于，教师的点拨点亮了学生的思维，各种意见纷涌而出，而且学生分析得人情人理。教师的指导收到了良好的效果。
4、拨浊为清
有时，学生对一些问题的认知不清，思维处于混浊状态，这时就需要教师拨浊为清。教师要通过点拨澄清学生的迷思，消除学生的思维障碍或认知障碍使学生对事物或问题有一个清醒的认识。
教例：“虐”字的记忆: “虐”字，学生总是写错，教师再三叮嘱下面的那部分开口向右，不是朝左，也无济于事。后来教师从这个字的成因上做了形象的解说。先问学生看到老虎发怒时是什么样子。学生形容说，“虎目圆睁，张牙舞爪„„”接着进一步问“舞爪”的情形，是向外扑抓呢，还是向里扑抓呢？学生说当然是向外抓对手，若是向里，岂不抓坏了自己。于是教师向学生指出，“虐”是老虎发怒时所表现出的凶残之意，这个字上半部是个“虎”字头，下半部是老虎发怒时，虎的“爪”的变形，方向是朝外的。这样一讲，学生一下就记住了。
学生写错宇，应该说是一种认知障碍，主要是由于认识不清所致。教例中，教师根据学生的错误，进行了生动形象的讲解，拨除了学生头脑中的迷障，一下子就记住了。
四、应用须知
1、忌盲目指导
教学指导的前提是教师对学情的深人把握。教学指导是一项具有十分强的针对性的教学活动。只有深刻把握学生的学情，才能有针对性地对学生进行指导。不从学生的学情出发，而是依据教师自己的喜好去指导就会成为盲目指导。教师如果不了解学生的需要，不给学生留出足够的自我思考、自我努力的空间，教学指导就是盲目的指导。教学指导不能以自我为中心，不顾学生接受的情况。有效的教学指导根植于教师对学生学习情况深刻把握的基础上。
2、忌越俎代庖
教师可以主动给予学生以指导，但指导要防止“给予意识”。教学指导不是教师给学生“送去”，而是要根据学生的实际情况给予帮助，使学生“自求得之”。教学指导是启发、指导，而不是注人、填鸭。教学指导并非“越俎代庖”，也不是“强行灌注”，更不是“牵着鼻子走”，而要如《学记》所云:“道而弗牵”(引导学生，但不要牵着他走)、“强而弗抑”(勉励学生，而不是抑制学生)、“开而弗达”(启发学生，但不必代替学生作结论)。
3、忌简单机械
教学指导是一种需要教师多方设法、灵活处理的教学活动，具有很强的灵活性。教学指导忌讳简单机械。如果教师只会用单调的方式方法指导学生，就会缺乏指导的针对性，难达指导的有效性。时间长了，还会抑制学生的学习积极性。因此，教师应掌握多种教学指导的方式方法，根据情况灵活指导、巧妙指导。
4、忌缺乏耐心
教学指导是一项细致的教育技术，需要教师掌握多种方法，也需要教师有足够的耐心，缺乏耐心就会导致指导的粗疏。应付了事的指导，不能收到指导的效果。教学指导要求循循善诱本身包含着教师要有足够的耐心。教师要具备诲人不倦的精神，耐心指导、细心指导、精心指导，才能取得良好的指导效果。
五、实战演练
(一)教例评析
下面是两则教学指导的教例，请根据本章所学知识、结合自己的经验与理解对它们作一番评析。要注意分析它们指导的类型与方法，这样指导有何特色。
1.师:《泊船瓜州》中概括描写江南景色的诗句是哪一句? 生:是“春风又绿江南岸”。师:这句诗哪个字用得特别好? 生:“绿”字用得最好? 师:那么，“绿”字好在哪里? 生:(一时回答不出，作沉思状。)师:写这首诗时，诗人曾经反复吟诵。先后换过几个字，有“到”、“过”、“入”等，我们也来换换看，吟吟看。(板书“到”、“过”、“入”)生:(轻轻吟诵)“到”，只说明春天来了。
师:哦，“到”没有写出江南的景色。那么“过”呢? 生:“过”只说明春风吹过去了。怎样的景色不知道。师:对了。“过”也没有写出江南的景色。“入”字呢? 生:“入”字也只说明春风来了。
师:那么“绿”字呢?体会到了吗?好在哪里? 生:“绿”字写出了春天到了江南后景色的变化，到处一片绿色。
师:对了。“绿”字用得很恰当，生动地写出了春天到来后，江南生机勃勃的景象。“绿”得可爱，引起作者对家乡深深的思念。好，我们一起把这句诗有感情地朗读一遍。注意，突出“绿”字。
生:(朗读)2.“克己奉公”的造句: 教师给学生讲了“克己奉公”这个词语之后，就安排他们进行造句练习。三个学生都是用它来形容英雄模范人物。于是，教师接着提出，要把这个词语用到反面人物身上，而且还不能美化他们。同学们经过积极思考以后，造出了这样的句子:“那些贪污盗窃分子，只知损公肥私，绝不会做到克己奉公。”接着教师又说，再把这个词语用来形容自己，还不能吹嘘。他们开始有些犹豫，后来有个学生说:“我们是少先队员，一定要克己奉公，舍己为人。”在此基础上，教师要学生进一步总结在形容不同类型人物的时候，使用褒义词有哪些规律。经过大家的议论研究，他们总结了三条:第一，直接用于正面人物;第二，用于反面人物时采取否定式;第三，以提出努力方向的形式用于自己。
学生掌握了使用褒义词的规律，再遇到褒义词，使用起来就会避免错误，而且思路开阔了。
(二)情境练习
鲁迅的小说《祝福》里，祥林嫂三次向村里人诉说同样的话:“我真傻，真的。”学生们读起来，非但不同情，反而感到好笑。请你对学生进行学习指导，使他们深刻理解这句话所蕴含的内容。
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