方剂学15(医科教学专辑)邓中甲讲座[精选]

第一篇：方剂学15(医科教学专辑)邓中甲讲座[精选]

方剂学（医科教学专辑）方剂学15 邓中甲讲座

好，我们现在开始上课。

上次谈到了桂枝汤的主治证候分析，和桂枝汤的功用以及方解，也谈到了桂枝汤证这种产生的病汗。和服桂枝汤以后，通过这个药汗祛邪调正这个机理。上病汗、药汗的临床区别。

下面我们再讨论桂枝汤，我们谈到它典型意义的时候曾经谈到过，它是一种调和营卫、调和阴阳的这种基本结构的代表方剂。所以徐彬曾经讲过，“外证得之，它能解肌和营卫；内证得之，能够化气调阴阳”。这个体现在哪些方面？因为理解了这一方面，才能理解它群方之冠，它调正、双向调节这些道理。这个问题可以从两方面理解，一个方面呢，从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会。我们说桂枝汤是一种伤寒中风，就是太阳中风。太阳中风是以伤风邪为主，风寒当中以伤风为主的外感病兼有营卫不和的这种自汗。这种自汗用桂枝汤来治。张仲景应用它治疗发热、自汗，在内科杂病中间出现的它是病人“脏无它病、时发热、自汗出而不愈者，是营卫不和也，是卫气不和了，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。

这段话，仲景这段话说的是什么呢？病人脏无它病，没有其他方面的病，就是出汗和发热。时发热，自汗出，它是定时，每天在一定时间一阵子热，又出汗。时发热自汗出而不愈者，说明可以有好几天，形成一种规律性。他说原因是卫气不和，卫气不和营气相和，不能固护营阴这样子。他说先其时发汗则愈，先其时就是说，本来这个时候每天在这个时间有一阵热，出汗。那提前一个时辰，我们现在说是两小时左右，提前时辰用桂枝汤，先其时发汗则愈，宜桂枝汤，可以用桂枝汤。

这个呢，过去我们在临床遇到过这样的病例。我们教研室有个年轻老师，现在本人也在北京了，他一个舅舅得了胃肠炎。一般西医治疗，年龄六十左右要补液了。补液以后胃肠炎改善，逐渐在好，住了几天医院，结果产生了一个时发热自出汗而不愈者。每天下午四点钟前后一阵子出汗，发烧并不高，燥热，出汗。第二天又来了，由于出汗量还比较多，那又要给他补液，又要给他补液呢，他第二天下午还出（汗）。连续到第三天了，加上前面这胃肠炎快一周了，我们那个年轻老师，去看了以后就跟医生说。医生说你（是）中医学院的，请你们老师看看好了。省医院和我们学校比较近，相互关系也比较好，经常有会诊。去看以后呢，我跟他说这个人倒是有点照书上得病了：病时发热自汗出而不愈，就用桂枝汤。用桂枝汤前后总共两剂，不出（汗）了，也就出院了。所以这个用法它没有表证啊，不是治疗表证的，是调和内在的气血阴阳，也包括体表的营卫，恢复阴阳的协调平衡。

阳可以固护阴啊，但张仲景除此之外还有一条，“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐。以卫气不共荣气谐和故尔，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”。《伤寒》这一段呢，它是讲的病人脏无它病，前面我们讲了一条是时发热自汗出。这个发热都不发，就是自汗。既无表，也无其他内证，就是自汗。这个自汗是营卫不和。我再发汗，复发其汗，营卫和则愈，还是用桂枝汤。说明他用桂枝汤不一定解表，不一定有表证，从仲景用的这个方面来看，从这点归纳，前面《伤寒》诸家从这点归纳，说它“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”。从第二个方面来讲，桂枝汤，桂枝、芍药这种基本结构，体现在外调和营卫，对内调和阴阳；体现在仲景方子里头，五脏的、各经的阴阳并调方子。你比如我们后面涉及到小建中汤，脾胃阴阳不和，还是一个桂枝汤桂枝、芍药基本结构。又比如说炙甘草汤，心的阴阳两虚、气血两虚，它思路上还是桂枝汤结构。

由于心、心胸问题，所以芍药虽然说不太适宜，它用的两组药仍然是阴阳双向调节。仍然是阴阳双向调节，这个方仍然是用桂枝汤基本架构在内，尽管像阿胶、麦冬、地黄这个来代替芍药来调和。因为它作为脉结代、心动悸，心胸（用）芍药酸收不宜。胸满不是要去芍药嘛，仲景加减里面，但是总体阴阳双向调节还是这个架构。包括当归四逆汤，寒伤厥阴可以用；包括桂枝加龙骨牡蛎汤，涉及到心，所以它用桂枝汤，作为阴阳双向调节方法。五脏阴阳都能调。所以说它这个方，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳，是指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面这种思想。

调和阴阳调和营卫这种思想，广泛用于内科杂病中。它不仅仅是在解表，因此有些人把桂枝汤放在和法，放在和法里头。和法含义就广，调和营卫，不仅仅是在解表。这是我们谈到外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。也是在学习当中要理解的一个，对这个方全面理解的一个重点。但初学时候也是个疑点。

下面类方比较，麻黄汤和桂枝汤的比较，主要体现在：它病机特点、临床证候特点、功用特点、用药特点几个方面。

从这个病机特点，外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同。外感风寒表实证，麻黄汤证，是外邪侵犯人体。这是个这个方中的一个侧重的一个重点。桂枝汤证是一个既有考虑到邪犯体表，又有邪犯体表引起的、体表正气的失去平衡，营卫不和，邪正两方面的反应，这两个不同。所以证候方面一个是恶寒发热、无汗；一个是恶风发热、有汗，证候表现上区别。当然其他的还有，像脉浮紧和脉浮缓的区别。

第二方面，在功用方面、治法方面，要体现出来的，麻黄汤证体现是祛邪。整个是祛邪为主。桂枝汤证体现祛邪调正并重，祛邪调正相结合，这是两种思路。所以用药方面来说，这个麻黄汤证，麻黄汤里面，麻桂相须，针对主证，发汗能力很强。桂枝汤中桂芍相合，桂枝、芍药相配，体现出既散邪又调正。既发散风邪，又调和营卫，所以邪正兼顾。阴阳双向调节这种基本结构，两个基本结构不同，用药特点不同。同时，由于阴阳兼顾，桂枝汤反映出辛甘化阳，酸甘化阴的这种基础的结构。这是在这两个方比较方面，应该掌握的这个提纲，掌握的这个主要思路。

在随证加减方面，它是个风寒，还是风寒范围，但是作为寒来说，并不重。以中风，风邪为主。所以如果寒重如何，它既然有表虚，如果体质虚很明显，怎么样？它这个兼证主要反映在自汗，如果兼有咳嗽怎么样？所以在基本的桂枝汤证基础上加减这几个方面是经常考虑的。风寒较重，可以用防风、荆芥、豆豉这一类。在辛温当中，比较辛而微温，或者辛温当中不太燥的来结合使用。这种配伍的方法，唐到宋这一段（时期），很多开始用荆芥防风、羌活防风这类跟桂枝去相配伍。体现出一点，就是仲景方到了唐宋，特别是宋以后，唐开始，这个新的时代以后，配伍好多基本结构在变化。后面有一些我们会讲到九味羌活汤会涉及到这个问题。所以在这个风寒较重还是用，为什么不加麻黄呢？桂枝汤本身有汗啊，有汗不能用麻黄，所以荆芥、防风、豆豉这类，应该说是在辛温发表药中间，荆芥、淡豆豉都辛而微温。它有一定发散力，但是不温燥。防风又是风中之润剂，所以都是有选择的。体质素虚，这里就要注意一个问题了，前面讲到表虚自汗。

单纯的桂枝汤证的表虚自汗，和后面益气固表方，像玉屏风散这类表虚自汗不同。玉屏风散证主治里面有明显的，应该有明显的气虚见症，有一定的气虚见症。气虚是基本表现。平时比如神疲乏力，面色萎白或萎黄，可以呼吸气短，有脾肺气虚的基本一些表现。同时突出表现在自汗上。但桂枝汤用在出汗，或者兼表证，营卫不和这个桂枝汤证本证的出汗。或者病人脏无它病，时发热自汗出，或者病常自汗出者，都没有反映有基础气虚见症。这是临床在区别使用时候的标志。

如果有明显的气虚见症，那就玉屏风散这一类为主来加减配伍。玉屏风散也是基础方。它没有那一类的情况。那这类自汗用桂枝汤来调和营卫，这是都是对自汗临床使用的一种不同。所以这类指的体质如果素来有些虚，它主要是气虚，那就是结合了一定的表虚不同。表虚不固，那我们用这种，当然这个一般气虚不是很重。很重的不是选用这个方。那种桂枝汤可以加黄芪，当然现在桂枝汤加黄芪以后，它可以通过固表治疗其它一些病证。比如讲，很多过敏性的皮肤病，有过敏特点的，这个经常桂枝汤加黄芪作为基本的方也有。它既能够有散见作用，它又能够固摄，固表作用。兼有咳喘，那就用宣降肺气，化痰止咳了。桔梗的开宣，苏子的降，杏仁也能利肺止咳，这类也常见的比较平和的一些加减使用的药物供参考。

这个方辨证要点是恶风，发热汗出，脉浮缓，仍然把握的是主证，加佐证。在使用当中，一般表实无汗是不用的，而且桂枝汤证的后面，《伤寒论》上提到的生冷、粘腻、肉、面、五辛、臭恶这类，总不外乎一种带刺激性的、生冷伤脾胃，或者粘滞秽恶、秽浊、粘滞的秽浊的这类，不利于祛邪。同时，在《伤寒论》里，桂枝汤的服法里面，当然这个我们一般把它认为是外感病。特别是外感风寒，一个通则，使用的通则，通则就是说普遍应该这样应用。我们在讲到汗法的时候注意里也讲过，密切观察，适度而止。这点现在也是要注意的。不说你病人抓了几付（药），全吃完，严格地讲，一付一付吃了，要密切观察，适度而止。

在附方里面，主要的主证不变基础上，附方，这个系列方，这里面桂枝加葛根汤，和桂枝加厚朴杏子汤作为主要的、也体会仲景用药加味的特点。桂枝加葛根汤是治疗风寒客于太阳经输，项背，同时主证是营卫不和的，营卫不和就桂枝汤证在兼有风寒客于太阳经输以后，造成包括阳气、阴津不能够布散。阳气者，静则神藏，躁则消亡；精则养神，柔则养精。阳气被风寒、风邪损伤，那就作为卫阳，它不能够按照中医理论柔则养精，不能够养精了。这样经输就不利，津液不能布散。这样造成它经输不利，仲景说项背强几几。上节课我们提到的，项背强而不舒，桂枝汤证仍在，这个时候加葛根。葛根两个意义，它一个可以升发清阳，有升发清阳的作用。一个可以舒筋，它是一个能够升津的药物。随着升发，升津液可以舒筋，舒缓经脉。升发清阳，舒缓经脉，有助于改善项背强几几。

仲景不管在葛根汤里，表实证和这个桂枝加葛根汤表虚证、加太阳经输不利的都用葛根。桂枝加厚朴杏子汤我们前面提到过，历来看法（有）两种情况。一种桂枝汤证，又有喘家作，慢性咳喘在发作，得了桂枝汤证，要加厚朴、杏子两相兼顾。另外还有一种看法，就是本身是桂枝汤证。但这个人宿疾，过去历来有这种咳喘病的，叫喘家。历来有这类病的，他得了桂枝汤证以后，开桂枝汤加点厚朴、杏子，照顾他的以往有原发病的一些因素。是这样的使用，有两个意思。

下面我们讨论第三个方，九味羌活汤。九味羌活汤我有时候把它看作一张有代表性的划时代的方剂。是很重要的。这个方学习的典型性意义，首先第一个，以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。这个时代开始，张元素为代表这个时代，但这个时代，包括宋、金这个是南北对峙的，到元，大概这个时代逐渐形成固定下来，形成了治疗外感风寒里面的，羌防剂为主流的一个治法。于是历史上，就经方派的麻桂剂为主代表治疗，以及时方派羌防剂为主的一种治疗，组成了两个在流派。这是它的第一个意义，以羌防剂治疗外感风寒湿邪，这个方是个代表方。

第二个，它体现了分经论治理论。从方的角度体现分经论治理论，它是个代表方，最典型的代表方。而分经论治的理论就张元素提出来，它最早用的分经论治，引经报使，张元素提出来的。而这个方又是他制定的，到现在来说呢，我们找到这个方子的出处是从王好古的《此事难知》里面找到的。所以到现在这个方究竟最早用在哪个书里，这件事还是个“此事难知”。王好古是张元素的学生，也是再传学生。王好古（的《此事难知》）里面，注清楚这是张元素方。张元素的方剂，里面记录了一些张元素的观点、谈的用法。过去都是称张元素叫易老，易水学派的祖师爷。所以从出处来讲，目前一直是确定把它作为张元素方，见于他学生的学生。

王好古的书里，《此事难知》里，从这个方的主证病机分析来说，和典型的外感风寒表实证有两不同。我们前面不是讲到麻黄汤，它有个典型意义吗？伤寒正局最标准的风寒表实证，你学到其他风寒表实证，就可以用麻黄汤证作为参照，比较，这样来掌握。利用这种典型意义了，既然这又说到外感风寒湿邪，而这类的风寒仍然是表实。

九味羌活汤的风寒，性质上仍然是表实证，所以恶寒发热，无汗，这个是都有的。由于风寒引起了，寒性收引凝滞，营阴郁滞不通，可以头项强痛。但所不同的现在这个风寒是夹湿的，那就和纯感风寒的麻黄汤不同了。它是夹湿的，所以它这种疼痛带有酸楚疼痛的特点。酸楚疼痛，当然也包括了临床上沉重，沉重也是湿证的特点。可以头身沉重，或者四肢酸楚疼痛，这都是夹湿的特点。所以从这个病机的主证方面，病机主要方面，它是一种风寒夹湿和麻黄汤证的纯属风寒是不同的。第一个区别，主证分析当中内有蕴热，内有蕴热就有一点像麻黄汤证配套的在青龙汤证。大青龙汤证里有蕴热，外来风寒湿邪也可以入里化热，风寒湿邪在表仍然存在，里热开始产生。那是寒包火，表里同病。这也符合风寒证为主的这类证候发展的一些方向。

所以你看，从麻黄到大青龙这里呢，这个外感风热湿也有发热，内热。当然这个方应用当中有内热、没内热，也都可以用。调整药味、药量就可以了。但是这个原书、原方主治，是外来风寒湿邪，内有郁热的。内有这个热反映在口苦微渴，我们说过，口苦、口渴都是内热早期发生的一些标志。正常的人你体内有些化热因素的话，就会口苦口渴。（你）晚上开两个夜车，都经常觉得口干舌燥，开始口苦。夏天心烦口苦口渴这是常见的。所以内热开始出现，但要说明这个还是一种（兼证）。主要证候还是外感风寒湿邪为主，这是一种兼证，还属于兼证。

它不是属于这种用和法的寒热并用，表里同治。不是这个，仍然有（风寒湿），绝对为主要矛盾的一个方面。从舌象、脉象来说，也可以从麻黄汤证的典型证候来比较。从脉浮来说，一样啦。从寒邪来说，当然没有以风寒为主的，那是重。在临床有时候可以有紧脉，但是很多时候不一定有紧脉。苔白和微黄是动态地反映了内热的程度。因为作为从表证，一般不影响整体气化的舌质、舌苔不变，都是苔是薄白的，舌淡红。前面讲到桂枝汤讲到麻黄汤都是这个。

如果说内热开始产生，随着这个苔就要发黄。苔黄越重，内热越重。苔白或者微黄是动态地反映一种你这个入里的一个程度。入里没入里，入里较浅这种程度。从它的主治证候这个病机分析来看，它有一种动态思想。整体是外感风寒湿，和麻黄汤不同，而且里热开始产生。针对这个情况，治法要表里兼顾，主要的要发散风寒湿邪。这个用发汗祛湿来归纳它，当然我们有的时候用这种表示功效和治法的名词有一定规律性。谈到发汗，针对风寒才用发汗。针对风寒，发散风寒或者发汗解表，那是针对风寒。

如果说发汗量小一点，或有的层次虽然深一点，用它透，由里向外透，往往叫解肌。葛根啊，包括石膏的透热都是解肌。桂枝有解肌发表。发汗在这里是发散风寒的意思，通过出汗发散风寒。祛湿的意思呢，这个风寒是夹湿的。那合起来就是发散风寒湿邪。

当然也有习惯，很多我们的文字像这个功效，都是四个字、四个字的。好像也有一点形而上学。你写个发散风寒湿邪兼清里热，似乎就没有四个、四个那么四平八稳。也就是从文字特点，中医里有一些这个（用法）。实际上你换个发散风寒湿邪兼清里热一回事。这发汗祛湿的意思告诉你风寒夹湿，是风寒湿了。

从广义分析来讲，这个方君药的九味羌活汤以羌活为君，羌活从汉，经过唐，到了宋金这个时代，羌活用得越来越多了。羌活在张仲景时代，东汉，《神农本草经》也是东汉，拿《神农本草经》一看，羌活、独活不分的。它主要名字叫独活。异名羌活，又叫羌活，说明羌活、独活那个时候都不分。用没用呢，汉代用羌活的就找不到，张仲景一次都没用。《伤寒论》、《金匮要略》一次都没有用。我们经常是羌防，羌防，防风张仲景只用过5趟。你比比桂枝用了70多次，323个方里用70多次，比例大不大。他用这个麻黄的10多个方，用这个防风5个方，而全部在《金匮要略》，《伤寒论》没有。

《伤寒论》是六经辨证，寒邪侵犯人体的浅深轻重不同层次，由热转寒，由实转虚这种过程来定位。而《金匮要略》是以脏腑辩证为基础，《金匮要略》内伤杂病，有的说古典内科学，这里面不光薯蓣丸，就桂枝芍药知母汤防风，它有这个散风用法。多数还都是治内证，竹叶汤、鳖甲煎丸、薯蓣丸，这些里面有防风。这些哪些用来治感冒呢？哪些用来是发散风寒湿了？所以从这个羌活的用法来讲，唐开始用，宋多了，后来走向羌防剂的时代。羌活很多了，很多方了，所以用它发散风寒湿邪止痛，作为君药，那现在你说不稀奇了。所以我们觉得要用客观的历史观点看，羌活临床常用，很好的一味药。

不是说张仲景用药，把什么中药全都用过了，都认识到了。那个时代能达到那个水平，特别很多基础结构后世很多都不及。同样用一分为二观点来看，后世发展也不能不承认。羌防剂的出现，所以羌活它的发散跟麻桂不同。它不但针对风寒，还针对湿邪，能够散风寒，能够除湿，能够擅长止痛。现在临床上很多外感疼痛这些，我们可以说用羌活这类，要多于桂枝一类。麻黄不用来止痛的。这是一个这个方里用药的一个跟麻桂剂所不同的特长。这个还可以兼顾湿邪，止痛较突出。臣药里面呢，用防风、苍术，防风是风中之润剂。这类认识都是到唐宋这个阶段，逐渐认识的。风中之润剂，它归经可以归肺经，用（于）表证。肝经、脾经是用它散肝疏脾这种方法，过去用得还少。

作为风药治外风来说，唐到宋，宋金这个时候用很多了。认为它呢，从归经，刚才说的，肺经可以（归）肝经、脾经。有的说得很宽，这个风药走十二经，又把它叫风药之卒徒。卒徒，小卒子的卒，徒弟的徒，小卒子、徒弟都是地位比较低的。卒徒的意思是什么？又能干又听话，疗效又挺好，又听话，副作用小。风药多燥，防风是风中之润剂，又不燥。所以内证、外证它都可以用。对肝它可以散肝，脾呢，它既能祛表湿，也能祛内湿，又能疏脾。实际上是什么？针对湿困脾土这种提法，舒展，它能燥湿，内外之湿兼顾了。在这里当然侧重点在祛风除湿，散外湿，也能够止痛。

祛风除湿，散寒止痛，和苍术相配呢，苍术也是这个表里兼顾的。和白术区别，它也能发散，也有发汗作用，发汗除湿。同是它又善于祛太阴寒湿，是指的运脾燥湿，运脾燥湿力量较强。苍术是比较燥的，这样两个药结合起来，协助君药，加强君药羌活的发散风寒湿邪作用；增强止痛作用，针对主病主证。佐药用了细辛、白芷、川芎，这三味药除湿作用不是很强，发散风寒，特别在止痛上非常突出。特别止痛上非常突出，所以祛风散寒，宣痹止痛，宣痹止痛就是说，你风寒之邪阻滞了，风寒湿邪阻滞了，不通则痛引起的气血痹阻疼痛。这个痹不是仅仅指痹证，痹阻的疼痛。因为它可以发散，这三味结合里面可以看得出来，等于说除了散寒之外，它也有行气活血止痛。

川芎本身可以活血行气，也体现一种治风先治血。治风、调血相结合，这些理论都是到金元逐渐形成，以后再应用得多的了。佐药第二组，生地和黄芩。生地擅长于清泄里热，还有生津润燥（作用）。这又看到润燥问题，防止前面的羌活、苍术、白芷、细辛、川芎这些都属于温燥之品。虽然防风也是辛温的，少燥一点，毕竟风药容易性燥，其性多燥。生地 既能够清里热，又能够注意到防止温燥。里热伤津呢，口渴，不是口微渴，它也能生津止渴。针对主要这个兼证，但在这里由于比例上，一般把生地、黄芩当作佐药，比例风寒湿为主，而且在没有内热情况下，生地、黄芩也能用。这个时候它们的作用，是用来制约那些辛温燥类的药，防止过于温燥。黄芩呢，我们说黄芩清热，三黄中间它擅长于清上焦之热，或者肝胆湿热。所谓上焦这个病位概念，也包括这种在表里之间，入里的初期，最浅，里之表。所以小柴胡汤会把它看作清半里之热。内热发生的初期，首先很多配伍先用黄芩。较浅的热邪，但已经涉及到里热，马上就用黄芩。所以它能清肝胆，或者内热的初期，治疗口苦。

这样生地、黄芩相配，总的作用两方面，有内热可以清泄内热；没有内热呢，防止辛温燥烈的药燥热伤津两个作用。就看这个方里边内热的程度，内热明显，量稍微大一点，内热没有能不能用？小量，仅仅起佐制药的作用。而不兼佐助药的含义，这是灵活应用的。所以一般主张这个方里，辛温的药物较多，用一些生地、黄芩，有没有热都有好处。佐制药，作为使药是甘草，甘草在其中能够调和、缓和药性。避免过于辛温燥烈也容易伤津，保护胃气，而且寒热两组药，它可以调和寒热，所以说它调和诸药。

方义分析我们先讨论到这里，从方义分析归纳出它的特点。我们休息一下，下一节课再讨论。

第二篇：方剂学17 (医科教学专辑) 邓中甲讲座

方剂学17（医科教学专辑）

邓中甲讲座

同学们，现在开始上课了。

上一次我们（讲到）在外感风寒所针对的治法了，为辛温解表治法里呢，我们讨论完了四个方。后面还有两个一类、二类方，后面两个小青龙汤和止嗽散都是属于一类方，常用方了。

下面我们看小青龙汤。这个小青龙汤呢，和大青龙汤是两张都是在《伤寒论》里称为青龙的。《伤寒论》里对方剂的命名呢，一般有这样几种形式了，一个以君药命名的最多，麻黄汤、桂枝汤啊，这类的命名很多都是以药物来命名的。方中作为主要的，或者认为非常重要的这些药物命名。还有呢以证候的特点，或者证候里面主证，这类命名的，譬如说四逆散啦。这些这是这个证候里反映的主要症状，构成主证的那个部分。还有命名按照方剂的功用，或者说体现的治法，或者是一些治法功用和这个主证结合，譬如通脉四逆汤，又有功效，又有它的主要临床表现。象我们现在遇到小青龙汤，前面讲到大青龙汤，以及后面要讨论到的白虎汤、真武汤这类又是一类命名方法。这个命名方法，我们现在看到似乎比较生疏。

但如果看到《汉书》，《汉书》里边所反映出来当时汉代可以说，各个方面都是以阴阳五行为纲的。所以受此影响，张仲景从《伤寒杂病论》整体来看，我们估价的话，它仍然以三阴三阳为纲，以木火土金水五行为纬，这样构成。当然五行得结合五脏系统，那以脏腑辨证为主，适合于内科杂病。因此后来到宋代林亿他们校正医书局，整理古籍把它们分为两本。三阴三阳那是外寒侵犯人体，由表达里，由实转虚，这样一个过程分为阴阳两部分。阴阳各三纲，那样形成一种六经辨证。

《金匮要略》以病来分类，而病下面以脏腑病辨证。实际上也奠定脏腑辨证的基础了。那小青龙汤，青龙在《内经》以后，五脏五行相配的，青龙再配的东方了，东方主春天。青，在过去《内经》之前的话，一直向上推，春秋战国，那时候天上的五行学说和地上之五行，方位是东南西北中。相应的天上呢它是有五颗星。中国古代最早就认识到天上有五颗星了。主要的了那就是东方辰星了，辰星、镇星、岁星、太白星、荧惑星这五个星的名字《内经》上有。《内经》上还是用的这五颗星的名字。但是从到了西汉的后期，东、西汉交界（的）这段时间开始，基本上也全部转过来，转完了。西汉的前期仍然是按照《内经》上，以及在春秋战国期间，天上五颗星的描述，和地下木火土金水的相对应。那到了东、西汉之间，后来由于整个的，你譬如从这个方位结合五行以后，包括我们建筑方面的，包括天文学方面的，那都要用很多。

这个五行学说用五颗星来代表，用这些名词，所以当时统一了一下，象辰星，东方的。早上象辰星，启明星一样升起，早晨嘛，那就把它定为青龙。西方的星定为白虎，中央的星是黄龙；北方的星是玄武。玄武后来到了清代，康熙皇帝叫玄烨，所以把它避讳，改为真武。这个到了南方时，这个朱雀了，朱雀，过去南方的荧惑在春秋战国时荧惑星，后来变朱雀。所以如果你到了象北京的故宫，或者到了南京的明孝陵，南京朱元璋开国的建的首都，北京是明清现代的、主要帝王都在（那里）。它宫殿的四平八稳东南西北中，建筑物上面都能反映出这五颗星是以五类动物，结合方位，结合五种颜色，这样来概括这五行木火土金水的。所以这些方应该都是很重要的。

据此推断，《伤寒论》里应当有朱雀汤，应当有黄龙汤。但是《伤寒论》经过了东汉末年的战乱，那个时候保存比较困难。都是象竹简啊这些上面刻字的书了，所以王叔和在晋，西晋王叔和整理的时候，已经是看得不全的了。以后又到了宋代再整理呢，这个期间人们也多发现，就说缺少黄龙、缺少朱雀，那就不是缺少两个方的问题了。纲领性的，三阴三阳那也套得个五行啊。那纲领性的这都是很重要的方，那怎么会没有了呢？有些也想增补，所以你譬如说，在隋代深师朱雀汤出了个朱雀汤。

后来《千金》，《外台》里反应出来的。那朱雀汤性味上应当是苦寒的。朱雀，南方，应当是苦寒的。类似于推论的，类似于黄连解毒这一类的，应当中央一个黄龙汤。黄龙汤应当性质比较平和的，在中央，类似于四君子一类的。这一方对后世，它有的想，你譬如黄龙汤到宋金这个时代出现黄龙汤，它已经不是原来的，等于伤寒五行构架里边应当有黄龙汤的特点。所以我说这个意思就是说，很多古籍里边，它是经过了历史时期很长，由于过去保存文献的一种手段不象现代了。所以也就有可能造成一些不全、残简这些情况。所以我看《伤寒论》里缺了很多东西，我们现存的，当然从这点也看出小青龙这类方，包括我们后面白虎、真武，这类都是在我们整个经方里居于很重要地位的方剂了。所以说明这一方的重要性。这都是一类方剂了。

那小青龙汤为什么叫小呢？大青龙汤为什么叫大呢？那青龙，龙，古代都是跟水有关。过去的县城里边都有龙王庙，一般来说两种情况老百姓要去求它，一种情况呢，老天不下雨，干旱。现存科学发达了，古代呢要求龙王下雨。还有一种情况呢，发大水了。发大水了也要去求龙王，说明什么呢？都跟水（的）分布这些有关。所以所谓大青龙汤之所以称为大，形容它相对麻黄汤来说，它发汗力量大。整个《伤寒》里边用到麻黄用六两，又麻、桂合用，发汗力量很大。所以说它大青龙如龙势兴云泼雨。龙王下雨时，天上都是乌云起了，兴云泼雨，发汗力大，是形容这个大。

小青龙汤呢？小青龙汤是用来治疗寒饮内停，外有风寒表实证。它擅于祛除寒饮，强调这点。所以说它如龙卷波涛之中，水泛能除，就象发大水了，龙在波涛之中，祛除水泛。这是一种比喻，大、小青龙汤是比喻。当然这个呢也有助于通过方名去引导学员推导它的功效。

下面我们看小青龙汤的主治证候的病机分析。它这个表里同病，在《伤寒论》上主要讲解小青龙汤病机和它证候的条文，谈到“伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。那这段条文我们分解一下，病机来看，伤寒表不解，心下有水气。那张仲景首先就摆了一个总体外寒内饮这个病机在内。那它由表里两部分构成，对外，是个典型的外感风寒表实证。它仍然属于外感风寒表实，这是麻黄汤证的范围。所以它应该有外感风寒表实这个病机，它反映的恶寒发热，当然恶寒重，发热轻了，麻黄汤证。你可以把这个主证这方面组装上去就行了。

以麻黄汤证作为参照了，因为它是个基础的风寒表实表现，恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮紧。这构成表实的基本表现，再加上内有寒饮，这类病人实际上很多平素就有寒饮。而寒饮发作的表现呢？咳喘，痰多清稀，胸膈满闷。咳喘痰多清稀这种痰饮是个寒饮，寒饮内停，发作时阻滞气机。那肺气上逆，咳喘之外，它阻滞气机还可以反映胸膈满闷。肺气上逆引动胃气上逆，这类病人经常咳喘发作同时伴有干呕，有胃气上逆的表现。

相比麻黄汤证来讲，麻黄汤证纯属表证，它是一种基础的病机，所以是个基础的方剂。那小青龙汤证内有寒饮，所以苔是白滑了。因为涉及到内在的气化，出现病苔了，所以苔白滑，反映出寒饮的特征。这是我们分解开内外的两部分证候和它们的病机，但是两者是密切联系的，在临床上。所以我们说这两者呢，外邪往往引动内饮，内饮可以招致外邪。外寒引动内饮，内饮招致外邪，这是什么意思呢？同样是譬如外感风寒证，同样发作的时候，有内饮的人反映的症状剧烈得很。你这外邪可以引动内饮，内饮招致外邪呢？引起感冒的话，有内饮的人呢？同样这么多人群，有内饮的气候一变，他很容易招致外邪的出现外感风寒，可能性多得多。所以这是一种外邪能够引动内饮，内饮可以招致外邪。

而内外相引呢？内外相互作用，内外相引，饮动不居，就是说由于他本身有寒饮，又外来风寒相加，外邪引动内饮，内饮要招致外邪这样相互地影响。当外寒侵袭引动的时候，原来素有的这个寒饮就可能泛滥，饮动不居就产生多方面的可能性，表现的可能性。所以张仲景说伤寒表不解，心下有水气，发热而咳。发热代表了体表的恶寒发热表证的这块，而咳代表咳喘痰多清稀内饮这一块，表里同病。然后他还一大串，或就是内外相引，饮动不居了。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者。

当然这具体的这一点点研究，是伤寒的一些加减方法针对的，而且是《伤寒论》重点讨论内容。那我们作为《方剂学》来说呢，这张方它的病机表里同病，而且内外相引以后，饮动不居泛滥。泛滥体表它可以水湿反映到体表，风寒可以带有水湿、水饮了。身体疼痛沉重，四肢头面浮肿。所以小青龙汤可以治疗象溢饮一类，《金匮》上。那至于这个原文当中《伤寒论》或然证出现的一些加减方法，都是饮动不居，水饮泛滥所造成的。而这类水饮泛滥的一个很重要条件，就是这种内有的寒饮在外寒的引动下发生。

那我们刚才讨论到小青龙汤的病机分析，要注意内外两部分：外寒、内饮，再结合临床上呢，要注意内外的关系。这个很重要，不能孤立地看。有很多学员开始学习方剂，他往往外头里头两个，外头是个基本麻黄汤证，背下来，用麻黄汤证作为参照了。里边有寒饮，那记住就可以了。但真正在临床上多数病人你治疗外寒，当然不能忘内饮。那治内饮的时候，考虑防御外邪。而且他本身应当有个稳定期和发作期的不同。所以这个方主要用于内有寒饮，又外邪引动的一种发作期。那发作期控制了，表证没有了，还用这个方吗？那就不行了。在后面在临床应用要谈到，但是治疗没有结束，真正这类的控制是在平时温化寒饮。包括象苓甘五味姜辛汤那一系列方这一类的。我们刚才这里是重点讨论的病机分析了。

下面呢小青龙汤的一个方解、方义、方义分析了。从刚才（的）病机分析，它的结论是外寒里饮，外感风寒表实。里饮是里有寒饮，内有寒饮。至于各个书上提法有时不同，但是呢总体就是说外感风寒表实证引动了内在的寒饮证。那治法就要表里同治了，发汗解表，散寒是麻黄汤体现的治法和功效。内证呢，温肺化饮。温肺，当然是结合温脾肺了，这个外寒方面的治法呢，这里君药，治外寒这组可以看麻黄、桂枝和芍药。所以有的说从麻黄、桂枝看呢，有点象麻黄汤的主要的结构，麻桂相须。桂枝芍药看呢，有点象桂枝汤的一个基本结构，就是它的主体部分，阴阳并调了。

所以我们（有些）本科学员开始他说你一定说这个方是麻黄汤为主的一系列方剂，怎么不说是桂枝汤呢？这里关键就是说它是个从证候：恶寒发热无汗，那这一组外感风寒表实，所以麻、桂相须在其中看作是君药了。这时候芍药则不是和桂枝来进行阴阳双向调节，而是它的和营养血在这里起到一个麻、桂并用的情况下，防止它发汗太过。用它的酸收，和营总养血，可以益阴养血。益阴养血嘛，阴柔制约麻、桂，防止发汗太过。

在里饮的这个方面呢，这个姜（干姜）、辛（细辛）、味（五味子）的组合，是这个方里体现出来的很重要的一个基本结构，配伍的一个临床上的基本结构。具体分呢，干姜、细辛应该说为主的，如果不以一个药组来分的话。姜、辛、味是温化寒饮的一个基本结构。一味药一味药分析呢，干姜是归脾、肺经。虽然它温中为主，温脾胃、阳气，土能生金，往往温脾肺它都可以。甘草干姜汤，干姜和下面佐使药甘草相结合。《伤寒》上甘草干姜汤就是用来温肺化饮的，而且体现了温补结合。针对脾肺之寒，内生之寒，温必兼补，干姜、甘草温和补相结合。所以它体现温化的特点。

细辛呢，它有两个作用，既可以帮助君药散寒，那帮助麻、桂了。在这里更主要是温散。温散可以温散水饮，它有温散水饮的作用，它有温散的作用。

五味子呢，能收敛肺气。这是考虑到这类病人内有寒饮，平素的咳喘经常容易发生，而且能产生这个寒饮。往往脾肺阳气不足才产生。所以一方面用麻、桂，为了解表，是表实证用麻桂发散。一方面他咳喘避免肺气耗散太过，用五味子敛肺。应该说呢，如果分别药物来界定君、臣、佐、使，它是佐药范围。但也有方义分析，不必要一味一味药（分析），因为已经把姜、辛、味这种一温、一散、一敛来温化水饮，敛肺防止肺气耗散太过这种结构看作是：一个治疗寒饮的基本结构。

那尤其是将来后面温化寒痰里边那个苓甘五味姜辛汤，它里边也是姜、辛、味，包括苓甘五味姜辛夏汤，姜辛夏仁汤，《金匮要略》一个系列了都是建立在姜、辛、味的基础上，所以到后世的话，这个基本结构影响是挺大。所以可以把它看作一组，如果看作一组的话，外面麻桂这组看作是主体的。有表证当先解表，它作为一个君药部分，姜、辛、味是臣药部分，也可以这样看。

半夏呢，作为佐药，在这个地方，一个方面它能够燥湿化痰。燥湿化痰就帮助了、增强了姜辛味化饮的力量，温化寒饮的力量。一方面它能和胃降逆止呕，针对了肺胃之气上逆了。甘草既是佐药又是使药，佐药呢，它治疗寒饮的方里，它又配有甘草，体现一种温补结合，所以它能够益气养胃。同时可以调和药性，通过调和表里两组药，调和药性，这是小青龙汤的一个方义分析。这样体现了一个表里同治，外散风寒，内化寒饮。这个结构是比较严谨的。在这个方里体现出来的基本配伍结构呢，象前面麻黄桂枝、桂枝芍药这些在前面的基础方里讨论过了。这个方反映出来的主要是姜辛味，还在三仁方里第一次出现干姜，干姜、甘草配实际上这个是，仲景方里甘草干姜汤是一种基础结构了，一种基础的配伍结构。

那小青龙汤的配伍特点呢？散中有收，开中有合。散中有收，是唯恐散之太过，汗之太过。而从病人体质来讲，应该说跟麻黄汤比，虽然我们用麻黄汤证作为基础见证，作为参照的话，整个病人体质要注意就是说，和麻黄汤证不同。能够有这种寒饮，说明正气已亏，所以它发散当中要有芍药这类酸敛，避免散之太过。那你作为寒饮来讲，一温一散，温化寒饮要开，但是又怕肺气耗伤太过，所以开中有合，又有五味子。这是小青龙汤配伍中不管在表的散在内的化，都是考虑到这个，使它祛邪不伤正，全面兼顾的。

至于温化寒饮（的）常用组合呢，姜辛味这个组合。当然后来象射干麻黄汤这些，那作为表证较轻，它散水饮的力量要大一些。内饮、表证较轻，不象风寒表实那么重，它不用桂枝和麻黄合用了。那这个时候那个方里用生姜，也是姜辛味的一种组合特点。因为温化寒饮力小一点，祛水力量大一点。那后来形成了用姜辛味干姜、细辛、五味子都有这样用的。针对的情况要根据寒饮内寒证的轻重，以及外来需要发散的情况。在运用方面来看，辨证要点呢，以基本的外感风寒表实证，是和寒饮的最基本表现作为根据，加舌象、脉象。辨证要点，恶寒发热无汗是最起码的外感风寒表实证的表现。咳喘痰多而稀，寒饮的特点反应出来了，结合舌象、脉象，这就是运用小青龙汤的一个辨证的要点。

至于它这个使用注意呢，应该说是不难识别了。痰热类型的，以及阴虚干咳无痰这个是不适宜了。因为这个方总体比较温燥，那用这个方来随证加减呢，那就围绕几个方面，刚才这个病机讲的时候几个方面特点。既然表里同病，那就有表寒的轻重问题。表寒轻，那你去桂枝，不必要发汗力那么强。那麻黄改为炙麻黄，但一般来说呢，我们喜欢麻黄改成麻绒。如果表证还在，即使轻，改成麻黄绒，麻黄绒咚咚敲一下。炙麻黄呢，它当然有宣肺，一般用于咳喘，宣降肺气作用为主，散表力量更缓和了，用麻绒就比较恰当了。当然更不用麻桂同用，发散作用太强了。这是外寒轻证的方。

而这类证呢，由于内有寒饮，外寒相加，外寒束表呢，也有可能内在的寒饮化热，临床也常见。所以仲景方里也有小青龙加石膏汤，在临床出现苔上面白滑，上面有一层黄色，总体白的，上面开始又黄，有心烦，那这个兼有总体寒证，寒饮。这个跟痰热不同，寒饮郁而产生热，这种热产生，寒饮可以化热。外寒入里逐渐可以化热，但总体仍然是表寒、里寒的。那还是寒证，所以也可以根据寒热的程度，（加）石膏、黄芩。一般的使用药物呢，寒饮痰多清稀，开始有点等于说排痰不利了，转黄用黄芩、瓜蒌这一类。外寒入里化热，发热开始明显了，它加石膏，加减上它还有这个区别。笼统讲它都是兼热象。

另外呢，有寒饮，我们讲的咳喘痰多清稀、胸膈满闷是典型状况。那胸膈满闷，痰饮阻滞气机严重的当然要降气了。增加降气化痰力量，这个方面来讲，不仅张仲景后世在麻黄和射干相配，是治疗痰气互结很常用的一个组合。现存很多医家包括象近代的施今墨，他们很多都是用麻黄和射干相配。痰气互结，射干（是）降气的，一宣一降，同时对痰气互结、化痰、散结、降气效果很好。不是光咳嗽，一般都是还有喘了。当然这里举了几个（药物）射干、冬花这个作代表。

如果外寒引起了肺气不利，也常用这个苍耳子散里一部分了。所以讲到这个呢，象台湾有一个挺大的医院的一个中医，也是个主任，他一天开方里头很多开小辛香，所以这个思路来大家喊他（小辛香）。病人发作，经常外感咳嗽发作，就是小青龙汤加辛萸散。因为他们用科学中药啊，所谓科学中药就是说颗粒剂一类的了。电脑一打一开药方就出来了，病人冲着可以吃。那配好的比例的，它小青龙汤几克，辛萸散几克，控制一点呢，用什么呢？象香砂六君子，那也是对啦。对吧，调理脾胃啦，培土生金的控制阶段啦，就是不发作，寒饮不发作阶段。所以基本上是这个思路，后来大家就喊他一说都小辛香、小辛香。开始不知道谁是小辛香，那是小青龙汤加辛萸散。因为那里面慢性鼻炎之类特别多，所以这个思路随证加减，跟我们这个很符合。

刚才讲到小青龙汤可以用于溢饮了，内有寒饮，外邪引动泛滥，那也可以兼水肿。象猪苓、茯苓，根据水肿的程度，这也是张仲景常用来治疗溢饮的一个方。这是随证的加减，结合《伤寒》方里的一些用药特点，附方有一张比较重要的（是）射干麻黄汤。射干麻黄汤主要是作为附方对比正方来掌握。

对比正方掌握，你掌握它功用主治的特点就行了。附方如果全都是很细的来分析的话，那就相当于（正方了）。因为总体整个附方整本教材180个，那相比附方中间，射干麻黄汤应该说还比较重要，常用的。从病机上来讲，和小青龙汤区别，也有外感风寒，也有外寒引动内饮这种特点。外寒较轻，而是以咳嗽、咳喘为主的，有没有外寒呢？有的。但是以这种寒饮内停为主，这是从表里同病来看，里证为主的外寒较轻。所以这个方里去掉麻黄不和桂枝相配，那整个方发散力量小了，当然芍药、甘草这类不用了。为什么呢？它中间痰气互结比较重，这不用射干了吗？射干、麻黄相配，痰气互结比较重，那体现出内有痰的性质是寒痰。但痰气互结，所以叫痰饮郁结，使它肺气宣降不利，气逆咳喘。咳而上气，是一种气喘了。

痰气互结呢产生喉中有水鸡声，水鸡是青蛙。汉朝的青蛙叫的声音，跟现在的青蛙可能差不多，喉咙里呼噜呼噜地响，形容这个水鸡声。所以整个这个方，它是以宣肺祛痰降气，痰气互结，由寒痰，寒饮、寒痰要化痰的，但是表证较轻，就去桂枝、芍药，相应的发散力小了，不用芍药制约了。干姜换生姜，散的力量更强一点，紫菀、冬花是温化寒痰、寒饮常用的。射干善于降气，用生姜外可以什么？你去掉桂枝以后，生姜还有一定的散外邪作用，同时也能够散水气。

所以射干麻黄汤总的来讲，用于什么呢？用于虽然是外寒内饮，但是外寒较轻，内在的痰饮有一种痰气互结较明显、较突出的特点。因此他的喘，喘急，表现的喘急排痰就困难一些。小青龙汤一个很重要特点，易咳，容易咳出来，痰多清稀，一咳一摊，这个是有区别的。当然过去人们也把寒饮寒痰怎么区别？在临床上是（有）诊断学研究的。一般来讲，痰多量多清稀，咳出来的，病房里病人放杯子里，几个小时以后它都化成基本象水泡泡一样，那是饮。开始的时候可能会有点容易，那个水泡沫加一点痰，很容易化开。痰的话不容易化开，它几小时你还看是痰还是水还分不清楚，那是痰，比较粘稠。过去有的用这种方法来区分。小青龙汤是个一类方、重点方，要全面掌握的方。

下一个方是止嗽散。止嗽散这个方呢，学习这个方的意义有两点。一个呢，这个方本身，止嗽散是名气挺大的，也是用于外感咳嗽常用的、一个可以看作基础方，也是个常用方。学习这张方的意义呢？它常用方，用它加加减减可以治疗各种各样的外感咳嗽了。所以象程钟龄自己说治疗诸般咳嗽，但不能造成误解，是咳嗽就用。因此它的分类现在把它归为一类了。过去很多教材归为一类，也归过二类。有些归二类老师就说就是它名字叫了止嗽散，将来学生遇到咳嗽就开止嗽散。所以说这个方有的时候不好讲了，把它放二类。实际上这个方还有个特点，它很重要就是反映了肺脏的生理特点和用药特点。

肺为娇脏，怎么样照顾到肺为娇脏针对性地用药，用药特点？至于这个方的主治证候呢？究竟有没有外邪？大家总觉得很多书上彼此不统一。那实际上是两种情况，外邪不明显和外邪较明显，就是还有或者说都没有。较是由外邪引起的，外邪已尽或者未尽。程钟龄在他的《咳嗽门》、《伤寒门》里分别都用这个方，也就差荆芥一味药。这是一种动态的辨证和使用过程。它原来这个方用的情况是用于风寒证，风邪是偏于风寒的，但是寒不重。尤其是过了一段时间了，外邪大部（分）已去了。所以他外感风邪了。

有两种情况造成了这种表邪未尽。一个是解表不彻，一个不药而愈。解表不彻呢，是指的当用譬如说辛温解表力量较强、针对表实证的，你用的方呢，或者用的药发散力不够，散了一些了，还剩一些，这解表不彻底。不药而愈呢？他当时也提出来就是说不药而愈，《医学心悟》里。一般现在我们也有这种情况，感冒了，外感风寒了，年轻，好象是或者在某种条件下不那么及时治疗，拖，拖，这个正气抗邪呢不吃药也好了。不吃药好了，好了是指的表证、表邪在解，这是常见的。特别现在的年轻人，受风寒以后，挺两天，他又觉得好了。但这个情况呢，外来表邪是有正气，可以祛除，但是肺气不宣没得到改善，所以剩下了表邪。还有点微恶风发热。有两种情况，《伤寒门》里的它可以微有恶寒发热，《咳嗽门》里的可以没有表证，所以《咳嗽门》里又说兼表证了，加荆芥。

我们拿现在学的止嗽散来说，是微有恶风发热，咳嗽咽痒，咯痰不爽，是指的肺气不宣还在。而这里呢没有强调它痰多，主要肺气不宣以后又津液凝聚有一些痰，而且非得宣降失常。咯痰不利，痰量并不多，一般这个情况。苔薄白，脉浮缓这仍然它是属于表证在后期解表不彻，不药而愈、以肺气不宣为主的没有影响整体气化，所以这舌脉变化不大。这个病机分析大概是这种情况了。

好，我们这节课讲到这里，休息一下。

第三篇：方剂学16(医科教学专辑) (九味羌活汤方解)邓中甲

方剂学16（九味羌活汤方解）邓中甲

好，现在开始上课。

上一节课谈到九味羌活汤的证候分析，证候的特点和方义分析。

这个我们谈到九味羌活汤的一个意义呢，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂。又有分经论治这个思想。这张方呢，我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部分清热药。这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过。清热药得到升散药呢，当然也能清内热了。同时它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药，容易引邪入里。这两个有个相制的问题，相制，一个散表，一个清内，是分工。所以这里头有一个两样药相配呢，既有分工合作，又有相互制约。

配伍第二个特点，体现了分经论治的思想。这分经论治在九味羌活汤的服法中间，是明确提出来了，也是最早的直接提出来了。要用这个方，“视其经络前后左右之不同”。这不头身酸楚疼痛嘛，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要，“从其多少大小轻重之不一，增损用之”。那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现。但从这两个配伍特点，可以反映出来一个中医学发展到这个时期的一个进步。应该承认是个进步，你过去包括头项强痛，头身疼痛，那这类呢还是一种，相比这个分经来说呢，这个还是泛指的，这个就具体化。用药当中，在止痛方面，根据部位不同讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。

九味羌活汤的服法和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期，也是从某些方面的一个进步。所以它要求“急汗热服，以羹粥投之，（若）缓汗温服，而不用汤投之也”。就是说外感风寒湿邪较重，那就要用急汗。急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭、热开水，以羹粥投之。如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方呢，你可以用调节它的服法，来控制功效的发挥。那就用温一点，不要热服而是温服。吃了以后也不用，“不用汤投之也”，不用喝稀饭、喝开水帮助出汗了。这根据证情的不同，剂型来讲呢，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂。治内伤杂病，象痹证一类，宜用丸剂。这就是剂型不同，功效主治可以不同。这是也是在这个方里边的所出的这个看作原著吧。

王好古的《此事难知》里，提出来的这个用法，剂型选择。这个因为过去呢这个剂型选择，这个问题没有在教材里提出。这次我觉得这个方既可以用于外感，又可以用于痹证。毕竟是两个病，而证候侧重点有区别，所以反映了一种不同剂型对于主证、主病、主证功效的一种影响。

那对于引经问题呢？这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的这个引经。前面讲到引经药已经谈到过一些，举过一些引经药的大家较公认的例子。那些例子当中多数在这个方里，就已经出现了，就已经把它固定了。太阳经，羌活，阳明经，白芷，少阳经，黄芩；太阴经，苍术；少阴经，细辛；厥阴经，川芎。而防风，“风药之卒徒，走十二经”。这是在这个宋、金这个时代，在北方张元素生活在金代这个地区了，这个认识，后世一般都比较尊从和公认这种认识，这样使用。所以这个配伍特点呢？是学习这个方里边的一个重点。因为它有划时代的意义。这个方在运用当中辩证的要点，恶寒发热，头痛无汗。那这个是外感风寒的最基本表现。讲了肢体酸楚疼痛呢，才反映出来外感风寒夹湿。外感风寒夹湿这一段是个基本依据。口苦微渴是原方用于外感风寒湿兼有内热的一个基本表现。口苦微渴，是反映了以这样一个基本表现。那所以完整运用这个方呢，应该说是有这样的一个辩证要点，使用基本依据。

当然我们前面讲了，虽然风邪是生地、黄芩，主要针对兼有内热了，没有内热的也能用，量减少。它起到佐制药的作用。这也是一般现代运用当中的共识了。使用注意呢，当然这个方比较温燥，阴虚内热、风热表证不能用。这个是由于整方以温燥为主的，在随证加减里边呢，它不是风寒夹湿嘛，也可以用于痹证嘛。又兼内热呢？那围绕这几个方面的轻重灵活用药。所以这个加减的项目都围绕它的辩证要点、病机的几个方面展开。既然风寒夹湿，夹湿轻的那当然象苍术这些太燥的，这个苍术、细辛，（这些）发散（药）呀，适当减少。

如果治痹证，这个痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下啦，四肢啊，象独活、灵仙、姜黄这些选用，增加祛风寒湿，或者呢活血。总的来讲除痹止痛，蠲痹止痛。如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有湿邪阻滞气机。湿这个病邪它有个特点，表湿很容易引动内湿。内湿又容易招致表湿，水湿都有这种特点了。所以说又兼内湿的情况下表现出胸闷，湿邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，象厚朴、枳壳，这些都是行气药，气行则湿化。象厚朴这些带有芳香可以化湿的，气行则湿化。

如果兼里热，这有重和不重两个情况，里热不明显，生地、黄芩减量，没有里热可以不用。当然我们说用一点，减量用一点，它可以制约温燥。里热如果很重，加石膏、知母，这通常的一个，在气分的一个里热还在气分的一种加减方法。所以这随证加减，为了强调围绕这个病机的几个方面、程度这些来展开的。

下面我们来讨论一下，重点讨论一下怎么正确对待羌防剂和麻桂剂的运用。这是两个时代，产生于两个不同的时代，因为开始过去教方剂学，讨论方剂的时候，也考虑过这一问题。因为同学也要问啊，麻桂剂、羌防剂这个区别。那为什么有些医生就擅长麻桂剂，经方派？有些我们也有些自己号称经方派的老师，他习惯开头第一个药总是不爱开桂枝，羌桂附这些，很喜欢用。他有这方面一个体会经验，但是同学们在医院实习的时候，发现绝大多数老师羌防又用得多。绝大多数，在这两个运用当中究竟有什么差别？当然我们从一般这个象麻黄汤、桂枝汤和九味羌活汤，或者荆防败毒散这类羌防剂，这个比较的话，我们可以说一个风寒湿，一个风寒，那就此而已嘛。

那为什么会仲景时代出现麻桂剂？麻桂剂现在临床也常用啊，不挺好嘛？为什么逐渐到宋以后羌防剂也出来了？而且还引发了当时的一些争鸣，这些流派的争鸣。所以我们经常把宋元时代，看作是从宋到元那段医学的全面发展。在历史上中医发展过程当中，很重要的历史时期。是个全面发展，各个方面和这是个百花齐放，百家争鸣这种各个流派崛起，这个很有关系。在医学角度上来讲，又相当于春秋战国时期的百家争鸣。这后来的发展很迅速，很快。这两个羌防剂、麻桂剂的这种产生有时代背景。

这里也反映一点呢，就我自己的研究体会过程当中，自己体验到一点，应当有的一种研究方法，看待古代医学的进步，和某个时代出现哪方面特点，要结合当时的社会、经济。这个包括当时的病种，当时的诸多因素，包括气候，综合考虑。原来根本考虑不到这个，因为读书时老师也没告诉我汉朝什么气候。也没想到那个方面。虽然念书，念到风气，汉初风气伤后，汉代呀风气伤后，风寒比较重。那个，所以象仲景用《伤寒论》，因为寒很突出。可能跟这有一定关系。但是怎么样有这种历史资料呢？怎么样用旁证？或者直接证据来说明这一问题呢？不容易。

开始引我来解决这个问题的，我觉得是不是学医的，（是）病人。所以我觉得这个跟病人学很重要。所以我们跟进修医师讨论麻桂剂，羌防剂，提到这个，他们也都说现在老师们用于解表的，好象70%都是羌防剂呀，用得很多呀。但有的又是光是麻桂剂为主。而这种时代好象一个跳跃式的，一到这个时候，突然这个就多了。那怎么回事？那些高级知识分子，有些他听听很感兴趣。当时两个朋友，一个地质学院的，一个气象学院的，都帮助我很大。气象学院一个老师听了，回去了。后来他告诉我，它那个时代气候很冷，全球性的，国外的书上都有这个描述，而且有流行病。这个性质应该说是偏寒的，很冷。但由这个启发就是说要去收集证据呀，收集汉代比较冷的证据，收集流行病的证据。

后来地质学院的老师给我提供了，从地质发掘里头不同时代，虽然就一两千年当中的不同时代，判断它气候特点。因为他们由于搞地质，搞气象研究的人，关注到一些古代文献，关注到很多现象。他们说汉朝的当兵的打仗都穿黑衣衫。后来的很多朝代都不是黑衣衫。那黑衣衫吸收热量，当然那时候解释，我看古书里解释，说秦始皇的兵是穿红衣衫的。所以汉朝建立了，推翻了秦王朝。其实政权它是从项羽手上夺过来的，它的兵穿黑衣衫。所以人们判断它这个时期很冷。

还有呢，你就从《伤寒杂病论》来讲，提到伤寒十居其七，提到汉初的风气伤后呀，这些证据都在说明这地方寒冷。再后来呢，地质学院的老师说的，从植物来看那个时代都是很冷的。那通过中国历史上记载，唐朝是很温暖、湿润的。开始温暖湿润，所以那个时候的黄河流域，不是现在的黄土高原呀。那个时候你看，山西出人参嘛，郁郁葱葱的，不象现在很多地方七沟八梁一面坡啦。那个时候的长安，说长安本是牡丹乡。唐代那个时候，虽然是传说，武则天一夜叫百花开，这是传说。没有那个地方能够花多这种现实的话，传说也不会出来。它都有些基础，所以从黄河流域那个时候，唐代已经是温暖、湿润了。那从世界医学史，那个当时我没看到，只到前年看到了，他们就告诉我不但东汉，那场流行病非常厉害，家家有僵尸之痛。很多都合门之疫，一家一家死掉。这里的伤寒十居其七，你从张仲景《伤寒论》原序和曹植的《说疫》，那篇很多同学都读过了，对吧？

医古文里有曹植的《说疫》。曹植也是东汉末年，曹操的小儿子，也谈到了这场灾难性的流行病。而这场流行病是怎么产生，当时只知道东罗马帝国跟我们汉代是基本同时代。西方最大的政权就是东罗马帝国，那时候罗马它的一个发达程度，不亚于我们。罗马城和周围地区，达到200万人口以上。那这是，我是在一本美国书台湾翻译了以后，我讲到九味羌活汤说到，跟他们看到的相似。我当时没看到这个书，根据前面说到这些资料推论，那给我一看，那个也很清楚。全球性产生一场流行病，来源于罗马，西方。再由西方传到印度，由印度传到中国，这是它们西方医学史里写的过程。

从现在考证属于这个鼠疫、伤寒、霍乱这些那个长的历史时期内都有。当然这个里面也谈到那本书，叫细菌和人类的战争。我们国内没有翻译吧，台湾翻译了。所以前年拿到这个书看了，那个很有意思，那场流行病，使得东罗马帝国亡了国，政权丢失，也就是说人口大量减少，跑了。那个地方流行病来了，就跑掉，散了，很长时间经济一蹶不振。

从上面记载，我们东汉时期当时达到五千万人口。东汉那个之前，从秦王朝结束到西汉开始，出现了一个方景之治。文帝、景帝，汉高祖以后，儿孙辈文帝、景帝和当时的窦太后都崇尚黄老之学，休养生息，给老百姓比较轻赋税啦，比较缓和的政策，国家发展很快。所以才到了东汉，到西汉偏后期一点了，汉武帝时期，国力强盛，人口发展，疆土也扩展。他开始才有穷兵黩武的资本。他需要加强统一，所以排斥黄老，独重儒术，用董仲舒。这个时候阴阳五行学说，很多这些开始规范。就和过去中医用的已经不一样了。

那后来到东汉进入这场流行病的中国人口，从五千万降到两千万，去掉百分之六十，但是政权还保持着。那这个国外人家研究（这场流行病）给我们中国的影响。罗马的影响是政权丢失了，东罗马帝国，而且整个地方都荒芜了。政治重心后来就转移了。那中国就由于有了当时在世界上比较发达的医学，而张仲景能够总结出这个《伤寒杂病论》，也和他和他同时代前后那个东汉期间，大家和疾病斗争当中，总结出来的好的方和法，和辩证规律形成。不是一个时代产品，时势造英雄，不是他一个人突然天上掉下一个非常有能力的什么东西，是个总结。后来中国人口在恢复当中，一直到明代恢复到七千万。而这个过程现在就找到这类的根据了。

但是随着这个时代的过去呢，到唐代的时候，气候变了，你象东汉，后面这个三国演义结束，公元265年，到唐，到隋唐的时候，公元600左右，三四百年，到了盛唐，那就五百多年了，所以大致的气候呢，四五百年的变化，有一种规律性变化，开始暖和湿润了。所以开始的时候这个象隋，到这个，南北朝到隋这种时候，陈延之的小品方和仲景方齐名了。到孙思邈的时候呢，孙思邈他都说南人秘仲景方不传，他都很少看到仲景方。说明有一段时间用得较少。后来《千金翼方》这些才补充很多出来了。

那到达了宋开始，社会经济这些发展了。当然在唐到宋又有一段时间，公元900多年开始，又过了三百年左右了，人口、经济方面发展，虽然经常南北对峙，北宋，大家知道杨家将，南宋岳飞传这些都反映了这个社会的一些不安定。但整体的来说医学发展，我们前面讲了比较快。而当时整个的从唐以后的气候变化，决定了临床用方对风寒这类呢要考虑到夹湿的问题。而寒呢相对轻一点，这就促使了一个羌防剂的发展，逐渐羌防剂开始用得多了。要认识到这么一个过程，而不能够撇开历史的这种过程，平面的看待这种医学史。好，什么时候有什么方书，什么时候有什么而已。

为什么出现这个？而在这个时期，整体医学来讲，从宋、元这个时期，很多病治疗方法都丰富了。原来治痢疾，清热解毒凉血。你包括象葛根芩连汤、白头翁汤，都是这个治法较单一的。你到了北宋以后，从北宋开始就刘河间这些就“活血则便脓自愈，调气则后重自除”，调气活血方结合以后，对于全面解决痢疾问题，确实是个很大进步，确实很大进步。当然这个并不能反映了，你可以否定白头翁汤作为痢疾基础方的贡献，并不能否定葛根芩连汤这一类呢治疗热泄热痢，作为基础方的贡献。

但你和后世发现的这种组方的方剂组合，和治法的进步结合起来，临床疗效就大大提高了，应该这样看。所以不能够用经方派，时方派，各自也就抱残守缺了，只考虑自己，互相攻击。历来经方派、时方派形成一种对垒，以至于有些医家想怎么样，觉得时方有很多还挺好用嘛。但他又是伤寒派呀，不好数典忘祖。怎么结合呢？理论上从用药上尽量去找汇通折中，弄得呢两面不讨好，两面不承认他。也有这种陶华《伤寒六书》里面方很不错的，那最后大家不承认他的理论。所以都是不能正确处理历史上医学发展过程当中，出现的各种学派、学说。

所以现在来说，我认为这种羌防剂、麻桂剂，各自有自己很适应的证候，适应的证候用法。你看到什么证，外感风寒，风寒较重，麻桂剂当然好啦。阳气不足，把这类姜桂附，而且经方的很大个优势，实际上在哪里呢？它的很多基础方，很多它的基本配伍组合，配伍技巧，配伍组合形成了很多规范的东西。后世也用得很多，后世有些说我是伤寒派，他开出方来已经变化很大了。所以大量的，特别《伤寒论》里面，《金匮要略》里面，大量的基础方流传出来，衍生成后世的很多时方。应该辩证地看，这个问题呢各有各的适应，各有各的贡献。

肯定哪个方面并不等于否定哪个方面，因为现代的时代容易有一种什么非此即彼的思想。这个分析时代，容易非此即彼。你就现代哲学它强调这个分呀，一分为二。过去强调合二为一，就东方哲学，西方哲学一分为二是主要的，东方哲学合二为一主要的。应该两个结合起来，两个结合。所以不要说强调了这个就否定那个，非此即彼。科学上的东西不能够非此即彼。整个人类时代不断的从综合时代向分析时代、向新的综合时代，又向新的分析时代，这样的一个演变永远不会完结。每个时代变迁都隔了很长了，那我们每个人或者每个阶段，每个阶段的学习运用，而每个人的生命在这种场合里是一瞬间。所以这是对羌防剂、麻桂剂应当有的这个看法，和它们产生的一种这个时代各方面因素的背景这个自己的一些看法，供参考了。

下面一个二类方，香苏散是二类方。我们比较简要的提一下了。香苏散总的来讲呢，它是一种理气解表的一个基础方。理气解表的基础方，它仍然是外感风寒，从主治证候，主证方面，仍然是外感风寒。所以有外感风寒表实证，也就是说麻黄汤证最基本的表现：恶寒发热，头痛无汗。那外感风寒最基本的表现，而且是表实证的范围，首先是这个证候的第一个方面。所以我说学了麻黄汤证以后，一它可以作为参照，作为参照比较的学习。

我们后面不光是讲的麻黄汤的三个附方，也可以象包括九味羌活汤，它不是多个夹湿嘛？这多个气滞嘛。气郁不舒，气机阻滞，它可以有些病人体质基础本来就有气滞的，有这个基础再感受风寒。由气滞呢，气机阻滞，往往以肝、脾、肺这些系统为主。当然这个时候胸脘痞闷，不思饮食，它反映出来主要是从原书主治里反映的、主要是涉及到脾胃系统。从用药来看，也结合到香附可以结合到肝。因为气机不舒，肝主疏泄，疏泄一身之气机。从舌象来讲，它仍然表现的是以表证为主，兼有气滞，而没有强调气化当中其他病理产物的积累。舌苔薄白，脉浮，这是对于香苏散的主证的病机分析。

香苏散的功用呢，就它体现治法，除了疏散风寒，它有这个理气，理气和中。和中指的主要是脾胃。拿君、臣、佐、使分析来说，苏叶是这个方里主要的，君药两个作用，既能散风寒，又能理气，所以它是个理气解表。过去把它作理气解表一种代表方。它实际上是个基础方。苏叶这味药呢是比较全面的，能走气分，能走血分。

不同用量的话呢还有不同的作用，用量偏大发散为主的，苏叶中等用量一般用到比如6到9克这些，用它有理气，疏散，疏理气机，理气；小剂量呢，一般象我有时候使用4到6克，很少。很多治内伤病方子里头如果配这个呢，它能够解郁，解郁呀，能够带一点疏通气血，解郁作用，并不有很大的理气作用。当然我们后来一般用这个苏叶单独用呢，作为理气的话，多用苏梗。所以用量主要在发散，量偏大一点，在它自身用量当中偏大一点。用小呢可以解郁，小剂量，带点疏通气血的作用。所以表里证都可以配用，也比较平和。所以这是一个比较好的发散药。

用香附呢，香附是理气药，行气开郁，它当然可以疏肝行气，可以配合之后，象陈皮和它结合呢可以作用于中焦。整体上香附常用于行气开郁了，用陈皮理气化湿，是考虑到中焦气机郁滞，津液容易不布。既有气滞有时候考虑到化湿，祛湿来讲也要看部位。这个祛湿的治法很复杂，那要考虑到三焦。

后来发展到温病学派的治湿温病这些。治湿，提法上很多，有的说“治湿不利小便，非其治也”，有的很强调芳化；有的强调肺为水之上源，开宣肺气；有的燥湿可以运脾，提法很多。虽然三焦之所以有三焦的特点，上焦开宣，中焦两种方法，或者苦燥，苦温燥湿，苦寒燥湿，分别针对寒湿或者湿热。中焦还有芳化，芳香化湿。我们这里讲陈皮这类，它带有芳香化湿特点，中焦要芳化苦燥。苦燥有苦寒燥湿，有苦温燥湿。下焦淡渗，有的时候需要什么开宣上面的苦燥中焦的，又要苦燥或者芳化中焦，又要淡渗，三焦分消。不外乎这些治法。这里呢就是考虑到气滞以后结合芳化，形成理气化湿并举。

用甘草作为使药，又兼佐药了，因为它有补气和中作用。同时呢调和药性，因为行气太过容易耗气。它有益气和中作用。整个方很简单，四味药，用药又很平和，它就成为一个理气解表的一张常用方的基础方。一种基础，一种基础，我们把它当作二类方。主要是它反映了一种治法，反映了辛温解表的药物和行气相结合；又体现了呢，要行气针对肯定有气机不舒啦，有气滞啦，那要结合化湿。考虑由气滞可以产生水湿不化，反过来呢，我们除湿药往往除湿祛痰药，又要和行气药相结合。

在这里主要配伍结构呢，有这两味药要注意，香附、苏叶的配伍。我们这里引了李时珍的一段话，香附，我们用香附更多用于这个理气啦，这个或者行气活血啦，或者妇科方面啦，或者气滞疼痛啊这个方面。说它呢香附的作用范围很广，李时珍说，它能上行胸膈，外达肌肤。外面达皮肤，也就是说作用范围很广。说它在因为他讲别的很多，配合我们这个方里的特点呢，香附对于解表药有促进作用。所以它和紫苏、葱白相配能解散邪气。

李时珍里边也谈到不少这种配伍技巧。你虽然开了个苏叶，我叫它来发散风寒，前人有这种总结就是香附配了能够协同增强这种发散力量。发散力量，所以这个方里这两味相配的意义呢，前人总结过，实践当中这类方也在应用。我们不应该把这类经验或者理论总结丢掉。这是我们提出来这个方在配伍里边的、配伍关系里，技巧上的一些意义，要注意的。

在辩证要点方面呢，它主要是在外感风寒表实证的基础上，它有胸脘痞闷，有气机阻滞特点，用这个基础方。然后针对它见证可能出现哪些情况，再来调整加减，这是因为它是基础方。那随证加减里面当然就有几种可能性，既然是外有风寒，内有气滞，那就是风寒重了怎么办？气滞重了，光香附这也不够了，而气滞就要造成湿阻，湿阻重又怎么办？湿聚成痰怎么办？所以这里围绕着这个基本证型可能发生的几个方面变化，举了一些加减例子。

当然也不是说偏要，这类呢是常用的。象一般这类风寒，时方治这类风寒，这个外感风寒选择的加味药尽可能平和。尽可能平和，所以象生姜、葱白、荆芥这类发散风寒就够了。除非它风寒很重，那你还可以加味发散力量强的。气郁较重了，不是光是一个痞闷，痞闷来说是一种气滞还较轻，痞闷，胀满，甚至于疼痛这类气机阻滞，还有其他表现较重，还可以适当增加行气解郁的药。行气药，厚朴、柴胡、大腹皮呀，它也适合用不同部位。大腹皮往往走下，柴胡半表半里，两侧；厚朴往往是胸脘，特别胸脘腹都有用啦，脘腹为多。因为用，需要你非用枳壳，那就从胸开始，胸脘都，枳实，胃脘到下部，这个都在，因为枳实还能导滞。从部位上行气当中兼有的作用上有一定区别了。这个中药学研究这个范围，湿浊重的，那就结合苦燥芳化；那气滞湿阻逐渐造成的，藿香、厚朴、半夏，湿聚成痰，咳嗽有痰，那你就要宣降肺气，止咳化痰结合配合。那都是在这种风寒兼气郁以后，继发可能出现的情况。这举一些例子作为随证的加减的一些特点。

那我们今天解表剂，从风寒外感的，用辛温发散为主的这些方，讨论了一些代表。外感风寒表实证的经方表实证的、表虚证的麻黄汤、桂枝汤，以及羌防剂的九味羌活汤，再结合二类方，外感风寒又兼气滞的香苏散。这个因为选象风寒方非常多，风寒夹湿这个方，那作为这一章这里的辛温解表这一节，选一些代表性的、历史上有些代表性的基础方，常用方、代表方作为例子。不可能把这个都讲完。通过这些方当中体会出一些基本结构，和不同时代的治法特点，还有涉及到的一些治法方例，都是一些例举。实际上这些掌握了以后再去看其他的后世方，就容易分析了。

好，我们今天就讨论到这里了，谢谢大家。

第四篇：邓中甲方剂学讲稿

《邓中甲方剂学讲稿》读后感

从两千多年前的《黄帝内经》等四部经典医学著作的形成，就标志着中医体系已经建立起来。祖国的传统医学发展到现在，已是各家各派学说竞相争鸣。在中医的众多治疗方法之中，方药无疑是最根本的。今年寒假，在张凤瑞老师的推荐下我读了邓中甲教授的《邓中甲方剂学讲稿》。邓中甲教授系四川省教学名师、首届成都中医药大学教学名师。从事方剂教学、临床、科研工作三十余年，有着丰富的教学经验。在教学中，他善于以大量的书证，严密的说理。新颖的观点，开拓学生的眼界，处处给人以深刻的启迪。在这本书中也有深刻的体现。

在阅读这本书之前我是刚刚才结束中药学的学习，可以说是带着中药学的很多问题来看这本书的。记得张凤瑞老师说过：“药个性之特长，方有合群之妙用。”可是如何去体会其中的奇妙，我却满是疑问，正是带着这种疑问我开始了《邓中甲方剂学讲稿》的学习。

在本书的开篇就明确了什么是方剂。这一点给我的感触极大。也许这个问题在很多人看来算不上是一个问题。认为方剂不就是在处方签上写几味药，那个药物群体就是方剂。这种观念我想即使是我们很多接触中医有一段时间的人也是这么认为的吧？邓教授告诉我们方剂有着严格的规矩性，方剂是以药物按照一定的的规矩和方法组成的，药物按一定的规矩和方法组合才能成为方剂而且方剂必须是在辨证论治之后选择合适的药物，斟酌用量，按照组方结构的要求，妥善配置而成的。没有中医学理论的指导的所组成的是不能称之为方剂的，只是一张处方，一个方子。这一点我个人认为对于我们学习中医的人来说是必须要铭记于心的，是必须要在我们今后的学习和工作中必须坚守的准则。正如张景岳说的:“遣方用药之道须谨慎行之，切不可轻率处之。”

在论述方剂这篇中，在每一个方剂上除了明确指出方剂的组成，用法，功用，主治之外。很多方剂还选出了一些临床上很典型的案例供我们初学者分析，理解方剂的妙用。同时对部分由特殊用法的方剂也明确告诉我们其差别。例如，银翘散久煮功效偏重与清热解毒，其疏散风热之的功用就会大打折扣，提醒了我们要多注意方药的用法。主治中作者从病机角度进行由浅入深的分析，深刻的剖析了各种症状的产生和所对应的病机之前的关系，使人起来的时候有一种豁然开朗茅舍顿开之感。例如：在麻黄汤中关于，以前一直不懂为什么麻黄汤证中会有恶寒重这一现象。邓老师是这样解释的，卫阳在寒邪作用下，寒性收引凝滞，使得卫阳被郁遏，则卫气温煦体表功能减弱，就会恶寒。在这段话中，告诉了我们麻黄汤证中为什么气体正气不虚，又为什么出现了寒像，同时这一解释也可以被我们用到其他临床现象的分析当中，通过举一反三，对我们中医学的融会贯通具有深刻的指导意义，也集中的体现我们中医学中的一体观这个概念。

在方剂的分析中集中体现了中医的各种理论。例如大柴胡汤中所使用的柴胡配芍药这一疏肝与柔肝缓急止痛的经典配伍，既可以防止柴胡疏肝太过，又滋养肝阴，同时两者合用还可增强止痛的功效；还有生姜配大枣，既能温中，同时能够降逆止呕。还有很多经典的由伤寒这一经典著作所奠定的基本配伍方剂结构，书中也都一一作了深入的分析，同时邓教授还把时方派与经方派在方剂的使用之中的分歧对我们进行讲解，让我们对方剂的基本组成有了一个更深刻的了解。例如再造散，这是使用经方的理论和时方相结合的方剂，以羌活、防风。桂枝代替麻黄的发散之功。在邓教授的分析之后，给人以一种独特的体会，也对方剂的使用有一个更好的理解。

在案例之中，给我印象最深刻的是邓教授举了一个他三十多年前遇到的一例年轻人破伤风的案例。因为当时条件的限制，没有抗毒素血清，只好使用了玉真散，结果一周之后病人就得到了痊愈。中医一直以来都被人们认为是不能用来治疗急性病证，很多临床工作多年的中医大夫也是这样的想法。然而从这个案例中我觉得中医在一些典型的急性病例中也应该是具有广阔的天地的，中医能在几千年的历史的长河之中流传至今，一定是有她的实实在在的临床疗效作为坚实的基础。我们应该相信中医，真学中医，真用中医。

读完《邓中甲方剂学讲稿》让我对中医方剂理论，中医基础理论，中药学等中医基础理论有了一个更好的体会，同时了解到了自己的不足之处，在今后的学习之中，要多思考中医之间的联系，要学会学活中医，真正理解中医基础的精华奥妙所在。

第五篇：中医科护理教学查房记录3

中医科护理教学查房记录

科

室： 中医科 日

期： 2012-3-2 主 持 人： 张秀君

参加人员： 李福荷

王晓玲

王育娟

樊妮君

贾改红

张

媛

曹雪梅

览美玲

赵

琳

汪

霞

马晓燕

宋小芳

患者一般资料：姓

名： 边正莲

性

别 ： 女

年

龄： 70岁

入院诊断脑梗塞

简要病史：

突发言语不清，左侧肌体无力3天

患者于28日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，下肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。

于1日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。

入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。

于1日12：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于4号停止。生命体征稳定于4日改内护Ⅱ级。

健康感知——健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志

嗜睡。

营

养——代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。

排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。4日神志转清。

主要护理诊断：1调节颅内压能力下降

2低效型呼吸型态

3营养失调：低于机体需要量

4身体移动障碍 张秀君提问：

1.调节颅内压能力下降时应给予的护理？ 宋小芳答：

1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2)安置舒适的体位，保持病房安静舒适。

3)根据医嘱给予脱水剂的使用。并观察药物的疗效和副作用。4)如果出现颅高压征象示及时通知医生，并做好各种准备工作。5)有出现呕吐时及时将头转向一侧，注意保持呼吸道通畅。2．合倂肺部感染出现低效呼吸型态示的护理？ 马晓燕答：

1）保持病房空气清新，温度18-25度，湿度50-60%为宜。2）每两小时翻身拍背一次，口腔护理每天两次。3）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。

4）遵医嘱给予庆大霉素，糜蛋白酶，地塞米松雾化吸入，祛痰治疗。

3．病人长期卧床出现便秘时的护理？ 宋小芳答：

1）鼓励病人多食粗纤维食物。2）定时鼻饲温开水。

3）指导开塞露塞肛，必要时遵医嘱使用缓泻剂。4)鼓励病人养成定时排便习惯。

4．脑血栓损伤神经可引起偏瘫，出现患躯体移动障碍，这种情况下我们该如何护理？ 马晓燕答：

1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。

2）向患者讲解功能锻炼和疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。

3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）医师恢复后鼓励进行主动运动。

补充一下：脑梗塞时神经病变膀胱括约肌麻痹出现排尿异常，应给予留置导尿。

张秀君护士长查房小结：

今天我们对一例脑梗塞进行查房护理，实习学生对该患者的护理诊断明确，护理措施得当。在查房中能充分体现师生间的互动并与患者进行有效的沟通。