二甲问题整改情况汇报

第一篇：二甲问题整改情况汇报

二甲评审问题持续整改情况汇报

2013年5月11日至12日河北省二级中医医院评审专家组对我院进行了为期两天的评审检查工作。专家组给我们提出了很多宝贵建议，非常客观的指出了我们工作中存在的问题，八个迎检组共收集建议18条，存在问题104条，经过第二阶段的整改，大部分问题已逐步开展落实到位。具体汇报如下：

一、对哪些制度不健全、管理不到位的问题各相关科室详细制定了整改措施并形成制度，形成检查记录以待备查，办公室、医务科、护理部、医院感染科、等职能科室制定了对各科室的管理考核标准，监督、检查工作步入常态化。

二、从第三季度开始把中药饮片处方合格率、不良反应报告、抗 菌药物使用率、中医非药物治疗均纳入到医院绩效考核指标中。

三、对药房人员结构不合理，无审核调配资质的人员，不能在调剂复核处签名；放射科无审核医师，部分人员资质不全，部分值班人员无执业证书，人员梯队不合理，无护士配备；检验科无HIV检测资格证；病案室病案编码员未经过培训，无证件等问题医院已派遣相关人员参加培训考取相关资格证，部分人员已取得资格，部分人员证件正在办理中，今后会随着医院发展加强各方面人才的培养，保证持证上岗。

四、小包装中药饮片品种不够；无微生物实验室不能对医院临床、院感工作提供有力的数据支持；无中药制剂等问题将纳入医院发展规划中的一项重要内容，随着医院的发展逐步建立，不断完善医院功能。

五、成立生物安全管理委员会；调整了药事委员会，组织修订了我院2013年药品目录，起草《涉县中医院药品采购与药房管理规范》并组织实施；调整了医院质量与安全管理委员会，并成立了质控科，将会对医院的全面质量管理起到一定的推动作用。

六、协调器械科购进2L锐器盒40个，40L脚踏式专用医疗垃圾桶30个，确保了医疗废物储存达标；更换了手术室的无菌柜、手术室使用的包布、手术室水龙头和酒精包装。

七、护理部制定了详细的护理人员西学中培训计划、措施并且正在落实。

八、信息系统功能不健全（医疗质量管理统计数据、优势病种统计、中医治疗率统计、医院感染管理、传染病漏报管理，临床路径实施，危急值警报等），需要进一步加强信息化建设，扩大投资。医院高度重视并且召开专题会，各科室整理需要信息系统支持的数据上报信息科，并与软件公司联系，目前大部分统计数据信息系统都能支持，少数数据信息系统正在开发中。

九、目前不能解决的问题是：1.基础设施方面 急诊科布局；药房周转库布局；药剂科、设备科、器械科三科同室。2.人才方面 无临床药学室和相应资质的人才。外科学术带头人及学术继承人空缺。

2013.7.15

第二篇：“二甲”整改汇报

“二甲”初评后整改情况汇报

2015年2月3日，市卫生局组织专家组对我院“二级甲等妇幼保健院”创建工作进行了初评，就我院“二甲”创建工作提出了103条意见和建议，要求我院认真积极整改，努力提高医疗服务管理水平，力争全面达到“二级甲等妇幼保健院”标准。初评结束后，我院通过召开院长办公会、科主任会对专家组提出的103条意见和建议进行了认真分析和梳理，以文件形式落实了整改责任人和责任科室，对存在的问题进行了认真细致地整改。现将整改情况汇报如下：

一、高度重视、齐抓共管

“二级甲等妇幼保健院”的创建既是我院发展中一件具有“里程碑”意义的大事，直接关系到妇保院今后的发展和全院职工的切身利益，又是我区妇幼卫生工作的一件大事，牵动着区卫生局和区政府每一位领导的心思和神经。自创建工作开始，我院全体干部职工就对创建“二级甲等妇幼保健院”工作有着明确的思想认识和清醒的思考，院领导班子和全体干部职工对创建工作是高度重视、严抓不怠。区政府和区卫生局亦将其作为全区卫生工作重点之一紧抓不放。初评结束后，院领导对专家组提出的意见和建议高度重视，及时召开院科会议进行了认真的分析整理和工作安排。区卫生局领导在安排专人跟进督导我院“二甲”整改工作开展同时，局长、副局长等领导多次来我院进行现场督查指导，对我院的整改工作提出了许多宝贵的意见和建议。区政府领导亦多次过问创建工作整改情况，并提出了“整改务必到位，力争一次通过”的整改要求。

二、健全组织、责任到人

为了加强整改工作管理，强化整改任务落实，我院及时成立了创甲整改工作领导小组和创甲整改工作办公室，由整改工作领导小组严格按照“以改促建、以评促建、评改并举、重在内涵”的工作方针积极安排、精心部署整改任务落实工作，及时印发了《关于下发“二甲”初评存在问题整改责任人的通知》，从行政管理、保健管理、儿童保健、医疗管理等十二个方面明确了整改工作的分管领导、责任科室和责任人，细化了整改措施，明确了整改方向，强化了工作职责，明晰了工作完成时限和责任追究。

三、多措并举、整查结合

为了加强整改措施的落实，我院以“边整边改、边改边查、整查结合”的工作方式和“科室自查、科际互查、院领导班子不定期督查”的工作方法积极促进责任科室整改工作的落实。由院领导及时协调处理责任科室整改过程中遇到的具体困难和问题，大力推动科室整改工作任务。对整改过程中遇到的一些疑点、难点问题，及时与市妇保院、外县区兄弟单位联系，积极派人派车进行现场学习和培训取经，并聘请市妇保院及相关单位专家来院进行手把手专业技术指导，采取多种途径、多种措施、多种方法确保我院这次整改工作任务规范、到位。

四、注重氛围、加大宣传

“二甲”初评结束后，我院在职工中加强了宣传发动，及时召开院科两级会议和职工大会，阐明了创建整改活动的重要性和必要性，多次召开职工大会、印发文件、发送QQ短信、微信群短信进行整改工作的动员部署，群策群力使创建标准和整改要求深入人心、人人皆知，全院上下对“二甲”初评后的整改工作认识明确，整改工作积极、主动。并积极借助科室、职工向就诊患者和来院群众进行创甲工作宣传，取得患者和群众对我院创甲整改工作的理解、支持、配合。以多方式多途径在全院内外营造浓厚舆论氛围，不断促进全院整改工作积极向前，从而力争达到“一次整改到位”的整改效果。

五、投入资金、改善基础

为了达到“二级甲等妇幼保健院”建设标准，我院在资金十分紧张的情况下，积极投资30余万元新购了便携式彩超和腔内探头，新开展了阴道超声业务；采购了无痛人流设备，开展了无痛人流新业务；引进了艾滋病初筛实验仪器，开展了艾滋病初筛筛查项目；购置了心肺复苏模具和新生儿窒息复苏模具，加强了心肺复苏和新生儿窒息心肺复苏急救知识培训，并认真进行培训后考核，以确保培训效果；添置了吸痰器、静脉显影仪、静脉切开包等设备仪器，提高了相关科室的业务服务能力；补充更新了手术室、计划生育室、消毒供应室等科室手术器械，弥补了院感质控管理工作漏洞；建立了《图书室管理》、《阅览室管理》和《借书须知》等工作制度并上墙张贴，积极开展了“读书学习月”活动。通过不断加强基础设施设备建设，努力提高我院基础服务能力和专业技术水平。

六、优化布局、合理结构 1.经申请，区卫生局批准我院床位设置由50张增加到80张，有效解决了我院床位设置批复床位不足问题。

2.与区卫生局、区人社局一起积极开展医疗机构定向招聘医学类本科毕业生招聘工作，为我院招聘本科类专业技术人才3人；与陈仓医院等单位协作，积极聘请中高级专业技术人员来我院坐诊或开展多点执业工作；加强我院现有人才管理，合理规范、优化岗位设置和聘用调整。

3.投资20余万元改造了门诊臭氧治疗室和化验室，分离了化验室体液和尿液窗口，增加了化验报告单发放窗口；新设了计划生育科和艾滋病初筛实验室，加强了实验室人员培训；建立了妇科、产科抢救室，添置了抢救设施设备和抢救药品；调整了保健科布局，保证了保健科业务用房面积达到540平方米；增设了新生儿科病房，调整了儿科和新生儿科床位；将妇产科清宫室、处置室和换药室分开设立；根据我院新进人员情况增设了审计科，完善了审计科工作制度和职责。通过科室布局和人员结构的合理调整使得医院整体布局更趋规范合理，人性化得到了进一步体现。

4.门诊大厅添置了盆景和候诊椅，方便了群众就医；院内种植了桃树、柳树，绿化了院内环境；新添了职工和病员灶灶具，改善了职工和群众饮食条件，方便了患者就医。

七、加强培训、提高服务

1.积极组织院领导接受卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，组织科主任进行《执业医师法》、《护士管理条例》、《医疗事故处理条例》、《母婴保健法》等法律法规、党风廉政和管理知识培训，提高我院综合管理服务能力和水平。

2.结合“内涵质量”和“医疗卫生服务能力”提升年活动，借助每天下午业务空闲时间，抓紧时间组织广大职工进行《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指南》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和“三基三严”、“爱婴医院”、“核心管理制度”、院感质控知识、医德医风制度等相关内容进行专题培训学习，并加强培训后考核，确保考核合格率不低于“二级甲等妇幼保健院”标准。积极派员参加“住院医师规范化”项目培训，组织新进院职工积极学习“爱婴医院”知识和“工作守则”等岗前培训内容，有效提高广大干部职工对相关知识的熟悉和掌握程度，保障了相关业务开展的规范有序。加强医院文化阵地建设，有效提高了我院浓厚文化氛围和职工文化素养。

3.通过“孕妇学校”、“家长学校”健康讲座，入院宣教，床前和手把手指导等多种形式加大对门诊、住院病人和家属“爱婴医院”、“控烟知识”、“母乳喂养”、“孕产妇保健”、“新生儿保健”等知识的宣传培训，指导孕妇积极产前保健检查、产妇正确母乳喂养、新生儿及时健康保健服务。大力开展“创甲”工作宣传，争取患者和群众对我院创甲工作的配合，主动接受群众和社会各界对我院创甲及整改工作的监督。

4.利用妇幼项目季度督导和托幼机构督导检查，积极加大乡镇卫生院妇幼专干、项目管理人员、村卫生室人员和托幼机构卫生保健人员的业务知识培训、项目管理能力培训，协助完善了乡镇卫生院妇幼项目管理资料，指导未建立项目实施方案的乡镇卫生院建立了公共卫生妇幼项目实施方案，规范了托幼机构卫生保健管理和资料整理工作，提升了全区公共卫生妇幼项目管理和托幼机构卫生保健管理能力。

八、规范制度、完善细节

1.经区总工会批准成立了工会和工会委员会，健全了工会和民主管理工作制度、人员职责。建立了廉政教育室和党员活动室，完善了党建工作制度，积极开展党建创新项目活动。完善了人事管理制度和人员工作职责，优化了人员结构，开展了岗位聘用和院科两级目标责任制管理、考核，更新细化了绩效考核方案，充实了方案内容。落实了药事委员会、病案质量管理委员会、院务公开领导小组等组织机构，制订了《突发公共卫生应急预案》、《职工奖惩工作制度》、《总值班工作制度》等管理制度，并将部分制度上墙公示。举行了急救应急演练、“奉献爱心、关爱老人”爱心服务等活动。优化了出入院工作流程，简化了工作环节，采取有效措施提高了医技科室工作效率。设立了意见箱，聘请了社会监督员，定期发放意见征求卡，召开意见征求会，完善了意见投诉处理机制。

2.成立了医疗质量管理委员会，修订了《诊疗常规》，规范落实了手术分级、新技术引入准入制度，制订了《医疗安全知识培训管理制度》、《基本用药目录》、《病案质量审查管理制度》、《处方点评制度》、《抗生素合理使用管理制度》、《医师处方权管理》、《“三基三严”培训管理制度》、《医务人员违规违法处理制度》等医疗业务管理制度，规范了医疗业务行为，严格了资格审查和准入，明确了奖惩管理。

3.完善细化了妇幼保健项目工作计划、工作总结和管理制度，对有重复或操作性不强的内容进行了删减和修改。加强了乡镇卫生院妇幼专干和项目管理人员业务、管理知识培训和考核。认真落实托幼机构评估、定期检查督导和《出生医学证明终身负责制》等工作。

九、强化措施、增强执行

1.重新修订了学科建设和人才培养计划，对专业技术人员进行一人一档管理。加强了会议和考评记录管理，补充完善了医师护士注册资料，统一规范了科室牌和制度牌等服务标识。落实了医务人员奖惩制度，积极开展“创优评先”、“创佳评差”活动。加强了医疗质量管理，定期召开院领导医疗质量、医疗保健质量研究工作会。医务科定期进行医疗质量检查和评估分析。财务科定期进行经济效益分析、万元以上医疗设备使用分析、内部成本使用分析。审计科积极开展院内审计工作，及时参与院内物资采购的监督审查。

2.积极向上级单位争取学术科研项目，鼓励干部职工科研论文创作和发表。印制规范的门诊登记本、病案首页、护理记录单和麻醉、精神、毒性药品专用处方，做好门诊登记签名、处方和辅助检查报告书写、签名检查。加强业务科室档案归档整理和院感质控知识培训，改进完善业务科室院感质控工作。建立手术分级、医师处方权授权和药剂人员、医师抗生素授权管理，并加强日常检查考核。强化医护人员基本操作技能和急救操作、急救设备操作训练，严格考核。不定期开展医务人员满意度调查和分析，规范体温单绘制和护理查房，提高护理质量。加强抢救药品管理，按照抢救药品“原装原盒、各楼层排列顺序一样”要求认真执行。完善病理科、麻醉科业务委托和微生物、输血外送标本资质协议，定期开展室内质控，积极参加2015年省级室间质控。严格执行辅助检查报告单双签字制度。定期开放门诊宣教室，开展孕妇、家长等健康教育知识宣讲。充实完善妇幼保健资料，提高院内高危孕产妇筛查率，并做好动态管理。

3.将院感质控工作纳入全院医疗质量管理考核工作，并严格奖惩制度。建立了病床管理三级网络组织，落实了人员和工作职责。认真进行院感质控知识培训考核分析评价，齐全了院感质控重点项目监测资料，完善了儿科暖箱外终末消毒工作和记录标识，并做好相关记录。协调争取更新微生物检测数据，积极开展全院感染处理演练活动。加强业务科室传染病报告管理和院感防护用具的落实。完善了职工灶承包协议，落实了餐具消毒管理，强化了车辆外出派车登记制度。

通过3个多月时间的整改，我院的医疗质量、管理水平有了较大提高，妇幼卫生工作能力显著提升，专院专科特色进一步得到了彰显，103条意见和建议基本整改落实到位，已经具备“二级甲等妇幼保健院”复评条件，恳请上级领导组织专家组再次来我院对创甲工作进行检查验收复评。

第三篇：二甲评审整改汇报

放射科CT评审整改总结

1、影像报告阳性率过高，说明诊断标准太宽。

整改措施：2016年1月22日下午通过影像科科务会讨论研究，进一步落实学习了2015年山东省医学影像研究所刊发的《医学影像诊疗规范》和《医学影像检查技术规范》指南。并规定每周四下午16:00进行集中培训学习，制定张琳为教学秘书，负责组织人员讲课与学习。要求各位成员严格落实诊疗标准，有相应的奖惩措施。

效果评价：短期统计阳性率分别为DR50.7%，MR77.7%。均符合二级医院阳性率低位要求。

2、卫生应急演练项目不足，以往参加卫生应急工作机会偏少、实战经验不足；卫生应急物品及装备不系统，层级不明确。建议应急办与业务管理部门密切协作，在院级层面上合理安排应急演练，应急演练与业务训练相结合；对应急物资按照应急事件的规模分层级准备。

整改措施：根据要求，制定了2016放射卫生应急演练科目计划表，基本上每季度一次应急训练课堂，并要求参加人员人人考核，人人达到熟练级别。同时制定了2016年应急设备的采购计划与已上报院委会批准。根据职能部门要求梳理应急层级制度的划分和落实。

效果评价：及时根据要求进行整改，并制定了计划和落实每个人具体负责事项。起到趁热打铁的效果，人人能够自觉遵守并积极响应。由于时间紧迫，还不能够形成明显成果。

3、放射科无移动拍片设备，不能提供床边急诊拍片服务，建议尽快引进移动数字拍片设备（DR），满足临床与患者需求。

整改措施：根据上级领导指示及时提出了购买移动式DR设备的计划。由于时间紧迫，现已经处于待处理阶段，还不能够表现出来。

效果评价：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收获”，评审精神始终在路上。

4、人才梯队结构不合理，影像诊断人员不足，不能按规定设置专业组。建议尽快引进影像诊断人才，同时整合医院现有资源，完善医学影像诊断专业建制及影像诊断医师知识的全面性。

整改措施：按照每台设备应配备人员测算共需医技护工作人员17人。现有人员12名，已向院委会申请引进人才5名要求。

效果评价：医疗人才短缺是社会存在的共同问题。由于时间紧迫，引进人才计划已在路上。

5、医学影像报告单书写欠规范，影像描述部位不明确，影像描述与影像诊断不衔接，建议加强影像质控管理，强化质量内涵。整改措施：2016年1月22日下午通过影像科科务会讨论研究，进一步落实学习了2015年山东省医学影像研究所刊发的《医学影像诊疗规范》和《医学影像检查技术规范》指南。并规定每周四下午16:00进行集中培训学习，制定张琳为教学秘书，负责组织人员讲课与学习。要求各位成员严格落实诊疗标准，有相应的奖惩措施，同时强化了影像质控管理内涵学习。

效果评价：短期抽样20份报告检查发现，医学影像报告单书写明显规范很多，明确部位影像描述，达到描述与影像诊断一致的要求。

放射科 2016-2-5

第四篇：二甲汇报

我是2006年到是县医院工作的。也许是缘分吧，2001年县文联和县医院共同编辑出版《茉莉文学》医院专辑，我有幸成为作者之一。县医院作为全县卫生系统的龙头医院，肩负着全县急救，教学为一体，在县城的南街上，以救死扶伤的实际行动，书写了开阳卫生的60余个春秋。

2001年，高克武是院长，任国俊是党支部书记，尚兴荣，李景恒任副院长。那次我采写了内科，外科，五官科，采访了当时的外科主任周光昭，内科主任余昭锐，内科医生王金菊，南丁格尔称号获得者田茂苹，通过采访，不但认识了许多医护人员，也对县医院有了较为深入的了解。

我在县医院办公室的主要工作是负责宣传，也就是对内负责标识标牌的设计制作和清查，对外就将医院的大小事，新风尚，新技术新业务通过文字和图片传播出去。我每天提着一个单反相机在全院转，拍了不少的图片。2007年副院长张宁兵主持全院工作。除了抓好医院内部管理外，她狠抓门诊住院综合楼的建设。县医院门诊住院综后楼干2005年项

“走进开医”专版

创建方针：“以评促建、以评促改、评改结合、注重内涵” 科学谋划 真抓实干 努力开创医院发展新局面。

力拔头筹开新篇

——开阳县人民医院二级甲等医院创建工作纪实

六十年坎坷风雨路，展望今春硕果满枝。沐浴着改革开放的春风，开阳县社会经济发生了翻天覆地的变化；踏着新医改的强劲步伐，开阳县人民医院这一牵系着全县城乡百姓健康的综合医院也在发生着日新月异的变化。2010年3月，随着该院门诊住院综合楼落成并相继全面投入使用以来，开创了县人民医院发展史上的新纪元。

发展才是硬道理！如何加快医院的发展，紧跟全县经济快速发展的步伐，更好地服务于全县老百姓的现实摆在了医院领导班子的面前。新医改的春风吹来，发展的机遇展现在面前。2009年4月，根据卫生部《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方

案》，开阳县人民医院被列入贵州省新一轮参加等级评审的县级医院。在良好的机遇面前，开阳县人民医院坚定地把“二级甲等综合医院”（以下简称“二甲”创建工作）作为2010至2011工作的核心和重心。

强化内涵建设 提高服务能力

开阳县人民医院始建于1946年，1956年更名为开阳县人民医院。是县域内唯一一所公益性、福利性的全民事业单位。在各级党委、政府的领导下，在历届院领导班子的努力下，医院从无到有，从小到大，已发展成本县辖区内集医疗、教学、科研、预防保健为一体的技术指导中心。是国家卫生部授予的“爱婴医院”，是开阳县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和交通事故救治、医疗保险、商业保险的定点医院。先后分别被省总工会、省卫生厅评为院务公开先进单位，被市卫生局评为市级文明单位。同时也是贵州省中医药学院、贵阳护理职业技术学院、黔南护理学院、成都中医药大学合江分校教学实习基地。医院肩负着全县辖区43余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。

医院占地面积达17411㎡，业务用房建筑面积19160.7平方米，编制床位350张，人员编制525人。现有在职职工322名，其中卫生专业技术人员279人；高级卫生专业技术人员27人，占卫生技术人员总数的9.7%，中级卫生专业技术人员51人，占卫生技术人员总数的18.2%。具有大学本科、专科以上学历214人，占卫生技术人员总数的76.7%。医院拥有固定资产40208139.72元，年总诊疗量12万余人次，年收治住院病9000余人次。医院开设有23个临床一级科室和医技科室。2005年至2010年，县医院始终坚持搞好医院

管理年和医疗质量万里行活动，以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理，外树形象，美化就医环境。提供便民利民措施，优化服务流程。注重人才培养，推进学科建设。更新医疗设备，提升服务能力。通过不断加大内涵建设，医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进，医疗服务质量得到了持续改进，精神文明建设得到了进一步加强。2008—2010连续三年荣获县卫生主管局目标考核一等奖。

精心组织 周密部署 确保创建成功

获悉我省即将启动新一轮医院等级评审工作后，县医院领导班子高度重视此项工作。积极组织医务人员认真学习了《贵州省二级综合医院评审标准》，深刻领会到本轮评审的重点和要点，充分认识到创建二级甲等医院是医院综合实力再上台阶和实现可持续发展的必经之路；是医院管理上水平、医疗质量持续改进、医疗技术不断创新、医疗安全不断加强、服务水平不断提升的重大举措和重要手段；是医院发展史上的一次重大机遇；更是历史赋予的光荣使命。为强调内涵建设，突出医疗质量和安全。在以“评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下,通过两年的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶。自2009年4月至今，我院为期两年的“二甲”创建工作，大致分为以下三个阶段：

第一阶段：2009年4月至2009年9月,这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习了《标准》，深入分析各项指标的内涵和意义，制定了《开

阳县人民医院“二甲”创建活动方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员，多次组织相关人员到市一医等多家上级医院参观学习。2009年6月，医院成立了“二甲”创建领导小组办公室，实行一把手负责制，下设医院管理组、医教组、医技组、护理组、总务设备组、财会组等6个创建小组。“二甲办”的成立，正式拉开了该院二级甲等医院创建工作的序幕。

第二阶段：2009年10月至2010年9月,通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。其主要工作一是加快门诊住院综合楼的建设，2010年3月我院住院综合楼正式落成并投入使用，开放床位及业务用房达标。二是完善科室的设臵，先后成立了儿科、骨科、重症科、病理科、输血科。三是解决人力资源配臵。通过面向社会公开招考了7名和聘用了2名有执业资格的医师，在院内公开招考聘用了39名护士。四是完善和修订医院制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。组织修订了《开阳县人民医院职责制度汇编》、《医院感染管理手册》、《医院应急预案汇编》，完善了质量检查体系的各项制度并用于指导日常工作，认真学习和落实2010版《病历书写规范》，通过努力医疗质量得到了大幅提高。五是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。六是加强后勤和设备管理，完善污水处理、储备用水等工作。总务后勤保障能力得到大幅度提升，独立设臵了设备科，设备管理逐步走向规范。

第三阶段：2010年10月至今,这一阶段的主要工作是自查整改。2010年10月，县医院迎来了市卫生局组织的专家组对“二甲”创建工作的第一次督导检查。通过专家组现场督导查看，对创建工作给予充分肯定，并对查出的问题提出了宝贵的意见。针对上级专家查出的问题，我院立即进行整

改和落实。一是在县委和县政府以及主管局的大力支持下，分管县长、卫生主管局领导多次就该院“二甲”创建工作亲临指导，协同县编办重新对我院科室设臵、人员、床位等进行了核编，完成了行政职能科室、医技科室的整合分科建设工作，独立设臵了人事监察纠风科、审计物价科、医保信息科。二是认真配合人事制度改革工作，于2011年1月完成了行政职能科室中层领导干部竞聘上岗，各个新成立科室正式独立开展工作。三是完成了检验科、输血科业务用房改造，使之更加趋于合理。四是加强了急诊科、ICU的急救能力建设。在急诊科设臵了外科、儿科诊室，逐步强化医务人员培训，各项技能得到了广泛提高。五是加大对环境改造和医疗设备资金投入。完成了对周边环境的硬化和院落标识的改造工作，新购臵彩超、EPS、呼吸机、中心监护系统、病理设备、查询系统和各种办公设备等。通过政府支持，双回路电源问题不日将得到解决。此外，县医院已列入省卫生厅2011医院信息化建设试点单位，医院信息系统也将得到彻底改造。六是强化环节管理，狠抓医疗质量和内涵建设。通过自查，对医疗护理质量、医疗安全、医疗服务、医技科室管理、输血管理、院感控制等工作中存在的不足认真分析整改，加强环节管理和质量控制，从制度化和规范化入手，保障医疗质量稳步提高。七是注重资料的收集整理。明确专人负责对“二甲”创建工作涉及的一、二、三类指标材料进行收集、整理、归档备查工作，确保“二甲”创建软件资料的完整性、标准性、统一性。

分级实施分级管理 申报“二甲”评审 申报评审是手段，不是目的。回顾县医院的创建历程，“二甲”创建工作主要体现在以下方面：

一、领导重视，稳步推进。2011年，县医院创建国家二级甲等医院列入了2011拟办的十件实事之一。省卫生厅、市卫生局、县委、县政府、县卫生主管局主要领导、分管领导亲自来院视察，就创建“二甲”工作作了重要指示和强调。为确保申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以医教科具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二甲”评审工作做到有计划、有步骤开展，医院全面按照有检查、有落实、有整改、有提高的方式，将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、执法、后勤保障九个专业管理小组。各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，实行专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作分为四个阶段。一是成立组织机构，召开动员大会，统一思想，提高认识；二是学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；三是对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；四是收集可靠性资料，申报“二甲”评审。在软件上我院建立和完善了医院管理的各项规章制度和职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理工作中做到了规范化、标准化、制度化和科学化。

二、重视投入，提供保证。根据《医疗机构基本标准（试行）》和《贵州省二级综合性医院评审标准指标（试行）》，在硬件上完成了功能齐全的新建门诊住院综合楼，设臵了不同层次的病房，护士站实行开放式办公。新建了输血科，重症科，装修层流手术室5间。新购臵了全自动生化分析仪、呼吸机，为临床诊疗工作提供了权威可靠的诊疗手段。还修

建了院内花园，加强了绿化管理，既完善了功能，美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、专科建设，专业打造。为确保医院向专而特的方向发展，县医院高度重视专科建设和专业投入工作，定期开展医务人员培训，积极组织专业组人员到省医、贵医附院、第三军医大学、重庆医科大学、重庆儿科医院、南京医科大学附属医院等三级医院进修培训。人才培植力度不断加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院先后有6人在市级学术团体任职。学科建设不断深化，医疗服务向专科方向发展，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。各专业组设臵较为齐全，设臵了两个内科，三个外科。为进一步提升业务技术水平，医院聘请了贵医附院、市妇幼保健院、诸暨市人民医院、解放军302医院、第三军医大学附属新桥医院专家进行常年指导，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供技术支持后盾。

四、关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心。多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合。把“防范”工作作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务人员的质量意识。近几年来，医院无重大医疗差错事故发生。

五、创新理念，强化制度。针对我院与其他县级医院存在差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的方式，定期组织人员到上级医院参加医院管理培训，创新管理理念，强化管理制度，充分结合医院实际，以申报“二甲”评审工作为契机，认真拟定了中长期发展规划，进一步补充和修订

了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准。强力推行院科两级管理工作制度，实行院长一把手负总责制，重大问题由院长办公会讨论通过和职工代表大会决定。完善了目标考核体系及运作流程，落实奖惩制度，各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实医院各项规章制度和职责。实施内外监督管理办法，加大对中层干部考核力度，全面实行聘任制。通过管理创新，我院基础管理工作得到了较大提高，形成了人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。

六、服务基层，便民利民。为响应及落实中央惠民政策，积极推行新型农村合医疗，根据县卫生主管局安排，医院先后与冯三镇卫生院、楠木渡镇卫生院、宅吉乡卫生院、双流镇卫生院、金钟镇卫生院建立了技术协作单位。自2010年开始定点帮扶冯三镇卫生院以来，相继安排了13名有执业资格、临床经验丰富的专业技术人员到协作医院和定点帮扶医院作业务把脉和指导，确保了乡镇卫生院医疗业务质量得到提高，有效整合了卫生资源，实现了医院执业的幅射和延伸，方便了当地老百姓的就医，受到了广大老百姓的称赞。

七、以精神文明建设为载体，狠抓行业作风建设。根据贵州省卫生厅《关于建立医务人员医德考评制度的实施意见（试行）》，医院狠抓了以职业道德建设为主要内容的精神文明建设。将医德考评与医务人员的考核、定期考核、住院医师规范化培训等工作相结合，让职工牢固树立 “一切以病人为中心”的服务理念。强化行风建设，建立和完善 “行风”监督体系，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用。严格执行医务人员“五不准”，制定病员投诉处理流

程，在病区设臵投诉箱。坚持把抓行风工作与抓业务、抓管理相结合，建立行风建设长效机制，促进医院工作快速发展。

八、重视医院文化建设，增强医院活力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋敬业、求精奉献的良好氛围，县医院高度重视文化建设，先后组建了蓝球队、礼仪队、合唱队。积极参加市县组织的各种社会公益活动和文艺活动，先后参加了由县举办的篮球赛、知识竞赛、文娱晚会及爱国歌曲大家唱等活动。活动中，融入了医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风范，激励、鞭策着全院职工爱岗敬业、无私奉献，找到了医院团结和联系职工的纽带。加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，外塑了医院形象，展示了开医人的风彩。

众志成诚创“二甲” 齐心协力铸辉煌 作为县2011拟办的十件实事，医院创建工作得到县委、县政府的高度重视。今年县委、政府将医院创建“二甲”工作写入政府工作报告。2011年4月26日，县委副书记、县长马磊率县政府蒋仕敏副县长、县卫药局、县财政局、县人力资源和社会保障局、县编办、县住建局等有关单位负责人到医院进行调研。就医院创建工作中存在的问题和困难，现场办公、现场解决。在县委、政府的高度重视和关心下，全院职工增强了信心、鼓足了干劲，为推进等级医院创建工作起到了积极作用。

为扎实推进“二甲”医院创建工作，医院按照院科两级管理的原则，明确责任人，按照指标体系层层分解，采取层

层发动的办法，层层落实。通过召开动员大会、院长办公会、中层干部会、创建进度汇报会、自查反馈会、专题会等多种形式，反复强调，提高全院员工对等级医院创建工作的重要性和必要性的认识。为使创建工作人人知晓，并充分利用报刊、杂志、网络、专栏、通讯等多形式、多角度进行广泛动员，以提高全院员工参与创建工作的积极性与主动性，积极投入创建工作，不计得失。为确保评审工作顺利通过，全院职工放弃了各种节假日，坚守创建一线，以只争朝夕的创业精神，克难攻坚、真抓实干，全身心投入到等级医院的创建工作中。

为更好完成创建任务中，每个院领导负责一个指标体系，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，完善了相关管理制度和程序，明确院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制。院长与分管院长、分管院长与分管科室负责人、科室负责人与科室人员层层签订责任书，做到责任到科室，任务到职工，使全院职工人人肩上有担子，个个头上有指标。

在等级医院创建过程中，得到了省卫生厅、市卫生局、市妇幼保健院、县卫生主管局领导及专家大力关心和支持，多次亲临医院检查指导和业务技术指导。特别是县医院自2010年4月与浙江诸暨市人民医院结为友好帮扶医院后，该院一直对县医院人才培养、医院管理、医疗设备等给予大力帮扶。为进一步完善了县医院重症医学科的救治能力，201

1年4月，诸暨市人民医院先后赠送了心电监护仪和进口呼吸机数台。4月13日，诸暨市人民医院袁毅副院长一行五人在市卫生局质量组、市妇幼保健院专家组及医院“二甲”创建组成员的带领下，对各给软、硬件准备情况给予了督查指导，并在我院急诊科、重症科等进行了急救模拟演练。同时，为确保县医院“二甲”创建成功，诸暨市人民医院还将浙江等级医院评审的各种先进方法，如“浙江等级医院评审细则”、“急救模拟演练”等知识和沿海发达地区的医疗服务经验向我院作了全面介绍和传授。真正让县医院在医疗技术、医疗质量管理、护理质量管理、医疗服务及行政后勤管理等方面得到了较大的提升。

通过两年的等级创建工作，县医院在医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、就医环境等方面取得很好成效，特别是医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶。涉及“二甲”创建工作的Ⅰ类准入指标、Ⅱ类否决指标指标已达标，Ⅲ类指标共六部分152条，医院自查分数938分，达到了评审要求。

回顾两年的创建历程，使该院职工备受鼓舞和欣慰。展望未来，任重道远。“百尺竿头，更进一步”，“二甲”创建作为开阳县人民医院内涵建设工作的一个新起点，在国家新医改精神的指引下，全院职工将认真落实科学发展观，始终

把医疗质量和医疗安全放在第一位，持之以恒地按照等级医院的要求和规范开展工作。不断深化，不断完善，不断进步，积极推进管理职业化进程，力争在管理、科技、服务等方面的水平再上一个新台阶,全面实现医院各项工作健康持续发展，为早日实现“服务一流、设施一流、技术一流、管理一流”的现代化二级甲等综合医院的战略目标而努力奋斗！

第五篇：关于二甲复审存在问题和整改方法

关于二甲复审存在问题和整改方法二甲复审组对药事组的检查是比较满意的，资料不缺大项，准备得比较完善，落实基本到位，但内容不够全面。库房和药房没提出问题。

一、存在问题：、中药饮片验收有制度，但登记台帐有缺项；、中药饮片养护有制度，但基本没登记；、处方点评数量少，没得到要求；、对供应商质量评估没有制度，评估内容也不够全面；、有《药事委员会》和《抗菌药物应用领导小组》组织，但没有以红头文件的形式下达；、煎药人员已经培训合格，但没办理上岗证；、药剂科人员结构有一览表，但没有结构图；、中药学专业技术人员少，兼职太多。

二、整改方法：对于存在问题，我们已于五月八号开始，能修改的就修改，能补充的就补充，截至今天十号，已经完成了第、、、项，第、、正在整改中，计划在一星期内完成。第项内容不属于药剂科解决范围，应该由医院来解决。

药剂

科

年月日