第一篇：三级甲等医院评审病理科制度
三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院)目录
第一部分
病理科基本工作制度
第二部分
病理科质量控制细则
第三部分
病理科安全管理规范
附录
第一部分
病理科基本工作制度
目录
一、病理科总体工作制度
二、病理科人员配置及岗位职责
三、病理科培训、考核、授权制度
四、病理科诊断室工作制度
五、病理科技术室工作制度
六、病理标本送检要求及不合格标本处理
七、术中快速冰冻病理诊断工作制度
八、病理科取材室工作制度
九、病理科组织检查工作制度
十、病理科消毒隔离制度
十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度
十二、病理诊断复查、报告签发制度
十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度
十四、病理科会诊制度
十五、病理科与临床沟通制度
十六、病理科细胞室工作制度
十七、病理科免疫组化室工作制度
十八、病理科特殊染色室工作制度
二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度
二
一、病理科档案室管理工作制度
二
二、病理档案的借阅与查阅制度
二
三、病理科病理切片借阅制度
二
四、病理科工作人员业务学习、进修制度
二
五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度
二
六、病理科住院医师规范化培训细则
一、病理科总体工作制度
1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。
3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。
4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。
5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。
6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。
7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和 出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。
8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
二、病理科人员配置及岗位职责 病理科人员配置
(一)诊断医师：需医学院校本科或以上；技术人员：需中专或以上，持证上岗；主任由主任医师担任；可设副主任。定期人员培训。
(二)诊断医师与技术人员1：1。教学与科研人员按任务配备，共10～20人。配工勤人员。
(三)初、中、高级职称（老中青）人员结构合理。诊断医师从事病理工作5年以上（硕士3年以上）（并在省以上综合医院进修1年以上）。，取得执业医师资格，经考核合格者签发报告。病理科岗位职责
（一）病理科主任职责
1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。
2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。
4.参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。
5.参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征
6.督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。
7.负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养年轻力量，提出升、调、奖、惩的具体意见。
8.参加学术会议，学习国内、外先进经验，不断知识更新，开展科学研究和技术革新工作。
副主任协助主任负责一定的管理工作。主任不在科期间，副主任或高年资医师可代理主任工作。
（二）病理科主治以上医师职责
1.在科主任领导下，具体帮助和指导医师、研究生、进修医师和见习生学习、工作。
2.着重担任重要的病理检查诊断，审查疑难的病理诊断报告，参加会诊、教学、科研工作。
3.其他职责与病理科医师相同。
（三）病理科医师职责
1.在病理科主任领导和上级医师的指导下进行工作。
2.负责尸检和活体组织取材工作，认真做出初步病理诊断报告，发现疑难问题及时请示上级医师。
3.指导并协同技术员进行尸检和初步尸检诊断工作。
4.担负一定的科研、教学任务，作好进修生、实习生的培训工作。
5.参加临床病理讨论会，做好讨论记录。
6.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。病理科医士、协助医师做部分工作。
（四）病理科技术人员职责
1.在病理科主任领导和医师指导下进行技术工作，协助病理诊断；参与教学和科研等工作。
2.按操作规程进行组织脱水、包埋、切片、染色，保证制片质量。开展免疫组化和分子生物学等新技术。
3.协助医师进行尸检技术工作；负责读片会、临床病理讨论会等业务活动前的准备工作。4.负责病理标本接收、查对、登记、记录；切片、蜡块等资料的整理、积累和保管工作，作好经济收入的统计工作。
5.负责一般药品、器材、染料等的请领和保管。进修生、实习生主要职责是协助医师工作；临时工主要职责是科内杂务和协助技术员一些简单工作。主管技师以上技术人员主要职责是承担难度较大的技术工作和新技术项目，可担负一定的技术室管理作。
三、病理科培训、考核、授权制度
（一）病理科工作人员培训、考核、授权制度
1.培训及考核目的：提高临床医（技）师的基本理论、基本知识及基本操作流程、技能。
2.培训及考核对象：病理科所有医（技）工作人员。
3.培训、考核形式：
1)以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。
2)成立以科主任、副主任、技术组长为主题的培训管理小组。根据专业特点，明确培训内容，针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度培训考核计划。
3)严格按照医院及各主管部门的培训计划，组织本科室工作人员参加全院集中培训。科室按照既定考核培训计划，组织实施科室培训。培训结束后，集中对参加培训的工作人员进行考核。
4)考核成绩不合格的人员需进行再次培训，并由管理小组成员记录总结，再次制定培训考核计划时，应注意加强培训。
5)所有参加培训的人员都应参加考核，本着“公平、公正、公开”的原则，考核成绩应记录在培训记录中，并作为工作人员年度考核的参考。
4.授权制度：
1)按照培训考核成绩，对所有医（技）人员进行授权。
2)所有医（技）人员需定期进行培训、考核，经再次评价后进行
三、病理科培训、考核、授权制度
（一）病理科工作人员培训、考核、授权制度
1.培训及考核目的：提高临床医（技）师的基本理论、基本知识及
基本操作流程、技能。
2.培训及考核对象：病理科所有医（技）工作人员。
3.培训、考核形式：
1)以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。
2)成立以科主任、副主任、技术组长为主题的培训管理小组。根据专业特点，明确培训内容，针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度培训考核计划。
3)严格按照医院及各主管部门的培训计划，组织本科室工作人员参加全院集中培训。科室按照既定考核培训计划，组织实施科室培训。培训结束后，集中对参加培训的工作人员进行考核。
4)考核成绩不合格的人员需进行再次培训，并由管理小组成员记录总结，再次制定培训考核计划时，应注意加强培训。
5)所有参加培训的人员都应参加考核，本着“公平、公正、公开”的原则，考核成绩应记录在培训记录中，并作为工作人员年度考核的参考。
4.授权制度：
1)按照培训考核成绩，对所有医（技）人员进行授权。
2)所有医（技）人员需定期进行培训、考核，经再次评价后进行再授权。
3)本科室医（技）人员不得独立进行授权权限之外的诊疗活动,参与授权权限之外的诊疗活动需在上级医（技）师监督下进行。
（二）病理科培训、考核、授权内容（诊断医师部分）
科主任/主任医师：
一、技能要求：
基础技能要求：
1.精通病理学专业的基本理论与基础知识。
2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。
专业技能要求：
掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识,及有关新技术、新仪器设备的信息等。
其他技能要求：
1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。
2.有丰富的教学和科研经验。
二、培训要求：
1.病理学知识与技能培训。
2.医院和科室管理和相关法律法规知识培训。
3.心理学知识培训。
三、考核要点：
1.及时跟踪并掌握国内外病理学的新理论、新技术，根据国家和本地区专业发展的需要，确定专业工作和研究的方向。
2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。
3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。
4.能运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。
5.具有良好岗位职责。
四、工作权限：
1.下属的管理考核权和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。
2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。
3.患者投诉的调查处置权。
副主任医师:
一、技能要求：
基础技能要求： 1.熟练掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。
2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。
掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他技能要求：
1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。
2.有较丰富的教学和科研经验。
二、培训要求：
1.病理学知识与技能培训。
2.医院和科室管理和相关法律法规知识、心理学知识培训。
三、考核要点：
1.根据国家和本地区专业发展的需要和国外发展趋势，确定病理专业工作和研究的方向。
2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。
3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。
4.熟练运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。
5.具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责
四、工作权限：
1.直接下属的管理考核和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。
2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。
3.本组发生的客户投诉的调查处置权。
主治医师:
一、技能要求：
基本技能要求：
1.基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。
2.掌握病理专业技术的原理、操作及应用。
专业技能要求：
了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。
其他要求：
1.熟悉病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。
2.有一定的教学和科研经验。
二、培训要求：
1.病理学知识与技能培训。
2.医院和科室管理和相关法律法规知识培训。
3.心理学知识培训。
三、考核要点：
1.及时跟踪并掌握国内外病理学的新理论、新技术，根据国家和本地区专业发展的需要，确定专业工作和研究的方向。
2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。
3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。
4.能运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。
5.具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。
四、工作权限：
1.下属的管理考核权和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。
2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。
3.患者投诉的调查处置权。
副主任医师:
一、技能要求：
基础技能要求：
1.熟练掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。
2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。
专业技能要求：
掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他技能要求：
1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。
2.有较丰富的教学和科研经验。
二、培训要求：
1.病理学知识与技能培训。
2.医院和科室管理和相关法律法规知识、心理学知识培训。
三、考核要点：
1.根据国家和本地区专业发展的需要和国外发展趋势，确定病理专业工作和研究的方向。
2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。
3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。
4.熟练运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。
5.具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。
四、工作权限： 1.直接下属的管理考核和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。
2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。
3.本组发生的客户投诉的调查处置权。
主治医师:
一、技能要求：
基本技能要求：
1.基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。
2.掌握病理专业技术的原理、操作及应用。
专业技能要求：
了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。
其他要求：
1.熟悉病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。
2.有一定的教学和科研经验。
二、培训要求：
1.病理学知识与技能培训。
2.医院和科室管理和相关法律法规知识培训。3.心理学知识培训。
三、考核要点：
1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行、检查与落实情况。
2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。
3.本人的带教水平、指导下级医生能力、开展新技术新业务情况、论文发表情况。
4.本人的业务技术水平和服务能力，对病理学的基本理论和专业知识的掌握程度。
四、工作权限：
1.协助科主任进行医疗行政管理，有各项制度和规程执行情况的监督、检查权。
2.疑难病症诊疗方案的建议和对下级医师的业务监督与指导权。
住院医师:
一、技能要求：
基础技能要求：
1.基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。
2.熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。
专业技能要求：基本掌握或了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，包括解剖学、组织胚胎学、生物化学、病原学、分子生物学、细胞生物学、免疫学、遗传学及有关新技术、新仪器设备的信息等。
其他要求：
了解病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。
二、培训要求：
1.病理学知识与技能培训。
2.相关法律法规知识培训。
3.心理学知识培训。
三、考核要点：
1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行。
2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。
3.本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。
四、工作权限： 1.各项制度和规程执行情况的监督、检查权。
2.新技术、新疗法和科研工作的参与权。
3.领导分配的其他权限。
（三）病理科培训、考核、授权内容（技术人员部分）
技术组长/主管技师:
一、技能要求：
基础技能要求：
1.基本掌握病理学专业的基础知识与基本理论，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。
2.熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。
专业技能要求：
基本掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。
其他要求：
熟悉病理学专业在本地区和国内外的现状及发展趋势，能吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究。
二、培训要求：
1.病理学专业知识和操作技能培训。
2.相关法律法规知识培训。
3.心理学知识培训。
三、考核要点：
1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行情况。
2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。
3.本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。
四、工作权限：
1.各项制度和规程执行情况的监督、检查权。
2.对病理技术工作程序、规范和人员间的协调。
3.新技术、新疗法和科研工作的参与权。
4.领导分配的其他权限。
技师/技士:
一、技能要求：
基础技能要求：
1.基本掌握病理学专业的基础知识与基本理论，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。
2.熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。
专业技能要求：
基本掌握或了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。
其他要求：
了解病理学专业在本地区和国内外的现状及发展趋势，能吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究。
二、培训要求：
1.病理学专业知识和操作技能培训。
2.相关法律法规知识培训。3.心理学知识培训。
三、考核要点：
1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行情况。
2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。
3.本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。
四、工作权限：
1.各项制度和规程执行情况的监督、检查权。
2.新技术、新疗法和科研工作的参与权。
3.领导分配的其他权限。
附：病理科培训、考核、授权流程图见附录部分流程
（二）四、病理科诊断室工作制度
1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。
2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。
3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。
4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。
5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。
6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。
7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。
8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊 断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。
9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不
一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。
10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。
附：病理科诊断流程图见附录部分流程
（一）五、病理科技术室工作制度
1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。
3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。
4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。
5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冰冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日12：00以前出片；冰冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。
6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。
7.严格执行河南省卫生厅物价收费标准。
8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。
9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冰冻要求存放。
六、病理标本送检要求及不合格标本的处理
（一）常规标本送检制度
1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。
2.需进行术中冰冻检查标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。
3.凡需要进行病理组织学检查的标本（器官或组织），离体后，应尽快（30分钟之内）置放（浸泡）于装有足够量固定液的容器中固定。固定液量应为被固定标本体积的5－10倍。
4.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。
5.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。
（二）送检病理申请单的填写
1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。
3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。
4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。
6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。
7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。
8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。
（三）细胞学检查
1.细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2.痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。
3.胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。
4.宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。
5.上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。
（四）特殊染色检查
特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段,是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。
（五）病理标本或病理申请单凡有下列1～6项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。
1.标本未放入容器内，存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃）。
2.容器中有杂物，容器上未贴标签。
3.固定液量不充足，导致标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡。
4.固定液未使用用10%中性福尔马林溶液，（10%中性福尔马林溶液可由药房配制，各临床科领用即可），规定使用特殊固定液的标本应特别注明。
5.申请单存在明显污染，填写不完整，有重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。
6.申请单填写内容与标本不相符，字迹潦草。
附：不合格标本处理流程图见附录部分流程
（三）七、术中快速冰冻病理诊断工作制度
手术中快速冰冻切片病理诊断（以下简称“冰冻”）是将手术切下的病变组织在冰冻切片机中迅速冰冻后制成切片，进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冰冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。其主要作用：⑴确定送检标本组织是否有病变存在；⑵确定病变或肿瘤的性质；⑶确定手术切缘有否肿瘤；⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冰冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况： ⑴只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冰冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。“三甲”医院要求冰冻诊断的准确率≥95%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。
1.“冰冻”预约规定：需做术中快速冰冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冰冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冰冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。送冰冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。一般不提倡急诊“冰冻”申请。如确需急诊冰冻时，要 及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。
2.实行“手术中快速冰冻病理诊断知情同意书”签字制度。术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冰冻有关事项，征得其理解、同意并签字。
3.冰冻病理报告实行三级医师检诊制度。初级医师参与阅片、中级医师诊断、高级医师复诊。报告由中、高级医师双签字。一般30分钟左右发报告，遇特殊情况时间可以适当延长。
4.遇到冰冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，首先在科内讨论，如意见仍难以统一，不能勉强发报告。要及时向手术医师通报情况，可向医务处报告，协助派车去外院会诊；或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和/或病理医师要向患者及家属讲明情况，取得理解并记录于病历中。
5.建立冰冻报告登记及随诊制度：冰冻切片剩余组织，一律做石蜡切片对照。对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论和随诊，以利提高诊断水平。
附：术中冰冻切片诊断流程图见附录部分流程
（四）八、病理科取材室工作制度
1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机等。
2.取材台基本功能：照明灯、排风机、、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、刀具架、紫外线消毒灯。
3.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。
4.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。
5.取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。
6.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用病理术语详细的描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。
7.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。
8.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。
9.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。
10.取材结束后，应及时对取材用具，取材板正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。
11.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。
12.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本袋内。
13.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。
14.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。
15.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。
九、病理科组织检查工作制度
1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。
2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。
3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。
4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。
5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。
6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。
7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。
8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。
9.低年资医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年资医师进行最后诊断。
10.病理诊断报告需及时发出。
11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。
12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。
13.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。
十、病理科消毒隔离制度
1.严格执行标准预防原则、无菌操作规程和手卫生管理制度。
2.所有无菌物品、消毒物品须分类、分柜、分层存放，有效期内使用。一次性使用医疗用品严禁重复使用。
3.地面及室内桌椅凳等物品表面无明显污染时，每日湿式清洁。当受到患者血液、体液等污染时，对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。对医务人员频繁接触的物体表面（如计算机键盘和鼠标、电话机等），每日消毒。消毒可采用75%乙醇进行擦拭。各种仪器表面可按厂家说明进行物体表面消毒。如无特殊说明按一般物体表面消毒方法执行。
4.抹布、拖布标记明确，分区使用。抹布、拖把用后及时清洗干净。然后拖把用500mg/L有效氯消毒剂，抹布用250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。
5.取材室、细胞室每日紫外线空气消毒1次，每次不少于1小时并记录，每周75%酒精棉球擦拭灯管，发现灯管表面有灰尘、油污时，及时擦拭。各工作室定时通风换气，必要时进行空气消毒。
6.处理标本时要求穿隔离衣，戴护目镜，戴帽子、口罩及穿鞋套等。
7.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。
8.医疗废物的分类、包装、存放符合要求。工作中产生的废气有害液体统一回收、处理，严禁随意倾倒入下水道。
十一、病理科查对及工作流程交接班制度
1.接收标本时，查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况及申请医师姓名。
2.取材结束后病理医师应向技术组当面交付组织块，并点清块数，记录在交接工作单上，技术员签收。有要求特殊处理的标本（如脱钙、糖原染色等）应当面向技术组说明并作文字记载，以便加以特殊处理。（技术人员参与取材记录时，以当时签名作为认定）。
3.组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。4.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
5.切片完成后技术人员签名，交付诊断医师时，双方必须按照记录当面清点，医师在交接工作单上签收。
6.诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。
7.发报告时查对记录单与报告单是否相符，并与申请单核对。
8.医师在诊断完成后，将切片及申请单交付档案室时，双方必须当面清点，并作记录，技术人员归档，技术员在交接工作单上签收。
附：病理科查对及交接班流程图见附录部分流程
（五）十二、病理诊断复查、报告签发制度
1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。
2.满三年的高年资住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。
3.冷冻切片诊断报告要求主治医师及其以上资职人员签发。
4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。
5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。
6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。
7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。
8.诊断报告发出期限：①常规病理检查，在收到标本3～5个工作日内发出病理报告。②特殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在7日内发出报告（迟发报告，应通知临床）。③术中快速冷冻诊断，手术医师应于术前1～2天通知病理科（并签属“知情同意书”），以便病理医师作必要的准备。采用冷冻切片法，一般在30分钟左右做出诊断；用快速石蜡法在50分钟内发出报告。④细胞学检查，一般在2个工作日发出报告。⑥接收普通会诊病例一般在30分钟～1小时发出报告。
9.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记本签收。
10.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必
十三、病理诊断报告迟发、补充、更改管理制度
1.病理报告发出时限一般情况自标本送达病理科后，常规检查为3-5
个工作日，细胞学为2个工作日，细胞包埋蜡块切片同常规检查，冰冻切片单件标本为30分钟，复件标本时间顺延，骨组织标本为7个工作日。
2.病理医师出具病理报告时，有需做免疫组化、特殊染色、分子病理学检查，以及脱钙处理等情况时，需填写病理报告延时通知单并通知相关科室及患者家属。
3.病理诊断报告签发医师发现已发出病理报告有不足时，非原则性问题（患者的诊疗过程未产生变化），或者需添加特殊检查结果时，可以以补充报告形式对原报告加以补充说明。
4.复诊医师或科主任复查时，如遇诊断不符等原则性问题（患者的诊疗过程将产生变化），应通报上级医师或科主任，并及时同临床科室或患者取得联系，取回已发出病理报告单并更改，重新诊断出具正确的病理诊断报告，更改内容需在病理申请单及登记本上登记。
5.凡病理诊断报告内容发生更改的病例需组织科室内部讨论，帮助低年资医师学习，积累经验，避免再次发生。
附：病理报告补充、迟发、更改流程图见附录部分流程
（六）十四、病理科疑难病例会诊制度
——科室会诊、院级会诊制度
1.凡具有出具病理报告资质的病理医生，遇有疑难病例不能做出明确诊断的，应交上级医师会诊；
2.上级医师仍难以明确诊断的，交科主任、副主任或副主任医师（或主任医师）会诊，必要时，由科主任或副主任组织科内讨论，并与临床相关科室沟通，取得一致意见后再发最终病理报告；
3.若通过科内会诊仍不能明确诊断的，经科主任同意后，可以提供切片及蜡块，送达上级医院病理科会诊，病理科应将《病理会诊咨询意见书》的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档；
4.会诊方式科采用邮寄、计算机网络远程会诊或者读片会等形式；
5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发《病理学会诊咨询意见书》，并在该《意见书》上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理诊断的病理医师参考”。由作出原病理诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳的程度，作出原诊断的病理科将《病理会诊咨询意见书》的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档； 6.对病理诊断时间较为长久的病例的会诊，应考虑到作出原诊断时期的诊断病理学理论、技术水平、相应病变/疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。
十五、病理科与临床沟通制度
为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及术中冰冻会诊注意事项等，现制定如下制度：
一、因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：
（一）病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；
（二）病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HbsAg结果，其他）；
（三）标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；
（四）曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；
（五）需供阅患者的X线、CT片或MRI片；
（六）肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；
（七）其他。
二、在该患者标本诊断需要：
（一）送检病理标本为结核，需延长固定时间；
（二）送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；
（三）需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；
（四）做特殊染色，需补交费；
（五）做免疫组化染色，需补交费；
（六）病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；
（七）其他。
出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间。
三、术中冷冻切片：
术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见,因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程。
（一）适用范围
1.需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本。
2.了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。
3.确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。
4.确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。
（二）慎用范围
涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。
（三）不宜应用范围：
1.疑为恶性淋巴溜。
2.过小的标本（检材长径≤0.5cm）。
3.术前易于进行常规活检者。
4.脂肪组织、骨组织和钙化组织。
5.需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。
6.主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。
7.已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。
（四）主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。
（五）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。
（六）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡HE片诊断为准。
四、病理科应定期与临床召开临床病理讨论会。
十六、病理科细胞室工作制度
1.细胞学检查材料较多者，可使用肿瘤（或脱落）细胞检查申请单，并应单独编号。
2.收集的检查材料及时送检，胸腹水及时离心、涂片、固定。
3.注意采集检查材料和制片的方法，提高阳性率。
4.涂片在固定、染色中切忌污染或错号。
5.观片时应注意全片所见，切忌片面性。
6.报告时，尽量做出肯定性判断，查见癌细胞时，尽量提示分类，但不能勉强。
十七、病理科免疫组化室工作制度
1.按免疫组化和特染工作单要求，及时制片，一般要在1～2日出结果。
2.严格按照免疫组化标准的操作方法认真制片，要求修复的抗体不能省略该程序，确保制片质量。制片时应做到四核对(对蜡块的号码、标记的项目、抗体的种类和浓度进行核对)。
3.实验室的各种仪器设备，由专人保管和使用，未经保管人允许或主任批准禁止他人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。
4.各种免疫组化试剂应由专人负责保管，并有购买批号、品名、类别、数量、过期日期的登记资料。
5.认真做好免疫室文字资料的记录、登记工作，加强各种资料的保管，防止资料丢失。统计报表及时。
6.DAB为强致癌物，其废液的处理，应存放于指定容器中，不得随意倾弃！
7.保持室内整齐清洁，防止火、水、电、窃等事故发生。
附：病理科免疫组化流程图见附录部分流程
（十）十八、病理科特殊染色室工作制度
1.各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。
2.各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并登记配制的时间，贴好瓶签。
3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按标准进行处理。
4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。
5.技术组制片室每天在规定时间内对特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后1~2日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。
6.染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。
7.染色完成后的切片，交由经检医师取走。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。
8.染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。
9.遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。
附：病理科特殊染色流程图见附录部分流程
（十）十九、病理科实验室工作制度
1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。
2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。
3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。
4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。
5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。
6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。
7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。
8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。
9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。
二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度
1.新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
2.实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后上报医务处。
3.医务处组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后，申请者方可开展实施。
4.新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知业务。
5.新业务、新技术实施过程中由医务处负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
6.新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务处提交总结报告，医务处召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。
7.科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
二
一、病理科档案室管理工作制度
1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。
2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。
3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。
4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。
5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。
6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。
7.不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。
8.档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。
9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。
10.档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。
11.档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。
12.认真做好档案统计工作，建立健全各种登记资料。
13.统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。
14.档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。
15.档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。
16.本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。
17.定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。
二
二、病理档案的借阅与查阅制度
1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。
2.病理科档案系指：病理外检申请单、病理细胞学申请单、病理外检登记本、细胞学检查登记本、免疫组化登记本、会诊记录等文字资料性档案（含电子信息资料）；病理外检蜡块、切片；病理大体标本；病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书；病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。
3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。
4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行查阅，用后及时归还原处。
5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。
6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。
7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科 以外的地方进行查阅。
8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。
9.院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。
10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。
11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。
12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。
13.疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。
14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。二
三、病理科病理切片借阅制度 病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。申请借用切片的患方人员必须：
①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；
②填写借片申请单并签名；
③支付规定的借片押金（每张切片100元），待归还切片时退还。④归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。
患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。
附：病理科切片借阅流程图见附录部分流程
（十一）二
四、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度（病理科人才培养计划）临床病理学工作范畴涉及到人体从头到脚，从表皮到内脏的各系统、各器官和各种组织，其中各种有形态变化的疾病和各种类型肿瘤的定性诊断主要依赖于病理诊断，尤其对恶性肿瘤的诊断工作，责任重大。因此，要求病理工作者要有严谨的工作作风，科学的工作态度，勤奋努力的学习精神；要干到老学到老，要博大精深，学习前人的经验，接受先进的技术，不断知识更新，不断改进创新，才能以丰富的知识，准确的诊断和精湛技术为病人、为临床服务。为此，年轻的病理工作者，要将在学校学到的知识运用于病理工作中，还要在实践中学习、向老同志学习、向书本学习、向网络信息学习。积极参加科室和院、市级专业学术会，适当的时侯要到上级医院或国外进修。中、老年病理工作者还要积极参加省级、国家、国际和网络的学术会议，接受国内、国外新技术、新知识。提倡老同志对年轻同志传、帮、带。每天在实行三级医师检诊和共同做一项工作的同时，言传身教，带年轻同志，年轻同志虚心学习，不耻下问，形成良好风尚。
1.每天遇到疑难病例切片或业务难题，除请上级医师会诊，组织讨论外、查找资料，及时解决，更新知识，不断进步。
2.每周和每月安排固定时间，组织诊断组和技术组的业务学习、技术研讨、技术评比，应形成制度；提倡每天共同读片。
3.要经常派人员参加市级病理学会组织的读片会等学术活动。每年派人员参加省级病理学会组织的读片等学术会；争取参加国家级专业学术会议。发表个人观点，参与学术讨论，取长补短，知识更新。
4.年轻医师和技术员，一般在工作三、五年以后要选派至少一次到上级临床病理培训基地或大型综合医院（或专科医院）进修一年。高年资医师以短期专科、专项进修和参加专题学习班为主。
5.提倡各级病理工作者，积极撰写专业论文。提倡病理科人员搞科研、参加教学、招收进修生和研究生。教学相长，研究创新。
6.提倡个人购书、科室购书，设科室图书角，订阅本专业及相关专业杂志，以了解专业学术动态，掌握专业发展方向，使本科室的工作与国内乃至国际接轨。
二
五、病理科研究生、进修生及临时工管理制度
来病理科学习、工作的研究生、进修生或临时工，要执行院、处、科的有关规定，遵守有关制度。此外，要服从科室领导，听从诊断或技术组负责人的指挥和安排，并遵守以下规定：
1.按时上下班，不准迟到早退。上班时间监守工作岗位，不准擅离职守。有事要请假，否则视情节轻重给予批评教育，直至予以辞退。
2.上下班前主动搞卫生。临时工做完其他工作时，8个小时内还要负责科室内务整理和卫生。
3.研究生、进修生要一面学习一面协助老师工作，在实践中学习。
在实际操作时，指导老师一定要在现场监督，发现技术错误，及时制止。否则进修生要负一定责任，指导老师要负主要责任。
4.临时工原则上不允许干技术难度大的工作。要有科内工作人员指导并负责。技术性较强的工作，一定要有指导老师现场监督，发现技术差错苗头，及时制止。否则临时工要负一定责任，科内工作人员、指导老师要负主要责任。
5.对研究生、进修生和临时工要严格管理认真负责。原则上要安排专人带教、指导。要培养他们高尚的敬业精神，严格的工作作风。工作要符合本科的规范化和标准化。在医疗安全和工作质量上要一丝不苟，严格要求，谆谆教诲，杜绝一切差错或事故苗头发生。
6.要负责他们的思想品德教育。要求他们热情接待病人，用文明语 言服务（包括窗口服务和及时接电话，语言文明，态度和蔼，热情解答问题；解决不了的事情，要及时交科内工作人员解决），体现医务人员良好形象。
7.科室工作人员都要关心、爱护来本科的研究生、进修生和临时工，主动帮助、热情指导。进修生和临时工要尊重老师和工作人员，虚心学习，努力工作。
8.临时工来本科要先试用1～2个月，双方满意，到人事处签协议。双方辞工都要提前1个月提出。其他事宜或研究生、进修生管理的其他规定按医院的制度执行。
附：全面支持下级医院建设流程图见附录部分流程
（十二）二
六、病理科住院医师规范化培训细则
【第一年】
培训要求：
达到对病理形态学和病理技术有初步了解。
1.全年病事假不超过15天，以保证临床实践时间。
2.对上级医师看过的组织片，进行阅片。
3.熟悉液基细胞学。
4.帮助上级医师上传远程会诊组织片。
5.在上级医师指导下进行病理标本取材。
6.参加进行临床病例讨论会，并做好讨论记录。业务考核
1.理论：病理总论和各论（科室组织）。2.操作：尸检操作或取材、各种不同疾病特殊检查要求、外检不同标本取材特点要求。
3.参加全国执业医师资格考试。填写住院医师考核手册，并由科考评小组进行所轮转专业技能考核，科室报出勤表并将考核手册打分后一并交医务处存档。
【第二年】
培训要求：
能对外科、妇科、皮肤科病理常见病和特殊病有较全面的了解，进行液基细胞学诊断，在上级医师指导下进行尸检和外检的诊断工作，完 成个例报导。
1.完成外检 1000例左右。
2.完成个例报告一篇。
3.独立进行标本取材
4.进行液基细胞学诊断
业务考核
1.理论：外科常见病和特殊病的临床病理特点。
2.操作：病理组织固定、脱水、透明、浸蜡和包埋过程、切片技术、各种染色方法和杂色效果及其对诊断的意义。
3.填写住院医师考核手册，上报出勤。
【第三年】
培训要求：
能较熟练地进行病理常规工作及诊断工作，协助上级医师完成科研工作，进行文献综述。
1.工作量：住院医师轮流排班完成日常常规外检工作。
2.参加卫生局组织的专业理论和临床技能统考。
第二部分
病理科质量控制细则
目录
一、病理科质量控制小组的组成和职能
二、病理科工作程序规范化及质量控制细则
（病理科标本采集、送达、固定、包埋、制片、交接、诊断等程序规范及质量控制细则）病理申请单的填写规范 送检标本的签收及质量控制 组织取材程序及质量控制 组织处理、包埋程序及质量控制 组织切片程序及质量控制 病理细胞学检查质量控制 免疫组织化学检测程序及质量控制 特殊染色检测程序及质量控制 资料归档质量控制 试剂配制及更换质量控制 病理科日常诊断工作及程序 病理诊断报告质量控制
三、病理科质量检查 组织固定、标本切检质量标准 蜡块质量标准 HE切片（包括冰冻切片）质量标准 病理报告质量标准 资料管理标准
四、病理全面质量管理与持续改进
一、病理科质量管理小组的组成和职能
一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、副主任和技术组长组成。
二.质量管理小组的职能：
1． 定期检查病理科病理切片的优良率。
2． 定期检查冷冻切片诊断的符合率。
3． 定期检查小标本与大体标本诊断的符合率。
4． 定期检查细胞学诊断的准确率。
5． 检查各类病理报告完成的时间（冰冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。
6． 定期抽查病理报告完成质量。
7． 检查各类病理资料是否按期归档。
8． 制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。
9． 制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。
10． 制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。
11． 制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。
12． 制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。
13． 负责科室医疗安全方面的工作。
14． 负责医疗文件的收集、整理和归档。
15． 负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。
16． 负责处理病理科与病人的医疗纠纷。
17． 负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。
18． 负责病理科档案的管理和指导工作。
19． 负责医疗设备购置和论证。
20． 负责医疗设备的安装和验收。
21． 负责病理科临床教学基地的各项工作。
22． 负责对病理科医师和技术人员的年度考核。
23． 负责科室人员的继续教育工作。
24． 负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。
25． 负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。
26． 负责科室年度学习、科研、教学计划的制定。
27． 负责接待设备维修人员对设备的维护。
28． 负责接待院外人员的参观、检查等项工作。
29． 负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。
二、病理科工作程序规范化及质量控制细则
（病理科标本采集、送达、固定、包埋、制片、交接、诊断等程序规范及质量控制细则）
（一）病理申请单的填写规范
1.为全面了解病理变化，对送检申请单所有内容，要求送检查者应详细填写，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。
2.有关病史、检查、发病时间，用过何种治疗方法，手术所见及化验检查等，填写不能过于简单，应力求具体，避免笼统空泛。
3.标本取材部位应写清楚，具体送检目的和要求须明确，如临床考虑为肿瘤应注明发现日期、大小、软硬度、可否活动。既往已做过病理检查者，要说明并附病理检查号，以便查找对照。
4.结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。
5.送检医师必须签字并留下联系方式，以利于病理医师及时沟通。
（二）送检标本的签收及质量控制
病理检查申请单是临床科室向病理科送达的特殊形式的会诊单，是病理医师作出病理诊断必备的临床文字资料，是具有法律意义的文书档案。临床医师应认真逐项填写申请单内的有关各项，签名要清楚。病理科登记人员在接收标本时，为进行第一次核实，必须仔细检查送检标本和申请单上所填写的内容，合格后才可签收；并按标本的类型进行分类编号，登记。活检类标本包括：外科手术切除标本、内窥镜标本（胃黏膜，肠黏膜，支气管黏膜和子宫颈钳取的组织等）、穿刺标本（肝穿标本和肾穿标本等）。细胞学类标本包括：细针穿刺涂片、胸腹水等体液标本、痰、宫颈刮片等。编号后按登记本所列项目进行登记，将标本按顺序放在规定的地方，以备检查，不得遗失。病理申请单凡有下列1～6项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。
病理标本或病理申请单凡有下列1～6项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。
1.标本未放入容器内，存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃）。
2.容器中有杂物，容器上未贴标签。
3.固定液量不充足，导致标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡。
4.固定液未使用用10%中性福尔马林溶液，（10%中性福尔马林溶液可由药房配制，各临床科领用即可），规定使用特殊固定液的标本应特别注明。
5.申请单存在明显污染，填写不完整，有重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。
6.申请单填写内容与标本不相符，字迹潦草。
核实无误后，进行编号、登记或用微机录入。
大标本，可在不影响主要病灶的情况下测量、描述并剖开固定，并适当添加固定液，继续固定。
（三）组织取材程序及质量控制
各种脏器有其独特的大体结构，各种疾病又有其各自的特点。即使同一种疾病，在不同的病例亦可有不同的发病部位、肉眼形态及发展阶段。因此，在肉眼检查各种脏器的各种病变时，既要有规范的常规检查方法，又要有按照不同情况决定检查方法的灵活性。总的原则如下：
标本的大体检查及取材应按编号顺序进行，检查前应阅读申请单上各项主要内容，注意临床医生有无特殊要求。然后取出全部标本进行核对，发现问题及时解决，必要时请临床医师前来辨认标本，确认无误后再进行检查、取材（有色标本瓶应仔细查看，防止小块标本遗留在瓶内）。
肉眼检查的一般原则可概括为看、触、切、取。较详细地描写标本大小、形状，表面和切面的颜色、硬度、病变部位、大小、形状、特点和周围组织的关系等。某些器官如甲状腺、肾上腺、脾脏及某些肿瘤等要称其重量。先描写主要病变、后描写次要病变。必要时绘图说明。剖检标本时，应注意暴露标本的最大面积，以便全面检查，并应保留其特点，以备作为教学和科研之用。
具体要求如下：
1.大体标本取材，应有2人参加。记录者（一般为技术人员）应详细记录取材者的口头描述，负责宣读申请单。尤其要告诉取材者标本的件数、临床的特殊要求，并对取材者放置的小号码进行监督。取材者应在听宣读时，对标本容器上的编号、姓名及标本数 量作第二次核实，如发现问题，待与临床医师联系、认定后再取材。
2.小件标本应每块均取材制做切片，可能时每块保存一部分，以备重复检查之用；若标本太小，如窥镜咬检标本，应全部取材，点染伊红并用软纸包裹，以防遗失。
3.肿瘤尤其是恶性肿瘤标本，除了在肿瘤部位取组织块之外，还要在被手术切除的断端及病变边缘（肿瘤与周围组织交界处）等部位取组织块进行检查。局部淋巴结必须逐个进行切片检查，以便明确肿瘤侵犯范围和转移率的情况。
4.组织块取材厚度 以不超过3mm为宜，且要平整，并须注明其形状、数目、切取部位（如左、右、上、下等），如有特殊情况，应向技术人员交代清楚，或共同处理。
5.在标本取材时，每一例标本取好之后，剩余的标本，应放回原送检容器中妥善保存，直到发出病理报告之后2周无问题再行处理。
6.每一例标本取好之后都应附上标本来源号，不同号码的标本，必须分别放于不同的脱水盒中，记录块数，特点及制片时注意事项，要认真与申请单核对，防止张冠李戴，然后放入脱水机中脱水。用特殊固定液固定的标本，制片时需特别处理时应向技术人员交代清楚。骨组织和钙化的组织应进行脱钙处理。
7.有下列情况之一者，应编写小序号号码并与相应的组织块放在一起，切勿放错：①一位病员被送一件以上的标本。②申请单中注明有特殊标记的标本。③一个大标本多处取材。④根治术标本的基部及切缘，找出或送检的淋巴结。⑤补充取材。
8.每件标本取材后，应用流水冲洗，纱布擦试取材台及用具，必须清理干净后再取下一例标本，防止标本间的组织碎屑污染，造成误诊。取材结束后，病理医师应向技术人员当面交付组织块；技术人员点清块数，取材者和记录者应分别在记录单的适当位置签名。技术人员检查病理医师为技术室所提供的材料是否合格：组织块数的确认、标本大小、厚度（取材块一般要求在1.5cm×1.5cm×0.3cm以下）、脱钙情况、特殊固定等，清点后接收交接班。
9.所用的器械要用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高温消毒），工作台面和取材板可用0.2～0.4%过氧乙酸溶液擦拭消毒，此外可用紫外线对取材室进行空气和物体表面消毒。室内用紫外线消毒时应清洁、干燥，温度不低于20℃，相对湿度不超过50%。照射剂量不应低于90000微瓦秒/cm2, 一般照射60分钟。
（四）组织处理、包埋程序及质量控制
组织固定、脱水、透明、浸蜡直至包埋，是制作优质切片的关键过程。该过程也称为组织处理。一旦组织处理有欠缺，往往导致无法挽回的后果。
固定后的组织不能直接用蜡渗透，首先要脱去组织中的水分。通常经过一系列的梯度乙醇脱水，如80%→95%→100%。第一步也可使用乙醇和福尔马林混合液。也可以用其它脱水剂。丙酮脱水非常快，但容易燃烧，为了安全，只有在手工处理组织时可少量使用。大多数脱水剂不能与石蜡直接相溶，所以脱水后必须再经过透明剂作用，才能对组织进行浸蜡。最后用石蜡包埋组织块。
透明剂即可以与脱水剂相溶又能和石蜡相溶。透明剂是脱水和浸蜡的媒介剂，在组织处理中起着桥梁作用，当组织被透明剂浸透后，组织呈透明状态。透明剂作用于组织的过程，称为组织透明。最常用的透明剂是二甲苯。组织经过二甲苯透明后，浸泡在熔化的石蜡中，组织浸蜡一般要通过2～3个蜡缸（蜡
1、蜡
2、蜡 3），最终以石蜡替换出组织中的透明剂。石蜡的熔点一般为60℃，浸蜡的温度通常比蜡的熔点高2℃左右
上述组织处理过程一般由脱水机自动处理（也可手工操作）。组织在脱水机中从一个缸内移到另一个缸内，从一种试剂移到另一种试剂中，完全按照预先设置的时间和温度程序自动完成。
组织处理的质量控制：
1.组织的处理时间，视组织的性质和组织块的大小而有所不同。致密的组织、富含脂肪或纤维组织，处理所需的时间要比结构细腻、细胞成分多的组织长。最好能根据组织的性质和大小分类，分批进行处理，以便于掌握时间，保证质量。
2.较细小的组织，例如内窥镜钳取标本，穿刺标本，应与较大的组织块分别进行处理。小组织滤纸包裹或者装入专用的网状脱水盒内，以免遗失。
3.组织处理所用的各种试剂，可根据工作量的大小，试剂消耗情况定时更换新液。
使用脱水机的参考程序：
下午下班前运行脱水机。第二天上午8时开始包埋。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
上述脱水、浸蜡及时间控制程序是经过长期的实际工作总结，并适合免疫组化的质量要求，一年四季的温度、湿度变化等编制而成的。
时间 17:00 21:00 22:30 23:30 0:30 1:30 2:30 3:30 4:15 5:00 6:00 7:00 8:00
运行状态 开始运行 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出
试剂
10％中性福尔马林溶液 75%乙醇 85%乙醇 95%乙醇 95%乙醇 100%乙醇 100%乙醇 二甲苯 二甲苯 石蜡（62℃）石蜡（62℃）石蜡（62℃）其中考虑到每种化学试剂的具体作用，特性和取材类型，在实际的工作应用中其效果，原则上满意，可以保证常规切片的质量。如今后有工作人员需要对上述脱水、浸蜡时间程序改动，除了要考虑到上述因素之外，先提交申请，申明改动的理由及改进原理，经科主任批准后，可以开始批量试验。在新程序不成熟以前，不准日常工作应用！待批量结果实验以后，经全科工作人员对此进行评估，决定应用与否。如违背此规定，擅自改动者，为第一责任人，出现差错者应受相应的处分。
工作中自动脱水机使用时的注意事项：
1.按脱水、透明、浸蜡顺序设置试剂缸，缸的位置要准确，使标本挂篮升降转换时准确落入下一级缸内。
2.保持各试剂缸内的试剂液面有足够的高度，以使组织全部侵入液体内。
3.按设计好的组织处理时间表，调定时间控制装置。
4.调定浸蜡缸温度，一般要高出所用石蜡熔点温度2℃左右。
5.将盛有组织块的挂篮挂于升降架的挂钩上，使之落入第一个脱水缸内，启动机器后开始计时运转。
6.当完成最后一道程序后，应及时取出标本进行包埋（必要时随手关机）。
组织包埋程序
1.包埋剂及其使用范围：用于组织包埋的材料有石蜡、碳蜡、火棉胶和各种塑料（甲基丙烯酸甲酯，环氧树脂，Epon等）。石蜡是 70 最常用的组织包埋剂。石蜡包埋是一种常规包埋法，组织从脱水机中取出后仍在脱水盒内，必须人工将组织从脱水盒中取出来，然后放进包埋框里排列整齐，调整好方位，再灌满（62℃）熔化的石蜡。
2.包埋步骤：
（1）包埋时的用蜡需预先熔化，充分沉淀后使用。
（2）将熔蜡注入蜡模内，将镊子加温，夹持浸好蜡的组织块，选择好包埋面，将其朝下埋入熔蜡内，用镊子轻轻按压，使组织在蜡中并紧贴蜡模底部。
（3）待熔蜡表面凝固后，放进冰箱冷冻室或包埋机冷台上促凝。
（4）待蜡完全凝固后脱模，并把蜡块四周适当修切。组织周围应留有1~2mm的蜡边。提倡使用石蜡包埋机。
3.包埋面的选择：
（1）一般情况下以组织最大面为包埋面。
（2）管状结构的组织以横切面为包埋面。
（3）皮肤组织或有表层上皮的组织，包埋面应垂直于上皮表面。（4）带有病变特点的组织，或者对包埋面有特别要求的组织应按预先标记的包埋。
组织处理、包埋程序的质量控制：
1.取材后对固定不充分的组织，应补充固定（固定时间：大标本固定时间不得少于18小时；小标本不得少于6小时。固定液必须定 时更换（标本固定时间过长者，应流水冲洗）；有条件的单位应将大、小标本分开固定、脱水。
2.固定、脱水温度不得高于37℃。
3.试剂必须定时更换。
4.包埋用石蜡必须定期过滤，蜡温应控制在62℃左右。
5.包埋时应严格分块包埋，并同时包入相应的小号，切勿包错。不得将来历不明的碎组织块任意包入，以防污染。
6.组织包埋完成后必须进行清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。
（五）组织切片程序及质量控制
石蜡切片程序：
组织包埋后必须切成薄片，再贴到载玻片上。需使用的设备：切片刀、摊片机、烤片机等。切片机多为轮转式，也有滑动式石蜡切片机。组织切片是一门精细的技术，需要花费一定的时间练习，才能熟练掌握这门技术。
石蜡切片质量控制：
1.切片前首先装好切片刀，把刀牢牢固定，否则，切片中就会发生许多人为现象。（最常见的人为现象是波纹，厚薄不均等）。
2.蜡块装到切片机的蜡块夹上，夹持要平稳牢固。调整好蜡块的方位，不能偏斜，刀刃与蜡块的上、下缘平行。切片刀与蜡块的平面之间应保持一定的角度（清除角），一般为3～8度，以免刀刃 面将组织刮坏。
3.修蜡块时要循序渐进，力争修出最大面，又要防止小组织被修坏、修光。
4.切片时连续转动手轮，用力要平稳、均匀。常规切片厚3～5μm。
5.切下的蜡片相连成带状。待蜡带切至一定长度时，右手用镊子夹住蜡片末端，左手持毛笔轻轻将蜡带的另一端与切片刀拨离。
6.将蜡片较光滑的一面朝下置于温水中（通常捞片水温在42℃左右），并用镊子帮助展开，去除皱纹后，选择完整、无划痕、厚薄均匀的蜡片，附贴到载玻片上。
7.附贴时，务使蜡片与玻片之间无气泡。玻片一端应留有1/3的位置贴号码标签用。将蜡片附贴在另外2/3的中心位置。
8.切片放入62℃烤箱中约30～60分钟烤片，以免发生脱片。为了防止脱片可以选用涂甘油蛋清片和挂胶片。比较常用的挂胶片有明胶片，APES胶片和多聚赖氨酸胶片等，免疫组化染色尤需要使用胶片。
冷冻切片程序:
在手术过程中，外科医师为了明确手术切除标本的性质及病变。通常送新鲜组织做冷冻切片病理检查，由病理医师在短时间内（一般30分钟左右）做出病理诊断。外科医生根据病理诊断，决定手术切除范围。冷冻切片需要一台具有冷冻功能的切片机。
冷冻切片质量控制：
1.选取适当的新鲜组织块，放在冷冻托上，放入冷冻切片机中冻透。2.修块、切片。冷冻切片通常厚6～8μm并把切片贴于载玻片上。
3.放入固定液中2分钟。
4.然后快速HE染色（可在酒精灯上加热进行，以缩短时间）。
5.封片、贴标签后，送诊断室（20分钟之内完成）。
HE染色程序及注意事项：
1.组织经过石蜡包埋切片后，因含蜡的切片无法进行染色，必须反向脱去切片上组织中的蜡，让水溶性染料渗入切片中。所以在染色前必须用二甲苯或替换剂进行彻底脱蜡，然后用乙醇洗，最后再用水洗。即组织切片→二甲苯→乙醇（无水乙醇，95%......50%）→水。人们通常把这个过程叫做切片脱蜡至水。
2.染色注意事项
1)配制染液和其他溶液时，要根据需要和染液的保存期限决定配制数量。
2)需要保存再用的染液和试剂，必须贴上标签，注明名称、浓度、配制日期和用处等，妥善存放。经常使用的染液和试剂要经常过滤或更换新液。
3)染色器皿须洗涤干净。必要时用酸洗液处理。将玻璃器皿浸泡于酸洗液中半天至1天，自来水冲洗数小时，再用洗涤剂刷洗，自来水冲洗数小时，蒸馏水冲洗后备用。（酸洗液配制：重铬酸钾300g，硫酸300ml，蒸馏水（可用自来水）3000ml。先将重铬酸钾溶解在蒸馏水中，徐徐加入硫酸。注意：加酸时必须缓慢！并用玻璃棒不停地搅拌！）
4)盖玻片使用前清洁处理，方法为：(a).自来水冲洗一遍。(b).逐片放入酸洗液内浸泡数小时。(c).自来水流水冲洗数小时。(d).95%酒精浸泡1小时以上，擦净备用。染色是利用染料的不同作用，使组织与染料以不同方式进行结合。常规染色是苏木精和伊红染色（简称HE染色）。特殊染色是根据诊断的需要对组织中的某些成分进行非常规的染色。冷冻切片也用HE染色。少量或单个冷冻切片时手工操作比较方便。冷冻切片染色要求在短时间（10～15分钟）内完成，在保证质量的前提下，越快越好。
切片质量控制：
1.诊断人员在接到当日切片并验收后，检查、核实所制作的组织学切片的数量及质量，在技术室送片记录本或工作流程单上签字。如发现切片数与取材数不符，应及时与技术人员联系，进行核查。对当天质量不好的切片做记录，指明技术上存在的缺陷，并于当天交技术室。
2.技术室收到切片质量记录，要求在24小时内答复，并立即纠正原不足之处。另外，科内质量管理小组按分工，每月按时间顺序复查切片一次，查出问题要采取适当措施于以纠正，并注意落实情况。
3.切片是技术含量很高的步骤，同一蜡块，用同一台切片机，同一把刀，不同的操作者会切出不同质量的片子。所以要求：切片刀必须锋利；切片厚度3～5μm，切片完整，无污染，无皱褶，无 刀痕。组织片应贴附在标签外，剩余玻片的中间。
4.胃镜、纤维支气管镜、穿刺等小活检组织切片须作连续性切片，数量不得少于6张（6～20张）。
5.切片、捞片时应严格分块完成，切忌在水面上残留上一块的碎片，以杜绝污染。
6.贴（裱）片时，必须注意蜡块编号与载玻片上的编号完全一致，杜绝错误。
7.切好的白片要进行烤片化蜡。烤片温度应在60～62℃左右，时间不能少于20分钟。
8.染色必须按程序操作，染色试剂必须及时过虑或更换。HE染色适中，核、浆分化对比清晰，避免过红或过蓝（注意防止苏木素渣子和伊红碎片出现）。
9.切片封固前必须经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封。不得用温箱烤干或电吹风吹得过分干燥，再封片。
10.盖玻片使用前必须清洗。（真空包装除外）。封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。
11.标签贴于玻片一侧，编号字迹必须清楚、整齐，且不易褪色，有条件者尽量采用打印（即不干胶标签）。
12.染好切片后贴标签时，编号要与玻片编号一致，杜绝错误。
13.制片工作一般应在12～24小时内完成。切片完成后交付医师时，必须按照记录当面清点（可实行交接班签字手续）。
镜下观察切片质量控制：
1.切片内有明显污染组织，应与技术人员联系，并共同检查、处理。
2.切片内容与送检组织不符，应分别与技术人员和取材者联系，必要时要与送检科室联系。
3.切片或染色质量差，应与技术人员联系，提醒改进工作，必要时重新制片。
4.为充分观察病变需做深切、连续切、特染、免疫组化等，应在申请单备注栏或工作流程单上写出意见、项目并签名，交付技术室有关人员。
5.实行初、中、高三级医师阅片把关责任制，逐级复查，避免差错及误、漏诊。
（六）病理细胞学检查质量控制
1.细胞学检查是病理诊断最简便的方法。采取人体体表、体腔及深部脏器组织的脱落物、分泌物、表面附着物或穿刺物进行涂片、染色，观察其中的细胞形态，查找癌细胞并做出病理诊断，统称细胞学检查。
2.痰查癌细胞：须采用深部新鲜痰。病人晨起，弃去第一口痰，漱口后留取深部咳出的痰，放在不易干燥、表浅容器中送检。一般要连续送3天，确定阳性或阴性。胸腹水、尿等，取材后应立即送检，量不得少于10ml。子宫颈刮片、穿刺涂片和支气管刷片等，要涂匀地涂于载玻片一端，占2/3的面积，但不可反复涂搓，以防细胞变形，影响诊断。片涂好后，须立即固定（可用95%的酒精固定）或即刻送 病理科，否则影响染色及诊断。
3.病理科接到痰标本要立即涂片，挑选含血丝处或灰白点状处，要多涂一些，增加信息量，一般涂两张片，涂好立即固定；体液标本要立即高速、定时离心，用浮膜和沉渣涂片，涂2～4张片，凉到无液体流动时，即可固定，涂片太干影响染色及诊断；临床已经涂好的片，要立即补充固定。细胞学涂片，可每半天集中染一次，即12～24小时出报告。提倡即送即染，及时出报告。（有条件的可开展50ml大离心管离心，有意义的病例进行细胞包埋切片及特染或免疫组化染色）。
细胞学病理诊断准确率低于活检和冷冻诊断准确率，一般在80～95%之间（由于细胞学诊断准确率低和误诊率相对较高，因此一般不作为恶性肿瘤手术方案的依据）。细胞涂片检出的阳性率，取决于送检标本的内容、标本类型以及选材、染色和看片等多方面的因素。肺门的（中心型）肺癌，痰检出的阳性率可达85%，而周围型肺癌，痰检出的阳性率只有30～50%；子宫颈癌刮片阳性检出率可达95%以上等。细胞病理有10%～30%的阴性率，即漏诊率；1%～3%的假阳性率，即误诊率。所以要求病理工作者看细胞学涂片，一要全面，二要仔细，三要经过一定的培训。在不能独立确定诊断时，要请上级医师复诊，也可在科内讨论。
（七）免疫组织化学检测程序及质量控制
1.对技术人员的要求1)免疫组织化学染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，人员必须熟悉免疫组织化学的基本原理，并能熟练操作免疫组织化学染色过程中的基本技术。
2)为防止假阳性和假阴性，所有的免疫组织化学标记均应建立阳性对照和阴性对照实验。
3)送免疫组化标记染色用白片的质量要求等同常规HE切片。
4)免疫组织化学染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。
5)理想的免疫组织化学染色结果为阳性反应定位准确，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。
2.对病理医师的要求
1)病理医师必须掌握免疫组织化学的原理，并熟悉免疫组织化学染色过程的基本技术。
2)病理医师应对外科病理学诊断中常用的免疫组织化学标记物及其应用范围和评判标准十分熟悉，对标记物的选择必须做到有的放矢。
3)正确判断免疫组织化学染色结果，并明确阳性细胞的具体类型。
4)免疫组织化学染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合其他光镜形态和其他各项辅助性检查。
3.免疫组化操作规范
1)设置单独的实验室。
2)必须有专用的冰箱，天平和pH计。3)实验用玻片，器皿必须清洁。
4)试剂必须放入4℃冰箱内，并注明有效期。
5)专用的脱蜡，脱水流程。
6)设立阳性和阴性对照。
7)按各种抗体要求进行修复。
8)新抗体必须摸索出最佳稀释度。
9)孵育时间，温度根据各种抗体的具体要求操作。
10)DAB显色必须在镜下观察。
11)复染后经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封。
12)封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。
13)标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。
14)制片工作一般应在24—48小时内完成。
15)切片完成后交付医师时必须按照记录当面清点。
（八）特殊染色检测程序及质量控制
1.对技术人员的要求
1)特殊染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，要求熟悉相关标本特殊染色方法。
2)特殊染色用白片的质量要求等同常规HE切片。
3)特殊染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。
4)理想的特殊染色结果为阳性部位反应明显，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。
2.对病理医师的要求
1)病理医师应对外科病理学诊断中常用的特殊染色方法及其应用范围和评判标准十分熟悉，对特殊染色的选择必须做到有的放矢。
2)特殊染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合光镜形态和其他各项辅助性检查。
3.特殊染色操作规范
详见《临床技术操作规范-病理学分册》第4章第一节内容。
（九）资料归档质量控制
1.医师在诊断工作结束后，资料交付档案室或技术室时，必须当面清点，并作记录及签名。
2.所有送检申请单及玻片资料（细胞学检查、冰冻切片、常规切片、会诊切片等）均必须进行登记，及时清点，分类、归档。
3.文字资料按年份和顺序装订成册，上架或入柜。
4.如用计算机管理的，必须有资料备份（以光盘刻录或硬盘储存为 佳）。
5.切片必须晾干或烘干后，才能归档。归档切片应按顺序排列。
6.蜡块必须在切面封上蜡后才能入柜。
7.归档蜡块应按序排列，编号标签应朝上，以利查找。
8.各种档案柜外面应写明年份和编号，以利查找。
（十）试剂配制及更换质量控制 1.更换、配制试剂必须详细登记。
2.各种染料试剂应选用化学纯以上的级别。
3.配好的试剂应盛于磨口瓶内，避光试剂必须用棕色瓶，需冷藏试剂应放置于冰箱内备用。
4.瓶签上应标明试剂名称，浓度和配制时间。
5.各类试剂应进行定期更换，更换的时间应根据标本的多少进行量化。
6.废弃试剂建议由专业公司回收，不得直接排入雨水管中。
（十一）病理科日常诊断工作及程序:
病理报告单的设计
1.患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号和联系方式，经治医师签名。
2.报告单左上角显著位置注明病理编号和既往病理编号。
3.送检标本类别、取材部位、临床诊断应设在报告单上部。
4.中部是送检标本大体描述或照片以及显微摄影照片，下部为病理诊断。
5.本科室的名称、地址、电话号码等也应注明在报告单下方（可注明：接到报告后如有问题，请在2日内与病理报告医师联系）。
病理报告单的填写
1.报告单应包括大体描写（尤其大标本），大体描写应注明特殊病变的组织分布。
2.必要时添加大体及组织学拍照、摄像。
3.当收到切片、蜡块或组织来自其他病理科的会诊时，应注明切片、蜡块的数目及委托医院的名称。
石蜡切片诊断
1.诊断过程一般由两位以上医师承担，一位称为初诊医师（主治医师以下），另一位称为复诊医师（主治医师以上），疑难病理再经上级医师复查。先由初诊医师做出初步诊断，后由复诊医师确诊，既实行三级医师检诊和双签字制度。
2.报告中表明取材的组织（器官）部位、方法。
3.病理诊断应醒目。
4.在病理学报告中，适当时可引用文献。
冷冻切片诊断
1.冷冻切片病理诊断是高技术、高风险、高难度的一个项目，它是临床病理实践中最重要、最难的一项工作。
2.它需要病理医师具有丰富的经验及临床和病理学知识。
3.但有时送检的冷冻标本因证据不足，病理医师不能做出诊断，当出现这种情况时，病理医师可以坦然地陈述这一事实。
4.如遇到病变处于交界性或称“灰色病变”时，不能做出确切诊断，不要勉强，允许延缓报告，等待石蜡切片再确诊。
5.对于冷冻切片，病理医师应该特别慎重。有条件的单位，最好由两位以上高年资医师担任该项诊断工作，必要时请上级医师或外院专家会诊。
6.各器官的冷冻切片适应症和局限性各有不同，确实诊断不清时，须请外科医师关闭切口，等待石蜡切片结果。千万不能勉强诊断，以免发生事故。
7.冷冻切片诊断有三个重要的目的:
（1）证明某种病变的存在和其性质（尤其对是否为恶性肿瘤的确定）。
（2）手术断端、边缘的状况及有否癌浸润或转移。
（3）确定切除的标本内是否含有能够做出诊断的组织，或确定是否含某种组织等。
病理诊断报告的其他注意事项
1.在病理报告时，尽可能将特殊检查结果（免疫组化、特殊染色、电镜、受体及数据等）合并到一个报告中。
2.科内会诊可记录到病理报告中。
3.当有外院医师参与会诊时，请其签字并签署会诊意见。
4.如果诊断医师和复诊医师认为对病人有益，可以在病理报告中提出建议进行其他检查或外出会诊。
5.病理报告应注明最后报告日期。
（十二）病理诊断报告质量控制
1.病理诊断报告是经病理科各级人员共同努力，按工作流程对送检标本作出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文件，必须十分认真，书写字迹应清楚，尤其关键性字如；癌、瘤、阴性、阳性等，不得潦草或杜撰简化字。微机打印的图文报告，也应杜绝错白字。报告文字不得涂改。报告发出前，应由初诊、复诊医师分别签字（不可以盖章代替签字）。
2.病理工作人员一律不得应有关人员要求出具假的诊断报告或已签名的空白报告单。原报告单如果遗失，经病理科负责人同意后方可以注明“抄件”、“补发”字样形式补发。
3.通常情况下常规病理诊断报告应在接到标本之日起3～5工作日发出（节假日除外）。组织较小，又急于治疗的病例，如内窥镜咬检、宫内膜诊刮标本等情况，可以做快速石蜡切片，提早出诊断报告。凡因补取材、深切、特染、做免疫组化、脱钙、延长固定（如结核病标本等）或会诊而不能如期发出报告时，应口头通知临床科室或发出“迟发病理诊断通知单”，说明迟发原因。
4.病理诊断报告应由病理科人员送达相应病房、护理站，收到人应签字；门诊标本可送交门诊部或相应科室门诊，收到人签字。注明“自取”的报告，由送检人到病理科取。
5.病理诊断报告发出前，应及时将诊断结果登记在登记本上。三 病理科质量检查
（一）组织固定、标本切检质量标准
一、组织固定：
1.组织标本常规固定液为10％中性福尔马林溶液（手术室及手术科室标本应使用同样的固定液）；固定液量应为被固定标本体积的5～10倍。
2.脏器标本或大标本需切开，固定12～24小时。
二、标本切检：
1.标本切检工作应由二人完成，一人切检，另一人记录。
2.巨检和取材必须由病理医师进行。3.医师观察描述标本要详细、确切。脏器、肿瘤标本，须将脏器及肿瘤形态、体积（三径值，单位cm3）及肿物位置描述记录并尽量附图说明。记录人员向巨检医师报告申请单中临床情况、手术所见、标本部位、数量和临床医师特殊要求等；并如实清楚的记录取材医师的口头描述（可试行录音记录）。
4.切检医生工作前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致。对申请单内容和标本中的患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者，尽快与送检方联系，查明原因，确保无误后，再巨检和取材。
5.内镜咬检、穿刺标本，全部取材（前列腺电切标本应争取全取）。细小标本用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。
6.多部位，多件标本要逐一取材。
7.常见脏器恶性肿瘤标本应按“规范”取材，即肿物（2-4块），交界处、正常处，切端/断端及区域引流所有淋巴结取材（数量应与解剖数量一致）。
8.取材结束，医师和记录人员签署姓名和日期。
9.取材后的标本要妥善保存，待报告发出后2周以上，临床无反馈意见时再行处理，有教学和科研意义的标本，酌情妥善保存，并可摄影存档。
10.巨检和取材过程中，严防标本污染和流失；也应严防污染工作人员和周围环境。（结核、肝炎等标本经必要的巨检和切开后，立即置于有足够固定液的专用容器内，充分固定后再取材）。
检查方法：测定标本固定液是否用10%中性福尔马林溶液，固定液量是否充足，脏器标本是否切开固定。随机抽查连续编号的30份以上申请单，查看标本切检记录。
验收评分办法：不合格固定液、液体量，每例扣3分，脏器标本未切开固定，每例扣1分；非诊断医生取材扣2分；其余各项不合格各扣1分。标本切检合格率达98%。
（二）蜡块质量标准
1.组织块脱水透明好，无回缩。
2.蜡块与其中组织大小适度（组织块周围不缺蜡；空白蜡边1～2mm）；切出组织面积不低于90%。
3.标签整齐牢固，编号字迹清楚。
4.蜡块数量与取材相符。
5.切后封蜡。
第二篇：三级甲等医院评审
郑州市第一人民医院
顺利通过河南省三级甲等医院初步评审
2015-02-05 09:57:00 来源：央广网河南分网
央广网河南分网消息
2015年1月21至23日,河南省医院等级评审专家组一行19人,在国家医院等级评审专家、省卫生计生委王秀萍处长带领下,对市一院院进行了等级评审。经过三天紧张有序的评审,该院以优异的成绩顺利通过了三级甲等综合医院的初步评审,这标志着市一院综合实力又迈上了一个新的台阶。
为期三天的评审过程中,19位评审组专家通过听取汇报、查阅资料、追踪检查、现场访谈等形式,严格按照三级综合医院评审标准实施细则的各项指标对一院进行了全面、细致的评审。
1月23日下午,评审工作反馈会在王秀萍处长主持下开始,市卫生计生委主任顾建钦、副主任原学岭代表市卫生计生委参加了反馈会。专家组成员按照各组检查的情况进行了分组反馈,对该院创建工作的亮点和突出成绩给予了高度评价和肯定,对医院今后发展提出了建设性的意见。会上,评审组组长张庆宪教授受河南省医院评审委员会主任黄玮的委托,代表河南省医院评审委员会郑重宣布,郑州市第一人民医院符合三级甲等医院标准,通过河南省三级甲等医院评审。
随后,院长连鸿凯代表医院进行了表态发言。他表示,医院将以此为契机,将把评审给我们带来的正能量充分吸收弘扬,按照“三甲”医院的要求,更加认真、更加努力地改进工作,为保障广大人民群众的身体健康做出更大的贡献。
市卫生计生委主任顾建钦代表市卫生计生委对市一院“三甲”评审顺利通过表示热烈的祝贺。顾主任指出,随着经济社会发展,随着医疗市场的不断变化,竞争环境的日趋激烈,郑州市第一人民医院与郑州市其他医疗机构一样,面临发展生存的诸多问题,在发展过程中有不少的困难,正是在这种情况下,医院的领导班子能够审时度势,能够抓住医改的大好机遇,能够准确医院的服务定位、战略功能,在改善医院基本设施环境,培育打造特色学科,培育引进人才、优化服务流程、注重内涵建设等方面,做了大量工作。一院的领导们抓住机会,积极申请创建三级甲等医院,这是一个非常正确的选择。有了新的标准,按照标准去创建,以此来提升医院整体实力、综合水平、服务质量、社会影响、品牌效应。同时顾主任指出,针对各位专家反馈的问题,必须认真对待,虚心接受,全面梳理,必须限定时间整改,必须高标准、严要求解决。并以此为起点,持续的抓好质量,持续的关注安全,持续的搞好细节,持续的提升效益,持续的树立形象。(通讯员 侯巧红 张文峰)
第三篇：三级甲等医院评审材料(四)
三级甲等医院评审材料
科室科教材料
外科
目录
一.三级医师的专科继续教育相关文件、证书等材料。----------------------
3二.科室的论文、科研、论著等相关材料。
（一）论文26篇---------------------4-
5（二）科研项目4项-------------------6
外科三级医师专科继续教育材料
（相关证书及资料见附件5）。
科室论文著作
（1）符开伦．《荧光原位杂交技术的检测肺癌第9号染色体畸变研究》
（2）符开伦,顾海潮等.改良疝囊切除高位结扎术对腹股沟斜疝的手术治疗.中国现代医学理论与临床,1999,30(1):123-124.（3）金维捷、符开伦.中西医结合非手术治疗重症急性胰腺炎26例临床疗效观察。云南中医中药杂志,2002,5:17.（4）符开伦、金维捷．肺癌与HSVⅡ感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（5）：31－33．
（5）符开伦、金维捷．肺癌与CT、UU感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（6）：41－42．
(6)符开伦、金维捷．基因芯片检测肺癌与HPV感染关系的研究．国外医学临床生物化学与检验分册，2005，26：28－30．
（7）符开伦．荧光原位杂交技术的检测肺癌第9号染色体畸变研究．卫生软科学，2006，149：297-298．
（8）符开伦．荧光原位杂交技术的检测肺癌第6号染色体畸变．医学研究杂志，2006，35（6）：23-24．
（9）赵志明．球囊导尿管在留置导尿中应注意的问题．中国实用护理杂志，20066，22（7）：85．
（10）赵志明、孙雪丽．1例药物性静脉炎病人的护理．家庭护士，2008，3：746-747．
（11）赵志明、邹俊．激光治疗大隐静脉曲张病人的护理．全科护理，2009，3：716-717．
（12）赵志明、孙雪丽、邹俊．浅议慢性前列腺炎的心理护理．中国实用医药，2009，4（13）：189-190．
（13）赵志明、赵秀萍．深静脉留置针导管在胆漏引流中的应用．中国实用医药，2010，5（10）：234-235．
（14）赵志明．产后抑郁相关因素调查与早期心理护理干预．中国社区医师，2011，13（272）：253．
（15）金维捷．综合治疗慢性前列腺炎20例．江苏中医．1999：51-52.（16）金维捷．慢性前列腺炎的辩证及综合治疗．云南中医学院学报2001，24（2）：23-25．
（17）金维捷、符开伦．中西医结合非手术治疗重症急性胰腺炎26例临床疗效观察．云南中医中药杂志2002，5：17．
（18）金维捷、黄敏．中西医结合治疗胆道蛔虫症24例疗效观察．云南中医中药杂志2005，3：19．
（19）符开伦、金维捷．肺癌与HSVⅡ感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（5）：31－33．
（20）符开伦、金维捷．肺癌与CT、UU感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（6）：41－42．
（21）金维捷．脑卒中后肠内营养支持结合枳术丸汤剂的1例临床观察．云南医学会肠外肠内营养学分会成立大会资料汇编106-107．
（22）黄敏．中西医结合治疗急性重症胰腺炎12例体会．云南中医中药杂志2005，26（6）：4．
（23）黄敏．自拟固津通络汤对腹部手术后早期胃肠功能恢复40例临床观察．中国医药卫生2005，6（23）：116-117．
（24）黄敏．中西医结合治疗男性乳腺发育60例体会．医学创新研究2006，1（1）：57-58．
（25）黄敏．气管切开术致吸入窒息死亡1例报道．医学创新研究2006，9
（9）：137．
（26）黄敏．中医治疗难治性多发性溃疡1例．云南中医学院学报2008，31（6：58-59．
（详见附件7）
科室科研项目
（1）《肺癌与染色体畸变及HPV、HSVⅡ、CT、UU感染关系的临床研究》；课题负责人：符开伦。
（2）《多媒体案例教学法在西医外科教学中的应用研究》；课题负责人：黄敏。
（3）《医学生临床模拟施训研究》；课题负责人：黄敏。
（4）《前列通瘀胶囊对前列腺增生大鼠逼尿肌细胞凋亡及相关基因表达的影响》；课题负责人：黄敏。
（详见附件6）
第四篇：三级甲等医院评审细则
三级甲等医院评审细则
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三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。中文名 ：三级甲等医院 简 称 ：三甲医院 类 别 ：医院等级之一
三级医院标准 ：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准 ：按分等评分标准获得超过900分
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三级甲等医院评审细则...................................................................................................................1
基本资质...................................................................................................................................4
基本条件...........................................................................................................................4 配备要求...........................................................................................................................4 评审标准...................................................................................................................................5
一、医院功能与任务(50分)..........................................................................................6
二、科室设置(30分)......................................................................................................6
三、人员配备(30 分).....................................................................................................7
四、医院管理(140分)....................................................................................................7
五、医疗管理与技术水平(480分)................................................................................9
六、教学、科研管理与水平(105分)........................................................................12
七、思想政治工作与医德医风建设(65分).................................................................13
八、统计指标(100分)..................................................................................................13
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基本资质
基本条件
三级甲等医院标识
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1]
具体条件如下：
1． 医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；
2． 应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；
3． 应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4． 应有相应的、系统的人员编配； 5． 应有相应的工作制度与规章制度； 6． 应有相应的医院文化。
配备要求
床位
住院床位总数501张以上。
科室设置
(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
人员
(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员；
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(二)每床至少配备0.4名护士；
(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；(四)临床营养师不少于2人；(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
房屋
(一)每床建筑面积不少于60平方米；
(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；
(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。设备
(一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪 多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机 麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。
支气管镜食道镜、胃镜 十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜 腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪 尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。
(二)病房每床单元设备与二级综合医院相同；(三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
评审标准
医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电
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话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。
《三级综合医院评审标准》
一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15分)1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5分)1．开展健康教育
2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3．参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)
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1．一级专业科室
应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。2．二级专业科室
内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。3．重点专科
重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)
（二）医技科室及其他业务科室(10分)除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆(室)
三、人员配备(30 分)
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:
（一）实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)
（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)
（三）各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)
（四）营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)
（五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例
四、医院管理(140分)
（一）组织管理(25分)1．医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。
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2．认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断
完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。
3．医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。
4．建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。
5．院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训
6．有在职人员培训计划和经费
7．医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
（二）信息管理(22分)
1．有健全的信息管理组织和有关工作制度
2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要
3．档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。
5．各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。
6．医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。
（三）财务管理(15分)
1．严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。
2．严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。
3．贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算。
（四）设备管理(19分)
1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。
2．医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。
3．医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。
4．贵重设备要建立档案，专人管理。
（五）总务管理(19分)
1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度
2．般物质实行定额管理 有健全的采购验收 入库发放 报废等制度
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3．主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。
4．有意外情况下的供电措施确保应急需要
（六）建筑管理(8分)
1．医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。
2．医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。
3．医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。
（七）安全管理(15分)1．有健全的医院安全保卫管理组织。
2．有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室 危险品仓库同位素室 配电室手术室 细菌室等
消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
（八）环境管理(17分)1、保持医院清洁卫生] 2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定
五、医疗管理与技术水平(480分)
(一)、医疗管理(105分)
1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。
2．制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。3．建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施
4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
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5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。
6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。
加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。
10．坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化,坚守岗位。
11．医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导。
（二）、护理管理(75分)1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。
3．切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。5．建立整体护理病历，并不断完善。6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。
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10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。
(三)、“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。4．医护人员人人掌握手心复苏急救术。(四)、医院感染管理(40分)
1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。
2．有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。
3．建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。
4．有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。
5．有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。(五)、输血管理(15分)
1．严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。
2．建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。
4．严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。
6．输血科应达到卫生部有关规定的要求。(六)、技术水平(200分)
医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。
1．临床科室(见附件一)(60分)2．医技科室(见附件二)(60分)3．重点专科(60分)
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（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。
（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。
（3）、专业人才形成梯队。
（4）、能开展与重点相应的实验研究。（5）、部(委)省级以上科研成果。（6）、国际间的学术交流。（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)（1）、重点专科护理达到国内先进水平。
（2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。
六、教学、科研管理与水平(105分)(一)、教学科研管理(45分)1．有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。
2． 有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。4、有比较稳定的教师队伍并建立备课 评教评学和检查性听课制度。5．教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标 本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。
（二）、教学、科研水平(60分)医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。1、完成高等医学院校的临床实习任务 2．独立培养硕士或博士研究生。
3．毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。4．每年承担部委省级以上科研课题≥2项。
5．在统计内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇；参加国际学术交流≥1次。
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6．按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。
七、思想政治工作与医德医风建设(65分)
（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)
（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)
（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)
（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）
（五）、以病人为中心，优质服务。(13分)
（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)
（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)
八、统计指标(100分)1．入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
2．手术前后符合率≥90%。
3．临床主要诊断与病理符合率≥50%。
4．X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。
5．磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。6．大型X光机检查阳性率≥50%。7．X光摄甲片率≥40%。
8．临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。
9．血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。10．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。11．细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。12．尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。13．急诊危重病人抢救成功率≥80%。14．病房危重病人抢救成功率≥84%。15．无菌手术切口甲级愈合率≥97%。16．同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平。
17．住院产妇死亡率≤0.02%。
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18．活产新生儿死亡率≤0.5%。
19．麻醉死亡率≤0.02%。20．门诊处方合格率≥95%。
21．门诊病历书写格式合格率≥90%。22．甲级病案率≥90%(无丙级病案)。
23．陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)24．一人一针一管一灭菌执行率100% 25．住院病人治疗饮食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．医院感染率≤10% 28．医院感染漏报率≤20%
29．无菌手术切口感染率≤0.5% 30．病床使用率适宜范围85%-93% 31．平均住院日≤18天
32．病床周转次数≥17次/年
33．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 34．完成指令性任务100% 35．卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100% 36．护理技术操作合格率(合格标准为90分)100% 37．基础护理合格率(合格标准为90分)100% 38．特护一级护理合格率(合格标准为80分)90% 39．护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。
40．开展整体护理病房数≥20% 41．急救物品完好率100% 42．常规器械消毒灭菌合格率100%
43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100% 44．年褥疮发生次数0(特殊情况例外)45．成分输血使用率70%计算公式：
各种成分血使用量(袋)=各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%
46．单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。47．单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。48．单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。49．法定报告传染漏报率0。50．医疗责任事故发生次数0。
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第五篇：三级甲等医院重新评审领导小组
附件1：
宿州市立医院迎接三级甲等医院重新评审
工作领导小组
组长：陈新民书记：年丽
副组长：钟平吴超邵正明施进
成员：王芳张正红张勇范秀英蔡昶领导小组下设办公室，办公地点设在原三甲办。主任：吴超（兼）
副主任：王芳张正红张勇
成员：张祥林胡胜利范秀英蔡昶丁燕秘书：吴浩邵荣青
主要职责：组织动员学习评审标准和实施细则，组织制定迎接“三甲”医院重新评审的工作任务分解方案，指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。
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