三级甲等医院护士年终工作总结（5篇材料）

第一篇：三级甲等医院护士年终工作总结

实施工作计划，就要在认真总结今年工作规律的基础上，明确来年的工作任务、工作步骤和工作措施等，把“做什么”、“怎么做”、“由谁做”、“做到什么程度”、“什么时候完成”等落到实处，以增强工作的主动性。以下是小编给大家带来的几篇三级甲等医院护士年终工作总结，供大家参考借鉴。

三级甲等医院护士年终工作总结1

xx年，就是我工作的第五年了，这些年，我由一个蒙蒙憧憧的实习生，成长为一名有着丰富工作经验的护士。

病人在一轮轮的换着，科里也在这几年中离开了不少老同事，来了好多新同事!不过相处的岁月中，工作的协调与配合中依然那么依然有序。又快过年了，感触不由得从心底像投幕电影一样，放映着这一年之中发生的一件又一件事情!

最有意义的事：今年我们分组了，这也许算得上是头等大事吧?我们科整个分了两组，我被分在了前组，虽然和从前一成不变的工作模式有了很多的差异，可是我们每个人都勇敢的尝试着新的工作重点。这未尝不是件好事啊，也许换一下方法，会使我们的科室变得更加有力、更加强大!在组长孙英的带领下，医学`教育网搜集整理我们组的每一个成员都紧紧地团结着!也许团结就是力量吧;以前有的事情拖拖拉拉，有的事情都不愿意去做!可是，自从分了组，大家都乐意去抢着去做，充分调动了大家的积极性，病人和家属的反映都非常好，使我们巡视病房和病人沟通的时间也相应增加。于是，我们的努力终于得到了病人的满意、和领导的肯定。所以在护士长的带领下，经过我们全科室的共同努力，我们光荣地获得了院第三季度护理质量考评的第一名(也是本年度最开心的事情吧!)

最不安的事：“康复部要搬了，护士要合并了”。医学教育网`搜集整理这件事情在很长一段时间内牵扯着我们的心，随着一病区消化科合并到新大楼，相继是血液科、脑外科的搬迁，我们每个人的心里多多少少会有想法。“我们科会怎样?我会不会被踢出局?”我想这个事情是多是少都影响着每一个人!我在一病区支援这20天里深刻感触到一句话：如果你是一个好护士，没有人舍得放弃你!站好自己的岗位比什么都重要!所以我要更努力和认真地去工作!

新的一年快来到了，我真诚的祝福大家在新的一年里，身体健康，工作顺利，也祝愿我们的科室工作更上新台阶，业务开拓新局面!

三级甲等医院护士年终工作总结2

这一年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的重要思想。坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了这年度的工作任务。具体情况总结如下：

一、思想道德、政治品质方面：能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论;遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。

二、专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。

护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。

护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪。在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献!

在即将迎来的新一年，我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的好护士应该做的最起码的工作。作为一名护士，我时刻的意识到我担子上的重任，我不会为医院抹黑，我只会来激励我更加努力的工作。在生活中我也是会严格要求自己，我相信我会做到!

三级甲等医院护士年终工作总结3

几个月很快就过去了，科室的成立从最开始的雏形到一步步发展，最后到鹤立鸡群是主任和护士长带领我们努力的成果，其中我们取得了很多出色的成绩，在主任的指导监督下我们也攻克了不少曾经没遇到过的疑难问题，大夫的医术也在不断精进，在护士长的带领下我们护士也在不断的完善，科室的总体发展朝着光明的方向前进。但是，我们的成长与发展也有很多不完善的地方，我们也在不断的探索与摸索中找寻规律从而达到更高的水平，下面我就从自身不完善的地方做出个人总结，以及未来发展做出规划。

一、提高个人素质，预防护理风险

我是从学校刚刚毕业进入护理行业的新人，工作的这几个月我发现知识技能的全能发展非常重要，这对于更好的护理病人治病救人非常重要，但是，作为新人我觉得自身有很多不完善的地方，有些操作还没有信心成功完成，我知道只有完善的技术水平和积累的临床经验才能使自己护理游刃有余，所以首先给自己提出要求尽量去配合老护士们处理急救危重病人的工作流程和不经常运用的技术操作，这样才能使自己单独处理棘手问题时临危不乱，避免护理风险的发生。多学习，多实践，这样才能更好的解决问题。

二、明确职责，发挥个人在岗位的意义

我认为首先不管在护理的哪个岗位上都应该明确自己工作的职责，了解岗位的工作要点，我以前是理疗班，我觉得理疗岗位就是与运用中医特色的理疗来辅助治疗，使患者的治疗效果达到更好的水平，能尽快是病情转好，所以理疗的方法正确很重要，比如，热淹包要正确的放在肾俞穴的位置，这样才能通过脉冲刺激穴位的方法治疗糖尿病肾病，而且药包一定要热但不能过烫，所以温度要把握好，而现在我从事的是办公班，责任很大，不但要及时的传达交接大夫医嘱使医嘱能快速顺利完成，而且还要监督大夫医嘱的正确，但是作为新人我也有很多不懂的地方，大夫问题医嘱有时不能及时发现，所以我觉得在我认真查找大夫医嘱正确性与否的同时大夫也应该认真看好医嘱再下，相互监督相互促进，这样才能及时有效的为病人治疗，所以在有不懂的地方我要及时询问护士长和各位老护士，这样才能发现问题解决问题。对于出院结账累积问题,我会尽最大努力去完成本职工作,只有大夫和护士共同完成出院病历的完善才能及时使病历归档。

三、遵守医院和科室规章制度

正所谓“无规矩不成方圆”，遵守医院和主任、护士长规定的规章制度非常重要，个人的个性和小团体主义不能运用在自己的工作中，听从领导安排才能使整个团体有好的发展，所以也要更加规范自己的行为规范。

五个月的护理工作取得了一定成绩，但是也存在着不足之处，自身能力的提升和缺点自查这需要我们纠错改正完善，每个人都有自己的不足之处，这需要我们去“自省”，只有从自身纠察才能完善自身和科室的进步与发展。

三级甲等医院护士年终工作总结4

时光荏苒，一年的时间又过去了我来到医院工作已有4年多了，在护士长及科主任的正确领导下，在科室同事的密切配合和支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好护理工作，认真地完成了本年的工作任务，并且在个人思想政治素质和业务工作能力都取得了一定的进步。

一、政治思想方面：

坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念适应新的护理模式，社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。

二、业务方面：

在这一年里本人能自觉遵守医院的各项规章制度，服从科室领导的各项安排，认真履行自己的岗位职责，完成各项护理操作，学会认真对待每一件事情，在用心的同时更能细心的帮助病人解决每一件事情，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人。认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录，对于自己的工作，严格要求自己，三查七对，牢记三基。

三、增强法律意识

认真学习《护士条例》及其它法律法规，积极参于医院组织的学习班。意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对护理服务提出更高、更新的需求，因而要丰富法律知识，增强安全保护意识，懂法、用法，依法保护自己。

在这4年多的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出 护理工作的重要性。于是在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为人民的健康事业做出了应有的贡献。

当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如，在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理。在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。在已经过去的一年里，要再次感谢院领导、护士长的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。回顾过去，有许多进步和提高，同时也存在一些不足;展望未来，应当发扬自身的优点与长处，克服不足。为了医院的美好明天而贡献自己的一份力量!

三级甲等医院护士年终工作总结5

回顾半年来的工作，紧张中伴随着充实，忙碌中伴随着坚强，团结中伴随喜悦。在院领导、科领导的正解带领下，在同志们的互相帮助下，圆满地完成了自己所承担的各项工作任务，(“三严三实”专题教育总结汇报)

时间过的很快，在过去的一年里，本人立足护士本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好护理工作。具体工作总结如下：

思想道德方面：遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。

专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)。护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，经常进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度端正。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。

护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪.在今后工作中，我将加倍努力，为护理事业作出自己应有的贡献。

在半年的工作中，坚持爱岗敬业，贯彻“以病人为中心”的服务理念，提高了自身素质及应急能力。当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。在已经过去的一年里，要再次感谢院领导、护士长的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。

在半年的工作中，坚持爱岗敬业，贯彻“以病人为中心”的服务理念，提高了自身素质及应急能力。当然，我身上还存在一些不足有待改进。

学习方面：坚持把学习作为自我完善和提高的重要途径，既积极参加所在单位组织的各种学习，严格要求自己，要熟练的掌握专科知识和各项专科护理操作，作到了理论联系实际。

工作方面：服从安排，认真负责，踏实肯干，不怕苦，不怕累。积极配合上级领导和同事，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，做好基础护理，严格执行无菌操作和三查七对制度。

自身还是有很多缺点和不足，要适应社会的发展，不断提高思想认识，完善自己，改正缺点，做一名优秀的护理工作者

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第二篇：三级甲等医院评审

郑州市第一人民医院

顺利通过河南省三级甲等医院初步评审

2015-02-05 09:57:00 来源：央广网河南分网

央广网河南分网消息

2015年1月21至23日,河南省医院等级评审专家组一行19人,在国家医院等级评审专家、省卫生计生委王秀萍处长带领下,对市一院院进行了等级评审。经过三天紧张有序的评审,该院以优异的成绩顺利通过了三级甲等综合医院的初步评审,这标志着市一院综合实力又迈上了一个新的台阶。

为期三天的评审过程中,19位评审组专家通过听取汇报、查阅资料、追踪检查、现场访谈等形式,严格按照三级综合医院评审标准实施细则的各项指标对一院进行了全面、细致的评审。

1月23日下午,评审工作反馈会在王秀萍处长主持下开始,市卫生计生委主任顾建钦、副主任原学岭代表市卫生计生委参加了反馈会。专家组成员按照各组检查的情况进行了分组反馈,对该院创建工作的亮点和突出成绩给予了高度评价和肯定,对医院今后发展提出了建设性的意见。会上,评审组组长张庆宪教授受河南省医院评审委员会主任黄玮的委托,代表河南省医院评审委员会郑重宣布,郑州市第一人民医院符合三级甲等医院标准,通过河南省三级甲等医院评审。

随后,院长连鸿凯代表医院进行了表态发言。他表示,医院将以此为契机,将把评审给我们带来的正能量充分吸收弘扬,按照“三甲”医院的要求,更加认真、更加努力地改进工作,为保障广大人民群众的身体健康做出更大的贡献。

市卫生计生委主任顾建钦代表市卫生计生委对市一院“三甲”评审顺利通过表示热烈的祝贺。顾主任指出,随着经济社会发展,随着医疗市场的不断变化,竞争环境的日趋激烈,郑州市第一人民医院与郑州市其他医疗机构一样,面临发展生存的诸多问题,在发展过程中有不少的困难,正是在这种情况下,医院的领导班子能够审时度势,能够抓住医改的大好机遇,能够准确医院的服务定位、战略功能,在改善医院基本设施环境,培育打造特色学科,培育引进人才、优化服务流程、注重内涵建设等方面,做了大量工作。一院的领导们抓住机会,积极申请创建三级甲等医院,这是一个非常正确的选择。有了新的标准,按照标准去创建,以此来提升医院整体实力、综合水平、服务质量、社会影响、品牌效应。同时顾主任指出,针对各位专家反馈的问题,必须认真对待,虚心接受,全面梳理,必须限定时间整改,必须高标准、严要求解决。并以此为起点,持续的抓好质量,持续的关注安全,持续的搞好细节,持续的提升效益,持续的树立形象。(通讯员 侯巧红 张文峰)

第三篇：三级甲等医院评审细则

三级甲等医院评审细则

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三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。

三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。中文名 ：三级甲等医院 简 称 ：三甲医院 类 别 ：医院等级之一

三级医院标准 ：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准 ：按分等评分标准获得超过900分

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三级甲等医院评审细则...................................................................................................................1

基本资质...................................................................................................................................4

基本条件...........................................................................................................................4 配备要求...........................................................................................................................4 评审标准...................................................................................................................................5

一、医院功能与任务(50分)..........................................................................................6

二、科室设置(30分)......................................................................................................6

三、人员配备(30 分).....................................................................................................7

四、医院管理(140分)....................................................................................................7

五、医疗管理与技术水平(480分)................................................................................9

六、教学、科研管理与水平(105分)........................................................................12

七、思想政治工作与医德医风建设(65分).................................................................13

八、统计指标(100分)..................................................................................................13

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基本资质

基本条件

三级甲等医院标识

三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1]

具体条件如下：

1． 医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；

2． 应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；

3． 应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4． 应有相应的、系统的人员编配； 5． 应有相应的工作制度与规章制度； 6． 应有相应的医院文化。

配备要求

床位

住院床位总数501张以上。

科室设置

(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

人员

(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员；

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(二)每床至少配备0.4名护士；

(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；(四)临床营养师不少于2人；(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

房屋

(一)每床建筑面积不少于60平方米；

(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；

(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。设备

(一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪 多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机 麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。

支气管镜食道镜、胃镜 十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜 腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪 尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。

(二)病房每床单元设备与二级综合医院相同；(三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

评审标准

医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电

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话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。

《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)1．开展健康教育

2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3．参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

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1．一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。2．二级专业科室

内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。3．重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理(140分)

（一）组织管理(25分)1．医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

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2．认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3．医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4．建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5．院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6．有在职人员培训计划和经费

7．医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理组织和有关工作制度

2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3．档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5．各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6．医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

（三）财务管理(15分)

1．严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2．严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3．贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算。

（四）设备管理(19分)

1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2．医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3．医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4．贵重设备要建立档案，专人管理。

（五）总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

2．般物质实行定额管理 有健全的采购验收 入库发放 报废等制度

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3．主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4．有意外情况下的供电措施确保应急需要

（六）建筑管理(8分)

1．医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2．医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3．医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）安全管理(15分)1．有健全的医院安全保卫管理组织。

2．有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室 危险品仓库同位素室 配电室手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

（八）环境管理(17分)1、保持医院清洁卫生] 2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)、医疗管理(105分)

1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2．制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。3．建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

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5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10．坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化,坚守岗位。

11．医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导。

（二）、护理管理(75分)1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3．切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。5．建立整体护理病历，并不断完善。6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

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10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)、“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。4．医护人员人人掌握手心复苏急救术。(四)、医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2．有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3．建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4．有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5．有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。(五)、输血管理(15分)

1．严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4．严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6．输血科应达到卫生部有关规定的要求。(六)、技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1．临床科室(见附件一)(60分)2．医技科室(见附件二)(60分)3．重点专科(60分)

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（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。（5）、部(委)省级以上科研成果。（6）、国际间的学术交流。（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)(一)、教学科研管理(45分)1．有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2． 有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。4、有比较稳定的教师队伍并建立备课 评教评学和检查性听课制度。5．教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标 本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。1、完成高等医学院校的临床实习任务 2．独立培养硕士或博士研究生。

3．毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。4．每年承担部委省级以上科研课题≥2项。

5．在统计内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇；参加国际学术交流≥1次。

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6．按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心，优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)1．入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2．手术前后符合率≥90%。

3．临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4．X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5．磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。6．大型X光机检查阳性率≥50%。7．X光摄甲片率≥40%。

8．临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。10．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。11．细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。12．尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。13．急诊危重病人抢救成功率≥80%。14．病房危重病人抢救成功率≥84%。15．无菌手术切口甲级愈合率≥97%。16．同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17．住院产妇死亡率≤0.02%。

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18．活产新生儿死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．门诊处方合格率≥95%。

21．门诊病历书写格式合格率≥90%。22．甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23．陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)24．一人一针一管一灭菌执行率100% 25．住院病人治疗饮食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．医院感染率≤10% 28．医院感染漏报率≤20%

29．无菌手术切口感染率≤0.5% 30．病床使用率适宜范围85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周转次数≥17次/年

33．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 34．完成指令性任务100% 35．卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100% 36．护理技术操作合格率(合格标准为90分)100% 37．基础护理合格率(合格标准为90分)100% 38．特护一级护理合格率(合格标准为80分)90% 39．护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40．开展整体护理病房数≥20% 41．急救物品完好率100% 42．常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100% 44．年褥疮发生次数0(特殊情况例外)45．成分输血使用率70%计算公式：

各种成分血使用量(袋)=各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46．单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。47．单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。48．单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。49．法定报告传染漏报率0。50．医疗责任事故发生次数0。

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第四篇：创三级甲等医院对护士人才培养的体会

创三级甲等医院对护士人才培养的体会

1结合医院实际，确定培养方式我院是一所地区级综合性职工医院，由于历史原因，护理人员学历层次低，中级职称以上者不到3%。靠地方上的高护生分配更是杯水车薪。当务之急是根据医院的实际，加速人才培养，改善护理队伍的知识层次、结构。医院的护士病床之比为1:2，护理人员缺编。如果采取选送人员脱产培训的形式，一是人员紧张无法实行，二是培养数量有限，三是财力物力无法承担。更重要的是没有调动全体护士的学习热情。而通过自学考试形式可弥补上述不足。这种形式培养人数多，普及面广，对临床工作影响少，对群体自学意识有积极的促进作用。实现了广大护士不进校园也成才的夙愿。1992年医院抓住了广西医科大学开办高护班自学考试的契机，积极组织护士走自学成才之路。

2积极创造条件，促进奋发向学高护自学考试靠自学，需要4一6年左右时间，学员须具有坚韧不拔的毅力和持之以恒的决心。医院只有积极创造条件，才能促进考生奋发向学。主要措施是:第一是组织支持，鼓励参与。为了使护士积极参与自考，由科教科专人具体负责报名，购买教材，联系辅导，组织参加考试等一系列工作。医院对取得证书者报销考试费、实习费，提拔使用优先考虑，致使参加学习形成了气氛。第二是加强管理，促进成效。护理自学考试是一种具有严肃性、权威性的教育，机遇和困难同在。经第一轮第一次考试，及格率仅为20%。为了帮助考生克服畏难情绪和放弃读书的念头，提高合格率，护理部、科教科重新调整学习人员梯队层次，加强管理、统一协调，并注重抓好集中辅导、重点授课，保证考试复习等措施。从1992一1996年共组织12期辅导班，每期6天，参加学习者达800人次。学员在全面自学教材的基础上提纲擎领把握重点和难点，提高学习效率，逐步学会自学，适应考试。辅导期间，护理部协助各科护长合理调整班次，见缝插针安排好工作，使考生能安心听课。通过一系列措施和办法，单项合格率提高到60%，比广西医科大学指导的广西区的考生合格率高出20个百分点。第三是加强定向目标培养，激励人才脱颖而出。1991年，医院开展创“三甲”和筹办自学考试基本同步进行，并有意识逐步大胆使用学习成绩好的护士。在考生临床实习轮转中，根据各人特点制定培养目标。如对病区护长按各人的全面素质规划培养要求。

对病区骨干护士安排总务护士锻炼。对内、外、妇、儿科的ICU、CCU等重点病区的责任制护理按排好考生参与工作。培养他们成为专科护理、护理管理、护理教学、科研方面的骨干。科室开展新业务、新技术首先安排他们去学习。这种针对性的强化培养方式，促使他们尽快成才。很多考生把学到的知识应用在创“三甲”的制度建设等工作中，为护理达标做出了贡献。

3增长了才干，营造了氛围自学考试仅仅三年时间，已有n人取得毕业资格，单项证书267项。现有8人在护理领导岗位，有7人担任总务护士，许多人积极参与科研。过去由于学历低，基础理论差，科研http://www.xiexiebang.com/意识淡，许多护士对科研不敢问津，不敢写论文。护理科研论文一直是我院的薄弱环节，护士通过了自学考试，不但学习了专业知识，也学了方法论，扩展了知识面和增加了信息量，加厚了理论广东医学院学报基础，更主要是增强科研的意识和勇气。仅三年多时间发表了文章(含学术会宣读)38篇，其中省级以上25篇(《实用护理杂志》2篇、《中华护理杂志》2篇)，全国护理学术交流会宜读13篇。

在实际工作中，由于考生理论结合了实际，提高了临床工作能力。如内一区考生在护理感染性休克病人时，能运用病理生理学的休克微循环理论解释病情变化观察中尿量变化与病情变化的关系，使科内护士清楚，护理中观察尿量的重要性，很好配合医疗方案的实施，提高了护理质量。大多数考生学习了医学心理学后，开始注意了解病人的心理因素，实施心理护理，密切护患关系，提高了医疗效果。

护理专业自学考试所带来的辐射效应是多方面的。其中最具有潜能意义的莫过于磨炼了护士的信心和毅力，营造了奋发向上，自学自励的氛围。我院参加自学的考生，快则3年，慢则6年以上.在这漫长的自学生涯中，她们以惊人的毅力克服来自工作、家庭、身份、精神上的种种困难，这是一种对人素质的全面锻炼，是护士整体素质的提高。这种效应带动和影响一大批后来者，加入这个自强、自信、自励的队伍中，形成一种奋发向学，整体优化的氛围。这是医院创“三甲”，搞好护理不可估量的力量。这种培养形式，揭示了护理整体素质提高的出路。

诊断学实习课多媒体优化组合教学的研究与实践何建像陈远存宋泽庆莫湛宇(广东医学院诊断学教研室，湛江524023)诊断学是临床医学的基础课程，课堂理论授课手段已广泛应用多媒体组合教学，取得了较满意的效果。

但临床实习课程采用多媒体组合教学目前文献少见报道，为此，我们就3年来研究和实践结果报道如下。

1分析教学现状，强化技能训练近年来临床实习学生多，病例不足和客观存在的患者不合作现象日益严峻，实习带教难的现状直接影响教学效果。我们根据诊断学的教学任务，临床实习课程也采用多媒体组合教学，强化临床基本技能训练，让全体带教老师和学生积极参与，共同实施。

2优化媒体组合，提高教学质t目前，诊断学教学媒体除了投影、幻灯等传统媒体外，近年引进的体检模型，心肺录音听诊仪、电视录像课件和设备、临床各项诊断治疗操作实物、各种实验诊断的仪器设备和电子计算机等。根据“媒体是传递教学信息的载体，是人体的延伸”的理论[l]，病人、学生和老师在特定条件下也是诊断学教学的特殊媒体。在这众多的媒体群中，我们依不同教学阶段和不同教学内容，遵循目标需要、多感官配合、相互作用和易实现性的多媒体组合原则，按照施兰姆公式[lj:媒体选择几率(P)~媒体产生功效(V)除以需付出代价(C)进行优化组合，以灵活多样的形式组织教学。

2.1自查互查入手，强化体检手法训练学会正确、熟练、系统全面的检体技能是诊断学实习课的教学任务之一。这种技能的培养途径是通过传授与练习进行的。如果一开始学生都在病人身上训练，病人肯定会拒绝。为此我们根据教学进程和多媒体组合原则，采用分段观看有关的电视录像.然后老师讲解、示范，让学生先在自己身上练习，以2一3人一组进行自查互查，老师巡回指导，发现错误手法及时纠正。

同时辅以体检模型操http://www.xiexiebang.com/kexuejslw/练，加深对阳性体征的了解和感受。为了防止部分学生在练习时不用心，走过场，在这阶段也设计了一次病房床边教学，并有意识地请1一2位学生给病人进行某一部位的体检。结果在场学生自己发现手法生硬呆板，无法检知疾病的阳性体征，病人也因此而拒绝检查。再看了老师轻柔熟练的示教动作，在场学生很有感触，深刻认识到掌握正确检体手法的重要，强化了自查互查操练的自觉性。

2.2音像与病例配合，加深了理解记忆学生在进入临床实习前后，穿插安排与授课内容和实习内容有关的现代音像媒体教学，使理论与实践密切结合，帮助学生对难点、重点的理解掌握。例如:心肺听诊是诊断学教学的重点、难点，尤其是心脏听诊是学生感到难度最高的学习内容，学生若听不清正常的第一、二心音，就无法区别心脏杂音和心律失常等病理征象。因此，在讲授心肺听诊内容后要在病人身上实践

第五篇：三级甲等医院,医务科,重点工作

创建三级甲等医院医务科重点工作

——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践之一

一、对医务科工作的检查方式

1、对临床日常运行工作检查：从晨会交接班、三级查房、门诊、住院、转 科、转院（转诊）出院，随访均有实地查看。

2、采用反向检查法：（1）向医护人员的询问了解情况：如诊疗规范、医疗管理核心制度、医院的规定等。

（2）查验实际执行情况：通过问病人和检查医务科、科室资料

来证实平时是否执行制度，以及执行的情况。故要求资料全面、完整，缺一

不可。

3、医疗服务质量管理突出重点科室（如手术科室等）与环节，且要求持续 改进。

4、注重依法依规执业，维护患者的权益。

二、医务科重点准备内容

（一）依法依规执业

1、执业医师法、献血法、传染病防治法、药品管理法、母婴保健法、侵权 责任法等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务。

2、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、病历书写基本规范等行政法规和部门规章。

3、医务人员必须特证上岗执业：《医师资格证》、《执业医师注册证》；

特殊岗位培训上岗证（护士不能从事，终止妊娠技术工作）；

遗传病诊断和产前诊断—卫生部发《母婴保健技术服务执业许可证》； 婚前医学检查——省卫生厅发证；

助产技术服务，结扎和终止妊娠——市卫生局发证； 执业注册：执业类别、地点、范围三项必须符合。

4、医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗技术规范常规和指南，各科 各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。

5、医疗技术准入管理

第二、三类医疗技术，重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）； 第一类医疗技术（医院管理）（1）技术目录

（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批

（3）高风险诊疗技术管理：以下技术实行授权管理： 深静脉穿刺术、经皮气管切开术、呼吸机管理连接和参数设置技术、Swan-Qanz导管放置术、纤维支气管镜检查技术、动脉穿刺置管术、电击除颤术、主动脉球囊反搏术、临时心脏起搏术、肾脏CRRT术、经皮动脉置管术、心包穿刺术、各种途经的中央静脉置管术、经皮气管切开置管术、肺动脉置管术、诊断性腹腔灌洗术、经静脉临时起搏器安置术、腹膜置管透析术、心律转复/除颤术、机械通气气管内插管术、持续动静脉血滤和透析、胸腔闭式引流术、人工体外膜肺、纤维支气管镜、人工心室辅助、三腔管气囊堵塞术、主动脉球囊反搏、人工肝与血浆置换术。

4）新技术、新项目的准入管理：准入程序、风险防范、知晓（医生、患 方）。

（5）重大医疗过失行为报告制度重点：医疗及护理缺陷，输血反应及输血感染性疾病药物不良反应，医疗器械所致不良事件，等项目的监测、报告、登记和处理制度。

（二）患者的权利保障

1、患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治

疗）隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯

尊重权等。

2、知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗—书面告知；72小时谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、病情变化、激素使用、重大诊疗措施改变、自费项目＞200元耗材，新方法治疗等。

3、隐私保护：不泄露病人的相关信息，不公开场合谈话病人的病情、诊疗

过程，教学时要合理保护、姓名、肖像、隐蔽部位、减少陪诊人员，男、女分诊

分值等。

4、患者安全（1）准确识别患者身份，唯一的标识管理、住院号、腕带使用；（2）口头医嘱正确使用。（3）手术安全检查： ①统一明确手术部位标记；

②围手术期病人安全管理、术前、完善检查、评估、施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话、术后、复苏、主刀开具医嘱、术后首程、手术记录、术后

48小时术者查房； ③手术风险评估，手术类型、切口清洁程度、麻醉分级、手术时间等。

（4）危急值管理、项目、范围、报告、接获、处理流程和可追溯。

（5）患者意外防范、压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等。

（6）医疗安全（不良）事件报告，非惩罚，自愿报告、具体措施。（7）鼓励患者参与医疗安全活动，参与提供身份识别、部位确认，用药信息，明确提供真实病情和有关信息的重要性。

（三）医疗质量管理

1、管理组织：明确管理第一责任人、院长、科主任；各管理组织活动、记录完善。

科室：科主任为组长、三级医生、护士长等人员组或科室质量管理小组

负责，科室质量监测指标资料收集分析，质量改进、发现问题及讨论整改、并有 记录。

2、质量管理与持续改进

（1）医院质量管理改进方案与考核体系及管理流程；

（2）重点医疗质量关键环节：危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；

（3）重点部门：急诊科、手术室、内窥室、重症医学科、产房、新生儿

病房、供应室管理标准与措施；

（4）完善质量管理制度：

临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规并组织培训、考核。医院组织核心制度，人文沟通、心肺复苏、医疗风险防范、医疗质量与安全教育。

（5）临床路径：病种、科室、路径表单、阶段评估、信息化程度。

（6）单病种质量控制：上报、质量指标分析。

（7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求，诊疗计划的制度（住院病人的管理流程），三级查房，请示（汇报）会诊，讨论制度；出院病人：出院小结、出院健康、康复指导、预约随访、出院病人登记。

（8）手术治疗管理：

1)手术医生资格准入和分级授权，动态管理与再授权制度； 2)术前充分准备后再评估方可制定手术方案；

3)病情重、难度大执行术前讨论，执行重大疑难手术审批制度； 4)规范围手术期抗菌药物使用，Ⅰ类切口预防性使用制度、执行情况； 5)对非计划再次手术管理、列入质控指标，资格再授权依据；