第一篇：乌鲁木齐市儿童医院创建三级甲等医院第二阶段工作总结
乌鲁木齐市第一人民医院·乌鲁木齐儿童医院创建
三级甲等医院第二阶段工作总结
我院按照等级评审的总体部署，在完成第一阶段任务的同时，积极开展了第二阶段的创评工作，现就第二阶段开展的具体工作做如下总结：
一、第二阶段工作目标
按照我院创建三级甲等医院的总体要求和工作部署以及实施方案具体要求，在完成第一阶段工作任务的同时，医院要进行自查自纠和整改落实，总结第一阶段工作经验，查找第一阶段工作中的不足，做好信息反馈，为第二阶段工作提供信息依据。在此基础上开展好第二阶段的工作，第二阶段工作目标是完善提高（2012年11月至2013年6月）。
二、第二阶段开展工作情况
（一）各科室根据《标准》比对当前情况，结合科室、部门工作实际，于2012年11月1日至15日期间提交本阶段申评计划。
（二）医院创建三级甲等医院工作领导小组根据第一阶段自评结果，安排部署医院第二阶段工作。
（三）于2013年6月统一组织了模拟医院评审委员会评审方式、分专业组进行全院性（逐一科室）第二阶段院内第一次自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
（四）“创甲办”收集、整理第二阶段全套达标自查资料，上报到医院创建三级甲等医院工作领导小组审阅，制定
第三阶段创建三级甲等医院安排部署。
三、下一步工作安排
（一）严格按照等级评审各项条款要求做好第三阶段评审推进工作。
（二）做好对第一阶段工作的自查自纠和反馈，总结经验，查找不足，努力开展好第三阶段工作。
（三）做好再动员再宣传工作，切实让创建三级甲等医院的思想深入人心，让全员职工把思想统一到医院党委、班子工作部署上来，提高职工创三甲的积极性，使每位职工明确创三甲试管医院生存、发展全局，事关全院职工切身利益。
（四）做好对照检查和整改落实工作，把努力提高医疗服务质量和医疗服务水平、确保医疗安全作为医院全部工作的出发点和落脚点，抓好抓实，不断提升患者满意度。
（五）开展好日常培训工作，医院第三阶段工作依然要重视开展培训工作，依然把作为创评工作中的常态内容来抓，切实做好做实创建的每一项工作，不断提高医院职工创评业务能力和知识水平。
（六）做好督促检查和信息反馈工作，进一步完善先关制度，定期反馈等级评审的相关信息，为更好地开展申评工作提供有力的动态信息依据。
乌鲁木齐市第一人民医院
乌鲁木齐儿童医院“创三甲”办公室2012年11月5日
第二篇：2012创建三级甲等医院实施方案
关于修订《创建三级甲等医院实施方案》的通知
各科室：
我院于2009年按照《河南省第二周期医院评审综合评价标准》的要求，制定了《创建三级甲等医院实施方案》，正式启动创建工作。根据卫生部2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，对原实施方案进行了进一步的补充和修订，现印发给你们，请认真组织实施。
二〇一二年二月五日
创建三级甲等医院
实 施 方 案
为切实促进我院科学发展，不断提高我院医疗技术服务水平，使我院在医疗技术、服务质量、管理水平等方面真正达到三级甲等医院的标准，根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合我院的实际情况，力争在2012年成功创建“三甲”医院，特制定本实施方案。
医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建三级甲等医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“以人为本、科技兴院”的办院宗旨，发扬“团结、奋进、务实、创新”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定实施方案。
一、指导思想
医院等级评审是医院根据医疗机构基本标准和《医院评审标准实施细则》，开展的自我评价、持续改进医院的工作，是接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。我院是最大的一所集医疗、教学、科研、保健、急救为一体的综合性三级医院。近年来，在市委、市政府的亲切关怀下，在全市人民的大力支持下，在院领导正确领导下，在全院职工共同努力下，医院得到了跨越性的发展。2012年，我院将围绕创建三级甲等医院这个中心工作，做到“思想统一、步伐一致、工作落实”；认真学习评审指南，领会精神，分解任务，各个击破；精心组织，攻坚克难，填平补齐；集中精力、人力、物力、财力，加强督导，扎实推进，真正把我院建设成为三级甲等医院。最大程度的满足民众日益增长的健康需求。
二、目标要求
创建三级甲等医院是我院上等级上台阶的一件大事，也是医院发展需要的一件大事，更是广大群众生命安全和身体健康的重要保障。医院领导高度重视，要求各个科室、全体员工严格按照创建要求和标准，逐条对照，认真整改，务必达标。
1．2012年12月通过省卫生厅对我院的评审。
2．通过三级甲等医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织领导
创建三级甲等医院是我院在新形势下发展的重要目标，也是我院今年工作的重要内容。为更好地组织、领导和指挥创建活动，保障创建工作严密有序进行，医院成立了“创建三级甲等医院”领导小组，院长担任组长，各主管副院长担任副组长，下设医院等级评审办公室，具体负责创建的各项工作。
四、活动内容及安排
（一）准备阶段
1、认真学习评审标准。各科对照标准，结合本科实际，认真疏理，进行自查。
2、明确创三级甲等医院的重要意义。从思想上、组织上把工作重点转移到创建工作中去。
3、做好创建工作安排。抽调人员脱产开展创建工作。
4、各临床科室、职能科室结合本科情况制定实施方案。
（二）实施步骤
1、宣传动员阶段（2012年2月---5月）
（1）医院召开全院动员大会，充分认识创建三级甲等医院的重要性和必要性，增强责任感和使命感，明确目标和任务，组织全体职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好创建工作。
（2）各职能部门、各专业组、各科室按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动。
（3）根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。
2、自查准备阶段（2012年5月－2012年9月）
（1）各职能科室认真按照评审标准与评价细则有计划、有步骤全面落实各项工作。
（2）创建办组织每月召开一次创建联席会议，查找不足，进行整改。
3、自评整改阶段（2012年9月－10月）
（l）各部门、各科室按达标工作的实施进度，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。
（2）医院统一组织，模拟省评委评审方式，进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
（3）根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺，充实完善。
4、迎检评审阶段（2012年11月）
（1）根据自查评分情况，填写好相关材料报省卫生厅医院分级管理评审委员会。
（2）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。
（3）安排好联络人员和接待人员。
五、工作方法
1、各科自查：各临床科室及职能科室，根据本科的工作情况，按照评审标准的要求，一条一条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报“创建办”，由创建办与医院领导协调解决。临床科室与职能科室工作要衍接，各种应征资料要相互对应。
2、评审办督查：评审办工作人员要及时对所分管部门的创建工作进行督查、指导和协调，使全院创建工作顺利进行。
六、团结一心，全面达标
创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度 大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步 推进。
一是要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导 按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。
二是医院等级评审办要全面细化评审标准，明确每一项评审 的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。
三是认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。
四是科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创 建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督 导组和等级评审办要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工 作分析会，向创建三级甲等医院领导小组汇报工作进程。
五是根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评 审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各 项任务和指标。六是要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实 施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作 做为一项重要内容考核。在创建工作中科室和个人的表现将做为 评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。
二0一二年二月五日
第三篇：郑州市儿童医院顺利通过三级甲等医院正式评审
郑州市儿童医院顺利通过三级甲等医院正式评审
2013年12月11日下午，在郑州市儿童医院正式评审反馈会上，河南省医院评审委员会主任委员、河南省卫生厅巡视员夏祖昌认真听取评审组的评审反馈后，充分肯定了儿童医院各项工作取得的辉煌成就，并正式宣布，郑州市儿童医院正式通过三级甲等院评审，达到三级甲等儿童医院标准。儿童医院是河南省首批通过三级甲等医院评审的几家医院之一，更是我省首家通过等级评审的专科医院。
更多优秀心得体会
创“三甲”等级评审感悟--周崇臣（院长、„ 我院接受省卫生厅医院等级评审--贾国存（„ 评审感悟--张迎辉（副院长）
医院评审心得体会--胡幼红（副院长）等级评审心得体会--张红霞（副院长）新征程 新起点--王玉英（工会主席）对医院迎接等级评审的感悟--白晓明（纪委„ 等级评审是对医院工作的促进——李彦格（血„ 郑州市儿童医院等级评审感想——李小芹（消„ 创三甲 感悟、体会——李茜梅（呼吸科二病„ 医院等级评审心得体会——李金荣（培训部）„ 三甲评审有感——李彩霞(血液肿瘤科)等级评审心得体会——裴蓉（口腔科）贺儿医通过三级甲等医院等级评审——康文清„ 齐心协力创三甲，辉煌业绩迎新年——尚清（„ 等级评审心得体会——张庆梅（康复医学科二„ 医院等级评审体会——马彩云（康复医学科二„ 医院等级评审体会——李靖婕（康复医学科二„ 等级评审心得体会——景钰（急诊重症监护室„ 阳光总在风雨后——靳秀红（呼吸科）不积跬步，无以致千里——金志鹏（内科监护„ 等级评审感想——王万峰（纪检监察室）等级评审心得体会——胡勇军（超声医学科）„ 等级医院评审后的感悟——李晓燕（呼吸科一„ 等级评审感悟——韩雪（中医科）
等级评审后的一点心得体会——韩富根（耳鼻„ 检验科复评审感悟—— 郭振欣（检验科）
一、准备阶段：顺势而为看评审 只争朝夕重实效
（一）高度重视 迅速启动
随着国家医药卫生体制改革的逐步深入，2011年以来卫生部相继出台了《三级综合医院评审标准实施细则》、《三级儿童医院评审标准实施细则》、《医院等级评审暂行办法》等文件，这标志着第二周期的医院等级评审工作拉开了序幕；郑州市儿童医院党委对此项工作高度重视，在年初医院提出的“12260”医院工作整体思路中，将医院等级评审工作作为今年医院重点工作之一，并将医院等级评审工作纳入日常工作中，从细节入手，于宏观调控，科学谋划，积极整改，齐头并进，狠抓落实。在依法执业，科学化管理、医院改扩建、高精尖设备购置、人才队伍引进、培养与储备以及文化建设、内涵建设等各个方面高标准、严要求，为迎评工作夯实了基础。
（二）精心部署 稳步推进
为稳妥推进医院等级评审工作，积极有序的开展工作，医院相继对领导班子分工进行了调整，尤其对等级评审工作做出了相应的调整与具体安排。为了确保等级评审工作扎实有效，医院专门设立了等级评审评价办公室，由业务院长胡幼红担任办公室主任，主持医院等级评审评价工作，并对等级评审评价办公室人员进行了的充实。
在等级评审再动员、再部署会议上，周崇臣院长强调指出，此次医院等级评审标准制定是科学的，标准高、严，内容涉及全面，重点关注医院持续改进，此标准也是医院“三化”管理的标准；要求全院全员要以评审工作为工作主线，以公立医院改革为动力，持续改进医疗服务质量，保障医疗安全，不断提高医院科学管理水平；建立“四项机制”即与绩效挂勾的医院等级评审专项考评机制、周工作推进机制、等级评审工作回头看机制、等级评审工作责任追究机制；要求各职能科室在工作开展时要做到“两专三全”，即专门组织、专人负责，全员行动、全程管理、全面质量。
（三）积极动员 注重实效
动员会后，在副院长胡幼红的主持下，又分别召开“等级评审评价办公室工作会”及“医院等级评审评价领导小组第一次工作会”；要求评审评价办公室工作人员（质控部人员），利用一切可以利用的时间迅速学习并掌握《评审细则》，研究、吃透医院等级评审相关的配套的文件精神。
在由各职能科室主要负责人参加的“医院等级评审评价领导小组”的第一次工作会上，胡院长重申了医院进行等级评审的终极目的——即是为了提高医院管理水平，促进医院内涵建设；要求各职能科室紧扣“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，严格按照评审标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”开展日常工作，使我院等级评审工作真正成为推动医院内涵建设的抓手；在对下一步工作开展的方式方法进行通报时，要求各职能科室做到主要负责人负主要责任，认真做好工作的落实；为确保等级评审工作缜密、有序、稳妥的进行，要做到与有经验单位的有效沟通与交流，学习别人的有效方法，做到边实践边推进，按照医院实际情况对医院迎评工作的方式、方法随时进行动态调整。
二、预评审阶段：把脉问诊深剖析 立言立行忙整改
9月23日—25日，在河南省医院等级评审办公室王秀萍主任的带领下，由张庆宪为组长的河南省医院评审员队伍一行20人，分为医院管理组、医疗管理组、护理管理组、医院感染管理组、药事管理组、财务价格管理组、检验输血组、医学影像组、病理管理组、医德医风评价组11个评审小组，来到郑州市儿童医院，进行了为期三天的预评审工作。
针对预评审中专家反馈的问题，医院高度重视，随即做出了一系列的工作部署。9月26日晨会上，周崇臣院长对大家的辛勤付出表示感谢。与此同时，他要求职能科室从以下几个方面去体悟工作：要全面提升自己做到会管能理的中层；要避免出现“三不”（应知的不知、应做的不做、想做的不会做）；要把平时工作做实，随时能够被检验检阅；要履职到位善解决问题；职能科室要考虑如何形成常态化监管机制；要考虑如何开展二类医疗技术提升医院内涵。
院晨会后，医院又召开了全体迎检小组工作总结会议，归纳查因，梳理问题，研讨方案。针对目前情况，周院长归纳为“稍停顿、去感悟、理思路”，大家要正确、理性、客观地看待问题。针对下一步如何开展工作，他提出要先后开展以“保持、整改、提升”为主题的“等级评审预评审问题整改月”活动，和以 “保持、巩固、提高”为主题的“等级评审提高月”活动。10月份，全院要保持好的做法、整改各类问题、提升整体工作，能整改的立即整改、有问题的研究整改、有困难的限期整改。同时要求大家结合专家反馈梳理问题、回顾预评审历程写出感悟、针对顶层设计提出建议、面对下步工作支出妙招。
三、正式评审阶段：踏上新征程 共谱新篇章
评审员赵红卫
评审员张庆宪
评审员谢宝珍 评审员夏熙郑
评审员王军
评审员宋葆云
评审员史大鹏
评审员刘法金 评审员刘翠华
评审员李军
评审员孔令非
评审员金雨琦
评审员范秋萍 王秀萍主任和周崇臣院长
评审员周彩峰
评审员陈长英
评审员吴睿
评审员赵红卫 评审员张庆宪
评审员谢宝珍
评审员夏熙郑
评审员王军
评审员宋葆云 评审员史大鹏
评审员刘法金
评审员刘翠华
评审员李军
评审员孔令非 评审员金雨琦
评审员范秋萍
王秀萍主任和周崇臣院长
评审员周彩峰
评审员陈长英 评审员吴睿
（一）汇报会—评审员提出严格要求 医院针对性重点汇报
12月9日，郑州市儿童医院迎来了三级甲等儿童医院正式评审的“大考验”。在河南省医院评审办公室王秀萍主任的带领下，以评审员张庆宪为组长的河南省医院评审员一行18人抵达我院，启动为期三天的正式评审。
上午8:00，评审员与我院陪检人员在行政楼四楼召开了见面会。郑州市卫生局副局长原学岭、医政处处长康红超出席了会议。评审员们及医院陪检人员共60余人参加了见面会，会议由王秀萍主任主持。
汇报会上，王秀萍主任就正式评审的意义、检查的方式方法提出了具体要求，再次统一了评审员的认识。并希望此次评审能够全面全方位走到、看到、访谈到，能够得出让医院、上级部门和评审员的认可公平公正的结论。张庆宪组长指出正式评审侧重于核对晋级条款和变化条款的检查，同时会给医院申诉权，大家要及时、有效、多形式与专家沟通。原学岭副局长提出此次评审是一次难得的学习机会，要求大家一定要多听“大家”指导，多向“名家”请教。周崇臣院长就医院基本情况介绍、预评审准备情况、预评审自查情况、预评审后整改情况、十大亮点工作、存在不足及改进方向六大方面工作，有重点的进行了汇报，并对专家的帮助支持与不懈辛苦表示感谢！
（二）评审员掠影—领略“大家”风采，尽展“专业”魅力
评审员们一如既往的敬业、从始而终的严谨、不改细致的初衷，多角度访谈，重实地查验，交叉式进展，有侧重考证，对医院进行了全面、客观、真实的盘查，为医院工作提出了许多指导性的意见和建议。
王秀萍主任要求严格、检查精准、建议中肯，她深入临床，对所见、所闻、所问、所关注的问题，都提出了宝贵的意见和严格的要求。从电梯口的平面图标示到EICU的流程，从洗衣房、供应室的规范到单剂量用药摆药管理，从病区管理、骨科高值耗材核查到后勤配电柜的安全，她走的快、看的多、查的全、扣得严。她重点对医院规章制度进行了逐字逐句审阅和指导，给我们提出了非常多的宝贵意见和建议；她处处严要求、深剖析、抓痕迹；她运筹帷幄的气度，高屋建瓴的观点，深入浅出的指导让我们真正获益，再一次感受了“大家”的风范。她定位“准”的方向，坚定“狠”的决心，秉持“韧”的态度，力求最终得到公正公平客观的评审结果。
医院管理组——重基础、验实效、紧追踪：“医院的环境焕然一新，标示标牌规范清晰，让人眼前一亮”，评审员谢宝珍说。她更多的聚焦营养科、病案科和医院公益性内容等方面，在肯定亮点工作的同时提到“信息示踪系统还需进一步完善”。评审员陈长英从人员资质、人员结构、岗位职责等基础资料入手，进一步探究制度落实情况，具体操作规范。评审员王军侧重预评审问题的整改，主要是不良事件流程、科室质控等问题的追踪与落实。医疗管理组——重临床、盯整改、助改进：评审员张庆宪检查时对我们高标准、严要求、求实效，每条款检查后也会与陪检人员亲切沟通、提出意见、缓解了紧张的评审氛围，彰显了大家的风范。评审员夏熙郑或走现场、或查资料、或进行访谈，各个环节紧扣，共性个性齐抓，凭着丰富的临床经验和对核心制度的熟练把握让我们对临床工作有了全新的认识，更深的了解。
检验、输血组——重规范、有肯定、寄希望：评审员金雨琦查看了血液肿瘤科、检验科、输血科的试剂库存放是否规范、急诊实验室布局是否合理，对输血流程追踪、对运行病历查阅、对评审资料核查，对血栓弹力图仪的使用表示认可的同时，希望能够在全院加快推行电子输血申请单的使用。
病理组——重前景、亲历为、出妙招：评审员孔令非此次检查事必躬亲、亲力亲为，对医院开展的新项目表示肯定，但由于项目开展的持续时间短，离评审标准还有一定差距。对科室未来发展、团队建设、业务水平等提出了建议，让我们找准了定位、坚定了方向。
医学影像组——重督察、细查询、话发展：评审员史大鹏重点查验了科室人员资质、规章制度的落实和科室规范管理。并对核医学科在东区的建设发展提出了有深度、有高度的建议。
护理管理组——重执行、广视角、高站位：评审员宋葆云检查时紧紧围绕“看你做的、听你说的、查你写的”这一方式，紧盯患者安全、护理质量、系统管理的落实，客观深入的分析，严谨求实的作风，给大家留下深刻印象。评审员周彩峰评价条款很客观，指导整改很真诚，在认可雾化室改进等工作亮点的同时指出输液室的问题。
医院感染管理组——重推敲、严要求、再核实：“院感”无小事，细节来求实。评审员范秋萍每日早来晚走，废寝忘食，不仅局限于预评审问题的整改，还查看了标示、职业暴露等问题，通过敏锐的视角，一扫工作的核心，直击薄弱环节，提出了中肯甚至有些“严苛”的意见。评审员吴睿较预评审检查得广、深、细，一个问题反复追踪，一个科室多次查看，纵向到底、横向到边的力求一个公正、客观的评审结果。
药事管理组——重标准、扣要点、举亮点：评审员李军“直言快语、直中要害”，对照标准一条条核对，紧扣标准一次次查找，在肯定品管圈工作的同时，为大家进行了面对面的质量管理工具传授，提出了改进意见。评审员赵红卫知识渊博、造诣极深，对专业的热忱追求，以点带面的知识访谈，对临床药学药物使用、药物督导检查等的评析让大家受益匪浅。
财务价格管理组——重实做、少言语、究细则：评审员刘法金对A条款和升级条款进行了细致全面认真的查看，抓住“牵一发而动全身”的重点领域和关键环节，如电子病历、招投标记录、大型设备重大效益审计等，对物价、绩效、财务的资料逐一核对。言简意赅的意见和清晰明了的思路明确了我们改进的方向。
医德医风考评组——重跟进、接地气、广撒网：评审员刘翠华采用先查资料后到临床的检查方法，对全部资料进行了检查，着力于整改问题的真正落实。接着又现场查看院务、党务公开栏，医院网站、院区公示栏、投诉流程图、投诉制度、投诉接待室设置，并抽查投诉电话、查阅被投诉医生的医德医风档案；同时在门诊病区随机提问大夫、护士、中层干部医院文化、科室理念、岗位职责等内容；到病区发放护理服务满意度调查表20份，访谈家长了解物价公示、患者告知情况，抽查一日清单。检查内容丰富全面、佐证材料逻辑性强、检查方式说服力强，我们收获很多。
（三）郑州市儿童医院顺利通过三级甲等医院评审 12月11日下午，在郑州市儿童医院正式评审反馈会上，河南省医院评审委员会主任委员、河南省卫生厅巡视员夏祖昌认真听取评审组的评审反馈后，充分肯定了儿童医院各项工作取得的辉煌成就，并正式宣布，郑州市儿童医院正式通过三级甲等院评审，达到三级甲等儿童医院标准。
现场，郑州市卫生局副局长原学岭，代表市卫生局，对儿童医院通过三级甲等医院评审表示热烈的祝贺，充分肯定儿童医院为儿童医疗事业发展做出的巨大贡献。他要求儿童医院在今后的工作中，认真研究评审员提出的建议，持续提升，通过评审工作使医院管理、学科建设、科研水平再上新台阶。
郑州市儿童医院院长周崇臣表态，郑州市儿童医院一定围绕评审员的意见积极整改，系统提升，进一步完善医院管理及医疗服务能力。今后各项工作紧紧围绕以病人为中心，按照“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”评审指导方针，持续改进医疗质量安全，实现医院整体管理的标准化、规范化、科学化。
近年来，郑州市儿童医院通过走“扩规模、增内涵”发展之路，从内到外发生翻天覆地的变化，逐步做强做大。医院通过管理创新，实施日督导、院领导夜查房等多项创新制度，使各项工作逐渐标准化、规范化、科学化。医院积极组建中原儿童医疗集团，建设东区、西区医院，提升本部、康复医院，实现优质儿童医疗资源倍增。医院率先加入全国性儿童医院医联体——北京儿童医院集团，实现科研、医疗、专家等多方面共享，让国内顶级儿童医疗资源在中原落地生根。
郑州市儿童医院成功创建全国三级甲等医院专题
第四篇：XXXX医院创建三级甲等医院实施方案
XXX中心医院
创建三级甲等医院实施方案
（修订版）
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合与核心竞争力的体现。创建三级甲等医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动我市医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已具备创建三级甲等医院的实力，经医院办公会议研究决定，正式启动我院创建“三甲”医院工作。为确保我院创建工作的科学、规范、有序进行，根据河南省《三级综合医院评审标准实施细则》精神，结合我院实际，特修订本实施方案。
一、指导思想
以全面落实科学发展观为指导，深化公立医院改革，推进医院建设与科学发展。以加强医疗质量管理，加强重点学科建设，加强人才队伍培养，加强医院教研工作为重点，全面提高医院管理水平、医疗服务质量和科研能力，提高我院整体管理水平和服务水平，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
（一）XX年XX月通过省卫计委对我院三级甲等医院的评审。
（二）以评促改，以评促建，评建结合，重在建设为原 则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，完善医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量持续改进，更好地为人民群众的健康服务。
三、组织保障
创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓（按评审细则分章节牵头负责督促各项指标的完成），职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
1、成立创建三级甲等医院（简称创“三甲”）领导小组，全面负责创建工作的领导、组织及协调工作。
2、成立创“三甲”办公室，在创“三甲”领导小组的授意下，制定医院创“三甲”实施方案，负责全院创“三甲”日常工作，部署创“三甲”各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，定期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。
3、创“三甲”办公室下设专业工作组，组长由相关专业管理职能科主任（科长）担任，负责按照评审细则，做好本专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。
4、全院各临床、医技科室成立创“三甲”工作小组，科主任任组长，护士长任副组长，住院总为联络员（或办事员），科室其他医务人员为成员，在医院创三甲领导小组的领导下下，在创“三甲”办公室及创“三甲”专业组的统一部署下，实行科主任负责制，责任到人，任务到人，有计划、有步骤地完成完成本科室的创建计划，完成医院部署的阶段性工作及相关资料准备工作。
5、全院各职能部门抽调专职（或兼职）骨干力量，参与创“三甲”专业组工作，根据创“三甲”各阶段的工作安排和要求，及时进行布臵落实，督导检查，加大考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6．各级党组织和党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创“三甲”医院作出贡献。
四、工作步骤
（一）学习动员阶段（XX年X月-X月）
1.召开创“三甲”动员大会，组织全院医务人员、干部职工认真学习卫生部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确创建“三甲”医院的目标和意义。对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，切实做好创建工作。
2.组织职能科室工作人员认真学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。
3.对《河南省三级综合医院评审标准实施细则》进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人。4.分期分批组织对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、后勤等工作人员进行《河南省三级综合医院评审标准实施细则》全员培训，并适时组织相关人员赴上级或同级医院学习取经。
5.各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动，组织科内职工进一步学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》及我院创“三甲”医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。
6医疗资源科要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。
7．创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议,研究分析，制定工作策略。
（二）自查准备阶段（XX年X月初－XX年X月底）该阶段是创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差距的重要阶段。
1．再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲”的重要性，增强信心。院领导与各科室签订“创三甲目标管理责任书”，布臵本阶段的工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，齐心合力，扎实做好创建工作。2．创“三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，加大督导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评价分析。
3.各科室要认真实施创建工作计划，对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，逐条落实，逐项分析，查找存在问题，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目名称及解决的意见建议（书面形式），由分管职能部门（专业组）汇总报“三甲”办经创“三甲”领导小组研究解决。
4.“三甲”办及各职能部门、各科室应按《评审细则》要求，进一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。
（四）自评整改阶段（X年X月初－X月底）l．各部门、各科室按照创建工作的实施情况，有计划的组织自查自评，不断地查漏补缺，提升达标等级。
2．医院统一组织，模拟省评委评审方式，分专业组进行全院性自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。
3．针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺。
4.聘请省内评审专家前来我院模拟评审（约在X年X月份），发现问题，查找差距，进行针对性整改。
5．创“三甲”办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省医院评审委员会递交《河南医院评审申请书》、自评报告及相关材料，完成评审申报工作（此项工作应于X年X月底前完成）。
（五）迎检评审阶段（X年X月初）
1．根据自查评分情况，填写好相关材料报省医院评审委员会。
2．召开迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲”最后冲刺。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会领导和专家的考核评审。
3．安排好联络人员和接待人员。
六、工作要求
1.要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，各级党组织、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。
2.“三甲”办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。
3.认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。
4.科主任是科室创建工作的第一责任人，各科室要每月 汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。“三甲”办及各专业组要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创“三甲”医院领导小组汇报工作进程。
5.根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项日常工作的正常进行，确保医疗工作各项任务和指标的按时完成。
6.要建立责任追究制度。
（1）医院将创建“三甲”医院工作纳入医院综合目标管理，加大考核奖惩力度，为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的创建工作奖惩考核办法，把创建工作的各阶段工作做为一项重要内容考核，与当月科室效益挂钩。
（2）在医院组织的专业组预评审和聘请省医院评审专家的预评审中，各职能、临床、医技等科室的工作由于管理失职，监督不力或不作为，两次被评为不合格者，给予全院通报批评，并根据对创建工作影响大小，依据医院有关规定给予处理。
（3）在正式接受省医院等级评审组评审的工作中，职能科科长、临床科室主任、护士长及一般工作人员因医疗、护理、感控、管理等内涵质量评审考核，以及“应知应会”“访谈调查”评审考核过程中，出现严重影响我院等级医院评审达标丢分者，给予科主任（科长）、护士长免职处分； 给予一般工作人员待岗培训学习三至六个月，当年不能参与评先与职称晋升，取消年终奖。
7.在创建工作期间，对能积极主动配合医院评审领导小组各项工作，有助我院等级医院评审顺利达标的科室及科室责任人予以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。
第五篇：创建三级甲等医院奖惩办法
XX医院
创建三级甲等医院奖惩办法
（试 行）
为全面推进创建三级甲等医院活动深入开展，使全院干部职工增强责任心，切实将创建“三甲医院”各项工作做实、做细、做好，确保创建三级甲等医院评审顺利通过，经医院领导班子研究决定，特制定奖惩办法如下：
一、奖惩原则
（一）以《河北省三级综合医院评审标准实施细则》（2013年版）（以下简称《评审标准》）、《XX医院创建三级甲等医院实施方案》（以下简称《实施方案》）和《XX医院创建三级甲等医院目标责任状》（以下简称《责任状》）为依据。
（二）奖惩方式
1、奖励：表扬、通报表扬、绩效奖励。
2、惩罚：批评、通报批评、绩效扣罚。
3、创建工作的奖惩严格与评先评优、职称晋升、职务竞聘挂钩。情节严重的还可以根据医院其它规定，进行记过、缓聘、低聘、降级、撤职甚至开除等行政处分。
二、自查阶段奖惩办法
（一）文字材料
按照《评审标准》、《责任状》和《实施方案》，科室资料准备，未按要求完成任务或由于科室未认真准备，材料缺失、混乱、重复、错误等，根据情节扣罚科室绩效500-2000
元。
（二）“三基”培训、考试阶段
1、对基础理论、基本知识考试前十名者，给予每人500元奖励，并全院通报表扬。
2、基础理论、基本知识第一次考试不合格者，补考一次。第二次考试不合格者，扣罚当事人200元。第三次考试再不合格者，扣罚当事人500元。
3、对医院组织的各种培训，应培训人员必须参加。参会迟到者每人扣罚绩效50元，无故不参加者，扣罚绩效100元。
（三）基本技能考核
根据《评审标准》有关“现场考核准备内容”，全院职工要认真学习、训练，合格率达100%。
考试考核包括：
1、三甲《评审标准》中的应知应会内容；
2、急救技术考核；
3、医务人员卫生管理法规考试；
4、中层干部岗位职责了解情况考核；
5、医院感染管理考核； 基本技能考核，考核内容包括：
心肺复苏、气管插管、简易呼吸器、负压吸引器、心电监护仪、心脏除颤等使用。
上述考核不合格者，补考一次；若第二次考核不合格者，扣罚当事人绩效200元。若科室参加考核不合格者大于科室 2
人员30%的，扣罚科室绩效2000元。
（四）病历质量检查
1、科室甲级病案率低于90%，扣罚科室2000元，扣罚科主任绩效500元。
2、对出现丙级病历医师每人扣罚2000元，分管副主任或/和上岗主治扣罚500元，科主任扣罚300元。对出现单否病历医师每人扣罚500元，分管副主任或/和上岗主治扣罚200元，科主任扣罚100元。分组的临床科室只对带组主任，奖惩金额同科主任。如病历出现的单否或丙级病历是由其他科室原因引起，惩罚同临床科室。
（五）其它医疗文书
处方、门诊病历、检验单、病理报告、急诊留观病历、护理记录等，依据《评审标准》，每项不合格扣罚绩效50元。
（六）基本核心制度落实
首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉师资质管理制度、手术审查批准制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、术前病例讨论制度、知情同意签字制度等，未完成下达任务或核心制度落实不到位，发现1项不合格，扣当事科室绩效2000元，扣科主任绩效500元。
（七）其它检查项目
对照《评审标准》、《责任状》和《实施方案》，上述奖惩项目未涉及的内容，一项不合格扣科室绩效2000元，扣科 3
主任绩效500元。
（八）对认真、积极、圆满完成《实施方案》的科室，对创建 “三甲医院”先进工作科室和个人要给予重奖。
（九）综合运用
1、“三甲医院”创建工作检查均纳入每月、绩效考核。
2、个人被扣绩效者，取消年终评先评优资格。
三、正式评审奖惩办法
在省卫计委正式评审中，根据实际检查情况，对照《评审标准》按上述标准加倍进行奖惩。对承担重点评审项目，取得较好成绩的科室予以重奖。
四、其它
各科室要把各项创建工作落到实处，工作不力，推诿塞责，造成不良后果者，根据《评审标准》和本办法，对责任科室和责任人实施奖惩。
本办法自发布之日起实施，由创建“三甲医院”工作领导小组办公室负责解释。
XX医院
二○一五年五月二十九日
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