创建三级甲等医院的五个阶段及工作要求

第一篇：创建三级甲等医院的五个阶段及工作要求

创建三甲医院的五个阶段及工作要求 我院创建三级甲等医院工作时间紧、任务重、难度大，经过统筹安排，共分为五个阶段。

第一阶段（2010.12~2011.01.21）：宣传发动、自查自评阶段。召开全院动员大会，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求。全院职能、临床及医技各科室根据（三级医院）进行自查自评。按医院管理年实施细则的五大部分，狠抓落实。建立医院管理组、临床组、药事组、院感组、护理组、行风组、财务组等7个督察组，加强创建工作的组织领导和监督检查。明确领导小组、办公室及督察组工作制度及相关人员职责。

第二阶段（2011.01.22~2010.02.15）：实施整改阶段。该阶段是创建三甲工作的重点阶段，是我们全面提高、弥补差距的重要阶段。各科室的创建办要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，逐条落实，责任到人。对差距较大的项目，要有相应的达标措施。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议由分管职能部门汇总报三甲办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

通过第二阶段的工作，要求规范、完善各类资料，针对每条标准都有原始资料支撑，并于结束前组织各专业督导组再次进行整体自评，要求得分在930分以上。

第三阶段（2011.02.16—2011.03.15）：预评审阶段。三甲办根据检查的情况邀请市内评审专家组成检查组对全院的创建工作进行预评审。

第四阶段（2011.03-2011.04.30）：再整改、冲刺阶段。召开全院大会，通报预评审情况。对预评审结果进行分析，对存在问题制定切实可行的整改方案进行整改，责任到人。

第五阶段（2011.05）：迎检阶段。完成创建工作的自评报告及所有文字材料汇总，上报市等级医院评审办公室。制定迎接评审工作的具体方案，各部门及科室完成评审接待及相关准备工作。再次召开动员大会，全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市医院评审委员会的领导和专家的评审验收。

2011-1-13

第二篇：2012创建三级甲等医院实施方案

关于修订《创建三级甲等医院实施方案》的通知

各科室：

我院于2009年按照《河南省第二周期医院评审综合评价标准》的要求，制定了《创建三级甲等医院实施方案》，正式启动创建工作。根据卫生部2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，对原实施方案进行了进一步的补充和修订，现印发给你们，请认真组织实施。

二〇一二年二月五日

创建三级甲等医院

实 施 方 案

为切实促进我院科学发展，不断提高我院医疗技术服务水平，使我院在医疗技术、服务质量、管理水平等方面真正达到三级甲等医院的标准，根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合我院的实际情况，力争在2012年成功创建“三甲”医院，特制定本实施方案。

医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建三级甲等医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“以人为本、科技兴院”的办院宗旨，发扬“团结、奋进、务实、创新”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定实施方案。

一、指导思想

医院等级评审是医院根据医疗机构基本标准和《医院评审标准实施细则》，开展的自我评价、持续改进医院的工作，是接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。我院是最大的一所集医疗、教学、科研、保健、急救为一体的综合性三级医院。近年来，在市委、市政府的亲切关怀下，在全市人民的大力支持下，在院领导正确领导下，在全院职工共同努力下，医院得到了跨越性的发展。2012年，我院将围绕创建三级甲等医院这个中心工作，做到“思想统一、步伐一致、工作落实”；认真学习评审指南，领会精神，分解任务，各个击破；精心组织，攻坚克难，填平补齐；集中精力、人力、物力、财力，加强督导，扎实推进，真正把我院建设成为三级甲等医院。最大程度的满足民众日益增长的健康需求。

二、目标要求

创建三级甲等医院是我院上等级上台阶的一件大事，也是医院发展需要的一件大事，更是广大群众生命安全和身体健康的重要保障。医院领导高度重视，要求各个科室、全体员工严格按照创建要求和标准，逐条对照，认真整改，务必达标。

1．2012年12月通过省卫生厅对我院的评审。

2．通过三级甲等医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织领导

创建三级甲等医院是我院在新形势下发展的重要目标，也是我院今年工作的重要内容。为更好地组织、领导和指挥创建活动，保障创建工作严密有序进行，医院成立了“创建三级甲等医院”领导小组，院长担任组长，各主管副院长担任副组长，下设医院等级评审办公室，具体负责创建的各项工作。

四、活动内容及安排

（一）准备阶段

1、认真学习评审标准。各科对照标准，结合本科实际，认真疏理，进行自查。

2、明确创三级甲等医院的重要意义。从思想上、组织上把工作重点转移到创建工作中去。

3、做好创建工作安排。抽调人员脱产开展创建工作。

4、各临床科室、职能科室结合本科情况制定实施方案。

（二）实施步骤

1、宣传动员阶段（2012年2月---5月）

（1）医院召开全院动员大会，充分认识创建三级甲等医院的重要性和必要性，增强责任感和使命感，明确目标和任务，组织全体职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

（2）各职能部门、各专业组、各科室按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动。

（3）根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。

2、自查准备阶段（2012年5月－2012年9月）

（1）各职能科室认真按照评审标准与评价细则有计划、有步骤全面落实各项工作。

（2）创建办组织每月召开一次创建联席会议，查找不足，进行整改。

3、自评整改阶段（2012年9月－10月）

（l）各部门、各科室按达标工作的实施进度，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

（2）医院统一组织，模拟省评委评审方式，进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

（3）根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺，充实完善。

4、迎检评审阶段（2012年11月）

（1）根据自查评分情况，填写好相关材料报省卫生厅医院分级管理评审委员会。

（2）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

（3）安排好联络人员和接待人员。

五、工作方法

1、各科自查：各临床科室及职能科室，根据本科的工作情况，按照评审标准的要求，一条一条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报“创建办”，由创建办与医院领导协调解决。临床科室与职能科室工作要衍接，各种应征资料要相互对应。

2、评审办督查：评审办工作人员要及时对所分管部门的创建工作进行督查、指导和协调，使全院创建工作顺利进行。

六、团结一心，全面达标

创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度 大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步 推进。

一是要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导 按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。

二是医院等级评审办要全面细化评审标准，明确每一项评审 的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

三是认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

四是科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创 建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督 导组和等级评审办要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工 作分析会，向创建三级甲等医院领导小组汇报工作进程。

五是根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评 审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各 项任务和指标。六是要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实 施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作 做为一项重要内容考核。在创建工作中科室和个人的表现将做为 评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

二0一二年二月五日

第三篇：创建二级甲等医院阶段工作汇报

XX县人民医院创建“二级甲等综合医院”

工作汇报

尊敬的各位领导、各位同志：

大家下午好！

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2010年10月，我院正式启动了二级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近一年半的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等均有所提高。对照《贵州省二级综合医院评审标准 》，现将我院创建“二甲”工作汇报如下： 一、二级甲等医院工作过程

2010年10月至今，我院二级甲等医院创建工作，大致分为2个阶段：

第一阶段：学习动员阶段 2010年10月至2010年12月

这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习评审标准，深入分析各项指标的内涵和意义，制定《丹寨县人民医院创建二级甲等医院实施方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员。2010年10月，医院成立了创建领导小组及“二甲办”，实行一把手负责制。

第二阶段：组织实施阶段2011年1月至今

我院基础薄弱，创建二级甲等医院需要的是医院整体实力、医院管理水平及医院内涵的提高，而不是仅仅通过材料组织，故而我们采取的是通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。一是完善学科建设，组建了急诊科、医疗质量管理科，规范门诊部，完善病理科、输血科、供应室建设，设立神经内科和普外科为重点专科。二是根据现有条件，充分挖掘医院人才潜能，合理配臵人力资源。三是完善和修订医院各项制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。完善了院科二级质量管理体系，医疗质量管理规范性获得提高；四是明确住院病历是各项评审材料的组织基础，重中之重，狠抓病历质量。认真学习和落实2010版《病历书写基本规范》，通过努力病历质量得到了大幅提高。五是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。六是加强后勤科和设备科管理，总务后勤保障能力得到大幅度提升，设备管理逐步走向规范

二、各类指标完成情况(一)、一类指标完成情况

一类指标5项14条，已经基本完成。其中编制床位200张，实际开放床位216张；卫生技术人员与实际开放床位之比1：0.65；病房注册护士与实际开放床位之比1:0.32；重症医学科按4张床位比例已经做好硬件建设，目前仅仅需要落实人员。2011全年没有一起负主要责任以上的一级医疗事故。

(二)、二类指标完成情况

1、医院信息管理部分模块功能暂时达不到卫生部门管理要求，其余指标均已完成。2、2011年床位使用率大于85%。2011年出院病人平均住院日为8 天，小于规定的12天。主要科室中高级卫生技术人员按标准配备（含外聘专家）。内、外科床位数相加达116张，占全院总床位53.7％。住院病历合格率90％以上。完成指令性任务100％。

3、我院是黔东南州民族职业技术学院的教学实习基地。作为临床科室设臵较为齐全的综合性医院，具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。同时还是黔东南州民族职业技术学院下设丹寨社区医学班的教学单位。

4、没有省级科研立项。

5、卫生技术人员专科以上134人，占卫生技术人员95％。

6、外聘的省医专家16人，职称、执业资格符合要求。

7、全院开展的医疗技术项目符合卫生部的准入要求。

8、医疗收费明码标价，严格执行贵州省物价标准，住院病人没有实行一日清单制，查询系统有待完善。

9、药品收入比例2011年为35.62％，药品实行贵州省集中招标采购，无不合格药品。

(三)、三类指标完成情况

三类指标共六部分，其中重点是医疗质量管理与持续改进，所以作重点汇报。

1、建立院科二级医疗质量管理组织：医院已经建立并完善了医疗质量管理系统，涵盖医疗质量、医疗安全、合理用药、院感、输血管理、病案管理、护理质量管理七大核心组织。

2、实施全程医疗质量管理与持续改进：强调十四个核心制度，目前已完成十四个核心制度的初步落实，各科室在临床工作中基本能按照制度执行规范操作。加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理，具体是狠抓无资质人员、新进人员的管理，口腔科、急诊科、供应室、妇产科、儿科、麻醉科的检查与整改。

２

3、医疗技术：制定新技术管理制度并具体落实，2011全年新技术35项，其中具有代表性的是17项。

4、主要专业部门质量管理与持续改进：内外妇儿急5大临床科室资料基本建立，科室能基本按照评审标准要求开展工作。门诊人员结构合理，门诊处方有改进，门诊病历有待加强。急诊科硬件建设基本完成，急救能力建设有待加强。重症医学科待建。检验科建设逐步完善，管理及质控上有提高，但是欠缺微生物室，未能开展对于二甲医院重要的细菌培养工作。病理科建设基本完成及完善，欠缺报告及时性。影像科建设基本完善，与二甲医院身份相符合的CT增强扫描有所欠缺。药事管理上组织建设基本完成，合理用药工作有开展，但是细节上有待加强。输血管理建设完成，基本达到评审要求。院感管理工作成效显著，院级材料完善，需要加强重点部门监测工作。病案管理工作有明显改进，病历质量较前有突破性改进，但归档病历及时性不高，病历检查反馈不及时，病案未能实行ICD-10编码管理，没有建立计算机管理系统。

5、护理质量与护理质量持续改进：护理质量管理体系建立并开展工作，材料已经能按照评审标准基本完成。护理人员配备上有待完善，在职培训及技术能力培训上有待加强。

6、科研与教学管理水平：组织已经建立，材料上有待完善。2011年全院发表论文两篇。

(四)、统计指标

共51项指标，需要加强的是临床与放射诊断符合率必须大于90%、门诊处方合格率必须大于98%、门诊病历合格率必须大于90%、医疗仪器设备完好率必须大于80%、主治医师以上人员门诊必须在每周3次以上，其余46类统计指标基本达到“二级甲等综合医院”评审要求。

XX县人民医院

二0一二年元月十五日

３

第四篇：XXXX医院创建三级甲等医院实施方案

XXX中心医院

创建三级甲等医院实施方案

（修订版）

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合与核心竞争力的体现。创建三级甲等医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动我市医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已具备创建三级甲等医院的实力，经医院办公会议研究决定，正式启动我院创建“三甲”医院工作。为确保我院创建工作的科学、规范、有序进行，根据河南省《三级综合医院评审标准实施细则》精神，结合我院实际，特修订本实施方案。

一、指导思想

以全面落实科学发展观为指导，深化公立医院改革，推进医院建设与科学发展。以加强医疗质量管理，加强重点学科建设，加强人才队伍培养，加强医院教研工作为重点，全面提高医院管理水平、医疗服务质量和科研能力，提高我院整体管理水平和服务水平，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

（一）XX年XX月通过省卫计委对我院三级甲等医院的评审。

（二）以评促改，以评促建，评建结合，重在建设为原 则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，完善医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量持续改进，更好地为人民群众的健康服务。

三、组织保障

创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓（按评审细则分章节牵头负责督促各项指标的完成），职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1、成立创建三级甲等医院（简称创“三甲”）领导小组，全面负责创建工作的领导、组织及协调工作。

2、成立创“三甲”办公室，在创“三甲”领导小组的授意下，制定医院创“三甲”实施方案，负责全院创“三甲”日常工作，部署创“三甲”各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，定期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。

3、创“三甲”办公室下设专业工作组，组长由相关专业管理职能科主任（科长）担任，负责按照评审细则，做好本专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。

4、全院各临床、医技科室成立创“三甲”工作小组，科主任任组长，护士长任副组长，住院总为联络员（或办事员），科室其他医务人员为成员，在医院创三甲领导小组的领导下下，在创“三甲”办公室及创“三甲”专业组的统一部署下，实行科主任负责制，责任到人，任务到人，有计划、有步骤地完成完成本科室的创建计划，完成医院部署的阶段性工作及相关资料准备工作。

5、全院各职能部门抽调专职（或兼职）骨干力量，参与创“三甲”专业组工作，根据创“三甲”各阶段的工作安排和要求，及时进行布臵落实，督导检查，加大考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6．各级党组织和党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创“三甲”医院作出贡献。

四、工作步骤

（一）学习动员阶段（XX年X月-X月）

1.召开创“三甲”动员大会，组织全院医务人员、干部职工认真学习卫生部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确创建“三甲”医院的目标和意义。对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，切实做好创建工作。

2.组织职能科室工作人员认真学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。

3.对《河南省三级综合医院评审标准实施细则》进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人。4.分期分批组织对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、后勤等工作人员进行《河南省三级综合医院评审标准实施细则》全员培训，并适时组织相关人员赴上级或同级医院学习取经。

5.各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动，组织科内职工进一步学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》及我院创“三甲”医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。

6医疗资源科要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。

7．创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议,研究分析，制定工作策略。

（二）自查准备阶段（XX年X月初－XX年X月底）该阶段是创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差距的重要阶段。

1．再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲”的重要性，增强信心。院领导与各科室签订“创三甲目标管理责任书”，布臵本阶段的工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，齐心合力，扎实做好创建工作。2．创“三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，加大督导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评价分析。

3.各科室要认真实施创建工作计划，对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，逐条落实，逐项分析，查找存在问题，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目名称及解决的意见建议（书面形式），由分管职能部门（专业组）汇总报“三甲”办经创“三甲”领导小组研究解决。

4.“三甲”办及各职能部门、各科室应按《评审细则》要求，进一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。

（四）自评整改阶段（X年X月初－X月底）l．各部门、各科室按照创建工作的实施情况，有计划的组织自查自评，不断地查漏补缺，提升达标等级。

2．医院统一组织，模拟省评委评审方式，分专业组进行全院性自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。

3．针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺。

4.聘请省内评审专家前来我院模拟评审（约在X年X月份），发现问题，查找差距，进行针对性整改。

5．创“三甲”办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省医院评审委员会递交《河南医院评审申请书》、自评报告及相关材料，完成评审申报工作（此项工作应于X年X月底前完成）。

（五）迎检评审阶段（X年X月初）

1．根据自查评分情况，填写好相关材料报省医院评审委员会。

2．召开迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲”最后冲刺。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会领导和专家的考核评审。

3．安排好联络人员和接待人员。

六、工作要求

1.要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，各级党组织、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

2.“三甲”办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

3.认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

4.科主任是科室创建工作的第一责任人，各科室要每月 汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。“三甲”办及各专业组要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创“三甲”医院领导小组汇报工作进程。

5.根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项日常工作的正常进行，确保医疗工作各项任务和指标的按时完成。

6.要建立责任追究制度。

（1）医院将创建“三甲”医院工作纳入医院综合目标管理，加大考核奖惩力度，为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的创建工作奖惩考核办法，把创建工作的各阶段工作做为一项重要内容考核，与当月科室效益挂钩。

（2）在医院组织的专业组预评审和聘请省医院评审专家的预评审中，各职能、临床、医技等科室的工作由于管理失职，监督不力或不作为，两次被评为不合格者，给予全院通报批评，并根据对创建工作影响大小，依据医院有关规定给予处理。

（3）在正式接受省医院等级评审组评审的工作中，职能科科长、临床科室主任、护士长及一般工作人员因医疗、护理、感控、管理等内涵质量评审考核，以及“应知应会”“访谈调查”评审考核过程中，出现严重影响我院等级医院评审达标丢分者，给予科主任（科长）、护士长免职处分； 给予一般工作人员待岗培训学习三至六个月，当年不能参与评先与职称晋升，取消年终奖。

7.在创建工作期间，对能积极主动配合医院评审领导小组各项工作，有助我院等级医院评审顺利达标的科室及科室责任人予以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。

第五篇：创建三级甲等医院奖惩办法

XX医院

创建三级甲等医院奖惩办法

（试 行）

为全面推进创建三级甲等医院活动深入开展，使全院干部职工增强责任心，切实将创建“三甲医院”各项工作做实、做细、做好，确保创建三级甲等医院评审顺利通过，经医院领导班子研究决定，特制定奖惩办法如下：

一、奖惩原则

（一）以《河北省三级综合医院评审标准实施细则》（2013年版）（以下简称《评审标准》）、《XX医院创建三级甲等医院实施方案》（以下简称《实施方案》）和《XX医院创建三级甲等医院目标责任状》（以下简称《责任状》）为依据。

（二）奖惩方式

1、奖励：表扬、通报表扬、绩效奖励。

2、惩罚：批评、通报批评、绩效扣罚。

3、创建工作的奖惩严格与评先评优、职称晋升、职务竞聘挂钩。情节严重的还可以根据医院其它规定，进行记过、缓聘、低聘、降级、撤职甚至开除等行政处分。

二、自查阶段奖惩办法

（一）文字材料

按照《评审标准》、《责任状》和《实施方案》，科室资料准备，未按要求完成任务或由于科室未认真准备，材料缺失、混乱、重复、错误等，根据情节扣罚科室绩效500-2000

元。

（二）“三基”培训、考试阶段

1、对基础理论、基本知识考试前十名者，给予每人500元奖励，并全院通报表扬。

2、基础理论、基本知识第一次考试不合格者，补考一次。第二次考试不合格者，扣罚当事人200元。第三次考试再不合格者，扣罚当事人500元。

3、对医院组织的各种培训，应培训人员必须参加。参会迟到者每人扣罚绩效50元，无故不参加者，扣罚绩效100元。

（三）基本技能考核

根据《评审标准》有关“现场考核准备内容”，全院职工要认真学习、训练，合格率达100%。

考试考核包括：

1、三甲《评审标准》中的应知应会内容；

2、急救技术考核；

3、医务人员卫生管理法规考试；

4、中层干部岗位职责了解情况考核；

5、医院感染管理考核； 基本技能考核，考核内容包括：

心肺复苏、气管插管、简易呼吸器、负压吸引器、心电监护仪、心脏除颤等使用。

上述考核不合格者，补考一次；若第二次考核不合格者，扣罚当事人绩效200元。若科室参加考核不合格者大于科室 2

人员30%的，扣罚科室绩效2000元。

（四）病历质量检查

1、科室甲级病案率低于90%，扣罚科室2000元，扣罚科主任绩效500元。

2、对出现丙级病历医师每人扣罚2000元，分管副主任或/和上岗主治扣罚500元，科主任扣罚300元。对出现单否病历医师每人扣罚500元，分管副主任或/和上岗主治扣罚200元，科主任扣罚100元。分组的临床科室只对带组主任，奖惩金额同科主任。如病历出现的单否或丙级病历是由其他科室原因引起，惩罚同临床科室。

（五）其它医疗文书

处方、门诊病历、检验单、病理报告、急诊留观病历、护理记录等，依据《评审标准》，每项不合格扣罚绩效50元。

（六）基本核心制度落实

首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉师资质管理制度、手术审查批准制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、术前病例讨论制度、知情同意签字制度等，未完成下达任务或核心制度落实不到位，发现1项不合格，扣当事科室绩效2000元，扣科主任绩效500元。

（七）其它检查项目

对照《评审标准》、《责任状》和《实施方案》，上述奖惩项目未涉及的内容，一项不合格扣科室绩效2000元，扣科 3

主任绩效500元。

（八）对认真、积极、圆满完成《实施方案》的科室，对创建 “三甲医院”先进工作科室和个人要给予重奖。

（九）综合运用

1、“三甲医院”创建工作检查均纳入每月、绩效考核。

2、个人被扣绩效者，取消年终评先评优资格。

三、正式评审奖惩办法

在省卫计委正式评审中，根据实际检查情况，对照《评审标准》按上述标准加倍进行奖惩。对承担重点评审项目，取得较好成绩的科室予以重奖。

四、其它

各科室要把各项创建工作落到实处，工作不力，推诿塞责，造成不良后果者，根据《评审标准》和本办法，对责任科室和责任人实施奖惩。

本办法自发布之日起实施，由创建“三甲医院”工作领导小组办公室负责解释。

XX医院

二○一五年五月二十九日