2014年质控总结

第一篇：2014年质控总结

2014年胸心外科护理质控总结

2014年我科在医院护理部、科护士长的领导下,在护士长、科室主任及质控成员的配合下，护理部护理工作正常有序执行，现将全年的护理工作做以下工作总结：

一、严抓各项规章制度的落实。

严格落实质控管理职责，进步一优化、细化护理工作流程和制度度，使每项督促检查落实到人，增强了人人参与管理的意识。

二、严格质控控制，持续质量改进。

1、多项举措，严把护理质量关。

科室成立了质控小组，以质量为核心，发现问题不查明原因不放过、查清原因不采取措施不放过、采取措施落实不到位不放过。并执行现场管理及阳光反馈，发现问题现场指正，实行无惩罚性护理不良事件上报制。每周质控小组组长在小组会议上将存在的问题进行反馈，提出整改措施，每月召开护理质量检查总结报告分析会，让错误成为财富。

2、重点环节管理。

加强薄弱环节、特殊时间、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。

3、安全用药

严格执行安全用药制度和特殊用药制度，及时悬挂各种警示标示，悬挂于醒目位置，提高了安全防范意识。每月组织学习，严格执行查对制度，全年无差错事故发生。

三、狠抓业务学习，提高护理人员业务素质。

科室新近护理人员除了参加护理部组织的业务学习外，与其他 人员一同参加科内制定的业务学习，大家并利用休息时间强化技能操作训练，提高护理技术水平。另外学习有关制度、流程、应急预案、常见病的护理等，学习一项检查一项，使学习落到实处而不流于形式。

四、抓住服务意识，促进患者满意度。

科室人员把病人当成亲人，对待病人耐心、细致、人道，加强基础护理，增加病人舒适感，减少并发症的发生。科室从基础护理的落实情况，考核人员的责任心、爱心、耐心、同情心和慎独修养。同时，加强关键护士、关键病人、关键时段的管理,消除隐患,确保医疗护理安全。

五、加强护理信息管理。

认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。

六、护理质量控制指标达标情况： 病人对护理工作满意度合格率100% 基础护理合格率100% 危重患者护理合格率100% 护理文件书写合格率100% 护理技术操作合格率100% 手术安全核查率100% 健康教育合格率100% 优质护理覆盖率100% 分级护理合格率100% 专科护理合格率100% 急救药品完好率100% 医疗器械消毒灭菌合格率100%

我们只有不断提高护理质量控制水平，才能不断提高医疗服务质量，回顾过去，放眼2015，我们倍增信心。在未来的日子里，我们会继续努力，发扬优点，克服缺点，走向美好明天。

第二篇：2011医疗质控总结

1.不悔梦归处，只恨太匆匆。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!

3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”

6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”

7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

桂阳中医医院医疗质控工作总结

（2011）

继医疗卫生事业制度改革的不断深入和现代医院管理营运机制的建立健全，医院在实施医院管理年活动中，根据卫生行政部门有关政策和法律法规，以及国家卫生部与国家中医药管理局等相关文件管理规定，为进一步强化医疗质量与医疗安全，全面贯彻落实和推进“以病人为中心，以医疗质量为核心”的医院管理年与中医藥万里行活动中，本着工作实际情况，现将本科室工作总结如下：

一、在“以病人为中心，以医疗质量为核心”的前提下，为强化医疗质量与医疗安全管理工作，本科室根据《医疗事故处理条例及其配套文件》要求，结合《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《执业医师法》、《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》和中医医院管理年相关规定与实施细则等文件精神，根据医院工作实际情况，特制定并完善了“桂阳县中医医院医疗质量与医疗安全管理实施细则”及“2011年医疗质控管理工作计划”与“医疗质控培训计划”。在完善医疗质控管理工作计划的同时，组织建立了医院医疗质量全面管理委员会；下设科室医疗质量管理小组，由各科室主任任组长；科室设医疗、护理质量控制成员各一名。质控员直接对各科内的医疗、护理环节质量实施全面管理与检查。

二、本科室做到工作责任与职责明确，制度完善。在围绕强化医疗质量与医疗安全管理，不断提高医疗质量服务水平，防范医疗差错于未然，建立健全了医疗质量管理体系，强化医疗质量与医疗安全实施细则的培训与管理工作，每季对各科室质控员进行了一次短期培训，开展了对《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理办1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”

2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。1.不悔梦归处，只恨太匆匆。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!

3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”

6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”

7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

法》等法律法规的学习与考核，并配合医务科加强了对临床医疗工作人员的三基培训与考核。在实施目标管理过程中，以正面引导医务人员强化对《条例》与《规范》以及《处方管理办法》和医院相关管理措施与制度的学习与落实，提供了更为有力的约束力与依法监管力度。通过深入学习与理顺医院医疗工作及院科两级管理制度，使新形势下的中医医院工作态势有了更深层次的发展和壮大，并在发扬光大祖国医学科学道路中迈上了新的历程。

三、以“医疗质量为核心”。在落实医疗质量与医疗安全管理工作中，强化了各科室医务人员对加强医疗文书书写规范与评价标准的落实力度，使医疗文书书写质量有了一定的改观。在加强院科两级管理的同时，强化了各环节质量的检查与终末质量考评。今年元月以来、除参加医院行政大查房外，并定期每周至少组织一次质控员、分别对各科室的在架病历以及相关登记本进行了大检查与督导工作的开展，约计30次左右。同时，对门（急）诊处方质量进行了定期与不定期的抽查。全年抽查处方达10900张次以上，在架病历约抽查4910余份次，归档病历约抽查3000余份次。基于在架病历与归档病历和处方检查情况，每月末进行了一次医疗质量控制讲评制，本共写出12期医疗质控讲评通报。同时，开展了每半年一次的病历质量与处方质量检查评比工作2次，并对2011年病历质量与处方质量落实比较好的先进科室（获病历综合质量评价的先进科室，如：内

二、普外、骨

一、以及妇产科等科室）、先进个人（获病历评比先进个人，如：骆宗生、雷 斌、刘小林、刘艳芬、李庆煌、龚文峰、首小利等医师）；门急诊处方质量评比先进个人（如：黄天新、卢江保、邓天真医师）等，同时给予了表彰和奖励。

经实施改进与综合评价以后，医院病历质量有了根本性转变；同时，给医院职工在晋升职称时抽调病历中、以及在病历调阅工作中有效地提高了病历的使用价值；做到全年无1例病历丢失。在今年5月上旬的湖南省中医医院管理年检查1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”

2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。1.不悔梦归处，只恨太匆匆。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!

3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”

6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”

7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

验收工作中，取得了予期的效果。

在落实《处方管理办法》与《医院感染管理办法》实施过程中，强化了医院感染管理，加强了医院感染管理科对各临床科室的监控力度，为促进临床医师合理化用药举办了《医院感染管理办法》与《抗菌药物临床应用指导原则》的学习与培训班一期，使医院感染科工作的开展卓有成效。由此，使临床医疗合理化用药达到了有效的改进与完善。

四、回顾过去、展望未来。通过综合分析、归纳我院医疗工作中所取得的成绩进行比对，但也还存在不少比较突出的问题有待于继续深化医疗质量管理，为确保医疗质量与医疗安全工作的展开建议如下：

1、院级领导思想上比较重视，但在具体实施过程中仍有偏向；虽然是坚持深入临床一线，但在解决具体问题时精力投入不足。

2、医疗服务意识尚待进一步加强，服务态度有待进一步改进，服务的观念仍有待进一步深入人心，服务的设施有待进一步改善。

3、各临床科室主任与各医疗质控小组未很好地履行科室管理职责，科室内的环节质量有待加强和及时改进。

4、三级医师职责制度，未充分认真履行病人的处置，医患沟通、医疗病历、处方书写有待加强，上级医师对下级医师的指导工作有待进一步改进。

5、说、做、写三大医疗行为不够规范，病历书写与医疗用药没有严格按照《中医病历书写规范与质量评价标准》及《处方管理办法》执行。

6、医疗人力资源存在超负荷运转现象，并在一定程度上影响了医疗质量和医疗安全。

7、医疗科研、教学及三基培训工作有待加强，应加大务实“三基“培训管理以促进医疗质量与医疗安全。

1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”

2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。1.不悔梦归处，只恨太匆匆。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!

3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”

6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”

7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

8、继续强化医疗质量与医疗安全，加强环节质量控制与合理用药监督管理。

质控科

2011年12月30日

1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”

2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。

第三篇：2010年质控总结

2010年工作总结

急诊科是接受急诊病人就诊、抢救危重病人的场所，是医疗护理工作的最前线和窗口。急诊科的特点：病人具有突发性、危急性、复杂性、情绪急躁性，数量不定性。医护人员具有高风险性、高技术含量性、快节奏性、思维敏捷性。急诊科质量控制的好坏直接关系到病人的生命，回顾2010年质控工作总结如下：

:一：消毒隔离方面:严格执行了消毒隔离制度及无菌技术操作规程。执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。消毒用及酒精每三日更换，大瓶装消毒液有效期为7天，无菌溶液注明开瓶时间及用法。冰箱每周清洁除霜一次，无菌物品柜物品放置有序，无过期物品。病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地一次，每日紫外线消毒一次。紫外线消毒有时间登记与强度监测，医务人员及病人换下的脏被服分别放入污物车并分开清洗消毒；出院病人床单均进行终末处理。每日N班更换床单一次。邱翠媚护士担任科室医院感染监控护士，尽职尽责，按质按量完成规定的各项消毒灭菌检测工作，每月进行卫生学监测一次，并按要求作好记录。有护士长每周检查的重点内容及时间记录；对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。我科将查看无菌物品有效期作为交接班内容，但是在执行过程中个别人员因工作责任心不强，无菌物品过期现象仍存在，尤其表现在科室分诊诊室快速手消毒液经常过期，与普通洗手液混放。医疗垃圾分类方面，从开业初的混乱到逐步规范化，形成了严格的医疗垃圾管理制度，院感办万主任给予了高度的肯定。下一步需改进的有如下几方面：制作床刷套，对床单位进行一床一刷湿扫。全科人员全面认真学习消毒隔离制度，继续严格落实消毒隔离制度

二：护理文书书写：根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》

1：护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

2：护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。3：护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

4：护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

5：书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6：书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用:原色水笔修改并签名及时间 • 进2010-09-10，11：00，苏明

7：每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，如：苏明（有合法执业资格者）/李想（未取得合法执业资格者），记录有错误需修改时 • 进2010-40-22，11：00，苏明

• 如：患者10：00禁食流质200ml 苏明/李想

• 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱和各种护理记录按照护理部规定使用蓝黑墨水笔，科室根据自身特点制作了分诊，留观，抢救，120出诊，清创缝合室交接班点数本，交班报告本及输液卡等，在此感谢XXXXX等人在设计点数本方面做出的贡献，小组长XX及组员丰收，XX定期检查留观区文书，:为护理文书的质控做了很多努力，使科室文书的书写逐步规范化，比如留观区，下一步工作计划将对抢救室的护士和文书小组成员重点培训抢救记录单的书写，对留观区的护士重点培训通用护理记录单，留观病历的书写，在全科进行大范围的护理交班记录的书写的培训，使之逐步规范化。

3：急救物品仪器的管理：科室急救器材及物品已全部到位，护士长已将各类仪器的清洁保养工作布置给各个成员分管，已建立仪器保养维修登记本，对各个仪器的主件及附件均建立交接点数本，未出现仪器丢失部件的现象，车载除颤仪送修未回，给出诊工作带来一定的障碍。抢救室的布局在前几周已进行更改，新增设两个储物柜，将所有的抢救用耗材全部放置在方便取放醒目的位置，更加方便了抢救工作的开展。下一步工作重点：定期培训心肺复苏术、心电监测、除颤、呼吸机、洗胃、简易呼吸器等急救技术。要求专人管理仪器的护士先熟练掌握该项急救技术、然后由该护士负责对科室的全体成员进行该项技术的培训、指导、考核并评定成绩

4：操作技术考核：本科室护理人员已全部完成护理部的操作考核，科室对全科医护人员进行了多次的仪器操作考核，十月底科室护理组长在护士长的带领下参加了佛山市护理学会举办的急救操作技能培训班，并取得相应的证书，回科后XX，XX等人对全科进行了成人经口气管插管术及双人心肺复苏术的培训，收到了较好的效果，另外医院领导对我科进行了多次的急救演练，并进行指导，科室护士长及组长对全体护士进行了心肺复苏及各类急救仪器的操作考核，考试成绩较为理想，但仍有少部分人对仪器操作不熟，这将给抢救工作带来很大障碍，所以技术操作考核必须长期坚持，才能熟练掌握，护理组长对全科的考核还应加强，从严考核，坚持不懈。

5：药品的管理:科室急救药品已全部到位，XX等人已将科室所有药品物品全部做了清晰的标识，她们为此付出了很多的心血，对此我代表科室再次感谢以上人员，各区急救车，救护车物品，药品已做到定位放置，定期检查，标识清晰，班班交接，输液中心的大液体已全部退回药房，其他区域的液体均已设定基数，凭注射单到门诊西药房定期领取，每月月底盘点液体数，做到数目相符。氯化钾及高危药品已有醒目标识。科室已备有麻醉药品基数，杜冷丁，吗啡，强痛定各三支，放在抢救室保险柜上锁，组长班班交接。科室对全科护士对急救药品主要作用和不良反应进行了考核，建立了药物学习册，并经常学习药品知识。有待解决的问题：a:因手工统计误差，液体基数和实际数目不符.b：

6：医嘱执行方面：科室年轻护士多，但自开业以来一直严格坚持三查七对，双人核对，皮试必须有医生在场，经医生查对后执行的制度，至今未发生护理差错事件，在这样XIN医院，一个由众多年轻护士组成的急诊科里能做到这样真的难能可贵，病房管理病房的病床、床头柜、靠椅放置固定、规范、整齐，加强对探视、陪护人员的管理。

保持病房空气流通，大、小便器及时倾倒，病房应放置生活垃圾袋并及时处理，每日用消毒液拖地二次，擦床、柜一次，厕所保持清洁无味，拖把使用有标记，分开放置，洗漱间清洁。护理人员上班坚守工作制度，认真履行工作职责按时巡视病房。呼叫系统完备，铃声呼叫迅速到达病人身边，上班着装整洁，穿工作服、鞋、戴工作帽，无菌操作戴口罩。保持床单清洁、干燥，每天更换一次，污染随时更换。保持病房整洁、舒适、安静、安全，及时制止了病房内吸烟人员。进行了病人的问卷调查，听取意见，改进病房工作。保持了 治疗室、办公室、值班室、就餐室，仓库物品陈设整洁、定位、存在问题：工作人员个别人员声音分贝较大，未做到四轻，病房电视机病人离开后未及时将电源关闭，问卷调查发放不到位。

基础护理及危重病人管理：无主患者周悦郎，在我科留观三天期间，我科护士给予了无微不至的关怀，天气寒冷，给予电暖炉取暖，患者极度消瘦，营养不良，护士们拿出自己的饭卡为他打饭，并协助进食，并及时翻身，XX等人协助其大小便，XX等人为其进行了床上擦浴，更衣，护士长还自己出钱为其添置了衣服，让病人感到了家的温暖。

危重病人管理：抢救室共抢救了16个病人，在我科医护人员的全力抢救下均已安全转出，1月 日，XX，等人和医生紧密配合，成功抢救了一例脑出血伴心跳呼吸骤停的患者，每抢救一例病人，参与抢救人员均有抢救小结，并在全科进行讨论，不断总结，改进。

第四篇：护理部质控总结

护理部护理质控总结（2014年1—10月）

今年我院开展三级护理质控工作：护理部为三级；

系护士长为二级质控 ； 科室护理小组为一级质控。护理部规定护理质控每项的管理护士每周自查一次；护士长检查工作每周一次；护理护每周抽查一次；各个系护士长对所管的科系负责整体的工作。护理质控存在的问题： 护理文件存在的问题：

1、床头卡

巡视卡、静点卡填写的项目不全

2、医嘱核对护士签字、药物过敏双人签字不及时落签，医嘱执行签字没有手签；书写护理文件时有错别字现象；描述病情没有按照医学术语描述

3、体温单无手术日期，脉搏不写，试敏无标识；时间温落项；无患者的身高及体重 急诊急救存在的问题：

1、急救药品：急救车内的近期药品没有标识，急救药品交接记录有露填；急救药品没有按从右侧使用；物品使用后不放回原处

2、手电有没电的现象；急救器械有损坏没有及时维修如雾化管漏气吸痰器

3、急救车内卫生清理不及时

4、急救车药品用后不能及时补充

5、个别护士对本科抢救药品及物品位置不熟悉。

6、个别科室急救车药品及物品数量不固定

7、交接班不认真，签字不及时。基础护理存在的问题

1、入院宣教不到位，晨间护理时病人有未起床和未进食现象。

2、下午查房时发现床头及床铺不整，下午扫床不到位

3、个别科室床单少，患者多，床单有血迹，更换不及时

4、接待患者内容过于简单、机械。出院宣教内容缺乏

5、科室对出院患者的终末消毒不到位，不彻底，不及时。

6、肝素针及胃管胶布脏，更换不及时。

7、尿管标识位置不正确 感染控制存在的问题

1、利器盒有时忘记标识开启时间，有超时使用现象，医疗垃圾盖忘记盖盖，操作时及在处置室有不戴口罩现象。

2、医疗垃圾及生活垃圾有混饶现象

3、个别护士洗手不认真，不能做到勤洗手

4、科室一次性物品有重复使用的现象一次性无菌巾及镊子缸上午能4小时更换，下午更换不及时。有的科室治疗盘小（注射器暴露）、脏、乱的现象。

5、实习生感控知识缺乏，处置室无菌观念不强，有不戴口罩现象医疗垃圾和生活垃圾分不开。

6、有的科室处置室台面清理不及时，棉签开启后没有标记时间，开启的液体日期时间标记不清无菌盘内的装有药物的注射器没有标识。

7、个别护士为病人处置后医疗垃圾遗落在病床上，没开启20、50毫升注射器内有异物。

8、患者出院后，终末消毒不够彻底也不及时，保洁员感控知识缺乏

9、氧气湿化瓶及吸引器有时消毒时间过期

10、有的科室棉签，瓶口贴、胶布有乱扔现象

11、一次性物品有过期使用现象，医疗用品没有说明书及品名。

12、手术室术间消毒时间不够，消毒擦拭不够彻底，消毒记录不及时。

护理安全存在的问题：

1、有的护士处置时不能认真执行三查八对，出现接错药现象造成严重后果。

2、个别科室在节假日、夜班处置室办公室，休息室不锁门出现钱物丢失现象。

3、天气转冷，病人有用电褥子，热水袋电水壶，护士应告知防止烫伤及用电安全。

4、个别科室为患者穿刺的肝素针，胃管、尿管，引流管有过期为更换现象。有感染的潜在危险。护士没有告知患者或家属管路的注意事项，而出现各种潜在的安全隐患，5、有易坠床，滑倒的患者，没有床挡及防护措施。

6、病房及洗手间地面有水潜在病人滑倒的危险。

7、小儿科患者有在走廊点滴情况，潜在输液反应的危险。１． 穿刺点不清洁，胶布固定规范有污染，肝素针有扎针时间标识不清晰各种管路通畅、清洁，放置位置合理，固定方法正确，护理措施得当，按要求标示，不同管路有防止交叉混淆措施，接口处有保护措施，定期更换，下管日期标记清楚，按时更换，尿袋24小时及时更换。

２． 密切观察引流情况，及时、准确记录各种引流液量、颜色、性质，及时报告医生。３． 留置导尿病人每日清洁尿道口及会阴，根据病人情况进行膀胱功能训练

8、仪器损坏没有及时维修，来重患不能使用 影响抢救。

9、手术室：患者手术期间用药及尿管不能及时核对。

10、手术室消毒卫生不彻底，刀口易感染及交叉感染。

11、个别科室没有对入院患者进行入院评估，出现褥疮现象。

12、基础护理不到位，床铺有异物 患者皮肤受损。

13、新生儿温箱没加水，箱内过于干燥，患儿受损

14、新生儿在蓝光照射时没有及时巡视眼罩脱位，患儿眼部受损

15、个别科室人员缺乏，重患护理不到位，存在护理安全隐患。

16、护士职业危害与防护的意识薄弱，存在自身安全隐患。危重患者护理存在的问题：

1、有的病人病情重更换床单不方便，床单有血迹，不平整、有污渍。

2、监护仪，输液泵有不清洁现象。

3、禁食、鼻饲病人每日做口腔护理不到位，胃管过期现象。口腔清洁有异味。

4、意识障碍病人没有安全防范措施（腕带、护栏、约束带等）

5、护理部为全院各科室制定了

1、护理质控分布图一月

2、护理质控评分标准一月

3、科室一级护理质控持续改进自查记录1月

4、修改了护士长月报表一月2月

5、全院各科统一了护理文件盒的管理一月

6、制定了院里、各科护士培训计划并实施

7、全院护士进行了输液反应的应急演练以科为单位3月

8、护理部制定了护理业务查房及公休座谈会的模板并按其实施5月

9、护理部进行了全院护士培训6月

10、护理部毕任对护理业务查房进行了总结6月

11、关于电子病历长期医嘱单、临时医嘱单、执行护士签字与核对签字检查督导情况及注意的问题8月份

12、护理部对全院一级护士进行了统一培训7月份

13、全院及儿科护士的职业防护和护理告知程序9月份

14、护理部下发各项操作告知程序10月、下发患者入院评估表

预防患者跌倒坠床须知10月

16、护理计划与实践评估表；患者出院指导10月

17、护理部下发护理不良事件相关制度10月

18、护理部制定了全院各科及各个岗位的岗位说明书10月

第五篇：病历质控总结

2012年病历质量控制总结

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

二、抽查结果

共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。

内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。

三、存在问题及分析：

1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。

4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。

5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

四、整改措施1、2、切实提高思想认识，重视病历质量。各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。

3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将

予以表彰。

6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。

馆陶县中医院

2012.06.15