实验室年度质控分析总结

第一篇：实验室年度质控分析总结

2016年度质量控制趋势分析

2016年度实验室质控控制分析如下：

一、实验室质量控制

实验室质量控制是为了保证实验室检测结果的可靠性，实验室检测结果的可靠性包括两部分，一是精密度高，即检测结果的重复性好，也就是随机误差的影响小，这主要依靠建立实验室内部质量控制来保证；二是准确性高，即检测结果接近真值，也就是系统误差影响小，因此实验室想要得到准确的检测结果，必须扎实开展实验室内部质量控制。

二、实验室质量控制的基础

实验室质量控制绝不仅仅是检测过程的控制，而是贯穿于实验室所有质量活动的全部。做好质量控制基础主要从以下方面着手：

1、完整、有效、适应的质量体系使实验室质量活动处于受控状态。

2、良好的管理、职责分工明确，相关部门岗位衔接协调。

3、检测人员遵守操作规程，具有与从事工作相符合的素质和技能，检测人员定期培训，经考核合格后持证上岗，注重人员知识更新。

4、实验室设施和环境，符合检测要求。

5、仪器设备定期维护、校准和检定，做好记录，全年处于受控状态。

6、标准物质有专人保管，购买时必须向供应商索取有效的标准物质证书，保证标准物质使用的可靠性和可溯源性，标准物质在使用前应仔细核对是否在保质期内。

7、样品管理保证样品的完整性和安全性。

8、数据处理、记录、报告正确性。

9、检测方法必须优先使用国家规定的标准方法，制作作业指导书处于受控状态。

10、年初制定质量控制计划，并按计划组织实施。

三、实验室内部质量控制方法

目前我实验室的内部质量控制方法有：空白试验、平行样测定、加标回收、人员比对、保留样品再测、标样比对。

四、质量控制的分析和处理

各种质控结果，根据相应的规定要求进行分析判定。当结果超过允许范围或出现不满意结果时，责成相关检测人员查找原因，按相应程序文件执行与纠正。质量监督员经常进行监督检查，及时发现检查工作中存在的问题，采取相应措施解决问题。

五、2016年实验室质量控制趋势分析

2016年我实验室实施内部质量控制活动用人员比对、标样比对等不同方法开展，涉及检查项目11项，全部质控结果均符合相应的规定要求，结果表明我实验室检测结果准确、可靠，具有可比性，能基本满足环境检测的需要。

第二篇：2014护理质控总结及分析

2014护理安全与质量控制总结及分析

按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：

一、质控成效

1、护理质量与安全质控组：

本共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。（1）、持续改进效果明显的方面：

①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。

②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。

③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。

（2）、目前仍存在的问题：

①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例加强培训。

②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。

③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、护理文书书写质控组：

本共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。

（1）、持续改进效果明显的方面： ①提高体温图绘制正确率

结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。②、危重护理记录单书写质量明显提高

a.、对ICU、NICU重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。

b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已提高至99.8%。

③、自定义危险因素评估表逐步实施：

ICU、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了《深静脉血栓形成危险因素评估表》、《窒息/误吸危险因素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考核，以上科室80%的护士能运用自如，检查30份评估表，合格率90%。（2）、目前仍存在的问题：

① 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。

② 危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。③ 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。

3、消毒隔离质量控制分析：

遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院26个临床科室进行检查。检查内容分六个方面：①环境的清洁与消毒 ②、消毒隔离 ③、手卫生 ④、标准预防与隔离 ⑤、职业暴露与职业健康安全 ⑥、医疗废物分类处置（1）、持续改进效果明显的方面： ①环境的清洁与消毒提高至100% ②护理人员洗手依从性由第一季度检查70.8%提高至96%.③、利器盒的使用率100%。

④、各类消毒剂的存放、使用合格率98%。（2）、目前仍存在的问题：

①、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。②、标准预防与隔离落实力度需要加强。③、少部分科室医疗废物处置不规范。

3、护理资料控制组：

每季度对科室资料（护理质量检查记录、不良事件讨论分析、业务学习、考核记录等）进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。（1）、持续改进效果明显的方面：

①、运用各类《查检表》正确、规范，抽查《查检表》148份，合格率98%。②、护理应急预案演练落实率由第一季度60%提高至100%。

③、科室护士长护理质量检查规范、多数人员正确运用PDCA质量管理工具。④、科室业务学习、护理查房落实率100%。

⑥、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。（2）、目前仍存在的问题：

①、多数科室存在护理不良事件漏报现（科室护理质量检查记录发现的护理不良事件未上报）。

②、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演练而演练。③、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。④、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。⑤、少部分科室无培训计划和记录

⑥、《患者满意度调查》发放形式、汇总分析不规范。

二、原因分析：

1、护理部因素：

①、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显。②、护理部培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整。③、部分护理资料、警示标识未制定全院统一的标准。④、质控检查奖罚力度不够。

2、护士长因素：

①、护士长对护理质控标准要求理解不到位 ②、护士长执行力不足，工作上存有应付心理。

③、因护理人员配备不足，护士长忙于临床工作，疏于管理。

3、护理人员因素：

①、遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理。②、专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强，③、临床护理人员配备不足，为完成当班工作而简化工作流程。④、护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极性。

三、整改措施

1、护理部修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。

2、各护理质控组结合工作实际，制定月检查重点，并体现持续改进。护理部将每季度目标考核成绩与科室绩效考核挂钩

3、严格落实《医疗安全（不良）事件上报制度》，奖罚分明，减少护理不良事件漏报率。

4、制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法（分岗位、分阶段、分内容）。

5、举办提升护士长管理能力培训班，安排外出学习、进修。

6、选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。

7、进行职业道德素质教育，激励护士热爱本职工作。

8、向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇。

9、加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点： ①、转变质控理念，以检查促提高而不是单纯为了扣分

②、对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进行反馈，确保存在的问题能够得到解决。

③、在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全院整体护理质量提升。

④、整理检查中存在的共性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决科室、护士的难题。

2015.1.22

护理部

第三篇：分析后质控

分析后质控，确保检验报告准确最后防线

《中国医学论坛报》“检验医学”专栏今日正式与广大读者见面了。这是一座连接临床医学与检验医学的桥梁，是《中国医学论坛报》为临床医师和检验医师搭建的沟通平台。

近十多年来，临床检验已经从传统的“医学检验”向现代的“检验医学”转变。这种转变不仅仅是一个名称的变化，而是临床检验在学术性、学科建设、理念方面的巨变；不仅仅是一些新的检验手段的出现，一些技术设备的更新，更突出的是理念变化，即从过去的“以标本为中心，以检验结果为目的，只看标本不管病人的工作模式”转变为“以病人为中心，以检测结果更好地服务于临床为目的理念”。

《中国医学论坛报》意识到这种变化对临床医学的重要意义，开设“检验医学专栏”，并以临床医师和检验医师为目标读者，旨在通过这个平台，向临床医生介绍检验医学的理念变化和学术进展，使临床医学与检验医学能更密切地结合，检验医学更及时、更优质地参与临床诊治。

该栏目将从学术角度，介绍国内外检验医学及相关学科实验室诊断领域的最新学术进展及成果、新方法与新技术，为临床医生选择先进且实用检验项目提供参考；从疾病角度，介绍循证检验医学方法及证据，临床案例解析，为临床医师解惑答疑。

作为该栏目的特约主任编委，我希望能联合更多的检验医学领域和临床医学领域的专家学者为该栏目撰写高质量的文章，为临床医生更充分、有效地利用实验室诊断助力，为检验医师更广泛参与临床诊治，进而提高检验医学的学术地位开路。

在国际标准化组织颁布的《医学实验室质量和能力的专用要求》（ISO15189）中，对临床实验室检查和诊断是这样要求的：“医学实验室的服务是对患者医疗保健的基础，因而应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员的需求。这些服务包括受理申请、患者准备、患者识别、样品采集、运送、保存，临床样品的处理和检验及结果的确认、解释、报告以及提出建议”。

这一论述不仅确立了现代检验医学的内涵，更新了学科建设的理念，也为质量管理的过程控制提供了理论基础。

根据实验室的服务内容,临床检验全程质量管理可分为分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。

曾有调查显示，由分析后期产生的误差占临床检验总误差的 18.5%～47%。可以说分析后质量控制，是实验室检验全程质量管理的最后一道关口。其内容包括：结果确认、规范报告、授权发布、临床解释、传送报告以及保存检验样品。这一阶段的质量保证工作有3个方面：①检验结果的审核和发出；②检验样本的保存和标本的处理；③咨询服务，即检验结果准确的解释及其在临床诊治的合理应用过程。

在此笔者以检验结果的审核和发出为例，阐述分析后质量控制在临床的应用。

检验结果确认要注意以下几方面问题

1.注意标本质量问题。应检查标本采集、保存、送检情况，注意标本有无溶血、乳糜血，还应考虑药物影响。如可能有这些情况存在，应暂停药或排除这些原因后再进行复查。又如活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）等凝血试验，室温条件下取血至检测完成的时间不能超过4小时。在某些特殊情况下，样本不符合要求而又进行了检测，在结果确认时必须加以说明。

2.注意有无干扰检验结果的因素。输液后立即采血检查血糖及K、Na、Cl等电解质；注射维生素C同时取标本检查血糖、乳酸脱氢酶（LDH）、尿糖、尿红细胞（潜血）；服用阿司匹林5天内测血小板集聚功能；输入大剂量抗生素的同时采血培养等现象,显然都是不恰当的。

3.注意对比申请单上医生填写的临床资料与检验结果,分析是否符合患者的既往史和医生的初步诊断。例如患者是14岁女性，申请单诊断是“贫血原因待查”，但血红蛋白为190 g/L。这样的矛盾结果必须复查。

4.注意相关联检验参数的检验结果之间有无临床资料不能解释的现象。某检验中心曾遇到这样的检验结果: 红细胞（RBC）2.1×1012/L,血红蛋白（Hb）85g/L,红细胞平均体积（MCV）85fl,平均红细胞血红蛋白含量（MCH）42 pg。这样的结果用什么红细胞的病理表现都不能解释。最后检验医师发现是由于采血不当造成标本溶血引起的。在日常工作经常可以见到：外观是“柏油便”，但单克隆潜血试验结果阴性；乙肝“两对半”检查出现表面抗原阴性，而e抗原阳性的矛盾结果，这很可能是抗原与抗体的“前滞”反应，标本稀释后即可得到真实的结果。

5.注意有质控意义参数的表现。如“尿11项”检查中的维生素C（Vic）结果的质控意义要远大于临床诊断价值。因为尿10项化学成分检查中，有5项受尿标本所含的Vic的干扰。因此，签发报告时先要查看Vic的含量，如果超出方法学允许的浓度，必须改用其他方法检测。又如，尿液酸碱度可干扰尿蛋白、尿比重的检测，只有pH值病理变化在一定范围内方可发出报告。特别是用仪器进行白细胞分类时，每个标本在发出报告前必须核实仪器结果是否符合“镜检筛选标准”，不符者必须涂片镜检。

6.要注意分析仪器运转是否正常，质控在可接受范围内，如发现系统误差或漂移，及时修正并验证检测系统恢复正常后，再行检测,发出报告。

检验结果审核与发出

检验结果是临床医师开展诊疗活动的重要参考依据，检验报告就是这些信息的传递载体，必须重视这一环节的质量保证。无论是发送报告单，还是通过网络系统发送检验结果给临床医生，发出的检验报告必须保证完整、准确、及时。

1.严格的报告单签发、审核制度

检验报告单发出前，除操作人员签字外，还应由另一位有资格的检验人员核查并签名，最好是本专业室负责人核查签名。

审核的基本内容有：临床医师所申请的检测项目是否已全部检测、是否漏项；检验结果填写是否清楚、正确；有无异常的、难以解释的结果；是否需要复查等。

2.应建立明晰异常结果、危重疑难患者的复核或复查制度

检验科应规定哪些情况下的检测结果须与以前的检测结果进行比较，观察当前检测的结果及其变化是否符合规律，可否解释，必要时可与临床医生联系。

3.建立危急值紧急报告制度

实验室应规定危急值的报告制度，其中含结果的复核、结果报告的方式（电话报告、病房来取，通过实验室信息系统（LIS）报告，向主管医生发手机短信等）及规定结果报告时间。

因为一些检测项目，如血钾、钙、糖、血气[血pH、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）等]结果过高、过低，都可能危及患者生命。检验医师必须迅速将结果报告临床，并记录报告时间、报告人及结果（报告单）接收者。

4.特殊项目的检验报告及一些关系重大的检验报告

如抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性的报告单、诊断为白血病及恶性肿瘤的报告单、发现罕见病原体的报告单等，需检验科主任或由科主任授权的人员，复核无误并签名后尽早把结果发给临床。

医院应建立这方面的规章制度，患者取报告单应有相应的凭据，一方面可以避免拿错报告单，另一方面可以保护患者的隐私。同时加强医护人员责任心，防止检验报告单的丢失或发错科室。

5.建立检验报告单发送签收制度

6.检验数据管理（略）

第四篇：2015护理质控总结及分析

2015护理安全与质量控制总结及分析

时间流逝，2015年就快结束了，在这一年的工作中，在分管院长和护理部的带领下，按照2015年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，我科室护理组组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理护理文件书写与规范控制组，进行科室内检查共48次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：

一、质控成效

1、护理质量与安全质控组：

本共检查住院病人240人次，其中特、一级护理病人占30%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。（1）、持续改进效果明显的方面：

①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。

②、科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到95%。

③、护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施。

（2）、目前仍存在的问题：

①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例加强培训。

②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。

③、膀胱冲洗，吸氧、雾化病人管理不到位：膀胱冲洗未使用规定标识，吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、护理文书书写质控组：

本共抽查在架病历200余份，出院病历50余份，护理文书书写合格率由最初的80%提高至90%。

（1）、持续改进效果明显的方面： ①提高体温图绘制正确率

结合临床工作实际情况，按省卫生厅病历书写规范，统一格式，分三次进行专项培训，全员参加。科室质控小组进行检查，抽查200余份体温单，合格率95%。

②、危险因素评估表逐步实施：

科室结合本专业特点，启用了《深静脉血栓形成危险因素评估表》、《坠床危险因素评估表》，《跌倒危险因素评估表》，《压疮危险因素评估表》及《自理能力评估表》且边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考核，科室80%的护士能运用自如，检查30份评估表，合格率90%。（2）、目前仍存在的问题：

① 部分未切实做好评估，流于形式。部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。②部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。③ 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。

3、消毒隔离质量控制分析：

全年安全达标，消毒隔离工作符合规范，无重大差错事故发生。遵照消毒隔离质控标准及细则，对科室进行检查共48次。检查内容分六个方面：①环境的清洁与消毒 ②、消毒隔离 ③、手卫生 ④、标准预防与隔离 ⑤、职业暴露与职业健康安全 ⑥、医疗废物分类处置

（1）、持续改进效果明显的方面： ①环境的清洁与消毒提高至100% ②护理人员洗手依从性提高.③、利器盒的使用率100%。

④、各类消毒剂的存放、使用合格率98%。（2）、目前仍存在的问题：

①、部分人员职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。②、标准预防与隔离落实力度需要加强。③、少部分医疗废物处置不规范。

④ 部分低年资护士晨间护理不能做到一床一巾。

3、护理资料控制组：

每季度对科室资料（护理质量检查记录、不良事件讨论分析、业务学习、考核记录等）进行督查，不断完善、修订，更加贴近医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。（1）、持续改进效果明显的方面： ①、运用各类《查检表》正确、规范。

②、护理应急预案演练落实率提高。由第一季度60%提高至100%。③、科室质控小组质量检查规范、多数人员正确运用PDCA质量管理工具。④、科室业务学习、护理查房落实率100%。

⑥、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。（2）、目前仍存在的问题：

①、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在应付现象。②、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。③、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。④、《患者满意度调查》发放形式、汇总分析不规范。

二、原因分析：

1、护理组因素：

①、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显。②科室培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整。③、质控检查奖罚力度不够。

④护理人员配备不足，护士长忙于临床工作，未注重细节。

2、护理人员因素：

①，遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理。专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强，② 临床护理人员配备不足，为完成当班工作而简化工作流程。

③护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极性。

三、整改措施

1、修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。

2、各护理质控小组结合工作实际，制定月检查重点，并体现持续改进。将每季度目标考核成绩与科室绩效考核挂钩

3、制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法（分岗位、分阶段、分内容）。

4、选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。

5、进行职业道德素质教育，激励护士热爱本职工作。

6、向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇。

7、加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点： ①、转变质控理念，以检查促提高而不是单纯为了扣分

②、对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进行反馈，确保存在的问题能够得到解决。

③、在检查过程中及时收集建议和做法进行讨论后推广，促进科室整体护理质量提升。④、整理检查中存在的共性问题组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决科室、护士的难题

随着市场经济的不断发展，医疗市场的竞争也日趋激烈。医院在市场经济条件下生存和发展中，护理质量尤为重要，保障护理质量，提高护理水平，保障病人安全，同时也是保护护士自身的安全。

骨一科

第五篇：2017年第一季度护理质控总结及分析

2017年第一季度护理安全与质量控制总结及分析

一、护理部对一季度护理质控检查情况进行分析汇报，希望科室护士长按 照科室存在问题及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。根据检查结果及护理部下一季度工作重点。

二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下：

（一）护理安全目标管理及质量指标质控方面

护理安全目标管理方面：

1、第一季度不良事件共发生35例。

2、身份识别中腕带佩戴率95%。

3、刺激性药物外渗率为0；

4、跌倒、坠床为3起，设为第二季度重点督导工作。

5、用药错误发生率0。

6、导管滑脱发生率0。

7、住院患者压疮发生率为0.3%。

8、导尿病人尿管相关感染发生率0.2%。

9、误吸发生率为0。

重点科室专科护理质量指标 ICU

1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为0

2、呼吸机相关肺炎预防率97%；比上季度↓0.3%%。手术室

1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为0

2、手术患者身份信息正确率达100%

3、手术部位标识正确率100%

4、手术同意书内容合格率达100%

5、术前三方依次核查正确执行率达100%

6、手术过程中异物遗留发生例数为0

7、术中物品清点不符发生率为0

8、手术标本遗失发生例数为0 供应室

1、无菌物品合格率≥99.92%

2、器械清洗合格率为100%

3、包装合格率≥99.94%

4、湿包发生率为0

（二）第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈

1、优质护理质量达标率97% 存在问题：

1）护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。2）卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。

3）外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。

4）责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常关健要注意问题不清晰，医护沟通不足。

5）优质护理全院满意度：93.3% 导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。

2、患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪情况 共抽查病人数40人，各科以10人计数，存在如下问题 1）输液时护士无查对腕带11人。

2）无戴腕带6人，分别为骨科2人、消化内科4人。

3）无完成两项以上身份核对4人，分别为儿科2人、普外五官科科1人。4）完全无查对1人。

3、急救物品管理完好率为96% 各科管理存在问题如下： 急诊科：转运箱内物品不齐全。

普外科：近期过期药品未标识，抢救车药品批号与登记不符。骨科：近期过期药品未标识，抢救药品配备不合理。

泌胸外科：抢救后备用药物补充不及时，近期过期药品未做标识。手术室：无小儿呼吸面罩、口咽通气管过期。妇产科：抢救药品检查不及时。

4、消毒隔离合格率97% 门诊妇科：紫外线表面灰尘多无落实每周清洁工作。

神经内科、消化内科、普外科、妇产科：老肯消毒机滤网有灰尘。骨科、产房：无菌物品近效期未及时取出。普外科：开启的胰岛素到期，未及时更换。

5、护理文件合格率90% 普外科：体温绘画不符合规范。

妇产科、儿科：临时医嘱签字与记录不一致。神经内科、心内科：评估漏评估、记录有漏项。

6、护理安全合格率93% 妇产科、儿科、普外科：医疗废物登记本记录不规范、签名太潦草，有输血漏登记现象。

ICU、心内科：精二药品未上锁。

神经内科、消化内科：高危药品基数不符。消化内科：手腕带字迹模糊。普外科、普外五官科：氧气袋不充盈。

三、第二季度护理安全与质量控制工作重点：

1、要求各科室对照以上问题分析，落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。

4、要求科室开展跌倒/坠床、安全用药、进行自查自纠，在科室质控本上有持续改进记录。

3、对项目管理患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。

4、对各科进行护理质量和安全管理督导，并查看科室质控本及持续整改 情况。

5、专项督导病人安全管理质量。

6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。